TUMEURS

Art.

Extirpation du sein.

La compression , mise en usage , depuis 1809 juscpi’en 1816 , par Yonge , rejetée comme dangereuse , en 1817 , par les médecins de Midlcscx , sur le rapport de Cli. Bell , reproduite un jicii plus tard par Pearson, a donné plus récemment h IM. Récamicr , des résultats dignes de fixer l’attention dans le traitement des tumeurs du sein. Au mois de septembre 1829, ce praticien en avait obtenu dix succès complets, quatre guérisons très avancées, et quatre autres qui l’étaient moins, sur trente malades qu’il y avait soumis. Dans la plupart des autres cas, elle avait rendu l’ablation beaucoup plus facile et plus sûre, en réduisant la tumeur au plus petit volume possible, en l’isolant en quelque sorte des parties environnantes. Ce n’est pas une raison toutefois pour rejeter l’opération proprement dite, ou n’y recourir au moins qu’en désespoir do cause, comme semblent le penser quelques personnes. Beaucoup de femmes ne peuvent pas supporter la compression , quelque bien faite quelle soit. Une foule de cas lui résistent invinciblement. Dans les circonstances les plus heureuses , les soins assidus qu cl ô exige pendant plusieurs mois, sont assez fatigants par eux-mêmes pour qu’on ait à se demander si l’extirpation ne devrait pas leur être préférée. Ce n’est pas, en effet, comme opération que l’extiriiation du soin est dange-

reuse , mais bien parce qu’elle est fréquemment suivie de récidive. La somme des douleurs qu’elle fait éprouver est assurément au-dessous de celle qui résulte d une médication dont la durée ne peut êti’e moindre de deux à trois mois. En un instant , la malade se trouve débarrassée. Quinze jours ou un mois suffisent ordinairement pour compléter entièrement la cure. D’un autre côté, il n’y a aucune raison de penser que la récidive doive être moins fréquente après l’emploi du bandage que par l’ablation du squirrbe. L’observation a déjà prouvé que s il devient nécessaire de 'cesser la compression sans avoir, tout-à-fait dissipé la masse morbide, la marche du cancer redouble bientôt de rapidité, de manière que ses progrès, un moment ralentis, ne tardent pas à devenir plus effrayants que jamais.

Quant à la question de savoir si l’extirpation est un moyen que la raison permette de tenter, je ne balance pas à répondre par l’affirmative. A Celse qui défend de toucher au cancer, parce qu’il revient toujours; à Avicennes , qui n’a jamais vu l’opération être suivie d’un succès complet; à Monro, qui prouve que quatre femmes seulement, sur plus de soixante qu’il connaissait, n’avaient point eu de rechute au bout de deux ans; à M. Boyer, qui, sur plus de cent cas, ne pourrait citer non plus qu^un très petit nombre de cures radicales; à Fvouzet, qui prétend n’avoir trouvé dans les Annales de la science que des preuves assez équivoques de réussites durables , on peut opposer le témoignage de llill, qui n’a observé que douze insuccès sur quatre- vingt -huit extirpations de cancers, ulcérés pour la plupart, quoique tous ses malades fussent opérés .depuis trente, douze et deux ans ; celui de B. Bell qui confirme l’exactitude du docteur Hill; celui du docteur North, uité par Dorsey, et qui , sur cent exemples, n’a remarqué qu’ une très petite proportion de récidive*. MM. Richerand, Jioux, Dupuytren, et, avant eux, Sabatier, ont eu, de leur

liXTlRPATlON DU SEIlt.

côté, la preuve que le caneer est loin de repulluler toujours, lorsque l’extirpation en a été faite à temps. Il est aussi à ma connaissance, que plusieurs malades, opérés à Tours par M. Gouraud, à l’hôpital Saint-Louis par M. J. Cloquet , à l’hôpital de l’Ecole-de-Médecine par ÔIM. Bougon et Roux, ou par moi-même, depuis douze, huit, six, quatre et deux ans , continuent à se bien porter. Le cancer du sein n’est le signe externe d’nne maladie générale, comme le soutient M. Delpech, du moins le plus souvent, que dans une période assez avancée de son développement. Dans la majorité des cas, ce n’est d’abord qu’une affection locale, mais une affection qui tend continuellement a dénaturer les liquides et les solides, au point de se réproduire bientôt sur une partie ou sur une autre, quoiqu’on l’ait entièrement détruite où elle semblait s’être fixée. En conséquence, rien ne doit être plus dangereux que d’en reculer l’ablation sous de vains prétextes, et la compression, nécessairement moins efficace, n’est utile à proposer qu’aux sujets pusillanimes , ou qui, par une raison quelconque, ne veulent pas se soumettre à l’action du bistouri. Si les médications générales ou locales ont quelque valeur, l’opération, qui ne s’oppose nullement à leur emploi , ne peut qu’en aider le succès. On aurait même tort de s’en laisser imposer par la présence de quelques glandes vers le creux de l’aisselle ou dans la région sus-claviculaire. Ces glandes peuvent avoir précédé le squirrhe ou en être l’effet, sans participer de sa nature.! Bartholin, Borrich, Assalini, Desault, les ont vues disparaître spontanément après l’amputation du sein cancéreux. La même remarque a été faite plusieurs fois dans ces derniers temps. C’est ainsi que les choses se sont passées, en 182 5, chez une femme opérée par M. Roux à l’hospice de Perfectionnement et qui portait un chapelet de glandes endurcies, étendu depuis le côté du cou jusque dans le creux de Vaisselle. Une légère teinte jaunâtre, un commence-

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ment de ce qu’on appelle cachexie cancéreuse, ne forme pas non plus toujours une contre-indication absolue. Ayant à traiter une malade dans cet état, Morgagni osa l’opérer malgré l’avis formel de Valsalva. Le cancer revint au bout de cinq ans. Morgagni opéra de nouveau, et le mal ne s’est pas reproduit. Les adhérences de la tumeur aux côtes diminuent considérablement les chances de succès , mais ne le rendent pas absolument impossible. L’opération doit donc être pratiquée toutes les fois que les dernières racines de la maladie peuvent être extirpées sans occasioner une perte de substance trop considérable, et que rien n’en démontre l’existence dans les autres organes.

Historique. C’est aux procédés barbares, mis en usage à diverses époques par quelques chirurgiens, qu’il faut s’en prendre si, de nos jours encore^ l’ablation du sein cause tant de frayeur aux gens du monde. La cautérisation de la plaie avec un fer médiocrement rougi, déjà mentionnée dans les écrits de Galien; le précepte de Léonidas, de brûler, à chaque coup de bistouri, le fond de la division pour empêcher l’hémorrhagie; l’excision avec un couteau chauffé à blanc, ou bien , quand le cancer est adhérent, avec une lame de corne trempée dans l’eau forte, comme le prescrit J. Fabrice, devaient, en effet, être accompagnés de douleurs horribles. Le procédé de Scultet, qui consiste à passer deux fils en croix à travers la tumeur pour la soulever, à l’exciser d’un seul trait avec un large bistouri concave, et à cautériser ensuite toute la surface saignante avec une plaque de fer rouge; celui de Purmami, qui ajoutait à ces fils une ligature fortement serrée sur la racine du mal , dans le but d’engourdir les parties ; ceux de Nuck, qui se servait d’un double crochet et d’un couteau falciforme; de Dionis, qui commençait par enfoncer dans la masse cancéreuse ces fameuses pinces helvétiennes dont on a tant parlé au commencement du siècle dernier ; de Hartmann et de Vyl-

EXTinPATION DU SEIN.

liornc, qui , après avoir étranglé le squirrhc à sa base , le fixaient encore avec une sorte de moraille , puis avec le bident d’Helvétius, pendant qu’un instrument mécanique de leur invention en opérait l’excision ; de Scbmucker, qui, après avoir fendu la peau^ pressait la tumeur pour la faire saillir, la traversait avec une espèce d’alène un peu courbe, et la séparait ensuite des parties environnantes, étaient bien propres aussi à causer de pareilles craintes . Ceux qui faisaient tomber la tumeur en l’entourant d’une ligature trempée dans l’eau forte, ou qui , après l’avoir complètement ou incomplètement excisée d’une manière ou d’une autre, appliquaient, à plusieurs reprises, de l’arsenic, de l’orpiment, de la potasse, du beurre d’antimoine, etc. ; ceux qui disséquaient minutieusement tous les vaisseaux environnants , afin de placer une double ligature sur cliacun d’eux , et de les couper sans crainte dans l’intervalle des deux fils avant d’enlever le cancer, ou qui, après l’incision des téguments, ne se servaient plus que de leurs doigts, et terminaient l’opération par arrachement , ne devaient point engager le public à changer d’opinion sur ce sujet. Aujourd’hui que l’ablation du sein est réduite à sa plus grande simplicité, elle n’a plus rien d’effrayant ni de véritablement cruel. Quand la peau n’est aucunement malade, et la tumeur ni volumineuse ni adhérente, le chirurgien SC borne à diviser les téguments communs, en ayant soin de donner à l’incision toute l’étendue convenable et d’en faire écarter les lèvres , pendant qu’avec une érigne, ou même le bout des doigts , il tire le squirrhe au dehors , et que, de l’autre main, armée d’un bistouri, il en détruit tous les liens celluleux ou vasculaires. Lorsque la malade est douée d’un certain embonpoint, ou que les mamelles sont naturellement très développées, quoique le carcinôme soit bien circonscrit et qu’il conserve toute sa mobilité, il y a quelque avantage a ne pas tant

a4o OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

ménager la peau, h en exciser même une ellipse plus ou moins large. L’opération est ainsi rendue plus facile et plus prompte. Son succès en devient aussi plus probable, caries lèvres de la plaie, qui sont d’ailleurs taillées presqu’h pic, se trouvent dans de meilleures conditions pour être exactement affrontées , que si tous les téguments avaient été conservés. Si la peau est elle-même comprise dans la désorganisation , rouge ou trop amincie pour reprendre jamais ses caractères primitifs; si elle adhère par sa face profonde à la masse morbide , on est forcé de se conduire encore d’après le même précepte, d’en renifermer toute la portion malade entre deux incisions qui doivent toujours comprendre une certaine étendue des parties saines. Au total, il vaut mieux en enlever plus que moins , pourvu qu’on en laisse assez pour permettre de réunir immédiatement la plaie. L’incision circulaire , adoptée par la plupart des anciens, et par Dionis en particulier, est essentiellement vicieuse. Elle donne une plaie extrêmement difficile à cicatriser , et la perte de substance qu’elle produit, est beaucoup plus considérable que de toute autre manière. L’incision elliptique , déjà mise en usage par Paul d’Egine, puis par Cbeselden , etc., est la plus convenable de toutes. L’incisiou cruciale préférée par Palfyn, Heister; l’incision en T, usitée par Acrel et même parCliopart, offrent évidemment moins d’avantages , ne conviennent que dans certains cas particuliers. Les Tins, avec Gahrliep et M. Ch. Bellj placent le grand diamètre de cette incision de haut en bas ; d’autres, avec Desault, aiment mieux qu’il soit en travers; tandis que le précepte de Pimpernelle, indiqué par Verduc, et qui consiste à le diriger obliquement de haut en bas, et de dehors en dedans, c’est-à-dire dans le sens des fibres charnues du muscle grand pectoral, est presque généralement suivi par les modernes.

L’avantage de pouvoir placer plus facilement les moyens

EXTjr.PATION bu SEIN.

ouïssants dans le premier cas, est plus que compensé par lu risque de couper perpendiculairement les fibres musculaires et de ne ramener qu’avec beaucoup de peine en dehors la portion sternale des téguments. Le second procédé exposerait aux mêmes inconvénients sans offrir les mêmes avantages. En conséquence, l’incision oblique, qui permet , aussi bien que toute autre , l’emploi des bandelettes , et qui laisse intacts les faisceau^ du grand pectoral , ou ne les divise au moins que dans le sens de leur longueur, mérite la préférence qu’on lui accorde actuellement. A la rigueur, tous les instruments ti-anchants sont bons pour cette opération. Un rasoir, un couteau à amputation suffiraient au besoin. Le bistouri , à pointe large et taillée carrément, imaginé par M. Dubois, dans le but de ménager plus sûrement la poitrine, ne vaut ni plus ni moins qu’un antre. Le bistouri droit ordinaire , ou, mieux, le bistouri convexe , est celui dont on se sert, habituellement. Afin que le sang de la première incision ne gêne pas l’exécution de la seconde, on commence, d’après l’indication qu’en a donnée Palfyn , puisDesaull, parla plus déclive. Cependant il y a quelque avantage, une fois la section des téguments opérée , a disséquer la tumeur de haut en bas. Dans le sens inverse , le bord inférieur ou externe du grand pectoral serait beaucoup plus exposé a l’action du bistouri. Du reste, personne maintenant ne conseille avec de Home, Lapeyronie , Le Dran, de commencer par une incision en demi-lune, pour ne, compléter l’ellipse qui doit représenter la plaie, qu’après avoir détaché le cancer, toujours dans le même sens , et de terminer en coupant la peau des parties profondes vers l’extérieur. Cette manière de faire n’a toutefois d’aufre défaut que de rendre la fin de l’opération un peu moins régulière, et* d’exposer à détruire trop ou trop peu de la couche cutanée. Lorsque la perte de substance est considérable, au point de rendre la coaptation des bords de la