ET DES KYSTES

Le contraire do ce qui a lieu pour les abcès se remarque à l'occasion des kystes et des tumeurs; ici c'est l'incision complexe qui est le plus ordinairement indiquée. Lorsque toute la peau doit être conservée, néanmoins, l'incision simple suffit encore assez s(juvent. Les tumeurs roulantes, ou très mobiles, recouvertes d'une peau souple et non altérée, n'ont pas toujours besoin d'uno incision ù plusieurs branches. Le

lesiiciile , le soin, divers {{aivjlions tlé{îénérés ont souvent été extraits à travers une incision droite et simple , quoiqu'ils eussent acquis un assez grand développement. j

§ !««■. Forme dr rincision.

A. V incision droile, formant une boutonnière unitjue , doit dépasser d'un demi-pouce, d'un pouce, ou même davantage , les bornes de la tumeur par ses deux extrémités, et comprendre toute l'épaisseur de la couche adipeuse. Il existe ensuite plusieurs manières do continuer l'opération : saisir, avec une pince ou les premiers doigts de la main gauche , chaque lèvre de la plaie, elles disséquer, l'une après l'autre, et de dedans en dehors, avec la main droite, pendant qu'un aide tire , en sens opposé , sur la tumeur avec les doigts , un crochet ou une érigne , est une des plus fréquemment adoptées. D'autres aiment mieux , quand la souplesse des parties le permet, presser avec le pouce et les premiers doigts d'une main, à traversin peau, le plus profondément possible, sur les côtés de la masse à extirper comme pour l'expulser par la plaie , pendant qu'avec l'autre main ils coupent perpendiculairement les adhérences du tissu cellulaire, au fur et à mesure que les bords de l'incision se retirent en dehors ou s'écartent en arrière. Si la tumeur est pendante , on arrive au même but en l'embrassant en dessous avec la face palmaire de toute la main étalée. Par cette dernière méthode , la douleur est généralement moindre, l'opération est, tout à la fois, prompte, facile et sûre, mais malheureusement elle n'est pas applicable partout. Quelques uns trouvent plus commode de tenir eux-mêmes la tumeur, et de faire écarter les lèvres de l'incision par l'aide, pendant qu'ils la dissèquent et l'isolent. C'est même ainsi qu'il convient d'agir dans presque tous les cas , dès que sa face antérieure est libre. En adoptant une autre conduite, pour la séparer des tissus profonds, le chirurgien s'exposerait à pénétrer trop loin, ou bien à ne pas enlever toutes les parties malades; il ne peut, sous ce point de vue , s'en rapporter qu'au témoignage de ses doigts, qui ont en outre l'avantage inappréciable de pouvoir sentir les battements artérids , s'il s'en présente, et de

combiner sans peine leurs mouvements , ainsi que les tractions qu'ils exercent avec l'action de l'autre main.

B Inris:ion en V. Ce serait une erreur de croire que l'incision elliptique et l'incision en croissant soient les seules qui permettent d'occasionner une perte de substance à la couche tégunientaire; l'incision en V a plus d'une fois rempli les mêmes indications. En taillant plusieurs V ou lambeaux triangulaires, continus par leur base, sur le contour de tumeurs très volumineuses , on enlève , avec la maladie, une plaque en étoile de téguments, qui n'empêche point de recouvrir ensuite toute la surface saignante avec les triangles conservés. Delpech , M. Clôt, ont eu recours à quelque chose de semblable dans les extirpations de tumeurs éJéphantiasiques qu'ils ont fait connaître, et je me suis comporté de même pour Tenlèvement de niasses hématiques du devant du genou, de tumeurs de toutes sortes.

G. V incision en î'ou en croix, seule en usage quand la peau, dont on ne veut rien retrancher, n'est pas assez mobile pour qu'une incision droite puisse découvrir convenablement la tumeur, est encore indiquée dans certains cas, conjointement avec l'incision elliptique ou l'incision en croissant ; par exemple , lorsque la base d'un kyste s'étend trop loin au-delà du lambeau de téguments qu'on vient de circonscrire ; qu'il parait difficile de disséquer alternativement chaque lèvre delà plaie, ou qu'on ne veut pas avoir de trop larges lambeaux. Cela se réduit , au sur[)lus , à fendre transversalement un des bords de la solution de continuité pour l'incision en 1" , ou tous les deux successivement pour l'incision en croix.

^ II. Dissection des lambeaux.

Quelles qu'en soient la forme et l'étendue, ces diverses incisions donnent lieu à des lambeaux qu'il faut disséquer du sommet vers la base. Ceci est d'ordinaire le point le plus délicat de l'opération , et ne s'exécute pas exactement d'après les mêmes règles pour toutes les espèces de tumeurs.

A. Tumeurs concrètes. Toutes les fois ou'il s'agit ô!\m

lipomo ou de quelque auire niasse solide dépourvue de mali{]nité , le tranchant du bistouri doit être plus incliné vers la tumeur ou les parties profondes , que du côté de la peau , attendu que plus on donne d'épaisseur au lambeau par la conservation de la couche celluleuse ou adipeuse qui en double la face interne , plus il est vivace et dispose à se recoller aux lames sous-jacentes. Conduit dans le sens opposé, l'instrument laisserait la peau toute nue, pourrait même la percer et en rendre la conservation ou le recollement impossible ; tandis que , quand même on irait trop loin du côté interne , on ne voit pas en définitive quel mal il pourrait en résulter.

B. Cancers. Les tumeurs carcinomateuses méritent un peu plus d'attention; la peau a besoin de ne pas être dénudée, sans doute , mais il importe en même temps de ne renverser avec elle aucune tranche de tissu morbide. ; C. /Tys^es. La dissection des tumeurs enkystées, de sacs pleins de matières liquides ou demi-liquides qu'on veut enlever sans les ouvrir, ou extirper en entier, réclament encore plus de soin ; les parois du kyste sont parfois si minces, que la moindre déviation du bistouri en dedans les divise ; le sac se vide aussitôt; les tissus cessent de pouvoir être tendus, et l'opération qui , sans ce contre-temps, eût été facile et des plus simples, devient des plus laborieuses, impossible même à terminer dans bon nombre de cas. Il faut donc, tout en cherchant à conserver le plus possible de tissu cellulaire , quand on découvre un kyste, tourner le tranchant du couteau un peu plus vers les téguments que dans le sens de la tumeur, toutes les fois que les parois du sac à ménager sont assez superficielles , ou paraissent assez minces pour être facilement percées.

Du reste , il est bon de remarquer que certains kystes n'exigent pas tant de précautions, et qu'on peut se borner à fendre toute leur paroi antérieure, par une incision simple, une incision en T, ou une incision en croix, comme s'il s'agissait d'un abcès ; les tumeurs hydatiques profondes, adhérentes , ou dont on veut, soit cautériser l'intérieur, soit mettre toute la cavité en rapport avec l'air pour les faire sup-

V28 npiÎRATIONS SIMPLES OU KLÉMENTAIRES,

purer , sont dans ce cas. Nous verrons plus tard qu'il peut en être de même des tumeurs enkystées du crâne , etc.

D. Les hjsfes abdominaux , les collections de liquides qui avoisinent les cavités splanchniques, et dont les adhérences avec la membrane séreuse des environs ne paraissent pas bien assurées , justifient assez souvent un mode d'incision beaucoup vanté par quelques personnes dans ces derniers temps. C'est une incision simple, droite ou courbe , lame par lame, avec un bistouri droit plutôt que convexe, tenu en première ou en troisième position , et porté de dehors en dedans. Si le kyste est dans l'abdomen , on incise par degré jusqu'au péritoine qu'on ouvre sur la tumeur, dans le cas de non adhérence , et qu'on laisse intact s'il paraît se confondre avecla paroi du sac morbide fortement aminci. L'opération on reste là pour le moment ; une mèche est placée en long dans la plaie, afin d'en tenir les lèvres écartées, et renouvelée toutes les fois que le l)esoin s'en fait sentir, pendant un certain nombre de jours. Soustrait à la pression des couches divisées , le kyste tend à s'engager dans l'incision, se rapproche de l'extérieur, et finit souvent par se rompre, par s'ouvrir spontanément, quelquefois dès le lendemain, plus fréquemment au bout de quelques jours. S'il était libre, cette incision préalable déterminerait une inflammation adhésive, qui ne tarderait pas à en réunir la paroi antérieure aux lames qui le coiffent , et dès lors on peut en pratiquer la ponction, ou l'incision , sans le moindre danger de causer un épanchement dans le ventre.

SECTION lïL — Ponctions.

Toutes les fois que le chirurgien enfonce d'un trait la pointe d'un instrument au travers des tissus, il pratique une ponction. Les ponctions de dedans en dehors se font presque toutes avec le bistouri, les aiguilles à sutures ou des instruments à ressort; les autres, celles qui ont lieu de dehors en dedans, s'exéculeiu tantôt avec un bistouri droit ou une lancette, comme on a pu le voir dans les articles précédents, tantôt avec une ai;;uille, des instruments particuliers, un liois-quarls, etc.; acre une ai(juilk droite, ronde, garnie

l'ONcriONS. 429

d'un chas vers son talon comme une aiguille à coudre, dans certaines sutures; avec une ai{;uille plus longue, surmontée d'une tcle, d'un manche, d'un anneau, conmie dans l'acupuncture ; avec une aiguille à pointe trunchanle d'un ou des deux côtés, droite ou courbe, pour explorer quelques tumeurs , quelques collections de nature douteuse , comme beaucoup de praticiens l'ont recommandé depuis Hey, et comme l'a fait tout récemment encore M. Pacini (ij dans un travail ex professo; avec des aiguilles en arc de cercle tranchantes garnies d'une ouverture pour placer un fd, dans la plupart des sutures; avec les diverses espèces de troisquarts , lorsqu'on veut porter une canule au sein de quelque réservoir ou de quelque kyste pour en extraire le liquide, sans qu'il en résulte à proprement parler de plaie à cicatriser.

ARTICLE I.— Acupuncture.

On entend par acupuncture une ponction qui traverse les tissus sans rompre la continuité de leurs fibres. L'aiguille dont on se sert pour effectuer l'acupuncture doit avoir la forme d'un cône régulier généralement très fin. Cette aiguille, longue de 3 à 4 pouces, terminée par un petit manche taillé à pans ou par un anneau, doit toujours être surmontée d'un œil métallique quand on veut transformer l'acupuncture en électro-puncture. On la pousse, en la roulant entre les doigts d'une main, qui la retiennent comme une plume et la pressent lentement sur la peau, que l'autre main est chargée détendre. Quelques personnes la font pénétrer en frappant sur sa tête à coups de petit maillet; pour moi, j'aime mieux, quand la rotation ne suffit pas, en presser perpendiculairement l'extrémité supérieure avec l'indicateur, pendant que le pouce et les autres doigts en tiennent le corps comme il a été dit. Ainsi conduite, sa pointe, écartant et ne divisant pas les fibres organiques, peut traverser les artères, le cœur même, les organes les plus essentiels, ainsi que je l'ai fait plusieurs fois (2) sans donner lieu à aucun épanchement de liquide, sans laisser

(1) Discovs dcldoll. Pacini, etc., ISoG, broch. in-S''.

(2) Journal licbdom.univ., 1831, t. II, p. 57.

430 OPÉRATIONS SlxMPLËS OU ÉLÉMENTAIRES.

la moindre trace de son passage. En la poussant plus rapidement par un simple effort de pression, comme quelques personnes le font parmi nous, on cause en général un peu plus de douleur, et la prudence ne permet pas de la porter, d'après ces principes, sur le trajet des gros vaisseaux.

V électro-puncture se pratique comme l'acupuncture, si ce n'est qu'il n'est pas toujours nécessaire d'enfoncer aussi loin l'aiguille, et qu'une fois en place elle doit être mise en rapport avec une pile galvanique ou une bouteille de Leyde, au moyen d'un conducteur quelconque.

ARTICLE II. — Pondions exploratrices.

2» L'aiguille affectée aux ponctions ordinaires est plus facile à conduire, et ne doit pas être aussi fine que l'aiguille à acupuncture. Quoique l'aiguille ronde ait été conseillée pour ouvrir une voie aux gaz renfermés dans un intestin étranglé, c'est cependant à l'aiguille enfer de lance, à pointe droite ou courbe, qu'on a presque toujours recours comme moyen explorateur en pareil cas. Une tumeur se présente dans une région complexe du corps; on n'est pas sur qu'elle contienne un liquide, ou bien on ne sait pas si ce liquide est du sang, du pus, de la sérosité, si la tumeur est un abcès, un kyste , un anévrisme. La ponction avec une aiguille appropriée lève aussitôt les doutes. S'il y a du fluide au fond de la masse, elle en fait sortir quelques gouttes et met à môme d'en déterminer la nature ; la petite plaie qu'elle produit se referme immédiatement, même dans le cas de kyste artériel, et le chirurgien prend ensuite un parti en toute connaissance de cause. Son introduction est d'ailleurs soumise aux mêmes règles que celle du bistouri pénétrant par ponction, c'est-à-dire que la main droite la saisit tantôt comme une plume, tantôt comme un couteau, par son manche ou sa tête, pour l'enfoncer, pendant que la main gauche tend les parties. Comme elle est un peu plus large à la pointe que sur la tige, le liquiije passe le long de cette dernière et permet de porter un jugement avant de la retirer , de reconnaître aussi le moment de son entrée dans le foyer. .le n'ai pas besoin d'ajouter que, pour n'avoir qu'une simple ponction , il

l'ONCTiONS. 431

faut en la retirant la ramener exactement par la voie qui lui a livré passage.

L'aiguille en fer de lance dont je me sers pour les ponctions exploratrices n'est autre chose qu'une aiguille à cataracte droite comme celle dont on se servait avant Scarpa. Avec cette aiguille on dislingue sans peine les différentes sortes de dépôts de toute tumeur solide; mais elle ne suffit pas toujours pour indiquer la nature des matières contenues dans le kyste. A moins que la matière ne soit en effet très fluide, rien ne sort par la piqûre, et le chirurgien peut rester dans l'embarras. S'il n'y a ni artère volumineuse nianévrisme à redouter, on peut lui substituer alors la pointe d'une lancette ou d'un bistouri à lame droite et bien effilée.

Au lieu de prendre la lancette comme pour la saignée, je la tiens comme une plume et fenfonce à la manière d'une aiguille. Le bistouri doit être conduit de la même façon. S'il reste encore quelque doute on peut glisser un stylet fin sur l'une des faces de l'instrument, afin de donner un peu de jour aux lèvres de la plaie. Si l'on tenait à éviter tout parallélisme entre la piqûre de la peau et celle des couches sousjacentes , il suffirait de pénétrer très obliquement dans la tumeur ou d'en relâcher les enveloppes après les avoir fortement entraînées dans un seul sens au moment de la ponction.

ARTICLE III. — Ponctions avec le trois-quarts.

L'emploi du trois-quarts se distingue surtout de celui de l'aiguille, delà lancette ou du bistouri, par la canule que l'instrument porte avec lui, et qui devient le tube conducteur des fluides qu'on veut évacuer. Que sa pointe soit aplatie en tête de lancette, ou pyramidale à trois côtés tranchants, comme elle est généralement mousse dans son ensemble, il faut une certaine force pour la faire pénétrer; de là résulte la nécessité d'embrasser le trois-quarts à pleine main. On en place le manche entre les éminences thénar et hypothénar, ou le creux palmaire et les deux derniers doigts fléchis. Le pouce et le médius, un peu plus avancés, le tiennent près de sa racine, tandis que l'indicateur étendu en sou-

\^-l OPÉRATIONS SIMPLES OU ÉLÉMENTAIRES.

lient le corps plus ou moins près delà pointe, pour borner la profondeur à laquelle il doit pénétrer. A la rigueur on pourrait, pour plus de sûreté, en détacher le médius, et prendre un point d'appui avec ce doigt sur le côté du point à traverser. En général, je préfère en tenir le manche à pleine main, et limiter son entrée par l'ongle du pouce, que je liens fixé à une distance convenable de sa pointe. Quand il est en- Iré, l'indicateur et le pouce gauches en fixent la canule, le bec de cuiller dirigé en bas, pendant que la main droite tire sur le manche et enlève le poinçon. La poche se vide; on reçoit le liquide dans un vase. Pourôter le tube il suffit de tirer un peu brusquement sur sa léte, pendant que les doigts qui l'ont maintenu jusque là s'appliquent sur les côtés de la piqûre, afin de retenir la peau ou les parois du foyer en leur donnant un point d'appui.

L'instrument appelé trocart ou Irois-quarts offre d'ailleurs des variétés nombreuses relatives soit à son calibre, soit à sa longueur, soit à sa forme. Dans les ponctions en général, il suffit cependant d'en avoir deux, l'un petit, dit à hydrocèlc, pour les tumeurs de médiocre volume, remplies de matières très fluides, l'autre presque aussi volumineux qu'une plume d'oie, dit à paracentrse, pour les grosses tumeurs ou les matières un peu consistantes.

La rainure qui existe sur la canule de quelques trocarts, les ouvertures dont quelques auteurs veulent qu'elle soit percée dans son tiers profond, permettent, l'un de glisser un bistouri sur elle s'il devient utile d'inciser la poche, les autres aux liquides de s'y précipiter de tous les côtés à la fois; mais comme elles permettent en même temps à quelques matières de s'infiltrer entre la canule et les tissus qu'elle distend, il vaut mieux s'en passer.

L'emploi du trocart exige certaines précautions. Il importe d'abord que l'extrémité de la canule n'atteigne pas tout àfait la base de la pyramide du poinçon, qu'elle ne forme là aucun relief, aucun bourrelet, et qu'elle reste bien collée contre son manche par l'autre extrémité lors de la ponction. 11 faut ensuite ne point oublier qu'un stylet boutonné est nécessaire pour la désobstruer, pour en éloigner les flocons ou

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tous autres corps solides capables de {jêiier l'écoulement du liquide pendant l'opération. J'ajouterai que si les parois opposées du kyste ne sont éloi(;nêes que de quelques lii^nes, l'instrument, tendant inévitablement à les rapprocher encore en pénétrant, peut les traverser du même coup et conduire à de (jraves méprises. La faute une lois commise, on y remédie en débarrassant la canule de son poinçon pour la retirer ellemême ensuite insensiblement et par rotation. Au moment où la paroi profonde du sac la quitte , elle plonge naturellement dans le kyste, et le liquide coule aussitôt. On la repousse alors un peu, et rien n'est facile comme de la placer alors convenablement. Il faut enfin se faire préalablement une idée aussi exacte que possible de l'épaisseur des parois du foyer. Je reviendrai sur toutes ces questions en parlant dos opérations, de l'hydrocèle en particulier.