II. ILIAQUE EXTERNE

Art. 1".

Remarques anulomiques.

Depuis le niveau de la symphyse sacro-iliaque, où l'artère iliaque primitive se bifurque, jusqu'à son passage sur le ligament de Fallope, l'iliaque externe représente une courbe légère , à convexité externe et postérieure, plus marquée chez la femme que chez l'homme, et d'autant plus, que le bassin est plus large ou le détroit supérieur plus abaissé. Appuyée contre les muscles psoas en dehors , sur la veine iliaque en arrière et en dedans , elle est recouverte immédiatement par une expansion du fascia iliaca. Le nerf crural en est séparé par le tendon du psoas et par une aponévrose très-forte. Une branche du génito-crural en longe quelquefois la face interne et antérieure, que croise l'uretère et, chez la femme, les vaisseaux ovariques, postérieurement. Le péritoine, qui cache en même temps ces divers objets, ne lui adhère qu'assez faiblement au moyen d'une couche lamelleuse et graisseuse , fort lâche, l'abandonne même tout-à-fait en avant, pour se réfléchir sur la face postérieure des parois abdominales. A son entrée dans le canal crural, elle se relève insensiblement, devient beaucoup plus superficielle , et contracte quelques nouveaux rapports. Là, c'est le corps des pubis et l'origine du muscle pectine qui la supportent ; le conduit déférent la croise en s'en-

foiiçant dans le bassin; le cordon testiculaire en fait autant, d'une manière un peu plus éloignée, en traversant le canal inguinal. La veine épigastriqUe est obligée de la croiser aussi pour aller s'ouvrir dans la veine iliaque qui lui reste accolée comme à la cuisse; le feuillet fibreux qui la bride contre le psoas et l'iliaque, s'est aminci sensiblement ; l'artère iliaque antérieure et l'épigastrique , les seules qu'elle fournisse, s'en séparent, l'une un peu en dehors, l'autre un peu en dedans, ordinairement au niveau de la crête iléo-pectinée , parfois plus haut et parfois plus bas île quatre à six ou huit lignes. Les ganglions lymphatiques qui l'entourent jusque sous l'arcade crurale et qui peuvent, en se gonflant, la comprimer , ont quelquefois fait naître l'idée de maladies qui n'existaient pas. Le cœcum h droite, l'S iliaque du colon à gauche, sont les seuls viscères qui la tiennent écartée des parois du ventre. Rien n'est plus facile , chez les sujets maigres, quand tous les muscles sont dans le relâchement, que d'établir sur elle une compression médiate, capable, ainsi que l'a fait remarquer Bogros , et que je viens d'en avoir la preuve chez un jeune homme qui se l'était coupée audessus du tronc épigaslrique, et auquel j'en ai fait la ligature, de suspendre momentanément toute circulation dans le membre correspondant. Ses anomalies ne portent guère que sur sa longueur, son volume, sa courbure et le point d'origine de ses branches principales. II peut arriver cependant qu'elle soit formée de deux troncs placés à côté l'un de l'autre , et qui passent ensemble sur l'arcade crurale , comme l'a vu M. James cl z le sujet auquel il avait lié l'artère iliaque, à la méthode de Brasdor.

Art. 2.

Remarques chirurgicales cl historiques.

L'artère iliaque externe n'est presque jamais le siège que d'anévrysmes spontanés. Si un agent extérieur venait à l'ouvrir, en effet, l'hémorrhagie qui en serait la suite ne manquerait pas de faire périr le malade avant qu'il fût possible de lui porter le moindre secours. Cependant M. Larrey dit y avoir observé un anévrysme variqueux. D'ailleurs ce n'est déjà plus une artère externe, et, comme elle n'a pas plus de quatre à cinq pouces de longueur , les anévrysmes de cause interne eux-mêmes ne doivent pas y être très-communs. Le fait du jeune homme que je mentionnais tout-à-l'heure, et qui est guéri de son opération, est probablement le seul de son espèce , ainsi qu'il sera dit plus loin.

Si la crainte de la gangrène après l'oblitération d'un gros tronc artériel a pu retenir, pendant tant de siècles, les chirurgiens, en présence des anévrysmesdela cuisse ou de la région poplitée, à plus forte raison a-t-on dû rejeter jusqu'à la pensée de porter un lien sur l'une des premières divisions de l'aorte. Les faits passaient inaperçus ; la science ne pouvait en profiler. Dans l'observation de Guattani, la compression fut établie au-dessus de l'artère profonde, et la circulation se maintint dans le membre. Baillie avait

OPERATION DE L ANEVRYSME EN PARTICULIER

trouvé la fémorale oblitérée jusque dans le bassin, sur le cadavre d'un homme , dont l'extrémité pelvienne n'était nullement altérée. Gualtani a recuelli un fait semblable en 1767, sur un sujet qu'il avait traité d'un anévrysme inguinal par la compression; sur le cadavre d'un malade opéré par Gavina en 1755, l'artère iliaque elle-même était complètement imperméable. Il en est de même du cas rapporté par Clarke, et tle plusieurs autres. Toutes ces preuves, les injections tentées par Guattani, celles même de Scarpa, qui font voir avec quells facilité les liquides, poussés par l'aorte, passent dans les artères de la cuisse et de la jambe, quoique, au préalable , on ait lié solidement l'iliaque externe, ne suffisaient pas, et seraient probablement restées long-temps encore sans application, si la nécessité n'était venue forcer Abernelby de les appeler , pour la première fois, à son secours, en 1790. Un individu , qui avait déjà subi l'opération par la méthode d'Anel, pour un anévrysme du tronc poplité, vint à l'hôpital Saint-Barthélémy, portant un anévrysme inguinal du côté opposé. Abernelhy fit la ligature au-dessous de l'arcade crurale; une hémorrhagie qui survint le quinzième jour, ne lui laissa d'autre ressource que de pénétrer jusque dans le ventre, et de faire sur l'artère iliaque ce qu'il avait d'abord fait sur la fémorale. Le malade mourut quelque temps après d'une seconde hémorrhapTie. Une deuxième opération ne fut pas plus heureuse ; mais la troisième, pratiquée en 1806, eut un succès complet. A partir de cette époque, il n'a plus été permis de révoquer en doute la possibilité de lier l'ifiaque externe, sans causer la mortification du membre. Maintenant, c'est une des opérations usuelles de la chirurgie.

M. Freer, en 1806, M. Tolimson, en 1807, imitèrent Abernethy, et réussirent comme lui. Ce dernier chirurgien obtint un second succès en 1809. De sept malades qu'avait opérés M. A. Cooper, en 1814 , quatre soutguéris ; un estmort, au bout de trois mois , d'un anévrysme de l'aorte; un autre , de la gangrène du membre , et le troisième, d'hémorrhagie. M. Delaporte , de Brest, est le premier en France qui, en 1810, ait osé marcher sur les traces du chirurgien anglais : son malade succomba le douzième jour à une fièvre putride. MM.Goodladet Dorsey réussirent chacun une fois en 1811. En 1812, M. Bouchet, de Lyon, guérit aussi un prisonnier espagnol, qui mourut un an après, d'un anévrysme du côté opposé. En 1812 encore, un sujet, traité par M. Albert, fut emporté le vingtième jour par le tétanos. Un vieillard de soixante-quinze ans s'éteignit le troisième jour entre les mains de M. Ramsden. Maison 1815, deux nouveaux succès furent obtenus par M. Brodie et par M. Norman. M. Lawrence réussit à son tour en 1814; il en fut de même de M. Mouland, de Marseille , en 1815. La gangrène, au contraire, vint ravir, le quatrième jour, un pareil triomphe à M. Collier. M. Smith-Soden et M. Dupuytren furent moins malheureux, et sauvèrent chacun un malade en 1816. M. Cole en 1817, M. Albert en 1818, MM. Wilmot, Kirby , Newbygin, Post , se

sont mis peu à peu sur la même ligne. Le malade de M. Salmon est mort le seizième jour. M. Wright , M. Richerand, M. Vacca, M. Killian, M. Whit, M. Dacrux, M. Clôt, et quelques autres, peuvent être ajoutés maintenant à tous ces noms. M. Delpech n'eut pas le même avantage; son malade succomba au bout de quelques jours. M. Tait a lié successivement , le 8 mai 1825 et le 16 avril 1826, les deux artères iliaques d'un même malade, avec un plein succès, quoique, d'un côté, le péritoine ait été ouvert. M. Arendt n'a laissé que huit jours d'intervalle entre deux opérations semblables, et n'a pas été moins heureux. Je l'ai pratiquée , de mon côté, le 6 octobre 1831 : les ligatures sont tombées le onzième jour, et le malade s'est complètement rétabli. Ce fait est même plus remarquable qu'aucun autre, sous plus d'un rapport. Le malade , âgé de dix-sept ans, grand , fort, nettoyant une table dans un lieu sombre , se lança , par mégarde , un couteau de charcutier dans l'aine, et s'ouvrit l'iliaque externe en travers, à trois lignes audessus de l'épigastrique ; le sang jaillit à flots. MM. les docteurs Layraud et Durand qui arrivèrent presque sur-le-champ, comprimèrent l'artère à deux pouces au-dessus de la blessure, et suspendirent ainsi l'hémorrhagie pendant qu'on vint me chercher. Assisté de ces deux confrères ainsi que de M. Duvivier , je me hâtai de découvrir le vaisseau et de le lier. Aucun symptôme inquiétant ne s'est manifesté du côté du membre. L'émission des urines, difficile le second jour, a repris son cours sans inconvénient ; des symptômes phlegmasiques vers le flanc nous ont donné quelques craintes pendant une semaine; un premier fil, placé très-haut avec une aiguille courbe, pour permettre de chercher avec liberté le siège de la blessure, ne s'est détaché que le trentecinquième jour; mais enfin la plaie s'est modifiée et le jeune homme est actuellement rétabli. Un pareil résultat démontre jusqu'à quel point il importe de savoir comprimer les artères iliaques dans le bassina travers les parois du ventre, et prouve : 1° que sans dilatation préalable des collatérales, déterminées, soit par la compression , comme on l'a proposé , soit par la présence d'un anévrysme, on peut lier avec succès le tronc ilio-crural ; 2° que la section complète et subite de ce tronc n'est pas absolument mortelle. Disons cependant qu'un malade opéré par Béclard, en 1822, mourut d'hémorrhagie le troisième ou le quatrième jour; qu'il en a été de même d'un autre sujet opéré par M. Dupuytren, en 1823 ou 1824 : en somme près de quarante succès aujourd'hui.

Art. 3.

Manuel opératoire.

Malgré les deux exemples de guérison par les réfrigérants, les moxas , les affaiblissants, qu'a fait connaître récemment M. Larrey, la ligature doit être préférée actuellement chez les malades qui consentent à s'y soumettre pour tous les anévrysmes inguinaux et iliaques qui en permettent l'application. Seulement, on ne doit pas oublier