OPERATIONS QUE RECLAMENT LES MALADIES DES ARTÈRES DU MEMBRE ABDOMINAL

Exposées, plus que partout ailleurs, à l'action des agents externes, très-nombreuses, volumineuses pour la plupart, les artères du membre inférieur sont naturellement sujettes , et plus sujettes qu'aucune autre, à toutes les maladies du système artériel. Le chirurgien est donc fréquemment appelé à pratiquer sur elles des opérations graves.; toutefois, les troncs et leurs principales branches sont les seuls sur lesquels ces opérations puissent être exécutées avec avantage ; aussi ne s'csl-on guère occupé , sous ce rapport, que des artères pédieuse , tibialc antérieure, tibiale postérieure, péronière. poplilée, fémorale, circonflexes iliaques.

A. FÉDIECSK.

Art. 1".

Remarques an atomiques.

Simple continuation de la tibialc antérieure ,

l'artère pédieuse prend son origine sous le ligament annulaire du tarse, un peu plus près de la malléole interne que de l'externe ; de là , elle se porte obliquement en dedans vers le premier espace interosscux du métatarse , qu'elle traverse de haut en bas, pour gagner la plante du pied et donner naissance à l'arcade plantaire, en s'anaslomosant avec la branche externe de la tibialc postérieure. Séparée des os et de leurs ligaments par une simple couche cellulo-graisseuse, côtoyée en dedans, quelquefois eu dehors, par la branche interne du nerf dorsal profond du pied , par sa veine satellite dans le sens opposé, celte artère est recouverte en procédant des parties profondes vers la peau, 1° par une lame fibreuse ou fibro-celluleuse mince qui la sépare des tendons environnants; 2° par une couche cellulo-graisseuse qui n'est pas constante; ô° par l'aponévrose dorsale du pied , qu'il faut se garder de confondre avec la couche sousentauée; 4° par cette lame sous-cutanée, plus épaisse et plus chargée de graisse chez les enfants, les femmes , et les sujets doués de beaucoup d'embonpoint, que sur l'homme et les individus

OPÉRATION DE L'ANÊVRYSME EN PARTICULIER

maigres ; dans laquelle rampent d'ailleurs les veines et les nerfs dorsaux superficiels; 5° enfin par la peau, dont l'épaisseur est également trèsvariable. Le premier tendon de l'extenseur commun des orteils est sur son côté externe , celui de l'extenseur propre du gros orteil sur son côté interne; le premier faisceau du muscle pédieux, la croise très-obliquement de dehors en dedans et d'arrière en avant dans sa moitié antérieure. Si les branches tarsiennes et métatarsiennes qu'elle fournit sont de trop peu d'importance pour avoir besoin d'être décrites ici, il en est autrement de ses anomalies; je l'ai rencontrée une fois immédiatement au-dessous de la peau; plus souvent elle manque; une branche de la péronière en tient quelquefois lieu; d'autres fois, elle est remplacée par un fort rameau de la tibiale postérieure. Il est vrai que ces variétés sont de nature à embarrasser beaucoup les jeunes chirurgiens qui s'exercent sur le cadavre; mais je ne vois pas qu'il puisse en être de même pendant la vie. En effet , si la vaisseau n'existe pas, aucune lésion ne peut en rendre la recherche nécessaire ; s'il est donné par les artères postérieures de la jambe, sa dilatation vers l'un des bords du pied , ne permettra pas de songer à le saisir dans sa place habituelle, en supposant qu'on ait besoin d'agir sur lui par suite de quelque blessure.

Art. 2.

Remarques chirurgicales.

M. Boyer se demande si jamais l'anévrysme de l'artère pédieuse a été observé. Pelletan , MM. Scarpa, Richerand, Dupuytren ne paraissent pas l'avoir observé davantage : d'où on peut conclure qu'il est au moins très-rare. Cependant Guattani dit en avoir vu un exemple à la suite d'une saignée, et M. Roux mentionne deux cas de blessures de cette artère qui furent la cause d'hémorrhagies inquiétantes. M. Vidal a publié dans la Clinique une observation semblable recueillie à l'hôpital Beaujon. Il est évident, du reste, que si pareille chose se rencontrait, la compression pourrait assez souvent suffire, et que si on opérait selon la méthode moderne, c'est la tibiale antérieure, non la pédieuse, qu'il conviendrait de lier; mais comme il peut devenir nécessaire d'oblitérer le vaisseau en avant et en arrière de la lésion , à cause de l'arcade plantaire, d'opérer, en un mot, d'après l'ancienne méthode , le chirurgien n'en doit pas moins savoir trouver la pédieuse elle-même.

Art. 3.

Manuel opératoire.

Le malade doit être maintenu couché sur le dos , la jambe légèrement fléchie et le pied modérément tendu; un aide s'empare du membre en l'embrassant au-dessus des chevilles. Avec un bistouri droit ou convexe, le chirurgien fait une incision d'environ deux pouces, à la peau, dans la direction de la ligne oblique qui se porte du milieu du coude-pied au premier espace

interosseux; divise la couche sons-cutanée, en tâchant d'éviter les branches veineuses et nerveuses principales qu'elles renferment; arrive successivement à l'aponévrose, entre les tendons des deux premiers orteils, sur la seconde couche fibreuse, enfin sur l'artère, qu'il isole des veines du nerf collatéral , du tissu cellulaire, avec la sonde cannelée, et passe le fil, qu'il noue après s'être bien assuré de n'avoir embrassé que l'artère. Deux bandelettes dediachylum rapprochent les lèvres de la plaie, et l'opération est terminée.

B. TIBIALE ANTÉRIEURE.

Art. Ie1'.

Remarques anatomiques.

Née du tronc de la poplitée, l'artère tibiale antérieure , après avoir traversé, presque à angle droit, la partie supérieure du ligament inlerosseux , suit, en descendant, la direction d'une ligne oblique tirée du milieu de l'espace qui existe entre la tête du péroné et l'épine du tibia , pour être conduite vers le milieu du coudepied , ou le point d'origine de la pédieuse. Appliquée presque à nu sur le ligament interosseux, dans ses deux tiers supérieurs, puis, sur la face externe et le devant du tibia, elle est naturellement située h une profondeur d'autant plus grande qu'on la cherche dans un point plus élevé de la jambe. Les deux veines qui la côtoient communiquent souvent l'une avec l'autre au devant d'elle par de petites branches transversales ; le nerf du même nom en croise trèsobliquement la face antérieure, de haut en bas et de dehors en dedans ; quelquefois , cependant, il reste en dehors jusqu'au coude-pied. Un tissu cellulaire peu abondant et souple enveloppe ces divers organes, les unit, mais ne leur fournit pas de véritable gaine. Située entre les muscles extenseur commun et jambier antérieur, supérieurement, jambier antérieur et extenseur du gros orteil au milieu, extenseur du gros orteil et extenseur commun tout-à-fait en bas , la tibiale ne présente que rarement des anomalies dignes de fixer l'attention du chirurgien; les branches qui en naissent, à l'exception de la récurrente sous-rolulienne, ne sont , non plus, d'aucune importance dans la pratique des opérations.

Je l'ai vue deux fois devenir superficielle dès le milieu de la jambe. Dans l'un de ces cas , elle sortait comme à l'ordinaire de la poplitée. Dans l'autre, au lieu de traverser le ligament inlerosseux , elle se contournait en dehors du péroné et suivait le trajet du nerf musculo -cutané. C'est, sans aucun doute, à l'une de ces deux particularités qu'on doit rapporter les pulsations observées au devant des jambes d'un malade , par Pelletan, et qui faillirent en imposer à ce praticien habile, au point de lui faire croire à l'existence d'un anévrysrae.

Il suffit heureusement de se rappeler la possibilité d'une pareille anomalie pour comprendre, comme pour éviter, les inéprises ou les erreurs qui pourraient en résulter.

TIBIALE ANTEIUEUKE.

Aut. 3.

Rentàrq lies ch irurgicales.

Soutenue par le ligament interosseaux en arrière, les os de la jambe sur les cotés, et par des muscles que brident avec force en avant, uin' aponévrose solide, l'artère tibiale antérieure doit être rarement le siège île l'anévrysme spontané. Pour moi , je n'en connais aucun exemple, a moins qu'on ne regarde comme telle celle tumeur sanguine qui avait détruit par érosion une grande partie de l'extrémité supérieure du tibia, et que rapporte Pelletan. Les anévrysmes Iraumaliqucs s'y remarquent au contraire assez fréquemment ; tantôt circonscrits , plus souvent diffus, ils sont produits par des instruments piquants ou tranchants, des balles et toutes sortes de projectiles , des fragments osseux dans les fractures, etc. J.-L. Petit, Desaull, Deschamps, M. Dupuytrcn, Pellelan, MM. boyer, Roux, Cowan , en citent des observations, et prouvent qu'ils peuvent se manifester à #oules les hauteurs de la jambe.

Dans l'anévrysme faux consécutif dont il parle, Deschamps opéra par l'ancienne méthode. C'est elle encore que M. Gulhnic adopte exclusivement en pareil cas , en s'élevant avec force contre ceux qui se comportent d'une autre manière. Si le sang coulait encore par la plaie , si l'accident n'existait que depuis peu de temps , si l'ouverture de l'artère enfin paraissait facile à trouver, on pourrait, on devrait même imiter la conduite de ces deux auteurs; mais autrement la méthode d'Anel est préférable. 11 ne me semble nullement nécessaire de placer une seconde ligature au-dessous de la tumeur ou de la blessure, comme quelques chirurgiens en ont donné le conseil, une compression modérée pouvant la remplacer avantageusement. Si pourtant le mal était placé dans le tiers-supérieur de la jambe, il serait difficile de lier l'artère au-dessus sans loucher la tumeur , par conséquent de ne pas suivre la méthode ancienne. Alors, et dans tous les cas où on entrevoit trop de difficulté pour pratiquer l'opération à la jambe, il reste une dernière ressource, la ligature de la poplitée ou de la fémorale elle-même. M. Dupuytrcn l'a d'abord mise en usage avec succès eu 1810, chez une femme, âgée de soixante ans , qu'on avait apportée à PIIôtel-Dicu pour une fracture compliquée d'un anévrysme diffus considérable à la jambe. M. Roux , ensuite , en a retiré le même avantage contre une hémorrhagie à la suite d'une amputation au-dessous du genou; et M. Delpcch a obtenu plusieurs succès analogues. Cependant, M. Gulhric, qui prétend avoir vu pratiquer cette opération à la bataille d'Albuféra , de Salamauque , avant que nos compatriotes y eussent sougé , la repousse de toutes ses forces. Chez un militaire, opéré en mai 1814, l'hémorrhagie revint par la plaie; il fallut amputer, et le malade mourut. La même chose eut lieu chez un autre soldat, blessé à Salamanque. D'après lui, ouvrir largement les tissus, au risque de trancher les muscles, vaut infiniment mieux; mais il me semble que l'auteur anglais

s'abuse et va trop loin, san3 avoir lout-à-fait tort. S'il est vrai que, règle générale, l'opération soit plus sure à la manière qu'il indique, M. Sommé d'Anvers vient de prouver encore <|uc le conseil de M. Dupuylreu peut être suivi avec avantage.

Aut. 5.

Manuel opéra tu ire.

Le malade, placé comme pour la pédicuse, doit avoir la jambe tenue en pronalion légère, et disposée de manière que les muscles de sa région antérieure puissent être tendus ou relâchés à volonté, par l'aide, lorsqu'il agit sur le pied. Pour arriver sur l'artère dans son tiers inférieur, il faut inciser la peau, la couche souscutanée et l'aponévrose, dans l'étendue d'environ deux pouces sur la ligne mentionnée plus haut; puis, avec l'indicateur ou l'extrémité d'une sonde cannelée, on sépare le tendon du muscle extenseur du gros orteil de celui du jambicr antérieur, en le renversant en dehors si c'est en haut, de l'extenseur commun, au contraire, en le repoussant en dedans, si c'est tout-à-fait en bas; cela fait, il n'y a plus qu'à isoler l'artère de ses veines satellites et de son nerf collatéral pour la lier, à réunir les lèvres de la pluie et appliquer le bandage convenable.

Dans sa partie moyenne ou ses deux tiers supérieurs, celte artère peut être mise à découvert de plusieurs manières différentes.

1° Procédé dit M. Lisfranc. Dans le procédé attribué à M. Lisfranc , par MM. Coster et Taxil , l'incision de la peau est oblique de bas en haut , de la crête du tibia vers le péroné , et distante d'un pouce ou deux de la ligne horizontale. Après avoir divisé l'aponévrose entravers, on cherche l'interstice qui sépare le jambier antérieur des extenseurs, et, comme c'est le premier qu'on rencontre en dehors du tibia, rien n'est facile comme de le distinguer.

2° Procédé ordinaire. Dans le procédé commun , on incise parallèlement à la direction et sur le trajet de l'artère en prenant pour guide la ligne mentionnée ci-dessus, ou le milieu de l'espace qui sépare le péroné île la crête du tibia, ou bien la dépression légère qui existe naturellement vis-à-vis de l'intervalle des muscles qu'on a l'intention d'écarter, ou bien enfin, on porte tout simplement le bistouri à un pouce en dehors du bord antérieur de la jambe; l'aponévrose, comme la peau, doit élre divisée dans l'étendue de trois à quatre pouces; l'interstice musculaire sur lequel on doit porter l'indicateur pour décoller les muscles et tomber perpendiculairement sur le ligament interosseux, est indiqué par une ligne jaunâtre. Au fond de cet interstice se voit le vaisseau qu'on tâche d'isoler, et de soulever; mais ce temps de l'opération en est le plus difficile.

Après avoir fait fléchir le pied, et convenablement écarté les muscles , le meilleur moyen , à mon avis, de ménager l'artère, est de faire glisser au-dessous d'elle la sonde cannelée, trèsobliquement de bas en haut et du péroné vers le tibia , au lieu de la porter transversalement

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

ou du bord antérieur vers le bord extérieur de la jambe. Pour sentir l'utilité de cette remarque, il suffit de se rappeler que le péroné est presque sur le même plan, tandis que la crête du tibia est beaucoup au-dessus du niveau des vaisseaux. On pourrait aisément, au surplus, en faire l'application à l'aiguille de Deschamps et à tous les porte-ligatures imaginables.

Je n'ai pas besoin de dire que personne, aujourd'hui , ne sera tenté d'imiter le docteur iley, d'exciser une portion du péroné, pour arriver plus facilement sur l'artère tibiale , comme ce chirurgien affirme l'avoir fait une fois avec succès.

M. Lisfratic pense que l'incision oblique permet plus facilement que l'incision parallèle, de découvrir l'interstice directeur et le tube vasculaire. Cela est vrai pour le premier point; mais si j'en crois des essais fréquemment répétés sur le cadavre, il n'en est pas tout-à-fait de même pour le second. De sorte que , sans rejeter son procédé , je crois cependant devoir donner la préférence à l'ancien , du moins dans les cas ordinaires, et toutes les fois qu'il n'y aura point d'indications spéciales à remplir.

c. tibiale postérieure.

Abt. !<*.

Re m a rq u es an a loin iq lies ■

Depuis son origine, un peu au-dessous du muscle poplité, jusqu'à sa division en plantaires interne et externe, l'artère tibiale postérieure suit assez exactement la direction d'une ligne tant soit peu convexe en dedans, qui s'étendrait du milieu de la racine du mollet, à un demi-pouce vu arrière de la malléole interne. Deux veines, d'un certain volume, l'accompagnent ordinairement, forment même quelquefois autour d'elle un véritable réseau par leurs fréquentes anastomoses. A son coté péronier, se trouve le nerf ubial postérieur , qui en est rarement éloigné de plus de trois ou quatre lignes. Appuyée dans toute son étendue sur les muscles profonds , elle est recouverte par l'aponévrose qui existe entre les deux couches charnues de celle région , par des muscles ou du tissu cellulaire et d'autres lames fibreuses, puis par les téguments communs, avec des différences importantes à noter dans quelques points de sa longueur.

1° Dans l'arcade calcanienno , l'artère tibiale postérieure est appliquée contre la gaine fibreuse du muscle extenseur commun des orteils , à trois lignes environ du bord postérieur de la malléole; le nerf est en arrière; les veines sont en dedans ; un tissu lamelleux ou graisseux l'enveloppe ; le ligament interne du tarse , sorte de lame fibreuse qui se continue avec l'aponévrose de la jambe, la recouvra et la bride en se confondant avec le tissu dense et filamenteux qui la sépare de la peau.

2° Entra la malléole et la fui du mollet, elle est déjà un peu plus éloignée du bord interne du tibia. Le nerf est plutôt en dehors qu'en arrière. Les lamelles qui l'entourent immédiate-

ment sont très-souples et fréquemment chargées de graisse. L'aponévrose profonde, assez mince ici, la tient appliquée contre les muscles jamhier postérieur, long fléchisseur commun et long fléchisseur propre du gros orteil; en dehors de cette lame se voit le tissu qui remplit la gaine du tendon d'Achille, puis l'aponévrose jambière proprement dite, avant d'arriver à la peau.

5° Au mollet , l'artère tibiale est très-profondément située , presque sur le même plan que la face postérieure et beaucoup plus près du bord externe ou péronier, que du bord interne de l'os qui lui a donné son nom. L'aponévrose qui la recouvre, et qu'elle touche en quelque sorte à nu, est rubannee, argentine, à fibres longitudinales et très-fortes ; elle est ensuite cachée par la portion tibiale du muscle solaire, le jumeau interne, l'aponévrose jambière superficielle, et la couche sous-cutanée, où se trouvent la grande veine et le nerf saphènes internes.

Il est rare que l'artère tibiale postérieure manque; mais il peut arriver qu'elle n'ait qu'un très-petit volume, et que la péronière la remplace à la plante du pied. Plus souvent elle reste sur la ligne médiane jusqu'auprès de la malléole; alors le nerf est sur son bord interne. Une fois je l'ai vue marcher à côté de la péronière dans les deux tiers de son étendue , et s'engager dans la voûte calcanienne , à près d'un pouce en arrière de la malléole.

Art. 2.

Reniarq ues ch trurg icales .

Comme la tibiale antérieure , et par les mêmes raisons, l'artère tibiale postérieure n'est que trèsrarement le siège d'anévrysmes spontanés, ni même d'anévrysmes faux non limités ou circonscrits; toutefois Kuysch cite un exemple d'anevrysme près du talon, qui ne pouvait appartenir qu'à elle, et qu'on ouvrit en le prenant pour un abcès. M. Dorsey a donné l'observation d'une dilatation variqueuse avec hypertrophie de cette artère dans un cas de varice anévrysmale. Guattani parle également de tumeurs pulsalives qui étaient, sans aucun doute, le résultat de quelques lésions de la tibiale postérieure. Les blessures accompagnées d'hémorrhagieou d'anévrysmes diffus , y ont enfin été observées , dans ces derniers temps, par MM. Scarpa, Hogdson , Marjolin , Dupuylren , Earle , etc.

L'ancienne méthode est la seule, selon M. Boyer, qu'on doive appliquera ces affections; attendu que par la méthode d'Anel le sang ne manquerait pas d'être rapporté au bout inférieur par l'arcade plantaire et la tibiale antérieure. D'autres, fondés sur les mêmes craintes, mais ne voulant pas agir sur le point malade, ont proposé une méthode intermédiaire, c'est-à-dire de placer une ligature au-dessus et une autre au-dessous de l'anévrysme, sans toucher à la tumeur. J'avoue que je ne vois pas la nécessité de se comporter ainsi. En supposant que le retour du sang soit un obstacle à la guérison , il suffira toujours, il me semble, pour le prévenir, d'établir une compression méthodique sur le trajet

l'ERONlEKE.

de l'artère pédieu9e, comme l'a fait M. Marjolin , '>ii même au-dessous de la blessure, si sa position le permet. D'un autre coté, quand le siège du mal est à la piaule «lu |>ied, et que la compression ne réussit pas, la ligature du Ironc de la libiaie ne peut évidemment être pratiquée que par la méthode moderne. L 'unique cas où l'aneienne opération serait de rigueur, ou du moins préférable, si on n'aimait mieux lier la poplitéc ou l'artère fémorale, est celui où Panévrysme occupe la moitié supérieure de la jambe. Toutefois les anévrysmes traumaliques diffus sont en dehors de cette règle, et méritent, je crois, d'être traités comme le veulent MM. Boyer et Ciulhric, c'est-à-dire par la méthode de Keisleyre.

Art. ô.

Manuel opératoire.

Quel que soit le point où l'on veuille découvrir l'artère tibiale postérieure, la jambe doit être fléchie et couchée sur son coté externe; de même que pour la libinle antérieure, si la compression est utile , c'est à la cuisse ou sur le corps des, pubis qu'on l'exerce.

1" Derrière la malléole. On fait une incision légèrement courbe, à concavité antérieure, qui commence un pouce au-dessus , finit un pouce au-dessous, et passe à trois lignes, au moins, du bord postérieur de cette saillie. Quand on opère à l'entrée de la gouttière calcanienne , il importe d'aller avec précaution, de couper les tissus lame par lame, et de passer la sonde cannelée sous l'aponévrose, avant de la diviser avec le bistouri, si on veut ne pas s'exposer à blesser l'artère, qui est quelquefois très-superficielle; en plaçant l'incision plus près de la malléole, on tomberait facilement dans l'une des coulisses fibro-synoviales qu'elle concourt à former, et rien ne serait plus dangereux qu'une pareille méprise, à cause de l'inflammation qui peut en résulter. Plus en arrière, l'artère serait difficile à trouver, et l'opération beaucoup plus laborieuse. Du reste, après avoir isolé le vaisseau des parties ambiantes, il est presque indifférent de le soulever avec la sonde par son côté interne ou par son côté externe.

2° Au-dessous du molli t. On fait une incision droite, longue de deux à trois pouces, à une égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille, lorsqu'on veut découvrir la tibiale postérieure entre la malléole et la fin du mollet. La peau, la couche graisseuse, et le feuillet superficiel de l'aponévrose une fois divisés, on tâche de dénuder avec la sonde l'aponévrose profonde; puis on incise celte lame dans la même étendue (pic la peau, en ayant soin de ne faire agir le bistouri que sur le sillon d'un conducteur. Alors on rencontre inévitablement l'artère, surtout quand on a pris la précaution de couper les tissus perpendiculairement, c'est-à-dire en portant le bistouri d'arrière en avant, du côté interne vers le côté externe de la jambe, comme pour gagner le bord péronier du tibia. Jl importe de savoir que si les téguments sont attaqués plu3 près de l'os qu'il n'a été dit , on n'aura

qu'un seul, au lieu de deux feuillets aponévrofiques à traverser; mais qu'arrivant sur les muscles à une bien plus grande dislance du vaisseau, on courra beaucoup plus de risques de se fourvoyer qu'en se comportant comme je l'indique.

3° Au gras de la janil/c. M. Guthrie est allé une fois chercher la tibiale postérieure en pénétrant à travers toute l'épaisseur du mollet. Gelée , dans un cas semblable, fil une contre-ouverture, passa un ruban entre les deux couches musculaires . puis le noua sur le devant du membre garni de compresses , après avoir glissé profondément dans la plaie, différentes pièces delinge entre les muscles et l'artère, afin d'exercer sur cette dernière une compression suffisante : son malade a guéri. La plupart des auteurs conseillent, au contraire, de pénétrer par le coté interne de la jambe et de détacher , en la renversant en dehors, la portion correspondante du muscle soléaire , et son aponévrose , de la face postérieure du tibia. Mais alors on s'expose à dénuder l'os, et à ne pénétrer que très-difficilement jusques aux vaisseaux, à voir les muscles gêner assez l'opérateur pour le contraindre à diviser, après l'opération , leurs fibres en travers sur la lèvre externe de la plaie, ainsi qu'il est arrivé à M. Bouchet de Lyon. En se conduisant de la manière suivante , on est à l'abri, de pareils inconvénients.

Placé en dehors du membre, le chirurgien fait une incision longue d'environ quatre pouces, dans la direction et à un grand travers de doigt du bord tibial interne, écarte la veine saphêne , divise l'aponévrose, tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire , qu'il incise , couche par couche, comme pour gagner la face postérieure du tibia, très-près de son bord externe; bientôt il aperçoit une couche fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues; c'est l'aponévrose profonde, traversée par plusieurs rameaux vasculaires. L'artère est, immédiatement au-dessous, entourée de ses veines satellites, et côtoyée par le nerf, qu'on en dislingue par sa forme arrondie , son volume et sa couleur jaunâtre.

D. PÉRONIÈRE.

Ce n'est guère que dans la moitié supérieure que l'artère péronière peut réclamer les secours de la médecine opératoire. Lu bas, elle est trop grêle et trop profonde pour qu'on s'occupe de ses blessures. En supposant que des anévrysmes se développent sur quelque point de son trajet, comme le service de Pilôtel-Dieu en a offert un exemple l'hiver dernier, la bonne pratique voudrait peut-être qu'on allât lier la poplitéw ou la fémorale, plutôt que le tronc malade lui-même. Si pourtant on se croyait obligé, par quelque circonstance particulière, de suivre une conduite contraire, voici ce qu'il y aurait à faire.

Procédé opératoire. Comme au mollet il faudrait aller chercher l'artère péronière à une profondeur de plusieurs pouces, soit qu'on imitât M. Guthrie , ou qu'on voulût se comporter d'à-

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

près Tes règles indiquées pour la tibiale postérieure, et que, dans son quart inférieur, elle n'a aucune importance, ce n'est réellement qu'à l'endroit où le soléaire s'isole des jumeaux qu'il est permis de songer à la lier. Une plaie longue de trois pouces, parallèle au bord postérieur du péroné, tendant à tomber sur l'axe du membre, comprenant la peau, la couche graisseuse, l'aponévrose superficielle, la racine externe du soléaire et l'aponévrose profonde, mettrait à même, au reste, de la découvrir et de l'isoler au milieu <les fibres, ou sur la face postérieure et interne du muscle long fléchisseur du gros orteil. Ennemi prononcé de la méthode d'Anel , dans les anévrysjnes traumatiques, M. Guthrie a mieux aimé inciser le mollet verticalement dans l'étendue de sept pouces, diviser en travers le bord externe de la plaie , pour atteindre l'artère péronière blessée par une balle, et l'envelopper d'une ligature médiate avec une aiguille à suture, que de la découvrir au-dessus. Je crois, en effet, qu'en pareil cas, on devrait imiter sa conduite, plutôt que de se résoudre à lier le tronc de la fémorale.

Pour toutes ces ligatures , M. Lisfranc veut que la plaie des téguments croise la direction de l'artère sous un angle de 5!5 degrés, au lieu de lui être parallèle. 11 en résulte, dit-il, plus de facilité pour écarter les lèvres de la division, et la presque impossibilité de ne pas trouver le vaisseau. Cette modification pourrait être adoptée, sans doute , et ne sera pas à négliger peutêtre même dans quelques cas; mais, en général, elle ne m'a pas paru avoir assez d'avantage sur le procédé ordinaire, pour que j'aie cru devoir la recommander plus spécialement.

E. POPMTÉE.

Remarques anatomiques.

Le jarret, devenu célèbre en chirurgie depuis un siècle, à cause de son artère principale, est une excavation en forme de losange, que constitue deux triangles confondus par leur base , et dont la partie la plus large se trouve au-dessus des condyles du fémur; les muscles couturier, demi-tendineux, demi-membraneux et troisième adducteur, en forment le bord interne; le biceps, le bord externe, et le fémur, la paroi antérieure en haut ; dans sa portion jambière , l'origine des jumeaux et les condyles du fémur le limitent sur les côtés, tandis que la face postérieure de l'articulation et du muscle poplité en forme le plancher. Enfin , une aponévrose, à fibres transversales, quelquefois assez forte, qui se continue avec celles de la cuisse et de la jambe, ferme et bride tout cet espace en arrière.

L'artère poplilve le traverse de haut en bas , en restant un peu plus près de son bord interne, qui la cache supérieurement, que de son bord externe, jusqu'au moment où elie s'engage dans l'échancrurc inter-condylienne. Dans sa moitié fémorale, la veine lui est fortement unie en arrière et en dehors; la branche interne du nerf

sciatique est plus superficielle encore; trois à cinq ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire et de la graisse l'entourent et séparent le tout de l'aponévrose. A la jambe, elle est moins profondément située; assez souvent la veine et le nerf se trouvent en dedans; d'autres fois la première reste sur son côté péronier, tandis que le second se place sur son côté tibial. Son tissu cellulaire graisseux, puis, un peu plus bas, l'origine des jumeaux la cachent en arrière , pendant que sa face antérieure appuie sur le ligament postérieur de l'articulation et le muscle poplité. Il est bon d'ajouter que la veine saphène externe cesse d'être superficielle , en entrant dans cette région , sur la ligne médiane de laquelle on l'observe ordinairement , et qu'elle vient s'ouvrir un peu au-dessus des condyles, dans la veine poplitée.

Art. 2.

Remarques chirurgicales et historiques.

Nulle part les anévrysmesne sont plus communs qu'au jarret . L'anévrysme spontané est celui qu'on y rencontre surtout ; l'anévrysme traumatique n'y est pas non plus très-rare, et l'anévrysme variqueux s'y observe aussi quelquefois, ainsi qu'on en trouve un exemple dans les travaux de l'ancienne Académie de Chirurgie, et dans l'ouvrage de Lassus. La grande fréquence du premier a beaucoup occupé les chirurgiens; les uns l'ont attribuée aux efforts d'extension de la jambe sur la cuisse. Scarpa , M. Delpech , etc. , se sont élevés contre cette opinion, en soutenant que l'anévrysme qui n'est pas la suite d'une blessure directe, est toujours produit par une maladie des tuniques interne ou moyenne de l'artère. M. Richerand a cru résoudre le problème, dans le sens des premiers, par l'expérience suivante : il a pris le membre abdominal d'un cadavre, l'a brusquement porté dans la plus forte extension possible , en agissant sur ses deux extrémités, pendant que le genou ou la partie moyenne et convexe était appuyé sur un corps solide. La dissection lui a démontré ensuite que les tuniques internes de l'artère étaient déchirées et fendillées dans plusieurs points. Mais M. Hogdson parle de faits qui ont donné des résultats opposés , et la plupart des modernes adoptent l'opinion de Scarpa. La question a-t-elle été présentée sous son véritable point de vue? ne serait-il pas possible de concilier ces deux manières de voir ? Tant que l'artère est parfaitement saine , nulle extension de la jambe ne parait susceptible d'en rompre les tuniques, il est vrai; mais si son intérieur est encroûté de plaques calcaires, et le siège de quelque ulcération , si l'une de ses membranes a perdu de sa flexibilité , est devenue fragile , comment rejeter la cause invoquée par M. Richerand? Toujours est-il que ce sont les hommes de peine, ceux qui se tiennent habituellement debout, les jokeis, par exemple, qui présentent le plus souvent cette maladie.

Sa forme, les accidents qu'elle fait naitre , et tout ce qui concerne son développement , trouvent une explication fort naturelle dans la disposition anatomique indiquée plus haut. Arrêtée

par les os en avant, et par l'aponévrose en arrière, la tumeur s'étend d'abord en largeur, ou <le haut en bas, et reste long- temps avant do faire saillie au dehors. Ainsi bridée, elle comprime les ganglions lymphatiques, la veine, les nerfs; de là le gonflement, l'infiltration , les douleurs, l'engourdissement:, et quelquefois la gangrène de la jambe. La pression qui en résulle pour le fémur ou le tibia peut , en outre , donner lieu à l'usure, et même à la destruction de ces os, ainsi qu'on en cite plusieurs exemples. Lu plus souvent néanmoins l'aponévrose cède, •.'amincit de bonne heure, et l'anévrysmc finit par proéminer sous la peau , sans produire tous ces (légats.

L'analomie nous apprend encore qu'il ne faut pas juger du siège de l'ouvcrlure artérielle par le point qu'occupe la tumeur à l'extérieur. La résistance offerte par les parties molles de la région poplitée étant moindre au milieu que par- Moût ailleurs , il est évident que le kyste anévrysmal aura toujours de la tendance à se porter dans ce sens. Si donc l'ulcération se fait d'ans l'angle tibial de l'espace, l'anévrysmc n'en viendra pas moins, en grossissant, faire saillie au-dessus des condyles; si c'est dans l'angle supérieur, au contraire, on le verra descendre par degrés: or, c'est Là une particularité qu'il importe de ne pas perdre de vue dans la pratique, du moins quand on veut opérer par la méthode ancienne.

Les anastomoses qui font communiquer les artères de la jambe les unes avec les autres, sont trop nombreuses et trop larges pour que le chirurgien ait la moindre inquiétude sur le rétablissement de la circulation dans cette partie du membre, après l'opération de l'anévrysnie; mais au creux du jarret, on n'opère déjà plus avec la même assurance. Ici l'artère est unique, et les rameaux supplémentaires sont peu volumineux. Aussi , persuadés que l'oblitération d'un tronc pareil ne manquerait pas d'amener la mortification des parties qui eu reçoivent leur nourriture , les anciens n'avaienl-ils d'autre ressource , après la compression ou les affaiblissements, que l'amputation de la cuisse pour guérir l'anévrysme et les blessures artérielles de l'espace poplitc. J.-L. Petit, Pott, étaient encore tourmentés de ces craintes. N. Guénaud s'était vainement efforcé de les faire disparaître. Si quelques terminaisons plus heureuses étaient annoncées, on les expliquait en disant qu'une division anormale des vaisseaux en était cause; personne n'osait s'imaginer que le sang pût arriver à la jambe après la ligature de son unique tronc artériel. 11 n'a pas fallu moins que les opérations pratiquées par Guattani, Pelletan, Desault, Hunier, etc., et surtout les belles recherches du laborieux Scarpa, pour faire prévaloir l'opinion opposée vers le commencement de ce siècle. Aujourd'hui il n'existe plus aucune incertitude à cet égard , et l'anévrysme du jarret est attaqué presque avec la même confiance que celui d'une des artères tibiales.

Néanmoins, on aurait tort de se le dissimuler, cette opération est grave , et ne doit pas

POPLITÉE. 40

être pratiquée légèrement ; tellement que pour les anévrysmes du tiers supérieur de la jambe, par exemple, je lui préférerais volontiers la méthode ancienne, ou même la méthode de Brasdor.

Le régime affaiblissant appliqué aux anévrysmes de l'artère poplitée, est une ressource trop incertaine et trop dangereuse pour qu'on puisse sérieusement la recommander. Les applications froides, ou à la glace, l'argile en topique, dont M. Kalmski a retiré un succès complet, n'ont pas donné non plus des succès bien nombreux, si ce n'est à MM. Guérin et Dutrouilh de bordeaux ; la compression médiate, soit sur la tumeur, soit au-dessus, soit sur tout le membre, a été suivie de résultats plus avantageux. Guattani, MM. Boy er, ,/Pelletan, Desgranges, Ilichcrand, Kibes, Dupuytren , Viricel, etc., citent des exemples de guérisons obtenues parce moyen, mais il fallut, chez le malade d'Esehard , onze mois de traitement et de repos absolu; d'ailleurs, ces réussites sont rares. M. Roux mentionne un cas où la compression portée successivement sur dilférents points de la cuisse, fut suivie des accidents les plus fâcheux, et cela sans arrêter la marche de l'anévrysme. Cependant on peut la tenter chez les sujets craintifs, jeunes, faibles, qui ont une grande répugnance pour l'opération proprement dite, soit seule, soit combinée avec les réfrigérants et le traitement de Valsalva. En supposant qu'elle soit mal supportée, ou qu'elle aggrave les symptômes au lieu de les améliorer, il est facile de la faire cesser, et d'en venir au dernier moyen. Quand la maladie a quelque tendance à disparaître spontanément, on ne peut nier que la compression ne soit de nature à favoriser puissamment les efforts salutaires de l'organisme. Alors du moins elle pourra être suivie de succès. Dans quelques cas aussi, il faut le dire, la tumeur eût guéri sans aucun secours. M. Trousseau rapporte qu'un homme de la campagne vint à l'hôpital de Tours pour s'y faire traiter d'un anévrysme du jarret. On réunit, en consultation, les principaux chirurgiens de la ville. La nécessité de l'opération fut admise à l'unanimité. Mais le lendemain, les pulsations de la tumeur avaient en grande partie cessé , si bien que trois jours après, on ne put aucunement les sentir, et que deux mois plus tard le malade se trouva complètement guéri sans avoir subi d'opération. M. Blizard et M. Salmade ont fait connaître chacun une observation semblable, et les recueils scientifiques en renferment un certain nombre d'autres qui ne sont pas moins remarquables.

Quant à la ligature, il semblerait, d'après une lettre de Testa à Cotugno , que Keisleyre l'avait mise en usage un grand nombre de fois avant qu'il n'en fût question en Italie. Lochman , autre chirurgien de Lorraine, opéra de la même manière un malade, avec succès, à Florence, en 1752, pendant que Burschall osait en faire autant à l'infirmerie de Manchester, en 1757. Ce furent ces faits, sans doute, qui éveillèrent l'attention de Mazotti et de Guattani. Dans ces deux opérations , Mazotti plaça une seconde ligature au-

OPÉRATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

dessous de la perforation artérielle; et c'est ainsi modifiée, que la pratique de Keisleyre fut essayée pour la première fois parmi nous , en 1780, par Pelletan.

A la rigueur , la ligature de la poplitée pourrait être pratiquée par les trois méthodes connues. Elle l'a été un grand nombre de fois en France, par Pelletan, Desault, Deschamps et M. Boyer, d'après la méthode ancienne; mais, de cette manière , elle offre tant de difficultés et de dangers, qu'on y a généralement renoncé, depuis dix ou quinze ans. Il est rare aussi que le procédé d'Anel, pris à la lettre, soit appliqué aux anévrysmes du jarret. Desault est le seul qui en ait fait usage , et son observation tend à prouver que, dans cecas,ilvaut infiniment mieux lier la fémorale elle-même. Quoiqu'on n'ait point encore essayé la méthode de Brasdor, ici je n'ai pas cru devoir la passer sous silence. En effet , si la tumeur n'avait pas trop déformé la partie, n'était pas trop volumineuse, occupait la porlion fémorale de l'espace poplité, il me parait 'probable qu'on réussirait quelquefois en plaçant le fil au-dessous du mal; néanmoins, comme elle serait un peu plus difficile à exécuter que sur la cuisse, sans qu'il en résultât d'avantages bien manifestes sous aucun autre rapport . c'est aux chirurgiens sages et éclairés à voir s'il convient de la tenter dans quelques cas particuliers. Ce n'est donc, en résumé , que pour les affections anévrysmatiques du tiers supérieur de la jambe, qu'il peut être avantageux de lier l'artère poplitée, et par conséquent d'après la méthode d'Anel seulement. On y parviendrait, après tout, sans trop de difficultés; peut-être même devrait-on le préférer, quand le sujet est maigre, quand tout porte à croire que la maladie ne s'étend pas jusqu'au jarret lui-même.

Art. 5.

Manuel opératoire .

1° Procédé ordinaire. On fait coucher le malade sur le ventre, et tenir la jambe modérément étendue. Pour arriver à la portion jambière de l'artère, par le procédé commun, on incise sur la ligne médiane , parallèlement à l'axe du membre et dans l'étendue de trois à quatre pouces, la peau et la couche sous-cutanée , en ayant soin de repousser la veine saphène externe en dehors, si elle se présente sous le tranchant du bistouri. Une fois l'aponévrose divisée , l'instrument tranchant est inutile ; on déchire avec ménagement le tissu cellulaire et la graisse; on écarte la racine des muscles jumeaux , et on sépare le vaisseau des nerfs et de la veine ou des veines qui l'entourent, avec la sonde cannelée. Au-dessus des condylesy il est plus facile d'éviter la saphène, l'incision doit être plus longue, un peu plus rapprochée du bord interne du jarret que de l'externe, du moins supérieurement, et suivre une direction légèrement oblique, en descendant pour tomber sur l'échancrure intercondylienne; au-dessous de l'aponévrose, se trouvent les nerfs, bientôt après la veine, et tout-

à-fait au fond l'artère, ordinairement fort difficile à isoler de cette dernière, et toujours plus profondément située que dans sa moitié inférieure.

2" Procédé de MM. Jobert et Ashmead. Un procédé nouveau , lout-à-fait distinct du précédent, a été imaginé par un de mes anciens condisciples : au lieu d'inciser sur la face postérieure de la région poplitée, M. Jobert conseille d'aller à la recherche de l'artère, en pénétrant par la dépression qu'on remarque au-dessus du condyle interne du fémur, entre le vaste externe et le bord interne du jarret , quand la jambe est demi-iléchie. En agissant ainsi, il m'a semblé qu'on se créait des difficultés qui n'existent pas dans le procédé ordinaire , quand l'opérateur ne perd point de vue la disposition anatomique des parties. Je ne pense donc pas que la modification de M. Jobert doive être adoptée, malgré les règles plus précises auxquelles M. Ashmead, qui croyait l'avoir imaginée de son côté , vient de la soumettre.

Suite de l'opération. Quels que soient le moyen, la méthode , le procédé qui aient amené la guérison , quand on agit sur l'artère poplitée, les ressources qu'emploie l'organisme pour rétablir le cours, du sang sont toujours les mêmes. L'oblitération du vaisseau se prolonge au-dessus et au-dessous delà blessure ou du point compris dans le fil jusqu'à une certaine distance; les rameaux qui font communiquer les artères perforantes avec les articulaires supérieures, celles-ci et quelques branches de la fémorale superficielle avec les articulaires inférieures, les jumelles et la récurrente libiale du genou, augmentent graduellement de volume, et finissent par former un très-beau réseau autour de l'articulation. Le sang passe dès lors assez facilement de la cuisse dans les canaux artériels de la jambe. Il existe dans le muséun de la Faculté une pièce anatomique tirée d'un sujet guéri long-temps auparavant par Sabatier, et préparée par M. Ribes qui donne la preuve de cette disposition. On trouve le dessin d'une préparation semblable dans le premier volume de la Clinique de Pelletan. MM. A. Cooper, Hogdson, Dupuytren, etc., ont observé le même fait sur différents cadavres; et j'ai eu aussi l'occasion d'en constater la réalité en 1823 sur le corps du premier malade opéré à Paris de l'anévrysme poplité par la ligature. C'est en 1780, que cet homme vint réclamer les soins de M. Pelletan; il avait 32 ans, et n'est mort, par conséquent, qu'à l'âge de 84 ans. Le tronc de l'artère poplitée était transformé en un cordon fibro-celluleux assez grêle et peu résistant dans presque toute son étendue : les articulaires supérieures interne et externe, l'anastomotique et une branche de la musculaire superficielle , fournie par la fémorale, offraient le volume de grosses plumes decorbeau,etformaient de grandes arcades Hexucuses sur les côtés de la rotule et des condyles, en se continuant avec la récurrente de la tibiale antérieure, les articulaires inférieures, etc. : le membre était d'ailleurs trèsbien nourri et ne différait pasaulrement de celui du côté opposé.

FEMORALE.

F. FÉMORALE.

Amt. l,r.

Remarques unulomiques.

Étendue depuis l'arcade crurale jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, l'artère fémorale suit la direction d'une ligue légèrement spiroïde , qui, du milieu du ligament de l'allope, descendrait obliquement en dedans , et viendrait tomber cnlre les deux condyles du fémur, en représentant aussi le trajet de la poplitée. La veine, accolée à son coté interne et postérieur, lui est unie par du tissu cellulaire dense qui leur forme une espèce de gaine commune. La branche principale du nerf crural , d'abord sur son coté externe, s'incline, par degrés, sur sa face antérieure, et quelquefois jusqu'à son bord interne, à mesure qu'elle descend , mais l'abandonne loutà-fait en bas pour s'engager entre les muscles qui forment le bord du jarret. Un autre nerf, non moins volumineux, en croise parfois la partie supérieure, pour rester au devant d'elle et de la veine, jusque vers le milieu de la cuisse. Une gaine fibreuse creusée dans l'épaisseur du feuillet profond du fascia lata, enveloppe le tout, et offre une disposition importante à noter. La paroi antérieure de celle gaine augmente graduellement d'épaisseur , à mesure qu'elle descend , tellement que dans l'aine on peut aisément la déchirer avec la sonde , tandis qu'en bas elle présente souvent des fibres transversales très-distinctes, un aspect nacré, un véritable tissu et une grande résistance; inférieurement elle se continue avec l'expansion fibreuse, ou mieux avec l'aponévrose de terminaison du deuxième , bien plus que du troisième adducteur. L'artère est recouverte ensuite par le muscle couturier qui tend à la croiser très-obliquement de dehors en dedans , qui n'en cache , en réalité, que les deux tiers inférieurs, et la laisse libre clans l'étendue de quelques pouces supérieurement. Là, il est remplacé par les ganglions lymphatiques profonds et des pelotons de tissu cellulaire filamenteux. Ce n'est qu'en se rapprochant du muscle grêle interne, pour former le sommet du triangle inguinal , que son bord interne commence à la séparer du feuillet superficiel de l'aponévrose de la cuisse, qui la touche presqu'à nu dans le pli de l'aine. La continuant de se porter vers la peau , après le couturier , on trouve la première lame du fascia lata, percée en haut d'une ou de plusieurs ouvertures, pour l'entrée des veines superficielles dans la profonde, puis la couche sous -cutanée renfermant les branches de la saphène , presque toujours en dedans de la ligne de direction de l'artère.

Parmi les branches de la fémorale, il en est un certain nombre que le chirurgien ne doit point oublier; ce sont, 1° la profonde qui s'en sépare à deux pouces environ du ligament de Poupart, pour s'enfoncer au niveau du pelit trochanler, sous le feuillet profond de l'aponévrose , et fournir en se divisant les trois perforantes; 2° les circonflexes, qui naissent ordinairement un peu

plus haut ou quelques lignes plus bas , et plus souvent encore de la profonde elle-même; 3" la musculaire superficielle, que donne la circonflexe externe, et qui descend jusqu'au genou, pour s'anastomoser avec les branches de fa poplitée ; 4° la grande anaslomoiique qui a son orifine près du commencement de la poplitée, et va gagner le côté interne du genou, en longeant la face supérieure du troisième adducteur.

Anomalies, Les branches secondaires de la fémorale sont sujettes à de nombreuses anomalies mais le tronc lui-même en offre très-peu. Morgani, qui croit que souvent il est double, l'a supposé, et non observé; llaller est dans le même cas ; toutefois Gooch en cite trois exemples ; M. Casamayor en indique un quatrième, et j'en ai rencontré un cinquième sur le cadavre; dans celui qui m'est propre, l'arlère surnuméraire n'était évidemment qu'une continuation de la profonde, qui, après avoir fourni les perforantes , conservait assez de volume pour descendre jusqu'au-dessous du genou. Chez un sujet affecté d'anévrysme au jarret, M. Ch. Bell a trouvé la fémorale divisée en deux troncs d'égal volume, qui ne se réunissaient que pour former la poplitée. M. J. Houston, conservateur du Muséum analomique à Dublin, cite un fait semblable. Chez un autre sujet, MM. Bronson cl Cromwel , jeunes médecins distingués d'Amérique, m'ont fait remarquer, dans les pavillons de I'Ecole-pratique, en 1825, une variété différente : au lieu de rester conligue à l'arlère , la veine crurale s'en était, au contraire, écartée dès son origine , de manière à ne la rejoindre qu'à son entrée dans l'espace poplité , après avoir formé une longue arcade dont la convexité regardait le bord interne de la cuisse. J'ai rencontré une fois, depuis, la même disposition, qu'il suffit d'indiquer, au surplus, pour que chacun puisse en apprécier la valeur en médecine opératoire.

Art. 2.

Remarques chirurgicales et historiques.

Si l'anévrysme spontané est plus commun qu'aucun autre à l'espace poplité, il n'en est pas de même à la cuisse , quoiqu'il n'y soit pas non plus trèsrare, principalement en haut, où l'artère, mal protégée en avant, est obligée de suivre les divers mouvements de l'articulation de la hanche. Tous ses autres points peuvent aussi en être le siège, cependant ; mais c'est surtout aux anévrysmes traumatiques que la cuisse est sujette; on y a rencontré maintes fois l'anévrysme diffus et l'anévrysme faux circonscrit ; elle n'est point à l'abri non plus de l'anévrysme variqueux, ainsi que le prouve une observation de M. Larrey , et un fait recueilli à l'Hôtel-Dieu par M. Guersent fils , en 1824, etc. Inférieurement, le couturier tend en général à faire glisser la tumeur en avant ; supérieurement, il la repousserait plutôt en dedans; ce qui avec la densité moindre de l'aponévrose près du ligament de Fallope , rend assez bien compte d'une remarque fait? par nombre de pra-

OPERATION DE L'ANE VRYSME EN PARTICULIER

ticiens, savoir que, dans l'aine, l'ouverture du vaisseau correspond presque toujours au tiers inférieur de la poche anévrysmale. Entourés de parties peu solides, les anévrysmes de l'artère fémorale peuvent acquérir très-vite un grand développement; néanmoins, comme ils ne compriment ni nerfs volumineux , ni articulation importante , ils sont , toutes choses égales d'ailleurs , accompagnés d'accidents moins nombreux, que ceux de la poplitée.

Guérison spontanée. Malgré le volume de l'artère qui leur a donné naissance, les anévrysmes de la cuisse, abandonnés à eux-mêmes, ne sont pas toujours mortels. Dans un cas cité par M. A. Severin, la tumeur inguinale fut prise de gangrène; après la chute des escarres, la plaie se cicatrisa peu à peu; il n'y eut point d'hémorrhagie, et le membre revint à son état naturel. Lancisi a vu un anévrysme, quoique très-volumineux, diminuer par degrés, et finir par disparaître sous l'influence de simples fomentations, de quelques bains tièdes, et des délayants. Guattani a fait à Rome, en 1765, sur un cuisinier, la même remarque que M. A. Severin. En 1784, Clarke recueillit une observation semblable. Eord a vu guérir un anévrysme de la cuisse sans autre secours que la diète et le repos. En 1808, après avoir ouvert et débarrassé des caillots qui remplissaient un énorme anévrysme crural, M. Spalding fut tout étonné de trouver l'artère oblitérée au-dessus et audessous de sa déchirure , et de ne pas voir couler une goutte de sang. M. Hogdson a rencontré sur le cadavre, un sac anévrysmal au tiers inférieur de la cuisse , dont le coagulum extrêmement solide oblitérait complètement l'artère jusqu'à l'origine de la profonde, d'une part, et jusqu'au commencement de la jambe, de l'autre. Enfin, dans ses leçons à la faculté, M. Marjolin fait mention d'un anévrysme du milieu de la fémorale, qui se transforma en abcès, et finit par guérir après une longue suppuration, chez un homme âgé de 60 ans. M. Gulhrie mentionne un fait analogue recueilli à l'hôpital d'Yorck.

Toutefois, ces sortes de guérisons ne peuvent être considérées que comme des exceptions heureuses , sur lesquelles il serait imprudent de compter.

La méthode réfrigérante, les antiphlogistiques, le régime, la compression, ont aussi fourni quelques succès. Hogdson en cite plusieurs exemples. A Bordeaux , M. Treyran est parvenu à guérir un anévrysme fémoral au moyen de saignées, d'applications froides, etc., chez un malade qui en portait un autre du côté opposé. M. Larrey parle d'un sergent de la garde qui reçut, en avril 1817, un coup d'épée à la partie supérieure de la cuisse droite; un anévrysme faux circonscrit en fut la suite : mais le traitement de Valsalva, aidé par l'action des topiques froids, en eut bientôt triomphé. Au rapport de M. Ribes, Sabatier a réussi de la même manière sur un sujet qui portait à la fois deux anévrysmes au même membre ,1'un à la cuisse, l'autre au jarret.

Compression. Les observations d'Arnaud, de Mayer, de Kinglate, d'Albers, de MM. Dubois,

Dupuytren, prouvent que la compression seule est susceptible de produire les mêmes résultats. C'est même à cette occasion que Heister, Senf , Foubert, Ravaton, Camper, ont fait construire différentes machines plus ou moins analogues au tourniquet de J.-L. Petit; que Guattani et Theden ont conseillé avec tant d'ardeur leur forme de bandages. Si de pareils moyens permettaient, comme on l'a cru jusqu'à la fin du dernier siècle , de guérir l'anévrysme sans oblitérer l'artère , on devrait assurément en essayer toujours l'emploi avant d'en venir à la ligature; mais le contraire ayant été surabondamment démontré par Scarpa, on trouve infiniment plus simple de recourir immédiatement à cette dernière.

Ligature. La ligature de la fémorale est aujourd'hui très-fréquemment pratiquée. C'est elle qu'on préfère pour la plupart des lésions de l'artère poplitée et même des anévrysmes de la jambe, ainsi qu'on l'a vu plus haut. Cependant on est resté bien des siècles avant d'oser la tenter. On savait que Severin et Trullus l'avaient exécutée avec succès pour un anévrysme situé à huit travers de doigt au-dessous de l'aine; que Botlentuit en avait fait autant et avec le même bonheur à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1688; que Guattani l'avait remplacée par la compression médiate au passage de l'artère sous le ligament de Fallope, avec un succès également complet; mais rien alors ne pouvait ouvrir les yeux des chirurgiens. Ce n'est qu'après avoir réfléchi aux nombreuses branches anastomotiques indiquées par Winslow et par Haller, que Heister se permit de la proposer pour certaine cas d'anévrysmes. Peu de temps après, Hamilton, Burschall , Leber, Jussy, etc., firent enfin voir qu'après cette ligature, la circulation se rétablit très-facilement dans la partie inférieure du membre , et qu'on avait tort d'être effrayé d'une semblable opération. Comme les essais qu'on en fit de 1760 à 1780, en Angleterre, furent beaucoup moins encourageants, au dire de Polt, de Wilmer et de Kirkland, qu'ils ne l'avaient été vingt ans auparavant en Italie, il ne fallut rien moins que les succès de Desault, de Hunter, de Pelletan pour la mettre enfin en honneur et la faire adopter généralement.

A la rigueur, on peut la pratiquer à toutes les hauteurs de la cuisse, mais non pas partout avec les mêmes chances de succès. Tant que l'artère fémorale profonde est respectée, le danger n'est pas plus grand que si la ligature était portée sur l'artère poplitée. Quand on est forcé de sacrifier la grande musculaire, il est évident, au contraire, que le sang ne peut plus arriver dans le membre que par les branches secondaires qui traversent le bassin.

Des trois méthodes généralement connues , celle d'Anel est presque la seule qui soit maintenant en usage. Celle de Keisleyre, si fréquemment pratiquée par Desault, Pelletan , Deschamps, MM. Boyer, Roux, etc., et qui a si long-temps prévalu en France, n'est plus recommandée par M. Boyer lui-même, dans la deuxième édition de ^on ouvrage, que pour un

FEMORALE.

pclit nombre do cas. Est-il réellement des circonstances qui la réclament ici de préférence aux autres? Les faits mentionnés par Hogdson, et ce qui se passe en Angleterre depuis trente ans , semblent prouver le contraire. Néanmoins quelques personnes d'une autorité imposante parmi nous, ont continué de lui accorder l'avantage dans l'anévrysme variqueux, Panévrysme traumatique diffus, et surtout lorsque la tumeur artérielle est trop rapprochée du pli de l'aine pour que , sans la toucher, on puisse placer une ligature entre elle et la profonde. En 182G, j'ai vu M. Koux agir d'après cette idée pour un anévrysme du tiers supérieur de la cuisse, et il n'a point eu à s'en repentir. Il est vrai , comme le dit M. Boyer, que si la tumeur s'étend jusqu'au pli de l'aine, en l'ouvrant, on pourra facilement conserver la musculaire profonde; ce qui serait impossible par la nouvelle méthode. Reste à savoir si cet avantage est assez grand pour balancer les inconvénients auxquels on s'expose. Les ligatures de l'iliaque ont prouvé qu'en pareil cas l'artère en question n'est pas indispensable au maintien de la vie dans le membre. Que de regrets , si , après avoir vidé le sac anévrysmal, on s'apercevait que la fémorale est percée plus haut qu'on ne lavait pensé , ou que les parois de son bout supérieur sont trop malades pour supporter l'action du fil!

Eu conséquence , on ne voit guère qu'il puisse y avoir nécessite absolue de pratiquer l'ouverture du sac pour lier l'artère crurale dans quelque point que ce soit de sa longueur, excepté dans les anévrysmes par cause externe, diffus ou très-volumineux et très-élevés.

En appliquant la méthode d'Anel au traitement des anévrysmes du membre inférieur, Desault porta son fil dans le sommet de l'espace poplilé et non sur la fémorale proprement dite. M. Martin, de Marseille, dit que Spezanni, professeur italien, l'avait pratiquée à la cuisse, quatre ans auparavant , avec l'intention de désarticuler la jambe quand la gangrène serait bornée, et que le malade conserva son membre.

Ainsi que je l'ai déjà dit , on affirme , d'un autre côté , que long-temps avant qu'il en fût question en Angleterre , Brasdor la conseillait publiquement, dans ses leçons aux écoles de chirurgie. C'est à Hunter néanmoins, on ne peut le nier, qu'appartient le mérite d'avoir fait sentir le premier toute l'importance d'une pareille modification dans le traitement des anévrysmes , et d'avoir éveillé l'attention de l'Europe chirurgicale sur cet heureux perfectionnement. Il fit 6on incision un peu au-dessous du milieu de la cuisse, sur le bord interne du muscle couturier, mit l'artère à découvert dans une étendue de trois pouces, et passa quatre ligatures autour d'elle.

Scarpa veut qu'on opère à quatre travers de doigt seulement du ligament de Poupart , se fondant sur ce que, là, rien n'est plus facile que de trouver le vaisseau , qu'il n'y a aucune collatérale importante à ménager, et qu'étant aussi éloigné que possible de l'anévrysme , on a beaucoup plus de chances de tomber sur une partie saine du tube qui doit supporter le fil.

Le raisonnement do Scarpa n'a pas convaincu tout le monde; pour les maladies des artères poplilée ou de la jambe, la plupart des chirurgiens français pensent qu'il est inutile d'aller jusqu'à l'espace inguinal, même pour les anévrysmes de la cuisse , à moins d'y être forcé par le siège du mal : on s'élève rarement aussi loin, dans la crainte de se rapprocher trop de la profonde, et de gêner ainsi la formation du caillot. Il est donc encore à propos de faire connaître la manière de lier l'artère fémorale dans les deux points principaux de son étendue, c'est-à-dire, au-dessous et au-dessus de sa partie moyenne.

Art. 3.

Manuel opératoire.

MottiiS Inférieure.

Le membre est d'abord légèrement fléchi et renversé en dehors, afin de mettre les muscles dans le relâchement. Une incision , d'environ trois pouces d'étendue , est faite ensuite aux parties molles, de manière à porter moitié sur le tiers moyen, moitié sur le tiers inférieur de la cuisse. Plus bas, à trois ou quatre travers de doigt seulement audessus du genou , comme quelques personnes l'ont conseillé, par inadvertance sans doute, on ne trouverait pas l'artère, puisqu'alors elle est entrée dans le creux du jarret; plus haut, on rentrerait dans le procédé de Scarpa.

Dans les opérations de Hunter, cette incision, oblique de dehors en dedans, tombait sur le bord interne du couturier qu'on renversait en avant pour mettre la gaine des vaisseaux à découvert. Alors, on rencontre successivement la peau , ordinairement assez mince , la couche graisseuse et la veine saphène qu'il importe de ne pas couper, le feuillet superficiel de l'aponévrose ou de la gaine du muscle couturier; audessous de celui-ci, assez profondément, près du fémur, dans la gouttière qui sépare le vaste interne des adducteurs, une seconde couche fibreuse à diviser.

Au contraire, M. Roux veut qu'elle soit faite sur le bord externe du couturier qu'on repousse en dedans pour atteindre l'artère. C'est aussi le conseil qu'a donné M. Hutchinson en 1811, attendu, dit-il, que, de cette manière, on est sûr d'éviter la grande veine saphène; on a d'ailleurs le même nombre de couches à diviser que par le procédé de Hunter.

Voyant que, d'une manière comme de l'autre, on est obligé de déplacer le muscle qui cache les vaisseaux, pour le renverser, soit en dedans, soit en dehors, M. Hogdson a pensé qu'd serait mieux d'en découvrir la partie moyenne . opinion déjà émise, au reste, par Desault, qui prétend, en outre , qu'on peut , sans inconvénient , faire la section transversale de ce faisceau charnu, lorsqu'il embarrasse l'opérateur par sa présence ou par ses contractions.

M. Lisfranc s'en tient aux principes de Hunier, el en donne pour raison qu'un chirurgien

OPÉRATION DE L'ANÉVRYSME EN PARTICULIER

exercé ne peut pas être arrêté par la saphène ; que de cette manière la plaie n'est pas aussi profonde, et qu'étant placée près du bord interne de la cuisse, il est facile, après l'opération, de lui donner une position déclive qui prévienne la slagnalion des matières entre ses lèvres. Ces motifs sont louables, et ne laissent pas d'avoir une certaine valeur; cependant on peut objecter que tous les opérateurs ne peuvent pas être habiles; que la blessure de la saphène, sans être dangereuse par elle-même, est de nature à faire naître la gangrène , si la veine crurale se trouvait comprise dans la ligature, ou oblitérée d'une manière quelconque, ainsi qu'on le voit, par exemple , dans une observation que cite M. Bégin; que si, au lieu de tomber dans la gaine du couturier , on découvre le muscle grêle interne , il devient très-facile de se fourvoyer, et que cette position déclive, réclamée avec tant d'instance par la théorie, peut être négligée ici sans trop d'inconvénients. Le procédé de M. Roux expose aussi à quelques méprises. En portant le bistouri trop en dehors, il arrive quelquefois qu'on tombe sur le muscle triceps, et que si on ne s'aperçoit pas aussitôt de l'erreur , l'opération devient très-laborieuse , et n'est ordinairement terminée qu'après les plus grands dégâts. Pour échapper à cet inconvénient, il suffit par bonheur de se rappeler que les fibres du couturier, parallèles entre elles à l'axe du muscle , et même à celui du membre , sont sans mélange de graisse; tandis que celles du vaste interne, fasciculées , mêlées de lamelles celluleuses ou adipeuses, sont toutes obliques de haut en bas, d'arrière en avant, et du bord interne du fémur vers la ligne médiane antérieure de la cuisse. Quoi qu'il en soit, le plus sage est de se conformer à l'avis de Desault ou de M. Hogdson , qui permet, une fois que la première aponévrose est ouverte , d'arriver , presque avec la même facilité, sur le bord interne ou sur le bord externe du couturier, de suivre, pour le reste, avec des avantages à peu près égaux , le précepte de M. Roux ou de M. Lisfranc. Quant à la section pratiquée par Desault, quoiqu'elle soit moins dangereuse qu'on ne l'avait pensé jadis , il convient de ne pas y avoir recours sans une nécessité absolue. En théorie, on conçoit difficilement qu'elle puisse jamais devenir indispensable hors de la méthode ancienne.

Moitié supérieure.

Au-dessus du milieu de la cuisse , une incision de deux à trois pouces suffit ordinairement pour découvrir le tronc de la fémorale. La partie moyenne de cette incision doit se trouver à quatre travers de doigt du ligament de Fallope , à moins qu'on ne soit forcé de la faire immédiatement au-dessous de l'arcade crurale et de tomber entre l'artère profonde et l'épigastrique. Dans tous les cas, on porte le bistouri dans la direction de la ligne qui représente le trajet du vaisseau, plutôt un peu en dehors que trop en dedans , à cause de la veine saphène. Après la

peau et la couche graisseuse , l'aponévrose se présente à l'œil de l'opérateur; avant de la diviser, il est bon de se rappeler qu'en bas le bord interne du couturier la sépare ordinairement de l'artère, ce qui n'a plus lieu dans le haut du triangle inguinal. Cette lame ouverte, et le muscle repoussé en dehors autant qu'il a été nécessaire , on passe sous le feuillet superficiel de la gaine artérielle , afin de l'inciser sans danger dans la même étendue que le reste de la plaie , une sonde cannelée pour servir de conducteur au bistouri. Enfin on isole le vaisseau, en le prenant par son côté interne et avec les précautions d'usage pour ne blesser ni la veine crurale ni les nerfs du voisinage.

Suite de l'opération.

A la suite de cette opération, qu'on l'ait faite plus haut ou plus bas, les vaisseaux chargés de rétablir le cours du sang sont toujours les mêmes. Les rameaux de la musculaire superficielle versent ce fluide dans la grande anastomotique , les articulaires externes ou la récurrente tibiale, et ceux de la profonde ou des perforantes dans les articulaires internes. 11 rentre quelquefois par les musculaires intermédiaires entre la ligature et la tumeur dont il peut entretenir ainsi les pulsations et gêner la résolution pendant un temps variable. Cet inconvénient , qui avait d'abord paru grave, ne cause plus aujourd'hui la même inquiétude. Les applications froides et résolutives, aidées d'une compression légère, le font, en général, assez promptement disparaître, quand on ne juge pas à propos de l'abandonner à lui-même. Les faits contraires à celte assertion sont moins rares cependant et plus authentiques qu'on parait le penser. M. Monteilh, de Glascow, a vu les battements reparaître plusieurs mois après la cure; un anévrysme opéré en 1821 , par M. Cumming, a reparu en 1825, au point de nécessiter l'amputation de la cuisse. Le treizième jour, à la chute du fil- une hémorrhagie par le bout inférieur se manifesta chez un malade auquel j'avais lié l'artère fémorale à trois pouces au-dessous de la profonde.

Quand il n'a pas été possible de conserver la musculaire profonde, c'est par les branches de l'hypogaslrique que la circulation se rétablit; la fessière , l'ischiatique , la honteuse interne et l'obturatrice s'abouchent avec les circonflexes et les perforantes ; puis celles-ci se dégorgent , comme précédemment , dans les artères des environs du genou. Si ces tumeurs auévrysmales qui se développent dans l'épaisseur même des os , tumeurs dont Pott et Scarpa ont parlé les premiers, dont Pelletan cite plusieurs exemples , et qui ont été observées trois fois à l'Hôlel-Dieu par M. Dupuytren, se rencontraient de nouveau à la jambe ou bien à la cuisse, il ne serait plus nécessaire, dans tous les cas, comme on le croyait autrefois , d'amputer le membre pour les guérir : la ligature de la fémorale , par la méthode d'Anel , suffit ; elle a réussi complè-