Tome ii

le moindre intervalle; il faut glisser au-dessous la sonde cannelée, car on est probablement arrivé dans le sac. Î1 n’y aura plus de doute à ce sujet pour peu qu’il s’en échappe de liquide, ou si, comme on l’observe le plus fréquemment , quelques pelotons graisseux tendent à s’échapper par l’ouverture. Une fois dans l’intérieur de la poche herniaire, le bistouri , conduit par l’indicateur si on emploie le bistouri boutonné, par la sonde cannelée dans le cas contraire , agrandit aussitôt le premier orifice et ouvre largement toutes les enveloppes de la tumeur. C’est dans la hernie ombilicale sur-tout que l’épiploon se rencontre, et de manière à y former quelquefois une masse considérable. Il ne faudrait pas cependant s’en laisser imposer par les apparences. On trouve presque toujours au-dessous une anse plus ou moins longue de l’intestin qu’il enveloppe en lui foi’mant en quelque sorte un second sac. C’est par la même raison qu’on a vu là, plus souvent qu’ailleurs , la procidence intestinale déchirer sa coiffe épiploïque , la traverser, s’étrangler dans l’anneau même qu’elle a fait naître, et se placer ainsi en contact immédiat avec la surface du sae proprement dit, se présenter, en un mot, à l’action du bistouri au moment où il pénètre dans l’intérieur de la hernie.

Après l’ouverture du sac , la première chose à faire est donc de reconnaître l’arrangement des organes déplacés. On cherche, en conséquence, avec le doigt quelque point de l’épiploon qui ne soit pas adhérent , pour le soulever^ le déplisser et l’étendre sur un des bords de la plaie. L’intestin se montre alors au-dessous s’il y en a dans la tumeur. Dans le cas où ce simple dérangement des parties suffirait pour en permettre la réduction , il faudrait y procéder inimédiatement. Hey, et, depuis lui, jncsque tous les opérateurs ont beaucoup insisté pour que la réduction pût commencer par l’intestin et non paT

HEnmr omuilicai.k.

l’cpiploon , connue le recommande PolL. L’anse di{jeslive étant sortie la dernière, située plus profondément, et en général plus facile a repousser, c’est elle qu’il convient effectivement de réduire d’abord. Toutefois , si une disposition opposée se rencontrait , si la toile omentale avait plus de tendance à rentrer que l’intestin , je ne vois pas pourquoi on s’obstinerait à suivre la règle posée par Hey. Lorsque l’intestin est gangréné, et cela doit rarement se rencontrer, puisque, comme on le sait, la mortification est infiniment plus lente h se manifester dans les hernies du gros intestin, les entéro-épiplocèles et les hernies purement épiploïques sur-tout , que dans l’entérocèle, il faudrait se souvenir que les fistules stercorales ou les anus contre nature de l’ombilic , ne guérissent preque jamais. Ceci tient , comme Scarpa l’établit assez bien, a ce qu’il ne se forme point d’entonnoir membraneux, aux dépens du sac, derrière le cercle ombilical. Comment s’en formerait-il , en effet, puisque la surface séreuse de la poche herniaire y adhère intimement, s’y est formée, développée de toute pièce, et n’a point été empruntée au péritoine intérieur, comme dans les hernies inguinaleet crurale? La gangrèneou une perforation quelconque de l’intestin semble donc exiger alors qu’on ait recours surle-champ à l’invagination ou à la suture, et qu’on ne s’en tienne point h l’établissement d’un anus anormal. Je dirai pourtant que dans l’opération pratiquée par M. Pipelet, et que j’ai mentionnée plus haut , une eschare^^angréneuse de l’intestin fut enlevée, qu’il s’établit une fistule, laquelle abandonnée à elle-même, finit cependant par se fermer et se cicatricer complètement. C’est d’ailleurs dans un cas de hernie ombilicale que M. Cheinery-llavé pratiqua avec succès l’invagination et la singulière 0[»ération' rapportée' par Scarpa, qui l’a tirée de l’ancien Journal de médecim .

Le débridenient , (piand il devient nécessaire, est icllc tuent facile et [)eii dangereux, qu’on ne s’en dispense près-*

5oo OPÉKATIONS qui se puatiquent sur le trowc.

que jamais. On peut le porter sur tel ou tel point presque indifféremment. A la rigueur, il serait possible d’atteindre le foie, de blesser la veine ou les artères ombilicales , et même l’ouraque : mais il faudrait en quelque sorte le faire exprès pour arriver jusque-là : à moins d’anomalies trop rares pour qu’en pareil cas elles puissent devenir danger reuses. Il ne faut pas oublier néanmoins les veines anormales signalées par MM. Manec et Mesnière. Quoiqu’il ne soit pas sensiblement plus avantageux d’inciser Tanneau ombilical par en bas que dans toute autre direction, je ne vois nul inconvénient à suivre le conseil des auteurs qui recommandent, pour plus de sûreté , de le diriger en haut et à gauche. En incisant largement, le risque de trop affaiblir les parois du ventre et d’exposer le malade à une récidive presque certaine, . serait facilement évité, il me semble, si, au lieu de pratiquer une seule incision en lui donnant un demipouce de profondeur , on en faisait trois ou quatre d’une ou deux lignes seulement , sur différents points comme il m’est arrivé chez la malade que j’ai opérée avec M. Gresely ; si , en un mot , on adoptait le débridement multiple dans la hernie ombilicale comme dans celles dont il a été question jusqu’ici.. Quoiqu’il n’y ait point, dan« l’exomphale proprement dite, d’étranglement par le collet du sac, et que l’anneau qui produit la constriction soit presque constamment arrondi , la prudence n’en prescrit pas moins de voir , avant de procéder à la réduction , dans quel état se trouve la portion de l’intestin qui était étranglée. Si on voulait opérer, sans découvrir toute la tumeur, d’après la méthode de Franco, Rousset ou Pigray , il faudrait bien se souvenir que l’anneau n’est presque jamais distinct du collet du sac, et qu’à moins de combiner, comme le veut M. Raphel , le procédé de Bell avec cette métjhode , ou n’arriverait point à détruire l’étranglement ,

HEIUSIE VENTllALE. 5oi

sans pénétrer en même temps jusque dans l’intérieur du sac. Cette manière de faire convient donc encore moins à l’ombilic que partout ailleurs, bien que Scarpa la recommande avec une sorte de complaisance, et que M. A. Cooper y ait eu recours deux fois avec succès en pareil cas. La réunion immédiate pourrait être tentée avec plus d’avantage et de facilité, après la kélotomie omphaliennc, que dans les hernies de l’aine. Toute la poche, en quelque sorte formée d’une seule couche, a moins de tendance à se rouler sur elle -même et beaucoup plus à se réappliquer sur les points qu’elle occupait primitivement. Je n’ose pas la conseiller cependant, paree que, selon moi, l’operation rend la guérison radicale d’autant plus probable, que la plaie s’est cicatrisée d’une manière plus complètement médiate. Du reste, c’est le point du corps où les organes ont le plus besoin d’être soutenus par une compression modérée après être rentrés dans le ventre, et cela, sans doute, parce que l’ouverture qui leur avait livré passage, est ordinairement fort large, parce que sur-tout elle forme un anneau, un cercle complet qui traverse perpendiculairement l’enceinte abdominale.

Art, 4-

Hernies ventrales.

Les hernies de la ligne blanche, soit au-dessus, soit au-dessous de l’ombilic, diffèrent trop peu de celles que nous venons d’examiner, pour que je m’arrête à en donner une description spéciale. Si elles venaient à s’étrangler , ce qui est presque inoui, leur opération n’aurait non plus rien de particulier. Il faut en dire autant de cette liernie du flanc o\x lombaire signalée par J.-L. Petit, observée une fois à Mont- Rouge par MM. Cloquet et Cayol sur un homme âgé de soixante-quinze ans, une autre fois par Lassus , sur un sujet qui en avait une de cliaque côté, puis par Pelletan, chez une femme qui avait

5o2 opérations qui se pratiquent sur le tronc.

simultanément le ventre couvert de bosselures herniaires. Les hernies ventrales proprement dites, c’est-à-dire celles (jui se forment en dehors de la ligne blanche, deLombilic et des autres ouvertures naturelles de l’abdomen, soit par une simple éraillure des aponévroses et des muscles, soit à la suite d^une plaie cicatrisée de ces parties, comme Schmucker, Desault, Lassus, M. Richerand, M. Anderson et une foule d’autres, l’ont observé, ne s’étranglent presque jamais non plus ; ou, si l’étranglement s’en empare, il est à peu près constamment possible de les réduirfs ^u moyen du taxis, de la position et autres ressources indiquées dans les articles précédents. On voitnéanmoins, dans les journaux anglais de ces dernières années, que M. Key, ou M. Bransby-Cooper, n’a pu réduire une hernie ventrale étranglée qu’après l’avoir soumise à l’opération ainsi qu’au débridement, et que la malade s’en est heureusement rétablie. En supposant que toutes ces espèces de tumeurs pussent réclamer la kélotomie , on se comporterait comme dans le cas de hernie ombilicale , et elles n’exigeraient d’autres soins que ceux que pourrait indiquer le trajet des artères épigastrique, lombaire ou iliaque antérieure.

La hernie obturatrice ^ dont Arnault père et fils, Duverney, Garengeot, Verdier , Pipelet , Eschenbach , ont cité des exemples, hernie observée depuis par MM. A. Cooper, H. Cloquet, Hesselbach, Maréchal, et qui paraît être susceptible de s’étrangler quelquefois , serait un peu plus embarrassante. L’ouverture qui lui donne passage, alors transformée en une sorte de canal , dont l’orifice pelvien est formé par le pubis en dehors et en haut, et par la membrane obturatrice dans le reste de son étendue, se trouve limitée par l’épaisseur des muscles obturateurs. En pareil cas, les viscères sont entourés par le pectine aniérieurcment , le grand adducteur en arrière, le petit elle moyen adducteur en dedans et en haut.

HERNIE VENTRALE

Obligée de traverser ces divers muscles, ou de les écarter pour se montrer hl’extréniité interne et inférieure du repli de l’aine, la hernie obturatrice ne paraît susceptible de s’étrangler qu’a son entrée dans le canal obturateur, comme cela existait effectivement dans les cas qui en ont été rapportés. Il semble que l’artère sous-pubienne devant toujours se trouver à son côté externe , soit en haut, soit eu bas, soit directement en dehors, le débridement aurait besoin d’être porté sur sa demi-circonférence interne. Je sais que cette opération a été tentée d’abord par Garengeot sur un de ses malades, rue du Sépulcre, et, plus récemment, par un chirurgien allemand, dans un cas à peu près pareil. Mais quand on songe aux parties qu’il faudrait traverser pour arriver au siège de l’étranglement, à la profondeur de la membrane obturatrice, à la difficulté de constater le lieu qu’occupent les vaisseaux, et que la vessie ou le vagin pourraient être atteints, il est bien permis de ne pas la conseiller. Les hernies ischiatique, périnéale, vulvaire, vaginale , rentrent également en entier dans le domaine de la pathologie chirurgicale proprement dite, et n’ont de rapport avec la médecine opératoire qu’en ce que le taxis, la position et des moyens contentifs méthodiquement appliqués, en forment le remède principal.

Firt DU TOME OEUXIÈME.

table des matières.