ILIAQUE EXTERNE

qu'en la portant au-delà de trois pouces dans le bassin, le voisinage de l'artère hypogastrique peut la rendre extrêmement redoutable. Aussi, à moins d'aller jusqu'à l'iliaque primitive, quand la tumeur occupe la fosse iliaque, et qu'il ne reste pas assez de place dans l'aine pour lier la fémorale au-dessus de la profonde, serait-il permis de tenter de nouveau la méthode de Brasdor. Le malade de M. A. Cooper n'a succombé que deux mois après l'opération : les battements avaient cessé dans la tumeur qui était énorme, et on ne sait pas précisément ce qui a causé la mort. Celui de M. James, qui n'a pas été plus heureux, avait Tarière iliaque divisée en deux troncs presque égaux. Toutefois la tentative infructueuse de M. Wliite, quoique la fémorale fut oblitérée au-dessous du sac , les battements qui ont continué de se laisser apercevoir au fond de la plaie du jeune sujet dont je viens de relater l'histoire, et les faits indiqués par M. Guthric, ne permettent pas d'accorder une bien grande confiance à celte dernière méthode. Pour la tenter avec quelque chance de succès, il faudrait au moins pouvoir placer le fil entre la tumeur et l'origine des artères épigastrique et circonflexe de l'ilium, ou bien que ces branches, refoulées par l'anévi-ysmc, fussent remplies de caillots, et devenues imperméables par suite du travail pathologique signalé dans le mémoire de M. Be-

rard.

Des procédés assez nombreux ont été suivis pour arriver à l'artère iliaque externe.

1° Procédé dfAbernetky. La première fois, Abcrnethyfit une incision d'environ trois pouces, dans la direction du vaisseau, au-dessus du ligament de Poupart. C'est ce procédé que M. Bégi'n conseille de nouveau dans le Dictionnaire de Méd. et de Ch. Pratique. Sur son second malade, Abernethy, craignant de blesser l'artère épigastrique, a placé l'incision un peu plus en dehors de l'anneau inguinal , et lui a donné une direction légèrement oblique de bas en haut et de dedans en dehors, afin d'éviter aussi plus facilement le péritoine.

2° Procédé de M. A. Cooper. M. A. Cooper fait une incision en demi-lune, dans le sens des fibres de l'aponévrose du grand oblique, c'est-àdire, à convexité inférieure, et qui prend son origine à quelque distance de l'épine antérosiipcrieu're de l'ilium, pour se terminer près de l'anneau inguinal ; en soulevant le lambeau semi lunaire qui en résulte, on aperçoit le cordon spermatique , l'ouverture du fascia traiisrersalis, l'artère épigastrique : en passant le doigt au-dessous du cordon par cette dernière ouverture, dit l'auteur , on parvient facilement aux vaisseaux iliaques.

5° Procédé de M. Norman de Bal h, et de M. Roux. M. Norman s'est contenté d'inciser dans le sens du ligament de Fallope, en suivant, pour lereste, les principes établis par M. A. Cooper. M. Roux veut que l'incision commence un peu au-dessus et à un demi-pouce seulement de l'épine iliaque , puis qu'elle finisse sur le milieu de l'arcade crurale.

4° Procédé de Bogros. Enfin Bogros a cru mo-

difier avantageusement le procédé de sir A. Cooper ou de M. Norman , en conseillant de faire tomber le milieu de son incision sur le point du ligament de Poupart qui correspond à l'artère, de gagner ensuite l'ouverture du fascia transveraatù) afin de trouver avec certitude l'épigastrique qui doit servir de ^uide pour découvrir le tronc qu'on veut lier.

go Pmcédé adopté pur l'auteur. Voici celui qui m'a paru le plus simple et le plus facile :

On fait coucher le malade sur le dos, le membre modérément étendu. Des aides le fixenl dans celle position; d'autres se tiennent prêts à servir le chirurgien qui , placé du côté de l'anévrysme, fait une incision légèrement courbe , longue de trois pouces , parallèle au ligament de Fallope , un peu au-dessus de cette bandelette, incision dont la partie moyenne passe au niveau de l'artère, l'n premier coup de bistouri traverse la peau et le fascia super ficialis; si les branches de l'artère tégumenlaire donnent assez de sang pour gêner, en masquant les parties, on en fait la ligature ou la torsion, avant d'aller plus loin. L'aponévrose de l'oblique externe vient en second lieu; pour plus de sûreté, il est bon, quoique non indispensable , de passer au-dessous d'elle une sonde cannelée, avant de l'inciser. Les fibres du muscle petit oblique se présentent à leur tour; quand on a la main exercée, on peut les diviser sans crainte avec l'instrument tranchant; autrement, on en détachel'extrémité inférieure avec la pointe d'une sonde, en les repoussant eu arrière et en haut avee une certaine force, pendant que l'indicateur gauche fixe et retient le bord inférieur de la plaie; on déchire de la même manière le fascia transversalis } jusqu'au cordon séminifère, qu'on éloigne dans le même sens que les fibres charnues; à partir de là, pour ménager le péritoine, surtout quand on a l'intention de porter la ligature sur un point très-élevé de la fosse iliaque, on se sert du doigt à la place de la sonde; dans les autres cas, celle-ci a l'avantage de mieux isoler et de décoller moins largement les tissus. Après cela, si l'œil ne distingue pas les objets, l'indicateur, enfoncé dans la plaie, dont on fait tenir les lèvres écartées, sent facilement l'artère sur le bord interne du psoas et le coté du détroit supérieur. En l'embrassant pour la soulever avec deux doigts, comme le recommande Scarpa, eteomme l'ont exécuté beaucoup de praticiens, on opère des déchirures inutiles, et quelquefois dangereuses; il est infiniment mieux de rompre la gaine qu'elle reçoit du fascia iliaca avec la sonde, puis de porter le bec de cet instrument sur son côté interne, et de la détacher delà veine par des mouvements bien ménagés de ra et rien t. Après ce décollement auquel il importe de ne donner que le inoins d'étendue possible, mais qui doit comprendre toute la circonférence de 1 artère qu'on doit séparer très-exactement de la veine iliaque et du rameau nerveux qui rampe à leur surface , on a recours , pour passer la ligature , soit au stylet aiguillé , conduit sur la sonde, soit à l'aiguille de Deschamps, ou à tout autre instrument convenable.

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

En général, celte ligature doit être portée plutôt un peu plus que moins haut; il est de règle au moins de l'appliquer au-dessus de l'artère épigastrique , et c'est, dit-on, pour l'avoir placée au-dessous, sans le vouloir, que Béclard perdit un de ses malades. C'est même à cause de cet inconvénient, et pour l'éviter plus sûrement, que Bogros veut qu'on cherche l'artère épigastrique avant de s'occuper de l'iliaque. Mais en se conduisant comme je viens de l'indiquer, quand on a mis celle-ci à découvert, il est toujours facile de trouver l'autre et de la laisser audessous du fil. Pour prévenir , soit l'hémorrhagie , soit le rapport du sang et la persistance des pulsations dans la luruetir, que peut amener lartère suspubienne , quelques personnes ont pensé que, blessée ou non, il fallait en faire la ligature en même temps que celle de l'iliaque. Quoique ce conseil puisse, à la rigueur , être suivi sans trop d'inconvénients,'ce qui s'est passé, dans la pratique jusqu'à présent, prouve qu'on peut très-bien s'en dispenser.

Pendant le cours de l'opération, et surtout à la fin , il est de la pkis haute importance que les muscles abdominaux restent dans le relâchement, que le malade ne fasse aucun effort, ne se livre à aucun mouvement. Sans cela les intestins ne manqueraient pas de se présenter à la plaie; la blessure du péritoine serait presque inévitable , et quoique cette lésion , ainsi que le démontrent les deux observations de MM. Post et Tait, soit moins redoutable qu'on ne le croit généralement, il n'en faut pas moins tout faire pour la prévenir.

Avantages et inconvénients des divers procédés. L'incision verticale ou parallèle à l'artère , les incisions obliques d'Abernethy et de M. Roux n'offrent qu'un avantage, celui de pouvoir avec inoins de difficulté pénétrer aussi haut qu'on le désire, avantage déjà compensé par les risques plus grands de blesser le péritoine. L'angle inférieur ou interne de la plaie est le seul point qu'on puisse écarter pour arriver au vaisseau ; c'est même en pure perte qu'on donnerait une plus grande étendue à la division des parois du ventre.

Dans le procédé de M. A. Cooper, modifié par Norman et par Bogros , ou tel que je viens de l'exposer, l'incision croisant le vaisseau presque à angle droit, il est impossible de le manquer. On objecte , à la vérité, qu'elle ne permet pas de s'élever assez dans le bassin , qu'elle expose plus que toute autre à blesser l'artère épigastrique. Mais , d'une part, on peut, à son aide, aller jusqu'à trois pouces de profondeur; or, si J'anévrysme remonte davantage, c'est à l'diaque primitive qu'il faut s'adresser, et non plus à l'iliaque externe; de l'autre, les tissus étant divisés couche par couche, et déchirés plutôt que coupés, dès qu'on arrive à l'aponévrose profonde, quelquefois même long-temps avant , je ne vois trop comment on ferait , à moins que ce ne fût à dessein, pour blesser l'épigaslrique qui est derrière. Au demeurant, l'expérience a prouvé que de toutes ces manières on peut réussir, et je n'ignore point qu'il s'agit ici d'une affaire de choix

bien plus que de nécessité, ou plutôt que l'incision transversale , toujours suffisante quand la tumeur ne s'étend pas au-delà du ligament crural, peut bien ne plus convenir lorsque le mal s'élève davantage, et que c'est au chirurgien habile qu'il appartient de faire l'application du procédé convenable à chaque cas particulier.

Le sang est apporté dans le membre abdominal après la ligature de l'artère iliaque, comme après la ligature de la fémorale au-dessus de la profonde, par la fessière, l'ischialique , la honteuse , l'obturatrice , et , de plus , par l'épigastrique et la circonflexe de l'ilium , au moyen de leurs anastomoses, avec la mammaire interne, les lombaires et l'iléo-lombaire; la proximité des voies urinaires et génitales du péritoine , du tissu cellulaire lâche de la région iliaque ou lombaire , exige toute l'attention du praticien et de prompts secours, dès que les moindres accidents se montrent de ce côté , accidents qui n'ont, du reste, rien de spécial et se traitent par les moyens généralement connus.