CAUTÉRISATION DE L'URÈTRE

emplastique ou de gomme élastique, chargée de cire à mouler , que le même auteur voulait conduire sur tous les rétrécissements à la fois, dans le but d'en retirer du même coup les diverses empreintes, n'a pas la moindre valeur. Un long stylet à tête sphérique est infiniment plus sur. Contenu , comme un mandrin , dans une sonde mousse , ou porté seul , ce stylet rencontre l'obstacle. On note le chiffre qui correspond alors au méat urinaire , si ce n'est au pavillon de la sonde. Il franchit la résistance, qui l'arrête un peu quand on le relire , et dimt il est, par ce mécanisme , bien facile de mesurer l'étendue, puisqu'on peut en marquer le point de départ et le point do retrait à l'extérieur.

Les questions d'épaisseur et de forme offrent plus d'embarras. Le porte-empreinte de Ducamp est un instrument trompeur qui ne mérite aucune confiance , qui n'est guère propre qu'à servir les projets du charlatanisme. Arrivée dans l'urètre , la cire à mouler se déprime tout aussi bien sous l'action d'un pli , d'un mouvement spasmodique, d'un aplatissement momentané du canal, que par le fait d'une coarctation véritable , et je n'ai jamais compris que , sur son seul témoignage , des praticiens de mérite aient osé recourir au nitrate d'argent. Que d'urètres ont été cautérisés sans besoin, parce que la bougie de Ducamp, sortie déformée, avait fait naître l'idée de coarctations imaginaires ! M. Pasquier a donc eu raison de la proscrire , et je pense que c'est un instrument à bannir de la chirurgie. M. Amussat (1) a proposé de lui substituer une canule droite, garnie d'un mandrin dont l'extrémité , en forme de tête de clou ou de lentille , ferme l'ouverture et constitue le bec , mais dont l'arrangement est tel, que le manche s'implante un peu en dehors du centre de la plaque terminale. Une fois mis en place, on tient ou on fait tenir la canule immobile d'une main ; de l'autre, on pousse le mandrin; la rugine franchit l'obstacle; on la tourne sur son axe ; son bord tranchant dépasse aussitôt latéralement le niveau de la gaîne ; en la ramenant, on racle la paroi correspondante du canal , qui est sain et régulier si elle ne rencontre rien, malade, au contraire, et

(1) ^rchiv. gén. de méd., t. XIII, p. 294.

rétréci dans le cas où des tissus , une bride , un relief en croissant l'arrêtent et la séparent de la canule. Cet instrument, qui ne diffère sensiblement de l'urétrotome de Paré qu'en ce qu'il est droit, au lieu d'être courbe, pas moins fautif, du reste, que les bougies do Ducamp, serait plus danf,ereux encore et ne réussirait, d'ailleurs, que dans les rétrécissements fort larges. Nous verrons tout à l'heure , au surplus, jusqu'à quel point la pratique a besoin de telles précautions.

Au milieu de tant d'objets, qu'y a-t-il donc à conserver? L'appareil de M. Lallemand serait évidemment le meilleur, s'il était indispensable de traverser de suite tous les rétrécissements, quand il en existe plusieurs. Celui de M. Ségalas aurait les mêmes avantages , s'il était moins compliqué. C'est, en définitive , à l'appareil de Ducamp, modifié par M. Pasquier, ou tel que je m'en suis servi d'après les perfectionnements du fabricant Charrière, que je donnerais la préférence, s'il fallait en adopter un a l'exclusion des autres. Mais il en est de la cautérisation de l'urètre comme de toutes les opérations. Avec une main habiie, tous les instruments sont bons , tandis que pour d'autres il n'en est aucun de convenable.

A. Effets. Quel que soit le procédé qu'on suive, la nature des effets produits est toujours la même. Pendant que le nitrate est à nu dans l'urètre, les malades ressentent une douleur, une sensation de brûlure ou de cuisson, obtuse chez les uns, fort vive chez les autres, et qui se prolonge ensuite plus ou moins long-temps. Ces différences tiennent à plusieurs causes : V à ce que du cérat, du suif, de l'huile, restés autour du caustique, l'invisquent, l'empêchent d'agir, 2o à ce que les tissus indurés du cercle resserré ont presque complètement perdu leur sensibilité; 3° à ce que le médicament touche quelque partie des tissus sains, s'épanche en avant ou en arrière du rétrécissement, 4° à ce que le canal est déjà le siège d'une irritation, d'une sensibilité morbide, plus ou moins développée. Lorsqu'il n'y a point de fausse route, ni d'écoulement, la douleur se calme en général assez ?ite, et le sang n'apparaît pas toujours. De toute manière,

CAUTÉRISATION DE L'UKKTRE. 721

un bain entier est utile pour prévenir les accidents, soit surle-champ, soit dans la journée.

Quand la coarciation est portée très loin , ou que la cautérisation a été forte, il peut se l'aire que la congestion, le boursouflement amènent une rétention d'urine , produite, dans d'autres circonstances , par des flocons de matières étran[]ères, d'escarres, arrêtés au centre de l'obstacle. Une bougie fine, des bains , des injections tièdes , en font aisément justice. S'il y avait menace d'inflammation, on mettrait des sangsues au périnée. Le lendemain , le second ou le troisième jour, des lambeaux rubanés, grisâtres , noirâtres ou blanchâtres , sortent de l'urètre avec l'urine , dont ils rendent de nouveau l'émission assez douloureuse. Ces expulsions , du reste , ne sont pas indispensables , et souvent elles manquent absolument, quoique la cautérisation ait produit un très grand effet. On la recommence dès que l'érétisme est tombé, et que la sensibilité de l'organe le permet, c'est-à-dire, au bout de trois, quatre, cinq ou six jours. Dans l'intervalle, certaines personnes appliquent de temps en temps une bougie pour quelques minutes , et je pense qu'elles ont raison. D'autres prétendent n'avoir recours aux dilatants qu'après la destruction de l'obstacle, qui exige, dans ce cas, de quatre ou six à trente et quarante cautérisations , un traitement de quinze jours à trois ou quatre mois par conséquent.

B. Théorie. Les partisans de la cautérisation, Hunter en tête , soutiennent que la dilatation seule n'est qu'un moyen palliatif, à peu près constamment suivi de la réapparition du mal, que, pour obtenir une guérison à l'abri de récidive, il faut, non pas effacer, dilater l'induration, mais bien la détruire, la corroder, ce que fait l'emploi du caustique ; après quoiles bougies arrivent pour régulariser, compléter la cure. Ses antagonistes répondent que la perte de substance causée par le caustique doit laisser une cicatrice dure, élastique, inégale, qui ramènera presque nécessairement la coarctation ; qu'encesens la cautérisation est encore plus sujette à récidive que la dilatation , et qu'étant incomparablement plus dangereuse, ou ne voit pas ce qui pourrait lui mériter la préfc-

rence; que, pour agir, le porte-nitrate a besoin d'un canal encore large d'une ligne au moins, diamètre qui permet toujours l'emploi d'une bougie, et que ces dernières passent souvent oii la cuvette caustique ne peut pas pénétrer. Partant de la première objection, ils demandent quel est l'avantage delà cautérisation, puisque partout où elle est applicable , les bougies peuvent en tenir lieu , et qu'elles doivent en outre la précéder et la suivre dans presque tous les cas. Ces arguments n'ont point été réfutés victorieusement , et ne pouvaient pas l'être par les personnes auxquelles ils s'adressent. Pour les détruire, il eût fallu envisager la cautérisation sous un autre point de vue.

Le nitratre d' argent modifie lavitalitédes parties touchées, bien plus qu'il ne les consume. Dans l'urètre, il éteint la phlegmasie chronique qui a produit , qui entretient presque toujours le rétrécissement, comme il éteint une foule de phlegmasies de la peau, de dartres, le zona, les boutons de variole ; comme il arrête certaines angines , les aphthes , les ophthalmies , etc. C'est par cette action et non en ulcérant qu'il tarit d'anciens écoulements, dont le siège est tantôt en avant, tantôt en arrière du bulbe de l'urètre, qu'il a procuré des succès si remarquables dans une foule de lésions indépendantes de toutes coarctations.Mais aussi dans cette hypothèse, loin de vouloir ulcérer, détruire cautériser en un mot, il faudrait s'en tenir autant que possible à de simples attouchements, considérer le nitrate d'argent comme un topique spécial, destiné à su f /laminer la cause morbifique, à solliciter en même temps la résolution de l'engorgement lardacé, l'absorption des matières épanchées ou concentrées dans les mailles de la membrane muqueuse ou des tissus sous-jacents, et non comme un véritable caustique. Dès lors, la potasse, que M. Wathely veut qu'on substitue au caustique lunaire, est, on le voit, un moyen pernicieux, qui n'aurait jamais dû être mis en pratique.

On s'expliquerait ainsi les résultats fournis par les bougies médicamenteuses des anciens, et comment il se fait que tous les genres de cautérisation aient pu réussir. Avec ces idées,

URÈTRE. — TOIMQUES. 723

auxquelles je me conlx)imo depuis 1828(1), l'usage du iiiiralo d'ar{;ent devient d'une cxliêine faciliié. Les poile-eni- [)ieinles n'ont plu^ aucun prix, puisqu'il suffit de l'engager avecun instrument quelconquedans la coarctaiion, sans s'inquiéter de savoir si elle est plus courte ou plus longue, en haut ou en bas, attendu qu'en se dissolvant il se répand presque aussitôt sur toute la circonférence du canal. Les conducteurs percés en dehors du centre de la douille de platine qui en coiffe l'extrémité , afin d'éloigner le porlecausiiquc de la paroi saine de l'urètre, ei de l'appliquer plus exactement, au contraire, sur celle qui est malade, perdent également toute leur importance. Les bougies et le caustique marchent de front alors : les premières pour dilater, agrandir ; le second pour guérir, pour redonner aux tissus leurs propriétés de l'état normal. Ainsi, dilater d'abord; ne cautériser une première fois qu'au bout de quatre ou cinq applications de bougies ; continuer la dilatation ; cautériser une deuxième fois , puis une troisième et une quatrième , à des distances variables ; y revenir même une ou deux fois , quand le canal est porté à sou diamètre suprême, pour éteindre les dernières traces de phlegmasie ou d'irritation morbifîque qui pourraient y être restées ; voilà à quoi doit se réduire le traitement de la grande majorité des coarctations organiques de l'urètre.

ARTICLE YII. — Traitement par les topiqles.

Cette doctrine me porte à penser que les anciens n'avaient peut-être pas tort de porter des topiques sur les coarctations de l'urètre. Combinant le sublimé, le précipité blanc, la tuthie, etc., avec de la graisse, du suif ou de la cire, SL Bretonneau, qui enduisait de ces préparations une bougie, m'engageait déjà en 1830 , à en porter au moyen des canules protectrices jusqu'à l'intérieur des rétrécissements. Depuis lors, l'alun, employé autrefois, a été remis en vogue par quelques praticiens. M. Legrand (2) le place dans une rainure sur le côté d' une bougie emplastiquc et l'introduit ainsi dans l'urètre;

(1) Niverl, TImc n» 100. Paris, 1830.

[i) Gaz. mcd., 1836, p. 654.

mais il est évident qu'en se bornant à en couvrir une bougie huilée, M. Jobert (1) n'a point porté, comme il le croit, cette substance jusqu'à la coarctation. Voulant traiter les affections de l'urètre, comme les maladies de la peau ou de la bouche, par des pommades ou l'alun en poudre, je me suis servi, à ce sujet, d'un moyen très simple et très sûr : je déploie latéralement le bout seul, ou le côté avec le bout d'une bougie de cire, de manière à en former une cupule ou une gouttière que je remplis de la matière médicamenteuse choisie, et que je referme immédiatement en la roulant pour lui redonner sa forme première. L'ayant introduite chargée de la sorte jusqu'au lieu malade, il me suffit de la tourner sur son axe au rebours de son pli naturel pour en dégager le médicament, qui se trouve ainsi en contact avec les parois de l'urètre. Je n'ai eu qu'à me louer de ce procédé.

ARTICLE VIIL — Rétrécissement par suite de déperdition

DE substance de l'URÊTRE.

Si l'urètre est rétréci par suite d'une plaie, d'une rupture, d'une perte de substance quelconque , la guérison en est en général d'une extrême difficulté. Voyant que le mal résistait à tout dans un cas de cette espèce, M. Denis (2) prit le parti de laisser une sonde à demeure dans le canal. On n'en vint à bout, dans un autre cas, qu'à l'aide de l'incision et de la boutonnière (3). Il en fut de même chez le m.alade de M. Lef ebvre. J'ai vu une foule de cas appartenant à cette catégorie. La dilatation, les scarifications, la cautérisation, les topiques réussissent d'abord comme dans les autres cas ; mais on ne laisse pas l'urètre libre trois jours, que déjà le mal reparaît. Comme il s'agit là d'une sorte de collet fistuleux, de trajet de nouvelle formation, de tissu étranger au canal naturel , il se resserre aussitôt qu'on le dégarnit du corps dilatant , qu'on l'abandonne à lui-même, et l'on conçoit combien îi doit être difficile de guérir radicalement un pareil genre de rétrécissement. C'est alors seulement que l'incision, es-

(1) Gaz.méd., (836, p. 554.

(2) Journal hebdomad.. 1835, t. II, p. 9,

(3) Journal des cornu méd. chir, 1. Ill, p. 37.

POLYPES DE l'urètre, 725

sayéo parMM.Arnott, .Fameson,Cox,otc., ou l'excision de la cicatrice , pourraient effectivement convenir. La thèse de M. Mahot (1) donnera une assez bonne idée des coarctations dont je parle en ce moment.

ARTICLF; IX. — l'OI.^PHS J)E I.'URÈTRE.

L'urètre de l'un et de l'autre sexe réclame si souvent le secours de la médecine opératoire, qu'à lui seul il pourrait fournir la matière de plusieurs volumes. J'ai encore à dire un mot sur une de ses maladies les moins connues.

§ I. Chez la femme. En 1825, une sage-femme conduisit chez moi une dame, âgée d'environ trente ans, ayant, depuis quelques mois, une tumeur piriforme, rouge, peu consistante, du volume d'une noisette, qui proéminait légèrement au dehors par son extrémité renflée ou arrondie, et qui était fixée à quatre lignes de profondeur dans l'urètre par sa racine. Je saisis ce polype avec une érigne , l'attirai un peu et en fis sur-le-champ l'excision, sans causer la moindre douleur. Dès le lendemain la malade s'est trouvée guérie. J'ai rencontré un fait exactement semblable, en 1829. Une femme, que m'avait adressée M. de Blainvilîe, m'en a offert un troisième en 1832. J'en ai observé de nouveaux sur des malades de M. Bonis , de M. Yvan , de M. Demazière , de M. Comet, et sur quatre ou cinq autres à la Charité (2). M. Wardrop (3) en a observé trois cas. Ces végétations ont d'ailleurs été mentionnées chez la femme par Vogel , RosenmuUer, Chaussier, MM. Lachapelle, Kaldebrand, Prochaska, M. Larcher (4), et tout porte à croire que l'excision et la cautérisation , qui m'ont toujours réussi, en sont le véritable remède.

§ II. L'homme paraît être également exposé à ce genre de polypes. J'en possède deux exemples. Dans l'un, les excroissances, au nombre de trois, égalaient à peine le volume d'un grain d'orge. Chez le second malade, jeune Anglais, que me fit voir M. Beaumont, il y en avait aussi plusieurs, et elles

(1) Tlùse n° 11.3. Paris, 1837.

(2) Barihez, Journal hebdom., 183G, t. II, p. 310.

(3) The Lancel, 1828, vol. I, p. 583.

('») Time n" . Paris, 183 .

étaient encore plus petites. Leur insertion avait également lieu derrière le méat urinaire. Aucune d'elles n'a reparu après avoir été broyée ou excisée. N'est-ce pas à ce genre de productions qu'appartiennent lespo?y]5e5 dontNicod a tantparlé? M. Amussat (1) en a trouvé jusque dans la portion membraneuse de l'urètre. La petite tumeur que M. Thiaudière (2) a prise pour un cancer pisiforme , qui existait au fond de la fosse naviculaire , qui repuUuia après avoir été excisée par une fente de la face dorsale du gland , et qui disparut après une deuxième excision aidée de la cautérisation, n'était, selon toute apparence, qu'un polype de cette espèce. L'arrachement simple et la cautérisation en eussent aussi bien triomphé que l'opération compliquée de M. Thiaudière.

APiTICLE X. — Dilatation anormale de l'urètre.

Chez un malade affecté d'incontinence d'urine , et dont l'urètre offrait une dilatation considérable , M. Hobart (3) imagina d'en exciser en partie la paroi inférieure , puis d'en réunir ensuite la plaie au moyen de la suture , et parvint ainsi à rétablir les fonctions vésico-urétrales.

Une femme avait l'urètre tellement élargi, qu'elle ne pouvait plus retenir ses urines. Excisant un lambeau de sa paroi inférieure , et réunissant les côtés de la plaie au moyen de la suture entortillée, M. Gensoul (4) put aussi redonnera ce canal ses dimensions naturelles.