GUERISON SPONTANEE

uq vérilable abcès, déterminer un épanchement de lymphe concrcscible au-dessus et au-dessous du point de Tarière qui communique avec l'anévrysme, et produire là des adbéreooes assez solides pour résister à l'effort du sang, pour que le foyer purulent puisse s'ouvrir et se vider sans entraîner plus de dangers qu'un dépôt ordinaire.

5" La tumeur, soutenue par des muselés, des lames aponévrotiques, des feuillets épais de tissu cellulaire , en se remplissant de couches concentriques de fibrine, acquiert quelquefois assez de solidité et de volume , pour réagir avec force , par sa partie supérieure) contre le tronc artériel qui lui a donné naissance, pour l'oblitérer, s'il porte contre quelque point d'appui solide, et suspendre ainsi la circulation à travers ce point de l'artère. Dès lors, tout le sang contenu dans le kyste anévrysmal se coagule; la partie la plus fluide en est résorbée; l'action moléculaire diminue par degrés la masse des éléments les plus solides, et la résolution de l'anévrysme finit par s'opérer.

4° Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, les différentes couches concrètes qui s'appliquent successivement à l'intérieur du kyste , parviennent à la fin à le remplir, à s'arrêter même dans l'ouverture artérielle, et acquérir une si grande consistance que le sang ne peut plus les déplacer; qu'elles s'épaississent par degrés en se rapprochant peu à peu de l'axe du vaisseau , au point de le fermer en entier et d'y arrêter la circulation pour jamais.

5° Enfin dans d'autres cas, encore plus rares , ces concrétions, après avoir rempli complètement le sac, se disposant de manière à fermer exactement l'ouverture latérale de l'artère, qui conserve son calibre sans empêcher la résolution de l'anévrysme de se faire. C'est ainsi que les choses se sont passées dans le cas dont parle M. Freer. M. A. Coopéra rencontré une disposition encore beaucoup plus remarquable. L'artère fémorale avait été le siège , dit-il , d'un anévrysme vrai , dont l'intérieur, tapissé de couches fibrineuses très-fermes, conservait dans son centre, un canal cylindrique ayant les mêmes dimensions que le reste de l'artère. C'est, du reste , une disposition que Guattani parait avoir rencontrée , et dont lïoe , chirurgien de marine , croit avoir également observé un exemple sur l'artère iliaque ; mais est-il sûr qu'il y eût bien là un anévrysme vrai?

Tant qu'on a regardé l'anévrysme comme étant le plus ordinairement formé par la dilatation simultanée de toutes les tuniques de l'artère, on a conservé l'espoir de le guérir, tout en maintenant le calibre du vaisseau dans son état naturel. On croyait que, par un traitement bien entendu , il était possible d'obliger le sac anévrysmal à revenir sur lui-même, à reprendre par degrés la place qu'il occupait dans l'état naturel , à redonner à l'artère son calibre primitif et tous ses attributs de l'état normal. Scarpa s'est efforcé d'établir en axiome , au contraire, qu'on ne peut obtenir la guérison radicale de l'anévrysme , quelle que soit sa situation, à moins que l'ar-

tère corrodée , dilacérée ou blessée , ne soit dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous du lieu de son altération, convertie en une substance solide et ligamenteuse ; que ce changement soit opéré par la nature, ou qu'il soit l'effet des procédés de l'ait. Quoiqu'une pareille proposition soit généralement vraie, elle souffre cependant quelques exceptions , n'y eût-il que les ohservations de MM. Freer et A. Cooper qui viennent d'être citées, et quelques autres qu'on trouve dans l'ouvrage de M. Hogdson pour le prouver. Scarpa lui-même rapporte d'ailleurs un fait contraire à son assertion. On malade observé par Monteggia mourut vingt mois après avoir eu l'artère humérale blessée par la pointe d'une lancette. L'anévrysme était guéri depuis longtemps, l'artère avait conservé son calibre, et cependant on voyait à l'intérieur de ce vaisseau une cicatrice soutenue en dehors par un caillot noirâtre et très-dur, correspondant à l'ancienne blessure. Des observations plus ou moins analogues ont été relatées par Saviard, Petit, Foubert, etc. On aurait tort néanmoins de compter sur une pareille terminaison; elle est trop rare pour qu'on cherche à l'obtenir de préférence. Ce n'est qu'une exception qui n'infirme en rien la justesse du principe établi par Scarpa.

SECTION III

MÉTHODES CURAT1VES

Le but de la chirurgie, dans le traitement des anévrysmes, doit être de déterminer le plus sûrement, le plus promptement, et avec le moins de douleur possible, l'oblitération de l'artère qui en est atteinte.

Pour arriver à ce but, on a essayé diverses méthodes : 1° des moyens internes et le régime; 2° des applications topiques; 5° la compression médiate ; 4° la cautérisation, les absorbants et la compression immédiate; 5" la ligature, la suture, le broiement, l'acupuncture et la torsion.

Méthoda dj Falsaha.

Valsalva et Albertini . étant encore élèves en médecine, résolurent de traiter le premier sujet affecté d'anévrysme qu'ils rencontreraient , par la saignée et le régime affaiblissant. Voici leur manière de procéder. On fait une ou deux saignées au malade qui doit rester couché pendant environ quarante jours, et ne prendre des aliments qu'autant qu'il en faut pour entretenir la vie, afin d'augmenter ensuite par degrés sa nourriture, dès que la faiblesse est portée au point de le mettre dans l'impossibilité de soulever ses bras, et de se mouvoir dans son lit. Hippocrate avait déjà dit que pour guérir l'hémorrhagie due à la rupture des varices du poumon, le meilleur moyen est de pratiquer au malade des saignées abondantes jusqu'à ce qu'il soit presque exsangue , et de le réduire, par la diète, à un état fle maigreur extrême. Lancisi, Guattani, Corvisart, Pelletan, Hogdson, Sabatier, MM. Boyer . Yalmaan, et d'autres, ont obtenu, par l'emploi

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

de ce traitement, quelques résultats avantageux, quelques guérisons même, à en croire les Annales de Hecker, pour 1828. II faut pourtant convenir qu'on a peine à comprendre son efficacité. Sans doute, par des saignées fréquemment répétées et une diète sévère, on réduira la force d'impulsion du cœur, et les battements de la tumeur anévrysmale ; le volume de celte tumeur pourra diminuer dans le plus grand nombre des cas; mais n'est-il pas à craindre qu'en affaiblissant le sujet, on n'augmente la fluidité de son sang; que, loin de favoriser la concrétion, la solidification de l'anévrysme et l'oblitération de l'artère, on ne rende, au contraire, plus difficile ces différents phénomènes. Quand on se rappelle avec quelle facilité la moindre émotion, le plus léger mouvement produisent des battements tumultueux du cœur, et que, en conduisant ainsi les malades à l'anémie, on les met dans l'impossibilité de supporter la moindre opération, enfin, que la plus simple disposition peut alors les emporter; quand on remarque de plus, que, jusqu'à présent, les guérisons obtenues par la méthode de Valsalva, sont en nombre extrêmement petit , si tant est même qu'elle puisse en revendiquer qui lui appartiennent exclusivement , n'esl-il pas permis d'en contester l'importance? L'opinion que j'émets ici est d'ailleurs, en grande partie, partagée par M. Dupuytren, et se trouve consignée dans plusieurs thèses soutenues à la Faculté de Paris depuis un certain nombre d'années.

Cependant les émissions sanguines et le régime affaiblissant ne doivent pas être rejetés de la cure des anévrysmes. Lorsque la maladie a son siège dans l'aorte, hors delà portée des ressources chirurgicales, il est prudent d'y avoir recours et d'y joindre les préparations de digitale tant vantée par M. Yatmann , M. Broock , et d'autres chirurgiens anglais. Quelques faits rapportés par Pelletan , Sabatier, M. Roux , etc., portent à croire que ce traitement compose n'est pas entièrement dépourvu d'efficacité, et qu'il ne serait pas à négliger lorsqu'on n'a rien de mieux à tenter. Le ralentissement de la circulation , effet habituel de la teinture de digitale, une diminution sensible, mais modérée, de la masse du sang, pourront permettre, on le conçoit, aux fluides contenus dans l'anévrysme de se solidifier , à celte tumeur de se durcir complètement, surtout si l'orifice latéral qui la fait communiquer avec l'arlère est irrégulier et très-étroit. On comprend aussi qu'une pareille tumeur appuyant sur l'artère, pourra en déterminer l'oblitération, parce que la compression qu'elle exerce, insuffisante dans l'étal nalurel , est alors assez forte pour résister à l'impulsion du cœur.

Akt. 2. Réfrigérants et styptiques.

Presque tous les anciens auteurs prétendent avoir guéri des anévrysmes par l'emploi de comj presses imbibées de liqueurs ou de substances astringentes, de divers emplâtres, de sachets remplis de tan, de décoctions de bislorte, d'é-

corce de chêne, de saule, de feuilles de noyer , d'eau-de-vie camphrée , de vinaigre , de vin chaud. Ils pensaient, en agissant de cette manière, obliger l'artère à se retirer, à revenir sur elle-même. D'autres mettaient en usage les compositions froides. T. Barlholin, par exemple, dit avoir guéri un anévrysme du bras par les applicationsde neige souvent répétées. Mais c'est àM.Guérin de Bordeaux qu'on doit d'avoir fait connaître l'importance des topiques réfrigérants en pareil cas. En 1790, il entra à l'hôpital Saint-André un charretier portant une tumeur anévrysmale, qui finit par occuper toute la région sus-claviculaire et une partie du cou. Quelques saignées, une tisane avec l'eau de Rabel , et, sur la tumeur, des compresses imbibées d'oxicrat, parvinrent à guérir Je malade dans l'espace de quelques mois. En 1795, M. Treyran traita un énorme anévrysme de l'artère fémorale, parles mêmes moyens et avec le même succès. M. Guérin fils a rapporté depuis plusieurs exemples semblables. En 1799, Sabatier soumit un invalide, affecté d'un anévrysme au jarret , à la soupe et au bouillon pour toute nourriture, prescrivit une tisane acidulée , fit appliquer de la glace sur la tumeur, et guérit son malade dans l'espace de quatre mois. Pellelan avait aussi recours aux applications froides, en même temps qu'il essayait la méthode de Valsalva. Depuis lors , M. Hogdson, M. Larrey, et quelques autres, ont l'apporté des faits qui déposent en faveur de la méthode de Guérin. C'est donc une ressource à laquelle il est permis de recourir quand les méthodes plus sûres que l'on possède ne sont p.is applicables, ou que les malades ne veulent pas; s'y soumettre, soit qu'on l'emploie seule, soit qu'on la combine avec la méthode de Valsalva avec la pression médiate , ou bien qu'on y ajoute encore l'application raisonnée d'un certain nombre de moxas , ainsi que M. Larrey parait l'avoir fait plusieurs fois avec avantage. Son action n'a rien d'ailleurs que de facile à comprendre. Sous l'influence de topiques pareils, la chaleur diminue notablement dans la partie ; la circulation y devient moins active; le sang épanché perd de sa fluidité, tend avec force à se coaguler, et si déjà l'organisme était disposé à favoriser une terminaison semblable, il arrive que l'artère se ferme, s'oblitère, et qu'on obtient une guérison solide.

Art. 3.

Compression .

Compression médiate.

Des anévrysmes de la carotide et de la sousclavièrc ont été guéris par Acrel , au moyen d'une compression méthodique exercée sur la tumeur. Ceux du jarret, delà cuisse, de l'aine, de la main, du coude ont été traités de la même manière avec succès , par F. de Ililden , Saviard, Tulpin , Weltin, Dehaen, Leber, Plenk, Petit, Theden , Guattani et une infinité d'autres; en sorte qu'il n'est pas permis de révoquer en doute l'efficacité de

METHODES CURATIVES

ce moyen ; mais on l'a mis en usage d'une foule de manières différentes : tantôt la compression n'est appliquée que sur l'anévrysme, d'autres fois sur l'anévrysnie et le reste du membre tout à la fois; tantôt, au contraire, on l'exerce au-dessous ou bien au-dessus de la tumeur seulement.

1" Sur la tumeur ou le point malade. Galien est un des premiers qui aient mis la compression en usage dans le traitement des anevrysmes; des emplâtres, des morceaux d'épongé, maintenus par des bandes, lui réussirent parfaitement chez un sujet auquel on avait ouvert l'artère en le saignant. Du temps de Dionis, on appliquait sur la blessure des plaques de papier mâché, d'agaric ou d'amadou, soutenues par une pièce de monnaie, puis par d'autres morceaux plus larges, comme pour former une pyramide dont la pointe devait correspondre à l'ouverture de l'artère; et le tout était maintenu par un bandage approprié. L'abbé Boodelot raconte s'être guéri luimême d'unanévrysme faux consécutif en portant, pendant un an , un ccusson fortement posé sur la tumeur.

Depuis lors, dans la première moitié du dernier siècle surtout, on s'est beaucoup occupé du perfectionnement de ce genre de compression. Arnaud, Heister, Ravaton , Leber, etc., ont proposé divers bandages dans l'intention de le rendre et plus facile et plus sûr; chacun voulut modifier l'instrument compresseur de Scultet, ou le tourniquet de J. L. Petit, et tous s'imaginèrent avoir trouvé le moyen de guérir les anevrysmes sans opération. Foubert fit construire un anneau en acier, de forme ovalaire, portant une plaque garnie d'un coussin, du côté le plus large, traversé, dans l'autre sens, par une vis de rappel ayant elle-même un second coussin à son extrémité, et qui, étant appliqué , ne devait comprimer que le point malade et la partie diamétralement opposée du membre. Cette machine, plus ingénieuse que beaucoup d'autres, meilleure que ces plaques de plomb, d'argent, de fer, garnies ou non de coussins, d'épongés, qu'on fixait sur l'anévrysme à l'aide de rubans, de courroies ou de bandes, n'en avait pas moins un inconvénient grave, celui de se déranger facilement , de n'établir la compression que sur une partie altérée et peu étendue de l'artère, de produire l'engorgement de la partie située au-dessous , et de ne pouvoir être supportée que par un petit nombre de malades.

2° Compression sur toute l'étendue du membre. La compression sur toute la longueur de la partie affectée a donc dû paraitre préférable à la compression locale. Gengha la pratiquait de la manière suivante : je fais, dit-il, sur chaque doigt un bandage expulsif au moyen d'une petite bande, puis j'enveloppe la main et l'avant-bras de la même manière, jusqu'auprès de la blessure; je place sur cette dernière un gros tampon de linge fin pénétré d'un mélange de terre sigillée, de bol d'Arménie, de sang-dragon, de pierre hématite, de plâtre, de blanc d'oeuf et de plantain, j'applique par là dessus une lame de plomb épaisse, quelques compresses et trois ou quatre tours de bande jusqu'au-dessus du coude , ensuite je fixe,

avec la même bande, sur le trajet de l'artère, a la face interne du bras, un cylindre de bois en- \ eloppé de linge comme une attelle , puis je ramène ma bande sur la blessure pour l'arrêter par quelques doloirs; après quoi je fais humecter ce bandage avec une liqueur' astringente et mettre le sujet à un régime très-tenu et rafraîchissant.

C'est là ce qu'on désigne généralement aujourd'hui sous le nom de bandage de Thedcn , qui appliquait auparavant sur la tumeur , des compresses imbibées d'eau vulnéraire; de celte manière on ne redoute pas autant l'infiltration du membre , la douleur est moins vive et la compression plus aisément supportée; mais la circulation , par les artères collatérales, ou supplémentaires, est ainsi rendue beaucoup plus difficile que par l'autre méthode, et d'autant plus que l'on est obligé de comprimer avec plus de force.

ô" Compression au-dessous de la tu tueur. Selon M. Caillot, qui dit le tenir de M. Iloyer, un chirurgien militaire, M. Vernet, aurait conçu le projet de guérir les anevrysmes des membres en établissant un point de compression sur le trajet de l'artère, au-dessous de la tumeur. Il essaya cette méthode sur un sujet affecté d'anévrysme inguinal; mais les battements augmentèrent avec beaucoup de force dans le kyste, et il se crut bientôt obligé de renoncer à son invention. C'est une ressource qui a généralement été blâmée, même par ceux qui adoptent les idées de Brasdor pour la ligature , et qui , pourtant , ne parait pas devoir être absolument rejetée. Si, par exemple , on avait à traiter un anévrysme au-dessus duquel il fût impossible ou au moins très dangereux de placer un appareil compressif ou une ligature; si, d'un autre côté, aucune branche importante n'était fournie entre l'extrémité cardiaque et la partie libre de la tumeur, il n'est pas prouvé qu'en comprimant l'artère sur ce dernier point, on ne parvint à suspendre la circulation dans l'anévrysme, à déterminer la formation d'un coagulum solide dans sa cavité, à produire enfin l'oblitération du canal artériel et une guérison parfaite.

4° Compression au-dessus de la tumeur. Remarquant que le bandage de Theden , celui de Guattani et toutes les machines à compression partielle, tendent à gêner la circulation dans le membre, ou bien à déterminer la rupture de l'anévrysme, s'il ne cède pas à leur emploi, les chirurgiens ont pensé de bonne heure à comprimer l'artère malade dans le point où elle est le plus superficiellement placée entre la tumeur et le cœur. M. Freera beaucoup vanté, à ce sujet, le bandage de Sennefio. Ce praticien entourait d'abord toute l'étendue du membre d'un bandage roulé, médiocrement serré, plaçait ensuite un coussinet à quelques pouces au-dessus de la tumeur. Une planche était appliquée sur l'autre face de la partie qu'il entourait d'un tourniquet, de manière à pouvoir comprimer l'artère dans un seul point, à l'aide de quelques tours de vis. Au bout de quelques heures, le membre devient œdémateux et se tuméfie, dit M. Freer; dès lors on peut

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

enlever le tourniquet, se contenter d'un coussin et d'une bande suffisamment serrée. Ce bandage, combinaison de ceux de Théden et de Foubert, me parait pouvoir être mis en usage avec quelque chance de succès. M. Dubois obtint, il y a déjà long-temps, la guérison d'un anévrysme «le la cuisse en se servant d'une espèce de ressort construit sur les principes du tourniquet de Petit, et qui n'agissait que sur deux points trèscirconscrits du membre. M. Albert de Brémen a retiré le même avantage d'un bandage qu'il appelle compresseur inguinal, qui est composé d'une pelotte destinée à s'appliquer contre les pubis, sur le trajet de l'artère fémorale, et de deux courroies qui embrassent toute la circonférence du bassin et la racine d'une des cuisses. M. Verdier est parvenu au même résultat au moyen d'un bandage qui a quelque analogie avec le bandage herniaire de Camper. M. Dupuytren en a fait construire un autre, composé d'un demi-cercle d'acier solide qui est surmonté, d'un côté, par un coussinet, large, épais et concave, destiné à s'appliquer sur la face du membre opposée à l'artère; à l'autre extrémité se trouve une plaque en fer qui supporte, à l'aide de deux montants et d'une vis de rappel , une pelotte arrondie , susceptible d'être rapprochée ou écartée du premier coussinet, et qui doit être appliquée sur l'artère. 11 paraît qu'à l'aide d'une espèce de collier de chien, M. Viricel a obtenu, dans les hôpitaux de Lyon , des succès incontestables , en comprimantau-dessusdelatumeur. M. Morcl.qui les rappelle dans sa thèse, prétend qu'on réussirait encore mieux si la compression était établie en même temps sur plusieurs points du membre. Enfin M. Blizard et M. A. Cooper ont décrit un autre instrument non moins ingénieux que ceux qui viennent d'être mentionnés. Une longue pièce d'acier est d'abord fixée à la face externe du genou et du grand trochanter; du milieu de celle pièce, ilen part une autre qui s'avance en demicercle vers l'artère fémorale, et porte, à son extrémité , une plaque garnie d'un coussinet susceptible d'être mue par une vis , et de comprimer l'artère au point de produire la cessation des battements de l'anévrysme , sans interrompre la circulation dans les vaisseaux de moindre calibre. La compression employée de cette manière peut réussir, sans doute, et devrait même être tentée dans quelques cas, pour les anévrysmes du cou , de l'artère sous-clavière ou de la partie supérieure de la fémorale, par exemple, si une raison quelconque empêchait de mettre la ligature en usage : mais autrement il est sûr qu'elle ne suffira que rarement. Le malade dont parle M. Cooper ne put la supporter qu'un petil nombre d'heures. Chez un de ceux qu'a traités M. Dupuytren, il fallut successivement porter le bandage sur différents points de l'artère et cesser bientôt en entier l'emploi de ce moyen. M. Roux rapporte une observation semblable; et il a fallu, au sujet dont parle M. Verdier, toute la constance et toute la résignation dont il a fait preuve , pour ne pas rejeter son appareil quelques jours après en avoir commencé l'essai. Cependant il est permis d'affirmer qu'à son aide

on guérira un certain nombre d'anévrysmes , quelle que soit la manière dont on l'exécute, quoique la méthode de Guattani ou celle de Théden paraisse préférable à toutes les autres. Pour en tirer d'ailleurs tout le parti possible , il convient de lui associer un régime assez sévère, le repos, l'emploi des topiques réfrigérants ou astringents, en n'oubliant point toutefois qu'elle a réussi sans ces adjuvants, même sur des sujets qui n'en continuaient pas moins de se livrer à de grands mouvements, aux exercices les plus fatigants; témoin cet homme dont Lassus a relaté l'histoire, et qui, après avoir appliqué un sachet rempli de cendre, fixé par quatre longues bandes de toile sur un anévi*ysme de la cuisse, crut qu'il aiderait à sa guérison en se livrant chaque jour à une marche forcée, à beaucoup plus de mouvements qu'il n'avait coutume de le faire, et qui, en effet, réussit ainsi, dans l'espace de huit mois, à se débarrasser de son mal. Si la compression n'avait pasété remplacéede nosjours par la ligature, n'agissait pas en même temps sur les veines, et parfois aussi sur les nerfs , s'il était vrai qu'elle eût au moins pour résultat de préparer le succès de cette dernière en forçant les artères collatérales à se dilater, qu'elle ne fût jamais dangereuse, on aurait tort sans doute de la négliger, de ne pas y avoir recours dans tous les cas. Mais la ligature est devenue si facile et si simple dans ces derniers temps, qu'il n'est réellement plus guère possible d'accorder aux autres moyens une grande valeur.

Jusques à Scarpa on l'avait conseillée avec ardeur, parce qu'elle semblait de nature à pouvoir faire disparaître l'anévrysme sans oblitérer l'artère. J.-L. Petit osa s'établir, au sein de l'Académie des sciences, le champion de cette hypothèse. D'après lui, lorsqu'une artère est ouverte latéralement, si on la comprime, le sang épanché dans les tissus environnants se coagule , se durcit; une portion du caillot s'arrête dans la plaie du vaisseau , y contracte des adhérences, tellement que parla suite rien ne pourra l'en séparer, quoique l'artère ait conservé son calibre et ses autres caractères de l'état naturel. Lorsque le sang est arrêté , dit Foubert , la plaie sur laquelle on a fait une compression suffisante, se ferme; la peau, la graisse, l'aponévrose se cicatrisent, mais l'incision de l'artère ne se réunit pas immédiatement, et laisse une ouverture ronde dans laquelle il reste un caillot. La compression assez long-temps continuée pour procurer l'induration de ce caillot, guérit radicalement le malade; seulement si l'on permet au bras de se mouvoir avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour cimenter l'adhérence des tissus, il s'échappe de l'ouverture , le sang s'insinue autour et l'éloigné de la place qu'il occupait. Des exemples ont été donnés à l'appui de cette théorie par Petit, Morand, Foubert et quelques autres. Cependant on a établi depuis, en thèse générale , que les guérisons ainsi obtenues n'étaient pas radicales, que le caillot , l'espèce de bouchon , de clou , comme l'appelait J.-L. Petit, qui remplit l'ouverture de l'artère ne s'identifie jamais avec le tissu de ce vaisseau ; que tôt ou tard il est expulsé, et qu'alors

METHODES CLRATIVES.

on voit paraître de nouveau l'anévrysme. C'est ainsi que, dans une observation dcSaviard, le malade, qui sembla guéri d'un anévrysme au pli du bras, pendant près de quinze ans, vit sa tumeur reparaître fi la suite d'un effort : il est donc inutile de chercher à obtenir la guérison de l'anévrysme à l'aide de la compression autrement que par l'oblitération de l'artère.

Ce point étant convenu, il ne reste plus qu'à voir quelle est, parmi les méthodes qui ont été imaginées j celle qui parait le plus propre à atteindre un pareil but. Scarpa pense qu'il faut absolument que les deux parois opposées du canal soient mises et maintenues en contact, pendant un certain temps , et que la compression sur la tumeur produit difficilement cet effet; en conséquence , c'est au-dessus de la tumeur qu'il recommande d'agir, excepté, toutefois, dans les anévrysmes traumatiques récents. L'expérience n'est point d'accord avec l'opinion de Scarpa. Gualtani a guéri quatre anévrysmes sur quinze qu'il traita, en appliquant son bandage sur la tumeur même. Flajani a obtenu la même proportion de succès dans les mêmes circonstances, et -chaque jour encore, on annonce des guérisons semblables.

La varier anévrysmale } d'abord observée par Sennert, si bien décrite ensuite par Gualtani et W. Hunier, s'accommode mieux que toute autre espèce d'anévrysme du bandage compressif et cède souvent à son emploi. Les deux Brambilla, Guattani, Monteggia en rapportent chacun un exemple; c'est un moyen palliatif, du moins, en supposant qu'il ne parvienne pas à procurer une guérison radicale. Une manche élastique, un simple bas lacé arrête les progrès du mal, et rend au membre la faculté de remplir ses fonctions habituelles sans faire courir le moindre danger au malade. Une dame ainsi traitée par Scarpa écrivait à ce chirurgien, au bout de quatorze ans , qu'elle n'éprouvait aucune incommodité dans le bras affecté , à l'exception de quelques engourdissements passagers.

Au lieu de conseiller à son malade de changer le métier de cordonnier pour celui de- perruquier, afin de pouvoir se tenir les bras élevés, si Cleghorn avait employé la compression , il en eût assurément retiré le même avantage. Au surplus, puisqu'après trente-cinq ans, Télat de la malade dont parle Hunier n'était pas empiré , puisque dans trois cas différents, Polt ne se crut point obligé de pratiquer l'opération, et que li. Bell, ainsi que nertrandi et plusieurs autres ont fait la même remarque, la prudence et l'humanité veulent qu'à moins de contre indication, avant d'en venir à la ligature, on essaie la compression dans la varice anévrysmale.

Alors, si on ne veut que contenir les parties, le bas lacé, ou le simple bandage roulé de Théden suffit ; mais si on a l'intention d'obtenir une guérison définitive, ce traitement exige d'autres précautions, les mêmes, après tout, que pour les autres genres d'anévrysme ; c'est-à-dire , qu'outre le bandage roulé, exactement appliqué depuis l'extrémité libre jusqu'à la racine du membre où on l'arrête par une ou deux circulaires

en spica autour du tronc, il convient de placer, au préalable, sur la tumeur, en supposant qu'il en existe, de la charpie, de l'éponge, ou des compresses graduées, imbibées de liqueurs froides et répereussives, de fixer une languette sur le trajet de l'artère, entre la blessure et le cœur, et d'ajouter par-dessus, comme Sennefio, un compresseur spécial, celui de Foubert ou de IM. Dupuytren, par exemple.

Partout où lesartèresanévrysmatiques portent sur des os, ou autres parties solides susceptibles de leur fournir un point d'appui suffisant, où elles ne sont séparées de la surface du corp3 que par les téguments communs, les aponévroses ou du tissu cellulaire, la compression offre tous les avantages possibles, et doit être fréquemment tentée.

(oui pression immédiate.

Assez souvent les chirurgiens se sont trouvés dans l'impossibilité de lier une artère qu'ils avaient ouverte, soit par méprise , soit à dessein; alors ils ont dû, pour soustraire le malade à la mort, tamponner la plaie, comprimer le vaisseau en appliquant immédiatement sur lui différentes substances vantées par Trew, Teichmever, etc. Cette compression, bien plus rarement usitée que la compression immédiate, offre en effet beaucoup moins d'avantages et doit être aujourd'hui complètement rejelée. Gualtani ayantàtraiterun anévrysme inguinal très-volumineux, le fit ouvrir par Maximini, avec l'intention d'appliquer aussitôt sur l'artère, dans le fond du sac et contre le pubis, des compresses graduées, solidement assujetties par un spica de laine; tout réussit au gré de ce chirurgien; l'appareil fut levé au bout de treize jours, et le malade s'est parfaitement rétabli.

Un homme portait à l'aine une tumeur anévrysmale grosse comme la tête d'un enfant. Mayer la prit d'abord pour une hernie , résolut de la découvrir pour en obtenir la réduction, et ne reconnut sa méprise qu'après avoir divisé les téguments communs et l'aponévrose. Une grande quantité de matière sanguinolente qui s'était accumulée entre le kyste et les parties adjacentes fut enlevée; au lieu d'ouvrir la tumeur, dont les battements indiquaient suffisamment la nature , Mayer se contenta d'établir sur elle une compression exacte, qu'il renouvela, dans la suite, avec tout le soin possible. Le malade a guéri.

Desault, dans un cas presque pareil, embrassa le bout supérieur de Tartère avec deux plaques de bois, réunies en forme de pince au moyen d'un ruban de fil; et put ainsi se passer de ligature; mais cette conduite, pardonnable à l'époque où elle fut suivie, serait blâmable aujourd'hui. Si l'anévrysme est assez élevé pour ne pas permettre de découvrir ou de comprimer l'artère fémorale entre la tumeur et le ligament de Poupart, on a recours à la ligature de l'artère iliaque , sans s'exposer au danger auquel Gualtani et Desault n'échappèrent en quelque sorte que par miracle. Toutefois Sabatier lui-même a cru

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

devoir tenter la compression immédiate pour un anévrysme du tiers supérieur de la cuisse; le malade était un jeune homme de vingt-deux ans. Deux tourniquets furent appliqués , l'un sur le pli de l'aine et l'autre un peu au-dessous. La tumeur ouverte et débarrassée de ses caillots, on aperçut l'ouverture de l'artère qui était parfaitement ronde. Sabalier passa sous ce vaisseau une aiguille armée d'un cordonnet de 61, audessus et au-dessous de la déchirure, dans l'intention de faire la ligature si cela devenait nécessaire. Uncoussinet fut placé àla partie postérieure de la cuisse, vis-à-vis de la plaie, qu'on remplit d'une pyramide formée de morceaux d'agaric et de compresses; de la charpie, bien saupoudrée de colophane, dut être disposée autour de la pyramide de manière à la soutenir, et le tout fut maintenu en place par des compresses et une bande à l'ordinaire; il survint quelques légères hémorrhagies, mais enfin le malade finit par guérir et put aller se promener au bout de deux mois.

Malgré tant de résultats heureux, obtenus par des chirurgiens du premier mérite, on n'en doit pas moins proscrire ce genre de traitement de la saine pratique; tout au plus serait-il applicable, lorsqu'après avoir ouvert un kyste anévrysmal, il devient impossible de trouver l'artère; difficulté dont on conçoit à peine la possibilité, et qui ne pourrait d'ailleurs embarrasser aujourd'hui que pour les cas où la maladie serait trop rapprochée des cavités splanchniques.

Un autre genre de compression immédiate, sans doute imaginé d'après l'observation de Desault , consiste à presser l'artère, ouverte ou non, avec un instrument approprié, et à la tenir aplatie jusqu'à ce que ses parois se soient solidement soudées. Percyaconseillé, pour remplircetobjet, d'abord une plaque de plomb en 1792, puis en 1810 une pince d'acier terminée par deux petites plaques, fendue dans le sens de sa longueur, pour qu'à l'aide d'un boulon on puisse graduer à volonté la compression de l'artère.

Dans la même année, M. Duret de Brest fit connaître un instrument construit sur les mêmes principes, c'est-à-dire une, pince en forme de valet à Patin, et qu'il appelle pince anévrysmale. Au dire de M. Uoux, un presse-artère, presque en tout semblable , aurait été imaginé en 1808 ou 1809 , par 31. Levesque , qui l'a décrit dans sa thèse.

Un troisième presse-artère , inventé par Assalini de Milan, formé de deux branches d'argent , unies à la manière des pinces à pansement, et ayant entre leur manche un ressort élastique qui tend continuellement à les fermer, ressemble beaucoup à celui de M. Duret. Assalini affirme avoir guéri plusieurs fois des anévrysmes de la cuisse ou du jarret, en ne laissant son instrument en place que trois ou quatre jours, et même l'espace de vingt-quatre heures. Des pinces ou d'autres instruments métalliques ont été proposés pour remplir le même but, en les combinant avec les ligatures, et mériteront aussi d'être mentionnés un peu plus bas.

Art. 4.

Cautérisation.

On a tenté la cautérisation de deux manières dans le traitement des anévrysmes. Quelquesuns, en effet, avant la connaissance de la circulation du sang, osaient appliquer des escharroliques plus ou moins puissants sur les tumeurs anévrysmales et la peau qui les recouvre. D'autres commençaient par ouvrir et vider le kyste sanguin; ensuite ils cautérisaient le point déchiré de l'artère, soit avec un fer rouge, soit avec des acides concentrés, soit en introduisant dans cet orifice des trochisques, des chevilles d'alun ou de vitriol. Alors encore, et même depuis, on s'est quelquefois contenté de remplir toute la plaie de charpie, ou d'étouppes chargées des mêmes substances cautérisantes. De pareils moyens étaient bons lorsque la chirurgie n'avait encore fait aucun progrès, que la nature des anévrysmes était inconnue, et que personne n'était doué de connaissances anatomiques assez positives pour oser mettre le bistouri en usage; mais actuellement il n'est plus permis d'en parler que pour les proscrire , et pour montrer à quelle distance la chirurgie moderne se trouve de la chirurgie ancienne.

Tout récemment on a conseillé d'enfoncer une aiguille dans le kyste , de manière à le traverser presque en entier, et de fixer à cette aiguille une chaîne ou tige métallique, susceptible de lui transmettre une décharge électrique, des courants galvaniques. Je ne connais aucun fait qui vienne à l'appui de cette proposition. Je sais seulement que M. Pravaz a essayé de rapprocher un pareil procédé de la cautérisation , et qu'il ne parait pas trop déraisonnable de penser qu'à l'aide de tentative semblable, on puisse déterminer quelquefois la coagulation du sang dans la tumeur, et peut-être la guérison de l'anévrysme.

Art. 5.

Ligature.

Si l'oblitération des artères est indispensable , ou presque indispensable à la guérison des anévrysmes, la ligature doit être le plus sûr moyen de l'obtenir ; c'est une vérité que personne lie conteste et n'a jamais contestée. Mais, pour appliquer un lien sur une artère, il faut pratiquer une opération sanglante; on est obligé de diviser des tissus sensibles avec l'instrument tranchant. De là les tentatives tant de fois renouvelées, de la remplacer par des moyens plus doux.

§ Ier- Nature et forme de la ligature.

Jusqu'à nos jours on s'vtait servi tout simplement de fils de lin ou de chanvre; un fil unique et rond était préféré pour les petites artères ; pour les gros troncs, au contraire, on en réunissait plusieurs en forme de ruban avec de la cire. Il parait cependant que les anciens eiu-

METHODES CURATIVES

ployaient déjà la soie. Guy de Chauliac le dit positivement. Les choses en étaient là sur ce point de pratique, lorsque Scarpa et Jones sont venus soumettre au creuset de l'expérience et du raisonnement ce qui n'avait été adopté que par routine.

Le premier de ces auteurs établit que, pour oblitérer une artère, il Faut en mettre les parois en contact, sans les déchirer, et en déterminer l'inflammation adhésive. En conséquence, Scarpa veut qu'on se serve de deux ligatures plates, Formées de six brins de fil, et, de plus, qu'on place, entre la ligature et l'artère , un petit rouleau de toile long de six lignes et large de trois, rouleau dont parlent Paré, Plâtrier, Heister, usité aussi par presque tous les chirurgiens italiens du dernier siècle , par Funchall , par Forster, qui crut devoir y substituer un petit cylindre de bois d'un quart de pouce de large et de trois quarts de pouce de longueur, rouleau que Saviard mentionne comme étant, d'un emploi général de son temps , et que M. Cline a depuis remplacé par un morceau de liège. De cette manière les tuniques interne et moyenne du vaisseau ne sont ni Froissées, ni déchirées; leur contact est parfait; elles s'unissent solidement , se confondent même avant de pouvoir être séparées par le ruban qui les embrasse et ne peut en produire que difficilement l'ulcération.

Selon le docteur Jones, l'opinion de Scarpa est complètement erronée; ce n'est point par l'inflammation de leur surface interne que les artères se ferment , mais bien au moyen de l'épanchement de matières concrescibles ou organisâmes qui suit la rupture de leurs deux membranes profondes ; en conséquence, au lieu de ligatures plates et larges, de rouleaux de linge, ou de cylindres quelconques, qui s'opposent plus ou moins à celte rupture, Jones veut, au contraire, qu'on choisisse les fils qui peuvent la rendre la plus nette et la plus facile. Des expériences nombreuses ont été faites par lui sur des chiens ou des chevaux, et toutes ont eu des résultats conFormes à sa théorie, qui a bientôt fait loi chez la plupart des chirurgiens anglais. Pour M. Hogdson, la justesse de celte hypothèse est tellement évidente qu'il ne comprend pas comment quelques personnes osent encore employer des ligatures larges et les petits rouleaux de Scarpa. Ce n'est pas non plus sans quelque amertume, que M. S. Cooper reproche aux chirurgiens français d'adopter avec si peu d'empressement la pratique conseillée par Jones, pratique qui a conduit quelques-uns de ses compatriotes à préférer des fils le plus fins possibles, des fils de soie , de cette soie gommée dont se servent les dentiste» et les pécheurs à la ligne, des fils assez fins en un mot pour qu'en les coupant près du nœud , à l'instar de M. Lawrence, il n'en reste qu'un 20" ou même un 4G° de grain dans la plaie. Sans nier l'importance des travaux du docteur Jones, M. Roux a continué et continue encore l'c.nploi des ligatures plates, qu'il noue ordinairement sur un petit rouleau de diachylum gommé. A l'appui de sa

manière de faire , on peut invoquer celle de M. Boyer, celle de. Scarpa, celle des anciens même, puisque Saviard parle déjà du petit rouleau , dans ses observations de chirurgie , comme d'une chose vulgaire. M. Crampton . en Irlande, ne s'est jamais comporté autrement et n'a point eu à s'en repentir. II a même combattu la doctrine de Jones avec assez de force pour l'empêcher d'être admise universellement dans les trois royaumes. M. Uicherand a cru concilier ces diverses opinions en faisant remarquer qu'une ligature plate s'arrondit pendant qu'on la serre et qu'elle a , comme la ligature cylindrique , pour résultat définitif, la rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère : ce qui tendrait à justifier la doctrine des praticiens de la Grande- Bretagne. Mais voici venir maintenant M. Jameson de Baltimore en Amérique, qui, à l'aide de nouvelles expériences, repousse, comme inexactes, les principales assertions de Jones. Il n'est point vrai, dit-il, que la rupture des tuniques fragiles de l'artère soit avantageuse; on doit tout faire pour l'éviter au contraire; les fils fins, les ligatures rondes sont dangereux , et parce qu'ils coupent les membranes interne et moyenne, et surtout parce qu'ils étranglent les rasa vasorum de la tunique cclluleuse. Cependant il rejette toute espèce de corps étranger qu'on voudrait placer entre le vaisseau et le lien , ainsi que les ligatures de fil, quelle qu'en soit la forme et le volume. Des lanières de peau de daim non tannée lui paraissent infiniment préférables dans tous les cas, attendu que ces rubans jouissent d'une élasticité, d'une souplesse, qui permettent de fermer, de plisser doucement l'artère sans rien rompre , sans déchirer les rasa vasorum , et peuvent être impunément abandonnés dans la plaie.

Une autre question se rattache naturellement à ce débat. On s'est demandé s'il ne serait pas possible de remplacer les fils de substance végétale par des cordons de matière animale, des cordons de nature à se ramollir, à se dissoudre, à pouvoir être enlevés par absorption interstitielle au milieu des tissus vivants, à ne gêner en aucune manière la réunion immédiate des parties divisées. Une série d'essais de ce genre ont été Faits, en 1815, à Londres, avec de la soie; une tentative de M. Lawrence et une autre de M. Carwardine ont eu le succès qu'on pouvait en attendre; la plaie a pu se cicatriser dans l'espace de quatre, cinq ou six jours, et le petit nœud, laissé sur l'artère, n'a fait naître aucun accident. Cependant d'autres expérimentateurs ont été moins heureux : ou bien la réunion immédiate n'a pas eu lieu, ou bien il s'est Formé, plus tard, de petits foyers purulents, de petits abcès qui ne se sont taris qu'après l'expulsion, la sortie des portions de soie abandonnées dans les tissus. Sur un malade opéré, le 29 mars 181 (J, par M. Lawrence lui-même, la guérison ne fut complète qu'à la fin de mai. M. Walson a vu chez un sujet auquel il avait lié de cette manière l'artère numérale, le nœud de soie déchirer la cicatrice et ne s'échapper qu'au bout de deux mois. La même chose s'est opérée sous les yeux

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de M. Hogdson au bout de six mois; et M. Cumin cite un malade qui garda cette ligature deux ou Irois ans. De sorle, qu'en résumé, la soie n'a pas paru susceptible d'être détruite par absorption.

RI. A. Cooper a complètement réussi en employant un cordonnet de boyau de chat ; celte substance se dissout beaucoup mieux que la soie, et serait préférable sous tous les rapports, s'il ne fallait pas, à cause de son peu de résistance, lui donner un volume si considérable. Sur un premier malade , la guérison était complète le 20" jour; sur un second, qui était âgé de 80 ans , la plaie ne mit que quatre jours à se cicatriser, et dans les deux cas la ligature n'a jamais reparu. Le même succès n'a pas couronné les efforts de RI. Norman. Ce médecin a essayé deux fois la méthode de RI. À. Cooper, et deux fois la guérison s'est long-temps fait attendre. Dans quelques-unes de ses opérations par la méthode de Brasdor, RI. Wardrop a fait usage d'un intestin de ver à soie en guise de fil.

Au dire de RI. Jameson et de Dorsey, RI. Physîck, de Philadelphie, aurait, le premier, mis en usage les ligatures de matière animale en 1814; celles qu'il préfère sont rondes, faites avec de la peau de daim, ou des intestins de chat; mais comme MM. Lawrence et A. Cooper, il avait l'intention de couper ou de rompre les tuniques artérielles, tandis que RI. Jameson veut absolument les ménager.

Le chirurgien de Baltimore donne à ses rubans de peau de daim jusqu'à deux lignes de largeur, et en augmente plus ou moins la résistance, la solidité , en les tirant entre les ongles. Appliquées sur l'artère, ces lanières n'ont pas besoin d'être fortement serrées pour en effacer le calibre; ce qui fait que, malgré l'absence d'un corps étranger intermédiaire , elles produisent le même effet que les ligatures à la manière de Scarpa, sans arrêter, comme ces dernières, la circulation dans le système vasculaire de la tunique eelluleuse. RI. Jameson assure qu'après avoir été tirées entre les ongles, ces ligatures peuvent , quand on les serre avec beaucoup de force, couper en partie les tuniques artérielles comme les ligatures plates de fil ou de soie; tandis que, dans leur état de souplesse naturelle , elles sont incapables de produire cet effet. RI. H. Levert, d'Alabama , en Amérique, vient de publier des résultats d'un autre genre. Remarquant que le plomb, l'or, l'argent et* le platine irritent peu les parties avec lesquelles on les met en contact, RI. Physick eut d'abord l'idée de fabriquer des ligatures avec ces métaux. RI. Levert s'est emparé de la proposition du docteur Physick et Ta soumise à des expériences assez nombreuses; il en a fait cinq sur la carotide du chien , avec des fils de plomb fortement serrés , puis coupés très-près du nœud , et abandonné* au fond de la plaie. La réunion immédiate a été obtenue au bout des septième , dix-huitième, dix-neuvième, vingt-huitième, quarante-deuxième jours; le vaisseau s'est constamment trouvé oblitéré et le petit cercle de plomb renfermé dans un kyste celluleux plus

ou moins dense. Trois expériences sur la carotide et deux sur la fémorale avec des fils d'or; trois autres ligatures sur la fémorale et les deux carotides avec des fils d'argent; trois sur la carotide avec du platine , ont produit les mêmes effets exactement que les fils de plomb; enfin, RI. Levert est arrivé à des résultats semblables en se servant de cordonnets de soie cirée , de ligature de gomme élastique, et même de brins d'herbe.

De toutes ces recherches, il résulte, ce me semble , que la nature et la forme des ligatures , dans le traitement des anévrysmes, ne sont pas aussi importantes qu'on se l'est généralement imaginé depuis une trentaine d'années, et que les chirurgiens français ont eu raison , sous ce rapport, de ne pas adopter précipitamment et sans réserve les conséquences tirées, en Angleterre , des expériences de Jones. Les grosses ligatures de Scarpa irritent trop la plaie, entretiennent une suppuration trop abondante, et ne peuvent être extraites qu'au bout d'un temps trop considérable, pour mériter une préférence exclusive; cela me parait incontestable; mais en aplatissant l'artère sans la plisser, elles en maintiennent les parois dans un contact parfait, sans couper, de nécessité, les rasa rasorum. En s'enflammant sous une pareille pression , la lunique eelluleuse transmet bientôt son organisation aux deux autres membranes artérielles, et le tout ne larde pas à se confondre , à former un cordon imperméable. Il s'en faut donc beaucoup que les reproches que leur adresse RI. Hogdson soient tous exactement fondés. Quand on se sert d'une ligature fine pour briser plus sûrement les tuniques interne et moyenne, on étrangle en même temps , comme le soutient RI. Jameson, les petits vaisseaux de la membrane externe, et ce n'est pas, comme le voulait Jones, par répanchement intérieur de la lymphe organisable, que l'oblitération de l'artère est surtout produite. Au contraire, le lien lui-même est promptement entouré de matière concrescible; la continuité des petits vaisseaux rompus est bientôt rétablie à sa surface externe, et il finit par se trouver au centre d'une virolle organique analogue à celle qu'avait imaginée Duhamel pour la formation du cal dans les fractures des os. Cette virolle albumineuse , dont RI. le docteur Pecot a suivi le mécanisme avec soin sur des chiens , se durcit par degrés , revient sur elle-même , et se confond peu à peu avec les deux bouts oblitérés de l'artère, après l'extraction de la ligature. RI RI. Scarpa, Crampton , Jameson ont donc tort d'attribuer aux ligatures fines une plus grande tendance à produire des hémorrhagies secondaires qu'aux ligatures plates et larges.

Quant aux ligatures de substances animales, il est incontestable qu'en permettant de refermer immédiatement la plaie , elles peuvent être d'un grand secours dans la pratique. Reste à savoir quelle doit en être la forme, la nature précise. Si on les veut frès-wnes, la soie seule peut être employée; malheureusement nous avons vu que celte substance ne cède pas à l'action intersti-

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ticlle des organes. La corde à boyau n'a pas la même solidité et n'est pas non plus très-facilement absorbée. Les rubans de peau de daim , faciles à dissoudre, doués d'une grande élasticité, se présentent avec plus d'avantages; mais avant de les adopter la chirurgie réclame de nouvelles expériences, a besoin que les résultats mentionnés par M. Jameson soient confirmés par d'autres praticiens. En admettant qu'abandonnés autour de l'artère ces liens ne fassent point l'office de corps étrangers, que l'organisme puisse s'en emparer et ne soit pas obligé de les expulser tôt ou tard , il n'est personne qui ne comprenne au premier coup d'oeil les services qu'ils pourraient rendre aux malades. Avec eux, la virole plastique, indiquée par M. Pecot, serait complète, à l'abri de toute perforation, de toute interruption ; soutenue par le rapprochement exact et la réunion immédiale des parties , elle ne courrait aucun risque d'être détruite f-ar la suppuration ou déchirée par la sortie du fil. Du reste, que le ruban soit un peu plus ou un peu moins large , que les tuniques interne et moyenne soient ou ne soient pas rompues, que les rasa rasorum soient plus ou moins complètement étranglés, je crois que le résultat définitif n'en sera pas moins à peu près le même.

Ligature permanente.

Toute ligature végétale, assez fortement serrée pour intercepter le passage du sang dans une artère , est un corps étranger qui ne sortira de la plaie qu'après avoir coupé le cordon qu'il embrasse. Il faut donc, pour que sa chute ne soit pas suivie d'hémorrhagie, que le vaisseau ait eu le temps de se fermer solidement audessus et au-dessous; autrement la virole albumineuse qui l'environne, trop peu consistante pour résister à l'effort du sang, déjà perforée d'ailleurs du côté de la peau, serait promplement déchirée. S'il se bornait, comme on le croit généralement, à produire l'inflammation adhésive du cercle vasculaire qu'il étrangle, rien ne pourrait en faire redouter la séparation; car avant de se laisser couper , il faut bien que l'artère s'enflamme. Mais les expériences et le raisonnement de M. Pecot tendent à prouver qu il n'en est pas ainsi ; que la portion de canal comprise dans l'anse du fil se mortifie presque nécessairement, un peu plus tôt ou un peu plus tard, quel que soit le degré de conslriclion qu'elle supporte; et que ce n'est que par les efforts d'un travail éliminatoire analogue à celui qui, dans la gangrène, isole les parties mortes des parties vivantes, qu'elle est détachée des tissus environnants.

Lorsque ce travail n'est point dérangé dans sa marche, lorsque les éléments organiques sur lesquels il s'exerce sont dans l'état normal , et que rien ne les empêche de contracter l'inflammation adhésive, la ligature n'est éliminée que du onzième au vingtième jour; et, comme dès le quatrième ou le cinquième le bout supérieur

du canal artériel n'est déjà plus perméable, on peut sous ce rapport être parfaitement tranquille. Si, par malheur, les parois du vaisseau sont au contraire ramollies , stéatomateuses jaunes, enflammées, le lien les aura bientôt divisées mécaniquement; si leur canal n'est pas complètement fermé, elles s'ulcéreront et le cours du sang ne sera point interrompu ; enfin si elles sont dures, encroûtées de concrétions calcaires, comme il arrive si fréquemment chez les vieillards, on comprend que leur inflammation sera le plus souvent trop faible, trop irrégulière pour donner lieu à l'épanchement de matières concrescibles nécessaires, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, et qu'en tombant, quoique très-tard, la ligature pourra faire naitre une hémorrhagie grave.

Ligature d'attente.

Pour obvier à ces inconvénients , on a imaginé les ligatures d'attente, c'est-à-dire des fils qui ne deviennent utiles que si le premier placé opère la section de l'artère avant son oblitération parfaite, en un mot$ des ligatures de précaution. Une de ces ligatures était portée autour du vaisseau sans le serrer, à quelques lignes audessous de la ligature principale. On en mettait une seconde , composée de deux rubans , un peu au-dessus ; la moitié inférieure en devait être nouée de manière à n'étrangler l'artère qu'autant qu'il le faut pour amortir l'effort que tend à exercer la colonne sanguine contre le point qu'on a l'intention d'oblitérer; une troisième, également double, était placée plus haut encore, et celle-ci, de même que la moitié supérieure de la précédente, était laissée libre. En supposant que la ligature fixe vint à manquer, on agissait aussitôt sur le premier faisceau des ligatures d'attente supérieures, et successivement sur tous les autres en cas de besoin , pour arrêter l'hémorrhagie.

On en faisait autant pour le double ruban de la ligature inférieure, qui n'avait d'autre but que de s'opposer au reflux du sang par la plaie. C'est ainsi qu'ont raisonné , qu'ont agi A. Monro, Guattani, Hunter, Dcsault, Deschamps, Pelletan, et même M. Boycr, pendant long-temps. Aujourd'hui, les ligatures d'attente ont presque entièrement disparu de la pratique. Loin de les croire utiles, on les regarde, au contraire, comme très-dangereuses. D'abord, on leur a reproché, avec raison, d'irriter trop fortement la plaie, d'entretenir la suppuration , et de former un obstacle insurmontable à la réunion immédiale. De plus, M. Dupuytren et Bcclard ont fait voir qu'en s'enflammant, le point du vaisseau qu'elles avoisinent, devient comme lardacé, extrêmement facile à couper, et tout-à-fait incapable de supporter l'action d'un lien d'aucune espèce; d'où il suit que leur seule présence suffit pour déterraiuer l'ulcération de l'artère , qu'elles divisent d'ailleurs avec la même facilité qu'une tranche de lard ou de fromage , dès qu'on veut exercer avec elles la plus légère constriclion.

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Ligature temporaire.

Non seulement on a rejeté les ligatures d'attente, mais encore on a voulu voir s'il ne serait pas possible , sans nuire au succès de l'opération, d'enlever l'unique ruban dont on se sert, avant qu'il n'ait eu le temps de trancher le vaisseau. Il y a près de trente ans qu'on a commencé l'examen de cette question en Angleterre. Jones dit a voir expérimenté qu'en brisant sur trois ou quatre points, à quelque distance l'un de l'autre, les luniques interne et moyenne d'une artère, avec autant de ligatures fines , on produit un épancheinent de lymphe qui suffit pour déterminer l'oblitération recherchée, et permet de retirer ces liens au bout de quelques minutes. Les résultats obtenus par M. Hutchinson confirment pleinement ceux de Jones. Mais MM. Dalrymple,Hogdson et Travers ont été moins heureux : leurs tentatives ont eu des chevaux ou des moutons pour sujet, et jamais l'artère ne s'est oblitérée; elle était seulement un peu retrécie quand ils sacrifiaient l'animal au bout de 13, 15 ou 18 jours. Cependant M. Travers a cru pouvoir tirer parti de cette idée en la modifiant. Au Jieu d'enlever la ligature aussitôt après avoir étranglé l'artère, il résolut de ne la retirer qu'au bout d'un temps assez considérable , pour que le caillot et la lymphe épanchée eussent acquis une certaine solidité, une consistance capable de résister à l'effort du sang. Ses essais sur les chevaux l'ont amené à conclure qu'une ligature maintenue 6 heures , 2 heures, et même une heure seulement , sur la tare l ide , a pour résulta t ordin a ire uneo bl itérât in n permanente de l'artère. En 1817, une ligature fut appliquée par lui sur l'artère brachiale d'un homme, et enlevée 50 heures après, sans que les pulsations aient reparu dans la tumeur. M. Roberls est allé plus loin encore : une ligature qu'il n'a laissée que 24 heures sur l'artère fémorale d'un marin affecté d'anévrysme au jarret, a suffi pour procurer une guérison complète dans l'espace de 12 jours.

En répétant ces tentatives, on n'en a malheureusement pas toujours obtenu les mèmessuccès. M. Hutchinson a vu la circulation se rétablir immédiatement dans l'artère fémorale, quoiqu'elle eût été fortement serrée par une ligature pendant G heures. La même chose est arrivée à M. A. Cooper, après ô2 et 40 heures. M. Travers luimême, en retirant le fil qui avait embrassé l'artère de la cuisse pendant 25 heures, a vu les pulsations reparaître peu à peu dans l'anévrysme, ne pas céder à la compression médiate long-temps continuée, et nécessiter une ligature à la méthode ordinaire ; en sorte qu'il a fini par renoncer à cette pratique, que les expériences deBéclard ontempêehé d'adopter en France.

Au moment où la ligature temporaire perdait à Londres ses plus chauds partisans, les chirurgiens d'Italie s'en emparaient. Scarpa la soumettait à de nouvelles épreuves, et s'efforçait de l'ériger en méthode. Des ligatures plates, nouées sur un petit cylindre de toile enduit de cérat, appliquées autour de la carotide deplusieursbiebis . et

retirées le troisième, le quatrième ou le cinquième jour, ont toujours produit l'oblitération solide du vaisseau. Répétées sur des chevaux par M. Mislei, vétérinaire à l'Ecole de Milan , ces expériences ont été suivies de résultats exactement semblables. Chez l'homme, les succès n'ont pas été moins heureux. Paletta en a communiqué deux exemples remarquables à Scarpa. Le premier a pour sujet un homme âgé de quarante ans, ayant un anévrysme au jarret depuis deux ou trois mois. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. Le second concerne un malade âgé de soixante ans, affecté d'anévrysme au pli du bras. Une ligature placée sur l'artère numérale , fut enlevée le quatrième jour; et, comme chez le premier malade, cette opération eut une terminaison heureuse. Un anévrysme poplité , opéré de la même manière par M. Biraghi, s'est également bien terminé. II en a été de même d'un quatrième malade , dont l'artère humérale avait été ouverte, et qui vint réclamer des secours à l'hôpital de Pavie. MM. Molina , Fenini , Maunoir, Wattmann, Fitz, Medoro, Solera, Roberts, Falcieri,Uccelli, Giuntini, Malago,ont aussi mis la ligature temporaire en usage avec succès , pour les anévrysmes de la carotide, de la fémorale, etc. Vacca objecta qu'après avoir enlevé la ligature, la section de l'artère ne s'en opérait pas moins, un peu plus tôt ou un peu plus tard : les expériences de M. Pecot, contrairement à celles de M. Seiler, tendent à confirmer cette opinion, qui n'ôte rien, du reste , à la valeur des faits et des raisons invoqués par Scarpa.

Procédés opératoires.

Le point difficile, ainsi que le démontre un fait rapporté par Mazzoni , consiste à retirer la ligature sans tirailler l'artère , sans désunir les lèvres de la plaie. Sous ce rapport, tous les moyens tentés en Angleterre sont vicieux. Les deux fils simples, placés, au préalable, entre le vaisseau ou le petit cylindre et le ruban qui sert de ligature, par MM. Paletta et Roberts, pour dénouer cette dernière en les tirant à soi, n'atteignent qu'incomplètement le but proposé. On peut en dire autant du morceau de sonde cannelée que M. Uccclli embrasse d'abord dans le même ruban avec le cylindre de toile et sur lequel il veut qu'on coupe plus tard la ligature. M. Giuntini se contente, pour extraire le corps étranger fixé sur l'artère et rendre la ligature facile à couper , d'un fil ciré qu'on attache à l'extrémité du petit cylindre, avant de le placer. A tous ces moyens , Scarpa substitue le suivant :

1° Procédé de Scarpa. Une sonde cannelée, fendue à son extrémité, portant deux petits anneaux aplatis sur une de ses lèvres , l'un à une demi-ligne de la pointe, l'autre à près d'un pouce de la plaque, sert à conduire un très-petit couteau jusque sur le ruban de fil qui enveloppe l'artère. La manière d'agir de ce petit appareil est des plus simples. Le chef de la ligature conservé au dehors, est d'abord passé successivement dans les deux anneaux qui lui sont desti-

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nés; le bec de la sonde est ensuite sûrement dirigé sur le coussinet de toile qui l'arrête. Alors le petit couteau pénèlrc sans peine jusqu'à la ligature qu'il coupe en travers et qu'on peut dès lors entraîner sans faire courir le moindre risque au vaisseau. On peut voir, d'ailleurs, pour plus de détails sur ce procédé ingénieux, ce qu'en. a fait insérer M. Ollivier dans le tome II des Archives Générales.

2o Procédé de Deschamps. En France, on a fait aussi quelques essais avec la ligature temporaire , mais en s'y prenant d'une autre manière : en la combinant avec la compression immédiate. En 1793, Deschamps imagina son presseartère, c'est-à-dire, un instrument composé d'une tige métallique aplatie , longue d'environ trois pouces, fendue à son extrémité libre, et terminée à l'autre bout par une plaque horizontale, une sorte de tête de clou, plate, un peu plus longue que large et percée de deux ouvertures alongées près de ses bords. On commence par engager et faire glisser les deux moitiés de la ligature passée sous l'artère, dans les deux ouvertures de l'instrument ; en tirant sur les unes on fait descendre l'autre ; bientôt le tronc vasculaire se trouve aplati entre le ruban de fil qui le comprime d'arrière en avant, et la plaque du presse-artère qui tend à le repousser d'avant en arrière. On termine en arrêtant les extrémités du lieu sur la fente de l'instrument.

Le petit barillet d'Assalini , les compresseurs essayés ou recommandés par Formy, Flajani, Buzani, Garnery, Ayzer, MM. Crampton, Ristelhueber, Deaze, etc., quoique différents sous quelques points de vue de celui de Deschamps, ont cependant tous été construits d'après la même idée, c'est-à-dire, dans l'intention d'aplatir au lieu d'étrangler le vaisseau et de retirer la ligature au bout d'un temps déterminé. Comme lui aussi, ils ont tous l'inconvénient d'irriter vivement la plaie , et de favoriser l'ulcération de l'artère dont ils ne ferment en général qu'incomplètement le canal.

3° Nouveau procédé. S'il était permis de conclure d'après quelques expériences faites sur des chiens, le procédé suivant serait un moyen aussi facile que certain d'obtenir l'oblitération des vaisseaux, à l'aide de ligatures temporaires. On passe sous l'artère une simple épingle dont les deux extrémités sont ensuite embrassées par une anse de fil, comme dans la suture entortillée, qu'on serre suffisamment pour empêcher le sang de passer. Un second fil, fixé à sa tète, permet d'extraire l'épingle quand on le juge convenable. La ligature devenue libre , n'offre plus alors la moindre résistance , et tombe , pour ainsi dire, d'elle-même. Le procédé mis en usage par M. Malago , et qui consiste à tordre les deux chefs de ia ligature sans les nouer , serait encore plus simple, à la vérité, mais il n'offre pas le même degré de certitude.

4° Procédé de M. Dubois. La pensée qui vint à Deschamps, en essayant son presse-artère, de n'oblitérer le vaisseau que par degrés, fut adoptée par M. Dubois, qui voulut fonder sur elle une nouvelle méthode de traiter les anévrvs-

mes. Fn 1810, après avoir placé le ruban de fil autour de l'artère, ce praticien en passa les deux extrémités dans le serre-nœud de Desault, de manière à n'intercepter le cours du sang que peu à peu; à n'opérer l'oblitération complète que dans l'espace de six ou huit jours. Son but, en agissant ainsi, était de permettre aux canaux supplémentaires de se dilater insensiblement, et de prévenir la gangrène qui, à celte époque, semblait encore devoir être la suite de l'étranglement subit d'uni! grosse artère. Les deux succès dont parle M. Richcrand , et qui furent obtenus parce procédé à la clinique de la Faculté, fixèrent d'abord assez vivement l'attention; mais une troisième tentative ayant été suivie, le quinzième jour, d'une hémorrhagie qui nécessita l'amputation et amena la mort du malade, quoique les pulsations eussent cessé de se faire sentir dans la tumeur depuis le dixième jour, vint bientôt mettre un terme à de si belles espérances. Depuis lors ( fin de 1810) je n'ai point connaissance qu'on ait eu recours de nouveau à celte manière de faire, malgré les deux succès que disent en avoir obtenus MM. Viricel et Larrey. Maintenant qu'on sait à quoi s'en tenir sur les dangers de suspendre toul-à-coup la circulation dans l'artère principale d'un membre, un pareil procédé doit avoir perdu toute sa valeur, et ce que j'ai dit des ligatures d'attente fait assez voir qu'il serait un des plus dangereux qu'on puisse proposer.

Double ligalure avec section de l'artère dans l'intervalle.

Galien , Aelius , Celse , Guy de Chauliac , Rufus, Rhazès, Gouey, Séverin , etc., avaient l'habitude d'appliquer deux ligatures à quelque dislance l'une de l'autre, puis de couper transversalement l'artère entre elles. Pelletan , d'après le conseil de Tenon, fut sur le point d'imiter celte conduite, qui était complètement oubliée vers la fin du dernier siècle, et que Heister , Callisen et Richter ont fortement blâmée. Abernethy l'adopta cependant pour ses premières ligatures de l'artère iliaque externe , sans se douter que Relie, son compatriote, eu avait parlé, et crut en être l'inventeur. Avec cette précaution, dit-il, les deux bouts de l'artère se retirent vers les chairs, n'éprouvent aucun tiraillement, et se trouvent dans les mêmes conditions qu'à la suite de l'amputation. M. Maunoir, qui publia en 1804 un mémoire sur celle modification qu'il regardait aussi comme sienne . s'en est surtout déclaré le défenseur. Comme Morand , il accorde aux artères une grande puissance rétractile, croit qu'en les fronçant, la ligature circulaire les raccourcit, les dispose à être violemment tiraillées par l'impulsion du cœur à chaque battement du pouls, et que le meilleur moyen de prévenir les hémorrhagies secondaires doit être de permettre à l'artère qu'on vient de lier, de se retirer clans les parties molles autant que l'exige sa rélractilité naturelle. Quelques faits cités par Abernethy . Rlackc , MM. A. Cooper, Maunoir . Dalrymple. Post . Gulhrie , etc.. ont d'abord semblé déposer

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

eri faveur de celte méthode, que MM. Roux, Larrey, Lisfranc et Taxil, en France, ne seraient pas éloignés d'adopter , du moins pour les grosses artères. Cependant, essayée en 1807 par M. Norman de Bath , elle donna lieu à une hémorrhagie assez inquiétante, et Scarpa, qui la repousse, invoque contre elle les observations de Monteggia, Assalini , etc., où elle fut suivie d'hémorrhagies funestes.

Il est de fait que les raisons sur lesquelles on s'est appuyé pour diviser l'artère entre deux ligatures, sont mal fondées. La rétractilité imaginée par Morand et M. Maunoir. et sur laquelle ont tant insisté depuis MM. Beau fils, Taxil, Saint- Vincent, et plus récemment encore M. Guthrie, existe à peine, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Béclard, et que j'ai pu m'en convaincre moi-même un grand nombre de fois. Si, après l'amputation des membres, les artères se retirent quelquefois très-loin , c'est qu'elles sont entraînées par les muscles, et non pas par l'effet d'une contraction qui leur soit propre. Ensuite , en supposant qu'étranglées dans une ligature, elles éprouvent quelque tiraillement, rien n'est plus simple que de le faire cesser sans altérer la continuité d'aucun tissu. Il suffit, pour cela , de se conformer au conseil donné par Lyng : savoir, de mettre le membre dans la demi-flexion, et tous les muscles dans le relâchement. Non seulement il n'y a pas d'avantages appréciables à pratiquer cette section, mais encore elle peut exposer aux plus graves dangers. Que la ligature du bout supérieur de l'artère, par exemple, vienne à être chassée, ou bien à se relâcher, comme il est arrivé à MM. A. Cooper et Cline, il en résultera nécessairement une hémorrhagie alarmante , capable de devenir promptement mortelle, si le malade n'est à l'instant secouru. Qu'un accident semblable arrive après la ligature de l'artère carotide, en bas du cou, de la sous-clavière, de l'une ou l'autre iliaque , et la mort en sera presque inévitablement le résultat. On doit donc conclure que le conseil donné par Abernethy et M. Maunoir , de placer deux ligatures sur les grosses artères pour couper ensuite le vaisseau dans l'intervalle , est une méthode dangereuse dans ses conséquences et inutile pour le but qu'on se propose.

Ligature à travers l'artère.

Depuis quelque temps, on a paru vouloir s'occuper d'un procédé déjà mentionné par Dionis, et que Richter décrit en ces termes : « L'artère , dit-il , tirée au dehors , doit être embrassée deux fois par une ligature ordinaire; celle-ci doit être serrée d'un nœud , et , quand l'artère est considérable, un des bouts de la ligature doit être passé au travers à l'aide d'une aiguille. « C'est cette manière de faire que Cline crut devoir conseiller pour empêcher les ligatures à la méthode de M. Maunoir. de se relâcher et d'abandonner les bouts de l'artère. M. A. Cooper en a fait l'épreuve sur un sujet de 20 ans pour l'anévrysmc de l'espace poplité. Les deux liga-

tures furent d'abord serrées an bas de l'espace inguinal , puis on passa les aiguilles au travers des tuniques du vaisseau, entre les deux liens; les bouts de chacun des fils furent ensuite fixés sur les nœuds des premières ligatures , dans l'intention d'opposer un obstacle à leur glissement. M. S. Cooper, et tous les autres chirurgiens , ont blâmé , avec raison , je crois , ce procédé, qui n'a pour lui ni l'analogie, ni l'expérience, et dont rien ne peut justifier l'emploi.

Toutefois, il pourrait bien avoir donné naissance à celui que M. Jameson semble avoir mis plusieurs fois en usage avec succès. Ce médecin a pensé qu'il suffirait de traverser une grosse artère ou une grosse veine , avec un séton de deux ou trois lignes de large, pour en déterminer l'oblitération. Des expériences faites par lui sur la carotide et la jugulaire des chevaux, avec des rubans de peau de daim , ont toujours produit un épanchement de lymphe plastique dans l'intérieur du vaisseau , un épaississement des parois divisées, et bientôt une interruption complète du cours du sang. Je tiens de M. le docteur Chaumet de Bordeaux, que ces expériences, répétées au Val-de-Grâce, ont donné des résultats semblables. D'après ce qu'il m'en a dit , M. Carron du Villards a , de son côté , fait une série d'expériences sur des animaux , qui démontrent qu'on obtient la même chose en traversant l'artère avec un fil de lin , une tige de fer , d'acier, d'argent, etc. ; en sorte que c'est une question nouvelle qui se présente, et qui, à mon avis, mérite de fixer l'attention des praticiens. Un ruban de peau, ou une tige conique de même nature, passé à travers une artère, abandonné ensuite au fond de la plaie , ne nuirait aucunement à la réunion immédiate, et rendrait l'opération de l'anévrysme excessivement simple , si la guérison s'en suivait aussi sûrement qu'après la ligature.

Ligature médiate.

Les Anciens , manquant des connaissances anatomiques nécessaires, ne se donnaient pas la peine de découvrir l'artère , et se bornaient , dans quelques cas, à traverser toute l'épaisseur du membre entre le vaisseau et les os , pour nouer ensuite les deux bouts du ruban sur une compresse placée entre la ligature et la peau. C'est ainsi que Thévenin conseille encore d'agir , et que Le Dran , de même que Garengeot , ne dédaignèrent pas de se comporter au commencement du dernier siècle , pour suspendre la circulation dans l'artère brachiale pendant qu'ils amputaient l'épaule. Bien qu'on ait pu réussir quelquefois par cette méthode bizarre à guérir l'anévrysme , je ne pense pas qu'il soit besoin de la discuter plus longuement aujourd'hui , pour en démontrer les inconvénients et les dangers .

Ligature immédiate.

Lorsqu'on allait chercher l'artère au fond du

METHODES CURATTVES.

sac anévrysmal , il était parfois si difficile de l'isoler des i issus environnants, qu'on s'est demandé s'il ne serait pas permis de comprendre en même temps, dans le fil, la veine ou les nerfs. Molinelli soutient qu'il est inutile de prendre tant de précautions, et que l'étranglement des gros cordons nerveux ne compromet que rarement le succès de l'opération. Thierry est arrivé aux mêmes conclusions après avoir fait un certain nombre d'expériences sur les chiens, tantôt en liant l'artère axillaire et l'artère fémorale, sans toucher au plexus nerveux, tantôt en le comprenant dans le fil, et, dans aucun cas, il n'en résulta de gangrène, ni de paralysie permanente. Néanmoins les modernes ont rejeté sa manière de voir et pensent , qu'à moins de difficultés insurmontables, l'artère doit être embrassée seule par la ligature. Quand même une observation extraite, par Pelletas, d'une lettre de Testa, et dans laquelle on voit qu'un malade opéré par Faleonnet, qui avait embrassé dans le même lien les nerfs, la veine et l'artère poplilée, fut pris de douleurs atroces dans le membre dont la gangrène s'empara dès le soir même de l'opération, ne ferait pas une loi de se conformer à la pratique des chirurgiens de nos jours, le raisonnement seulauraitsuffi pour y conduire. Un elfet , que la section d'un ou de quelquesuns des nerfs d'un membre n'entraîne pas de nécessité la paralysie, on le conçoit; que la ligature d'une grosse veine ne soit pas constamment suivie de gangrène, on le conçoit également, quoiqu'en puisse dire M. Guthrie; mais que ces deux genres d'organes soient étranglés à la fois et en même temps que l'artère principale dans le même membre, il est incontestable que la mortification et la perte de sensibilité auront lieu, sinon toujours, du moins dans la plupart des cas. Il est évident d'ailleurs qu'en donnant le conseil de ne faire aucune attention à des organes aussi importants, les chirurgiens ont voulu justifier le peu de soins qu'ils prenaient pour isoler l'artère et diminuer ainsi l'importance d'une conduite opposée. Aujourd'hui donc, il est de règle de ne faire entrer dans la ligature ni la veine , ni le moindre cordon nerveux , ni aucune couche environnante, avec l'artère } et c'est là, sans aucun doute, une des raisons qui font que l'opération de l'anévrysme, si redoutable autrefois, est actuellement si simple et si facile.

Depuis qu'on a rejeté les ligatures d'attente, quelques personnes ont pense que, pour plus de sûreté , il serait bien d'appliquer sur les grosses artères deux liens à quelque distance l'un de l'autre. Yacca dit qu'en agissant ainsi on ne gagne rien, attendu que la portion de vaisseau , intermédiaire aux deux ligatures, se gangrène nécessairement. Mais celte raison du professeur de Pise n'est pas valable, car M. Briquet rapporte, d'après Béclard, qu'un segment d'artère contiuue très-bien de vivre, quoiqu'il n'ait plus aucune communication avec le tronc dont on l'a séparé; c'est donc pour d'autres motifs qu'on a dû proscrire la double ligature.

AftT. 0.

Méthodes opératoires.

A. Aélius dit que pour guérir l'anévrysme , il faut découvrir l'artère au-dessus du mal, la lier en deux endroits, la couper en travers, ouvrir, vider ensuite le kyste anévrysmal, soulever le vaisseau, le lier au-dessus, puis au-dessous de l'ouverture , et le couper une seconde fois en travers.

U. Paul d'Egine parle d'un procédé qui consiste à passer, au moyen d'une aigudle, une double ligature derrière le milieu de l'anévrysme, à ramener l'une de ces ligatures au-dessus, l'autre au-dessous de la tumeur qu'on étrangle ainsi par en haut et par en bas, qu'on ouvre ensuite et qu'on excise même presque en totalité. Thévenin indique aussi ce procédé qui, comme on voit, est assez semblable à celui qu'on employait autrefois pour la ligature des loupes et de beaucoup d'autres tumeurs. C'est de lui , sans doute, que veut parler Guy de Chauliac, quand il avance qu'on peut guérir l'anévrysme en employant la ligature à mode da rompure.

C. Ce dernier auteur indique une autre manière qui, tout en se rapprochant de celle de Paul d'Egine, parait pourtant en diiFércr sous quelques points de vue, et semble être en réalité plus rationnelle. « Il faut, dit-il, que, des deux cotés, l'artère soil découverte et liée avec du fil, et que ce qui sera entre deux liens soit tranché, et puis soit traité comme les plaies communes. » Le procédé, si longuement décrit par Bertrandi vers le milieu du siècle dernier, n'étant que la répétition de celui de Guy de Chauliac, ne mérite pas ici d'autre mention. Il est, au surplus, si loin d'être nouveau, que Philagrius y avait déjà eu recours.

D. Guillcmeau, émule et disciple de Paré, simplifia la méthode des Anciens; il se contenta de lier l'artère au-dessus de la tumeur, d'ouvrir celle-ci, de la débarrasser de ses caillots et de la panser ensuite comme une plaie ordinaire; c'est là ce qui forme la base de la méthode ancienne de traiter les anévrysmes, méthode que, jusqu'au dernier siècle , on n'avait osé appliquer qu'aux anévrysmes du pli du bras.

E. Keisleyre, chirurgien de Lorraine au service de l'Autriche, est le seul qui, vers 1644, ait soutenu l'avoir pratiquée plusieurs fois avec succès pour l'anévrysme au jarret. Au lieu de commencer par découvrir l'artère au-dessus de la tumeur, Keisleyre, après avoir suspendu le cours du sang dans le membre , à l'aide du garrot ou du tourniquet, ouvrait le sac anévrysmal dans toute sa longueur , le nettoyait soigneusement, cherchait l'ouverture du vaisseau, y introduisait le bout d'une sonde pour le soulever, en liait le bout supérieur, comprimait modérément son bout inférieur et traitait ensuite la plaie par les moyens connus. Un siècle après, Keisleyre, Guattani , Molinelli, Flajani, et presque tous les chirurgiens d'Italie, employèrent la même méthode, qui ne tarda pas à être généralement adoptée en France, en Allemagne

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

et en Angleterre, après avoir subi toutefois quelques légères modifications.

F. Au lieu de se borner à comprimer le bout inférieur de l'artère, Molinelli, Guattani, etc., trouvèrent plus prudent de l'envelopper aussi d'une ligature. Les deux Monro, Hunier, Desault, Pelletan , Deschamps, M. Boyer, crurent qu'il serait utile, en outre, de laisser quelques fils au-dessus et au-dessous des premiers, afin de s'en servir, au besoin, pour arrêter les hémorrhagies consécutives; de là, ces ligatures d'attente dont il a été question plus haut.

G. Une méthode indifférente de celle-ci, et dont on trouve les cléments dans Aètius et Guilleîneau , fut mise en usage au commencement du siècle dernier par Ancl. Ayant à traiter un anévrysme sur un missionnaire du Levant, Anel appliqua, le 30 janvier 1710, en présence de Lancisi, une ligature simple sur l'artère numérale, immédiatement au-dessus de la tumeur, sans toucher au kyste. Le 5 mars suivant, le malade était complètement guéri. Néanmoins ce résultat, quoique remarquable, ne fixa point d'abord l'attention, et n'a été tiré de l'oubli que de 1780 à 1786. Desault est le premier qui ait cherché à le remettre en honneur au mois de juin 1785, en liant l'artère poplitée sans ouvrir le sac anévrysmal. Le dix-neuvième jour, il s'échappa de la plaie une grande quantité de matière mêlée avec du sang, et, peu de temps après, la guérison parut complète; mais le malade finit par succomber au bout de 7 ou 8 mois.

Au dire de M. Martin, de Marseille, le professeur Spezani aurait eu le projet, dès l'année 1781, de lier la fémorale elle-même, sans toucher au sac , pour l'anévrysme poplilé. Au mois île décembre 1783 , Iîunter mit ce projet à exécution. Comme son opération eut un succès complet , elle fit beaucoup de bruit dans le monde chirurgical et fut réellement le signal d'une révolution dans les idées relatives au traitement des anévrysmes.

A partir de cette époque , on a décrit la méthode d'Anel, sous le nom de Méthode nouvelle, de Méthode moderne } de Méthode de Desault ou de Hunier, toutes dénominations qui ne lui conviennent pas, et qui doivent faire placeau titre de Méthode d'Anel, son véritable inventeur. En l'appelant méthode moderne, on se sert d'une expression impropre qui ne spécifie rien, qui devait cesser d'avoir la moindre valeur, dès qu'une autre manière de faire serait imaginée. Aujourd'hui , par exemple, la méthode moderne est la méthode de Brasdor, et non plus celle d'Anel. En l'appelant méthode de Iîunter, comme le font les chirurgiens anglais, et, ce qui est plus singulier, comme beaucoup de personnes en ont aussi pris l'habitude en France, on commet une double injustice envers notre nation. En effet, imaginée par Anel, c'est par Desault qu'elle fut tirée de l'oubli. Est-ce pour avoir appliqué la ligature a trois pouces au-dessus du point choisi par Desault, que Iîunter mérite le titre d'inventeur dans cette affaire? Alors cet honneur reviendrait actuellement à un autre; car c'est généralement dans l'espace inguinal,

comme l'a conseillé Scarpa, qu'on opère, et' non, comme le faisait Hunier, au devant du troisième adducteur. En outre, s'il est vrai que Brasdor ait proposé, plusieurs années de suite, dans son cours aux Ecoles de chirurgie , dès 1780, de lier l'artère fémorale au milieu de la cuisse, comme l'affirme son panégyriste dans le Recueil de la Société de Médecine, n'est-il pas probable que déjeunes Anglais, qui, alors, comme à présent, étaient toujours en certain nombre à Paris, enauront porté l'idée à Londres, et qu'elle sera ainsi parvenue jusqu'à Iîunter? C'est donc en définitive le nom d'Anel qu'elle doit porter, quoique en puisse dire M. Guthrie, qui , pour mieux combattre M. Dupuytren à ce sujet (1), va jusqu'à révoquer en doute le fait attribué à Desault.

//. Une dernière méthode vient d'être récemment introduite dans la science. Arrêtés par la difficulté ou l'impossibilité de placer un fil entre l'anévrysme et le cœur, par les dangers d'ouvrir le sac, lorsque la maladie se trouve trop rapprochée du tronc, ne voulant pas néanmoins s'en rapporter à la méthode de Yalsalva, ni aux topiques réfrigérants, quelques chirurgiens pensèrent qu'alors il serait permis de placer la ligature au-dessous de la tumeur, entre la tumeur et le système capillaire. D'après M. Boyer, c'est à Vernet, chirurgien militaire, qu'il faudrait rapporter l'idée-mère de celte méthode, puisque c'est à lui qu'on doit d'avoir tenté de comprimer l'artère fémorale au-dessous de l'anévrysme inguinal. Brasdor n'en est pas moins le premier qui ait formellement proposé de placer ainsi la ligature. Desault insista plus tard sur le même conseil. Deschamps le mit à exécution pour un anévrysme du pli de l'aîne très-volumineux, qui menaçait de se rompre. Les battements devinrent aussitôt beaucoup plus forts dans la tumeur qu'il fallut ouvrir largement au bout de quelques jours, et le malade mourut à la suite de cette dernière opération, après avoir perdu une quantité considérable de sang. Dès lors la proposition de Brasdor parut définitivement jugée; on la qualifia d'absurde, et elle fut généralement rejetéecomme dangereuse. La tentative de Deschamps sembla confirmer pleinement les craintes que le raisonnement avait fait naitre à priori. On s'était dit : en étranglant l'artère en deçà du kyste , il est évident que le sang, arrêté dans ce point par un obstacle insurmontable , doit distendre , avec plus de violence que jamais, la tumeur anévrysmale , en amincir les parois, et finir par les déchirer. Convaincu, comme Brasdor, que la circulation étant suspendue dans l'artère au-dessous de l'anévrysme, le sang doit ne pas tarder à se dévier par les collatérales, pour revenir dans la partie inférieure du membre, à tomber dans un état de stagnation , à se coaguler dans la tumeur et dans toute la portion de vaisseau comprise entre le fil et la première branche un peu volumineuse qui se rencontre du côté du cœur, M. A. Cooper ne crut pas devoir céder à ces raisons. En conséquence, il osa, en 1818,

(1) On the Dcseases of the Arteries, etc., 18Ô0.

METHODES CURATIVES

renouveler la tentative de Peschamps pour un anévrysme qui soulevait le ligament de Fallope cl paraissait occuper une grande partie de la fosse iliaque. Les battements de la tumeur continuèrent, mais les progrès de la maladie furent arrêtés. Au bout de quelque temps la tuméfaction despartie.s voisines disparut ; la chute des ligatures ne fut suivie ("aucun accident; la plaie se cicatrisa, et, vers la sixième semaine, on envoya le malade passer sa convalescence à la campagne. On apprit plus tard que la tumeur s'était rompue, et que cet homme avait succombé cn-

VÏron deux mois après l'opération. L'ouverture! du cadavre n'a point été faite. Malgré ce résultai fâcheux, l'opération de M. A. Gooper n'en était pas moins de nature à Caire naître quelques espérances, à exiger de nouveaux essais. Aussi M. Marjolin dit-il (1821) qu'avant de l'abandonner à toujours, il convient de faire de nouvelles tentatives, notamment sur la carotide primitive. M. Pécot l'a positivement conseillée depuis (1822) pour certains anévrysmes de l'iliaque primitive, de l'iliaque externe et même de la sous-elavière , lorsque le volume ou la disposition de la tumeur empêche de découvrir Tarière par la méthode d'Anel, dût-on lier en même temps les branches collatérales qui pourraient exister entre la ligature principale et le sac. M. Casamayor dit aussi dans sa thèse (1825), après avoir passé en revue tous les faits et les raisonnements invoqués pour ou contre la méthode de Brasdor, qu'elle peut être employée avec succès dans les cas d'anévrysme , où il est possible de suspendre par ce moyen le cours du sang ou d'en réduire du moins la colonne à un volume insuffisant pour empêcher la contraction de la tumeur. De son coté, M. Dupuytren professe depuis long-temps', dans ses leçons à l'Hôtel-Dieu, que le demi-succès obtenu par M. Gooper doit encourager plutôt que refroidir le zèle des chirurgiens, et qu'en astreignant le malade à une diète sévère, en diminuant la niasse des fluides par de nombreuses saignées, soit avant, soit après l'opération, on en favoriserait probablement le succès, en permettant au sang accumulé dans la tumeur de se coaguler. Les choses en étaient là, lorsque, malgré les raisons d'A. Burns, deHogdson et de beaucoup d'autres auteurs anglais , M. Wardrop fil, en 1825, l'application des idées de Brasdor, dans un cas d'anévrysme de la carotide primitive. Ce fut chez une femme âgée de soixante-quinze ans , dont la tumeur, très-rapprochee du sternum, n'aurait pas permis de porter une ligature entre elle et le cœur. Le quatorzième jour l'anévrysme était diminué de moitié, on n'y sentait plus de pulsation : il finit par se rompre et se vider comme un abcès; mais l'ulcère fut promplement cicatrisé, et la malade se rétablit complètement (1). Dans le courant de la même année, M. Wardrop eut à traiter une autre femme, âgée de 57 ans, affectée d'un anévrysme situé exactement sur le muscle stcrno-masloulien du côté droit. L'artère carotide fut liée à l'aide d'une ligature d'intestin de ver à soie, le 10 décembre, en

(I) Etait-ce l»ien un anévrysme?

présence de M. Lawrence. Le 13, la plaie se trouva entièrement fermée, et le 21 la malade! crut être parfaitement guérie j cependant elle succomba le 2" mars suivant, mais à la suite de symptômes d'hypertrophie du cour et d'accidents qui ne semblaient avoir aucun rapport avec l'opération proprement dite. Le 1er mars 1827, M. J, Lambert de Wolwort eut l'occasion d'imiter M. Wardrop, pour un anévrysme de la earotide droite, chez une femme âgée «h; quarante-neufans. Le troisième jour , la tumeur avait beaucoup diminué de volume et n'offrait plus que de légères pulsations. Le dixième, il survint, une hémorrhagie, ce qui n'empêcha pa-, la plaie de se fermer. La tumeur disparut bientôt. Le 17 avril, la cicatrice s'était déchirée, un bourgeon charnu rouge en occupait le centre. Le 18, une nouvelle hémorrhagie se manifesta, reparut plusieurs fois jusqu'au 50, et le 1er mai, elle revint si abondante, que la malade mourut à onze heures du matin.

A l'ouverture du cadavre, on reconnut que l'artère carotide s'était ulcérée au-dessus de la ligature , que ranévrysme était entièrement oblitéré, et que l'hémorrhagic avait dû s'effectuer par le reflux du sang d'une carotide- dans l'autre. M. Busch , de New-Yorck, pratiqua, le 11 septembre 1827, la même opération sur une femme âgée de 50 ans, avec un succès complet. M. Wardrop l'a pratiquée une troisième fois le G juillet de la même année, chez une dame âgée de quarante-cinq ans; cette fois il lia l'artère sous-clavière au lieu de la carotide qui n'était le siège d'aucun battement, et qui paraissait oblitérée. Un mois après, la malade quitta Londres pour aller s'établir à la campagne, et vers la fin d'août se trouva complètement rétablie. Différents symptômes de maladie de poitrine, ont ensuite donné quelque inquiétude; le 9 septembre 1828, la santé de cette dame n'avait jamais été plus parfaite; mais elle n'en a pas moins succombé le 15 septembre 1829. Le 2 juillet 1828, M. Evans de Belper mit, à son tour, la méthode de Brasdor à exécution , pour un anévrysme du tronc de la carotide, chez un homme âgé de trente ans, et le 28 octobre, le malade avait repris ses occupations habituelles. Les accidents ont reparu depuis; il a fallu pratiquer une nouvelle opération, lier deux tumeurs et les exciser. Le malade a entin guéri. (Lettre de M. Évans à M. Vilardebo. Mai 1851.) Un nègre, opéré de la même manière, le 10 mars 1829, par M. Montgomery de l'île Maurice, a d'abord semblé devoir guérir, puis est mort le 11 juillet suivant. M. V. Mott a vu mourir aussi, le 22 avril 1830, le malade qu'il avait opéré le 20 septembre 1829, et qu'il avait cru guéri. Une femme opérée par M. Key, le 20 juillet 1830, est morte dans la journée. Enfin, une tentative du même genre a été faite, le 12 juin 1829, à l'Hôtel-Dieu de Paris par M. Dupuytren, pour un anévrysme de l'origine de l'artère sous-clavière droite ; le malade est mort le neuvième jour de l'opération , plus , peut-être, par suite de pertes sanguines abondantes que de l'opération elle-même; et MM. Whiteet.Iames,quiont imité M. A. Cooper, n'ont pas été plus heureux.

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

Voilà don et rois méthodes de trniterl'anévrysme par la ligature. 11 s'agit maintenant de savoir quelle est celle qu'on doit généralement préférer, et dans quel cas il convient de recourir aux autres.

Valeur relative des trois méthodes principales.

Par la Méthode ancienne ou Ûc Keisleyre f il faut que le siège de la tumeur permette de placer, entre elle et le cœur, une compression suffisante pour suspendre momentanément toute circulation dans le membre. L'ouverture du sac exige une plaie très-étendue , entraine une suppuration abondante, rend l'isolement et la ligature de Tarière quelquefois très-difficiles, force fréquemment à placer le fil sur une partie du vaisseau plus ou moins altérée, expose singulièrement aux hémorrhagies consécutives, à la gangrène par défaut de circulation , et ne se cicatrise qu'avec une extrême lenteur.

Par la Méthode d'Anel, au contraire, on agit sur des tissus à l'état normal et dont les rapports n'ont point été dérangés; il est facile de ne comprendre que le tronc artériel dans l'anse du fil qu'on emploie, d'éviter les nerfs, les veines, et tous les autres tissus dont l'étranglement pourrait compromettre plus ou moins le succès de l'opération ; la compression préalable du vaisseau n'est pas indispensable ; on peut le chercher dans le point du membre où il est le plus facile à découvrir, le plus superficiellement placé. La plaie est nette, peu étendue, se cicatrise avec promptitude et fecilité; l'opération est simple, d'une exécution aisée, infiniment moins douloureuse et moins longue que par l'autre méthode; enfin, l'artère n'ayant point été ouverte et se trouvant embrassée sur un point parfaitement sain, les hémorrhagies secondaires doivent être moins redoutables et moins fréquentes. La continuité des tissus n'étant pas autant intéressée, la circulation se rétablit plus facilement au-dessous de la ligature, la réaction générale est naturellement moins vive , et la gangrène du membre moins à craindre. Mais, par l'ouverture du sac, on peut appliquer le fil aussi bas que possible, la tumeur est immédiatement vidée.; on n'ajoute point une nouvelle lésion à la première; toutes les artères collatérales qui se trouvent au-dessus de l'anévrysme, sont conservées; des tumeurs placées trop près du tronc pour qu'on puisse les traiter par la méthode d'Anel , permettent de lier les deux bouts de l'artère; de plus, quand un tronc artériel vient d'être blessé, et que l'on connaît le lieu qu'occupe son ouverture, il parait plus rationnel , au premier abord , de le découvrir dans cet endroit que d'aller, à l'aide d'une plaie nouvelle, le chercher plus haut. Ce sont là, du moins, les raisons qui ont été invoquées, et que M. Gulhrie fait encore valoir en faveur de la méthode de Keisleyre. Pour les repousser, les partisans de la méthode d'Anel s'appuient sur ce que, après la ligature d'une artère, la circulation cesse, non-seulement dans le point le plus rapproché du lien, mais encore jusqu'à la première collatérale un peu volumineuse qui se rencontre du coté du cœur; sur ce qu'en plaçant

un ruban sur l'artère poplitée, la fémorale ellemême, par exemple, s'oblitère jusqu'à l'origine de la profonde, ce qui fait que, sous ce rapport, il n'y a aucun avantage à découvrir ce vaisseau vers le tiers inférieur de la cuisse. Ensuite, pour ce qui est des tumeurs très-rapprochées de la racine des membres , il n'en est aucune qui, de nos jours, puisse rendre la méthode d'Anel inapplicable, quand elles sont susceptibles d'être opérées par l'ouverture du sac. Dans les anévrysmes diffus, on ne peut nier que l'embarras produit par le sang épanché, le déplacement, la désorganisation des tissus, la difficulté de tomber juste sur le point blessé, de trouver le vaisseau lui-même au fond d'une plaie plus ou moins irrégulière, la profondeur à laquelle il faudrait quelquefois pénétrer, ne soient des inconvénients capables de justifier la pratique de ceux qui, même alors, opèrent sur un point plus élevé du membre; d'autant mieux que l'hémorihagie qui pourrait revenir par le bout inférieur de l'artère, est facilement arrêtée par une pression convenablement appliquée. Les antagonistes de la méthode d'Anel ont dit en outre qu'en plaçant un fil à une certaine distance du mal , on s'expose à voir le sang et les pulsations reparaître dans le kyste , à pratiquer ainsi , en pure perte, une opération grave. Assez souvent, il est vrai, les pulsations renaissent dans l'anévrysme peu de temps après la ligature par la méthode d'Anel; le sang peut revenir par des arcades anastomoliques dans la portion du tronc artériel comprise entre la tumeur et le fil, rentrer dans le sac anévrysmal par son ouverture inférieure, ou bien y arriver directement par quelque branche secondaire; mais l'expérience a suffisamment démontré que ces battements ne tardent pas à cesser, et qu'une compression modérée en triomphe généralement avec facilité. Le raisonnement explique, au surplus, parfaitement ce résultat. Le sang qui arrive dans l'anévrysme ne peut le faire, en pareille circonstance, qu'après avoir traversé le système capillaire, qu'après avoir passé de canaux très-petits dans des branches de plus en plus larges, qu'après avoir perdu, par conséquent, une grande partie de sa vitesse habituelle. Or, comme il suffit, pour en déterminer la coagulation, qu'il reste en état d'oscillation ou de stagnation , qu'il cesse de circuler dans un point quelconque du système vasculaire, on conçoit que l'inconvénient dont il s'agit est loin de mériter l'importance qu'on lui avait d'abord accordée.

Quant à l'ouverture consécutive du kyste, à sa suppuration, à son inflammation qu'on a aussi considérées comme de nature à compromettre le succès de la méthode d'Anel , ce sont des inconvénients trop légers pour qu'il soit permis d'en tenir compte , et qui , d'ailleurs , rendent encore , quand ils arrivent , l'opération moins grave que celle de Keisleyre. On ne les observe guère, après tout, que dans le cas où la maladie est très-avancée, où Tanévrysme est énorme, entouré de parois fortement amincies, plus ou moins disposées à la mortification. Au fond, la méthode d'Anel a donc des avantages nombreux et incontestables sur la nié-

METHODES CURATTVES.

ihode ancienne. Cependant quelques personnes persistent encore à croire que celte dernière ne doit pas être entièrement rejetée J qu'on doit la préférer, par exemple, dans les anévrysmes diffus superficiels, ceux qui occupent l'arière brachiale irès-près de l'aisselle, de l'axillaire même, lorsque l'épaule est infiltrée ou tellement déformée, qu'il serait dangereux de tenter l'opération au-devant ou au-dessus de la clavicule; dansl'anévrysme en général, lorsqu'il est très-volumineux, qu'il menace de se gangrener, ou qu'il siège près (l'une collatérale importante et volumineuse j enfin dans l'anévrysme variqueux, qui exige impérieusement, assure-t-on,q ue l'artère soit liée audessus et au-dessous de son ouverture. Cette doctrine , défendue avec chaleur par M. Guthrie, me parait extrêmement sage et tout-à-fail conforme aux principes de la saine chirurgie ; plusieurs faits, une ligature de l'artère fémorale entre autres, et une opération pareille sur l'iliaque externe , faits qui trouveront leur place ailleurs, m'en ont démontré la justesse.

La méthode de Brasdnr, simple modification de celle d'Anel, en a par conséquent, comme opération , les avantages et les inconvénients généraux. Ce n'est toutefois qu'un pis-aller, une dernière ressource, applicable seulement aux cas qui ne permettent pas l'emploi des deux autres. Les guérisons qu'elle procure s'expliquent de la manière suivante : le sang circule avec moins de force dans l'anévrysme qu'au-dessus et au-dessous, et cela , par suite d'une loi de physique ou d'hydraulique que chacun comprend. Avec cette disposition, le premier effet d'une ligature, appliquée sur la portion afférente d'une artère, doit être d'arrêter complètement la circulation , d'abord dans la tumeur, ensuite jusqu'aux branches supplémentaires par lesquelles le sang peut s'échapper, se dévier de ses voies habituelles. Que la carotide, par exemple, soit liée près de sa bifurcation, elle s'oblitérera de proche en proche jusqu'à sa racine , c'est-à-dire , jusqu'au point où elle se sépare de l'aorte ou de la sousclavière; il en sera de même des artères tibiale, radiale, cubitale, poplitée , brachiale, fémorale, etc., prises séparément. Or, s'il suffit de fermer ainsi une artère près de son extrémité périphérique pour en effacer le canal jusqu'à son origine , il est évident que l'anévrysme placé entre ces deux points, devrait disparaître presque aussi facilement, aussi sûrement quand on pratique la ligature au-dessous, que si on avait pu la porter au-dessus de la maladie. 11 est même à présumer que par la méthode de Brasdor, les pulsations reparaîtraient ou se maintiendraient moins souvent dans le kyste que par le procédé d'Anel , à moins qu'une ou plusieurs collatérales volumineuses ne se trouvassent entre le fil et l'ouverture de l'artère. Dans ce dernier cas. l'opération offrira moins de chances de succès, sans doute , mais me parait encore susceptible de réussir souvent; pourvu que les branches supplémentaires soient deux ou trois fois moins volumineuses que le tronc principal, qu'elles ne fournissent pas au sang une voie de détour capable d'en prévenir la stagnation dans la poche

anévrysmale, et que le; parois de celle-ci conservent assez d'épaisseur ou de densité pour résister aux efforts , aux battements tumultueux qu'elles ont ordinairement à supporter immédiatement après l'opération.

Il ne faudrait pourtant pas exagérer la valeur de cette nouvelle méthode. De quatorze sujets qu'on y a soumis jusqu'ici, onze sont morts, et le douzième a couru les plus graves dangers. Une foule de faits répandus ça et là dans les Annales de la science, prouvent que les artères sont loin de s'oblitérer toujours dans une grande étendue au-dessus de la ligature. Warner cite le cas d'un anévrysme de la brachiale , survenu après l'amputation au-dessus du coude , qu'il fallut traiter en liant le vaisseau du côté de l'aisselle. Une amputation de jambe offrit le même phénomène à M. Koche, en 1813, à Tarragone, et l'on fut oblige de lier la tibiale postérieure entre l'anévrysme et l'artère poplitée. On voit dans M. Hogdson deux exemples d'anévrysmes fermés à leur origine inférieure, qui n'en ont pas moins fini par se rompre ou se gangrener. M. Guthrie dit que plusieurs pièces de la collection de Hunier montrent une oblitération complète de l'arière au-dessous du sac, sans que la guérison du mal en eût élé la suite. Dans sa ligature de l'iliaque externe , à la méthode de lïrasdor, M. White est tombé sur une arlère imperméable, et cependant l'anévrysme avait continué de croître. Actuellement encore, j'ai sous les yeux une femme , amputée dans le genou depuis un mois , dont l'arière poplitée n'a pas cessé de battre avec force au fond de la plaie. Eh , qui n'a été témoin du même phénomène à la suite de toutes les espèces d'amputations? Or, si le kyste artériel persiste audessous des collatérales, à un pouce ou deux de la surface suppurante d'une amputation ou d'une oblitération spontanée du vaisseau , on comprend à peine comment il en serait autrement à la suite de l'application méthodique d'une ligature.

Art. 7.

Manuel opératoire^

Faut-il , avant de pratiquer la ligature d'une artère, soumettre le malade à quelques préparations particulières? Faut-il attendre une période très-avancée de l'anévrysme? ou vaut-il mieux opérer dès que son existence est bien établie ? La compression préalable, recommandée dans le but de favoriser le développement des vaisseaux supplémentaires , est complètement inutile. On y a généralement renoncé dans ces derniers temps; il n'est vraiment rationnel d'en essayer l'usage que dans les cas où elle offre quelques chances de devenir moyen curatif. Par la méthode ancienne, il n'y avait aucun risque à retarder l'opération ; la gène du cours du sang , produite par le développement de la tumeur , devait rendre la circulation collatérale de plus en plus facile, et donner l'espoir d'obtenir ainsi un certain nombre de guérisons spontanées. Actuellement on ne tient plus compte de ces faibles avantages, et par les procédés nouveaux

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

surtout, on opère le plus tôt possible. Quelques personnes vont même, mais à tort selon moi , du moins dans les cas graves, jusqu'à négliger toutes les précautions de régime ou de thérapeutique générale. Une ou deux saignées, si le sujet est robuste ou sanguin, une diminution plus ou moins notable dans la quantité des aliments, des boissons légèrement a m ères et délayantes , des calmants, des bains tièdes, des antispasmodiques, s'il y a de l'agitation et une grande irritabilité , quelques préparations de digitale pour diminuer la force d'impulsion du cœur, un purgatif doux, quand les voies digestives sont embarrassées, des sangsues si quelque inflammation locale s'est développée, ne seront point omis par le praticien cpii sait allier les principes de la médecine avec les règles de la bonne chirurgie.

Méthode autienne.

Appareil. Dans l'ancienne méthode , l'appareil se compose d'un bistouri convexe, d'un bistouri droit , d'un bistouri boutonné , d'une algalie de femme , de stylets boutonnés, d'une spatule, d'aiguilles de différentes formes, de ligatures, d'un tourniquet ou d'un garrot, d'agaric, de charpie, décompresses, de bandes, d'épongés, de ciseaux, etc. La peau qui couvre i'anévrysme et ses environs doit être soigneusement rasée.

Position du malade et des aides. Le malade étant placé sur un lit convenablement apprêté, ou sur une table, un aide sûr se charge de comprimer l'artère, entre la tumeur et le cœur, avec ses doigts, une bande roulée, un cachet de bureau garni d'une pelolte, le garrot de Morel, le tourniquet de Petit ou quelque autre instrument semblable; un second aide s'empare du membre sain , ou se place en face de l'opérateur ; un troisième donne ou reprend les instruments à mesure qu'on les demande ou qu'ils deviennent inutiles; un quatrième et un cinquième, quand on peut en disposer, s'occupent de maintenir, dans une position convenable, la tête ou toute autre partie du corps dont les mouvements seraient à craindre.

Opération. Le trajet de l'artère étant bien connu, le chirurgien divise avec le bistouri convexe , d'abord la peau et la couche graisseuse, puis d'un second coup , toute l'épaisseur du kyste , en commençant un peu au-dessus pour ne finir qu'à un pouce au-dessous. Après avoir enlevé tous les caillots sanguins, épongé, nettoyé le fond de la plaie , il cherche l'ouverture du vaisseau, fait lâcher un moment la compression, s'il est nécessaire, pour y arriver plus sûrement , introduit par cette ouverture un stylet boulonné, la sonde de femme ou la sonde cannelée, soulève alors le bout supérieur de l'artère, s'assure de nouveau que c'est bien elle qu'il a sous les yeux, l'isole de la veine, des nerfs et des autres tissus qu'il importo de ménager, passe le fil au-dessous comme pour embrasser en même temps la sonde , saisit aussitôt les deux chefs de ce fil qu'il tire à lui d'une main pendant qu'il

applique l'indicateur de l'autre sur le tronc soulevé , pour en reconnaître les battements, pour acquérir la certitude que l'artère est bien saisie , et que la ligature qu'on vient de passer autour d'elle en effacera réellement le calibre; ensuite il ne reste plus qu'à serrer le ruban par un nœud simple , pendant qu'on relire la sonde , à fixer ce premier nœud par un second et à couper trèsprès de l'artère une des extrémités du fi! avec des ciseaux. On se comporte de la même manière pour le bout inférieur; puis on remplit le fond de la plaie d'agaric, ou mieux de boulettes de charpie mollette, qu'on recouvre de larges plumasseaux, enduits de cérat , et qu'on fixe , à l'aide de quelques compresses et d'un bandage simplement contenlif , ce qui complète l'opération et le pansement.

Méthode d'Ane!.

Quand on opère sans ouvrir le sac, quelques précautions nécessaires dans l'ancienne méthode deviennent inutiles. La position du malade et des aides ne présente pas de différence sensible ; mais la compression de l'artère , au-dessus de la tumeur , n'a plus aucun but , n'est plus qu'une affaire de prudence. Le point sur lequel il convient d'appliquer la ligature , n'étant pas déterminé par la présence de l'anévrysme, exige quelque attention de plus de la part du chirurgien.

Lieu d'élection. Dans les anévrysmes spontanés, on doit inciser aussi loin que possible de la tumeur, parla raison que plus on s'en rapproche, plus on doit craindre de tomber sur un point altéré des tuniques vasculaires. C'est à la règle contraire qu'il faut se conformer dans l'anévrysme traumatique, attendu qu'ayant la certitude, en plaçant le fil très-bas , de trouver l'artère aussi saine que partout ailleurs, on a, de plus, l'avantage de conserver intactes des collatérales plus ou moins importantes. Toutefois, si l'opération paraissait beaucoup plus difficile près de l'anévrysme, à moins qu'il n'y eût une branche supplémentaire volumineuse à sacrifier, on irait encore chercher le vaisseau dans la région où il est le plus facile et le moins dangereux de le découvrir. Plus on s'éloigne du kyste, moins on s'expose à en dé terminer la rupture, l'inflammation, la suppuration. Il ne faudrait pas cependant, pour éviter un extrême, se je ter dans l'autre, c'est-à-dire , porter le fil immédiatement au-dessous d'une grosse branche artérielle secondaire. En effet , les suites d'une pareille opération manquent rarement d'être inquiétantes, non pas, comme on l'a trop répété , parce que le caillot sanguin dont a tant parlé Jones ne peut se former, mais bien parce que le sang, trouvant une voie libre et très-large immédiatement au-dessus du lien , ne permet pas aux parois de l'artère de se rapprocher , de contracter des adhérences entre elles.

Comme il importe de tomber sur l'artère qu'on veut lier, par la voie la plus courte, on doit avant tout , en connaître bien exactement le trajet. Cette connaissance , on l'acquiert en se

METHODES CURATIVES

rappelant les rapports des reliefs musculaires et «les gouttières qui les séparent, ainsi qu'à l'aide tics lignesarbitraires imaginées par M. Richerand,

et que l'on lire entre certaines saillies osseuses.

Incision. Quoi qu'il en soit, le chirurgien, placé du coté de i'anévrysme, commence par tendre les téguments, soit en travers, au moyen du ponce, de l'indicateur, et du bord cubital de la main, soit en appliquant l'extrémité des (juaire doigts sur le trajet du vaisseau parallèlement à sa direction, comme le conseille M. Lisfranc, et fait ensuite une incision de deux à quatre pouces de lopgucur à la peau. Celte incision doit être pratiquée avec un bistouri convexe sur son tranchant, plutôt qu'avec un bistouri droit: il vaut mieux qu'elle soit x\a peu plus longue que moins. Dans le plus grand nombre des cas , toutes les fois qu'on n'est pas forcé de pénétrer profondément, il suffit néanmoins de lui donner deux ou trois pouces d'étendue. Le plus souvent on la met en rapport avec la direction de l'artère , mais quelquefois c'est dans le sens des fibres charnues qu'on la place, et dans ce cas elle croise plus ou moins obliquement le vaisseau. On doit se garder de la porter trop profondément du premier coup ; il vaut mieux s'y reprendre à deux fois pour couper la peau, que d'arriver d'emblée jusqu'à l'artère. Après les téguments , on rencontre l'aponévrose , qu'on divise de la même manière . lorsque l'artère est encore a une certaine profondeur. Dans le cas contraire, ou si l'opérateur n'est pas très-sûr de sa main , il passe au-dessous une sonde cannelée qui sert de conducteur et de guide au bistouri. Les autres lames doivent être incisées successivement avec les mêmes précautions et dans la même étendue. Arrivé au faisceau vasculaire et nerveux, il faut d'abord s'occuper d'en ouvrir la gaine commune. La sonde cannelée est alors de la plus grande importance. On la fait glisser de haut en bas, ou de bas eu haut, dans l'intérieur de cette gaine, en ayant soin de la soulever seule, de ne laisser glisser , entre elle et l'instrument , aucune des parties dont on peut redouter la blessure. Pour séparer ensuite les objets, on se sert encore de la sonde cannelée, qui doit être en acier, légèrement flexible, plutôt qu'en argent ou en or, un peu conique, sans cul-de-sac , et moins obtuse que la sonde cannelée ordinaire; on la saisit comme une plume à écrire; on en porte l'extrémité entre la veine et l'artère ; puis , par des mouvements légers de va et rient , soutenus d'une pression modérée, mais permanente, on décolle, on sépare les deux vaisseaux l'un de l'autre dans l'étendue de quelques lignes ; à mesure que ce décollement s'opère, on renverse de plus en plus la sonde, afin que son bec, s'inclinant par degrés sous la face postérieure du vaisseau , vienne bientôt se montrer du côté opposé ; là, l'indicateur et le médius de l'autre main se chargent d'en écarter les troncs nerveux, ou de repousser en arrière et en dehors toutes les parties qu'on a l'intention d'éviter. Cette même sonde, avant d'être retirée , doit encore remplir un autre but : c'est sur elle qu'on doit faire glisser la ligature , soit que pour cela on

emploie, comme MM. Dupuytren , Richerand , et presque tous les chirurgiens français , un simple stylet d'argent, portant un chas à l'une de ses extrémités , soit qu'on aime mieux , pour les ligatures profondes , l'aiguille courbe portée par une, pince, figurée dans l'ouvrage de Dorsey, l'aiguille de J.-L. Petit, celle de Descliamps, etc. Desault a imaginé, pour les cas dans lesquels, on est obligé de manœuvrer au fond d'une cavité étroite et profonde, une aiguille à ressort , en grandi: partie semblable à la sonde de Bellocque , aiguille modifiée en Angleterre par MM. Ramsden, Earle et Rrenner. M. A. Coopcr se sert, lui, dans ces cas difficiles, d'une lige d'acier supportée par un main lie fortement recourbé à son extrémité libre, et terminée par une olive, dans l'épaisseur de laquelle se trouve l'ouverture destinée à recevoir le fil. Scarpa a beaucoup vanté une petite spatule d'argent pur, très-mince et si flexible qu'elle peut s'adapter à la forme de toutes les parties qu'on l'oblige à embrasser. Mais la sonde cannelée , telle que je l'ai indiquée, doit être rarement insuffisante entre les mains d'un chirurgien habile; elle a d'ailleurs sur tous les instruments spéciaux , sur les nombreuses aiguilles dont M. Holtz a si soigneusement rassemblé les ligures dans son Traité des ligatures artérielles, publié à Berlin en 1827, l'avantage immense de pouvoir dépouiller l'artère avec la plus grande netteté, et presque sans déchirure de tous les tissus ambiants. Une fois qu'elle est arrivée sur l'autre côté du vaisseau , on ne voit pas comment il serait impossible de faire glisser sur sa cannelure la tête d'un stylet flexible, et de passer ainsi le lien ; d'autant mieux que rien n'empêcherait de placer un œil près de sa pointe, pour passer le fil en même temps qu'elle décolle et dégage la circonférence de l'artère. Au surplus , chacun comprend le mécanisme de ces divers instruments , et peut voir s'il en est un qu'on doive préférer à tous les autres. Il est non-seulement inutile, mais encore dangereux de vouloir , comme l'a conseillé Scarpa, soulever et séparer le vaisseau, des parties voisines , avec les doigts. De cette manière, on déchire les tissus, on a une plaie contuse, qui doit presque nécessairement suppurer; tandis qu'il importe de l'obtenir aussi nette , aussi régulière que possible. Ceux qui recommandent de couper avec le bistouri en dédolaut toutes les lames celluleuses qui enveloppent l'artère , s'exposent , malgré les précautions les plus minutieuses , à la blesser ou du moins, dans les cas les plus heureux, à prolonger inutilement l'opération. La sonde met à l'abri de ces inconvénients, fait qu'on agit avec plus de sûreté , de promptitude, permet de passer le fil autour de l'organe, en quelque sorte sans le déplacer, sans déranger ses rapports naturels : et en ne le découvrant que dans la plus petite étendue possible.

La ligature doit être assez serrée pour fermer hermétiquement le passage au sang, non seulement pour le moment de l'opération, mais encore pour l'avenir; ce qui n'a pas lieu quand elle comprend avec l'artère quelque faisceau muscu-

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

laire, tendineux, aponévrotique, ou même de tissu cellulaire, parce qu'en s'affaissant , ces objets ne tardent pas à la relâcher, à la rendre presque inutile. Pour atteindre ce but, il faut en outre éviter de passer les extrémités du fil deux fois l'une dans l'autre , de former ce qu'on appelait autrefois h nœud du chirurgien. Avec ce nœud, en effet , malgré la construction la plus forte, le centre du cercle reste parfois béant ou perméable. C'est ce qui est arrivé à Chopart, lorsqu'un des premiers en France, il voulut pratiquer la ligature de l'artère poplitée, en 178!. Plusieurs tils furent successivement placés sans pouvoir suspendre en entier la circulation dans les membres, il fallut recourir à l'amputation sur-le-champ, et l'examen des parties fit voir qu'aucune des ligatures n'avait entièrement effacé le calibre du vaisseau. On se contente donc de deux nœuds simples. Si la ligature est de tissu animal, on eu coupe les deux bouts pour renfermer le reste dans la plaie ; dans le cas contraire , on en conserve une extrémité qu'il faut laisser pendre au dehors. Si , après l'avoir mise à nu, on reconnaît que l'artère est malade, que ses parois sont jaunes , fragiles , encroûtées de plaques calcaires, il serait peut-être prudent de l'aplatir, comme le veut Scarpa , au lieu de l'étrangler comme dans les autres cas; néanmoins MM. Lawrence, A. Cooper, Briot, n'ont point eu à se repentir d'avoir suivi une conduite opposée, d'avoir osé placer un simple fil sur des artères oblitérées, cassantes et toutes dénaturées. C'est alors surtout que les lanières de M. Jameson pourraient être d'un grand secours, quand on n'a pas de chance de trouver mieux, en faisant une nouvelle incision pour pratiquer l'operation plus haut.

Pansement. La plaie nettoyée, débarrassée de tous les corps étrangers qui peuvent s'y être engagés, doit être réunie sur-le-champ. Rien n'est plus redoutable que la suppuration à la suite des ligatures d'artères; ia réunion immédiate, au contraire, en assure presque toujours le succès; mais c'est du fond vers les bords qu'elle est à désirer, et non de la peau vers les parties profondes, comme tendent à le produire les points de suture usités par quelques chirurgiens. En conséquence , on se borne à en tenir les lèvres exactement rapprochées à l'aide de compresses graduées, de bandelettes emplastiques, et de la position. Ensuite, après avoir enveloppé d'un petit linge fin la portion de fil qui pend à l'exlérieur, on le renverse vers l'angle le plus déclive ou le plus voisin de la division , ou bien tout simplement en travers entre deux rubans de diachylum; une compresse enduite de cérat et criblée de trous est appliquée par-dessus, ou bien on se sert de bandelettes de linge découpées : avec ces précautions rien ne s'oppose, lors du premier pansement, au décollement des pièces de l'appareil. Un plumasseau de charpie moelleuse, une ou deux compresses longuettes ou carrées, couvrent tous ces objets, et l'on termine comme dans la méthode de Keisleyre, par quelques tours de bande pour maintenir le tout.

Soins consécutifs. Le malade reporté dans sou lit y est placé de manière que tous les muscles de la partie sur laquelle on vient d'opérer soient dans le relâchement. Le membre, appuyé sur des coussins, doit être, d'après les uns , entouré de vessies aromatiques chaudes, de sachets remplis de sable, de cendre ou de son, à la température de trente degrés; selon d'autres, il faut qu'il soit simplement garni d'oreillers bien souples et convenablement chauffés; il en est aussi qui, négligeant toute précaution spéciale, n'ajoutent rien aux pièces naturelles du lit ; à moins que la sensation de froid qui se manifeste alors ne soit très-vive. Cette dernière conduite est celle que la raison commande d'imiter. De deux choses l'une, en effet, ou la circulation va se rétablir dans les parties que l'opération en a momentanément privées, et dès lors la température se relève assez d'elle-même ; ou bien elle ne se rétablit pas, et dans ce cas la chaleur artificielle n'est guère propre qu'à hâter le développement de la gangrène. Pour le reste, on se comporte comme à la suite de toutes les opérations graves. La diète, le repos, le calme le plus complet, des boissons adoucissantes, acidulés, légèrement calmantes ou antispasmodiques sont de rigueur. Les émissions sanguines générales peuvent aussi devenir nécessaires dans le but de prévenir ou de combattre le refoulement du sang dans les viscères. Le plus souvent il est utile de donner par cuillerées, dans les premières vingt-quatre heures, une potion dans laquelle on fait entrer quelques eaux légèrement aromatiques, de la teinture ou de l'extrait d'opium , et parfois un peu d'élher ou de liqueur d'Hofmann pour calmer l'état nerveux , d'irritation et d'agitation dans lequel tombent fréquemment les malades. En pareil cas, l'eau de tilleul tiède est la boisson qui convient le mieux.

Le premier pansement doit être fait au plus lotie troisième ou quatrième jour. Des précautions minutieuses doivent être prises pour n'imprimer au membre aucun mouvement, n'exercer sur les ligatures aucune traction, et ne pas déranger , en enlevant les pièces de l'appareil , les rapports des lèvres de la plaie, du moins quand on a tenté la réunion immédiate. Les mêmes soins sont encore nécessaires par la suite, jusqu'à la chute des ligatures, qui arrive du dixième au vingtième ou trentième jour; chulc que l'on peut favoriser en exerçant quelques efforts sur les fils, s'ils tardent trop à sortir, dès l'instant où l'oblitération de l'artère paraît être complète. Lorsque le temps de la réaction est passé, que les accidents primitifs sont calmés, que le membre a repris sa température et sa sensibilité naturelles , on se relâche par degrés de la sévérité du régime, et le malade ne doit plus être considéré, sous ce rapport, que comme un convalescent. Néanmoins , même après la cicatrisation complète de la plaie, il ne doit se permettre, pendant assez long-temps, que des mouvements légers et peu étendus , s'il ne veut s'exposer à périr d'une hémorrhagie consécutive, à voir sa blessure se rouvrir , comme il est arrivé dans un cas cité par Béclard.

METHODES CURATIVES

Suites et accidents <lo l'opérai ion.

Les suites de l'opération de l'anévrysme sont quelquefois accompagnées d'accidents ou de phénomènes qui exigent des secours particuliers.

1" En général, le membre ne refroidit jîlus ou moins, comme il a été dit plus haut, pendant les premières vingt-quatre heures, puis il revient ensuite par degrés à sa température habituelle; mais il n'est pas rare de voir une chaleur trop grande succédée à cet état et amener dans la partie une irritation assez forte pour occasioncr la gangrène. Vacca et quelques modernes ont cité des exemples de ce genre; alors le membre doit être enveloppé de flanelle imbibée de liqueurs émollientes, couvert de cataplasmes de même nature; peut-être même serait-il bon, comme le conseille M. Bégin, d'appliquer des sangsues sur les points les plus douloureux et qui menacent le plus de s'enflammer. Quelques raisons me portent à croire aussi que, dans ce cas , un bandage roulé, modérément serré , triompherait, plus facilement que tout autre moyen, d'un pareil trouble: l'eau froide elle-même serait encore une ressource à essayer.

2° La gangrène, suite trop fréquente des ligatures d'artère, n'est pas toujours précédée de cet excès de chaleur; elle dépend plus souvent de ce que la circulation ne s'est point rétablie. Alors la partie inférieure du membre reste froide, insensible, se décolore, devient le siège de phlyctènes, et, bientôt après, de tous les autres caractères de la mortification. Si la gangrène n'est pas très-étendue, ou semble vouloir se borner, on se comporte comme dans les cas où elle est produite par toute autre cause; on attend que les esebarres se détachent et que les ulcères qui en résultent se cicatrisent; mais si elle envahit toute l'épaisseur du membre, il n'y a plus que l'amputation qui puisse sauver la vie du malade.

5° L'interruption subite du cours du sang à travers une artère volumineuse, occasione parfois un trouble tellement grand dans la circulation générale, qu'il en résulte une fièvre intense } des signes de pléthore et de congestion , une grande tendance de la part des principaux organes à devenir le foyer d'inflammations graves. C'est dans ces circonstances que le régime anliphlogistique doit être adopté dans toute sa rigueur, qu'on doit recourir à la saignée, soit générale, soit locale, et y revenir même à plusieurs reprises tant que les forces du sujet ou l'acuité du mal semblent le permettre.

4" Dans d'autres cas, ce sont des symptômes nerveux qui se manifestent et deviennent inquiétants; le pouls reste irrégulier, petit, fréquent; il survient du délire ; des mouvements convulsifs ont lieu, et la plupart des signes de la fièvre alaxique peuvent se développer. Les antispasmodiques en général, mais surtout les opiacés, sont ce que l'expérience a reconnu de mieux pour remédier ace genre d'accident. II paraîtrait que, dans un cas observé au Yal-de-Gràce, M. Gama s'est vu forcé de porter le laudanum «à une trèshaute dose pour en triompher, et que le délire

qui survient chez ces malades a quelque analogie avec celui dont sont souvent affectés les ivrognes, avec le delirium tromens.

5° Ordinairement, la tumeur s'affaisse ou diminue du moins, et cesse de battre immédiatement après la ligature; plus tord elle durcit, se rétracte; le sang qu'elle contient se concrète, est graduellement absorbé, et le tout finit au bout d'un temps plus ou moins long, par disparaître, ou par ne plus former qu'une petite tumeur, un simple noyau dur, mobile et indolore. A la place de ces phénomènes , il en survient quelquefois d'autres; ls battements, qui avaient momentanément cessé, reparaissent au bout de quelques heures ou de quelques jours; la tumeur reprend son premier volume, et l'opération semble n'avoir eu aucune influence sur la maladie. Cela tient, tantôt à ce que de grosses collatérales qui s'ouvrent, soit directement dans la tumeur, soit entre la tumeur et la ligature, y rapportent le sang en trop grande abondance; tantôt aussi à ce que ce fluide revient dans le kyste par le bout inférieur de l'artère. C'est d'ailleurs un accident moins grave qu'on ne l'avait d'abord pensé. L'observation a prouvé que dans la majorité des cas, l'organisme parvient à en triompher. Toutefois si les topiques réfrigérants, l'emploi méthodique du bandage roulé, ou d'un genre décompression quelconque, continué pendant quelques semaines , n'amenait pas de changement avantageux sous ce rapport, il faudrait voir s'il n'y aurait pas plus de sûreté , en cas que la chose fût possible, à placer une nouvelle ligature tout auprès de la tumeur , soit au-dessus , soit au-dessous, ou bien à opérer par l'ancienne méthode.

6° Au lieu de s'affaisser, de se durcir, de se résoudre enfin, le .sec anérri/smal s'échauffe f s'enflamme même quelquefois et tend à se transformer en abcès. Si les topiques froids, astringents, la compression , ne produisent pas d'abord le bien qu'on est en droit d'en attendre, les sangsues et les cataplasmes émollients doivent prompteraent leur être substitués. Du reste , s'il survient de la suppuration , une véritable fluctuation purulente, il faut traiter l'anévrysme comme un simple dépôt, l'ouvrir largement avec le bistouri sans trop attendre, le vider des .détritus qu'il renferme, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante.

7° La réunion immédiate ne s'effectue pas toujours, quoiqu'on ait tout fait pour l'obtenir. Du pus stagne parfois dans le fond de la plaie , s'étend au loin, décolle les tissus; la gaine musculaire, celle de l'artère s'enflamment, ne tardent pas à suppurer à leur tour; alors le malade est exposé aux plus graves dangers. Il importe donc, dès qu'on s'en aperçoit, de combattre celte fâcheuse disposition, de débrider largement la peau, toutes les couches qui gênent l'issue libre et facile du pus ou autres matières épanchées, de mettre à nu le fond de la plaie dans toute son étendue, et de renoncer franchement à réunir par première intention. Quand, malgré ses eiforts, le chirurgien voit la suppuration s'établir, se propager, persister assez long-temps pour

OPERATION DE I/ANEVRYSME EN GENERAL

affaiblir tout le système organique, pour faire craindre l'adynamie ou l'épuisement, il doit songer à la tarir par les médications générales, soutenir les forces du malade, donner l'extrait, le sirop, la décoction ou autres préparations de Kina, un peu de bon vin, des aliments légers mais substantiels, etc., et s'occuper en même temps de modifier l'ulcère par des topiques ou des incisions convenables.

8° L'accident qui a le plus occupé les praticiens, comme suite de la ligature des artères, est l'/témorrhagie; heureusement que la perfection à laquelle sont arrivées les méthodes opératoires la rend actuellement assez rare. On l'observe surtout quand, sur un tronc fort rapproché du cœur, on n'a pu éviter de poser le fil très-près d'une grosse artère collatérale, lorsque le ruban a été mal appliqué, qu'il se dérange, qu'il n'avait pas été suffisamment serré, qu'on l'a fixé sur une partie malade du vaisseau, ou que, par une cause quelconque, celui-ci vient à s'altérer, soit même , dans certains cas , au-dessous de la ligature. L'hémorrhagie peut encore être due à la rupture du sac , se manifester dès les premiers jours, ou ne se montrer qu'assez longtemps après l'opération , dépendre aussi de l'état d'irritation dans lequel se trouve la plaie, n'être qu'une simple exhalation. La compression de l'artère du côté du cœur, des compresses, de la charpie, imbibées d'eau froide, ou imprégnées de la poudre Bonafoux , de liquides Binelly , Talrich et Kaimagrand ou de toute autre substance hémostatique, sur le lieu d'où le sang parait sortir, sont les premiers moyens à mettre en usage. Quand ils ne suffisent pas, on est bien obligé d'enlever l'appareil et tout le sang épanché , de tamponner et d'avoir recours à la compression médiate. Si ces dernières ressources étaient encore insuffisantes , il n'y aurait plus qu'à choisir entre la recherche des deux bouts de l'artère, au fond de la blessure, pour les envelopper chacune d'un nouveau fil, et la ligature sur un point plus élevé du membre. Mais, par bonheur, on peut le plus souvent se dispenser d'en venir là , et triompher de l'hémorrhagie sans le secours d'une nouvelle opération.

Art. 8.

De la Suture.

Vers le milieu du siècle dernier, un chirurgien anglais, Lambert, crut pouvoir guérir les blessures artérielles au moyen de la suture entortillée. Fondé sur ce qu'après la phlébotomie, les vétérinaires referment ordinairement la veine à l'aille d'un point d'aiguille, il pensa qu'appliqué dix artères chez l'homme ce moyen serait suivi des mêmes résultats. Quelques essais le confirmèrent dans son opinion ; ses efforts ont même, assure-t-on, été couronnés d'un plein succès chez un homme affecte d'anévrysme Iraumatique au bras, et qu'd fil examiner par les membres d'une société médicale île Londres. Au reste , la suture ne parut si importante à Lambert, que parce que, selon lui, elle permettait de conserver le calibre de l'artère. Mais Asmann avant

prouvé qu'il s'était trompe sur ce point , que la suture ne réussit qu'en oblitérant le vaisseau , on oublia bientôt sa proposition qui n'a plus été reproduite depuis.

Art. 9.

Torsion, froissement.

La torsion , suffisant pour arrêter les hémorrhagies traumatiques toutes les fois que l'extrémité béante du vaisseau peut être isolée et convenablement saisie, semble, d'après les expériences de M. Thierry , de nature à guérir aussi les anévrysmes. Après avoir émis publiquement cette idée dans un concours, où il s'est distingué pour une place de chirurgien au Bureau central des hôpitaux, au printemps de 1829, M. Thierry a fait un certain nombre d'essais sur la carotide des chevaux. Son procédé consiste à soulever l'artère avec l'aiguille de Deschamps, dont il se sertensuite comme d'un garrot pour la tordre, toujours dans le même sens, un nombre de tours en rapport avec son calibre, c'est-à-dire quatre tours pour une petite artère, six pour une artère moyenne, cl huit ou dix pour les troncs les plus volumineux. Cette pratique a constamment eu pour effet l'oblitération complète du canal vasculaire tordu , de manière à permettre la réunion immédiate , et de ne rien laisser au fond de la plaie. Je ne pense pas néanmoins que cette nouvelle méthode doive être adoptée d'une manière générale. Pour l'exécuter, il faut que l'artère soit assez largement isolée, et le raccourcissement qu'on lui fait subir ne peut pas être indifférent au succès de l'opération. Il parait presque impossible d'éviter le tiraillement des veines, des nerfs et autres parties environnantes, même en procédant à la manière de M. Liéber, qui s'est également occupé de cet objet ; ensuite il n'est pas sûr que l'organe tordu ne représente pas, en se mortifiant, un corps étranger plus nuisible qu'une simple ligature.

D'autres ont pensé que l'artère étant découverte , il suffirait de la saisir avec deux pinces à mors aplatis , de la tordre latéralement pour en broyer les tuniques interne et moyenne, de refouler en haut les tuniques brisées à travers la membrane cellulaire, et de refermer immédiatement la solution de continuité pour arriver au même résultat. M. Carron du Villard dit avoir fait de nombreuses expériences sur ce point avec M. Maunoir, et qu'elles lui ont généralement réussi. Ces expériences m'ont clé suggérées dès 1820, dit-il, par le professeur Maunoir aine de Genève, qui, à celte époque, me parla d'un instrument pour briser les tuniques internes des artères, sans recourir à la ligature. Cet instrument consiste en une pince, assez semblable à celle de M. Amussat pour la torsion des vaisseaux, mais elle n'a point de mors, et son extrémité libre est formée par deux arêtes à grain d'orge qui, se rencontrant lorsqu'on les serre , écrasent l'artère et rompent ses tuniques internes sans altérer l'externe. Avec l'instrument de Maunoir, on obtient toujours, ou presque toujours, l'occlusion du canal artériel; mais il faut avoir soin de le

MÉTHODES CURATIVES

froisser en plusieurs endroits; enr si, comme le recommande Joncs, on ne le rompt qu'en un seul point, on obtient bien plus difficilement la formation de la lymphe plastique organisable, qui est destinée à servir de digue aux impulsions du sang. Par ce moyen, lorsque l'on a affaire à une artère d'un gros calibre, en ne brisant qu'un tiers de son canal , en donnant deux coups de pince comme si on voulait enlever un losange de son tube, on obtient presque toujours en peu de temps une tumeur anévrysmale. J'ai eu l'honneur démontrer une tumeur ainsi produite, a M. Pacoud, chirurgien en chef de l'IIôlel-Pieu de Bourg, qui avait bien voulu me prêter l'amphithéâtre de cet hôpital pour faire des expériences sur des animaux.

Les tentatives de M. Carron ont été répétées depuis par M. Amussat avec un plein succès; mais, pour ce chirurgien, le rebroussement des tuniques brisées est le point capital de l'opération, c'est même là ce qui caractérise son procédé. Il est à craindre cependant qu'on ne se soit trompé en signalant celte dernière modification comme un bienfait. Les membranes ainsi rebroussées fermeront quelquefois l'artère sans doute; mais outre qu'un pareil effet n'aura pas toujours lieu .j'y vois encore l'inconvénient d'être obligé de découvrir largement le vaisseau, de l'isoler de la veine et des nerfs, tout autour et dans une grande étendue , comme par le procédé de M. Thierry; toutes circonstances de nature à faire manquer la réunion immédiate, et à rendre l'opération plus longue, plus pénible, et moins sûre que la ligature proprement dite.

Art. 10.

Acupuncture.

Pendant que je cherchais, il y a quelques années, à séparer la fémorale de sa veine satellite sur un chien, et que je l'en écartais avec une épingle, quelqu'un entra et m'obligea de suspendre à l'instant mon opération. Un mouvement de l'animal fit que l'épingle s'enfonça au travers de l'artère, et se perdit dans l'épaisseur du membre; elle y était encore le cinquième jour. En examinant avec soin les parties , je pus me convaincre que l'oblitération du vaisseau avait été la suite de cette piqûre. Un pareil effet avait de quoi me surprendre, et, au premier abord, me parut fort extraordinaire. Toutefois je ne tardai pas à l'expliquer d'une manière qui me parut satisfaisante. Effectivement, s'il est vrai qu'il suffise de tenir une ligature, pendant une heure ou deux sur les plus grosses artères , pour en produire l'oblitération, ainsi que le prétendent Jones, MM. Hutchinson , Travers, etc. , il doit être possible d'arriver au même but , en déterminant , sur un point donné de ces canaux ,un travail morbide quelconque, capable de gêner la marche dcsiluides qui les distendent , et d'en amener la coagulation. Imbu de l'idée que les contractions du cœur ont moins d'influence sur le mouvement du sang qu'on ne se l'imagine généralement , j'en vins bientôt à comprendre comment un corps étranger, même très-petit, place à demeure au travers d'un

canal vasculaire , ou faisant quelque relief à son intérieur , est susceptible de produire le même effet qu'une ligature.

Ainsi, qu'une plaque, une lamelle osseuse ou calcaire , isolée par l'un de ses bords , adhérente par l'autre, se renverse et fasse saillie dans l'artère où elle s'est développée , tout porte à croire qu'elle pourra devenir le centre, la racine ou la cause d'une concrétion hbrineuse capable d'amortir en plus ou moins grande partie l'impulsion du sang , et de déterminer à la fin l'oblitération du vaisseau. Les observations publiées par M. Turncr, celles que m'a communiquées M. Carswell , et quelques autres qui me sont propres, mettent ce fait hors de doute. Ce que je dis d'une plaque osseuse est évidemment applicable à toutes les espèces de saillies, d'aspérités, ou d'inégalités, à celles qui sont le résultat de quelque déchirure , par exemple d'un dépôt de fibrine , ou de lymphe plastique, d'une végétation quelconque; en un mot, à tout ce qui, d'une manière ou d'une autre, diminue la régularité normale du conduit que le sang est Obligé de parcourir.

Je sais (pièce raisonnement est attaquable par plus d'un côté ; aussi l'ai-je donné pour ce qu'il vaut et sans y attacher trop d'importance. Résolu de le soumettre à quelques épreuves, j'ai voulu voir s'il me serait possible de produire, à volonté, le résultalque j'avais obtenu, par hasard, dans l'expérience relatée précédemment.

Au mois de juin de Tannée dernière, je fis quelques tentatives dans ce but. Une aiguille à acupuncture, longue d'un pouce et demi, fut enfoncée sur le trajet de l'artère, dans la cuisse d'un chien, sans dissection préalable; j'en plaçai deux autres du côté opposé , afin de voir la différence d'effet qui en résulterait. En examinant les parties le quatrième jour , je trouvai ma première aiguille surletier» externe de la fémorale, qui n'était d'ailleurs fermée qu'à moitié. Des deux dernières, l'une s'est trouvée tout-à-fait en dehors du vaisseau , qui était oblitéré par un caillot solide, long d'environ un pouce , dans le milieu duquel la seconde se trouvait encore fichée.

J'ai renouvelé ces essais au mois de novembre suivant, puis au mois de février 1830; ils ont été répétés dans le courant du mois d'avril dernier, par M. iSivert, alors préparateur de mon cours d'opération , et maintenant docteur en médecine à Azai-le-Rideau ; je les ai soumis à d'autres épreuves, tout récemment encore , à l'hôpital de la Pitié, et l'effet en a constamment été le même.

Pour être plus sûr de ne pas tomber à côté de l'artère, j'ai toujours pris la précaution de la découvrir dans ces dernières tentatives : tantôt je n'ai fait usage que d'une aiguille, d'autres fois j'en ai employé deux et même trois, selon que le vaisseau sur lequel j'agissais offrait plus ou moins de volume. Toutes les fois que le corps étranger a pu se maintenir en place au moins quatre jours, un caillot s'est formé dans le point piqué, cl l'oblitération du canal vasculaire s'en est suivie; l'aorte, ainsi traitée, n'avait éprouvé aucun changement; mais comme les aiguilles n'y

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN GENERAL

étaient restées que vingt et quelques heures, je ne crois pas qu'il soit juste d'en rien conclure.

Il convient de prévenir en outre que jusqu'à présent mes expériences o:it été faites sur des chiens d'assez petite taille, et que l'artère fémorale est la plus volumineuse que j'aie traversée. C'est assez dire qu'avant d'en tirer des conséquences rigoureuses et d'en faire l'application à l'homme malade, il faudrait les renouveler et les varier sut de plus grands animaux, sur le cheval, par exemple. Je dois même ajouter, qu'au dire de M. Gonzalez, mes expériences, répétées par M. Amassât , n'ont pas été suivies de résultats aussi concluants.

Une seule épingle ou une seule aiguille m'a paru suffire pour les artères qui ne dépassent pas le volume d'une plume à écrire; deux ou trois seraient nécessaires pour les vaisseaux d'un calibre moitié plus fort, et rien n'empêcherait d'en employer quatre ou même cinq pour les très-grosses artères. Quand on en met plusieurs, il convient de les placer à quatre ou six lignes les unes des autres, et en zig-zags plutôt que sur une ligne droite.

Si pareille chose était à espérer dans l'espèce humaine, il en résulterait desavantages immenses etqui sautent aux yeux. Ainsi, au lieu de s'exposer à blesser les nerfs, les veines; au lieu de cette dissection si minutieuse, et souvent si dangereuse, que réclame la ligature, la torsion, le refoulement, il suffirait de découvrir une des faces du tube dans la plus petite étendue possible, sans rien déplacer, pour en déterminer l'oblitération. Peut-être même arriverait-on à guérir, par ce moyen, les anévrysmes les plus redoutables , entre autres ceux de la cuisse ou de l'espace poplité, sans diviser la peau; c'est-àdire en se bornant à traverser l'artère fémorale dans le pli de l'aine avec une épingle ordinaire, une aiguille à acupuncture, un fil métallique quelconque, ou bien en traversant la poche anévrysmale elle-même dans divers sens avec des corps étrangers; mais j'ai bien peur qu'il en soit de la piqûre comme du selon , de la torsion , de la suture, du froissement, et que la ligature ne soit encore long-temps préférable à cesdivers moyens, malgré l'espèce d'engouement qui s'est emparé , à ce sujet , de plusieurs praticiens, d'ailleurs recommandables.

Art. 11.

Changements qui s'opèrent clans les vaisseaux du membre, après l'opération de l'anérrysvic.

Lorsqu'une artère cesse d'être perméable au sang, après avoir été étranglée par une ligature, il s'opère autourdu pointblessé des changements utiles à noter. Parmi ces changements, il en est de généralement avoués; l'existence des autres est encore en discussion ou très-peu connue. Le sang, obligé de prendre une autre route pour arriver à la partie inférieure du membre, s'engage par les collatérales, les dilate par degrés, (tonne bientôt naissance à des arcades anastomotiques tellement larges, que des rameaux, à peine visibles dans l'état naturel, acquièrent

quelquefois le volume d'une plume de corbeau . et que d'autres branches, un peu plus grosses, finissent par égaler le tiers ou même la moitié du tronc principal. C'est lorsque ces voies supplémentaires sont créées, se forment, ou se développent avec aisance, que les opérations d'anévrysmes ont un succès aussi facile que prompt, et que les battements du pouls, momentanément suspendus , ne lardent pas à reparaître au-dessous de la ligature. Si tout le monde est d'accord sur ce point, il n'en est pas de même de la question de savoir s'il se forme de nouvelles artères pour rétablir le cours du sang après la section du tronc altéré. Le docteur Parry a parlé l'un des premiers de la régénération des vaisseaux, qu'il admet comme un fait incontestable. Il a vu, dit-il, les deux bouts d'une carotide communiquer l'un avec l'autre, par plusieurs petites branches vasculaircs, long-temps après avoir été liée ou divisée. On eut d'abord peine à l'en croire , et ses assertions ne fixèrent pas autant l'attention qu'on aurait pu se l'imaginer. Dans le même temps , ou peu de temps après, au témoignage de M. Foerster , un médecin militaire, M. Ebel , serait parvenu à îles résultats à peu près semblables , au moyen d'expériences répétées sur plus de trente animaux. M. Sallemi de Païenne, M. Seiler, M. Zubcr de Vienne, n'ont pas été moins heureux. Plus récemment M. de Sehœnsberg a renouvelé les tentatives du médecin anglais sur la carotide de chèvres et de boucs. 11 affirme avoir rencontré sur ces animaux des branches nouvelles assez volumineuses, formant un réseau très-compliqué entre les deux bouts du tube divisé. Si le dessin donné par M. Foerster représente exactement ce que le chirurgien de Copenhague prétend avoir constaté , il n'y a rien d'admirable comme le travail auquel l'organisme se livre en pareille circonstance. Il me semble toutefois qu'on s'abuse sur l'importance de cette reproduction de vaisseaux, qu'on l'admet plus souvent qu'elle ne se rencontre réellement. Aux faits rapportés par M. de Sehœnsberg, quand même il serait permis de leur accorder une foi entière, on peutopposer les observations, maintenant innombrables, recueillies sur l'homme. Si des artères nouvelles réunissaient les deux bouts de celle qu'on a divisée, on les eût retrouvées sur le cadavre des sujets qui succombent plus ou moins long-temps après l'opération de l'anévrysme; or, jamais les injections les plus fines, les dissections les plus attentives , les plus délicates, n'ont pu en démontrer l'existence. A la place de ce réseau compliqué, dont parlent les auteurs que j'ai cités, on ne trouve qu'un cordon cellulaire, souple, imperméable aux fluides, qui se confond insensiblement avec le tissu cellulaire du voisinage et point d'artérioles nouvelles pour rétablir la continuité du tronc principal.

Si je ne me trompe, les assertions de MM. Parry, Bell, Mayer, Foerster, Seiler, Zuber , Sehrensberg, sont fondées sur un phénomène encore assez mal observé , mais qui peut trèsbien donner l'explication des résultats auxquels

METHODES CURATIVES

ces auteurs croient être arrivés. L'épanchemcnt albumincux qui se l'ait et se concrète autour ■ Tune ligature pour former lu virole dont parle M. Pécol, peut devenir le siège , quand il s'organise, d'un réseau vas; u laire de nouvel le formation, ainsi que cela se remarque, d'après une loi trèsgénérale , dans une foule de productions organiques accidentelles; ces petits vaisseaux, qui se présentent d'abord sous l'aspect de capillaires tortueux , de simples canaux creuses au milieu d'une substance amorphe, et dans lesquels les fluides, le sang, circulent plutôt sous l'influence des lois de la chimie ou de la physique, que de l'impulsion du cœur , persistent tant que la virole reste isolée, qu'elle ne fait pas partie des tissus ambiants ; mais comme ce renflement organique s'alfaisse, peu à peu, revêt graduellement les apparences et la nature du tissu cellulaire proprement dit , les petits canaux dont il s'agit se resserrent en même proportion , Unissent à leur tour par ne plus différer des capillaires qui parcourent le système lamelleux gênerai; d'où il suit que, susceptibles de se laisser distendre par des matières d'injection , ils pourront être observés, présenter même un qerlain volume pendant la première et la seconde semaine de l'opération, tandis qu'à une époque plus avancée, il ne sera plus possible de les rencontrer : ils n'ont donc pas pour but de rétablir la circulation générale du membre.

Un phénomène du mémo genre, mais plus important, s'opère à l'endroit où les ramifications capillaires des collatérales supérieures communiquent avec les capillaires des branches inférieures de l'artère oblitérée ; là, tics canaux circulatoires se forment de toutes pièces, et il s'y passe autre chose qu'une simple; dilatation des capillaires naturels. D'après les expériences de MM. kaltenbrunner, Wcdmeyer, Dulinger, de Iilainvillc, etc., les artères versent le sang dont elles sont remplies dans le tissu cellulaire, amorphe ou parenchymateiix , avant qu il ne soit repris par d'autres vaisseaux; dans cette trame organique , les fluides oscillent plutôt qu'ils ne circulent, se comportent, pour ainsi dire, à la manière de l'eau qui s'échappe d'une rivière pour s'épancher, en se creusant mille canaux, dans une plaine de sable; c'est-à-dire, qu'à chaque instant, de nouveaux conduits se forment, tandis que d'autres disparaissent; ne pouvant plus passer par son canal central primitif, le sang doit se créer un certain nombre de passages, qui s'organisent ensuite peu à peu, pour le transmettre du bout supérieur dans la portion inférieure du vaisseau fermé ; et c'est , sans aucun doute, à ce travail qu'il faut rapporter la chaleur, la sensibilité, la rougeur même qui se manifestent sous la peau au bout d'un, de deux ou de trois jours après l'opération de l'anévrysme, chez quelques malades.