ÏXCISION DE LA LEVRE

Excision.

Les boutons cbancreux et toutes les dégénérescences cancéreuses ne sont pas plus susceptibles de guérison aux lèvres qu’ailleurs. L’ablation , quand elle est possible, en est à peu près le seul remède. Tl estdouteux, à part quelques cas peu graves , que les caustiques encore employés avec succès, dit-on , par M. Fleury de Clermont , Helmont, etc. , puissent lui être substitués. J’ai dû indiquer, dans un autre article, la conduite h tenir quand l’os maxillaire est lui-même affecté. En conséquence je n’entends parler, actuellement, que de ce qui concerne les parties molles. Lorsque la maladie n’occupe qu’une petite étendue du bord labial , ou qu’elle se prolonge plus verticalement qu’en travers , l’opération aussi simple que facile , peut être pratiquée de deux manières :

1° La première consiste à circonscrire, par deux incisions obliques , le cancer dans un lambeau triangulaire , une sorte de V , dont la base doit correspondre au bord libi’e de la lèvre. Le malade et l’aide sont placés comme pour le bec-de-lièvre. Le cbirurgien embrasse le tubercule morbide avec le pouce et l’indicateur d’une main ; tandis que de l’autre, armée de bons ciseaux ou d’un bistouri droit, il forme son lambeau en ayant soin de tailler dans les parties saines et de procéder de l’ouverture buccale vers la pointe du V qu’il veut enlever. Lfne fois l’excision terminée , il ne reste plus qu’à rapprocher les bords de la plaie avec perte de substance qui en résulte, à la maintenir réunie au moyen de la suture, et à la traiter comme celle du bec-de-lièvre. Cette méthode, la seule qu’on ait suivie pendant long-temps, est applicable à la lèvre supérieure comme à la lèvre inférieure, à la partie moyenne comme aux angles de l’ouverture buccale , et doit être préférée tant que la

a6 O-l’ÉftATIOJN'S QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

perte de substance n’a pas besoin d’être considérable de comprendre plus de la moitié d’une des lèvres , par exemple.

2° L'autre est encore plus simple en apparence. Elle SC réduit à une simple incision en demi-lune , qui embrasse dans sa concavité tous les tissus malades, qu’on exécute soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux coui’bes sur le plat, et qui ne laisse à sa suite qu’une échancrure plus ou. moins profonde. Elle ne convient qu’à la lèvre inférieure, et lorsque Taffection s’étend moins en hauteur que transversalement. Quelques modernes en ont, h tort, réclamé l’idée. Elle était en usage du temps de Le Dran. Louis cite un malade qui l’avait subie et chez lequel on disait que la lèvre était repoussée. Camper la donnait aussi comme de son invention. On la retrouve même dans F. d’Aquapendente , qui fait très bien remarquer fju’on peut enlever ainsi une grande partie de la lèvre , et que la difformité qui en résulte est infiniment moindre qu’on ne serait porté à le penser. Quoi qu’il en soit, elle était presque entièrement oubliée, lorsque MM. Richerand et Dupuytren l’ont mise en honneur parmi nous. Deux circonstances se réunissent pour que la plaie remonte facilement vers l’arcade dentaire, après l’excision exécutée de cette manière.Ce sont le refoulement excentrique des tissus sâins opéré par le développement du cancer, et les tractions insensibles qu’exerce plus tard la cicatrice sur les téguments du menton, ou même de la partie supérieure du cou. Le fait est qu’on a vu les parties molles environnantes, chez des sujets qui avaient ainsi perdu la lèvre d’une commissure à l’autre et dans toute sa hauteur, se relever, converger assez vers la bouche pour arriver jusqu’à la racine des dents , et même encore plus haut. Dans les cas les plus heureux, la membrane muqueuse de l’arcade geucivale se réunit à la partie correspondante de la plaie , et, cédant à la couche

EXCISIOJ^ DE E\ LEVEE.

t’uttmée qui tend à l’ent rainer au-deliors , se renverse eu avant, comme pour fournir au bord de la lèvre nouvelle la pellicule rosée qui en constitue le caractère naturel. Dans les circonstances les plus fâcheuses, au contraire, une plus ou moins grande étenduede la mâchoire reste à découvert. La parole devient incomplète. Le malade perdant continuellement sa salive, se trouve dans l’obligation do porter une mentonnière métallique garnie d’éponge. Mais il existe heureusement aujourd’hui d’autres moyens d’éviter cet inconvénient. ( Voj. Chéiloplastique.)

BenT€rsement , bourrelet muqueux.

liCS bosselures, l’espèce de bourrelet rougeâtre que portent beaucoup de sujets h la face interne du bord libre des lèvres , est une difformité dont la chirurgie ne s’est jusqu’à présent que très peu occupée. On l’observe tantôt à la lèvre supérieure, tantôt à la lèvre inférieure, tantôt sur les deux lèvres à la fois, dans certains cas sous la forme d’un ou de plusieurs tubercules à peine visibles, d’autres fois avec l’aspect d’une saillie transversale qui repousse fortement la lèvre vers la peau, dès que le malade veut rire ou parler. C’est un vice ordinairement congénital, qui disparaît rarement de lui-même, et qui se manifeste parfois accidentellement , notamment chez les personnes qui donnent du cor, ou sont obligées de crier avec force. Sa présence n’a rien de dangereux et n’entraîne d’autres inconvénients que de rendre la figure moins agréable. Aussi la plupart de ceux qui en sont affectés le portent-ils toute leur vie sans songer à s’en faire débarrasser. Cependant, il ne laisse pas d’incommoder chez certaines classes de gens,^ les chasseurs , les musiciens, les orateurs, par exemple. 7’émoins ces deux malades, opérés en 1 829 par MM. Roux, et Boyer. La cure en est, du reste, extrêmement facile. L’excision s’en pratique soit avec des ciseaux courbes sur

a8 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

le plat, soit avec un bistouri ordinaire. Pendant qu’un aidélire la lèvre par ses deux angles , et en met la face interne en évidence, le chirurgien embrasse la végétation aussi largement que possible , avec de bonnes pinces couchées en travers et tenues de la main gauche, la soulève un peu, se comporte ensuite comme pour l’excision du bourrelet de ' la conjonctive dans l’ectropion, tâche enfin de l’enlever en entier , de laisser à sa place une plaie régulière qui n’a besoin d’aucun pansement et se cicatrice, en général, très promptement. Des faits nombreux, puisés dans différents auteurs, ou recueillis aux leçons de M. Dupuytren, démontrent qu’au bout d’une semaine ou deux, la guérison est complète et la difformité entièrement disparue.

La même opération serait également applicable, sans aucun doute, au renversement des lèvres produit par toute autre cause , par des brides , d’anciennes cicatrices , par exemple, tant il est vrai que cet état de la bouche a la })lus grande analogie avec l’ectropion ouïe renversement des paupières , et qu’il est passible - des mêmes moyens, chirurgicaux.

Hypertrophie.

L’épaississement de la lèvre supérieure, presque naturel chez les scrofuleux, peut être porté au point de constituer sinon une maladie grave , du moins une difformité fort gênante. Dans certains cas, la totalité de l’organe acquiert un tel développement que sa face postérieure finit par regarder en bas, et son bord libre directement en avant. Tant qu’il y existe un travail morbide , que l’hypertrophie n’est pas décidément fixée, n’est pas réduite à l’état de simple vice de conformation , on doit s’en tenir aux médications internes ou externes , générales ou topiques appropriés. Mais quand toutes les ressources indiquées par la saine raison ont été vainement

EXCISIOJN DJC l.A LEVRE.

mises en usage , et que raffeclion est purement locale, il n’y a plus que l’instrument tranchant qui puisse en triompher, à moins qu’on ne veuille tenter l’emploi de la compression et des caustiques. L’opération par laquelle on en delivre les malades fut imaginée en 1826, par M. Paillard, qui l’a pratiquée trois fois avec un plein succès , et qui cite trois autres cas de réussite obtenus de la même manière par MM. Marjolin et Belmas. Elle consiste à dédoubler la lèvre et la réduire à son épaisseur naturelle en excisant une couche plus ou moins épaisse de son tissu.

L’aide, chargé de maintenir et de renverser la tête du malade contre sa poitrine, se charge aussi de tendre l’organe et de le faire saillir , en le prenant par la commissure gauche, avec l’indicateur et le pouce de la main correspondante. Placé en face et un peu à droite, l’opérateur saisit l’autre commissure , puis , de la main droite armée d’un bon bistouri, il fait, d’un angle labial à l’autre , et perpendiculairement , sur le bord même de la lèvre altérée, une incision un peu plus rapprochée de la membrane muqueuse à ses extrémités qu’au milieu ; circonscrit ainsi tout ce qu’il a l’intention d’enlever ; embrasse aussitôt ce lambeau avec des pinces ; le dissèque rapidement avec le même bistouri , du bord libre vers le bord adhérent, et de l’extrémité gauche vers l’extrémité droite de l’organe, jusqu’au niveau des tissus sains ; lâche de lui donner toute la largeur et toute l’épaisseur nécessaire, en ayant soin de le rapprocher peu à peu de la tunique muqueuse , avant d’en terminer l’excision, près de la rainure alvéolo-labiale , d’un dei'uier coup de bistouri ou bien avec de bons ciseaux. La plaie qui en résulte saigne parfois abondamment , quoiqu’elle se guérisse, en général, avec facilité. Toute espèce de pansement est inutile. La surface traumatique, continuellement lubrifiée par la salive, sc mondific très vite. En se

3o OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

cicatrisant, elle réagit sur les téguments, les ramène efi avant par degrés, tend même à les incliner en bas, et, dans le cas de guérison complète, la lèvre revient nonseulement h son épaisseur, mais encore à la direction de son état noimal.

Chéiloplastique.

L’art de restaurer, de reconstruire les lèvres mutilées ou détruites, a fait, de nos jours , les plus étonnants progrès. Naguères encore , une déperdition de substance assez considérable pour rendre inutile la simple cbéiloraphie, semblait être au-^dessus des ressources de la chirurgie. Maintenant, au contraire, les plus hideuses difformités n’arrêtent plus Topérateur instruit. Qu’une lèvre manque, d’un côté ou de l’autre, en tout ou en partie , seule ou avec une portion de la joue , il est presque toujours possible de la reproduire, en empruntant aux parties environnantes les tissus dont on a besoin. Du reste, le chirurgien doit deviner plutôt qu’apprendre la chéiloplastique. C’est une opération qui ne peut guère être soumise à des règles de détail, et qu’il faut modifier presque aussi souvent qu’on la pratique. Toutes les méthodes de la rhinoplaslique lui ont été appliquées. Tagliaeozzi dit avoir réussi par la méthode ifah'e/me , c’est-à-dire eu empruntant au bras les matériaux de la nouvelle lèvre. MM. Delpech, Lallemand, Dupuytren, Dieffenbach, Textor, ont essayé la méthode indienne, qui consiste à prendre un lambeau tégumentaire dans les environs, pour le fixer, après l’avoir renversé et tordu, à la place des tissus détruits. Enfin , la méthode française, comme l’appelle M. Romand dans la thèse qu’il a soutenue sur ce sujet, en i83o, méthode qui est caractérisée par la dissection, le décollement de la face interne et l’alongement de la couche mus-

CHÉILOPLASTIQUE. 3l

culo - cutanée , qui avoisine la déperdition de substance , compte maintenant un grand nombre de tentatives. Il n’est pas jusqu’à la mélliode ancienne de Celse, dans laquelle des incisions, soit verticales, soit horizontales, soit internes, soit externes, étaient pratiquées en dehors de la difformité, qui n’ait trouvé des défenseurs. Ayant pour but de remédier à des lésions de forme et de natui’e diverse, il était a présumer que chacune de ces méthodes ne tarderait pas à comprendre plusieurs procédés distincts.

Manuel opératoire. i° Procédé ancien. S’il n’existe qu’une échancrure à l’une ou l’autre lèvre , quand même elle serait très profonde, pourvu que son étendue t ransversale ne soit pas trop considérable, la chéiloplastique ne diffère qu’assez peu de l’opération du bec-de-lièvre. La première chose à faire est de transformer en plaie fraîche l’échancrure anormale, de lui donner la forme d’un V, en excisant ses bords et tout ce qui est malade avec des ciseaux ou le bistouri. En second lieu, le chirurgien dissèque l’un après l’autre, les deux lambeaux de parties molles, les sépare de l’os maxillaire, les renverse en dehors, jusqu^au-delk de la pointe du triangle saignant, et dans un espace proportionné à la largeur du vide à combler. Rien n’est plus facile ensuite que de les alonger, en les tirant l’un vers l’autre, et de les mettre en contact. La suture s’en opère d’ailleurs comme dans le bec-de-lièvre, et avec les mêmes précautions. La face postérieure de la lèvre nouvelle s’unit aux parties sous-jacentes en même temps que ses deux moitiés s’agglutinent entre elles; et son bord libre, après la guérison, ne diffère en réalité de ce qu’il était avant la maladie que par un peu moins de longueur. Néanmoins, cc procédé a l’inconvénient de rétrécir considérablement la bouche et d’en déformer parfois l’ouverture d’une manière assez désagréable. Celse avait très probablement en vue quelque chose

3a OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

d’analogue , en conseillaiir. de pratiquer une incision transversale, puis une autre en demi-lune, entre la pommette et la commissure, à la face interne de chaque joue, afin de permettre l’alongemeni des deux moitiés de la lèvre divisée. Tout porte à croire, du moins , qu’on avait déjà songé à ce genre de cliéiloplastique, dont Galien et Paul d’Egine disent aussi quelques mots.

2° Procédé dcCliopart. La méthode précédente peut bien suffire lorsque la perte de substance n’est pas très étendue en largeur; mais, dans les autres eas, il faut y renoncer, et donner la préférence à l’un des procédés qui me restent à décrire. Celui qui, d’après Carpue, paraît avoir été créé par Chopart, et que j’ai vu réussir pleinement sur deuxsujels opérés par M. Roux, est un des plus précieux. S’il s’agit d’un cancer, le cliirurgien commence parfaire, en dehors et de cliaque côté du mal , une incision qui descend verticalement du bord libre de la lèvre au-dessous de la mâchoire; dissèque ensuite le lambeau quadrangulaire ti’acé par ces deux plaies ; le détache de l’os, en procédant de haut en bas; lui conserve toute l’épaisseur possible, en évitant de racler de trop près le périoste ; et le prolonge plus ou moins au-dessous du menton , ou vers le cartilage thyroïde, selon qu’il présume avoir plus ou moins de parties malades à détruire. Cela fait, il coupe en travers et carrément tout ce qui est altéré , en empiétant un peu sur les tissus sains; enlève ainsi d’un seul coup la totalité du cancer; saisit aussitôt le lambeau qu’il vient de tailler, le relève, l’ajuste au-devant du menton , et, par de douces tractions, en conduit facilement le bord supérieur jusqu’au niveau de la lèvre d’en haut, ou ce qui reste du bord de la lèvre inférieure ; le réunit , au moyen de trois ou quatre points de suture entortillée de chaque côté, aux parties latérales de la face , en commençant toujours par l’aiguille supérieure, et recommande au malade de SC tenir la tête penchée en avant les premiers jours de

rilÊlLOl'LASTlQUE. 33

l’opérallon, afin fie prévenir tout tiraillemenl , toute déchirure. Pour comprendre avec quelle facilité ces lambeaux s’alongent et cèdent , il faut en avoir été témoin. Dans l’un des cas où j’ai servi d’aide à M. Roux , l’opérateur, obligé d’enlever toute l’épaisseur de la lèvre jusqu’au-dessous des limites du muscle orbiculairc , n’arrêta la racine du lambeau que vers le milieu de la région sus-byoïdiennc. Rien cependant ne fut plus aisé que d’en remonter le bord au niveau du point qu’occupait primitivement la lèvre. En quatre jours , la réunion parut effectuée. On put enlever toutes les aiguilles. Il ne survint de suppuration, ni aux bords latéraux, ni a la face postérieure du lambeau, et son bord supérieur ne tarda pas à se revêtir d’une pellicule rougeâtre, en grande partie semblable à celle qui tapisse naturellement l’ouverture buccale ; si bien que le quinzième jour , le malade , âgé de quarante-huit ans, offrait à peine quelque trace de l’opération. Le second sujet ne fut pas moins heureux, et je n’ai point appris qu’il leur soit rien survenu depuis. Cette nouvelle lèvre toutefois , n’ayant point de muscle constricteur, reste ordinairement immobile, appliquée contre les dents, et comme retenue en arrière; mais d’aussi légers inconvénients ne peuvent point entrer en comparaison avec ceux qu’entraîne la nécessité de porter une lèvre d’argeut , et les malades sont trop heureux d’en être quittes à ce prix.

3“ Procédé deM. Roux de Saint-3Iaximin. M. Roux de Saint-Maximin a pratiqué plusieurs fois la cbéiloplastique par un procédé qui lui est propre, et dont il a obtenu des résultats remarquables. Au lieu de tailler un lambeau qu’on puisse relever après en avoir excisé la partie malade, ce praticien commence par circonscrire, à l’aide d’incisions convenablement dirigées, tout ce qu’il importe de détruire fait et l’ablation du cancer. Alois, par une dissection attentive , il détache de l’os maxil-