BOUCHE

Art. i,r.

Lcvres.

Bec-de-lièrre.

La fente labiale connue sous le nom de bec-de-lièvre, est acquise ou congénitale. Celle qui survient après la naissance se remarque presque aussi souvent sur une lèvre que sur l’autre. La seconde, au contraire, n’a guère été observée j usqu’à présent qu’à la lèvre supérieure. Le fait de ]>ficati, qui prétendl’avoir rencontrée sur lalèvre d’en bas, est vraiment une exception. Depuis que Louis s’est attaché h prouver que le bec-de-lièvre n’est accompagné d’aucune perte de substance, Blumenbach, Tenon, Béclard, Meckel, etc., ont essayé d’en expliquer la formation, d’après certaines lois de l’organisme, d’en considérer les diverses nuances comme le résultat d’un arrêt de développement. Trois portions, disent quelques uns, composent la lèvre supérieure dans le principe, une médiane, et deux latérales. Il y en aurait même quatre, au dire de quelques autres , qui veulent que la partie mitoyenne soit aussi divisée en deux primitivement. Dans cette hypothèse , le bec-de-

'l'OME II.

OPÉRATIONS QUI SE IMlATïQUENT SUR LA TETE.

"vre simple tient à ce quel’une des fentes embryonaires

* '“vre a persisté, et la preiive , dit-on, c’est qu il existe ^ P' s constamment sur la lif^ne médiane. Lorsque les deux partiv restent isolées de la partie moyenne,

lebec-de-lièv. nécessairement double.Si les auteurs de

quelques observ. ^éj'a anciennes , et plus récemment , Moscati, ne se son.^^'nt trompés, s’ils ont réellement vu la fente léporine fai., exactement suite a la cloison du nez , on l’expliquerait en Omettant la non réunion des deux moitiés du lobe médu., ]a lèvre. Enfin, à la lèvre inférieure, le bec-de-lièvi> congénital doit toujours occuper la ligne médiane , que, dans son

principe, elle ne présente jamais plus Jg deux portions. Des recherclies nombreuses sur des eia^ryons et des fœtus de tout âge, me portent à penser qig ces idées inexactes , sont le fruit d’observations fautivos , ou de suppositions gratuites. Les lèvres ne sont pas p'»>is formées de deux, trois ou quatre pièces, à trois, quatre, six ou huit semaines, qu’k trois ou quatre mois. Lès qu’on les voit poindre, elles paraissent entières, comme l’ouvertui’e buccale, qu’elles bordent exactement. I^e contraire n’arrive que par accident. Le bec-de-lièvre, comme la plupart des autres monstruosités, m’a paru devoir se rapporter a quelque maladie , bien plus souvent qu’au défaut d’évolution naturelle.

CHEILORAPHIE.

A. Bcc-de-lievre simple. — a. Historique. Bien que le bec-de-lièvre soit une des difformités de l’enfance les plus communes, il n’a cependant que très peu occupé le génie des anciens. Celse est le premier qui en parle, encore est-ce d’une manière assez confuse. Les Arabes en disent à peine quelques mots, et tout prouve que jusqu’à Franco ou Paré , son traitement n’avait pas été l’objet de toute l’attention qu’il mérite. Maintenant, au contraire, c’est

BEC-DT'-LIÈVUE.

«n point de pratique qui semble ne plus rien laissera désirer. Pour le guérir, trois indications doivent être remplies. Il faut en aviver les bords, en affronter les deux côtés, maintenir les deux lèvres de la division dans un contact parfait, jusqu’à ce qu’elles soient agglutinées.

i" C’est avec le fer chaud que Abu’l-Kasem ainsi que Ludovic , opéraient \' avivement du bec-de-lièvre. T^e beurre d' antimoine , ou quelque autre caustique ebimique, était préféré par Thevenin. Cbopart, cédant en cela aux conseils de Louis, crut mieux réussir en appliquant sur les bords de la fente qu’il voulait enllammer, deux bandelettes de vésicatoire. De pareils moyens ne devaient avoir, et n’ont effectivement eu que des succès incomplets. On les a justement abandonnés, ^/excision, qui était déjà en usage du temps de Celse et de Rhazès (ce qui n’a pas empêché F. d’Aquapendente de se borner à de simples scarifications), est seule admise aujourd’hui. Pour la faire, D. Scacebi, Dionis, se servaient de ciseaux ordinaires ; Henkel , de ciseaux boutonnés. M. A. Severin, Acrel, aceordaient au contraire une préférence exclusive au bistouri, que Louis etPercy se sont efforcés de faire adopter généralement; tandis que Roonhuysen , Le Dran, B. Bell, avaient presque indifféi'emment recours à l’un ou à l’autre de ces deux instruments. Les partisans du bistouri soutiennent qu’il produit moins de douleur, et donne une plaie plus nette, moins exposée à suppurer ; que les ciseaux coupent beaucoup plus en pressant qu’en sciant, contondent les tissus et qu’ils fournissent une plaie en dos d’âne ou à double plan oblique peu favorable à la réunion immédiate. L’expérience a mille fois démontré le peu de fondement de ces objections. Voulant s’assurer du fait, Bell opère d’un côté avec des ciseaux, de l’autre avec le bistouri, sans en prévenir personne. Le malade, d’abord embar-

4 OPÉRATIONS QUt SE PRATIQUENT SUR LA TÊtE.

rassô pour répondre, finit par dire que la douleur avait été plus vive dans le sens où le bistouri avait été employé. Les ciseaux ont l’avantage de n^exiger aucune espèce de points d’appui, d’être plus facile à manier, et de couper instantanément tout ce qu’on veut enlever. Desault, qui les a vivement défendus , recommande de leur donner beaucoup d’épaisseur , et d’en évider fortement les lames. Ceux qu’on préfère actuellement, et qui portent le nom de M. Dubois, sont construits sur ce principe. Dans le but d’augmenter les avantages de la puissance qui doit les faire mouvoir, on a donné une grande longueur relative à leur manche. Leur lame, qui est courte et solide, tranche ainsi avec toute la netteté, toute la précision désirable. Personne, en France, n’emploie d’autre instrument.

On aurait tortnéanmoins, d’en conclure que le bistouri ne pourrait pas suffire. Louis a suffisammeut prouvé le contraire, et plusieurs praticiens de l’Allemagne et de rAngleterre le mettent encore journellement en usage. Quant h la manière de s’en servir, elle a singulièrement varié. A l’instar de Guillemeau, Ijc Dran commençait par en enfoncer la pointe , de la bouche vers la peau, à travers la lèvre, un peu au-dessus du sommet de la division, et coupait ensuite perpendiculairement, de haut en bas , ou d’arrière en avant , jusqu’au bord labial , pour en faire autant ensuite du coté opposé. B. Bell suivait une marche tout-à-fait inverse. Placé derrière la tête 'du malade , il faisait partir son incision du bord libre de la lèvre, et la conduisait de bas en haut, et d’avant en arrière, jusqu’au-dessus de la fente anormale, avec le bistouri tenu comme une plume à écrire. Après avoir détruit les replis, les adhérences qui unissent l’arcade alvéolaire à la lèvre, Enaux glisse derrière celle-ci une pkque de liège, sur laquelle il veut qu’on fixe les angles inférieurs du bec-de-lièvre, afin que le bistouri puisse y

BEC-DE-LIÈVRE

trouver un point d’appui. On s’est généralement contenté d’une lame de carton, d’une simple carte à jouer, ou d’une plaque de bois blanc, en guise du morceau de liège imaginé par Enaux. Les pinces ou morailles , soit en mêlai, comme celles de J. Fabrice, soit, en bois, comme les employait M. A. Severin , qui servaient à fixer la lèvre pendant qu’on en faisait la résection, qui, parla largeur plus grande de leur branche postérieure, pouvaient remplacer la plaque de carton que nécessite l’usage du bistouri, qui avaient aussi j)our but d’aider au rapprochement des deux bords t afraîchis , et de prévenir l’hémorrhagie, sont depuis long-temps rejetées de la pratique. Heister, O. Acrel, et B. Bell, sont, je crois, les derniers auteurs qui aient cru devoir les recommander.

2" Après l’avivement de ses bords , le bec-de-lièvre se trouve réduit à l’état d’une plaie simple, et Ja réunion doit en être aussitôt tentée, soit à l’aide de bandages appropriés, soit au moyen de la suture , soit en combinant ces deux genres de secours. Franco, qui se contentait d’emplâtres d’André de Lacroix fixés sur les joues, de petits rubans croisés sous le nez, pour faire ce qu’il appelait la suture seche , puis d’un bandage contentif; F. Sylvius, qui, selon Muys, réussissait avec les seules bandelettes agglutinatives , soutenues aussi d’un bandage ; Purmann , G.-W. Wedel, qui, dit-on, ne furent pas moins heureux, ont trouvé dans Pibrac, et sur-tout dans Louis, un ardent défenseur. Suivant cet auteur, la suture sanglante est non-seulement inutile , mais encore nuisible. Inutile, en ce que le bec-de-lièvre n’étant accompagné d’aucune déperdition de substance , il doit toujours être possible d’en obtenir le rapprochement avec le bandage unissant des plaies en long ; nuisible , car sa présence est une cause permanente d’irritation, qui ne peut manquer de mettre en jeu la rétraction musculaire. En raison de ce principe, Louis ne pratiquait qu’un seul point

G OPÉllAïlONS QUI SE PRATIQUER'T SUU I.A TETE.

de suture entrecoupée, et se servait , pour compléter la réunion, d’une simple Lande. Les idées de Pibrac, qui voulait, en quelque sorte , faire proscrire la suture de la cliirurjjie, semblaient trouver là une juste application. Pour produire une coaptation plus complète, Valentin imagina une agraffe , sorte de double pince platte, susceptible d’embrasser les deux côtés de la plaie sans perdre leur parallélisme, et d’être rapprochée à volonté au moyen d’une pièce transversale et d’une vis. Pour éviter la contusion et la compression inégale que doit produire l’instrument de Valentin , Enaux proposa un bandage, dont le modèle existe dans le muséum de la Faculté de Paris , et qui, se fixant, par autant d’arcs de cercles, sur le haut de la nuque, le vertex et au-dessous delà mâchoire inférieure, offre deux pelottes qui doivent pousser les chairs en avant, quand elles sont appliquées sur les joues, et pouvoir être réunies en faisant passer, au-devant de la plaie, une lanière de l’une à l’autre. Evcri repousse tous ces moyens , et s’en tient à deux rubans emplastiques , qu’il croise en sautoir audessous du nez, et M. Dudan a depuis inventé, dans le même but, une nouvelle agraffe, fondée sur le même principe que celle de Valentin. Nul doute que, de cette manière, on ne puisse quelquefois guérir le bec-de-lièvre ; mais il est incontestable aussi que, le plus souvent, la réunion s’en fait mal, incomplètement, qu’il reste fréquemment une rainure plus ou moins profonde , soit en avant, soit en arrière, et, tout-à-fait en bas, une échancrure presque aussi désagréable que la maladie première, tandis que la suture sanglante bien faite met à l’abri de tous ces inconvénients. Aussi est-elle exclusivement usitée de nos jours , et les bandages ne sont-ils plus recommandés qu’à titre d’accessoires.

Celse, qui cousait le bec-de-lièvre, ne donne pas assez, de détails pour qu’on sache quelle était l’espèce de^

r,i;c-nE-LiEvi'.E.

smUivc ein|'.loyée de son temps. Il est [Mobahle, d’a[>rés ee qu’en dit- Albucasis, que les Arabes se servaient de celle du pelletier. D’autres , lleuermanu , Ollenroth , W, Dros, par exemple, ont conseillé la suture e/z«recoupée , encore préférée par Lassus , afin de n’être pas obligé de laisser des tiges inflexibles dans la plaie. 11 n’est pas jusqu’à la suture enchevillée qui n’ait trouvé des partisans , quoique la swlure. entortillée l’ait presc[ue toujours emporté. A. Paré, le premier auteur qui la décrive en termes précis, l’exécutait avec des aiguilles garnies d’un chas, qu’il enfonçait d’un côté à l’autre delà plaie, et qu’il fixait ensuite à l’aide de tours de fil, passés en 8 de chiffres sous leurs deux extrémités. F. d’Aqua- ])endente avait des aiguilles flexibles , dont il recourbait les extrémités en avant , après les avoir placées. Celles de B-Oonhuysen étaient anguleuses ou triangulaires , comme celles de Paré. Il les entourait d’un fil desoie, et en coupait la pointe avec des tenailles incisives. Dioiiis veut qu’elles soient d’acier et courbes. Au Heu de les épointer, comme Roonhuysen et Dionis , La Charrière se bornait à placer une petite compresse entre la peau et leurs extrémités. Pour les introduire sans peine, malgré leur finesse, Heister se servait d’un porte-aiguille, et J.-L. Petit, qui les rendit plus fortes et garnissait leurs deux extiémités de chacune une tête , en fit faire en argent, qu’il conduisait avec une sorte de lardoire. LeDran voulait qu’elles fussent en or , pour être en même temps très solides, quoique assez fermes , et non oxidables , qu’elles eussent une pointe aplatie , et portassent une tête , afin d’éviter l’emploi du porte-aiguille. Si l’or et l’argent ont l’avantage de ne pas se rouiller, ils ont aussi l’inconvénient^ dès qu’on en veut faire des instruments tranchants, de ne pas traverser facilement les tissus. Eu conséquence, Sharp imagina de souder à scs aiguilles rl argcnt une [>ointe d’acier en fer de lance, W edel prétend

que fies aiguilles ordinaires suffisent, et qu’on doit les entourer ensuite d’un fil de chanvre. Sans y mettre tant d’apprêt , de la Faye soutient que des épingles en cuivre, fortes et longues, des épingles d’Allemagne, en un mot, valent bien toutes les autres. Comme leur pointe pourrait blesser le malade , Mursinna recommande d’y fixer, après coup, un petit morceau de plume. Le Dran avait trouvé plus commode d’y appliquer une boule de cire. Arnemann en avait de creuses , dont la tête et la pointe s’enlevaient a volonté. Celles de Desault , qui sont en argent , avec une pointe d’acier, vont , en diminuant de volume, depuis leur extrémité tranchante jusqu’à celle qui doit supporter l’action du doigt , afin qu’on puisse les extraire sans les ramener par le chemin qu’elles ont parcouru en entrant, et sans faire passer de nouveau leur lame à travers les chairs. Ce sont elles qui, en France du moins, ont réuni presque tous les suffrages. En effet, on ne voit pas qu’il y ait rien à leur reprocher, si ce n’est toutefois que de bonnes épingles ordinaires , telles qu’on en trouve partout , en tiennent parfaitement lieu, quand, avant de les placer, on prend la précaution d’en aiguiser un peu la pointe pour l’aplatir, en la frottant contre un carreau de l’appartement, un vase de grès ou une pierre quelconque.

Les incisions en demi - lune , à concavité antérieure, que Celse pratiquait à l’intérieur des joues, et que Guillemeau, Thevenin, Manget, plaçaient à l’extérieur, la dissection de la face postérieure de la lèvre, que J. Fabrice, D. Scacchi , ont indiquée pour favoriser le rapprochement des bords du bec-de-lièvre, ne doivent plus être mentionnées dans les cas simples, que pour en faire sentir le ridicule^st la barbarie. Il n’en est pas de même de l’idée 'de préparer d’avance les parties h se rapprocher. A la place des morailles de Fabrice , etc., V.-D. Haar , et , après lui,

BEC-DE-LIEVIIE.

Arnemann, Knackstedt de Pélersbourg , ont proposé un bandage , qui , employé pendant une semaine ou deux, est capable de ramener vers la ligne médiane les points dont le contact importe à l’opérateur. Il est rare néanmoins que les modernes se croient obligés de suivre cette indication, tout en sachant qu’un bandage unissant ordinaire arriverait exactement au même but. A moins que l’écartement ne soit extrême , le rapprochement immédiat des côtés de la plaie n’offre, en général, que très peu de difficultés.

Craignant que, malgré la suture , les parties vinssent à se rétracter, les chirurgiens des diverses époques se sont évertués a trouver un moyen d’obvier à cet inconvénient. De là cette foule d’appareils dont la science est surchargée, cette association de la suture sèche ou des bandages a\c.c la suture sanglante. Sous ce rapport, c’est Dionis qui semble avoir donné l’exemple. Il plaçait un emplâtre agglutinatif au-devant de ses aiguilles entortillées, et maintenait le tout à l’aide d’un bandage à quatre chefs. Au moyen d’un cercle d’acier, qui entourait la tête, et de compresses graduées qu’il fixait sur les joues, La Charrière regardait le succès comme immanquable. C’est pour remplacer son bandage , diversement modifié depuis par Quesnay , Heister, Henkel , Kœnig , Stuckelberger , Eckhold, etc., qu’Enaux, Valentin, Beind, ont fait construire ceux qui portent leur nom, mais que la bande de Louis ou celle de Desault ont entièrement fait proscrire. Sans être indispensable, le bandage contentif, tel que les praticiens le confectionnent aujourd’hui parmi nous, a l’avantage incontestable de protéger, d’aider l’action des aiguilles et de rendre la désunion des parties beaucoup plo^ difficile chez les sujets indociles. Quand on s’en dispense, commele feisaientles anciens, ou quand onseborne, comme Le Dran, à l’emploi d’une bandelette d’emplâtre adhésif, étendue d’une tempe à l’antre, ctplacéôen travers

lO OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

au-dessous du nez, ainsi que les praticiens anglais, que- Béclard, etc., le préfèrent encore, on ne peut en blâmer que rinutilité; car on ne voit pas comment il pourrait nuire.

h. Manuel opératoire. Voici, au reste, la manière de procéder â l’opération : l’appareil se compose d’une érigne, d’une pince à pansement ou à disséquer ; d’une paire de ciseaux à bec-de-lièvre ; de trois, quatre ou six aiguilles préparées ; d’un fil ciré simple , long de deux à trois pieds ; d’un second fil composé de deux à trois brins et plus long du double que le premier; de petits rouleaux de diacbylon ou de linge pour mettre sous l’extrémité des aiguilles; d’un mince plumasseau de charpie enduit de cérat; de deux compresses, un peu plus longues que larges et pliées en six ou huit doubles, pour être appliquées sur les joues; d’une bande large d’un pouce, roulée à deux globes, et assez longue pour faire quatre à cinq fois le tour de la tête; d’une fronde; de bandelettes aggluiinatives en cas qu’on ne veuille pas employer de bandage; d’une carte à jouer et d’un bistouri droit quand on ne veut pas opérer avec les ciseaux.

Premier temps. Le malade, placé sur une chaise dans un lieu bien éclairé, a la tête solidement maintenue par un aide qui s’y prend de manière à pouvoir comprimer en même temps les artères maxillaires externes au-dessous cl en avant du masséter, pousser les joues vers la ligne médiane^ et tenir la lèvre, s’il est nécessaire, pendant que l’opérateur en fait la rescision. Un second aide est chargé de présenter toutes les pièces de l’appareil à mesure qu’elles sont demandées. Assis ou debout en face du malade, le chirurgien passe un fil à travers Tangle inférieur gauche de la division, comme l’a conseillé Kœnig, s’il n’aime mieux y engager une épingle ou l’accrocher avec une érigne comme le fait M. Roux , ou bien tout simplement se servir de pinces , ou de l’indica-

BEC-DE -LIEVUE.

leur et du pouce pour le fixer de la main gauche. liCS ciseaux, conduits par l’autre main, sont aussitôt portés jusqu’à deux ou trois lignes plus haut que l’angle supérieur de la fente, et séparent toute la portion arrondie, d’un seul coup s’il est possible^ en empiétant même un peu sur les tissus sains , de manière à en faire une plaie fraîche, droite, régulière et taillée à pic. De l’autre côté, il tend la lèvre elle-même en l’embrassant ou la tirant avec le pouce et l’indicateur placés un peu en dehors du bord à réséquée. Les ciseaux , dirigés comme précédemment, doivent s’élever par leur pointe jusqu’à l’extrémité supérieure de la première plaie et même un peu plus haut, afinqueles deux bandelettes qu’on vient d’isoler, et qui, par leur réunion, représenlent un véritable V renversé, se trouvent à l’instant libres de toute adhérence, même h leur angle nasal. Toutefois, si, dans ce point, il restait un pédicule, on devrait au moins tout faire pour liîi laisser le moins d’épaisseur et le couper d’un troisième coup, le plus haut possible. Autrement cette partie de la plaie, trop arrondie, ne permettrait que difficilement une coaptation exacte.

Deuxieme temps. Pour faire la suture, l’opérateur saisit de nouveau l’angle droit de la solution avec l’indicateu r et le pouce de la main gauche. De la main droite il porte la pointe d’une première aiguille sur la peau, à une demiligne, au-dessus du bord rosé de la lèvre, et à trois lignes en dehors ; l’enfonce un peu obliquement de bas en haut, d’avant en arrière et de la peau vers la bouche , pour qu’en traversant les tissus, elle vienne sortir à l’union des deux tiers antérieurs avee le tiers postérieur de la partie saignante; en change ensuite la direction; la pousse, à travers l’autre lèvre, d’arrière en avant, de haut en bas et de dedans en dehors , de manière enfin que son enti’ée et sa sortie jr-ient aussi exactement de niveau que possible, et que dans sa totalité elle parcoure une

courbe légère, dont la convexité regarde un peu en arrière et en haut. Lesdeux extrémités en sont aussitôt embrassées par l’anse du fil simple préparée à cet effet, et qui permet à l’aide qu’on en charge de tendre convenablement toute l’étendue de la lèvre, pendant que le chirurgien place la seconde aiguille. Celle-ci, ordinairement la dernière , doit être passée à égale distance de la première et de l’angle supérieur du bec-de-lièvre. Il n’est pas besoin , comme à Tautre , de lui faire parcourir une courbe, ni de lui faire traverser séparément les deux moitiés de la division. On la pousse donc transversalement avec la main droite, pendant que les doigts de la main gaucUe tiennent le» deux bords de la plaie exactement affrontés , en ayant soin toutefois de la faire entrer et sortir sur la peau , à environ trois lignes de la solution de continuité. La partie moyenne du fil double la saisit immédiatement après. Conduites par les deux mains , les deux moitiés de ce fil l’enveloppent ensuite de tours croisés en 8 de chiffres , puis sont ramenées en formant un X sous l’aiguille inférieure qu’on entoure delà même manière, et ainsi de suite de r unek l’autre, jiisqu’à ce que le ruban soit épuisé, ou que toute la plaie soit cachée par les 8 et les X qu’il a pu fournir. Pour terminer, on en roule les deux bouts afin de les arrêter sous la tête ou la pointe de l’aiguille supérieure.

Troisième temps. Le premier fil. devenu inutile, est coupé parle chirurgien, qui place dès lors les petits rouleaux protecteurs entre les téguments et les tiges métalliques , le plumasseau de charpie , la bandelette de diachylon ou le bandage , s’il a résolu de s’en servir. Dans ce cas , il applique le plein de la bande sur le milieu du front; en porte les deux globes au-dessous de l’occiput; les croise et les change de main ; les ramène au-dessous des oreilles sur les compresses carrées que l’aide main-

BKC-DE-I.lÈVP.r: .

tient au-devant des muscles niassétcrs ; arrive sur les côtés du nez ; fait une fente à l’un des chefs de cette bande, vîs-à-vis de la plaie, pour y engager l’autre et les croiser plus facilement; les reporte an-dessus de la nuque pour les croiser de nouveau et terminer par des circulaires autour du crâne. La fronde, qui doit fixer le tout, est d’abord présentée par sa partie pleine au menton. On en relève ensuite les deux chefs inférieurs au-devant des oreilles sur les compresses génales et jusqu’au vertex on on les attache. Restent les deux chefs antérieurs qu’on dirige horizontalement en arrière pour les croiser il l’occiput et les ramener au front.

Soins consécutifs. Cela fait , le malade peut être remis au lit , où il doit rester en repos , sans parler , ni essayer le moindre mouvement des mâchoires pendant trois ou quatre jours. Des bouillons, de légers potages très liquides, de l’eau rougie ou une tisane quelconque, forment tout son régime. Au bout de trois jours, si tout va bien, l’aiguille supérieure peut être enlevée. Le quatrième on ôte aussi celle d’en bas. La plaque des anses du fil, collée h la peau et laissée en place encore un ou deux jours, permet à la cicatrice de se consolider de plus en plus. Lorsque le devant de la lèvre en est débarrassé, on peut la remplacer au moyen d’une bandelette agglutinative , si on craint que la réunion ne soit pas encore assez solide. A^ersle neuvième ou le dixième jour la guérison est ordinairement assurée. Dqs le quatrième, il n’y a plus d’inconvénient à ce que des potages un peu plus substantiels soient ingérés, ni â ce que le malade se lève et se promène.

c. Bemarques. Avant de commencer l’opération, il est presque toujours nécessaire de couper le frein de la lèvre supérieure; ce qui, du reste, n’offre jamais la moindre difficulté. On ne pourrait s’en dispenser, que dans les cas de fente peu profonde située en dehors de la ligne médiane quand on veut se servir des ciseaux. TjC

l4 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

bistouri ne comporte point d’exception sur ce point, h moins qu’on ne renonce à lui donner un appui. Avec lui. Le frein étant divisé , on place une carte aussi haut que possible entre l’os maxillaire et la lèvre. Après avoir fixé, en le pinçantpar son angle inférieur, le bord gauche du bec-de-lièvre sur cette carte , on porte la pointe de l’instrument, tenu comme une plume, a l’endroit où doit commencer l’incision, afin de l’enfoncer perpendiculairement, d’en abaisser ensuite le manche graduellement, et de couper d’un seul Irait toute la longueur du bord charnu compris entre son tranchant et le carton qui l’empêche de pénétrer dans la bouche. Pour rafraîchir l’autre bord, le chirurgien saisit la lèvre en dehors de la division, à moins qu’il n’ait assez d’habitude pour faire avec la main gauche, ce qu’il a fait du côté opposé avec la main droite; porte, dans tous les cas, la pointe du bistouri a l’angle supérieur de la première plaie, et termine, du reste, l’excision de ce côté, comme préeédemment. La compresse que Lavauguyon plaçait entre la lèvre et la gencive, pour prévenir les adhérences de celte dernière, rejetée déjà comme inutile, sinon comme dangereuse, par Le Dran, proposée de nouveau par Heuermann, n’est plus employée par personne aujourd’hui, non plus que la plaque de plomb conseillée dans le même but par Eckholdt. Les cas où la lèvre a dù être séparée dans une grande étendue de Los maxillaire , sont les seuls qui permettraient d’y songer.

Il est inutile d’appliquer jusqu’à cinq aiguilleSy comme le veut Roonhuysen ; deux suffisent à peu près toujours, et celle d’en haut n’a pas besoin de se trouver tout-à-falt à la partie supérieure de la plaie , comme le voulait Le Dran. De la Paye etMursinna qui prescrivent de commencer par la plus élevée, oubliaient sans doute qu’alors les deux extrémités labiales de la division courent grand risque de ne pas rester de niveau. De La Paye lui-

BEC-DE-LIEVRE

Tnême fut obligé de réséquer après coup le tubercule difforme qui en était résulté chez un de ses malades. Sans se conformer en entier au principe de Le Dran , sans enfoncer l’aiguille inférieure dans le bord vermeil de la lèvre ( une déchirure presque inévitable en serait la suite), il faut pourtant savoir qu’à plus d’une ligne au-dessus, la réunion pourrait bien ne pas être complète et laisser une petite échancrure en bas. Si elle ne pénétrait pas jusqu’auprès de la face buccale de l’organe, l’agglutination ne se ferait qu’en avant. Une rigole, une gouttière plus ou moins profonde, persisterait en arrière et rendrait le succès fort imparfait. Les parties saignantes n’étant pas exactement en contact , ni pressées d’une manière égale dans toute leur épaisseur , on y trouverait parfois la cause d’une hémorrhagie. On sent bien, d’un autre côté, qu’il y aurait de l’inconvénient à traverser d’outre en autre les deux moitiés de la lèvre. En faisant parcourir un arc à l’aiguille, on a pour but d’abaisser un peu pJus de tissus sur la ligne médiane que sur les côtés, afin de reproduire , autant que possible, le tubercule, la petite saillie qui doit y exister naturellement. Les aiguilles courbes ou flexibles , seraient incapables de remplir cette indication.

Quoiqu’il faille, règle générale, excwe/’ plutôt un peu plus que moins et prolonger la plaie, ainsi que l’a établi B. Bell, jusqu’auprès du nez , même lorsque l’échancrure est peu profonde, il suffit cependant d’en ôter toute la portion rosée, tout le bord cicatrisé, de transformer le bec-de-lièvre en une plaie fraîche avec perte de substance, exactement triangulaire , et dont les bords offrent partout la même épaisseur. Si l’effusion du sang qui se fait d’abord avec force par l’artère coronaire, ne cédait pas à la compression de la faciale sur le bord de la mâchoire, l’aide n’aurait qu’à pincer la moitié correspondante de la îèvi e pour l’arrêter. La ligature n’est jamais

l6 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TÊtE.

indispensable ici, non plus que le caustique. Dès que les deux bords saignants sont affrontés, l’hémorrhagie cesse : leur défaut de contact, dans un point ou dans un autre, ou quelque accident imprévu, pourraient seuls lui permettre de continuer. Au reste, le chirurgien serait blâmable de n’y pas avoir Toeil pendant les premières heures qui suivent l’opération, sur-tout chez les enfants. En effet, au lieu d’être expulsé au dehors , le sang est avalé par eux, à mesure qu’il suinte dans la bouche, et, comme le dit Platner, de cette manière l’hémorrhagie passe en quelque sorte inaperçue, peut même , ainsi que J.-L. Petit, Bichat, en citent des exemples, aller jusqu’à produire la mon . Avant d’appliquer le bandage, il est bon de couvrir la tête d’un bonnet de coton, enfoncé au point de ne pouvoir que difficilement se déranger ; de bien peigner les cheveux et d’y mettre, èomme le faisait Desault, un peu d’onguent mercuriel ou de cévadille, afin de prévenir le besoin de gratter, auquel les jeunes sujets ne résisteraient pas, si de la vermine se développait sur le crâne. Les deux compresses qu’on place au-devant des oreilles, ont le triple avantage de pousser les tissus en avant, de rendre la bande plus supportable aux autres parties de la face, et d’empêcher le mouvement des joues.

Plutôt c[ue de fendre l'un des chefs delabande pour les passer l’un dans l’autre au niveau de la plaie, on pourrait, à la rigueur, se borner à les croiser soigneusement audessous du nez. L’important est qu’ils ne fassent pas de plis et que la pression qu’ils exercent soitaussi égale que douce. Louis découpait Pextrémité libre de sa bande en trois lanières, longues de quinze à dix-huit pouces, et y pratiquait aussi trois fentes ou boutonnières , à près de deux pieds plus loin, dans le but de produire un croisé plus égal et plus solide vis-à-vis de la solution de continuité. Desault, au contraire, ne roulait la sienne qu’à un seul globe , la fixait par une circulaire autour du

BEC-DK-I.IEVHE.

çrânc , et, quand il l’avait amenée jusqu’à l’angle labial d’un côté, avant de la reporter à l’qeciput , il attirait fortement à lui toutes les parties molles du côteopposé, au moyen de la compresse génale , qui, sans cela , aurait couru risque d’être repoussée en arrière contre l’intcrition de l’opérateur. Mais, quoique en ait dit Bichat, le bandage ordinaire offre moins d’inconvénients , tout en conservant la même simplicité que celui de Desanlt.

fronde, généralement usitée , est un accessoire fort utile dans certains cas. En s’opposant à l’écartement des mâchoires, elle favorise l’action de la suture. Quand on se rappelle que chez un malade de Garengeot , un éclat de rire suffit pour désunir la plaie ; qu’un jeune garçon, opéré par de laB’aye, éprouva lemême accident , parce que du tabac qu’on râpait près de lui le foiça d’éternuer, il est bien permis de mettre tout en œuvre pouiprévenir le moindre mouvement de la bouche. Eu ne retirant les aiguilles qu’au bout de cinq à six jours, comme l’indique Garengeot, après avoir enlevé les fils, on doit craindre d’en transformer le trajet en ulcère suppurant et de retarder la guérison définitive. Si on les ôtait dès le lendemain ou le surlendemain , comme Le Dran assure l’avoir fait sans inconvénient, il est presque certain que le plus souvent la réunion ne se maintiendrait pas. D’ailleurs, n’ayant point encore eu le temps d’exciter la suppuration autour d’elles, leur extraction alors ne serait pas toujours sans difficulté. Dans tous les cas, lorsqu’on s’apprête à les retirer , il convient d’en graisser de beurre , d’huile ou de cerat, l’extrémité qui doit traverser les tissus en sortant, c’est-à-dire la poinie pour les aiguilles à tête , et l’extrémité mousse pour les autres. Il faut les tirer doucement, sans secousses, en les tournant siu‘ leur axe dès qu’elles résistent , (U, sans jamais cesser de fournir un point d’appui avec l’indiettteur d’une main , au côté correspondant de la lèvre, H.

i8 opératiojxs qui se pratiquent sur la tête.

pendant qu’on cherche h les entraîner. Un peu de char^ pie enduite de cérat , et quelques lotions d’eau végéto- 'minérale, sont tout ce que réclame la cure consécutive de leurs piqûres.

B. Bec-dc-liev>re compliqué. — a. Dans le bec-de-lievrc ■double, si la voûte palatine ne participe point à la difformité, deux états différents peuvent se rencontrer. Tantôt les deux fentes ne sont séparées quepar un tubercule, étroit et peu saillant, qu’il faut enlever en le comprenant dans l’angle de réunion des deux excisions qu’on pratique pour aviverle bec-de-lièvre ordinaire. Tantôt, au contraire, ce tubercule est trop large pour qu’on puisse le détruire sans inconvénient. Alors, qu’il descende ou ne descende pas jusqu’au niveau du bord des lèvres , il est mieux d’en rafraîchir les deux côtés en même temps que les bords externes de la double division qu’il sépare. On le traverse ensuite , avec toutes les aiguilles dans le premier cas J avec la plus élevée ôu les deux plus élevées seulement dans le second, afin de le fixer au milieu de la suture. Cette méthode, la plus ancienne de toutes, est tout a la fois la plus simple, la plus prompte et la plus sûre. Cependant, si le lambeau moyen était très large à sa base , on pourrait , une fois embrassé par son sommet avec une première aiguille , le traverser avec une ou deux autres de chaque côté, comme vient de le faire encore M. Gensoul. Après la guérison, la cicatrice ressemble à l’Y majuscule , et représente aussi le trajet des colonnes naso-labiales. Le malade s’aperçoit h peine qu’on lui fait subir deux opérations au lieu d’une. Il est aussitôt guéri, et l’inllammation consécutive n’est ni plus ni moins forte qu’à la suite du bec-de-lièvre simple. En conséquence , l’idée professée par Louis ou par Heister, de n’opérer que d’un seul côté d’abord , et d en attendre la cicatrisation complète avant de revenir à 1 autre^, quoique suivie depuis par quelques pra-

BFC-DE-LIEVUE.

ticiens, n’a point été et ne devait point être adoptée.

h. La difformité est parfois encore beaucoup plus complexe. La portion d'os maxillaire qui supporte le lambeau mitoyen, fait y dans certains cas, une saillie considérable en avant. Ainsi prononcée, qu’elle coexiste ou non avec une double division de la voiUe palatine, il faut s’en occuper avant de passer au reste de l’opération. Franco, d’abord, D. Ludovic, puis Chopart et plusieurs modernes , ont proposé de l’enlever , soit avec une petite scie, soit avec des tenailles incisives,^ soit avec la ROuge et le maillet, après en avoir isole les parties molles. Ayant remarqué que cette excision laisse un vide derrière la lèvre qui ne trouve plus alors dans ce sens un point d’appui convenable ; que de plus, il peut en résulter un rétrécissement tel de l’arcade dentaire supérieure, qu’elle finisse par s’emboîter dans l’arcade dentaire inférieure pendant la mastication, ainsi qu’il en cite un exemple, Desault imagina de conserver l’avance osseuse , et de se borner à la repousser en arrière, en appliquant sur la face antérieure du tubercule qu’elle supporte , une compression modérée pendant deux ou trois semaines. Une pareille méthode lui a parfaitement réussi sur plusieurs sujets. Verdier et d’autres chirurgiens en ont obtenu depuis les mêmes avantages. On devrait en conséquence l’adopter dans le cas de simples déviations des dents les plus rapprochées de la ligne médiane. Les arracher, à l’instar de Gérard , et comme le recommandent la plupart des opérateurs modernes, est un moyen extrême auquel il ne faut se décider qu’après avoir vainement essayé de les remettre à leur place, soit par la compression, soit en les retirant vers la bouche, à l’aide de fils métalliques fixés aux dents latérales. En définitive , il est rare qu’avec des précautions bien entendues , et un peu de patience , on ne réussisse pas a faire dis[»araître ces reliefs osscuk

sans rien détruire chez les jeunes sujets. Lassus a très bien fait remarquer, en outre, que si les dents ou l’os qui les renferme ne présentent en avant ni aspérités, ni angles trop aigus , l’opération n’en finit pas moins par réussir. Une fois la réunion opérée , la pression de la lèvre sur ces parties suffit pour leur redonner , au bout d’un temps plus ou moins long , la direction et la place qui leur conviennent. Dans certains cas, il y aurait de l’avantage aussi a se comporter comme vient de le faire M. Gensoul, chez une femme dont l’avance intermaxillaire surmontée de dents incisives, était devenue presque horizontale. Après avoir disséqué et renversé vers le nez le lambeau de parties molles, ôté les quatre incisives, ce chirurgien saisit la partie saillante de l’os avec de fortes pinces , comme pour la rompre , et parvint à lui donner une direction perpendiculaire ; abaissa de la même manière la dent canine droite ; aviva ensuite les quatre bords du double bec-de-lièvre ; en pratiqua la suture entortillée et maintint le tout avec un bandage. La jeune personne, âgée de treize ans, a parfaitement guéri. L’os incisif s’est consolidé ainsi que la dent canine dans la nouvelle place qu’on lui a donnée , et son bord, qui se trouve au niveau des dents molaires , est assez solide pour servir de point d’appui aux incisives inférieures pendant la mastication.

c. Ijdi fente simple, ou en de la voûte maxillaire , contre laquelle les anciens ne croyaient rien devoir tenter, et qui, de plus, les avait empêchés de songer à traiter le bec-de-lièvre qui la complique, ne s’oppose nullement au succès de l’opération , ne réclame , sous ce rapport , à moins qu’il n’y ait un trop grand écartement , aucune modification spéciale dans le procédé. Après la suture, ses bords se rapprochent par degrés, et elle finit quelquefois par disparaître elle-même complètement, ainsi qu’on en trouve déjà des exemples dans

r,EC-DE-I.lEVUE.

ar

r»oonliuy$en , Sharp, de la Paye, Quaisnay, Ricliter , B. Bell, Lapeyronie. Dans le cas observé par Gérard , celle fente , qui n’avait pas moins d’un doigt de large , était fermée au bout de dexix ans. Quelques semaines suffirent chez un malade de Desault, et M. Roux parle d’un enfant, âgé de trois ans, chez lequel un pareil écartement laissait h peine quelques traces vers la fin du cinquième mois. La pression modérée, mais régulière et constante, que la lèvre, dont la continuité vient d’être rétablie, exerce sur toute la face externe des os, est la cause unique de ce phénomène vraiment remarquable. Néanmoins, s’il tardait trop à s’effectuer, soit en raison de l’ancienneté du mal , soit à cause du vide considérable que les deux os maxillaires laissent entre eux, je ne vois pas pourquoi on ne chercherait pas à le favoriser, au moyen de bandages comj)ressifs , soit au-dessous de la pommette et sur la peau , d’après le conseil de Jourdain et de Levret, combattu par Rlchter, soit même immédiatement sur les arcades alvéolo- dentaires, comme je l’ai fait, en iSaS, à la recommandation de M. Roux, soit eu embrassant la presque totalité de la tête avec le bandage en filet de Dent, ou l’appareil rubané de Terras. Au surplus, il y aurait mille manières de s’y prendre ; et le but une fois indiqué, chacun devine la voie qu’il faudrait suivre pour l’atteindre. Comme dans ces divers cas , la partie ne rencontre en arrière qu^un point d’appui fort inégal , et qu’une plaque étrangère quelconque , maintenue au-dessous de sa face postérieure, aurait le grave inconvénient d’irriter les parties , il faut disposer le bandage de telle sorte qu’il ne puisse pas exercer une très forte pression en avant. Je n’ai pas besoin d’ajouter que les aiguilles ne peuvent être retirées en toute sécurité que le quatrième ou le cinquième jour,

C, oïl V opération convient. Une dernière question

•X'J. OPl.KATIO?«S QXÎt. SE l‘R ATIQL'EIVT SUR LA TETE.

reste a examiner. Est- il prudent d’opérer le bec-delièvre dans les premiers mois de la vie, ou bien vaut-il }nicux attendre l’âge de x'aison ? Cette dernière opinion , défendue par DIonis et la plupart des chirurgiens du dix-huitième siècle, est presque exclusivement adoptée ïnaiutenant parmi nous. La raison qu*on en donne, est que le très jeune enfant, incapable de se prêter aux précautions qu’une telle opération exige , crie, s agite, se livre à toute l’énergie de ses mouvements, dès qu’on l’aborde. La simple vue du chirurgien ou de ceux qui l’ont approché pendant la chéiloraphie , suffît pour exciter sa frayeur et le mettre en émoi. Le peu de consis-

lance, la sécahilité des tissus, font que les points de suture se déchirent h la moindre traction. La langue , qui, habituée aux efforts de succion, vient continuellement se présenter entre les lèvres, gêne plus ou moins la réunion. La diète absolue , qui est de rigueur pendant plusieurs jours , produit quelquefois, ditLassus,un amaigrissement si rapide, qu’au bout de vingt- quatre ou quarante-huit heures, les joues de l’enfant sont flasques, et toutes les parties de la suture fortement relâchées. Enfîn, il importe à peine au malade qu’on le guérisse un peu plus tôt ou un peu plus tard, tant qu’il est encore incapable de parler. Après les trois ou quatre premières années, au contraire, la difficulté qu’il éprouve à rendre ses pensées, les railleries de ses petits camarades, le sentiment de sa propre infirmité, font naturellement naître en lui le désir d’en être débarrassé. Alors, le raisonnement , la prière , la menace , ont déjà sur lui un certain empire. Il peut supporter la diète, et la densité des tissus est beaucoup plus grande.

A ces motifs, Busch de Strasbourg qui, avec Roonhuysen , Sharp, Le Dran , Heister , avait adopté l’opinion opposée , répond qu’on prévient les cris et les mouvemenis du sujet en l’empêchant de dormir plusieurs jours à l’a-

BEC-DE-LIÈVRE

vance, en lui administranl des préparations d’opium un peu avant de l’opérer, afin qu’il se calme et s’endorme immédiatement après ; qu’un enfant de trois , de six et même de dix ans est souvent plus difficile a contenir, que s’il était encore à la mamelle; que tout-à-fait étranger à la ci'ainte, celui-ci ne cède qu’à des douleurs , des besoins réels, au lien quel’autre ne résistepas même à l’idée de la plus légère souffrance et n’allaclie, au fond, qu’assezpeu de prix aux résultats de l’opération qu’on veut lui faire ; que si , cliez le premier, les tissus sont plus faciles à couper, à déchirer, ils sont, en compensation, bien mieux disposés pour que l’agglutination s’en fasse avec promptitude et sûreté. J’ajoulerai, quand la suture est bien faite, que les mouvements nécessités par l’ingestion de quelques gouttes de lait ou de bouillon , n’apportent qu’un faible obstacle au succès. Jusque là le bec-de-lièvre n’a guère permis au petit malade de s’habituer à la succion. L’existence prolongée du mal entraîne beaucoup plus d’inconvénients qu’on ne semble se l’imaginer. Il nuit au développement des facultés intellectuelles par la gêne qu’il produit dans la prononciation, et partant dans l’emploi des moyens ordinaires de l’éducation. Quand la disjonction palatine le complique, plus on attend, plus les os s’écartent, à cause du défaut de résistance en dehors. Dans ce dernier cas, la succion , la déglutition elle-même, peut en être rendue extrêmement difficile , et la mort par inanition devenir inévitable, ainsi qu’on en possède des exemples. D’ailleurs , aux arguments de Lassus, Sabatier, M. Roux , etc., on peut opposer la pratique journalière des chirurgiens anglais, les succès obtenus par Muys, Roonbuysen, Le Dran, Bell, Buscb, sur des enfants âgés seulement de quelques jours, de quelques semaines ou de quelques mois , et les trois exemples qu’en a récemment publiés M . Delmas de Montpellier. Au reste, c’est dans les premiers mois et le plus près possible de la naissance que

^4 opérations qui se pratiquent sur la tête:.

j’opérerais, à moins que je ne voulusse pas attendre la fin d^ la première enfance. Dès que la seconde année arrive, le malade, devenuplus indocile, n’estpas pour cela beaucoup plus raisonnable, et les inconvénients de sa position qui ne sont plus de nature à compromettre son existence, permettent de temporiser encore trois ou quatre ans. Ainsi ,

]e choisirais les six premiers mois de la vie , ou de cinq à dix ans, pour pratiquer la suture des lèvres; c’est-a-dire que je conseillerais volontiers aux sujets qui n’ont pas été opérés dans la première période d’attendre la seconde. Ap rès tout , si les bords de la division étaient tellement écartés^qu’il fut presque Impossible de les mettre en contact, il serait inutile, sans doute, d’en essayer la suture. Je l’ai vu tenter sans succès, en 1 822, à l’hôpital Saint-Louis, par M. J.Cloquet, sur un nouveau né d’environ un mois, en pareille circonstance. Mais il est douteux que , plus tard, elle eûtmieux réussi. Pourquoi ne pas commencer,dans les cas graves , par diminuer, la fente inter-maxillaire à l’aide d’un bon compresseur, tel que le ressort dont M. Pointe de Lyon, en 1825, et un peu plus tard, M. Maunoirde Genève, ont eu tanta se louer? Pourquoi ne pas séparer des os la face postérieure des deux moitiés de la lèvre, jusqu'aux environs de la pommette, pour les ramener ensuite plus facilement l’une vers l’autre, ainsi que paraissent l’avoir déjà conseillé J. Fabrice , Horn , Nuck, Roonhuysen, etc. ?

De quelque manière qu’il l’entende, au surplus, le chirurgien doit , avant de mettre l’instrument à la main, se ' bien pénétrer de cette idée , que, malgré toute sa simplicité, l’opération du bec-de-lièvre exige de l’habileté et de la dextérité, que, s’il n’en apprécie pas tous les temps à leur juste valeur, il la fait nécessairement mal, et qu’autant elle lui fait honneur quand il en tire tout le parti possible, autant elle lui nuit quand elle ne réussit qu^imparfaltcracnt.