CHAPITRE PREMIER

SECTION P*. — Instruments tranchants.

En mettant de côté la déchirure, l'arrachement, les ruptures, qui sont aussi des divisions, la diérèse n'a plus pour agents que le bistouri, les ciseaux, et quelques instruments spéciaux.

ARTICLE I". »— Manière de tenir le bistouri.

A lui seul, le bistouri vaut tout un arsenal de chirurgie. S'il le fallait absolument, il pourrait tenir lieu de tous les autres instruments tranchants; aussi est-ce à le conduire méthodiquement que le chirurgien doit s'appliquer avant tout. II y a trois principales manières de le tenir : 1" comme un couteau de table ou à découper; 2» comme une plume à écrire; 3° comme un archet. Chacun de ces trois modes offrant ensuite plusieurs nuances, je vais les indiquer brièvement, en accordant à chacune le titre de position.

§ l*=^ Première position. Bistouri tenu comme un couteau, le tranchant en bas.

Dans cette position, qui est la plus fréquente, le manche de l'instrument, renfermé dans la paume de la main, où les deux derniers doigts le retiennent, est embrassé parle pouce et le médius à l'union du manche avec sa lame, pendant que

l'indicateur appuie sur le dos de cette dernière. Ainsi maintenu, il offre toute la solidité, toute la sûreté désirable ; on peut le promener dans tous les sens et lui faire suivre toutes les directions possibles. S'il fallait employer beaucoup de force, couper en plein tissu, exciser de larges lambeaux, de vastes tumeurs très dures, ou écorner quelques proéminences solides, rien n'empêcherait en outre de ramener le médius et l'indicateur'au devant des autres doigts, sur le bord ouvert de son manche, et de le tenir tout-à-fait à pleine main.

§11. Deuxième position . Bistouri tenu comme un couteau, le tranchant en haut.

Au lieu de regarder les tissus comme dans la position précédente, le tranchant du bistouri doit être quelquefois tourné dans le sens contraire. C'est le ventre alors, et non plus le dos de son manche, qui appuie contre la paume de la main, et le pouce avec l'indicateur qui en embrassent les côtés, tandis que le médius porte en dessous comme le petit doigt et l'annulaire. Ainsi tourné vers le ciel ou dans le sens du plan dorsal do la main , on le préfère pour quelques incisions de dedans en dehors qui exigent plus de force que de grâce dans les mouvements.

§ III. Troisième position. Bistouri tenu comme une plume

le tranchant en bas, la pointe en avant.

Faisant saillie du côté dorsal de la main, le manche du bistouri se trouve d'ailleurs saisi dans la troisième position, comme dans la première, ave*, le pouce et les deux premiers doigts. L'auriculaire et l'annulaire, restés libres, sont destinés à prendre un point d'appui sur les environs de la partie à diviser.

^ IV. Quatrième position. Bistouri tenu comme une plume la pointe en arrière.

Dans la quatrième position, le médius s'avançant plus ou moins sur l'un des côtés de sa lame, tourne, en se fléchissant, l'extrémité du bislouri vers l'opérateur ou l^ poignet,

MANIÈRE DE TlîNlR LE JîlSTOURI. 407

de telle façon que son tranchant regarde la face palmaire de la main, dont un espace triangulaire, à base postérieure, plus ou moins largo, le sépare; la plupart des incisions délicates, des dissections, réclament la troisième position, la ({ualriémo convient mieux lorsqu'il s'agit des incisions par poncliou ou des parties profondes vers l'extérieur.

$ V. Cinquième position. Bistouri tenu comme une plumet le tranchant en haut.

Pour disséquer ou inciser devant soi, poiîr agrandir certaines ouvertures profondément situées, on est souvent obligé de changer les rapports de la partie tranchante du bistouri , de la diriger dans le sens du plan dorsal des doigts, et d'en placer le dos du côté palmaire; à part cette circonstance , qui force l'indicateur à se substituer au médius , il est maintenu, la pointe en avant ou vers le poignet , comme dans la troisième ou quatrième position , selon que les doigts sont étendus ou fléchis , et qu'il faut couper en traînant ou pratiquer un simple débridement.

§ VI. Sixième position. — Bistouri tenu comme un archet.

La sixième position tient en quelque sorte le milieu entre la première et la deuxième. Comme dans l'une , le manche de l'instrument reste à l'intérieur de la main ; comme dans l'autre, il est uniquement maintenu par lo bout des doigts : elle diffère de toutes les deux , néanmoins , en ce que , eu égard à l'axe du membre, le bistouri se trouve sur un plan horizontal, et que la pulpe des doigts étendus le soutient d'un côté , pendant que le pouce est appliqué sur l'autre. Les trois nuances de cette position sont faciles à caractéiiser. Dans la première , le tranchant du bistouri regarde en bas; dans la seconde , qui se rapproche de la seconde position , il est tourné en haut ; et dans la troisième il se trouve dirigé à droite ou à gauche, attendu qu'au heu d'en tenir le manche par ses faces, les doigts et le pouce portant sur ses bords , l'embrassent par le dos et le ventre. La première de ces nuances permettant de couper avec une grande légèreté , est particulièrement indiquée dans les cas do scarifications , d'érysipèlesphlegnioneux, qu'on a résolu do traiter i)ar les

incisions, et même aussi pour l'ouverture des vastes abcès sous-cutanés. On a rarement recours à la seconde, si ce n'est pourfendre de légères lamelles, en conduisant le bistouri sur le sillon d'une sonde. L'utilité de la troisième ne se fait sentir non plus que dans un petit nombre de cas, lorsque , dans la crainte de blesser quelque organe sous-jacent, on se croit obligé de couper horizontalement, lame par lame, et en dcdolant , les couches qui se présentent ; comme cela se fait au-devant de quelques artères , par exemple , ou dans l'opération de la hernie étranglée.

ARTICLE II. — Manière de tenir les ciseaux.

La manière de tenir les ciseaux est connue de tout le monde; je n'ai pas besoin de l'indiquer. .Te me bornerai à faire remarquer qu'au lieu de l'indicateur ou du médius , c'est l'annulaire, ou même le petit doigt, avec le pouce, qui doivent en maintenir les anneaux. Les deux premiers doigts placés en devant , soit autour des manches , soit sur l'une de leurs faces, en augmentent la force et donnent ainsi bien plus de précision à leurs mouvements.

L'usage des couteaux , des bistouris particuliers, ne sera décrit qu'à l'occasion des opérations qui en nécessitent l'emploi.

SECTION IL — Incisions.

Toutes les incisions se rattachent à deux méthodes fondamentales : les unes ont lieu de la peau vers les parties j)rofondes , et sont dites de dehors en dcda7is ; les autres se font au contraire du sein des organes vers l'extérieur, et sont dites de dedans en dehors. La préférence à donner aux premières ou aux secondes lient à mille circonstances que la suite nous dévoilera les unes apiès les autres, et que l'ouverture des abcès va nous montrer en grande partie résumées.

A quekjue méthode qu'on se soit arrêté , l'incision se pratique : 1» contre soi, lorsque le bistouri est ramené du point de départ de la division, vers l'opérateur ; 2° devant soi, dans les cas tout-à-fi\it contraires- .> de (juuche à droite , quand on dirige le manche ou la pointe du bistouri, soit directe-

ment en travers , soit obliquement en arrière et en dehors , avec la main droite, en fléchissant les doifjts , le poignet ou l'avant-bras préalablement étendus ; 4* de droite à gauche , si, au milieu des mêmes conditions, on agit avec la main gauche ou même avec la main droite , en tenant le bistouri d'une certaine façon.

La direction de gauche à droite étant tout-à-fait naturelle, est aussi celle qu'on suit le plus volontiers-, de telle sorte que les autres qui pourraient, à la rigueur, être rangées parmi les exceptions, ne sont pas du moins aussi fréquemment indispensables.

L'incision unique ou simple est celle qui a lieu dans une même direction, et qu'on peut terminer d'un seul coup de bistouri : presque toujours droite, quelquefois courbe ou en demi-lune, c'est elle qui, en se combinant de mille manières, donne naissance aux incisions complexes et multiples dont la forme, autrefois si variée, se réduit aujourd'hui à celle d'un

V, d'une arcade - — ^ ou d'un demi-cercle /'~\ , d'un T,

d'une -j-, d'une ellipse C3> , d'un ovale A, d'un croissant ^^^, d'un L, d'une étoile <^ ■>.

ARTICLE l". — Lncisions simples.

§1". Direction. A moins d'indication spéciale, l'incision droite doit être parallèle 1° au plus grand diamètre delà partie; 2» à la direction des artères, des grosses veines ou des principaux nerfs ; 3<> à la marche des fibres charnues, des masses musculaires ou des tendons; 4" aux replis naturels des téguments; ou bien, .5° au grand axe de la tumeur.

Aux faces dorsale et plantaire, sur les bords du pied, autour du genou, en avant, en arrière et en dehors de la cuisse, on les met généralement en rapport avec l'axe du membre, parce que les vaisseaux, les nerfs, les muscles et les tendons y affectent à peu près celte direction; derrière les malléoles, on les rend un peu concaves en avant, parce que dans cet endroit les mêmes organes sont obligés de se courber légèrement pour aller à la plante du pied; sur le côté interne de

410 OPliRATIONS SIMPLES OU ÉLÉMENTAIRES.

la cuisse, elles seraient obliques, dans le sens du couturier, de la saphène ou de l'artère fémorale; au pli de l'aine, on ne les place dans la direction de cette rainure qu'autant qu'elles n'ont point à pénétrer au-delà du tissu cellulaire souscutané; l'importance des vaisseaux l'emporte ici sur tout lo reste. A la fesse, les muscles servent de .guides, de même que sur les côtés de l'abdomen, tandis qu'en avant et en arrière de cette cavité, c'est l'axe du corps ; la poitrine est exactement dans le m.éme cas, excepté vers le creux de l'aisselle, où il est mieux de suivre l'axe du tronc que les fibres du grand dentelé. La main veut qu'on ait égard aux rides de sa face palmaire, et le pli du bras à l'arrangement de ses veines, de ses muscles ou de ses artères, plutôt qu'à la direction du membre ; au cou, les incisions doivent être en rapport avec les muscles, les vaisseaux ou l'axe de la partie ; mais il ne convient presque jamais de les placer en travers, si ce n'est dans le bas de la fosse sus-claviculaire ; sur le crâne, elles suivront le rayon de sphère qui doit les supporter, et se trouveront ainsi parallèles aux muscles ou aux principales artères; elles devront être en arcade aux paupières, à cause des muscles, des rides et des artères; il en est à peu près de même pour les lèvres ; elles seront droites sur le nez, et obliques dans tel ou tel sens, sur toutes les autres régions de la face, selon qu'elles tomberont sur telle ou telle ride, sur le trajet des vaisseaux ou des muscles; à l'oreille enfin, ce sont les saillies de l'organe qui doivent en déterminer le sens. La nature, le siège superficiel ou profond, et la forme des maladies, peuvent seules porter à enfreindre ces règles.

Tendre la peau, il y a plusieurs manières de tendre la peau lorsqu'on veut pratiquer une incision simple : 1° Avec le bord cubital de la main gauche, le pouce agissant en sens opposé; 2° en saisissant en dessous la partie à pleine main; 3" avec l'cxiréniiié des quatre doigts placés sur la même ligne et dans le sens que doit parcourir Icbislouri; 4° en soulevant un repli des téguments; 5" en faisant écarter les tissus par des aides, pour avoir les deux mains libres; 6° en tirant d'un côté pendant qu'un aide entraîne les téguments de l'autre.

Avec le pouce et le petit doigt, il faut que la partie soit exactement soutenue; et la tension est rarement éfjale sur tous les points, à moins qu'on n'y ajoute l'action de l'indicateur et même des deux autres doigts. Empoigiicr i'onjane est un mode qui ne peut s'appliquer qu'aux membres et à quelques tumeurs très saillantes ou bien isolées.

Avec la pulpe des doigts seule la peau est solidement fixée et les ongles fournissent un point d'appui à l'instrument, mais la tension est incomplète et n'a lieu que d'un côté. Faire un repli aux téguments ne convient que dans un petit nombre de cas, et n'est pas toujours possible. La main des aides ou d'un aide n'est jamais aussi sûre que celle de l'opérateur, et ne peut guère être réclamée que pour inciser autour ou à la surface des tumeurs ou de masses volumineuses. Le premier mode est donc encore le meilleur, et c'est au cliirurgien à voir dans quelles circonstances il peut avoir besoin des autres. L'important est que la tension soit égale des deux côtés. Autrement, après l'opération, la plaie des téguments ne serait plus parallèle à la division des parties profondes.

§ IL Incision de dehors en dedans. Si l'on veut inciser de dehors en dedans, le bistouri peut être pris en première^ troisième ou sixième position, suivant le degré de force à employer, la situation du mal ou l'étendue qu'on a l'intention de donner à la plaie. Le bistouri convexe, qui, toutes choses égales d'ailleurs, ; coupe mieux et cause moins de douleur, a l'inconvénient de laisser plus facilement que les autres une traînée aux extrémités de l'incision, de ne pas convenir aux dissections un peu délicates, qui dépassent la profondeur du derme, ni à celles qui se pratiquent sur des parties excavées, et exigent que l'instrument agisse surtout de la pointe. Le bistouri droit, d'une action moins rapide en commençant, est ensuite incomparablement plus commode, et pourrait, à la rigueur, être substitué dans tous les cas au précédent.

En première position, le bistouri convexe est porté parle point le plus saillant de sa lame, sur le milieu de l'espace tendu par le pouce et l'indicateur, puis traîné de gauche à

droite jusqu'au lieu où l'incision doit se terminer, de manière à diviser toute l'épaisseur du derme du premier trait, et même plus profondément encore s'il ne se trouve aucun orjjane important à ménager au-dessous. Pour qu'il fasse le moins de queue possible, on a soin de l'appliquer avec fermeté en commençant, et d'élever le poignet en terminant. En le tenant en troisième position, il coupera plus de l'extrémité que du ventre, exposera moins à blesser les parties sous-jacentes et à faire de longues queues; mais il perdra une partie de sa légèreté et de ses autres avantages. En sixième, il tranche comme un rasoir, divise avec facilité les parois les plus minces et le» plus molles, de même que les couches les plus épaisses et les plus tendues ; seulement il n'est pas solide et semble couper en l'air.

Le bistouri droit, tenu en première position, porté comme le précédent, traîné et retiré de même, agit surtout de la pointe, pénètre moins bien, mais d'une manière plus égale, et ne fait presque pas de queue. En troisième position, il faut en enfoncer la pointe par ponction en relevant un peu la main, en abaisser ensuite peu à peu le talon en l'entraînant, et terminer en élevant le poignet, pour que sa pointe se trouve presque perpendiculairement située; au total, conduit ainsi, il commence par un mouvement de bascule de haut en bas, et finit par un mouvement de bascule de bas en haut; ayant acquis la preuve que la queue des incisions est à peine un inconvénient, je pense qu'il est indifférent de les commencer et de les terminer, soit par ponction, soit en traînant avec le bistouri droit. Dans cette position, le petit doigt, fixé à droite de l'incision, sert d'appui au reste de la main, et donne toute sécurité aux suites de la manœuvre; enfin, en sixième, son action est en tout semblable à celle du précédent, tenu de même, avec celte différence qu'il pénètre moins bien et moins vite.

§ III. Incision de dedans en dehors. Pour inciser de dedans en dehors, on agit tantôt sans conducteur , tantôt avec un conducteur, tantôt avec le bistouri , tantôt avec les ciseaux, tantôt sur une partie intacte, tantôt au travers d'une autre division.

§ IV. Sanslôondiictcur, sans ouverture préalable, l'incision se fait devant soi ou contre soi avec un bistouri droit.

Devant soi , l'instrument , tenu en deuxième position , est enfoncé par ponction ; après quoi on élève rapidement le poignet pour que le bistouri divise les tissus de son lali n vers sa pointe et se transforme en levier du deuxième genre ; ou bien on relève celle-ci en abaissant la main de manière à traverser une seconde fois la peau par ponction, et à terminer en ramenant le bistouri contre soi, le tranchant en haut, pour diviser la bride en le faisant mouvoir comme un levier du troisième genre.

Contre soi , on le tient, l'annulaire fixé sur le côté de sa lame, à une distance telle de la pointe qu'il puisse en limiter la progression. On l'enfonce ainsi par ponction; quand il a suffisamment pénétré^ on le ramène rapidement à la perpendiculaire, à la manière d'un levier du second genre, en tirant à soi son talon, comme pour transformer la quatrième position en troisième, de telle sorte enfin que, par l'allongement des doigts, sa poinie se trouve en sortant toute dégagée et dirigée en avant comme le bec d'une plume, au lieu de regarder la racine du poignet, comme elle le faisait au moment de son entrée.

§ V. Sur un conducteur, quand il existe une ouverture préalable, on glisse l'instrument par là, soit devant, soit contre soi; sans conducteur lorsque la chose paraît facile ; aplat sur l'indicateur dans le cas contraire, ou sur une sonde cannelée si le doigt offre trop de volume; on se comporte ensuite comme ci-dessus. La sonde est tenue delà main gauche comme une bascule ou un levier du premier genre, dont l'indicateur, placé endessous, forme le point d'appui, le pouce fixé sur la plaque, la puissance, et les couches à diviser que sa pointe tend à soulever, la résistance; pour bien glisser sur elle, le bistouri a besoin d'être conduit en deuxième, en quatrième ou en sixième position, le tranchant en haut. Les cannelures qui n'ont pas de cul-de sac ne mettent aucun obstacle à la pointe de l'instrument, qui peut alors ressortir de dedans en dehors en traversant les tissus: avec un cuUde-sac il faut, au contraire, relever le bistouri comme un levier du second genre.

Plus le bistouri est étroit, mieux il avance ; le bistouri convexe ne convient point en pareil cas, parce que son extrémité est trop large, et que sa pointe, irop déjetée en arrière, arcboute facilement contre la cannelure du conducteur. Pour peu que le dos du bistouri soit convexe, il tend à s'échapper, à laisser quelques lamelles entre sa pointe et la sonde.

Après avoir placé la sonde, on peut encore suivre une autre méthode : chercher à en reconnaître le bec à travers la peau, par exemple, puis d'un coup de bistouri le mettre à découvert par une petite incision transversale, comme pour faire une contre-ouverture; la pointe de l'instrument, portée sur la rainure du conducteur, est ensuite glissée du côté de la plaque ou de droite à gauche j ou bien, sans se donner la peine de pratiquer une incision préalable , on engage par ponction le sommet du bistouri, tenu en quatrième position sur la sonde près de son bec, pour le faire glisser rapidement en le ramenant contre soi.

Avec des ciseaux, il faudrait en glisser une branche sur le doigt ou sur la sonde, laisser l'autre à l'extérieur et couper devant soi aussi lestement que possible tout ce qu'on a l'intention de diviser.

§ VI. Avec un repli des téguments. Chez les sujets craintifs ou indociles , si la peau est très mobile , ou s'il im-^ porte de ne pas pénétrer au-delà , il est parfois nécessaire de la plisser avant de l'inciser. Ce pli, dont l'épaisseur \arie suivant qu'on veut donner plus ou moins d'étendue à la plaie, doit être tenu d'un côté par l'aide situé en face, et de l'autre ''par l'opérateur. On le divise ensuite de son bord libre vers sa base, comme dans les incisions de dehors en dedans, ou bien par ponction dans le sens contraire, c'est-à-dire en le traversant du bord adhérent vers le bord libre, comme dans les incisions de dedans en dehors. La pression exercée sur les téguments en émousse la sensibilité et rend par conséquent la douleur moins vive; d'un autre côté, le .bistouri ne faisant que traverser les parties à la manière d'une flèche, l'opération ne court aucun risque d'être manquée ni entravée par les mouvements du malade j seulement on est un peu moins sûr qu'en suivant les autres

méthodes de lui donner juste l'élendue et la netteté convenables.

§ VII. En dcdolant. L'incision horizontale ou en dcdolant est celle qu'on pratique le plus rarement, et seulement lorsqu'on veut exciser feuillet par feuillet sur un même point les diverses lames qui cachent un organe important à ména{jer ; le bistouri est tenu en sixième position, lo tranchant de côté; la main gauche, armée d'une bonne pince, soulève chaque couche de tissu, pendant que la main droite en retranche le fragment soulevé avec le bislouri porté au-dessous du bec de la pince. Presque exclusivement réservé pour la herniotomie, ce genre d'excision se retrouve encore cependant dans quelques autres opérations, celles des anévrismes, par exemple.

ARTICLE II. — Incisions composées.

Les incisions complexes n'étant qu'une combinaison d'incisions simples, sont nécessairement soumises aux mêmes règles de pratique, peuvent être exécutées de dehors en dedans ou de dedans en dehors, avec ou sans conducteur.

§ Ie^ L'incision en V se compose de deux incisions droites, qui, partant du même point, vont se terminer à une distance d'autant plus grande l'une de l'autre qu'on veut donner plus de longueur au lambeau triangulaire qu'elles circonscrivent. Sa pointe doit, à moins de contre-indications particulières, être tournée vers le point le plus déclive, et c'est par sa base qu'il convient de la commencer. La raison de cette règle, qui au premier coup d'œil semble peu conforme au but qu'on se propose, est cependant facile à saisir : si le bistouri était porté dans l'extrémité supérieure de la première incision pour exécuter la seconde, il en roulerait, écarterait, affaisserait le bord, nécessairement mal soutenu, avant de le trancher, causerait plus de douleur que de coutume, produirait une division irrégulière et mâchée; le bistouri convexe aurait en outre l'inconvénient de laisser une queue au-delà du bord externe de la première plaie, ou de n'en séparer la seconde que très incomplètement près de son angle. En commençant par la base du lambeau, rien de tout cela n'arrive.

41(5 OPÉRATIONS SIMPLES OU KLÉMIîNTAlRES.

La peau n'est pas plus difficile à tendre pour la seconde incision que pour la première. Le bistouri la tend en quelque sorte lui-même en abordant le sommet du triangle, qu'il isole et complète sans le moindre obstacle, pour peu que le chirurgien sache élever convenablement le poignet en terminant.

Pour détacher le lambeau ainsi limité , on le saisit par la pointe avec des pinces , auxquelles il est bon de substituer l'indicateur et le pouce dès que la chose paraît possible. La main droite, armée du bistouri droit ou du bistouri convexe , tenu en troisième position quand on veut couper contre soi ou par flexion des doigts , en cinquième , au contraire, si on doit le faire marcher devant soi ou par extension des doigts, le dissèque de bas en haut ou du sommet vers la racine, en ayant soin de relever avec lui une couche de tissu cellulaire aussi épaisse que possible. Autrefois l'incision en V était de rigueur dans la trépanation du temporal; aujourd'hui elle n'est de rigueUr nulle part, mais on en fait usage pour l'enlèvement de certaines tumeurs et dans la pratique de quelques désarticulations.

§ H. L'incision ovalaire, dont il sera question à l'article des amputations, diffère de l'incision en V en ce qu'elle se continue d'une branche à l'autre en contournant la base du lambeau, qui se trouve ainsi complètement détachée ; elle est réellement constituée par la réunion de l'incision en V et de l'incision en demi-cercle

§ IIL L'incision en croix résulte, comme son nom l'indique, de deux incisions simples , qui se croisent à angle droit. Il n'y a que la seconde de ces incisions qui ait besoin d'être décrite. On la commence du côté gauche de la division avec les mêmes précautions que toute autre incision droite; mais au lieu de la transporter sans désemparer de l'autre côté, on la termine en élevant le poignet au moment où elle tombe dans la plaie, dont elle se borne à trancher la lèvre gauche. Pour la compléter, l'opérateur change de position, à moins qu'il n'aime mieux changer le bistouri de main, et fait à droite ce qu'il vient de terminer à gauche; en un mot, c'est une incision faite en deux temps, dont les deux moitiés vont

à l'cncoiitre l'utic de raiilrc, dont la première plaie forme le point de jonction, et qui ne permet point à l'instrument de rouler, de plisser la seconde lèvre de l'incision primitive sous son tranchant, comme il le ferait presque inévitablement en passant de .jT[auclie ù droite pour la terminer d'un seul trait. La dissection des quatre triangles qui résultent de celte double section n'étant que la répétition quatre fois renouvelée de celle dont il a été question en parlant de l'incision en V, n'exige pas d'autres détails.

§ IV. L'incision en T ne diffère de l'incision cruciale que par un point : c'est qu'au lieu de passer des deux côtés, sa branche transversale s'arrête sur l'incision droite primitive. Elle se trouve par là réduite à deux temps au lieu d'eu comprendre trois, comme l'incision en croix. Du reste , mêmes soins dans la division des tissus, dans la dissection des lambeaux, et même manière de tenir le bistouri dans les deux cas. Simple modification l'une de l'autre, l'incision cruciale et l'incision en T sont indiquées toutes les fois que l'incision droite ne suffit pas pour mettre à découvert les tissus qu'on veut isoler ou enlever; la valeur relative de l'une ou de l'autre doit être déterminée parle volume des corps à découvrir, et l'incision en croix n'est vraiment de rigueur que si avec ses deux lambeaux l'incision en T ne donne pas au chirurgien toute l'aisance, toute la liberté convenables pour la suite de son opération.

Le bistouri porté à plat entre les téguments et les tissus à respecter, puis retourné, pour inciser de dedans en dehors, ou bien conduit sur une sonde cannelée, transformerait l'incision droite simple en incision complexe aussi sûrement que s'il était dirigé sur la peau de dehors en dedans. Cette méihode est en effet quelquefois suivie ou préférée.

§ V. L'incision elliptique, qui devient presque indispensable toutes les fois qu'avec une tumeur sous-cutanée on croit devoir enlever une portion de ses enveloppes, se compose de la réunion de deux incisions courbes , en regard par leur concavité. En tracer la direction avec de l'encre est une futilité qui n'a d'autre inconvénient que d'être inutile, à l'exception pourtant de certains cas rares où la moindre déviais 37

tion du bistouri exposerait à de graves dangers. C'est là que la main d'un aide devient avantageuse pour tendre la peau d'un côté pendant que le chirurgien la tire de l'autre. La règle veut que l'incision la plus déclive soit pratiquée d'abord, afin que le sang qu'elle fait couler ne gêne en rien l'exécution de l'autre. On la pratique en coupant de gauche à droite ou contre soi, et de telle sorte que ce soit l'aide qui relève la tumeur, tandis que l'opérateur tend de la main gauche les téguments au-dessous. C'est le contraire pour la seconde : ici le chirurgien se charge ordinairement d'attirer ou d'abaisser la masse à exciser ou à extraire avec le bout des doigts, pendant que son aide tend la peau par en haut, en ayant soin que cette tension s'exerce à la fois dans le sens transversal et dans la direction longitudinale; de telle façon que l'instrument, porté dans l'extrémité gauche ou supérieure de l'incision inférieure, puisse opérer une section aussi nette au commencement qu'au milieu de son trajet, et qu'il n'ait pas non plus à rouler la peau en terminant. On ne doit pas oublier, au surplus, que cette incision supérieure, portant sur une partie déprimée , n'a besoin que d'une assez légère courbure lors du passage du couteau pour devenir fortement concave dès que les parties sont abandonnées à elles-mêmes.

§ VI. Incision en croissant. Quelques personnes ont pensé, dans ces derniers temps, qu'une double incision courbe , à convexité concentrique , pourrait, dans certains cas , être substituée avantageusement à l'incision elliptique. Le lambeau en demi-lune qu'elle permet de circonscrire laisse une plaie avec perte de substance, dont le bord convexe est facile à disséquer, à renverser sur sa base , de manière à pouvoir ensuite être ramené dans la concavité de l'autre et sur le fond de la solution de continuité. Peut-être devrait-on, en effet, l'adopter pour l'extirpation des tumeurs volumineuses, dont il est possible de conserver presque toute la peau, et qu'une incision droite ne découvrirait pas suffisamment. Elle procurerait les mêmes avantages que l'incision elliptique , sans gêner autant la réunion immédiate. La dissection de la lèvre interne d'une simple incision semi-

lunaire ou en arcade, quand on ne veut faire aucune excision de peau , est de nature à pouvoir être envisagée sous le môme point de vue , relativement aux incisions en V, en T et en croix , qu'elle rendrait alors fréquemment inutile.

J'ajouterai qu'en détachant , par la dissection , les lèvres d'une incision quelconque, des parties sous-jaccntes, dans l'étendue d'un ou de plusieurs pouces , suivant le besoin ou la situation de la plaie, on parvient à recouvrir d'assez larges déperditions de substances ; que les téguments ainsi décollés s'allongent , et permettent de placer dans un contact immédiat les bords d'une foule de plaies qu'on était loin d'eu croire susceptibles.

§ VII. Incision en L, Usitée pour mettre à découvert quelques artères volumineuses , la carotide et la sous-clavière entre autres, l'incision en L n'a pas besoin d'être décrite en ce moment.

ARTICLE III. — Incisions appliquées aux bépùts.

On peut le dire hardiment, le bistouri est le remède par excellence des abcès , qu'ils soient chauds ou froids , diffus ou circonscrits , vastes ou resserrés. La douleur qu'il produit n'est rien en comparaison des accidents qu'il conjure , et je comprends à peine qu'on s'abstienne si souvent de sou emploi , par cela seul que la fluctuation reste obscure à la suite d'inflammations phlegmoneuses. Moyen héroïque dans les inflammations sous-cutanées elles-mêmes, en supposant qu'il n'ouvre pas de foyer, quel mal peut résulter de son application? une plaie tout-à-fait simple, qui dégorge les tissus et n'est jamais un obstacle à la disparition de la maladie principale, dont elle favorise au contraire presque toujours le cours. Quand on a été témoin des dégâts causés sourdement par la présence du pus , soit infiltré , soit épanché au sein des organes , par la résorption de ce fluide , ou par ses migrations le long des couches ou des traînées celluleuses , il est vraiment impossible d'hésiter entre de pareils dangers et la crainte d'vme incision inutile.

Toutes les sortes d'incisions droites sont applicables aux abcès , dont je n'entends pas d'ailleurs exposer ici le traite-

^20 OJ'ÉRATIONS SIMPLES OU ÉLLMEXTAIRES.

ment. La grande lancette, dite à abcès, qu'on employait jadis à cet usage , est complètement tombée en désuétude depuis un demi-siècle. La lancette ordinaire, qui la remplace encore quelquefois, ne suffit elle-même que dans un petit nombre de cas , lorsque la peau est très mince, l'abcès très superficiel ou très petit, par exemple ; et, même alors, le bistouri devrait constamment lui être préféré, s'il ne se rencontrait de temps à autre certains êtres que le mot seul de bistouri épouvante , tandis qu'ils se soumettent volontiers à la piqûre d'une lancette.

§ r-f. Ouverture des abcès de dedans en dehors.

11 n'est pas d'abcès circonscrit qui ne puisse être ouvert de dedans en dehors : l'opération est rapide , peu douloureuse; l'instrument pénètre par ponction; sa pointe laboure rinlérieur du foyer, et son tranchant , relevé du talon vers la pointe, en tend la paroi cutanée au fur et à mesure qu'il la divise , au lieu d'en solliciter l'affaissement. Dans ce cas, le bistouri droit est le seul qui convienne; on ne le prend en cinquième position que pour agir devant soi , au fond de cîueiques cavités , pour certains abcès de la bouche entre autres. 11 est, au contraire, d'un emploi très général en seconde position ; en le tenant ainsi on a toute la force , toute l'aisance nécessaires ; il pénètre facilement devant soi , aussi obliquement qu'on le désire, et rien n'est simple comme de le transformer en levier du deuxième genre, en élevant le poignet, lorsque le moment est venu de terminer l'incision. La (jiîalrième position est encore plus commode : le point d'ap- \)iù qu'elle permet de prendre avec les derniers doigts est un avantage (jue la deuxième ne présente pas au même degré. La ponction se fait contre soi ; la main et les doigts étant fléchis, il suffit de les ramener à leur direction naturelle , en tirant le manche du bistouri , pour l'assimiler au levier du deuxième genre comme précédemment, inciser du talon vers la pointe et diviser la paroi entière de l'abcès , dans toute son étendue, avec une force et une promptitude très grandes. C'est la position qui craint le moins les mouvements incon-ildérés, l'iadocilité des malades; et j'ai depuis long-

lemps pris riial)iuulo do ne pas on employer d'autre, quand il n'y a point de contre-indication spéciale. La ponction opérée, le reste de l'incision se termine en quelque sorte spontanément. S'il lo fallait , cette position n'empêcherait pas plus que la deuxième de transpercer d'outre en outre un foyer dur ou superficiel , comme il est parfois bon de le faire dans les furoncles ou l'anthrax , et quelques abcès proéminents à parois amincies des membres. Lo meilleur bistouri en pareil cas, comme pour les ouvertures d'abcès de dedans en dehors en général , est le bistouri à lame étroite , parfaitement évidée et bien afîiléo ; on le porte plus ou moins obliquement, selon que la paroi profonde du dépôt est plus ou moins éloignée de la surface; s'il touchait, labourait la première avec sa pointe, dans les cas ordinaires, l'inconvénient mériterait à peine de fixer l'attention ; mais le danger serait si grand , lorsquel'abcès repose au devant d'une grosse artère ou d'un viscère important , que l'idée seule en est effrayante. On doit donc, par prudence si ce n'est par nécessité, une fois que, par le défaut de résistance ou de toute autre manière , on sait qu'il est entré dans le clapier , le faire marcher bien plus dans une ligne parallèle que perpendiculaire à l'axe du membre ou de la partie malade, et ne prolonger l'incision qu'en le relevant.

Par ce mode d'incision , la tension des parties avec la main gauche pendant que la main droite fait manœuvrer le bistouri, quoique utile, n'est pas toujours indispensable. Si le foyer est vaste , superficiel ou situé à une grande distance de toute partie délicate, on peut même se dispenser de prendre le moindre point d'appui avec les doigts, et s'en tenir aux seuls mouvements de la main , comme s'il s'agissait de frapper en l'air. Pour peu qu'on ait l'habitude de manier les instrumeras, l'un des doigts , comme détaché des autres , placé sur la face correspondante de sa lame , rassure , met en garde contre le danger de pousser à une trop grande profondeur la pointe du bistouri, et tient lieu, dans la plupart des cas , de toute autre précaution. ....

422 OPÉRATIONS SIMPLES OU tLKMENT AIRES.

§ II. Ouverlure des abcès de dehors en dedans.

Les abcès en nappes ou diffus, les abcès profonds , ceux qui se développent autour des articulatious , sur le trajet des vaisseaux , à la surface d'organes qu'il serait dangereux d'atteindre ou de perforer, veulent le plus souvent que l'ouverture en soit faite de dehors en dedans. Les premiers réclament de larges incisions , soit avec le bistouri droit en première ou en troisième position , soit avec le bistouri convexe tenu de la même manière. Avec le bistouri droit en première position, on incise en appliquant en plein son tranchant sur la peau, comme pour les scarifications profondes , et on le traîne en pressant rapidement du talon vers la pointe ; en troisième position, sa pointe est d'abord enfoncée par ponction jusqu'au foyer; l'incision est ensuite continuée par l'abaissement de son talon et du reste de son tranchant ; le bistouri redevient ainsi levier du second genre, mais agissant de haut en bas , à la manière d'un coupe-paille. Avec le bistouri convexe , tenu en première position , on coupe vite et profondément; il convient généralement mieux que tout autre, en pareille occasion, attendu qu'il se prête admirablement bien , par sa forme , aux taillades , parfois assez nombreuses , que l'on est obligé de pratiquera quelque distance les unes des autres sur différents points du foyer purulent.

Les abcès profonds se divisent naturellement en deux ordres.-l^ceux qui , étant recouverts d'une couche épaisse et dense, ne reposent sur aucun foyer important à ménager; 2' ceux dont la profondeur empêche de préciser le siège, ou qu'il n'est prudent d'atteir.dre que par degrés. Rien ne s'oppose à ce que les premiers soient attaqués par ponction , au moyen du bistouri droit tenu en troisième position, auxéminenccs de la main , par exemple , à la face palmaire dos doigts, sur la face externe des membres, aux fesses, au crâne et sur la région postérieure du tronc. L'incision par ponction ne va point aux. seconds : si on les ouvre avec le bistouri droit , il iïiut le traîner de dehors en dedans avec la main droite, qui le tient en première ou en troisième position , et diviser , couc'ies par couches , toutes les parties qui

cachent le dépôt, en se servant du doif;t indicateur gauche porté de temps en temps au fond delay)laie pour s'assurer de la fluctuation ou de la prolondeur présumée ilu foyer. C'est ainsi qu'on agit pour les abcès placés sous les aponévroses, entre les muscles cruraux et le fémur, dans le creux du jarret, autour de l'humérus , dans l'épaisseur des parois abdominales ou de la poitrine , sur le devant du cou.

Si on ne procédait pas avec la même réserve au pourtour des articles , on courrait risque d'ouvrir la membrane synoviale, et de mettre les surfaces osseuses en coniact avec l'atmosphère, tandis que les incisions . lames parlâmes, n'ôtent point la libei té d'y entrer à la fin , quand on le juge indispensable. Si l'abcès est étendu, et la couche tégumentaire assez amincie, le [bistouri convexe donne une incision plus nette, et cause moins de douleur. Lorsque son siège est moins clairement exprimé, on a recours au bistouri droit , qui est mieux approprié aux dissections délicates.

On se conduirait d'après les mômes principes autour d'une artère , d'un anévrisme , d'une hernie , près de la plèvre , du péritoine , parce qu'alors on est sûr de ne point dépasser la paroi antérieure du foyer avant de rencontrer le pus, et de s'arrêter quand on voudra , de reconr.aître les battements des vaisseaux , de voir avec le doigt sur quel tissu on agit , tandis que rien ne peut garantir des aîteinies du bistouri , une fois qu'il est parti , dans les incisions par ponction et de dedans en dehors. Qui ne sait que l'instrument a maintes fois été plongé dans un anévrisme , une grosse artère saine , l'intestin d'une hernie , etc. , par des praticiens même célèbres, faute d'avoir tenu compte de ces indications I

Un des principaux vices de ces incisions de dehors en dedans, est de presser sur l'abcès en l'ouvrant ; le foyer n'est pas plutôt ouvert de quelques lignes que cette pression en chasse le pus, en affaisse les parois, et met dans l'impossibilité presque absolue d'en continuer l'ouverture du même coup. Cela ne doit s'entendre cependant que des incisions lentes ou graduelles. Celles qui peuvent êlre faites brusquement avec le plein d'un bistouri droit , ou mieux encore d'un bistouri convexe , tenu en première ou en sixième position , comme

42i OPÉRATIONS SIMPLES OU ÉLÉMENT AIRKS.

dans les dépôts d'uno vaste étendue situés immédiatemeni sous la peau, n'ont pas le même inconvénient, sont réellement les moins douloureuses de toutes.

Avec un conducleur. Pour agrandir l'ouverture d'un al>cès , le doigt ou la sonde cannelée sert de conducteur à l'instrument, et le bistouri ouïes ciseaux sont dirigés comme il a été dit en parlant des incisions de dedans en dehors avec un conducteur et une ouverture préalable à la peau.

^III. Ouvcriure des ahcès par (les incismis complexes.

C'est encore ainsi que l'opérateur devrait se comporter, si, au lieu d'une incision simple , il voulait ouvrir l'abcès par une incision en V, en T ou en croix. De semblables modifications, plus souvent utiles que la plupart des praticiens semblent l'admettre , sont du plus grand secours dans les foyers souscutanés, avec altération de la peau. La première ouverture étant laite, à gauche et en haut par exemple, la sonde rouve- t-el!c un décollement à droite , on en pratique une seconde dans ce denier sens, et, l'abcès mis à découvert , présente une incision en V. Quand le cul-de-sac est de côté , on établit aussitôt une incision en ï, et , dans les collections dont on veut mettre le fond entièrement à nu , l'incision cruciale trouve aussi sa place. D'où il suit qu'à part les incisions elliptiques ou en demi-lune , tous les genres do divisions peuvent être invoqués dans le traitement des collections purulentes , mais que cependant l'incision simple leur est presque uniquement affectée.

ARTICLE IV. — Incisions appi.iquéks a la dissection dks tumeurs