CHAPITRE XVL — Anapl\stie vaginam; ou élytroplastie

Des trois sortes de fistules, fistules vésico - vaginales , fistules recto-vaginales, et fistules entéro-vaginales qui peuvent s'établir dans le vagin , il en est deux au moins qui permettent de songer à l'anaplastie , qui ont même été soumises à quelques essais de cette opération.

ARTICLE l"-. — Fistules -vksico-vaginalks.

Que la fistule qui fait communiquer les voies urinaires avec le vagin parte de l'urètre ou de la vessie , il n'en est pas moins toujours très difficile de la guérir. Ayant constaté que la cautQrisaiion , la suture , les érignes et autres procédés opératoires n'en triomphaient presque jamais, les chirurgiens ont dû applaudir à l'idée de toute autre opération nouvelle.

§ ïfi^ Toutefois , il n'y a guère que Yanaplaslie indienne qui ait été mise en pratique pour remédier aux fistules du vagin. Personne n'en avait parlé avant que j'eusse imaginé en 1R32 de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de téguments. Alors j'ajoutais : « Si l'analogie ne m'abuse pas, cette méthode conviendrait également à d'autres fistules

700 OPKRATIONS COMPLEXES.

et pour fermer une foule d'autres ouvertures. Les fistules profondes, étroites, avec déperdition de substance de l'urètre, les fistules thoraciqucs , abdominales , les anus accidentels , lorsque l'obstacle au cours des matières n'existe plus , certaines fistules salivaires , lacrymales , en retireraient probablement plus de fruit que des diverses méthodes plastiques essayées jusqu'à présent. «

Il est juste de dire néanmoins qu'en m'exprimant ainsi , je n'étais guidé que par l'analogie , et que mes assertions ne reposaient encore sur aucun fait pratique. On a vu plus haut que mes prévisions se sont en partie réalisées pour l'anus contre nature et la fistule lacrymale. Un chirurgien des hôpitaux de Paris , M. Jobert (1), s'est emparé de cette idée, et semble en avoir fait maintenant d'assez nombreuses applications aux fistules vaginales , soit de la vessie , soit de l'urètre. Il paraît même démontré qu'une des malades opérées par lui d'une fistule du bas-fond de la vessie, est radicalement guérie depuis plus de deux ans. Il est vrai que ce procédé est resté sans succès sur la plupart des femmes qu'il y a soumises, et qu'en l'essayant de son côté M. Roux (2) a complètement échoué. Il est môme fort à craindre que, de cette façon, on éprouve de nombreux insuccès. Cependant, comme c'est une méthode facile et que tout le monde peut pratiquer, elle niér te, je crois , d être conservée pour les cas au moins où la fistule est peu étendue , et lorsque le contour n'en est ni trop aminci , ni trop calleux.

Le Manuel opératoire de M. Jobert est exactement calqué sur celui que j'ai décrit à l'occasion de la bronchoplastie. On avive la fistule au moyen du caustique ou de l'instrument tranchant; un lambeau beaucoup plus long que large , plus ou moins long et plus ou moins large d'ailleurs , selon que la fistule est elle-même plus ou moins large et plus ou moins profondément située , est ensuite taillé sur l'un des côiés de la vulve , de manière à ce que sa pointe soit tournée du côté de la rainure sous-ischialique, et à ce que sa racine semble se continuer avec l'ou-

(1) Btdiel. deVAcad.roijale deméd., t. II.

(2) Jourti. des conn. méd. chirurg., t. IV, p. 107.

ÉLYTROI'LASTIK. TOI

verlure vulvaire du va.jîin. Disséqué , isolé du sommet \qvs la base , ce lambeau doit êlrc assez loii}^ pour èli e enUainé sans peine jusque dans la vessie ou l'uièire par la^ fistule. L'ayant replié sur sa face cutanée , on en traverse le pli avec un fil double; ce fil, qui doit lui servir de conducteur, bientôt saisi par la lôtc d'une sonde de Bellocque préalablement introduite dans le vagin par l'urètre, entraîne ainsi sans difficulté le bouchon lé{5umentairc vers la fistule , et l'empêche par la suite do retomber dans le vapin. Comme sa présence dans l'urètre pourrait occasionner une ulcération, il y aurait quelque avantage peut-être à le passer dans une sonde de femme , qui lui servirait de soutien en même temps qu'elle donnerait issue aux urines. Il est évident au surplus que le lambeau peut être pris presque indilï'éremment dans l'épaisseur d'une des grandes lèvres, sur la face interne de la cuisse, ou vers la fesse. L'important c'est qu'il ait une certaine épaisseur, surtout du côlé de son pédicule ; autrement , avec la longueur qu'on est obligé de lui donner, il serait à peu près impossible d'en éviter la mortification. Peut-être aussi serait-il bon, après l'avoir doublé, de le fixer ainsi replié par la pointe au moyen d'un point de suture, et de lui permettre de se resserrer, de se vasculariser avant de l'introduire dans la fistule. 11 serait encore utile, je crois, de l'entraîner par sa grosse extrémité, et d'employer quelque force pour le faire entrer, aun que sa partie la plus volumineuse étant dans la vessie fût en quelque sorte retenue audessous par la fistule elle-même , qui remplirait dès lors le rôle d'anneau constricteur. Ce qu'il faut encore , c'est que le lambeau se trouve en contact par sa face celluleuse, non par sa face cutanée avec la fistule , et c[ue le contour de celle-ci soit dans un état d'avivemenl complet.

De cette façon , aucun point de suture n'est indispensable, et les parties peuvent rester d'elles-mêmes en place. On ne doit du reste songer à trancher le pédicule du lambeau qu'au bout de plusieurs semaines , qu'après avoir acquis la cerliiude d'une agglutination solide entre la substance nouvelle et le contour de l'ouverture fistuleuse. Cette section se pratiquerait d ailleurs vers le milieu de la longueur du lambeau , afin

qu'en se rétractant par sa nouvelle extrémité, il pût finir par représenter une sorte do bouton à deux têtes, dont une dans le vagin , et l'autre dans la vessie. Quant à la plaie extérieure, elle serait traitée par la suture ou les autres moyens unissants dans sa moitié excentrique, et il conviendrait, dans le but d'éviter toute constrictiou du pédicule du lambeau , de ne pas en rapprocher trop les bords vers sa base. Chez la malade mentionnée plus haut , le Lîmbeau obturateur s'est tellement bien consolidé, qu'il reste couvert d'une touffe de poils à l'intérieur du vagin.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que pour les soins de propreté, et les précautions que nécessite l'excrétion des urines, il faut se comporter, quand on se décide à l'élytroplastie , aux régies établies à l'occasion des fistules vésico-vaginales en général.

M. Roux, ayant à fermer une fistule vésico-vaginale large de deux ou trois lignes , crut devoir tailler son lambeau sur la paroi même du vagin. Ayant renversé ce lambeau sur sa lace muqueuse , il l'introduisit dans la fistule , comme il vient d'être dit; mais le sommet du bouchon se mortifia bientôt, et l'opération resta sans succès.

§ II. Elytroiplastie ipar soulèvement d'um arcade tégumentaire. Ayant rencontré plusieurs femmes qui avaient inutilement subi l'élytroplastie par le procédé du bouchon, je pris le parti d'essayer chez elles une autre variété de l'anaplastie. Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin vis-à-vis de la fistule, et tirant vers la vulve cette partie que l'indicateur introduit dans le rectum pousse et soulève en avant, je donne l'érigne à un aide pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit tenu comme une plume me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans l'étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par l'érigne, en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu'à l'intérieur du rectum. Les limites de l'arcade à construire étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat, de l'incision inférieure vers l'incision supérieure, dans l'épaisseur de la cloison, de manière à détacher le milieu de cette plaque du vagin à droite et à gauche dans l'étendue d'environ un pouce sans ouvrir le rectum, et

ÉLYTROPLASTIK. 703

sans'en détacher les deux exlrémilés. La (islulc, préalablement avivée, est aussitôt traitée par la suture. Cliariue fil armé de son aiguille courbe est d'abord passé d'avant ou an ière ou de bas en haut au-dessous du pont vaginal, puis de la vessie dans le vagin à travers la lèvre postérieure de la fistule , et ramené ensuite sous le i)ont, puis au dehors. Un second temps de l'opération consiste à traverser d'arrière en avant, et de la vessie dans le vagin , la lèvre antérieure du trou avec l'autre extrémité de chaque fil également armé d'aiguille. Cherchant à nouer cos fils en dernier lieu , on fx)rce l'arcade décollée à remonter dans la fislidc, à se placer dans la vessie en même temps que les lèvres do l'ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous. Le lambeau emprunté ainsi au vagin proémine dans la vessie, et se trouve réellement à cheval sur la suture.

Ce procédé, qui me semblait offrir quelques chances de; succès , n'en a pas moins échoué cliez la seule malade que j'y aie soumise ; mais il faut dire que la fistule avait plus d'un pouce de diamètre, que toutes les parties du vagin étaient depuis long-temps dénaturées par des tentatives d'opérations de toute nature. Mon intention, en supposant que l'agglutination se fût faite , était de couper au bout de dix ou quinze jours , d'abord une des extrémités , et un peu plus tard l'autre extrémité du lambeau , puis de laisser cicatriser insensiblement la plaie.

§ III. Agglutinalion directe. Une autre méthode que j'ai voulu appliquer deux fois, et que los femmes n'ont point consenti à supporter, consisterait à cautériser énergiquement le contour de la fistule et la paroi correspondante de la cloison recto-vaginale, puis à maintenir cette cloison relevée au moyen de tampons ou de corps dilatants introduits dans le rectum. Une agglutination obtenue de cette manière permettrait de rétablir plus tard la continuité du vagin, et de laisser comme un opercule sur la fistule la portion de tissu qu'on y aurait ainsi collée. Jusqu'à quel point ces procédés méritent-ils d'être essayés? C'est ce que je n'ose dire, ayant moimême échoué quand j'ai voulu les mettre en pratique,

5 IV. Excisions au voisinage. Peut-être réussirait-on

toi OPÉRATIONS COMPLEXES. ■*

mieux dans quelques cas d'ouverture étroite en excisant un triangle allongé de la moitié de l'épaisseur de la paroi vésicovaginale à chaque extrémité de la fistule? La cicatrisation de ces nouvelles plaies me semble de nature à resserrer , et peut-être à fermer complètement l'ancienne.

§ V. Abaissement de Vutérus. Un autre procédé encore qu'on pourrait emprunter à l'anaplastie consisterait, quand la fistule est très élevée , à cautériser fortement sa région vaginale, puis à accrocher le col de l'utérus avec une érigne ou avec une anse de fil pour l'abaisser, et le faire glisser en tiroir jusqu'au-dessous de l'ouverture vésicale. Mais , je le répète, toutes ces données manquent de base concluante; nul ne peut encore invoquer de succès à leur appui.

ARTICLE II. — Anaplastie ou élytroplastie rkcto-vaginalk.

Tout ce que je viens de dire de l'élytroplaslie vésicale est applicable aax fistules qui font communiquer le rectum avec le vagin. Il est vrai cependant que les tentatives ont été moins nombreuses de ce côté que de l'autre , soit parce que ce genre de fistule cède mieux aux moyens ordinaires , soit parce qu'il est moins fréquent, soit parce que les femmes en sont moins tourmentées. Il est cependant une opération, la suture du périnée, qui ramènera peut-être l'attent'on sur ce sujet, att3nda qu'il n'est pas rare de voir un trou persister au-dessus dans le bas do la cloison recto-vaginale quand on l'a pratiquée. Une dame qui était dans cet état par suite d'une suture du périnée, que lui avait pratiquée M. Roux, fut opérée par moi, en 1837, au moyen de l'anaplastie indienne. Je taillai un lambeau, long do deux pouces, large de huit à dix lignes à sa racine, dans l'épaisseur de la grande lèvre gauche. Un fil fixé au sommet de ce lambeau me servit à l'entraîner du vagin dans le rectum à travers la fistule , et à le tenir ainsi fixé près de l'anus. Il s'est mortifié dans le tiers de son étendue, et n'a contracté d'adhérences que par l'un de ses côtés; si bien qu'en définitive la fistule n'en a été rétrécie que d'un tiers. Il n'en est pas moins vrai qu'avec des sujets plus dociles , et en prenant toutes les précautions possibles pour ne point affaiblir la vitalité du lambeau , l'élytroplaslie par le

ANAPLASTIE. 705

bouchon téf;umenlair(i offrira (iiiolquo clianco de succès dans ce fienrc de fistule.

(IHAPITRE XVII. — Ai*(kPi,ASTXF. du périnék.

Les fentes, les fistules du périnée chez la femme, permettraient à la rigueur plusieurs fronros d'anaplastie. La souplesse des tissus, la possibilité de remettre les lèvres de la division en contact, font cependant que les incisions de Celse leui '^•^t été à peu près seules appliquées. Ainsi , après avoir avivé et réuni ces fentes, on peut, si les parties semblent trop tendues , pratiquer de chaque côté une incision longue et assez profonde pour que l'élasticité des tissus n'opposo plus de résistance à l'action de la suturo. Alors seulement il faudrait, pour ne point perdre le fruit de ces incisons, les remplir de corps dilatants, de bourrelets de charpie enduits de cérat par exemple. J'aurai à rappeler tous ces chapitres à l'occasion des organes génitaux et de l'anus.