I.ITHOTRITIK

maladif do l'urclrc ou do la vessie, à cause de l'indocililé, du manque de raison de la part du malade, chez les enfants par exemple ;

(kl. A la durée totale de l'opéralion, qui est généralement de six semaines à trois mois , et qui peut aller jusqu'à six mois, un an.

II. Les accidents, la gravité delà taille se rapportent surtout :

a. A Yhémorrhagic, qui est infiniment plus commune, plus grave qu'après la lithotritie^ et qui s'explique par la blessure inévitable d'un certain nombre de vaisseaux ;

b. A la blessure du rectum, soit par incision, soit par contusion, et qui laisse une fistule recto-vésicale à sa suite;

c. A \ii péritonite, qui a lieu fréquemment et qui est à peu près constamment mortelle ;

' d. AY infiltration urinaire, à l'inflammation du tissu cellulaire du bassin, accident exceptionnel dans la lithotritie et très commun ici;

e. A la phlébite, à V infection purulente, plus ordinaires aussi qu'après le broiement ;

f. Aux perforations de la vessie; gf. A la cystite ;

h. A l'affaissement du malade ;

i. Aux fistules qui trouvent leur source dans la plaie du périnée ou dans celle du rectum, etc. ;

j. Aux infiltrations urinaires , purulentes des bourjses, du périnée, qui sont assez rares ;

k. Aux érysipèles, qui ne se voient que par exception, mais qui ne sont pas sans gravité ;

/. A Y incontinence et à Y impuissance, qui ne sont guère plus communes après la taille qu'après la lithotritie ;

m. Aux accidents nerveux, qui peuvent être mortels ;

n. A la douleur, qui est vive, mais courte, en ce qui concerne l'opération ; quant à la douleur que cause plus tard la plaie et le passage des urines, elle n'est guère plus sérieuse que l'endolorissement de l'urètre après la lithotritie ;

o. Aux récidives, qui sont à peu près impossibles, autrement que par la formation ou l'arrivée d'une nouvelle pierre

666 OPÉRATiONS SPÉCIALES.

dans la vessie, puisque le chirurgien peut s'assurer directement, avec le doigt comme avec les instruments, s'il ne reste plus rien dans l'organe qu'il vient d'ouvrir ;

p. Au rétablissement du cours des urines par l'urètre, qui se fait parfois long-temps attendre ;

q. A la nécessité de retenir le malade au lit pendant vingt ou trente jours ;

r. Au besoin d'une diète, d'un régime assez sévère pendant huit à quinze jours ;

s. A Vuretérite et à la néphrite, à Vorchite, aux dépôts de la prostate, qui sont moins communs qu'après la litbotritie.

On voit par ce parallèle, que, tout étant balancé, la taille et le broiement n'ont que peu d'avantages l'un sur l'autre sous le rapport de la douleur, des accidents nerveux, de l'inflammation des voies urinaires, de l'incontinence et de l'impuissance, des perforations de la vessie, de l'affaissement du malade; que les accès de fièvre intermittente, les arthrites légères ou purulentes, forchite, les abcès de la prostate, les déchirements de l'urètre, les pincements de la vessie, les infiltrations, les dépôts urineux extérieurs, la rétention d'urine, les calculs arrêtés dans l'urètre, la nécessité de dilater, d'inciser ce canal, le danger des instruments faussés, rompus dans les organes, appartiennent presque exclusivement à la lithotritie ; que la récidive pouvant trouver sa source dans une parcelle de calcul oubliée dans la vessie, doit être incomparablement plus fréquente après le broiement qu'après la taille ; mais que la lithotomie exposant plus aux fistules, à la lésion du rectum , à la phlébite , tire surtout sa gravité de l'hémorrhagie , de la péritonite, de l'inflammation du bassin, et de la nécessité d'établir une plaie qui réclame le repos et un régime en dehors des habitudes du malade.

III. D'oîi il suit que si la vessie est saine, V urètre libre, le malade d'une sensibilité ordinaire, le calcul au dessous du volume d'un œuf, et d'une dureté médiocre, le broiement est, au total, moins dangereux que la taille. Telle est la formule que j'ai soutenue en 1835 au sein de l'Académie royale de médecine, et que rien ne m'engage à modifier aujourd'hui , quelque peine que se soient donnée une foule d'industriels pour la

NÉPIIUOTOAIIE. 667

dénaturer. Co langnge ne icssomble rjuèrc à celui des liihotriteurs, il est vrai, mais j'ai la conviction qu'il ox[)rinio la vérité, et qu'une fois entrée dans le domaine de la chirurgie commune, la lilhotritie y trouvera do la sorte une interprétation plus exacte que dans le dire de ses cxploiiateurs intéressés.

CHAPITRE IL — Calculs drinaires jiors de la vessie. ARTICLE Ici. — Dans le reun et l'ubetère.

§1. Néphrotomie.ljSL science possède des observations nombreuses de calculs qui, arrêtés dans lerein lui-même, y ont pris un développement considérable, de manièreà entraîner la mort des sujets. De là l'idée de la néphrotomie, qui peut s'entendre de l'incision de l'organe à travers les tissus sains, et de l'incision d'un foyer purulent sur la pierre susceptible d'être sentie à travers la région lombaire; ou bien encore du simple agrandissement d'une fistule rénale, dans le but de favoriser la sortie ou l'extraction du corps étranger.

On ne peut disconvenir qu'il ne soit possible d'atteindre le rein par sa face postérieure entre la dernière côte et la crête iliaque, d'une part, la masse sacro-lombaire et le bord postérieur des muscles obliques, de l'autre. J'y suis maintes fois parvenu en suivant cette voie. S'il esta peu près impossible de s'assurer par aucun moyen physique de l'existence de la pierre dans le rein ; si les signes rationnels en sont trompeurs j si , d'un autre côté , la présence du calcul une fois admise il reste encore a savoir s'il occupe l'entrée de l'urèlère ou lebassinet, plutôt que l'épaisseur d'une des parois de l'organe, s'il est ou non accompagné d'ulcérations, de fonte purulente, d'une désorganisation quelconque ; enfin, si on est bien forcé de renoncer à la néphrotomie tant que rien à l'extérieur n'indique le point sur lequel il conviendrait de diriger les recherches, il est sûr aussi que depuis les travaux de M. Rayer, le diagnostic des calculs du rein n'est plus aussi difficile, et que la présence d'une tumeur dans le flanc

668 OPÉRATIONS SPÉCiALES.

avec soulèvement de l'une des lombes, avec les signes de la néphrite calculeuse, autoriseraient de nouveaux essais de néphrotomie. Il n'y a pas de preuve, du reste, que cette opération ait jamais été tentée. Le passage d'Hippocrate qu'on invoque ne semble point s'y rapporter. L'opération pratiquée sur le franc archer dont on a tant parlé, ne peut avoir non plus aucune importance en pareille matière. Quelle confiance peut-on, en effet, lui accorder, quand on voit Mézerai faire venir ce criminel de Bagnolet, tandis que Paré, qui l'emprunte aux Chroniques de Monstrelet,le fait venir deMeudon ; quand quelques auteurs le font vivre sous Charles VIî, et d'autres sous Louis XI; quand Gollot et l'auteur de l'Histoire de France croient qu'il a subi la néphrotomie , tandis que Rousset et Sprengel présument qu'il a été taillé par le haut appareil; lorsque Méry veut qu'il ait été au contraire guéri par l'appareil périnéal,et que Tollet prétend qu'il a tout simplement été soumis à la gastrotomie pour un volvulus ?

L'observation du consul Hobson (1), qui aurait été opéré par Marchettis, n'est guère plus concluante. Bernard, qui la rapporte, n'avait d'autre preuve du fait que le dire du malade et de sa femme , tandis que Marchettis lui-même n'en dit pas un mot, dans ses Observations rares. Il est donc à espérer que les discussions élevées dans le sein des écoles de chirurgie en 1754, par Masquelier et Bordeu, par Cousinot un siècle auparavant, pour savoir si la néphrotomie est applicable ou non, ne se reproduiront plus. Cette opération ne peut réellement être proposée que dans le petit nombre de cas où le flanc, devenu le siège d'une fluctuation évidente après de nombreux signes d'affections calculeuses dans le rein, permettrait d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide» ou bien encore pour ceux dans lesquels un ulcère fistuleux aurait permis de toucher immédiatement la pierre avec un instrument explorateur, ou bien enfin lorsque le calcul lui-même proémine à l'extérieur et peut être reconnu à travers les téguments. Alors l'opération est si simple, se réduit à si peu de chose et doit être modifiée d'après tant de circonstances, qu'il .serait inutile de la décrire

(1) Tram. phil. abr,, vol. IV, p. 116.

NÉPIIROTOMIE. 669

avec détail. Tout co qu'on peut dire, c'est que, après avoir pratiqué des ouvertures suffisamment grandes ou élarjji colles qui existaient d'avance, à l'aide du bistouri seul ou dirirjé sur la sonde cannelée, il faudrait chercher la pierre avec précaution et se servir tantôt de tenetles ordinaires, tantôt de pinces à polype, tantôt de crochets ou curettes, tantôt de pinces à pansement, ou seulement de ses doigts pourla déplacer et l'extraire. Lafitte (1) a fort bien discuté les cas qui peuvent la réclamer, et le malade dont parle Billebaut (2) y eût probablement été soumis avec avantage. Je l'ai tentée sur deux calculeux, et deux fois je m'en suis tenu au premier temps , c'est-à-dire qu'après l'ouverture du vaste abcès lombaire j'ai temporisé, et que les malades se trouvant bien alors n'ont plus voulu entendre parler d'opération. J^ ll.L'reU'rotomie.Ceque je viens de dire des calculs fixés dans le rein, s'applique, à plus forte raison encore, aux calculs arrêtés dans l'uretère. Quoiqu'ils puissent être retenus sur tous les points de la longueur de ce conduit, c'est dans son tiers supérieur cependant, et vers son extrémité vésicale, qu'on les rencontre le plus ordinairement. Les premiers'peuvent l'ulcérer,passer en partie dansle tissu cellulaire du flanc,et déterminer là un abcès susceptible, à la rigueur, d'être ouvert audessus de la crête iliaque, ou de se faire jour lui-même par cette région. Un malade, qui mourut presque subitement en 1831 dans mon service à la Pitié, nous offrit un fait remarquable, que le lecteur ne sera peut-être pas fâché de trouver ici. Les reins étaient parfaitement sains, ainsi que l'uretère gauche et la vessie, qui ne renfermait pas de pierre ; mais l'uretère droit, largement dilaté jusqu'à trois pouces au-dessous de son origine, était perforé en arrière par un calcul du volume d'une noix, qui faisait saillie dans sa cavité , et proéminait en dehors au fond d'un foyer purulent, sous le colon ascendant. Ce calcul renfermait une épingle dans son centre, et semblait avoir déterminé l'épaississement, l'induration, l'engorgement, la supuration du tissu cellulaire et des muscles qui s'étendaient depuis le rein jusqu'au fond de

(1) Mém. de l'Acad. de cliir., t. II, p. 170, 1819.

(2) Acad. de Berlin, t. IV, appendice, p. 32.

la cavité pelvienne, au point de fermer presque en entier le détroit inférieur du bassin. Il est bien certain , comme je m'en suis assuré sur lo cadavre, que cette pierre eût été facile à extraire par le flanc du même côté. Mais qui aurait pu donner la certitude de son existence pendant la vie du malade , qui eût osé, sur de simples soupçons, pratiquer l'opération convenable? Celui que M. Iliff (1) a retiré par une fistule de l'aine droite s'était-il échappé de la vessie ou de l'uretère?

ARTICLE II. — Calculs ueétraux.

^i. Dans l'épaisseur delà cloison vaginale. Siune concrétion calculeuse s'était développée entre l'urètre et le vagin, comme M. Macario en a rapporté un exemple , et que sa présence put être constatée d'une manière quelconque , l'extraction devrait en être faite en incisant par le conduit vul vo-utérin et dans une étendue convenable toute l'épaisseur du kyste qui la séparerait de l'urètre.

§îï. Dans la prostate. La glande qui entourele commencement de l'urètre s'abcède et s'ulcère assez fréquemment. Les urines peuvent s'épancher en certaine quantité dans les excavations qui en résultent , et , comme chez le malade de M. Lizars (2) , y déposer des graviers susceptibles d'acquérir des dimensions plus ou moins considérables. D'autres fois , les calculs s'arrêtent , se fixent tout simplement dans la dilatation naturelle du canal qui les renferme. Ceux-ci peuvent être ou repoussés dans la vessie, ou saisis avec une pince à gaîne et entraînés au dehors , ou morcelés, broyés dans la place qu'ils occupent. Les autres , au contraire , ne peuvent qu'assez difficilement être atteints , saisis par l'urètre. C'est à travers le périnée qu'on est obligé de les aller chercher. Il en est de même pour ceux qui, ainsi que l'a remarqué Dupuytren (3) , se développent quelquefois dans l'épaisseur de cette région, soit, comme M. Jacquier (4j l'a vu,

(1) Bulletin de Férussac, t. III, p. 287.

(2) Encyclogr. des se. méd., 1836, p. 140.

(3) Bulletin de la Fac. de méd., t. VII, p. 136.

(4) Communiqué par l'auteur, 1839.

CALCULS URÉTRAUX. 6tl

après une opéraimii de taille , dont la plaie a pu receler quelques graviers, soit qu'une petite masse graveleuse se soit échappée dans les lissas environnants par une éraillure ou une ulcération de l'urètre. On place le sujet comme pour la cystotomie périnéale. Après lui avoir passé le cathéter, en cas qu'il n'y ait pas d'obstacle, on cherche de nouveau à reconnaître positivement le siège de la pierre au moyen du doigt. L'opérateur incise ensuite sur elle , et la met à découvert. Si la première incision ne lui paraît pas assez grande , il en augmente les dimensions en reportant vers ses angles le premier instrument protégé dès lors par une sonde cannelée.

Enfin, les pinces, les tenettes, les doigts ou la curette, forment les moyens extracteurs. On peut, à ce sujet, consulter le Mémoire de Louis, inséré parmi ceux de l'Académie.

§in. Dans r urètre. Des Calculs ont été rencontrés dans toutes les régions du conduit excréteur de l'urine , où , pour peu qu'ils aient de volume , ils ne tardent pas à faire naître des accidents. Terricre le méat, où Bernard (1) en a trouvé deux fois, dans la fosse naviculaire où j'en ai rencontré souvent , il est rare que les efforts de la vessie et le flot de l'urine ne suffisent pas pour les chasser. En supposant toutefois qu'il en fût autrement, on irait les chercher avec le bec un peu concave et aplati de pinces à pansement ; ou bien , comme le veut Sabalier, en glissant au-dessous une anse de fild'archal ou de laiton ; ou bien encore à l'aide d'une petite curette, d'une sorte de crochet, comme le fit M. Civiale sur Boisseau en septembre 1828 ; ou bien enfin, si on éprouvait trop de difficultés , en incisant la paroi inférieure de l'urètre au devant de la pierre , à l'aide d'un bistouri étroit porté dans l'intérieur du canal et ramené d'arrière en avant, si on n'aimait mieux se servir d'une sorte de bistouri caché , sous le nom à'urétrotoîne.

Une précaution indispensable , quel que soit le procédé qu'on adopte , consiste à fixer le pénis solidement avec le doigt indicateur et le pouce derrière le calcul, de manière à pouvoir favoriser l'expulsion de ce dernier, empê-

(1) Trans. phil. abr., vol. IV, p. 109.

cher du moins qu'il, ne fuie en arrière devant l'instrument.

La pince employée avec succès, et la manœuvre vantée par M. Polh de Moscow (1), n'offrent rien qui n'ait déjà été essayé par d'autres. La curette articulée de M. Leroy (2), simple ou à gaine, les pinces variées deHunter,Ravaton ouWeiss, l'aspiration soit avec la bouche, soit de toute autre manière , déjà mentionnée par P. Alpin, conviendraient ici comme plus loin. Une pince à disséquer, terminée en griffe, réussit encore mieux quand le calcul est petit et se trouve à moins de deux pouces deprofondeur.Je m'ensuis servicinq fois avec avantage. Voulant dilater l'urètre au-devant d'un calcul chez un enfant, M.AVigan (3j s'est servi avec avantage de l'injection forcée.

Lorsque la pierre est arrêtée dans le commencement de la portion spongieuse , le chirurgien commence également par en fixer la portion postérieure avec une main , et cherche ensuite à l'attirer au moyen de l'anse de Sabalier ou de Marini, telle que l'a employée avec succès M. E. Rousseau. Si cela ne suffit pas , on a recours à une pince à gaîne dont les mors dentés , minces , résistants , concaves , ne s'écartent qu'en arrivant à la face antérieure du calcul , comme pour dilater l'urètre, et faire que le corps étranger, pressé par le doigt, vienne aisément se loger entre eux. Pour être sûr qu'il s'y est placé, et ne pas s'exposera fermer inutilement la pince, M. Civiale veut qu'elle soit parcourue par un stylet dont la tête écarte les branches en se retirant du côté de la gaîne. Avec ce stylet , l'opérateur voit où en est le calcul, le déplace même s'il n'est pas convenablement pris , et ne court aucun risque de blesser le malade. Une fois qu'il est solidement saisi , on le retire , mais en procédant avec lenteur s'il est un peu volumineux , et de manière à ne produire , autant que possible, aucune déchirure.

Quand le calcul s'est établi dans un cul-de-sac latéral, il peut donner l'idée d'un rétrécissement de l'urètre , et offrir de véritables difficultés d'extraction. Un malade qui m'avait été adressé de la Guadeloupe, qui souffrait depuis dix ans,

1) Gaz.méd., 1839, p. ICS.

= 2) Rev. méd., 1835, t. IV, p. 118.

[Z] Encyclograph. des se. méd., 1839, p. 27-3. :

CALCULS URÉTRADX. 673

qu'on avait soumis à toutes sortes de traitement sans pouvoir jamais pénétrer dans la vessie , et qui n'urinait que par un jet très fin, se trouva guéri aussitôt que je lui eus retiré de la portion membraneuse de l'urètre un calcul du volume d'un petit pois vert. Si son volume en rendait l'extraction difficile, ce qui est rare , puisque sa présence dans l'urètre ne peut pas être assez ancienne pour qu'il y ait sensiblement augmenté de dimension, on devrait en opérer le broiement ou bien le traverser à l'aide d'un perforateur conduit à la place du stylet pour l'écraser plus facilement ensuite. Long de deux pouces, épais d'un demi-pouce, entourant la portion bulbeuse de l'urètre , un calcul , dont parle M. de Renzi (1) , ne put être extrait que par l'incision des tissus , et après avoir été broyé.

Les calculs arrêtés dans \3l portion bulbeuse seraient encore traités d'après les mêmes principes. On éprouverait évidemment plus de difficultés dans la portion membraneuse^ où ils se fixent néanmoins le plus fréquemment. Si les tentatives précédentes, qu'on pourrait modifier en se servant, par exemple , d'une pince courbe , ne réussissaient pas , et que les accidents fussent inquiétants, Y incision de l'urètre en deviendrait le seul remède. Il en est de même , au reste , de tous les cas qui viennent d'être indiqués , et pour lesquels l'extraction ou le broiement n'est qu'un premier moyen à essayer. Qui pourrait retirer autrement que par l'incision un calcul développé dans l'urètre autour d'un anneau de cuivre, comme dans le cas de M. Liston (2) ; ou bien un calcul qui aurait acquis un pouce et demi de diamètre dans la fosse naviculaire , comme chez le malade de M. Schwarz (3) ?

La nécessité de l'incwtow une fois reconnue , voici de quelle manière on se comporte. Si la pierre occupe la seconde portion de l'urèlre, il faut qu'avec deux doigts portés dans l'anus un aide la maintienne fixe sur ce point. Le chirurgien, armé d'un bistouri droit , divise les téguments préalablement tendus , puis le tissu cellulaire et toutes les parties contenues

(1) Gaz. méd., 1834, p. 538.

(2) Archives gén. de méd., t. I, p. 268. (3J Bullet. de Férusmc, t. XIV, p. 204.

dans la base du triangle recto-urétral , et tombe enfin sur le corps étranger. Après avoir agrandi suffisamment l'incision, il fait l'extraction du calcula l'aide d'instruments convenables, et, de crainte que d'autres calculs ne se trouvent dans la vessie , ou la prostate , ou le reste de l'urètre , il explore toutes ces régions avec une sonde cannelée , une sonde de femme , un cathéter quelconque.

Derrière le scrotum, la portion spongieuse de l'urètre a des enveloppes tellement mobiles, qu'on les divise, en général , assez difficilement. C'est pour cette raison qu'il est bien de porter jusqu'à la pierre une forte sonde cannelée par les voies naturelles , de relever autant que possible les bourses, de tendre soigneusement les tissus , de faire soutenir en arrière le calcul par les doigts d'un aide , de donner à l'incision des téguments beaucoup plus d'étendue qu'à l'urètre lui-même. Tout cela d'abord pour arriver plus sûrement au corps étranger , ensuite pour prévenir les infiltrations. La même conduite devrait être adoptée pour les calculs du devant du scrotum , avec celte différence que les bourses seraient alors refoulées du côté de l'anus. Il importe, dans ces différents cas , de n'ouvrir l'urètre sur la pierre que dans un point, et d'agrandir après l'incision sur la sonde cannelée, soit en avant, soit en arrière. En préférant la conduite opposée, on aurait une plaie mâchée , à bords frangés, peu favorable à la cicatrisation ; tandis que ce mode en fournit une qui est régulière, et le plus propre possible à une réunion sinon immédiate, du moins assez prompte.

Quant au conseil de Philagrius (l)qui veut, dans le but d'éviter les fistules , qu'on ouvre l'urètre par la face dorsale du pénis , il ne serait tout au plus applicable qu'aux petits calculs arrêtés en avant du scrotum, et je ne pense pas qu'à aucun titre il puisse être de nouveau proposé. D'ailleurs est-il bien certain que Philagrius ait voulu parler des calculs, de l'ouverture de l'urètre, plutôt que des calculs , de l'ouverture de la vessie?

Les fistules après les incisions urétrales que je viens de décrire , sont beaucoup moins fréquentes qu'on pourrait le (1) Peyrilhe, Hist. de lu méd., p. 701.

CALCULS URÉTRAUX. 675

penser. M. Civialo rapporte l'histoire d'un malade qui fut opéré à la Piiié, par un inierne de cet hôpital, et qui portait trois calculs voiumincux dans les portions bulbeuse, membraneuse et prostatique do l'urètre. L'opération , longue, laborieuse, donna une plaie irrégulière ; elle ne fut cependant point suivie de fistule. 11 n'en est pas moins vrai que la plaie reste parfois fîsluleuse, qu'il est dans certains cas très difficile de la cicatriser. Chez un malade opéré en septembre 1838 à l'hôpital de la Charité, et dont la portion bulbeuse de l'urètre n'offrait pourtant qu'un très petit calcul, la fistule persistait encore au bout de cinq mois.

E. Entre le gland et le prépuce. Les enfants sont assez sujets, comme nous l'avons dit ailleurs , au resserrement du prépuce, qui , chez eux , est naturellement très long. Il résulte de là que l'urine s'y épanche comme dans un sac , en sortant de l'urètre avant de s'échapper au dehors , et qu'il s'y forme assez fréquemment des concrétions calculeuses, concrétions qui ont aussi été remarquées chez les adultes, quoique plus rarement. Elles peuvent acquérir un volume vraiment étonnant. Morand en conservait une qui était presque aussi grosse qu'un œuf, et qui offrait à sa face supérieure une rigole pour le passage de l'urine. Sabatier en possédait une pareille qui était encore plus grosse. L'extrémité de la verge chez ces sujets est renflée , lourde , ordinairement pendante comme un battant de cloche. L'extraction de calculs semblables est facile. Il suffît de porter entre le prépuce et le corps étranger une sonde cannelée , sur laquelle on conduit un bistouri droit qui incise et divise les tissus de dedans en dehors. On pourrait également les inciser de dehors en dedans, en agissant perpendiculairement surla pierre. C'est une opération de ce genre qui fit tant de bruit en Suisse, au commencement du siècle dernier, et qui fut donnée par quelques personnes comme un cas de lithotomie sus-pubienne.

HUITIÈME PARTIE. — Maladies de l'Urètre.