CANCERS DE L'ANUS

les limites du mal, les ciseaux courbes peuvent être substitués au bistouri, coninic précédemment, pour séparer circulairemenl la masse disséquée de la portion du rectum qui doit rester. On en porte l'extrémité dans la fente postérieure, afin d'en embrasser successivement les deux moitiés, de les trancher d'arrière en avant, en ayant soin d'agir sur les tissus sains , de redoubler de précautions en approchant des organes génito-urinaires.

II. Chez la femme, un aide instruit, avec un ou deux doigts portés dans le vagin, surveille les mouvements du bistouri ou des ciseaux de ce côté pendant que le chirurgien dissèque le cancer en avant ou cherche à l'exciser profondément. Sur l'iiomme, l'urètre, la prostate, la vessie, rendent encore plus délicat ce temps de l'opération. Une forte algalie maintenue dans les voies naturelles est un guide précieux, sans doute , mais qui ne serait que d'un faible secours si le chirurgien n'avait pas présentes à l'esprit les notions d'anatomie chirurgicale qui concernent le périnée, ou s'il manquait d'habitude dans l'emploi de l'instrument tranchant.

III. h' excision finie, l'opérateur reporte le doigt sur tous les points de la plaie. S'il reconnaît quelques tubercules, quelques lambeaux, quelques parcelles de tissus altérés qui aient échappé, une érigne ou une pince s'en empare sur-iechamp, et le bistouri ou les ciseaux en pratiquent immédiatement l'extirpation, qu'ils soient à l'intérieur ou sut la peau. Les artères divisées appartiennent aux mêmes branches que dans l'opération de la fistule à l'anus. Il faut y ajouter, dans quelques cas, la transverse et les superficielles du périnée. On pratique la ligature de toutes celles qui se laissent apercevoir à mesure qu'on tranche. Autrement, on courrait d'autant plus de risque de ne pas les retrouver après, que, tendues et allongées au moment de la section, elles remontent très haut dans le bassin, et que si on veut les ramener audehors en tirant sur l'extrémité de l'intestin, la compression qu'on leur fait subir empêche le sang d'en sortir. Néanmoins , elles sont rarement assez développées pour faire craindre une hémorrhagie bien grave. Si cette hémorrhagie avait lieu, on la combattrait par les réfrigérants , les

glyptiques , des boulettes de charpie méthodiquement appliquées, le tamponnement, en un mot par l'une des méthodes indiquées dans les articles précédents. Si dans le cours de l'opération le sang coulait au point de gêner le chirurgien , on pourrait , comme M. Pinault le fait dire à M. Lisfranc, attendre quelques instants et l'arrêter avec de la charpie imbibée d'eau froide, si la ligature ou la torsion n'était pas applicable.

IV. La mèche est encore plus importante après cette opération que dans toutes les autres. Elle doit être volumineuse et longue. Il faut que le doigt la précède, l'incline fortement en arrière pour trouver la nouvelle ouverture du rectum , et la faire basculer ensuite dans le sens contraire pour qu'elle pénètre aisément. Un linge imbibé, enduit de cérat, appliqué sur la surface saignante , en reçoit ensuite l'extrémité, à laquelle on ajoute de la charpie brute, quelques plumasseaux, des compresses et le bandage en T double.

V. En négligeant la mèche dans le principe, en se bornant à étaler sur la plaie le linge criblé pour recevoir la charpie, de manière à ne recourir aux tentes qu'à dater du dixième ou du quinzième jour, le premier pansement est plus prompt et un peu plus facile peut-être ; mais on se crée des difficultés pour l'avenir, et il serait plus rationnel de se comporter comme je l'ai dit tout à l'heure.

VI. Inondée pendant quelques jours d'une suppuration abondante, grisâtre, noirâtre , mêlée de matières fécales , la plaie se déterge peu à peu, commence à se rétrécir du quinzième au vingtième jour. En même temps que la peau est comme entraînée vers le bassin , l'orifice intestinal , recollé aux parties qui l'entourent , se rapproche de l'extérieur ; de telle façon qu'à la fin il ne reste plus qu'une perte de substance annulaire de la hauteur d'un pouce et même moins ; que les fibres conservées du releveur de l'anus , des aponévroses, de la fin du rectum , et des autres lamelles confondues dans un même anneau reproduisent jusqu'à un certain point le muscle sphincter, en supposant qu'il ait fallu l'emporter, et qu'après la guérison il y a infiniment moins de difformité qu'on n'aurait pu le penser de prime abord.

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VU. Pour que reite f;iuM ison soit sûre et ne se démeiiie pas, il inipoiie do ne pas abandonner lout-à-coup l'usage des corps dilatants. Le nouvel anus a une telle tendance à se coarctcr, que si les mèches n'étaient pas continuées, au moins quelques semaines, après la cicatrisation de la plaie , et reprises de temps en temps pendant plusieurs mois, la plupart des malados ne tarderaient pas à être affectés d'un rétrécissement capal)le de leur faire perdre le prix de tant do souffrances et les bienfaits de l'opération la mieux combinée.

B. Procédé nouveau. Si le cancer forme un anneau qui n'ait pas plus dun pouce de hauteur, je commence par le fendre en arrière. L'accrochant ensuite avec le doigt ou avec de bonnes érignes , je l'abaisse tout-à-fait au-dehors. Une aiguille courbe me sert alors à passer une série de fils de haut en bas, ou du rectum vers la peau au travers de sa racine. Détaché des parties saines par une incision circulaire, soit de la peau vers le tissu muqueux, soit du tissu muqueux vers la peau, au moyen du bistouri ou de ciseaux , le cancer est aussitôt enlevé, à trois ou quatre lignes en deçà de chaque point traversé par les fils. En saisissant ceux-ci pour les nouer au-dehors, on rapproche, on met en contact les deux cercles de la plaie de manière à en opérer la réunion immédiate.

Lorsque le mal s'élève davantage, je le dissèque d'abord de bas en haut comme dans le procédé ordinaire, et jusqu'à une certaine distance au-delà. C'est à ce moment que je passe les fils d'espace en espace sur la portion saine du rec^ tum détaché, au-dessus du tissu altéré comme pour l'accrocher, puis de haut en bas à travers la lèvre cutanée de la plaie. Quelques coups de ciseaux ou de bistouri font aussitôt tomber le cancer, et le rapprochement des deux moitiés de chaque fil abaisse ensuite sans peine le cercle intestinal conservé au niveau du cercle tégumentaire. S'il fallait enlever des plaques inégales au lieu d'un anneau complet de l'anus , on pourait les circonciser chacune dans une ellipse, dont les deux angles latéraux et l'angle inférieur seraient sur-lechamp réunis, ferm.ée chacune par deux points de suture.

Ces trois nuances de procédé ont été mises en usage par

8li OPÉRATIONS SPÉCIALES.

moi. Mettant à même de combler la plaie par du tissu muqueux ou cutané et immédiatement, elles rendent l'hémorrhagie plus difficile , la guérison plus prompte , la réaction moins sérieuse, sans laisser de cicatrices inodulaires.

§ II. Valeur. Ainsi, le cancer de lanus peut être soumis aux chances de l'ablation , comme celui du sein , lorsque , sans causer trop de dégâts, il paraîtra possible de l'enlever en totalité, c'est-à-dire lorsqu'il peut être librement dépassé par le doigt, qu'il est borné aux parois de l'intestin, ou du moins qu'il conserve une certaine mobilité et n'a pas encore franchi la ligne de démarcation avec les parties constituantes des excavations ischio-rectales. Dans les autres cas, et toutes les fois que ses adhérences avec le vagin, la vessie, la prostate ou l'urètre seront trop intimes pour être facilement détruites, il conviendra d'y renoncer, comme on le ferait , au surplus, partout ailleurs. Le malade opéré par M. Ricord (1) en est mort; mais ceux de M.V.Mott sesont très bien rétablis. C'est une tumeur cancéreuse du rectum, et non l'anus lui-même qui fut extirpé avec succès par M. Torri (2). On ne voit pas trop ce qu'avait celui que M. Siirling (3) dit avoir guéri .M. Mandt (4) eut une fistule recto-vaginals dans un cas. M. Baumes (5) dit avoircomplétement réussi. Il en est demême de M.Maurin (6). L'incontinence des matières fécales a persisté chez le malade de M. Hainie. Des six sujets opérés par moi, l'un est mort de phlébite au bout de dix jours , l'autre d'épuisement le septième jour, un troisième avec une livre de sang épanché dans le haut du rectum ; le quatrième et le cinquième sont radicalement guéris. Le sixième ne peut retenir ses matières, et se trouve aujourd'hui (1839), troisans après, dans un état voisin du marasme.

(1) Journal hebd., t. XI, p. 534.

(2) SuUe exlirpazzione di un cancero , etc. Bologne, 1837.

(3) Tmns. méd., 1S33, t. II, p. 349.

(4) Revue méd., 1836, t. III, p. 264. — Kleinen's repert., janvier 1836. (6) Bulletin de CAcad. royale de méd., t. I, p. 936.

(6) Revue méd.', 1831, t. I, p. 194.