IV. A

même temps d'hydrothorax, un malade opéré par M. Isabeau, guérit très bien de son ascite. Ayant recours aux diurétiques après la ponction , M. Dupasquier ne fut pas moins heureux dans un autre cas.

§ I. Indications. Lorsque l'ascite est l'effet d'une affection incurable de quelque organe contenu dans le centre , il est évident que la ponction n'en triomphera pas, qu'alors on ne doit y recourir que pour soulager momentanément le malade. Mais si l'hydropisie est essentielle, idiopathique , l'extraction du liquide épanché ne peut que favoriser l'action du traitement général , et concourir à rétablir la santé. Dans le premier cas , on ne doit opérer que le plus tard possible , que pour prévenir la suffocation ; dans le second , il y aurait de l'avantage à suivre le conseil de Duverney et de Bertrand, reproduit par Broussais , à livrer de bonne heure issue au liquide épanché.

A. Compression.!] est si rare de voir l'ascite se terminer heureusement, qu'après avoir inutilement essayé les moyens que l'expérience semble avoir le plus accrédités, la compression, par exemple, que j'ai vue réussir une fois sur un garçon âgé de quatorze ans, à l'hôpital de Tours en 1818, dont M. Speranza{l)et M. Godèle (2) vantent les avantages, dont on a reconnu les bons effets à l'Hôtel-Dieu en 1831 , et dont l'efficacité a été mise hors de doute depuis parM.Bricheteau(3) , il est bien permis d'en appeler à l'opération, quelque faibles qu'en soient les chances heureuses. Il faut que MM. J.Darwall et J.Gopeland(i), qui voudraient la faire rejeter de la pratique, et qui accumulent contre elle une foule de reproches immérités, ne l'aient point vu mettre en pratique, ou qu'ils n'aient que rarement été témoins des angoisses que cause parfois l'ascite.

B. Les vésicatoires volants, préconisés par Trouvé (5), ont été employés par moi , à l'état de vésicatoires monstres , et je crois qu'ils méritent d'être essayés encore.

(1) Bibl. méd., 1829, t. II, p. 242.

(2) Hevue méd., 1831, t. I, p. 12.

(3) Arck. gén. de méd,, t. XXVIII, p. 75, 93.

(4) The Cyclop.ofpmct. méd., vol. I, p. 169.

(5) Archiv. gén. de méd., t. XVIIÏ, p. 200.

rARACENTHÊSE. 5

G. Encouragé par ce que Thouvenot dit de ses aiguilles et canuleiles , par ce que j'ai vu et par ce qu'on a dit en Angleterre de \ acupuncture dans l'hydrocèle, j'ai voulu essayer aussi ce moyen , à l'instar de M. King , dans l'ascite. Enfonçant sur cinq à six points du ventre une longue aiguille simple ou une aiguille à cataracte , et répétant cette manœuvre trois ou quatre fois dans l'espace de quinze jours, sur deux femmes, j'ai vu survenir un mieux qui m'a surpris et qui justifierait de nouvelles tentatives du même genre.

§ IT. Examen des procédés. Aj Le fer rouge usité jadis, les caustiques avec lesquelles on déterminait d'abord une escarre qu'il fallait fendre ensuite pour arriver dans le péritoine, le séton imaginé par d'autres, ont depuis long-temps fait place à des procédés plus rationnels. La méthode de Paul d'Égioe et de Guy de Chauliac, méthode que vante encore Pigray , et qui consiste à diviser les téguments avec le bistouri, puis à traverser l'aponévrose ou les muscles un peu plus haut, pour qu'il soit possible de fermer à volonté l'ouverture profonde en laissant glisser au-devant d'elle la peau préalablement relevée, est également abandonnée, ainsi que toutes celles qu'on exécutait avec l'instrument tranchant.

B. Vaiguille et les canulettes deThouvenot(l) ou de Barbette , évidemment indiquées par Rhazès , l'instrument de Block ou de Girault , la canule trois-quarts de Sanctorius , dont Camper veut faire remonter l'invention jusqu'à Hippocrate, modifiée diversement par d'autres, par J.-L. Petit surtout, qui en fit l'instrument que nous connaissons aujourd'hui sous le nom de trocart ou de trois-quarts , rendent la ponciion abdominale si simple et si facile, que depuis un siècle il n'est guère plus question du bistouri ou de la lancette que du cautère , quand il s'agit de pénétrer dans le péritoine d'un ascilique.

G. Quelques chirurgiens modernes semblent cependant vouloir revenir à l'usage de Xincision. Physick , entre autres, prétend que l'opération est beaucoup moins douloureuse avec

(1) Planque, Bibl., t. V, p. 605.

la lancette qu'avec le trois quarts, et Dorsey dit qu'en Amérique ce dernier instrument ne tardera pas à tomber en désuétude. Plus récemment , un chirurgien de Londres , M. Calaway, s'est efforcé de prouver que c'est à la lancette qu'il faut réellement accorder la préférence , dans la ponction du bas-ventre. Dirigée par l'indicateur gauche qui lui sert de point d'appui, on l'enfonce de la main droite sur la ligne blanche , au-dessus du pubis : on introduit aussitôt par la plaie une sonde de femme dans le péritoine , et l'opération n'a dès lors plus rien de particulier. Ce procédé, déjà proposé par Petil-Radel, le même, au reste, que celui de Cœlius Aurelianus , pourrait être imité sans inconvénient ; mais il est douteux qu'au fond il ait des avantages réels sur la méthode adoptée parmi nous. Si l'instrument tranchant rencontre quelques branches vasculaires , il les divise immanquablement, et tous les organes qui se trouvent à sa portée subiront le même sort ; tandis que le trois-quarts écarte , déplace plutôt qu'il ne tranche les organes mobiles qui se présentent au-devant de lui. La plaie qui résulte de son passage se referme aussitôt qu'on l'a retiré. Celle que fait la lancette reste libre au contraire , et n'oppose aucun obstacle à la sérosité qui tend à s'y engager.

D. Le trois-quarts plat de Wilson, ou méplat d'André, que, sur l'avis de B. Bell , plusieurs praticiens de la Grande-Bretagne préfèrent à l'instrument de Petit, parce que, disentils, il diffère à peine d'un instrument tranchant, est tout-àfait indigne d'une semblable prédilection. Le trois-quarts brisé, ceux dont la pointe est conique , en langue de serpent, ou plus ou moins aplatie au lieu d'être triangulaire, et les cinquante autres formes qui en ont été vantées, ne valent pas la peine d'être mentionnés. Celui qui a reçu l'assentiment des chirurgiens français ne laisse rien à désirer, et les modifications dont il a été l'objet depuis J.-L. Petit ne seraient propres qu'à le gâter.

I. Lieu d'élection. Tous les points du ventre ne sont pas également propres à la paracenthèse. Le flanc gauche serait le plus favorable , quand la rate est saine , si l'épiploon, plus étendu de ce côté , n'apportait aucune difficulté à l'écoulé-

PARACEXTUÈSE. 5

ment du liquide. A droite , on peut redouter la présence du foie. Trop près du ligament de Poupart , se trouve l'S iliaque du colon ou le cœcum. En arrière , est la dernière faussecote ou la crêie de l'os innominé, et il serait facile d'atteindre le colon lombaire. La zone sus-ombilicale correspond à la portion tiansversedu gros intestin. Tout-à fait en bas, sur la ligne médiane , on rencontre la vessie. Cependant il faut agir sur une partie déclive. La ligne blanche , préférée par les anciens, et même encore par la plupart des chirurgiens anglais » n'a pas d'avantage sous ce rapport : elle est loin de mettre aussi sûrement qu'on l" imagine à l'abri de toute hémorrhagie. Une grosse veine rampe parfois à sa face postérieure. M. S. Cooper mentionne un cas où plus d'une pinte de sang sortit par la plaie qu'il venait de faire dans ce lieu avec le bistouri.

a. Chez la femme \\ existe entre la matrice et le rectum, diU. fond du bassin , un cul-de sac oîi on arriverait facilement à travers la partie posléro-supérieure du. vagin. Ce point, le plus déclive de tous , serait aussi le plus convenable, peut-être,. si le péritoine était libre dans toute son étendue, si un changement de rapports quelconques de la vessie , de l'ulérus ou des intestins n'exposait pas à perforer malgré soi quelques uns de ces organes. On devrait donc ne le choisir et se conformer au précepte de Henckel , de Watson , de Bishop, de Nœthig , qu'après s'être assuré par ie toucher que la sérosité descend jusque dans l'excavation pelvienne , et qu'elle tend à déprimer le haut du vagin.

b. En pénétrant par le rectum , au-dessus des vésicules séminales, comme le veulent quelques autres praticiens, il y aurait encore plus de danger de blesser la vessie. La crainte de voir ensuite les humidités stercorales passer dans le péritoine , suffira toujours pour faire rejeter cette voie , quoique par exception on puisse l'adopter chez certains sujets.

c. Il n'est pas jusqu'à la vessie qu'on n'ait traversée de manière à vider le péritoine des ascitiques. M. H. Bérard en rapporte un exemple dans sa thèse. On crut à une ischurie. La sonde fut portée avec force par l'urètre. Plusieurs

pintes de sérosité s'en échappèrent. Le malade mourut. L'ouverture de son corps prouva qu'il était ascitique, et que l'instrument était entré dans le ventre. Un chirurgien de Londres , M, Watson , a sérieusement proposé de pénétrer à dessein par cette voie, et, ce qui n'est pas moins surprenant, l'un de ses compatriotes , M. Buchanan, dit l'avoir fait trois fois avec succès ; mais je ne pense pas que , parmi nous, un pareil précepte ait jamais besoin d'être gravement réfuté.

d. Le scrotum qui convient le mieux, ainsi que le prouvent les observations de Ledran et de Morand , quand , en même temps que l'ascite , il existe une hydrocèle congénitale , ne peut servir que dans cette circonstance. S'il se rencontre une région des parois abdominales plus amincie que les autres, au point de n'être plus formée que par la peau , et d'avoir acquis une sorte de transparence, c'est à elle qu'on s'adresse, quelque peu favorable qu'elle soit d'ailleurs.

è. he nombril, qui offre souvent cette particularité, et que recommandent Lanfranc et les deux Fabrice, est le point que M. OUivier (1), fondé sur une observation qui lui est propre, et sur une autre qui appartient à M. Bigot d'Angers, propose de perforer chez les femmes enceintes. Scarpa(9), et, après lui, M. Langstaff (3) ou M. Cruch, veulent, au contraire, que pendant la grossesse , la ponction soit pratiquée dansl'hypocondre gauche,c' est-à-dire un peu au-dessous de la troisième fausse-côte. Comme M.Emery, qui dit en avoir pratiqué six chez une seule malade, j'ai eu recours plusieurs fois à la paracenthèse sur des femmes en état de gestation, trois fois, entre autres , dans le cours d'une même grossesse. Toute l'étendue du fianc gauche , tous les points de ce côté oii le trois-quarts est ordinairement porté, m'ont paru séparés de la matrice par un intervalle assez considérable pour ne pas laisser une grande importance aux préceptes de Scarpa.

f. Un peu en dehors de la ligne blanche , comme on le

(1) Archîv. gén. de méd., t. VF, p. 178.

(2) Bulletin de Fémssac, t. II, p. 256.

(3) Aïch. gén. de méd., t. VIII, p. 267.

PARACENTUÈSB. 7

faisaitautrefois d'après l'avis de Celse, l'artère épigastrique court quelques risques. Le milieu de l'espace qui sépare le bord des côtes de la crête iliaque, indiqué par Sabaiicr, aurait l'inconvénient d'être trop rapproché de la poitrine , lorsque la rate et le foie sont le siège de quelque engorgement; de sorte que, règle générale, le milieu de la ligne qui s'étend de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure est encore ce qu'il y a de mieux. Là l'instrument ne peut toucher ni à la vessie, ni à la matrice, à moins qu'elle ne fût très développée, ni à l'artère épigastrique qui reste en dedans, ni à l'artère iliaque antérieure qui est en dehors , ni au colon qui se trouve en arrière et en bas. Cet endroit, que la majeure partie des opérateurs ont prescrit de choisir depuis que Palfin en a donné l'idée, est donc le véritable lieu d'élection, et chacun des autres, le lieu de nécessité.

g. Dans l'ascite ordinaire, la blessure des intestins ou de leurs artères est à peu près impossible. La sérosité les refoule naturellement vers le diaphragme ou sur le côté du rachis. Quand même ils resteraient libres et flottants, le mésentère n'est pas assez long pour que le trois-quarts puisse les atteindre. Mais si des adhérences en fixaient une anse aux parois de l'abdomen, nul doute que l'instrument ne pût les ouvrir et donner issue aux matières fécales, comme oa en rapporte des exemples.

IL L'/iî/(Zropmeen%5iée,qu' elle ait son siège dans un ovaire, dans la cavité des épiploons , dans une portion du péritoine limitée par des adhérences, ou dans un sac accidentel particulier, exposerait encore au mêmeaccident. Entourée de parois plus épaisses, elle force le plus souvent à pénétrer davantage, quelquefois jusqu'à quatre pouces si on en croit Mouton,' avant d'arriver dans le foyer, et exige par conséquent qu'on la distingue, s'il est possible, avant de commencer l'opération.

IIL Position du malade. Personne ne conseille actuellement de faire tenir le malade debout pendant qu'on l'opère ; la position assise ne lui convient non plus que dans quelques circonstances particulières. C'est sur le côté, très près du bord de son lit , qu'il doit se placer. Pendant que le liquide s'écoule, un aide, situé du côté opposé, comprime modéré-

liient, avec ses deux mains largement étalées , les parois du ventre. Sans cette précaution, que négligeaient les anciens, les viscères et les gros troncs vasculaires, soustraits tout-àcoup à la pression dont ils ont contracté l'habitude, occasionneraient parfois des syncopes, des lipothymies, des convulsions, qu'il importe d'éviter. L'espèce de bandage ou de corset, imaginé par Monro pour remplacer les mains de l'aide et servir d'appareil après l'opération, fort ingénieux du reste, ne remplissant qu'imparfaitement le but, ne mérite pas la préférence que certaines personnes lui accordent. L'appliquer d'avance, le resserrer par degrés à mesure que le ventre se vide , maintenir vis-à-vis du lieu convenable le trou qu'il offre sur le côté pour le passage du trois-quarts, garnir ensuite les excavations qu'il pourrait laisser vers les fosses iliaques, etc., sont choses trop minutieuses pour que les chirurgiens s'y astreignent sans nécessité. Le drap, passé autour du ventre et dont les deux extrémités sont tirées graduellement par deux aides, pendant que l'eau s'écoule, comme le recommande M. S. Cooper, serait encore bien plus impropre.

Si l'épanchement a son siège dans le péritoine , il est possible que l'épiploon , une anse intestinale, un flocon d'albumine, unehydatide, viennent se présentera l'extrémité de la canule et la fermer avant l'extraction complète de la sérosité. Un stylet , une tige mousse quelconque portée au travers de l'instrument, suffit pour éloigner ces obstacles et redonner à la voie que parcourt le liquide toute sa liberté primitive. Les îcystes séreux ne contenant presque jamais que de la sérosité limpide, sont génrralement à l'abri de ce genre d'inconvénient; mais l'hydropisie de l'ovaire, que forme à peu près constamment une matière huileuse ou gélatineuse , plus ou moins épaisse , jaune , rousse ou noirâtre , rarement très fluide , le présente quelquefois , réclame du moins l'emploi d'une canule un peu large.

IV. Extraction du liquide. Beaucoup d'auteurs ont pensé qu'il ne fallait pas enlever en une seule fois tout l'épanchement, qu'il valait mieux ne le tarir que par degrés. C'est dans cette intention que Paul d'Égine, Guy deChauliac, etc.,

PARACENTHÈSE. 9

évitaient de percer la peau et le péritoine au môme niveau ; que du temps d'Hippocrate on mettait déjà dans la plaie mie [)eiile canule, mille fois modifiée depuis, et dont on se servait en quelque sorte comme d'un robinet, en la bouchant ou la débouchant à volonté ; que d'autres ne tirent d'abord qu'une certaine quantité du fluide morbide, pour revenir ensuite successivement à la même opération un plus ou moins grand nombre de fois; et qu'après avoir ouvert le ventre avec une lancette , on a proposé de laisser la matière sortir d'ellemême avec lenteur et insensiblement. Mais l'expérience n'ayant rien appris de bien positif sur la valeur d'une pareille conduite, il semble plus raisonnable de n'abandonner dans le ventre que ce qui ne peut pas en être extrait. L'épuisement et les syncopes , que les anciens espéraient prévenir en se comportant ainsi, sont encore plus sûrement empêchés par un bandage convenablement appliqué, et les malades ne seraient qu'à demi satisfaits, si leur ventre n'était vidé qu'en partie lorsqu'ils se sont soumis à la ponction.

V. Pansement. Le bandage compressif après la ponction n'a pas seulement pour avantage de soutenir les viscères , c'est encore un moyen puissant de déterminer la guérison définitive. Les faits authentiques qui viennent à l'appui de cette assertion sont maintenant en assez grand nombre pour engager à les multiplier de plus en plus. Au printemps de 1831 , je fus prié par M. Rousseau , médecin aux BatignoUes , de faire la ponction chez un enfant âgé de cinq ans , et affecté d'ascite depuis huit mois. Nous lui retirâmes six litres d'eau limpide de l'abdomen. Nulle altération des viscères ne put être reconnue à travers les parois du ventre. Une compression exacte et modérée fut immédiatement établie. L'épanchement ne s'est pas reproduit, et le petit malade n'a pas lardé à retrouver son ancienne santé. Opérant sur une femme âgée de vingt-deux ans , dont le ventre contenait trente-six livres d'eau, puis sur un homme âgé de quarante ans, et qui fournit quarante livres de sérosité , M. Fenoglio (1) réussit également bien dans les deux cas.

La manière d'effectuer la compression, en pareil cas, doit

(>) Gaz, méd., 1832, p. 688, 589.

10 OPÉRATIONS SPÉCrALES.

être abandonnée au génie de l'opérateur. Qu'on la fasse avec une bande de flanelle, comme le veut M. S. Cooper, d'après Bell; avec le bandage de Monro; avec une sorte de losange terminé en scapulaire supérieurement, par des sous-cuisses iriférieurement, et de manière à pouvoir être serré convenablement en travers; ou bien, tout simplement avec un bandage decorps et des compresses ou d'autres serviettes diversement repliées sur l'hypogastre et les flancs; pourvu qu'elle soit exacte et régulière, peu importe le reste. Les larges vésicatoires volants , après la ponction , chez les malades qui ne peuvent pas supporter la compression, offriraient probablement encore plus de chances de réussite qu'avant l'opération.

VI. Injections. Quelques personnes pensent que la cure radicale de l'ascite pourrait être obtenue par une autre méthode, après la ponction. Partant de ce qui arrive dans l'hydrocèle, elles ont imaginé de pousser dans le péritoine des liquides irritants pour en produire l'inflammation adhésive. Brenner, qui paraît en avoir eu le premier l'idée, et qui ne voulait que fortifier les viscères, proposait un mélange d'eaude-vie camphrée, d'aloès et de myrrhe. Warrick en fit l'essai et guérit son malade. Répétées avec du vin rouge et de Y eau de goudron, elles n'eurent pas le même succès. Les deux femmes moururent. Après avoir mis à l'épreuve le procédé de Haies , qui voulait qu'une canule fût placée de chaque côté du ventre, afin que le liquide pût s'écouler par l'une à mesure qu'on le fait pénétrer par l'autre, Warrick finit par donner la prééminence aux eaux de Bristol et à la ponction simple. Bien que conseillées depuis par Heuermann , Bossu et quelques autres, les injections dans l'ascite étaient entièrement proscrites, lorsque, il y a quelques années, les Annales de Broussais invoquèrent en leur faveur deux cas de réussite obtenue à l'aide de la vapeur du vin. Enhardi par ces exemples, M. Lhomme (1) osa tenter le même moyen sur un adulte qui avait déjà subi plusieurs fois la ponction. Le résultat dépassa ses espérances. Son malade, comme

(1) Archiv. fjcn. de méd., t. XIII, p. 282.

PAftACENTUKSE. It

celui de M. Gobert , comme celui de M. Lafaye (1) , continue de se bien porter.

Une question aussi grave réclame des faits plus concluants avant de pouvoir être résolue. Rien ne prouve que M. Lhomme ait vôrilablement fait passer de la vapeur de vin dans le ventre. Il en a , dit-il , rempli une serinjjue ; mais les linges mouillés d'eau froide, dont il a cru devoir envelopper la canule qu'elle était obligée de traverser, ont nécessairement dû la condenser aussitôt; en sorte que c'est très probablement de l'air, non du vin , qu'il a poussé dans la cavité abdominale. La malade opérée par M. Dupuy(2)en est morte. Les observations de M. Joberl (3) , comme celles de Ileuermann, de Litre, de Garengeot, de Bossu, ne paraissent concerner que des hydropisies enkystées, ou n'avoir pas été suivies d'un succès définitif, et celles de Warrick sont trop incomplètes pour mériter une grande confiance. La malade guérie par M. Vassal [k] à l'aide de la ponction , du massage, et d'irritations par le bec de la canule du trois-quarts , a couru trop de dangers pour que son observation enhardisse les praticiens à essayer le remède qui l'a sauvée. Cependant il n'est pas invraisemblable qu'on parvienne à tirer un jour de ces essais une donnée pratique importante.

Des raisons fondées sur plusieurs faits me portent à penser que la guérison de l'ascite n'a lieu que par suite d'adhérence du péritoine pariétal avec les viscères abdominaux. Les coliques que ressentent habituellement ceux qui ont échappé à cette maladie, la gêne qu'ils éprouvent dans leurs fonctions digestives , en seraient la preuve. Un homme âgé d'environ cinquante ans, guéri d'une ascite quatorze ans auparavant, mort d'une pneunomie à l'hôpital de Tours, en 1817; une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, traitée avec succès à quatorze ans d'une hydropisie semblable, à l'hôpital des Enfants de Paris , et qui succomba aux suites d'une lésion cérébrale en 182-1-, à l'hôpital de Perfectionnement, avaient tous les

(1) Lancette française, t. II, n° 88.

(2) Archiv. gén. de méd., février 1832, t. XXVIII, p. 271.

(3) Lanc. franc., no^ 70, 73.

(4) Soc. de méd. pral., 1833, n» 12, p. S.

intestins collés ensemble et aux parois du ventre par des lamelles et des filaments celluleux innombrables. Gela étant, reste à savoir si la prudence et l'humanité permettent de tenter ici les procédés de la nature.

Dans le but d'éclaircir ce fait , nous fîmes , M. Bretonneau et moi, quelques expériences, en 1819, sur des chiens. îsous leur injectâmes de l'eau pure d'abord , de l'eau avec de l'eau-de-vie, puis de l'eau fortement chargée demuriate de soude, dans le péritoine; mais nulle inflammation ne put être produite chez ces animaux , et toutes les matières d'injection furent absorbées au bout de quelques jours. Un malade, dont l'état ne laissait aucun espoir de succès à l'emploi des moyens connus , et qui était menacé d'une mort prochaine, fut soumis à la même épreuve. Il succomba, mais aux progrès de son hydropisie, et parce qu'une partie du liquide c^ui s'était épanchée dans l'épaisseur des parois du ventre, y fit naître un érysipèle gangreneux. M. J. Gioquet m'a parlé plusieurs fois d'un sujet chez lequel l'injection vineuse ou alcoolique d'une hydrocèle congénitale était passée contre son gré dans l'abdomen, et qui, après quelques symptômes inquiétants , n'en a pas moins fini par se rétablir.

Sans vouloir tirer de ces divers essais des conséquences qu'ils ne comportent pas , je les crois pourtant dignes de fixer l'attention. Ils tendent à prouver, du moins, que les injections du péritoiae ne sont pas aussi redoutables qu'on se l'imagine généraîemient, et qu'avant de les rejeter d'une manière absolue, Userait bon d'en faire l'objet d'expériences variées, d'un examen impartial et approfondi. M. J.-V. Roosbroeck (1) ayant été frappé de la propriété diurétique et sudorifique du gaz oxidule d'azote, s'est avisé de l'injecter dans le ventre des hydropiques après la ponction. Trois malades, un homme et deux femmes, soumis par lui à ce traitement, en ont retiré de tels avantages , que Broussais n'a pas craint de l'essayer à son tour, mais sur un sujet dont l'état était tellement désespéré, qu'on a dû être surpris de le voir survivre encoreihuit jours. L'auteur m,et deux gros de nitrate d'am-

(1) Revue mcd., 1832, 1. 1, p. 260.

PAR.VCENTUKSE. i.1

moniaque dans une fiole do verre à laquelle il adapte une vessie à robinet ; lute l'appareil , et le place sur la flamme d'une lampe à alcool; laisse la vessie se remplir de gaz par la décomposition du sel; délute , et attend que le tout soit refroidi; place rcxirémilé du robinet dans l'ouverture de la canule du trois-quarts , et procède aussitôt à Tinjection. S'il ne s'est {;Iissé aucune erreur dans la relation de M. V. Roosbroeck , nul doute que les praticiens ne doivent s'empresser de répéter ses tentatives, dont M. Lafaye se loue également. Ce que j'ai vu des injections iodées dans l'hydrocèle et les kystes séreux me porte à penser qu'elles offriraient encore plus de chances de succès que le vin dans l'ascite et les kystes de l'abdomen.

VII. Sac de baudruche. Une vessie de baudruche, comme il en applique à la cure radicale des hernies , proposée par M. Belmas , portée vide, puis soufflée ou remplie d'un liquide approprié, dans le péritoine ou la cavité du kyste, et maintenue au dehors par son extrémité, aurait-elle , comme le présume cet auteur, l'avantage de graduer l'irritation à volonté, et de la faire cesser même, s'il le fallait, en permettant de retirer le corps étranger qui l'aurait produite ? Je n'ose l'espérer.

VIII. En supposant que rien de tout cela ne soit fait, et que Vépanchement reparaisse, on pratique de nouveau la ponction autant de fois qu'elle devient nécessaire , en se conformant d'ailleurs aux règles établies plus haut. 11 est des sujets dont on prolonge ainsi la vie de plusieurs années , et chez lesquels on est forcé d'y avoir recours tous les deux ou trois mois. L'hydropisie de l'ovaire , maladie purement locale dans le plus grand nombre des cas , est celle qui supporte le mieux ces opérations multipliées. L'hydropisie partielle ou enkystée a pu s'en accommoder aussi , sans doute , dans certaines circonstances; mais il est douteux que l'ascite générale puisse être rangée dans la même catégorie, puisse rester aussi long-temps sans deveiiir funeste, après avoir été soumise à la paracenthèse. Ainsi, quand on affirme que la ponction a été pratiquée neuf fois sur la même femme par Saviard, onze fois par Litre , vingt-neuf fois par Grew ; cin-

il OPÉRATIONS SPÉCIALES.

quante-septfois par Gheselden, quarante-sept fois par Laub, quatre-vingt-six fois, dans l'espace de vingt-six ans, par Martineau, cinquante-deux fois par Schmuckers soixante-cinq fois par Méad, cent fois par Gallisen, cent quatre-vingt-sept fois par M. Roloff (1) chez une femme qui se la fit ellemême soixante-deux fois, près de deux cents fois dans un autre cas (2), et même six cent cinquante-cinq fois-par Bezard (3) , et que le terme fatal de cette maladie en a été reculé, il est presque certain qu'il s'agissait d'hydropisies de l'ovaire, et non d'ascites proprement dites. C'était pour un kyste de l'ovaire que je fus obligé de la pratiquer trente-sept fois chez une femme, et vingt-neuf fois chez une autre, en moins de trois ans.

§ ïlï. Manuel opératoire. Vappareil se compose d'un trois-quarts, de deux lignes de diamètre, armé de sa canule et graissé de cérat ; d'un baquet ou d'un grand vase quelconque, propre à recevoir le liquide; d'un vase plus petit et peu profond, qu'on puisse tenir près du ventre, si la sérosité ne coule pas avec assez de force pour le rendre inutile ; d'un morceau de sparadrap ; de diverses compresses , pliées en plusieurs doubles; d'une serviette en écusson ; d'une autre serviette, pliée en trois, garnie de sous-cuisse et de son scapulaire.

Un aide reste près de la tête, un autre vers les pieds et du côté sur lequel on a couché le malade, afin de lui soutenir la poitrine et la racine des cuisses. Un troisième, situé du côté opposé, et même sur le corps du lit, s'il craint de trop se fatiguer autrement, se tient prêt à placer les mains à plat sur toute la surface du ventre , pour le comprimer doucement, à mesure que le liquide s'en échappe. Le chirurgien saisit le trois-quarts , l'enfonce avec la main droite à travers la paroi abdominale, dont la main gauche a du tendre les téguments. Poussé d'une manière brusque et subite, l'instrument fait à peine souffrir le malade. Plusieurs auteurs, craignant qu'il n'aille trop profondément, et n'atteigne quel-

(1) Jiev. médic, 1826, t. II, p. 148.

(2) Journ. univers, des se. méd,,t. III, p. 119.

(3) BuUeiin de la soc. méd. d'étnid., n° 12, déc. 1812.

PARACENXnKSE. iS

ques viscères, aiment cependant niieu>: le faire pénétrer avec lenteur, en le roulant sur son axe, et prétendent mettre ainsi les artères encore plus sûrement à l'abri do toute blessure. De telles raisons n'ont aucun fondement. Les organes du bas-ventre sont , comme je l'ai dit déjà , trop éloignés de SOS parois dans4'ascite , pour que le trois-quarts puisse les toucher, fùt-il enfoncé jusqu'au manche. Prendre un point d'appui, avec les deux derniers doigts, sur la peau, pendant qu'on la perce, n'est pas beaucoup plus nécessaire. Tant de précautions d'ailleurs ne sont propres qu'à rendre l'opération plus méticuleuse et plus longue.

L'indicateur ou le pouce allongé sur la tige du trois-quarts, pendant que la paume de la main en renferme solidement le manche , n'en laisse à découvert que ce qu'on veut , que ce qu'il en faut pour arriver au foyer du liquide , et sufdt à la sûreté des viscères. Si les parois du ventre ou du kyste offraient un, deux, trois pouces, assez d'épaisseur enfin pour embarrasser , comme Saviard dit en avoir observé un exemple; si elles étaient assez flasques pour fléchir sous la pression, on emploierait un autre instrument, et c'est alors que le bistouri ou la lancette pourrait être préféré avec quelque avantage. Le défaut de résistance annonce qu'on est entré dans le péritoine. La canule qui doit rester en place, le pavillon dirigé en bas, est retenue par le pouce et l'indicateur gauches , pendant qu'on en retire le trois-quarts. Le liquide s'échappe aussitôt avec plus ou moins de force, et par un jet dès lors facile à conduire dans le seau destiné à cet usage. Le stylet boutonné, la sonde de poitrine , etc. , ne servent que dans le cas où quelque corps étranger viendrait à boucher la canule.

Toute l'eau étant extraite , l'opérateur relire le tube conducteur, en lui faisant exécuter un mouvement de rotation , et soutient en même temps avec les deux premiers doigts de l'autre main le pourtour du trou qu'il a pratiqué , afin d'empêcher la peau d'être tiraillée; applique sur ce point l'emplâtre , les compresses ; garnit ainsi tout le devant de l'abdomen et les flancs; place le bandage de corps, et remet

immédiatement le malade au milieu de son lit , dans la position qui lui est le moins fatigante.

§ IV. Accidents. L'hémorrhagie produite par la ponction, quoique rare , est néanmoins l'inconvénient qui a le plus occupé les praticiens. M. C. Smith en a rassemblé dix exemples. On y remédie facilement, quand elle dépend d'une blessure de l'artère épigastrique ou de quelque autre vaisseau des parois du ventre. Il existe pour cela divers m.oyens. L'un d'eux , usité dans le dernier siècle , conseillé par Petit- Radel, et que M. Cruveilher dit avoir employé avec succès , consiste à comprendre le trajet du trois-quarts dans un large repli des parties molles , à le comprimer , en le froissant même un peu avec le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce que le sang cesse de couler.

Une petite cheville de cire, une extrémité de bougie ratde-cave, taillée en fausset, comme Bellocq l'a imaginé, ou mieux encore un morceau de bougie en gomme élastique ou emplastique, telle qu'on s'en sert pour l'urètre, poussé dans la plaie de manière à la remplir exactement, est une ressource qui paraît tie rien laisser à désirer sous ce rapport. Je ne sais pourtant si un morceau d'épongé préparée ne serait pas encore meilleur. En s'irabibant de liquide au fond de la blessure , cette substance exercerait évidemment une compression excentrique des plus avantageuses; mais elle aurait aussi l'inconvénient de pouvoir être brisée , lorsqu'il devient utile de la retirer. Si , au lieu de s'échapper au dehors, le sang s'accumulait à l'intérieur, il serait difficile de s'en apercevoir avant la mort. D'ailleurs, en supposant le contraire, le chirurgien n'en serait guère plus avancé. Que faire en pareil cas? où aller chercher le vaisseau profond qui fournit l'hémorrhagie?

Il ne faudrait pas, du reste, s'en laisser imposer par les apparences.On observe parfois, à la surface des membranes séreuses, une exhalation sanguine assez abondante pour donner à l'eau d'un hydropique la couleur noire du sang veineux; de façon qu'au premier coup d'oeil, on pourrait croire que c'est du sang, au lieude sérosité, qui s'écoule par la plaie qu'on a faite. Un bel exemple s'en est offert chez un adulte affecté d'hydro-

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thorax, à l'hôpital Saint-Antoine, dans les salles de M. Rayer, pendant que je faisais le service chirurgical de cet élablissement, et nul doute que les mêmes phénomènes ne puissent s'observer dans le péritoine. L'hémorrhagie à la suite d'une ponction sur la ligne médiane mentionnée par M. S. Gooper, pourrait bien appartenir à ce gonre. En supposant que celle qui fat observé à la Charité , en ISâ'r-, ne se rapporte pas à la blessure pure et simple de l'artère épigastrique, elle s'expliquerait également ainsi, bien mieux que par la lésion prétendue d'un vaisseau mésentérique. M. Piedagnel rapporte cependant l'exemple d'un épanchement abondant , produit, à ce qu'il croit, par la piqûre d'une artère épiploïque.

ARTICLE II. — Tumeurs humokales du foie.

Les abcès, les kystes hydatiques , l'hydropisie enkystée du foie, ont été long-temps , et sont encore regardés par beaucoup de personnes comme au-dessus de toutes ressources chirurgicales. La difficulté de les reconnaître avec certitude pendant la vie ; la crainte de produire un épanchement dans le péritoine, et de l'action de l'air sur les parois du foyer, en ont généralement fait rejeter l'ouverture artificielle. On cite cependant des exemples de guérison obtenue au moyen de la ponction, avec le trois-quarts, ou bien avec la potasse caustique. D'un autre côté, l'incision ayant été l'objet de recherches spéciales, et M. Récamier étant parvenu à des résultats fort heureux , en combinant ces divers moyens, j'ai pensé devoir en traiter ici dans un article à part.

La ponction seule serait insuffisante lorsque le kyste renferme autre chose que de la sérosité limpide. De plus , elle donnerait lieu à l'épanchement d'une certaine quantité du liquide dans le ventre, si des adhérences protectrices avaient manqué de s'établir autour du point qu'elle traverse. L'emploi du bistouri rendrait ce dernier accident bien plus à craindre encore : il ne peut convenir que dans les cas où le diagnostic ne laisse aucun doute sur la nature et les rapports anatomiques du kyste. Les caustiques, agissant avec trop IV. 2

de lenteur , exposent , dit-on , à la péronite générale , par suite de l'inflammation locale qui résulte de leur application. Une jeune dame que nous traitâmes, MM. C. Broussais, Sédillot et moi, en 1838, par une large application de potasse , s'est du reste bien rétablie.

Dans le 'procédé de M. Récamier, de la potasse est d'abord appliquée sur plusieurs points très rapprochés de la saillie morbide, afin que , par leur réunion, ils fassent naître une large escarre , qu'on fend au bout de quelques jours avec l'instrument tranchant. On porte alors au fond de la plaie une nouvelle dose de caustique qui doit agir bien plus en profondeur qu'en largeur. Répétée ainsi successivement , la cautérisation détermine sûrement l'adhésion du péritoine hépatique avec le péritoine des parois abdominales, et met à même d'enfoncer soit le trois- quarts , soit le bistouri dans le kyste , dès que le doigt en sent distinctement la fluctuation au-dessous de l'escarre divisée.

Après avoir extrait tout le liquide , M. Récamier , imitant la pratique de M. Billerey pour l'empyème , le remplace par des injections médicamenteuses qu'il renouvelle chaque jour, et qu'il retient dans la cavité morbide d'un pansement à l'autre , en fermant la plaie avec un bourdonnet de charpie ou d'épongé. Par ce moyen , l'action de l'air est prévenue , le pus , délayé en même temps que produit, ne peut stagner ni passer à l'état putride dans l'intérieur du foyer , et le sac , revenant peu à peu sur lui-même, finit par transformer le tout en une simple fistule qui peut se cicatriser à son tour.

Est-il besoin d'ajouter que le même traitement est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire , aussitôt qu'elles se trouvent dans les conditions établies et si bien décrites par J.-L. Petit? Pour éclairer le diagnostic dans toutes les alîections dont il vient d'être question , on est souvent obligé de faire une ponction explorative avec un petit trois-quarts ou une aiguille à cataracte , comme quand il s'agit de distinguer sûrement un anévrisme d'un abcès , par exemple. M. Récamier fait remarquer avec raison que , dans ce cas , l'instrument doit être très fin et retiré brusquement des tissus. Saus cela, il ferait une plaie que le liquide pourrait traver-