HERNIE OMBILICALE

Art. 3.

Hernie ombilicale.

Ser

Remarques anatomiques.

L’ombilic se présente, eu égard aux hernies, dans deux conditions très différentes pendant l’existence de l’homme. Avant la naissance, c’est un anneau peu résistant tjue traverse à la fois les trois vaisseaux ombilicaux , et le prolongement de la vessie connu sous le nom d’ouraque. Aussitôt que l’enfant est séparé de sa mère, les parties contenues dans cet anneau se resserrent, se solidifient et cessent de le remplir exactement ; aussi est-ce par là que les intestins tendent continuellement à s’échapper dans les premiers mois de la vie. Plus tard, l’anneau lui-même se resserre à son tour, se ferme, s’applique sur le noyau fibreux formé par le vestige des vaisseaux; de telle sorte qu’à la fin le tout se présente sous l’aspect d’une cicatrice inodulaire , très dense , et que, chez, les adultes, les hernies ombilicales ne se font plus par l’anneau proprement dit, comme dans l’enfance, mais bien en pénétrant h quelques lignes en dehors de sa circonférence, à travers les fibres aponévrotiques. Vue par l’intérieur du ventre, la région ombilicale, considérée chez l’homme entièrement développé, offre parfois un relief , plus souvent une légère dépression infan dibuliforme sur laquelle viennent se rendre, en rayonnant, le ligament suspenseur du foie par en haut, et les restes des artères ombilicales avec l’ouraque par en bas. Ces quatre cordons circonscrivent ainsi quatre triangles dont la pointe aboutit sur le contour de la cicatrice mésogastrique. Dans l’intervalle , la membrane séreuse, toujours reconnaissable, devient de plas en [)lus adhérente à mesure qu’on se rapproche du centre;

492 OPtLuATIONS QUI SE PKATlQüEiVT SUU LE THONC.

à tel point, que derrière l’annenn elle est entièrement confondue avec les tissus qu’elle tapisse. Le fascia propria ou le tissu cellulaire sous -péritonéal y est, par la même raison, très peu abondant et très serré. Le fascia transversalis ne s’étend point jusque - là. Le fascia superficialis et le tissu cellulaire graisseux, ;ainsi que les téguments eux-mêmes , n’y offrent rien de 'bien remarquable, si ce n’est qu’ils viennent se rendre, comme le font les tissus correspondants en arrière, sur le tubercule ombilical avec lequel ils sont aussi très intimement confondus. Avec cet arrangement, on conçoit que les différents points du contour de l’ombilic n’offrenl pas la même résistance, la même solidité. Par la raison que la veine s’oblitère la dernière, qu’elle est naturellement ])lus molle et plus volumineuse, que rien ne tend à l’entraîner par en haut, l’ombilic reste en général plus faible, j)lus mince, plus facile à dilater ou à traverser dans sa moitié supérieure, que par en bas où les trois tiges, artérielles et vésicale, s’appliquent avec force l’une contre l’autre en acquiérant bientôt une solidité qui le ferme exactement de ce côté. Du reste , quand on dit que les hernies ombilicales ne se font point par l’anneau chez les adultes, il faut s’entendre. Si on réserve le nom d’exomphale à celle-là seule qui pousse au-devant d’elle la cicatrice en l’éparpillant, en la faisant en quelque sorte disparaître, il est vrai qu’on ne la rencontre que chez les enfants, parce qu’elle n’est en effet possible qu’autant que les diverses branches du cordon omphalo-placcntalre n’ont point encore pu se souder et se transformer en noyau fibreux. Mais si on accorde qu’il y ait hernie de l’ombilic toutes les fois qu’un organe s’est échappé par l’anneau que remplissait l’épanouissement des vaisseaux pendant la vie foetale, nul doute qu’elle ne soit possible, qu’elle n’ait été observée à tout âge. Si, dans ce cas, la cicatrice est ordinairement déjetée sur l’un

IIEKKIE OMBIMCAI.E.

ou l’autre des côtés de la tumeur et presque jamais sur’ son centre, cela tient h ce qu’elle est constamment un peu moins adhérente sur certains points de sa circonférence que sur les autres. Scarpa raconte cependant que chez un de ses malades, le sac était divisé en plusieurs loges par les ligaments du noyau mésogastrique. Au surplus, comme il n’y a point , dans cet endroit, de cercle ou de canal naturellement ouvert, ii est tout simple que les hernies se fassent presque aussi fréquemment par une éraillure des aponévroses ou de la ligne blanche que par l’ombilic lui-même; en sorte que Monteggia, qui a dit un des premiers que les hernies de cette région se font en dehors de l’anneau, n’a eu tort qu’en ce qu’il a donné comme constant ce qui n’est que très fréquent. Quoiqu’il eu soit, les viscères ici ne traversent jamais qu’un simple anneau. Il n’y a point de canal ombilical , et il est à peu près sans exemple que les artères y aient conservé leur vacuité jusque dans l’âge adulte. Haller, Boerhaave et quelques autres, prétendent qu’il n’en est pas de même pour la veine, dont la perméabilité est néanmoins tellement rare , qu’elle ne doit guère inquiéter pendant l’opération.Dans l’anomalie observée par M. Manec, la veine épigastrique surnuméraire sortait par l’ombilic sans avoir perdu de son volume, formait une anse flexueuse de deux pouces sous les téguments, rentrait dans le ventre par la même ouverture et se portait jusque dans le sillon horizontal du foie; tandis que celle que M, Ménière a fait connaître, allait se rendre directement audessous du foie sans se dévier du côté de, la peau.. Il est évident qu’alors , on couri'ait d’autant plus de risques d’inciser cette veine , que rien ne pourrait indiquer d’avance dans quel sens elle se trouve. Comme c’est à travers une simple ouverture circulaire, et non en parcourant un canal, que les viscères s’échappent, la ber-

4p4 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

nie ombilicale n’a point, comme les hernies inguinales ou crurales, de gaine, soit fibreuse, soit séreuse, qui puisse l’étrangler a une distance variable de sa racine. La couche péritonéale qu’on y observe n’offre point ou qiie très incomplètement les caractères qu’on lui reconnaît dans les hernies du haut de la cuisse , et c’est à l’exomphale que s’applique rigoureusement ce que j’ai dit de l’absence du sac,, en traitant de l’opération en général. C’est elle que Lassus dit en avoir trouvée dépourvue dans un cas ou elle était entourée d’enveloppes si minces qu’il ouvrit l’intestin passé au travers d’une déchirure de l’épiploon. La face externe de ce feuillet est tellement unie avec les lames environnantes, qu’il est le plus souvent impossible de l’en isoler. Il n’est autre, en réalité, que la portion de péritoine qui tapissait primitivement le point de l’anneau que les organes ont poussé devant eux en formant hernie. S’étant aggrandi par sim pie distension, comme une cellule de tissu lamelleux qui s’accroît pour former un kyste , et non par la progression ou l’entraînement du péritoine abdominal proprement dit, il ne peut point, comme dans l’aine, être distingué des autres tissus. Une particularité non moins importante dans la pratique, c’est qu’il ne renferme presque jamais de sérosité, et que, de cette manière, il se trouve à peu près constamment en contact immédiat avec les viscères. Je dirai néanmoins qu’on a posé cette loi d’une manière trop absolue. Chez une femme que j’ai opérée il y a quelques jours d’une exomphale étranglée, il y avait à l’intérieur des enveloppes herniaires plus de six onces de sérosités rougeâtres, et il s’en écoula trois onces environ chez une autre qui fut opérée a Tours en i8i8, par M. Pipelet, en ma présence.

Les organes qui peuvent se déplacer pour former la he rnic ombilicale sont, d’après leur ordre de fréquence, l’épiploon, le colon transverse, l’intestin grêle, l’estomac.

HEîlNIE OMBILICALE.

îe cæcum, rS iliaque du colon, le foie, le duodénum et même le pancréas. Ces diverses parties s’y trouvent quelquefois en si {^rand nombre et sous la forme d'une masse si considérable que leur poche contentive devient extrêmement mince, au point même de finir par se rompre, ainsi que cela eut lieu chez la malade dont parle M. Boyer et que l’opération ne put empêcher de mourir. Plus d’une fois on les a vues, chez le fœtus sur-tout, entièrement privées d’enveloppes ou seulement couvertes d’une toile excessivement tenue. Méry, Balzac, ont cité des exemples de ce genre. J’en ai moi-même observé un en 1819, à Tours, dans la pratique de M. Mignot. Il arrive souvent, mais non pas toujours, comme quelques faits m’avaient d’abord porté à le croire, que le tube digestif se ])lace, dès les premiers temps de l’existence embryonnaire, dans la racine du cordon ombilical. Or, si la rentrée des intestins ne se fait pas ou ne se fiiit qu’en partie avant la fin de la grossesse, l’enfant naît avec une exomphale. Les viscères en pareil cas ne devraient être enveloppés que par les tuniques amincies delà tige oraphalo-placentaire, et l’on conçoit que la distension puisse rompre cette faible digue, de manière a mettre la hernie complètement à nu. La même chose pourrait également avoir lieu dans les premières heures ou les premiers jours de la naissance. Il y a donc, sous ce rapport, 'une différence essentielle à établir entre la hernie ombilicale du fœtus, celle des premiers temps de la vie extérieure et celle de l’iîge adulte. Dans la première, ce sont les tuniques naturelles du cordon qui forment le sac et les enveloppes; dans la seconde, la cicatrice ayant eu le temps de se faire, les organes ont du se coiffer en sortant, du péritoine, des téguments et du tissu cellulaire intermédiaire; la troisième, obligée de passer entre les vaisseaux ou à côté du nœud commun qui les unit, est, de plus, forcée, dans la majeure partie des cas, d’érailler l’intérieur de l’anneau ou les environs de sa

circonférence pour se frayer une voie et venir se placer sous la peau en distendant par degrés le péritoine correspondant. Souvent aussi , la hernie s’effectue véritablement à quelque distance de l'ombilic ou dans son pourtour. Tant qu’elle n’en est éloignée que d’une ou de deux lignes, sa texture et la disposition relative de ses éléments n’ont rien de spécial; mais, pour peu qu’elle s’en écarte davantage, le sac et sa doublure celluleuse se présentent avec d’autres caractères. Le péritoine, plus mobile, moins adhérent, sc laisse dès lors entraîner, déplacer sans difficulté, et la hernie ombilicale de eette espèce se trouve ainsi garnie d’un sac non douteux. fascia propriay ayant retrouvé une partie de sa laxité et de son épaisseur, fait que ce sac peut être distingué des tissus extérieurs et que la graisse ou la sérosité s’accumule quelquefois dans ses mailles. Aussi a-t-on vu fréquemment des tumeurs ou hernies graisseuses se manifester autour de l’ombilic. M. Fardeau en cite une qui se prolongeait jusque dans l’intervalle des deux lames du ligament suspenseur du foie. M. Bigot, M. Ollivier d’Angers , Béclard, et avant eux, Heister, Petsch, Morgagni, Klinkosch, Pelletan, Scarpa , M, Lawrence, M. Cruveilher, M. Bérard, en ont rencontré d’autres qui avaient leur racine dans la couche sous-péritonéale, et j’en ai récemment disséqué une qui se prolongeait aussi dans le repli falciforme de la veine ombilicale. C’était probablement au-dessus de cette cicatrice et non par son intérieur, que la hernie dont parle M. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s’en former un sac, s’était échappée.

Opcralion.

I.’opération de la hernie ombilicale pa^sc pour être très dangereuse, et semble effectivement l’être plus que celle

HERKIE OMlUUCALE.

(le la hernie inguinale ou crurale, ce qui tient peut-être h ce qu’on agit plus près de l’estomac ou du diaphragme, à ce que les organes contenus dans la tumeur ont des rapports plus immédiats avec le viscère principal de la digestion, ou bien à ce qu’on ne se décide à l’emploi de l’instrument tranchant que dans une période trop avancée de la maladie. Mais avant d’en rechercher les causes> il faudrait constater l’exactitude du fait lui-même, et s’assurer d’une manière positive que l’opération est réellement plus dangereuse a l’ombilic que par-tout ailleurs. La tumeur est-elle d’un volume médiocre? une incision simple et parallèle à la ligne blanche suffît pour la découvrir. Dans le cas contraire, rien n’empêche, quoi qu’en puisse dire Scarpa , de recourir à l’incision en T, ou même à l’incision cruciale. On donne à cette incision une longueur telle que , dans les cas ordinaires , elle dépasse un peu la hernie par ses deux extrémités. Ici les téguments sont en général trop tendus, trop difficiles à plisser pour qu’on prenne la précaution de les soulever avant de les diviser. On les incise donc de dehors en dedans , comme s’il s’agissait de découvrir une artère. Les couches sous-jacentes doivent aussi être tranchées de la même façon, c’est-a-dire, en traînant doucement sur elle le bistouri aVec toute la légèreté convenable. Le sac n’étant point isolablcjne pourrait que difficilement être découvert si on s’obstinait à couper lamelle par lamelle et en dédolant, sur un point déterminé, les couches qui le séparent delà peau. Cependant, comme il est souvent très rapproché de l’enveloppe cutanée, et qu’il ne renferme habituellement que très peu de sérosité, on ne peut mettre trop de précautions en procédant a sa recherche. A partir du moment où le fond de l’incision semble ne plus être formé que par une lamelle très mince, on fait agir l’instrument avec plus de lenteur encore; et dès que le feuillet qu’on vient de diviser se trouve séparé des parties qu’il recouvre par