EXAMEN DES INSTRUMENTS

gent ou en maillechort et les sondes en gomme ou en ivoire flexibles sont donc les seules qui méritent d'être conservées ; les premières, pour les circonstances qui réclament de la solidité , où l'instrument ne doit rester que quelques minutes dans les organes; les secondes , lorsqu après l'opération , il convient de ne pas les retirer sur-le-champ de la \essie.

La longueur des sondes métalliques pour un homme adulte , est d'environ douze pouces. Plus courtes , elles pourraient ne pas aller jusqu'au réservoir de l'urine chez certains vieillards. Plus longues , elles exposeraient davantage à bl'^sser les organes, à perforer la vessie. Leur diamètre doit varier entre deux et trois lignes. Elles pénètrent d'autant mieux, toute proportion gardée , que leur volume est plus considérable. Pour les enfants, on en a d'une ligne à une ligne et demie , sur cinq à huit pouces de long. Trop peu d'épaisseur dans leur paroi les rend susceptibles de se plier , de se déformer, de se briser même au moindre effort. La disposition contraire absorbe une partie de leur canal, nuirait à l'écoulement des urines si l'instrument n'avait pas d'ailleurs un gros calibre. Leur extrémité libre, ordinairement évasée en pavillon, est garnie d'un anneau de chaque côté, pour qu'on puisse, à l'occasion, y fixer des cordons ou des rubans. A quelques lignes de l'autre , qui est émoussée , se trouvent deux ouvertures latérales, elUptiques à la place des simples fentes qu'on y voyait autrefois. Celles dont le bec est remplacé par la tète d'un stylet , qu'on pousse en avant pour les ouvrir , et qu'on ferme en le retirant à soi, ne sont presque plus usitées actuellement. Il en est de même de celles qui sont ouvertes et libres à leur extrémité vésicale.

La courbure qu'on donne aux sondes a fait naître plusieurs discussions. Droites, il est facile de les pousser comme un cylindre, en les faisant rouler sur leur axe , de franchir avec elles des obstacles que d'autres ne surmonteraient pas. Mais cet avantage est plus que compensé par la pression que leur bec exorce sur le plancher des portions membraneuse et prostatique de l'urètre , parleur tendance à faire des fausses routes. Courbes, elles causent moins de douleur , pénètrent

mieux , sont sous tous les rapports préférables. La sonde en S des anciens, d'Érasistrate (1), renouyelée parJ.-L. Petit, afin de moins fatiguer le canal , quand il fallait l'y laisser à demeure, estrestée sans valeur depuis que la science possède des sondes flexibles. Une courbure très grande et très alongée ne sert à rien , et gêne les mouvements de la main. Celle qui n'occupe que le bout de l'algalie, comme le voulait Rameau, et comme l'ont recommandé depuis M. Key, M. Stanley (2), pénètre plus facilement qu'une sonde droite , mais ne tiraille guère moins la portion sous-pubienne de l'urètre. Les plus commodes ne sont courbées que dans leur quart postérieur, de manière à former un arc dont la corde n'ait pas plus de trois à quatre pouces et le rayon plus d'un à deux.

L'axe de leur bec ramené au point de croiser à angle droit le prolongement idéal de leur corps , est ce que j'ai trouvé de plus heureux, dans les cas surtout où la prostate est gonflée. Plus il se reporte en arrière, plus il est difficile d'entrer dans la vessie, de ne pas arc-bouter contre la paroi inférieure du canal, à partir de l'aponévrose périnéale. Le fil d'argent dont on les garnit, n'est presque jamais utile, et n'a pas même l'avantage de pouvoir en déboucher les yeux, d'en nettoyer l'intérieur lorsqu'il s'y accumule des substances étrangères.

§ I. Position du malade. Dans la plupart des cas , il est à peu près indifférent que le malade soit debout, assis, renversé sur le pied, sur le bord d'un lit, d'une table , ayant les jambes pendantes ou soutenues , ou tout simplement couché sur un lit. Cependant cette dernière position étant la plus commode , est celle qu'on adopte généralement. La demiflexion des membres , l'écartement des cuisses qu'on recommande , donnent plus d'aisance à l'opérateur , peuvent contribuer à tendre , à déplisser l'urètre, mais ne sont pas non plus toujours d'une grande importance. La même réflexion s'applique à l'état de la tête , de la poitrine, du ventre dont tous les muscles doivent être , dit-on , soigneusement relâchés.

(1) Macilwain, Observ-, de chir., etc., p. 31.

(2) Ibid, 55. 27.

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§11. Position du chirurgien. A moins quo le chirurgien soit ambidextre , il so place à joauchc , et ne peut rester en facB ou entre les jambes du malade, qu'autant que celui-ci veut ou a besoin d'être sondé hors du lit. De la main gauche, tournée en demi-supination, il saisit la verge par les côtés entre l'annulaire et le médius, puis découvre le gland ou du moins le méat , en retirant le prépuce en arrière avecle pouce et l'indicateur. De sa main droite, armée de la sonde tenue comme une plume , la concavité du côté de l'abdomen , il en présente le bec à l'urètre, dans une direction perpendiculaire, et la conduit ainsi, sans en relever le pavillon, jusqu'au bulbe. Par un mouvement de bascule, exécuté de droite à gauche ou du ventre vers l'intervalle des cuisses, mouvemwi^de cercle dans lequel les deux extrémités de la sonde semblent courir l'une après l'autre, il l'engage ensuite dans la portion membraneuse, sous les pubis , lui fait franchir la prostate et toute la partie courbe de l'urètre de manière qu'elle embrasse, pour ainsi dire, la face postérieure de la symphyse , et que sa portion évasée se trouve dans l'axe du détroit inférieur. L'urine se présente aussitôt , et le pouce lui permet ou l'empêche de couler , selon le besoin, en ouvrant ou fermant l'orifice du tube artificiel.

§ III. Difficultés de l'opération. Le cathétérisme offre parfois d'assez grandes difficultés. C'est une opération qui demande de l'habitude, des notions anatomiques exactes, et quelques précautions. Si le bec de la sonde portait trop sur la paroi inférieure de l'urètre, il ne glisserait qu'avec peine, et pourrait être arrêté dès la fosse naviculaire, puis dans l'excavation bulbeuse, ensuite par la dépression prostatique , et se fourvoyer au fond de l'une ou l'autre de ces dilatations. En le forçant d'en suivre sans interruption la paroi supérieure, de tels accidents ne sont point à craindre, à moins qu'on ne le relève trop, qu'au lieu de rester en rapport avec celui du canal, son axe tombe sous un angle plus ou moins ouvert sur le plan qu'il doit parcourir ; encore, à moins d'être outrée, cette mauvaise direction n'auraitelle d'inconvénient réel qu'entre les racines du corps ca-

verneux , en arrivant à la face antérieure de la symphyse. Le tout est donc de faire marcher l'algalie dans l'axe de l'urètre, depuis le méat jusqu'à la vessie, en la tenant légèrement appuyée contre sa région dorsale. Là-dessus, il ne peut pas y avoir de règle fixe, parce que les rapports de cet axe avec celui du corps n'ont rien de constant.

Chez certains sujets , il faut que le pavillon de la sonde reste, pour ainsi dire, parallèle aux parois du ventre, tant qu'on parcourt les portions spongieuses de l'organe; tandis que chez d'autres, on est obligé de le ramener, dès le principe, dans le plan du détroit inférieur. La force, au surplus, n'est jamais nécessaire. L'instrument doit cheminer sous l'influence de sa propre pesanteur, autant que par l'action d'une puissance étrangère. S'il éprouve de la résistance, on le retire un peu pour l'incliner, le diriger dans un autre sens. En ramenant sur lui l'urètre de bas en haut et d'arrière en avant, comme nombre d'auteurs le conseillent d'après Le Dran, on se crée des obstacles au lieu d'en détruire. Cette précaution ne peut être de quelque utilité que dans la portion pénienne du canal. Plus loin, elle l'aplatit, tend à l'effacer contre le bord du ligament sous-pubien, et né fait qu'en favoriser les déchirures. Le moyen d'entrer sûrement dans la vessie , consiste à laisser descendre librement la sonde jusqu'à l'origine de la portion membraneuse, c'est-àdire jusqu'au niveau du bord inférieur de la symphyse, de manière qu'elle ne déprime ni la paroi supérieure, ni la painférieure de l'urètre contre la face périnéale de l'aponévrose horizontale , puisa ia faire basculer tout-à-coup , quoique sans effort, en abaissant son pavillon d'avant en arrière, au point qu'il devienne parallèle à l'axe des cuisses. Ce mouvement le conduit forcément dans le réservoir de l'urine, si son extrémité n'est plus en-deçà des pubis. Dans le cas opposé, elle arc-boute contre le devant de l'articulation. La verge se coude, et l'instrument ressort au lieu d'avancer. La difficulté tient le plus ordinairement à ce que l'opérateur craint d'en abaisser trop la portion externe, se figurant à peine combien il faut en relever la pointe pour