RÉUNION

La réunion des parties divisées s'obtient par la position du malade ou de la blessure, par le moyen de bandages, d'emplâtres , et surtout delà suture.

ARTICLE ^^ — Sutures.

Le rapprochement des lèvres d'une plaie , à l'aide de fils ou de tiges métalliques, méritant seul, parmi les moyens unissants, le titre d'opération sanglante, est le seul aussi que je doive examiner en ce moment. La suture , évidemment empruntée à l'art du tailleur, jouissait autrefois d'une faveur dont on se douterait à peine aujourd'hui , en suivant la pratique de la plupart des opérateurs. Depuis Pibrac, qui l'a tant blâmée, et qui, dans un Mémoire assez peu concluant du reste , voudrait en quelque sorte la proscrire du domaine chirurgical , la suture a sans cesse perdu de son ancienne I- 33

importance aux yeux des praticiens ; de telle façon qu'elle n'est effectivement plus recommandée dans les ouvrages classiques que pour un petit nombre de cas. D'un côté comme de l'autre, on est sorti des bornes du vrai Si la suture ne mérite pas les éloges qui lui ont été prodigués jadis, elle mérite encore moins peut-être l'état de désuétude où elle est tombée de nos jours. Les seuls reproches fondés qu'on puisse lui adresser sont d'augmenter la douleur et d'allonger l'opération ; mais il suffit d'avoir été témoin de ce qui se passe dans le bec de lièvre , la stapliyloraphie , la rhinoplaslie, la génoplastie, la cheiloplastie, l'entéroraphie, pour rester convaincu que ces inconvénients ont été considérablement exagérés. Dans ces sortes de réunions , ce n'est ni la douleur, ni l'inflammation qui arrêtent, et le praticien serait trop heureux si , en pareil cas , il n'avait pas d'aulrt s difficultés à vaincre ou à combattre. Quant à la durée plus grande de l'opération, qui oserait en faire un grief sérieux , si la suture avait les avantages qu'on lui attribuait avant Pibrac et Louis ?

Pour être juste , il faudrait dire que la suture n'est pas précisémeni clarKjereuse comme le prétendait l'ancienne Académie de chirurgie, mais seulement qu'elle est inutile dans une infinité de circonstances , et quelle n'est presque jamais indispensable. Elle n'est indiquée que dans ks plaies dont on désire la réunion immédiate ; encore y a-t-il dans ce genre de lésion un grand nombre de cas qui pourraient s'en passer sans inconvénient, en même temps que d'autres la repoussent formellement. Préférable à tous les bandages , à tous les emplâtres imaginables , lorsqu'il s'agit de maintenir affrontés de larges lambeaux, des téguments mobiles ou mal soutenus, des organes membraneux ou très minces, elle ne serait que d'un faible secours dans les solutions à lèvres fixes, abondamment garnies de tissu cellulaire , qui pénètrent jusqu'aux muscles épais des membres ou du tronc, et dont les bords ne f^nt que suivre le mouvement des parties sous-jacentes.

Avec la suture , nulle pression n'est de rigueur; on peut panser mollement , et n'exercer ensuite aucune traction sur la peau de» environs; la coaptation,qui no court aucun risque

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de se déranger, a lieu par toute l'épaisseur des bords saignants. Avec les bandelettes ou les bandaf;es, on irrite plus ou moins la peau ; le contact est rarement parfait ; pour peu que la couche cutanée soit molle et décollée, les lèvres de la plaie tendent sans cesse à se rouler en dedans , et ne se touchent que par leur ligne la plus rapprochée de l'épiderme ; le moindre effort , la moindre imprudence en amène le relâchement , et toutes les régions du corps n'en permettent pas l'application ; on ne voit pas en définitive qu'il soit beaucoup plus difficile de relâcher ou de couper un point de suture qu'une bandelette ou une pièce de linge en cas d'étranglement. Sans accorder autant de confiance à ce moyen que Delpech, M. Gensoul et la plupart des chirurgiens des principales villes du midi de la France , dont M. Serre (1) a si bien résumé les idées, je pense donc, comme ce dernier auteur, qu'il est digne de reprendre quelque vogue en chirurgie.

l)e toutes les sutures qui ont été imaginées , la science n'a guère conservé que la suture entrecoupée ou à points séparés, la suture à surjet ou du pelletier, la suture en zigzag ou à points passés , la suture à anse ou de Le Dran , la suture entortillée , et la suture emplumée ou enchevillée.

§ P''. Suture entrecoupée.

Pour exécuter la suture à points séparés , on se procure autant de rubans de fil , simples , doubles , triples ou quadruples , bien cirés, qu'on a l'intention de placer de points de couture, puis un certain nombre d'aiguilles.

Les aiguilles encore usitées dans le dernier siècle , courbes, aplaties dans leur moitié antérieure seulement, droites, rondes ou un peu déprimées latéralement, et percées , dans ce dernier sens, d'un long chas en arrière, sont entièrenieiit abandonnées maintenant ; partout on leur préfère des aiguilles courbées en arc de cercle régulier , également larges , également épaisses d'un bout à l'autre , jusqu'à quelques lignes de la pointe , et garnies d'une ouverture carrée qui en

(1) Tniilc de la lÉunion immédiate, etc. Paris, 1830.

traverse l'extrémité postérieure dans le sens de l'épaisseur. Ces dernières, généralement adoptées depuis Boyer (1) , n'en sont pas moins fort incommodes. L'arc qu'elles représentent en rend le passage dilBcile à travers les tissus. Presque aussi minces au talon qu'à la pointe , elles se brisent facilement. Je me sers plus volontiers d'aiguilles en fer de lance, à tige cylindrique, à chas latéral, et qui, comme les anciennes aiguilles , ne sont que peu ou point courbées dans leur moitié postérieure. Les autres ne sont indispensables que pour les sutures qu'on est obligé de pratiquer au fond de quelques cavités ou dans quelques excavations, et les avantages que leur attribue Boyer ne m'ont point paru confirmés par la pratique. 11 n'est utile de placer une aiguille à chaque extrémité du fil , que si l'on tient à les passer l'une et l'autre par la face interne ou cellulaire de la plaie ; autrement une sufHt pour chaque lien. Toutes choses égales d'ailleurs, il est mieux de traverser l'un des bords de la solution de continuité de dehors en dedans , et l'autre de dedans en dehors; l'opération ainsi faite est plus prompte, moins douloureuse; l'instrument tiraille moins la peau de l'extérieur à l'intérieur que dans le sens contraire, et n' entraîne pas l'embarras de changer d'aiguille ni de main en passant de l'une à l'autre lèvre. C'est par la lèvre droite ou supérieure de la plaie qu'il convient de commencer. Le chirurgien pince ce côté en portant le pouce sur sa face interne, et l'indicateur de la main gauche, tournée en pronation, sur sa face externe ; puis il le soulève et le renverse un peu en dehors. Ayant saisi l'aiguille, armée de son fil, de la main droite, le pouce dans sa concavité , l'indicateur et le médius, quelquefois même l'annulaire quand l'aiguille est un peu grande , sur sa convexité , afin de la transformer en levier du troisième genre, il en porte la pointe sur la peau à deux , trois ou quatre lignes de la division , la pousse par un mouvement de cercle, et la fait ressortir parla plaie, 011 le pouce gauche en indique la marche et le trajet. Après en avoir lâché le talon , dès qu'elle est assez avancée, l'opérateur en embrasse la pointe en plaçant le pouce sur sa convexité , et continue de la faire cheminer pour entraîner le (1) Mém. do la soc méd. d'çuml-, \. 111, p. 7t).

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fil en tirant sur elle par un mouvement de supination ; il la reprend ensuite comme il avait fait d'abord, et procède aussitôt au second temps de l'opération , qui ne diffèic du précédent qu'en ce que l'aiguille doit traverser la seconde lèvre de la plaie en commenrant par sa face profonde , et que c'est le pouce , au lieu de l'indicateur, qui se place sur la peau pour la soutenir.

Les autres points do suture ne sont que la répétition du premier, et quand il faut en appliquer plusieurs, c'est d'ordinaire par celui de droite ou le plus inférieur qu'on débute.

La règle qui veut que le premier point soit placé vers le milieu de la plaie , n'est applicable qu'à un assez petit nombre de cas. Elle ne convient qu'après l'ablation de certaines tumeurs , pour les plaies à lambeaux flasques , ou les plaies simples de téguments très mobiles; autrement, il vaut presque toujours mieux commencer par l'une des extrémités ou par l'un des angles de la division. Plus ces points sont rapprochés , plus ils favorisent la réunion immédiate , moins ils obligent à s'éloigner do la surface saignante ; aussi importet-il, dans la plupart des anaplasties de ne laisser que deux à trois lignes entre eux. Règle générale, plus ils sont rapprochés , mieux l'opération réussit. Il en est de même au surplus de toutes les autres espèces de sutures.

Si quelques raisons portaient à suivre l'ancienne méthode , à placer une aiguille sur chaque bout du fil, le bord supérieur ou droit de la plaie étant soulevé comme tout à l'heure, serait percé le premier, de sa face adhérente à sa face libre , et la main droite tournée en supination, pour placer le pouce sur la concavité de l'aiguille qu'on presse par un mouvement de pronation ; la perforation de l'autre bord se ferait avec la seconde aiguille, exactement comme clans la première méthode.

Lorsqu'il s'agit de traverser des lamos très résistantes , on évite de se blesser les doigts et on acquiert plus de force en garnissant d'un linge épais tout le talon de l'aiguille. En pareil cas, il est bon aussi de placer, comme point d'appui , les deux extrémités modérément écartées d'une pince sous cha-

que côté de la surface saignante que doit traverser la pointe de l'aiguille.

Au lieu de placer ainsi les fils séparément, on peut, comme je l'ai fait souvent, comme je l'ai vu faire à M. Dieffenbach, pratiquer avec le môme tous les points d'une suture j on défaute alors par l'un des angles de la plaie. Le premier point est noué sur-le-champ , et le fil coupé près du nœud. On procède de la même façon , et sans désemparer pour les autres points , sans qu'il soit besoin de changer d'aiguille. Les apprêts de l'opération, et l'opération elle-même, sont re:idus par là un peu plus rapides.

Une autre manière qui me réussit également assezbien, aux paupières, à l'anus, au vagin surtout, consiste à passer tous les points de suture sans rien nouer ni rien couper, avec la même aiguille et un seul fil. Pour cela, on a un fil très long, dont chaque tour d'aiguille puisse laisser une anse de plusieurs pouces au dehors ; coupant ensuite toutes les anses, le chirurgien obtient autant de fils séparés, qu'il n'a plus qu'à nouer isolément.

De La Faye , qui employait ce genre de suture , mettait d'abord les lèvres de la plaie en contact , et les faisait tenir ainsi par un aide , afin de les traverser du même trait ou par un seul coup d'aiguille.

Ce ne sont là au surplus que des nuances assez subtiles d'un procédé que chacun peut modifier selon ses goûts , ou d'après les indications spéciales qu'il se propose de remplir.

Pour termiiser , l'opirateur nettoie les parties , saisit successivement chaque ligature par ses deux extrémités , régularise la coaptalion , et noue les différents fils , l'un après l'autre , sur le cùlé le moins déclive de la blessure , où il les arrête par une rosette. En les plaçant sur le trajet même de la plaie , on a cependant l'avantage d'exercer une tension et une compression plus égales de chaque côté. Je me comporte généralement ainsi , oi je m'en trouve bien. Placer entre eux et la plaie un peu de charpie , de manière à ce qu'ils ne portent pas à nu sur la peau , comme l'ont recommandé (juclques porsoimes , est une habitude qui ne serait justifiée que par le besoin de relâcher la suture le lendemain ou le second jour de son application. Dans tous les

scruRES. *39

autres cas, ils doivent rester en place sans iiiiermédiaire. Un gâteau de charpie ou un linge criblé enduit de cérat, puis de la cliarpie sèche , des compresses et quelcjues tours de bandes passées par dessus, sont destinées à les maintenir, quand on ne croit pas pouvoir se borner à recouvrir les parties desimpies compresses imbibées d'eau froide, on môme les abandonner à l'air libre sous la suture. Il est bon aussi d'en aider l'action , dans quelques cas , par des bandelettes do diachylon.

S'il ne survient rien de particulier, on ne retire les fils que le troisième , le quatrième, et même le cinquième jour; si les tissus mis en contact étaient épais et très denses , il pourrait même être utile de n'enlever la suture qu'au bout de six à dix ou douze jours ; mais on n'a pu conseiller de la laisser jusqu'à un mois que par inadvertance, car l'ulcération est loin de mettre aussi long-iemps à couper les parties. Pour cela on les coupe à l'extrémité inférieure de l'anse avec des ciseaux ; la main droite en saisit ensuite le nœud ou l'extrémité supérieure , soit avec les doigts , soit avec une pince , et les enlève doucement les uns après les autres , pendant que de quelques doigts de la main gauche , ou avec le bec écarté d'une autre pince, on soutient la peau et la lèvre correspondante de la plaie.

§ II. Suture à anse.

Le Dran imagina pour l'entéroraphie surtout , après avoir passé les fils avec une aiguille droite , conmie dans la suture entrecoupée , d'en réunir toutes les extrémités en un seul cordon, et de les tenir ainsi rassemblés à l'extérieur, sans les nouer. Son but était de pouvoir les isoler plus lard, et de les retirer séparément, sans avoir besoin de rien diviser. Le vice du procédé de Le Dran se trouve dans le plissement de la partie cousue , plissement qui résulte du rapprochement des anses de la suture , et que tend à produire le cordon en forme de queue qui les rassemble hors de la plaie. L'idée n'a pu par conséquent en être conservée que dans les cas où un seul fil suffit, ou bien lorsqu'après en avoir passé plusieurs, on peut les retenir séparément à l'extérieur, comme cela se fait

45^0 OPKRATIOXS SIMPLES OU KLIÎMENTAIRES.

encore pour certaines sutures intestinales. J'y reviendrai ailleurs.

§ IIÏ. Suture continue, à surjet.

La suture dite du pelletier est celle qu'on emploie le plus souvent après l'ouverture des cadavres et dans la chirur^^io vétérinaire. D'un usage non moins fréquent autrefois dans la chirurgie humaine, elle s'en trouve presque enlièrement exclue aujourd'hui, mais bien à tort, il me semble. Les plaies un peu longues, ou qui comprennent des organes creux, ne s'en accommodent pas moins bien sur le vivant que sur le mort, ei l'étranglement qu'on lui reproche de causer si facilement est d'autant moins un motif de la repousser quelle n'en est pas plus souvent suivie que les autres.

Au reste, la suture à surjet est si connue dans l'art de la pelleterie ou du tailleur que son nom seul équivaut à une description; on la commence comme la suture entrecoupée, si ce n'est qu'une aiguille droite est plus convenable qu'une aiguille courbe, et qu'au lieu de traverser les lèvres de la division l'une après l'autre, on tâche de les affronter et de les comprendre dans un même pli pour les percer du même trait. Un aide tire alors et tient allongées les deux extrémités de ce pli -, le chirurgien le pince en dessus avec le pouce et l'indicateur de la main gauche tournée en pronation, porte l'aiguille sur sa lèvre droite ou supérieure, un peu au-dessus et à une distance convenable de la fente, perce le repli, entraîne le fil, dont il fait retenir l'extrémité par l'aide, ou qu'il arrête par un nœud, ramène l'aiguille en croisant obliquement la plaie sur le même côté de la peau, à trois, (juatre ou cinq lignes de la première piqûre, et continue ainsi, de manière à ce que le dernier point dépasse un peu l'autre extrémité du pli, et que toute la suture représente un corloin nombre de tours de spirale ; si elle ne paraît pas assez serrée, on en tire les deux bouts avant de les fixer; dans le cas contraire, on étale le pli de la blessure. Pour qu'elle soit bien faite il faut que, sans être étran{;lées, les deux lèvres de la plaie se touchent par toute leur surface, et que le pli soit parfaitement effacé. On l'arrête définitivement en faisant

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passer chacune de ses oxtrôiriit(''s, comme par un nœud coulant, autour de la spirale voisine. Quand on veut l'enlever on coupe chaque bride oblique qu'elle forme avec des ciseaux, puis on en retire isolément tous les points j ou bien on se borne à en défaire le bout supérieur pour en dégager successivement les divers tours de spirale et l'entraîner entière par son extrémité inférieure.

Lorsqu'on ne peut pas embrasser les deux côtés de la solution du même coup d'aiguille, chaque point de suture à surjet se pratique absolument comme dans la suture à points séparés, dont au fond elle diffère assez peu, comme on voit.

§ V. Suture à points passés ou en faufil.

Cette suture , dont on attribue l'idée à Bertrand!, et que de Courcellcs indique déjà (1) , est à fd continu comme la précédente , commence et finit aussi comme elle; mais au lieu de passer en spirale au-devant de la plaie pour se rendre d'un côté à l'autre, le fd en traverse chaque fois le repli, d'abord de droite à gauche, puis de gauche à droite, et ainsi de suite jusqu'à la fin, de manière à former de véritables zigzags, qui laissent libre et entièrement découverte la face antérieure de la surface saignante. En conséquence, l'aiguille traverse les tissus en débutant parle bord droit; retirée par le bord gauche elle les traverse de nouveau , mais en sens opposé , un peu au-dessus , pour ressortir par le bord droit ; on la retourne sur celui-ci à quelques lignes plus haut; extraite par l'autre on la reporte encore plus loin, comme la première fois ; de telle sorte qu'elle marche en SGipentant et non par ambages, comme la suture du pelletier. Quelques chirurgiens lui accordcni l'avantage de ne pas déchirer ou couper aussi facilement les tissus, à cause des anses latcralos qu'elle forme partout entre deux piqûres, et de ne point les étrangler comme l'autre , en passant audessus. M, Champion pense en outre qu'elle favorise mieux que la suture à surjet les adhérences de la plaie avec les parties voisines, d'un intestin divisé par exemple, avec le

(1) Mau. des opéi-, IcspJus crdin. de la cJtir., 1750.

péritoine des parois abdominales. En admettant qu'il en soit ainsi , il faut au moins convenir qu'elle a , d'un autre côté , l'inconvénient de tirailler inégalement l'une et l'autre moitié de la division , et de n'en point soutenir la face antérieure. Bien que légèrement perfectionnée par Lombard (1) , imitée par Béclard, qui voulait qu'on se servît de deux fils de couleur différente, ou par M. Champion , qui s'était borné, dans le même but, à faire un nœud aux deux extrémités de l'un de ces fils , la suture à points passés n'est presque d'aucun usage, et peut à peu près toujours, en effet, être remplacée sans crainte par la suture entrecoupée ou par la suture à surjet.

5 V. Suture entortillée.

Une des sutures les plus employées est celle qui se pratique à l'aide de cordonnets passes diversement autour de tiges métalliques, laissées à demeure dans l'épaisseur des chairs. J)es aiguilles de fer, d'acier, d'or, d'argent, de plomb, de cuivre, d'airain, etc. , droites, courbes, épaisses, fines, longues , courtes, rondes , plates, ont été employées à cet usage ; mais on a fini par leur substituer presque universellement des épingles ordinaires , qui se trouvent partout, et qui, en dernière analyse, remplissent tout aussi bien l'indication que les aiguilles du métal le plus précieux et le plus artislemeni travaillées. On les prépare en aiguisant , en aplatissant leur pointe d'une manière quelconque, ne fûtce que contre un vaso de grès, une pierre fixe, et en les enduisant de cérat ou de suif. Si elles sont fines , ou si les parlies à traverser ne jouissent que d'une faible densité , ces légers préparatifs ne sont pas même indispensables. Si la plaie occupe une partie mobile, les lèvres, les paupières, par exemple , et qu'elle soit verticale , c'est l'épingle la plus rapprochée du bord libre de l'organe qu'on place la première; les autres viennent successivement après. Lorsque les deux extrémités de la solution se tiennent , ou qu'il s'agit de fixer des lambeaux cutanés , le placement des aiguilles n'est plus soumis à la niéme règle. L'opérateur commence alors par le

(1) Pluies récaucs, an \ui, p. l'J.