FISTULES A L'ANUS

près l'opération, la paroi intestinale s'applique et se recolle bientôt en dehors contre la surface suppurante ; qu'il en est de môme des lambeaux cutanés , des indurations, qui ne manquent pas de se recoller ou de disparaître une fois que le fond de la fistule se continue sans intermédiaire avec l'anus, n'est plus qu'une échancrure, une simple rigole de l'intestin ; qu'on abrège ainsi la longueur de l'opération, et de beaucoup les souffrances du malade , le temps de la suppuration et de la guérison ; que l'hémorrhagie et la fièvre sont moins à craindie, et qu'il en résulte moins de difformité; enfiln , que l'important est d'interrompre la continuité du sphincter qui , en retenant les matières fécales , les oblige à pénétrer en partie dans le trajet fistuleux. On peut objecter à ces raisons que si los parties dénudées, amincies, firiissent, en effet, par se recoller chez bon nombre dû ^jujets, après la simple incision , il n'est pas rare non plus d'observer le contraire. D'ailleurs, pourquoi en serait-il autrement? On ne voit là que ce qui se remarque chaque jour sur toute autre région du corps. Personne ne doute ar^jourd'hui que l'excision des lambeaux livides et am^mcio qui couvrent le fond d'une foule d'ulcères cutanés i:nterrninables, ne soit le meilleur remède à leur opposer. La section du sphincter n'a pas toujours lieu; ensuite , ca n'est pas ce muscle, mais bien le cercle fibro-musculaire ., situé au-dessus , qui forme le point le plus resserre de l'ajau^j. Après tout, que peut on craindre?' La perte de substances au milieu de parties aussi molles est bientôt réparée. La douleur est moins vive qu'on ne le pense généralement, l'ar cela même que les tissus sont amincis et comme disséqués, ils ne contiennent pas de vaisseaux de gros calibre. Des difaculiés, il n'y en a pas pour qui sait manier le bistouri. En quelques secondes tous les lambeaux sont saisis et extirpés. Le malade , résigné à l'opération , aime mieux souffrir un pea plus et avoir toutes les chances possibles de guérir sùrem eut , promptement. Dun autre côté, on ne pratique ainsi l'e-icision que dans les fistules accompagnées d'un décollement assez prononcé. Elle ne porte guère , au total, que sur la peau, et le tout se borne à l'incision pure et simple quanc*/ le trajet à détruire n'est entouré d'aucune

désorganisation. En un mot, l'indication à remplir ici se présente sous deux points de vue : 1° tarir la source de la fistule en incisant le rectum ; 2° mettre ensuite la plaie dans des conditions telles , que la cicatrisation puisse s'en opérer facilement.

I. Les fistules qui s'ouvrent sur la paroi antérieure de l'intestin exigent un peu plus de précaution que les autres. L'excision n'en doit pas être pratiquée sans une nécessité bien reconnue. Le bistouri, porté sur leur fond dans le but de les scarifier, arriverait trop vite dans la vessie , le cul-de-sac péritonéal , ou sur la prostate, pour qu'on doive s'y exposer. Quand elles s'élèvent très haut, n'importe dans quel sens, l'opération est à la fois et plus difficile et plus dangereuse, non qu'on ^\t à craindre sérieusement de blesser le péritoine, la fistule fùt-elle aussi élevée que le sacrum. Les praticiens qui ont signalé vCe danger avaient sans doute oublié que l'ouverture morbide t?e porte que sur la membrane muqueuse et la membrane charnue, à l'exclusion de la tunique séreuse; que le pus fuse dans i"e tissu cellulaire , et non dans la cavité abdominale ; que si le pén'toine était ulcéré , il y aurait un épanchement dans le venfre, et une maladie presque nécessairement mortelle , trop gravb* au moins pour qu'on pût songer à l'opération; que le bisto:iri ne devant point abandonner la cannelure du conducteur qu'on lui a choisi, est à peu près dans l'impossibilité d'atteindre le péritoine , le chirurgien en eût-il l'intention , et que la lésion de cette membrane n'est, tout bien considéré, pas plus à redouter supérieurement qu'inférieurement , en avant qu'en arrière de l'intestin. Le danger vient de ce qu'on incise au-delà des limites inférieures de l'aponévrose ischio-rectale, ou même du bord interne de l'aponévrose pelvienne , ce qui expose aux ■fîltrations purulentes entre ces deux James d'abord, et dans île bassin ensuite entre le péritoine et le fasciapelvis.

II. Ce qui précède n'a dû s'entendre que des fistules à l'anus uniquement eatretenues par un vice l\ocal, par la fonte du tissu cellulaire, ou la perforation du rectam. Celles qui dépendent d'une carie, d'une nécrose, d'une altération quelconque de l'ischion, du coccyx, du sacrum, des vertèbres.

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qui ont leur source dans une suppui alion profonde de l'abdomen ou de la poitrine, sont de purs sym[)lùmes qu'on ne peut songer à guérir avant d'en avoir détruit la cause. Quand elles sont modifiées par la syphilis ou quelque constitution morbifique, si l'on veut opérer, il faut du moins soumettre en même temps le malade au traitement spécifique ou général indiqué par la nature de l'affection. C'est pour s'être comporté d'une autre manière que certains opérateurs ont vu la plaie persister indéfiniment, et la suppuration rester intarissable, quoiqu'il n'y eût rien, aucune altération anatomique qui pût en gêner la cicatrisation.

III. L'expérience défend de pratiquer l'opération chez les phthisiques : 1° parce que le plus souvent la fistule ralentit 'la marche de la maladie de poitrine ; 2» parce qu'elle est ordinairement produite par l'ulcération d'un des mille tubercules dont tous les organes sont alors criblés ; S*» parce que la plaie ne se guérit point, suppure abondamment, réagit d'une manière fâcheuse sur l'ensemble de l'organisme ; et 4° parce que si par hasard elle se ferme, il est de remarque que l'affection pulmonaire, un moment entravée, manque rarement d'en être aggravée. Ce n'est pas une raison toutefois pour fabriquer de toute pièce une fistule à l'anus chez les tuberculeux, en portant par le rectum une longue flèche, renfermée dans une grosse canule, d'où elle s'échappe quand on veut, de manière à traverser l'intestin de dedans en dehors, et de haut en bas, à sortir par la marge de l'anus , entraînant après elle un séton destiné à rester dans la plaie, comme l'a proposé comme, M. Heurteloup l'a fait une fois à la Charité. Il n'y a pas plus à espérer d'un pareil moyen que d'un séton à la nuque , ou d'un vésicatoire au bras. Je pense même que , dans certains cas , la fistule à l'anus peut concourir, par le pus qu'elle fournit à la circulation générale, à la production des tubercules, à déterminer la phlhisie pulmonaire, au lieu d'en être le remède.

IV. La médiocre fréquence des /îsfw?es borgnes internes tient à deux causes : 1" à ce qu'elles se transforment promptement on fistules complètes, 2" à ce que, dans le cascontraire,rulcération est assez légère pour en permettre la guérison spontanée.

C'est ce que j'ai vu chez un malade dont je fus obligé d'ouvrir, par l'inlérieur du rectum, un abcès extrêmement douloureux qu'il était impossible dé reconnaître à l'extérieur, qui faisait une saillie manifesté dans l'intestin, et dont il sortit plus d'un verre de pus. Du reste, pour opérer ces sortes de fistules, on tâche de les transformer en fistules complètes , soit en retenant le pus dans leur intérieur, à l'aide d'un tampon porté sur leur ouverture, soit au moyen d'une tige recourbée en crochet qu'on passe par l'anus, et dont on engage la courte branche dans l'ulcère. Ces secours permettent de voir à quel point du périnée le clapier correspond, et de l'ouvrir d'un coup de bistouri. Au surplus , l'orifice intestinal une fois découvert, tant de recherches ne sont pas indispensables. L'instrument, porté à plat sur le' doigt, et ayant une boulette de cire à sa pointe, réussirait très bien, en incisant la paroi rectale du clapier, de haut en bas, et de dedans en dehors , comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire, de manière à diviser le sphincter, si on le jugeait convenable.

V. Quant à la question de savoir s'il convient d'opérer la fistule du même coup qui ouvre les abcès stercoraux , comme le voulait Faget, ou s'il vaut mieux ne pratiquer d'abord qu'une ponction, pour opérer plus tard, comme l'a soutenu Foubert, elle est aujourd'hui unanimement résolue en faveur de ce dernier auteur : 1° parce que l'introduction du doigt ou du gorgeret causerait alors trop de douleur ; 2° parce que, ne pouvant pas savoir où est l'ouverture, ni jusqu'oii s'étend le décollement, il faudrait le plus souvent recommencer l'opération au bout de quelque temps ; 3° parce que plusieurs de ces abcès, une fois ouverts, guérissent sans autre opération , ainsi que j'en ai publié quelques observations , que Foubert l'avait déjà noté, et que j'en ai depuis rencontré d'autres exemples. Opérer les fistules multiples en plusieurs temps, à quelques jours d'intervalle, comme Ta fait Fichet de Flechy (1), comme d'autres l'ont proposé depuis, ne conviendrait que s'il n'était pas possible d'en trouver les

(i) Dict. de méd.yl'' édU., t. 10, p. 38.

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divers orifices le premier jour. J'ai dit ailleurs (1) ce que les fistules à l'anus offrent de spécial chez la femme.

VI. La suite des pansements est un point capital après l'opération de la fistule à l'anus. Presque tous les chirurgiens français tiennent à ce qu'une forte mèche soit constamment maintenue dans le rectum, ou du moins, qu'il y en ait toujours un faisceau entre les lèvres de la plaie. Sans cela, disent-ils, la cicatrisation pourrait se faire d'abord du côté de la membrane muqueuse, et la fistule se reproduire. La guérison ne peut être solide , certaine , que si elle procède du fond vers les bords de la blessure. Un malade allant fort bien, fut momentanément abandonné par Sabatier, qui reconnut, au bout de trois semaines, que la fistule s'était reformée, et s'aperçut que l'aide auquel il l'avait confié n'avait point usé convenablement de la nièche. On recommença l'incision. Chaque pansement fut fait avec le plus grand soin par Sabatier lui-même , et cette fois la maladie disparut complètement. Boyer tient absolument le même langage, et cite des faits exactement pareils. Pouteau, qui s'est élevé avec force contre celte doctrine, affirme cependant, en s'autorisant aussi de l'expérience, que la mèche est non seulement inutile, mais encore nuisible, par l'irritation, la compression qu'elle exerce sur la surface saignante, qui, d'après lui, ne réclame d'autre traitement que celui des plaies simples qu'on veut laisser suppurer. En Angleterre, les principes de Pouteau sont universellement adoptés. Un ruban de linge effilé ou quelques brins de charpie est tout ce qu'on permet de placer entre les bords de la fistule, et M. S. Cooper, entre autres, ne comprend pas ce qu'il appelle la routine française. Sur ce point comme sur tant d'autres, il est, je crois, facile de s'entendre. Il n'est pas probable que la pratique offre autant de différence à cet égard que les livres. Le but est d'empêcher le recollement des lèvres de la plaie, avant d'en avoir modifié le fond, de la forcer enfin à se cicatriser par degrés, des côtés vers ses points les plus profonds. Pour l'atteindre, que faut-il? Une mèche effilée ne suffirait pas tou-

(1) France médicale , t. I, p. ô7, (il, 73, 78.

jours, parce qu'elle se trouverait le plus souvent rejeiée par la plaie dans l'anus œême. A son tour, le gros cylindre de fil dont on se sert parmi nous n'est pas indispensable , car on peut, avec une mèche plus souple , plus petite, maintenir la solution de continuité suffisamment écartée. Il a de plus l'inconvénient réel , quand on en continue trop longtemps l'usage, d'aplatir les bourgeons celîuleux, dont il gêne en outre le développement. Le raisonnement et l'expérience s'accordent à dire qu'une mèche d'un médiocre volume est avantageuse pendant les dix ou quinze premiers jours, qu'ensuite on peut sans inconvénient la rendre graduellement de plus en plus petite, et qu'il est utile de panser à plat, avec de la charpie mollette, dès que la surface traumatique est vermeille, et semble tendre à se cicatriser. Pour le reste, cette plaie doit être traitée comme toute autre, de même que les divers accidents, soit locaux, soit généraux, qui peuvent survenir pendant le cours de la cure.

ARTICLE IX. — Cancers de l'anus..

Nulle partie n'est plus sujette aux dégénérescences lardacées et même cancéreuses que la fin du rectum. Elles s'y présentent tantôt sous forme de tumeurs plus ou moins saillantes et à base plus ou moins large; tantôt avec les apparences d'un diaphragme percé, surtout lorsque c'est la valvule décrite par M. Houston (1) qui en est le siège; tantôt sous l'aspect de plaques plus ou moins étendues, soit en hauteur, soit en épaisseur, soit en largeur, et qui occupent parfois tout le contour de l'organe. Lorsque les topiques, les débridements, la compression, sont restés insuffisants, et que le mal continue de faire des progrès, qu'il soit cancéreux ou non, on doit craindre qu'il ne finisse par amener la mort si des secours plus efficaces ne lui sont pas opposés.

§ I. V! extirpation est un dernier refuge vers lequel se reporte alors naturellement l'esprit. L'idée en est venue à plusieurs personnes, qui n'ont pas tardé à reculer devant elle, qui ont été effrayées des difficultés de son application.

(1) Dublin Hosp. rcp., p. 162.

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Desault ne croit l'exiirpaiion proposable que pour les tumeurs de mauvaise nature, bien circonscrites, mobiles, dont il est facile d'altt'indre les divers prolongements. Boyer est du même avis. Toute l'école de l'ancienne académie de chirurgieavait adopté ce sentiment, qui appartient à Morgagni. Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni, ne put la terminer, et Béclard, qui, au dire de M. Paris, soutenait, dans ses cours de médecine opératoire à la Pitié, en 1822 et 1823, qu'au point où est arrivée la chirurgie, les indurations squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles, qu'il fallait enlever les parties altérées en pienant toutes les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie et les nombreux vaisseaux qui entourent l'extrémité inférieure de l'intestin, n'eut point occasion de la pratiquer.

C'est Faget qui semble l'avoir exécutée le premier avec succès, le 9 juin 1739, en présence de Boudou et son frère. Il excisa un pouce et demi environ de toute la circonférence du rectum. Ce qui le frappa principalement fut de voir que la défécation put se faire avec le nouvel anus, comme elle se faisait avant l'opération, quoique presque tout le sphincter ou le plan de fibres circulaires qui entourent l'ouverture anale eût été amputé. Après s'être efforcé d'expliquer la formation d'un nouveau muscle constricteur, et le mécanisme par lequel M. Gelé, son malade, parvenait à retenir ses matières, solides et liquides, et même les vents, Faget conclut que l'extirpation de l'anus jusqu'à une assez grande hauteur est exécutable. M. Lisfranc en a donné la preuve. Son premier malade, opéré le 13 février 1826, se trouva, dit-on, complètement rétabli le 13 avril suivant. Il obtint un succès pareil au mois de janvier 1828 chez une femme, puis un troisième sur une autre femme opérée le 15 juillet et guérie le 28 octobre de la même année. Chez un quatrième malade, la cure est restée douteuse, un cinquième mourut le 10 mars 1829, quatre jours après l'opération, d'une suppuration pelvienne et probablement d'une phlébite. Un sixième, homme âgé de soixante-douze ans, succomba le lendemain, et l'ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut

au bout de vingt-cinq jours, également avec du pus dans le bassin et les veines. Mais la thèse de M. Pinault, qui contient tous ces faits, renferme encore deux exemples de guérison ; d'où il suit qu'au mois d'août 1829, sur neuf opérations de ce genre. M, Lisfranc aurait compté cinq réussites, un demi-succès et trois morts, s'il était permis d'accordeï une entière confiance aux faits sortis de la pratique de ce chirurgien.

A. Procédé ordinaire. Le malade, préparé, situé, contenu comme pour la fistule, si ce n'est que ses deux cuisses, et non pas une seulement, doivent être séparées par un oreiller, et fléchies à angle droit sur le tronc pendant qu'un aide écarte les fesses et tend la peau, le chirurgien cerne le mal par en bas, au moyen de deux incisions en demi-lune qui se réunissent du côté du coccyx et du périnée pour former une ellipse; dissèque cette ellipse par sa face externe, de bas en haut, à droite, puis à gauche ; la détache peu à peu des tissus environnants, en ayant soin de ne rien laisser d'altéré en dehors ; s'arrête lorsqu'il arrive au sphincter; porte l'indicateur gauche dans l'anus; s'en sert comme d'un crochet pour abaisser l'anneau squirrheux, qu'il tâche d'amener au-dehors en même temps qu'un aide tire sur l'ellipse disséquée ; reprend le bistouri de la main droite ; continue de couper circulairèment les adhérences de cette portion avec les couches circonvoisines jusqu'au-dessus des limites du mal, s'il est possible, et termine en détachant le tout à grands coups de ciseaux courbes sur le plat,, ou même avec le bistouri dont il s'est servi jusque là.

I. Lorsque le cancer est plus profond et plus adhérent, ou qu'il comprend une plus grande épaisseur de tissus, M. Lisfranc divise verticalement l'angle ou la paroi postérieure de l'ellipse disséquée, en commençant avec de bons ciseaux, et en prolongeant l'incision assez haut dans le rectum. Des aides tirent ensuite sur le reste du cercle à l'aide d'érignes ou de fortes pinces, pendant que l'opérateur prolonge la dissection, aussi loin que possible, par en haut avec le bistouri guidé par le doigt placé dans l'anus, et par le pouce appliqué sur la face externe du lambeau. Quand il a dépassé