DILATATION DE L'URÈTRE

nerveux, rengorf;ement du cordon ou des testicules, sont des accidents exceptionnels que l'emploi des bougies ne fait pas plus souvent naître que le cathétérisnie le plus simple. Un malade, que j'y ai soumis à la Pitié, a cependant été pris de symptômes qu'il convient de signaler. Une bougie conique avait été passée après plusieurs tentatives. Un matin cet homme voulant la remettre de son chef, ne put y parvenir, et se fit saigner le canal. L'accès de fièvre qui avait accompagné les premiers essais s'est renouvelé, a duré trois jours, et n'a cessé le quatrième que pour faire place à une arthrite tibio-t:irsienne violente qui a été suivie d'un vaste abcès , puis d'une ankylose. Il est vrai que cette jambe avait été fracturée au-dessus des malléoles six semaines auparavant. Est-ce une coïncidence, est-ce un effet du même genre que celui que produit assez souvent la Élennorrhagie? Le reproche que ce mode de traitement mérite réellement est d'exposer à la récidive , d'exi;^er qu'on porte la dilatation au-delà des dimensions normales de l'urètre, que les bougies ne soient pas abandonnées tout-à-coup, qu'on en continue l'usage d'espace en espace, au moins pendant quelques mois.

F. Une petite poc/ie cylindrique ou fusiforme, soutenue par un stylet, portée par une canule flexible, qu'on intioduit vite dans le rétrécissement et qu'on remplit ensuite par insufflation, forme un dilatateur à air, qui devait, au dire de Ducamp, de M. Arnott, être substitué aux bougies renflées , offrir l'important avantage de distendre avec force la coarctation sans avoir la moindre action sur le reste du canal. On sait aujourd'hui qu'il n'en est pas ainsi; que la petite vessie se moule nécessairement sur l'urètre ; qu'elle presse tout autant en-deçà et au-delà que sur le cercle rétracté lui-même.

M. Costallat m'a fait voir un autre appareil de cette espèce , qui se compose principalement d'un long canal en linge fin , qu'un stylet flexible est chargé de porter jusqu'au fond de l'urètre. Ce tube , terminé en cul-de-sac du côté de la vessie , ouvert , garni d'une virole à l'autre extrémité , est destiné à recevoir des brins de charpie ou de coton qu'une

tige fourchue pousse, rassemble dans !a coarctation, de manière à obtenir une dilatation aussi rapide, aussi progressive qu'on le désire. Quelque ingénieuses que soient ces inventions , je doute qu'elles se maintiennent dans la pratique. Les bougies , permettant à peu près constamment d'atteindre le même but, méritent, par leur simplicité, la préférence qu elles conserveront probablement toujours.

gllî. Rétrécissement duméat. Chez l'homme, les coarctaîions de l'urètre n'ont à peu près jamais lieu dans la région prostatique . Gomme, sans être tiraillé, ie canal n'a guère en avant de cette glande que quatre à cinq pouces , on peut déjà en conclure que toute opération , effectuée à plus de six pouces de profondeur, ne s'attaque plus à un rétrécissement de l'urètre. Au bulbe, i-ieferns la portion spongieuse , jusqu'à un pouce du gland , les coarciations de l'urètre doivent être traitées comme celles de \a portion membraneuse ; mais, au méat, elles exigent quelques précautions spéciales. L'incision en est si facile alors, qu'on doit généralement la préférer ou en faire le point de départ du traitement. Le crayon ordinaire de nitrate d'argent remplace ici les autres instruments. Pour dilater, on n'a pas besom de bougie. Une espèce de clou en sparadrap roulé sur sa toile , long d'un pouce , clou que le maladeretireet réapplique lui-même chaque fois qu'il a besoin d'uriner, en lient lieu.

§ IV. Chez la femme où j'en ai vutrois exemples , oîi M . Manec (î) l'a vu formé par un sorte de valvule, où M. Larcher l'a aussi rencontré , le rétrécissement de l'urètre devrait être attaqué comme ceux de la région dont je viens de parler chez l'homme.

ARTICLE VJ. — Cautérisation.

Croyant que les rétrécissements de l'urètre dépendent de végétations , de fongosités, les chirurgiens des xv" , xvi* , xviie siècles , contractèrent l'habitude de les traiter par les caustiques. Le vert-de-gris, le vitriol, la sabine, l'alun, mêlés à des compositions emplastiques transformées en bougies , étaient employés à cet usage. A. Ferri, A. Paré, F. de Hilden,

il) Bibl. méd., 10i3, t. îf, p. 443.

CAUTÉRISATION DE l'UUÈTRE. 713

Rivière , en parlent comme d'une mcihode très répandue , souvent dan.[;ereuse. On sait que Loyseau osa y recourir sur Henri IV, que Lenionior, Wiscman, Uoncalli.le vantèrent aussi. Mais il n'en fut presque [)kis autant question dans le dernier siècle. Sans les perfectionnements, les améliorations dont elle a été l'objet entre les mains de Ilunter, Ev. Home , d'Arnott, deDucamp et de plusieurs autres, cette méthode, qui a fini par se généraliser, aurait pu , sans inconvénient, rester dans l'oubli où elle était tombée.

§ I. Le nitrate d'argent , substitué au sublimé et autres caustiques employés primili^ement, a paru en écarter les dangers , et lui a concilié de nombreux suffrages. En démontrant ensuite la possibilité de ne toucher que la partie malade, on est enfin parvenu à rassurer les esprits, à rendre la cautérisation de l'urètre en quelque sorte vulgaire. Il ne faudrait pourtant pas croire que Ducamp soit l'auteur primitif de tels changements.

Les bougies à empreintes étaient en usage dès le xvr siècle. F.Germain, L. Muzell (1], conseillent aussi de reconnaître le siège et la forme du rétrécissement avec le bec d'une bougie emplastique , de la retirer, d'enlever une couche de sa pointe, pour la remplacer par une substance caustique , et de la reporter ainsi armée dans le canal coarcté, comme du temps de Dionis [2). Le procédé de Home, qui consiste à fixer une parcelle de nitrate d'argent à la pointed'une bougie , pour la porter sur le point resserré, diffère à peine de celui de Germain ou de Muzell. On voit, en outre, que Paré a prévenu Hunter en imaginant une canule pour protéger l'urètre pendant qu'on introduit, qu'on laisse agir la bougie chargée de caustique. Ainsi que le remarque M. Dezeimeris, Lemonnier savait aussi procéder à la recherche de l'obstacle , et en prendre l'empreinte avec de la cire avant d'aller le cautériser. F. Roncalli se servait d'ailleurs du même caustique que Hunter, ou du même procédé que Paré, dès l'année 1720, et la pratique de Wiseman était si peu abandonnée à l'époque des essais de son compatriote, qu'en 1755

(1) Rougemont, Bibliol. chir., p. 372.

(2) Cours doperai,, édit. Lafaje, p. 273.

Alliés se plaignait des accidents mortels qu'elle produisait fréquemment à Paris.

Malgré les remarques et les modifications deM.Wathely, la méthode de Home, naturalisée en France par M.A.Petit(l) en 1818, avait été si vivement repoussée par MM. Rawley et Carlisle entre autres, que, même en Angleterre, elle resta en butte à de nombreuses préventions, et que le travail de M. Arnott, fondé sur les mêmes principes que celui de Ducamp , ne produisit presque aucune sensation à Londres en 1819, pas plus que celui de M.Macilvain, publié en 1830, ne fera prévaloir l'emploi de la potasse vantée par M. Wathely dans les mêmes cas.

§ II. La cautérisation d'avant en arrière, avec ou sans canule conductrice , a presque complètement disparu de la pratique depuis qu'Arnott et Ducamp ont fait connaître leur méthode. Si, à l'instar de M. Leroy , quelques personnes tenaient encore à la tenter, la bougie armée de Home et de M. A. Peiit étant flexible devrait être préférée pour les rétrécissements situés vers le bulbe ou au-delà. Poussée rapidement, elle ne permet que difficilement au caustique qui en occupe le bec de toucher les parois de l'urètre avant de se présenter à l'infundibulum rétréci ; alors on la presse un peu ; le nitrate se fond; puis on la retire au bout d'une minute. Quand l'obstacle est moins profond, la canule de Roncalli ou de Hunter peut être employée sans inconvénient. M. Ch. Bell et Shaw ont cru que le bec d'une sonde métallique, droite ou courbe selon les cas , percé au centre si l'obstacle est central, et de côté dans le cas contraire, remplirait plus sûrement la même indication en donnant toute liberté de porter, de faire proéminer par l'un de ces trous , un morceau de caustique, soit avec une bougie, soit avec un long stylet fourchu , soit avec tout autre instrument approprié.

§ III. La cautérisation latérale exige plus de précautions , et se pratique par des procédés divers appartenant tous à la même méthode.

A. V appareil de Ducamp se compose : 1° d'une sonde exil) Revue méd., 1837, t. III, p. 360. — Bulletin de la Fac. de méd., 7 année , p. 106.

CArXKRlSATION DE l'URÈTRE. 715

ploratrice , dostin(^o à reconnaître la profondeur de l'obstacle; 2"(rune bi'U{;ip d empreinte, portant une certaine quantité de cire à nioulor à sa:i extrémiic; 3" dune sonde co«dwr^n"('e,{;arnic d'une douille de platine par un bout, renfermée dans un tube d'argent par l'autre; k° d'un porte-caustique, cnusiiiuè par un petit cylindre de platine, creusé d'une fente sur une de ses faces, et ayant vers sa racine une goupille transversale pour l'empêcher de franchir le bec du conducteur, puis une tige flexible avec laquelle il se visse, et qui se continue de l'autre côté avec un stylet métallique armé d'un anneau.

On remplit la petite cuvette de platine avec des fragments de nitrate, avant de la visser sur la tige flexible. Toujours tenue entre les mors de bonnes pinces , on la place ensuite au-dessus d'une bougie ou d'une chandelle, dont la flamme ne vacille pas, afin de faire fondre avec lenteur le caustique, sans lui permettre de se boursoufler, comme il arrive quand on le chauffe trop vite, ou quand la cuvette n'a pas été bien nettoyée, bien desséchée. Il ne reste plus qu'à régulariser le tout en raclant les reliefs ou les aspérités qui ont pu se former , avec de la pierre ponce ou le tranchant d'un instrument quelconque. On peut ensuite commencer l'opération, après avoir déterminé au juste, avec l'instrument explorateur, à quelle distance se trouve l'obstacle. C'est le porte-empreinte qui est d'abord introduit. On le fixe un moment contre le rétrécissement. La cire à mouler le remplit, s'engage dans le détroit. On le retire, et le volume de sa pointe allongée donne la mesure du diamètre à traverser, en même temps que l'empreinte rapportée doit indiquer si la coarctation est centrale , circulaire, ou, dans le cas contraire, sur quelle partie de l'urètre elle existe.

Le conducteur est ensuite porté à la même profondeur où on le retient de la main gauche , puis on saisit de la main droite l'anneau du porte-caustique, qu'on pousse de manière à faire sortir le cylindre de platine chargé de nitrate, en tournant sa cuvette du côté de la paroi malade, à le faire entrer, en un mot, dans le cercle coarcté. Les ailes de sa goupille s'arrêtent en dedans delà douille du conducteur. On le laisse

716 OPÉRATIONS SPÉGiALES.

une minute ou seulement une demi-minute en contact avec les tissus. Après l'avoir retiré dans l'intérieur de la sonde, on entraîne le tout, et l'opération est terminée. En agissant ainsi, on ne peut, quand il existe à la fois plusieurs rétrécissements, attaquer le plus reculé qu'après avoir détjuit successivement tous les autres. Les matières que sécrète l'organe, pouvant s'introduire dans le conducteur, dissolvent assez souvent le nitrate, avant qu'il puisse être engagé dans le point resserré.

B. M. Lallemand est un des premiers qui aient cherché à faire disparaître cet inconvénient. Son porte-caustique, terminé par un bouton, tout d'une pièce avec la tige qui le fait mouvoir , est droit ou courbe , selon qu'il doit pénétrer plus ou moins loin , et renfermé dans une sonde ou gaîne de platine ayant la même direction et plus de diamètre qu'il n'en faut pour s'appliquer exacLement sur la portion à cuvette ou renflée du mandrin. Un anneau curseur, armé d'une vis de pression , embrasse la canule conductrice. Le mandrin porte à l'autre extrémité un bouton lenticulaire ou un écrou, qu'on ne pose qu'après avoir engagé l'instrument dans sa chemise ou canule d'arrière en avant. En le tirant à soi , le petit renflement de sa tête ferme complètement et transforme en bec mousse l'extrémité vésicale de lalgalie. On le porte ainsi fermé dans le canal, comme un explorateur, jusqu'à la vessie, pour s'assurer qu'il n'existe pas plus d'un obstacle. S'il y en a plusieurs , on peut s'arrêter sur le dernier tout aussi bien que sur le premier , et les cautériser d'arrière en avant ou d'avant en arrière , l'un après l'autre , ou tous dans la même séance. Quand il est placé , on descend , on fixe le curseur au niveau du méat , pour ne pas perdre de vue la distance du rétrécissement. En ramenant ensuite la gaîne à soi , la cuvette du mandrin se dégage, tombe à nu sur le tissu altéré. Pour le fermer, afin de le retirer , de le pousser ou de le ramener sur d'autres obstacles , il est presque indifférent de faire marcher la gaîne sur le mandrin , ou le mandrin à l'intérieur de la gaîne, en poussant l'un ou en retirant l'autre. Dans ce système , plusieurs mandrins sont nécessaires , si l'instrument est courbe, attendu qu'éiant euiièrement métal-

CAUTÉRISATION DE L'uRÈTRE. 717

liques, ils ne peuvent pas tourner sur leur axe dans l'iiiu''rieur de la canule , et que leur cuvette refjarde nécessairement un point fixe. Ainsi , il faut en avoir dont la cuvette soit sur le bord concave , d'autres à cuvette inférieure, d'autres à cuvette latérale. Il en faut aussi de différents volumes , avec dos chemises de calibre également vaiiables.

C. Voulant conserver les avantages de l'instrument du professeur de Montpellier, sans abandonner ceux do l'appareil de Ducanip , M, Ségalas se sert d'un mandrin qui , formé de petits chaînons dans son quart profond , comme le lithotritour de M. Pravaz, peut exécuter tous les mouvements de rotation nécessaires , et tourner sa cuvette vers les divers points du cercle malade successivement. En outre , il le renferme , armé de sa gaîne, dans la sonde conductrice de Ducamp , pour le faire pénétrer jusqu'au premier rétrécissement.

D. Au lieu d'une goupille, M. Pasquier a fait placer un bourrelet circulaire derrière la cuvette du porte-caustique , afin de n'être pas obligé de faire tourner à la fois , et !e maridrin chargé du médicament, et le tube conducteur, comme dans le procédé de Ducamp, Les autres modifications adoptées par ce chirurgien sont de peu d'importance , peuvent être admises ou rejelées sans inconvénient. Du reste , il a débarrassé la méthode primitive des bougies porte-empreintes, des sondes exploratrices, et veut, au dire de M. Racine, que le traitement soit commencé par les bougies ordinaires , par la dilatation , afin de porter d'abord le caustique sur la coarctation la plus éloignée.

E. Quelques uns ont cru rendre les manœuvres du mandrin plus faciles encore en donnant plus de longueur à sa portion externe, qui est métallique, en la taillant à pans pour que la vis dépression du pavillon de la canule conductrice s'y appliquât mieux , et faire disparaître le besoin de cette vis en la terminant en tête de pince , dont une des branches serait libre et armée de rainures transversales qui pussent la fixer à propos dans l'ouverture carrée du pavillon de la gaîne , tandis que l'autre se continuerait avec le mandrin lui-même. D'autres, M. Dieulafoi par exemple, se servent

d'une canule fenêtrée sur le côté , afin que la douille , chargée de caustique , puisse toucher par là l'intérieur du canal. Il m'a semblé que ces légères modifications n'étaient effectivement pas à dédaigner.

F. Le mandrin que j'emploie de préférence, lorsque je ne m'en tiens pas à l'instrument de M. Lallemand perfectionné par M. Charrière , est en argent , avec une cuvette de platine, dépourvu de bourrelet, portant un bouton et un paquet de fils d'argent roulés en spirale pour les rendre flexibles et moins faciles à briser. Son extrémité libre, sorte de ressort de montre, long de douze à quinze lignes, s'engage dans la branche fixe de la tête de pince dont je parlais tout à l'heure, de manière à pouvoir y être arrêtée par une vis de pression, ou en être retirée à volonté. Sa gaîne n'est autre que la canule flexible de Ducamp, dans laquelle je ne le renferme d'arrière en avant qu'après l'avoir courbé , si jele juge nécessaire , comme le mandrin d'une sonde de gomme élastique. La tête de pince étant placée , il n'y a plus qu'à tirer sur elle pour fermer toutl'instrument, etappliquer le boutonne son extrémité cautérisante sur l'ouverture profonde de la canule conductrice. Sa flexibilité permet, en le courbant avant l'opération, de tourner la cuvette en haut , en bas , ou de côté. Sa tête empêche qu'il ne fasse fausse route, et protège le caustique contre les humidités du canal. Il suffit, pour le faire avancer, de rapprocher les deux branches de la tête de pince avec le pouce et lindicateuf de la main droite, d'engager celle qui est libre à côté de l'autre, dans le pavillon de la canule, et de les pousser ensemble pendant que la main gauche tient le corps de l'instrument immobile dans la verge.

§ IV. Appréciatlon.Les principaux défenseurs de la cautérisation ont beaucoup insisté sur le besoin de déterminer non seulement le degré de profondeur , mais encore la longueur , l'épaisseur , la forme, la situation du rétrécissement. Sous le premier point de vue , aucune difficulté ne se présente. Une sonde mousse quelconque suffit, et en dit tout autant que l'explorateur ou le porte-empreinte de Ducamp. Il n'en est pas de même de la seconde question. La bougie