PREFACE. IV

quefois. J'en dirai autant de la Revue, des 'Transactions médicales, du Journal universel hebdomadaire de médecine. D'ailleurs tous les journaux , soit français , soit étrangers ont été mis à contribution par moi. La Bibliothèque chirurgicale de M. Langcnbeck , Je Journal de MM. Gncfe et Waltber , le Manuel de M. (Jhelius , le Traité de Zang , m'ont été fort utiles pour ce qui concerne l'Allemagne ; de même que le Mcdico-chirurqical Review , le London médical and surgical Journal , the Lancet, m'ont servi d'indices à l'égard de l'Angleterre, dont les livres classiques sont généralement si mauvais. Le Journal de Philadelphie , le North american Journal of sciences , etc. , le Quaterly Journal, etc. ; l'abrégé de Dorsey , l'appendice de M. Sterling à mon Traité d'anatomie. sont les dépots que j'ai surtout consultés par rapport aux États-Unis. Les annales universelles de Milan, par M. Omodeï , et le Journal de M. Slrambio , sont les seuls recueils où j'aie trouvé quelques renseignements utiles sur l'état de la science en Italie. Un fonds qui m'a considérablement fourni , et qu'en général on néglige beaucoup trop , est la Collection des thèses, soit de Paris, soit de Montpellier, soit de Strasbourg. C'est là que sont déposées une foule de vues , de méthodes qui ont été données depuis comme nouvelles par des auteurs différents ; que se trouvent nombre de propositions auxquelles on n'a point fait attention , ou que d'autres personnes ont cru pouvoir s'approprier, parce que leurs véritables auteurs , étant allés se faire oublier au fond de quelque province , ne sont plus en mesure de les réclamer ou d'en faire ressortir le prix. Afin d'être tout-à-fait sûr de ne rien omettre d'essentiel , je me suis souvent adressé aux hommes eux-mêmes , à ceux surtout dont les recherches sont encore inédites , ou ont été écrites par des tiers. C'est ainsi que pour savoir ce qu'a fait M. Dupuytren, sur certaines opérations , j'ai cru devoir m'en enquérir près de M. Marx , son élève particulier. J'ai appris par cette voie, que l'idée de la canule lacrymale était venue en 1810 au professeur de l'Hôtel-Dieu , à l'occasion d'un malade qui en portait une depuis longues années ; qu'il a pratiqué vingt fois l'ablation de la mâchoire inférieure, et que celle du maxillaire supérieur fut effectuée par lui dès l'année 1813 ; que son procédé pour l'amputation de l'épaule date de 1802 ; qu'il a lié la carotide quatre fois avec succès depuis 1814 ; que c'est en 1805, au lieu de 1810, qu'il aurait eu recours à la ligature de la fémorale pour une fracture de jambe ; que sa première taille de l'Hotel-Dieu fut une taille hypogastrique ; et qu'il a tenté huit fois la lithotritie. Les renseignements qu'ont bien voulu me donner aussi MM. Richerand, Roux, J. Cloquet, etc. , ayant trouvé place dans le corps de l'ouvrage, n'ont pas besoin d'être rappelés en ce moment. J'en dirai autant de ceux que je dois à MM. Lauth de Strasbourg, Ashmead de Philadelphie, Deleau, G. Pelletan , Bérard , Blandin , Pravaz, Leroy, de M. Maingault, et de plusieurs chirurgiens de province auxquels je me suis également adressé. J'ai su de cette façon , par M. Moulinié de Bordeaux , que les succès attribués à la méthode réfrigérante appliquée au traitement des anévrysmes , n'étaient rien moins que certains , que tous , ou presque tous, étaient dus à d'autres moyens employés concurremment, et dont on n'a pas tenu compte dans le narré des observations. J'en eusse demandé de semblables à M. Lisfranc , mon collègue à la Pitié ; mais sachant qu'il a toujours l'intention de publier lui-même son cours de médecine opératoire, j'aurais craint de paraître indiscret, et de le désobliger en lui en parlant. Quoique j'eusse à cœur de profiter de ses travaux , j'ai pensô -

x PREFACE.

d'après cela , devoir m'en tenir à ceux qui se trouvent dans les divers journaux , soit en son nom, soit au nom de ses élèves, dans les thèses soutenues depuis quinze ans , au sein des facultés, et dans le Manuel de M. Coster. Pour ne pas altérer ses idées, je n'en ai même usé qu'avec une extrême réserve, espérant pouvoir en traiter plus tard d'après ses propres paroles.

Quant à ce qui est étranger aux temps modernes , j'ai fait tout ce qui était en moi pour remonter aux sources originales , genre de recherches qui m'a fait voir combien Sabatier lui-même, et surtout M. Cooper, ont souvent été induits en erreur, quand ils exposent la manière de penser des auteurs dont ils invoquent l'appui. Lorsque je n'ai pu y parvenir, soit à cause de la rareté des ouvrages, soit à cause de la langue dans laquelle ils sont imprimés , je m'en suis remis à l'autorité de Sprengel , confirmée par celle de Le Clerc , Freind , Dujardin ou de Peyrilhe , et mieux encore par celle de M. Dezeimeris, qui m'a procuré en outre , dans maintes occasions, des données que j'eusse vainement cherchées ailleurs, et dont je m'empresse de mentionner le Dictionnaire historique, avec l'éloge que mérite un livre aussi consciencieusement écrit.

Je n'ai cité presque nulle part le titre ni le passage des ouvrages où j'ai puisé. II m'a semblé que la conduite opposée, dont je suis d'ailleurs le premier à reconnaître les avantages , aurait , dans un traité dogmatique , un assez grand nombre d'inconvénients , 1° d'en gêner la lecture ; 2° d'en multiplier les pages au-delà de ce que beaucoup de personnes ne semblent le penser ; 8° de troubler la mémoire ; 4° de favoriser cette littérature de perroquet, qui n'est déjà que trop répandue dans les écoles françaises. En m'abstenant en même temps de rappeler le nom des auteurs, je fusse tombé dans un extrême encore plus malheureux peut-être , quoique , parmi nous , la plupart des livres élémentaires soient composés sur ce plan. L'auteur y trouve , il est vrai , l'avantage de laisser ignorer à ceux qui ne savent pas si ce qu'il dit est de lui ou appartient à d'autres , de pouvoir négliger toute recherche historique , et de n'avoir besoin de contredire personnellement qui que ce soit; mais rien ne me paraît plus contraire aux véritables intérêts de la science. Ne voyant aucun nom dans le texte qu'ils lisent, injustes sans le savoir, les étudiants rapportent sans cesse à celui qu'ils ont entre les mains , des idées qui datent souvent de plusieurs siècles , ou que vingt autres ont déjà émises. De là , cette crédulité si habilement exploitée de tout temps, et maintenant encore mieux que jamais , par les inventeurs de nouvelles méthodes ; de là , tant de mystifications académiques, et cette vogue qu'obtiennent les fabricants de découvertes , parmi les nombreux praticiens qui , sous ce rapport , ne sont guère moins faciles à tromper que les élèves. En accolant à chaque point dont je traite les principaux noms qui s'y rattachent , je me suis d'abord acquitté d'un devoir de rigoureuse justice. J'ai cru ensuite que mes assertions gagnaient ainsi un appui , une autorité qu'il eût été fâcheux de leur refuser. J'y trouve enfin l'avantage de montrer, d'un mot, aux lecteurs, que l'objet dont ils s'occupent est ou n'est pas nouveau , que tels et tels en ont déjà parlé , sans que, pour cela , ils puissent se dispenser de remonter aux sources , s'ils veulent eux-mêmes en entretenir le public. Aux personnes qui me reprocheraient de les avoir mises par là dans l'impossibilité de vérifier l'exactitude de mes citations , je répondrai qu'en reproduisant l'opinion des autres, je l'ai , en général , donnée telle que je la comprends , sans

PREFACE. xr

prétendre , en aucune façon , les rendre responsables de mes interprétations. Croyant parler à des élèves, j'ai voulu, tout en indiquant les choses , leur faire soupçonner qu'il en existe une histoire, et leur donner ainsi quelque goût de littérature scientifique.

La rédaction est un autre point qui exige de ma part quelques explications. On n'a jamais révoqué en doute l'importance de l'analomie dans la pratique des opérations. Néanmoins , comme il n'était possible d'en faire entrer qu'un petit nombre de notions dans un traité de médecine opératoire, je n'ai dû songer qu'à celles qui sont indispensables, et choisir la forme qui convient le mieux à leur exposition abrégée. En conséquence, ce n'est point de l'anatomie des régions, ni même de l'anatomie chirurgicale proprement dite, que j'ai faite; ce sont de simples remarques , que j'ai rassemblées à l'occasion de chaque opération qui m'a paru les réclamer , et dont je me suis abstenu chaque fois que leur indication ne m'a pas semblé formelle.

Sabatier, d'ailleurs si parfait, qui a su donner l'état de la science avec une si rare précision et tant de clarté , n'en a pas moins le défaut , par son manque de détails descriptifs , de ne satisfaire que ceux qui savent déjà ou qui se bornent à le consulter dans le cabinet, et d'être insulUsant pour ceux qui s'exercent dans les amphithéâtres. Voyant cet écucil , j'ai tâché de l'éviter, sans perdre de vue l'inconvénient contraire , sachant combien sont fatigantes par leur aridité r combien se nuisent par leur multiplicité , ces longues et interminables indications manuelles qu'on trouve dans quelques publications récentes. Au reste , afin de mettre tout le monde à l'aise sur ce point , j'ai donné , chaque fois que l'étendue du sujet me l'a permis , les particularités purement mécaniques et pratiques , absolument utiles pour l'exécution même de l'opération, soit sur l'homme vivant . soit sur le cadavre, sous le titre de Manuel Opératoire. V historique , Y examen y la discussion , X appréciation des méthodes, les accidents, les suites, les indications, formant l'objet d'autant de titres distincts , seront toujours faciles à consulter pour celui qui ne voudrait pas lire l'article en entier. Je n'ai appliqué toutes ces divisions cependant qu'aux opérations un peu compliquées , et n'ai point osé y soumettre celles qui peuvent être convenablement décrites en quelques pages. Ne pouvant me résoudre à ne traiter absolument que des procédés opératoires , ne voulant pas non plus faire un livre de pathologie chirurgicale, à la manière de Sabatier, je m'en suis tenu, sur ce point, à la discussion des indications , laissant de côté , à moins de nécessité spéciale , tout ce qui est relatif à la nature, au développement, aux signes et à la thérapeutique générale des maladies. La comparaison des méthodes, les résultats qu'elles ont fournis, formaient une autre question trop négligée jusqu'ici . et d'une utilité trop incontestable, pour que je n'y apportasse pas tout le soin possible.

Si, dans l'historique, j'ai souvent rappelé des procédés depuis long-temps oubliés ou justement proscrits, si je n'ai point omis non plus une foule d'inventions récentes , quoiqu'elles n'aient aucune valeur par elles-mêmes . et que la science n'en doive tirer aucun parti , c'est que, d'une part, il n'est méthode si bizarre, qui ne court risque d'être reproduite un jour par quelque nouvel inventeur , et que , de l'autre , il est indispensable d'éclairer les étudiants , non seulement sur ce qu'ils doivent adopter , mais encore sur ce qu'ils doivent repousser quand il s'agit de l'histoire contemporaine , de données , d'opinions , qu'ils sont exposés à entendre chaque jour louer on blâmer in-

xh PREFACE.

justement. Quoique j'aie tout fait poursuivre, sous ce double rapport, le mouvement des esprits , pour représenter avec exactitude et impartialité l'état actuel de la science ; que je n'aie rien ne Jigc pour me procurer des renseignements fidèles sur ses perfectionnements les plus modernes, je n'en crains pas moins d'avoir oublié des objets utiles , et n'ai nullement la prétention d'avoir tout dit. La-dessus , comme sur le reste, je recevrai avec reconnaissance les avis que la critique des hommes instruits voudra bien me donner.

Les gravures annexées aux descriptions ne sont pas aussi nombreuses que la nature du sujet semble le rendre nécessaire ; mais le prix du livre en est déjà assez augmenté, pour que je n'aie pas cru devoir les multiplier davantage. Toutes ont été prises sur nature avec le plus grand soin. Bien que considérablement réduits, pour la plupart, les objets s'y trouvent cependant représentés avec netteté et précision. J'ai choisi des points de vue , autant que possible, nouveaux , et qui permissent de saisir d'un même coup d'œil l'ensemble de l'opération. Leur unique but étant de suppléer à de trop longs détails graphiques , je me suis beaucoup moins attaché au luxe qu'à l'exactitude et à la clarté du dessin. L'exécution en a d'ailleurs été confiée à l'un de nos artistes les plus distingués , à M. Chazal, qui , comme on le sait, possède une grande babitude de ces sortes de matières. Les instruments que je n'ai pu trouver dans les cabinets de la Faculté, m'ont été procurés par MM. Charrière et Sirhenry, les deux couteliers de Paris qui en fabriquent le plus et avec le plus d'habileté. Je ne puis trop me louer , à ce sujet , de leur obligeance , ainsi que de la bonté de MM. Thillaye , conservateurs du muséum de l'Ecole. Une fois décidé à réunir ces planches en atlas , j'ai pris le parti d'y joindre un texte explicatif assez étendu pour qu'on pût , à la rigueur, s'en contenter dans les amphithéâtres, et qu'il fût possible aussi d'en faire le complément de tout autre ouvrage sur la même matière. Les dessins de M. Maingault sur les amputations, de M. Syme sur les résections , de M. Froriep , de M. Manec sur les ligatures d'artères, de M. Demours , de M. Weller sur les yeux , de M. F>retonneau et de M. Bulliard sur la trachéotomie , de M. Scarpa sur les hernies , de MM. Anderson . Houston , Ségalas, etc., sur les organes génitaux-urinaires , quoique plus ou moins parfaits dans leur genre, ne m'ont cependant été que d'un faible secours; d'abord parce qu'il en est, ceux de M. Manec entre autres , qui n'ont paru qu'après l'exécution des miens, ensuite et surtout , parce que , désirant présenter les objets sous d'autres faces, il fallait absolument que je recourusse aux cadavres. La litholritie , la staphyloraphie , etc. , ne m'ont pas offert le même inconvénient. Aussi ai-je amplement usé des lithographies de MM. Leroy, Civiale, Heurteloup , Tanchou, Tavernier, Roux et Schwerdt , que je me suis souvent borné à faire copier exactement.

Paris, 20 juin 1832.

INTRODUCTION

Définition. En médecine, le mot opération peut être défini : une action mécanique qui a pour but d'améliorer l'état organique de l'homme. Il en irai ne la même idée que celui de chirurgie ; mais l'usage a fini par lui donner une valeur , sinon différente , du moins beaucoup plus restreinte. Aujourd'hui ekirurgie se traduit en effet par pathologie chirurgicale, et toutes les maladies , dont une application topique quelconque forme la méditation principale, rentrent dans son domaine; tandis que la médecine opératoire s'en tient a l'élude des moyens thérapeutiques qui exigent l'intervention de la main , soit seule , soit armée d'instruments. L'une est une véritable science qui se distingue à peine de la pathologie médicale proprement dite. L'autre tend davantage à se rapprocher des arts. La première ne peut être cultivée avec fruit que par ceux qui sont doués d'une grande aptitude aux travaux de l'esprit. La main est, au contraire, l'instrument , l'agent indispensable et caractéristique de la seconde. Du reste, il est impossible d'établir entre elles une limite exactement tranchée. Aussi les voiton sans cesse empiéter l'une sur l'autre dans les ouvrages qui leur ont été consacrés.

S'il est permis à la médecine opératoire de faire entrer dans son cadre les règles relatives à l'emploi des cataplasmes, des emplâtres, des sangsucs, des ventouses, de l'acupuncture, des vésicatoires , des moxas , de la cautérisation . du selon , de la saignée , etc., on ne voit pas à quels titres la réduction des fractures et des luxations, l'étude des bandages et des appareils en seraient exclues. Dans le cas contraire il n'y a pas moins d'arbitraire dans son point de départ. Le cathétérisme en général, l'extraction d'un corps étranger, soit dans l'oreille, soit entre les paupières, la section du frein de la langue, ne réclament ni plus d'adresse, ni plus de connaissance que la phlébotomie ou l'ouverture d'un abcès. La manière d'en circonscrire le champ est donc une affaire de pure convention, qu'il est permis à chacun d'entendre selon son esprit ou ses idées personnelles.

En mettant de côté tout ce qui concerne les pansements, le traitement des plaies, et les objets indiqués tout-à-1'heure, pour ne parler que des opérations proprement dites , je n'ai eu d'autre motif que la nécessité d'adopter une marche déjà consacrée par l'habitude. Ces divers chapitres étant devenus l'objet de livres particuliers , dont aucun élève ne peut se passer, je fusse tombé dans des redites d'autant plus complètement inutiles , en les reproduisant , que les détails dans lesquels il m'eût été permis d'entrer, n'auraient pu tenir lieu des Traités spéciaux de MM. Legouas, Bourgery, Gerdy sur la petite chirurgie et les bandages.

Classification. De tout temps on a senti le besoin de distribuer les opérations en un certain

nombre de catégories. L'ancienne division indiquée par Celse, qui veut qu'elles se rapportent toutes à la diérèse , à la synthèse , à Vexerène ou à la prothèse , et qui a régné pendant une si longue série de siècles, dans presque toutes les écoles d'Europe, nepeut plusèlreconservéemainlenant. Dans la création des huit classes qu'il veut mettre à la place, Ferrein est encore moins heureux. Les réunions, la séparation de tissus unis accidentellement, les dilatations et le rétablissement de conduits naturels, la fermeture ou l'oblitération de canaux devenus inutiles , l'extraction de certains liquides, les ablations, l'extraction de corps étrangers , les réductions dont il fait autant de genres différents, forment, en effet , la distribution la moins naturelle qu'il soit possible d'imaginer. La diarthrose , l'action de remédier aux difformités, ajoutées du temps de Dionis aux quatre ordres primitifs. La dilatation et la compression auxquelles 31. Houx accorde une place séparée , tandis que la prothèse , rejetée aussi par Ferrein, ne lui en parait pas cligne, ne rempliraient non plus que très-incomplètement le cadre. L'exploration de la vessie, de la trompe d'Eustache ou des voies lacrymales, l'injection de ces diverses parties, la torsion pure et simple des vaisseaux, par exemple, n'auraient ainsi aucun rang, quoique à elles seules elles constituent fréquemment une opération importante.

Les efforts de Lassus, de M. Rossi , pour éviter les difficultés signalées par ces auteurs, n'ont eu aucun succès, et le plan adopté, en dernier lieu, par Sabatier, a tant d'inconvénients, est tellement incommode, que, dorénavant, la pensée ne viendra sans doute à personne de le reproduire. En effet, de quelle incohérence n'est-on pas frappé quand on voit , pour l'œil entre autres, fistules de la cornée, hypopion , hydrophthalmie } staphylôme , squirrhe , jirocidence de l'iris, corps étrangers . cataracte, pupille artificielle, éparpillés ça et là au milieu de trois volumes et dans autant de classes distinctes? De cette façon il est à peu près impossible de savoir dans quelle partie de l'ouvrage on doit aller chercher l'article dont on a besoin , à moins d'avoir parcouru d'avance un interminable index. Pour ouvrir la chambre oculaire antérieure, je suppose, on serait forcé de consulter tour à tour le deuxième, le troisième ou le quatrième volume, selon qu'il s'agit d'en extraire du pus, un corps étranger ou le cristallin. Sous ce point de vue l'essai de 31. Delpech est encore plus malheureux. Enfin la méthode développée par 31. Richerand, bien qu'une des plus avantageuses pour l'étude . ayant également pour base une vue de l'esprit, n'est pas non plus totalement à l'abri des reproches qu'on peut si justement adresser à Sabatier. D'où il résulte que l'ordre topographique déjà

INTRODUCTION

\iv

préféré par J. Fabrice, et dont M. Boyer n'a pas cru devoir s'écarter malgré les critiques plus ou moins fondées qui en ont été faites à diverses époques, est encore le meilleur et le seul peutêtre qui puisse, quant à présent, être de quelque secours au lectcrr dans un traité de médecine opératoire.

C'est l'unique base qui entraine les mêmes idées pour tout le monde. A son aide, il n'est personne qui ne sache aussitôt où doit se trouver trépan, cataracte, empi/ème, taille, etc.; tandis qu'en imitant Sabalier ou M. Delpech , on aurait d'abord à se demander si de telles opérations appartiennent plutôt à plaies et corps étrangers qu'à fractures ou épanchements , puisa voir dans quel ordre ces divers chapitres ont dû être classés à l'égard l'un de l'autre. La nature, les causes des maladies qui les rendent nécessaires sont trop peu connues ou trop variables pour servir de fondement à la classification des opérations. En procédant exclusivement par appareils de fonctions, ou par système organique, on part de points assez fixes, il est vrai, mais qui obligent à rassembler les objets les plus disparates (fistules salivaires, hernies abdominales, polypes du rectum, etc.), ou bien à en éloigner d'autres (corps étrangers dans la trachée et dans l'œsophage, trachéotomie, œsophagotoraie, etc.) qui ont entre eux la plus grande analogie.

On peut envisager ici les opérations sous deux points de vue généraux, 1° comme êtres indépendants, et les classer d'après leur plus ou moins d'analogie ou de différence; 2° comme ressources thérapeutiques , et les soumettre aux mêmes divisions que les affections qui les réclament. En pratique, la première hypothèse n'est applicable qu'au plus peti^ nombre d'entre elles, à la trépanation, à l'amputation, aux ligatures des artères , à la suture , par exemple. Les incisions , les extractions , les opérations spéciales ne peuvent vraiment pas s'en accommoder. La seconde serait encore plus difficile à généraliser; car si la cataracte, la fistule lacrymale, le becde-lièvre, etc., peuvent servir de têtes de chapitre dans un livre de Médecine opératoire , il n'en est plus de même des fractures compliquées, des caries articulaires, de la gangrène, des plaies par armes à feu , etc. Voyant par les difficultés contre lesquelles tous les auteurs ont vainement lutté jusqu'ici , qu'il me serait impossible de créer une classification systématique un peu régulière, j'ai cru devoir me décider en faveur du plan le moins fatigant pour les élèves , quoiqu'il soit peut-être un des moins rationnels et le moins méthodique. C'est le seul au surplus, à quelques modifications près, qu'il soit permis de suivre dans les amphithéâtres. Telles que j'ai pris le parti de les exposer, les nombreuses opérations, dont le corps de l'homme est susceptible, peuvent être simulées sans exception sur le même cadavre. Le désir d'atteindre ce résultat est ce qui m'a porté à débuter par les ligatures d'artères plutôt que par les amputations, et à les décrire de l'extrémité du membre vers sa racine à mesure qu'elles se présentent, sans distinction d'ordre ou d'analogie. L'opération de

l'anévrysme, en effet, ne nuit en rien aux procédés que nécessite l'amputation; tandis que l'amputation rendrait impossible l'application des règles destinées aux ligatures vasculaires. Si, au lieu de passer successivement en revue l'ablation des phalanges, des doigts, de la main, du poignet, de l'avant-bras, du coude, du bras et de l'épaule j'eusse traité tour à tour des amputations dans la continuité et des amputations dans la contiguïté, il n'y aurait plus moyen de les pratiquer toutes sur un seul sujet. Quant au reste, il m'a semblé que le mieux était de parcourir le tronc de la tête au bassin, en prenant tantôt l'opération elle-même, tantôt les maladies, et tantôt l'organe ou les parties qui la réclament, pour guide ou pour titre. N'ayant eu d'autre intention, au surplus, en adoptant cette méthode , que de rendre l'intelligence des objets plus facile , et d'aider autant que possible à la mémoire du lecteur, je n'y attache d'ailleurs aucune importance et la livre sans regret à la critique des hommes capables de la juger.

Parmi les opérations, il en est dont toutes les données sont connues d'avance , et d'autres dont aucune règle ne peut faire prévoir les difficultés. Les premières, généralement désignées sous le titre d'opérations réglées, sont, par bonheur, nombreuses et importantes. C'est à elles que se rapportent les amputations, l'opération de l'anévrysme à la méthode d'Anel, la cataracte, le bec-de-lièvre, la taille, etc. Les secondes comprennent les tumeurs, soit cancéreuses, soit de toute autre nature, qui se développent air crâne, à la face, au cou, à l'aisselle, dans l'abdomen , et qu'on est forcé d'extirper. 11 en existe une troisième classe, qui tient, en quelque sorte, le milieu entre les deux précédentes : tels sont le cancer du sein, le sarcocèle , la fistule à l'anus, les hernies, les résections ellesmêmes, l'opération de l'anévrysme par l'ancienne méthode. On sait effectivement quelles sont les couches à diviser dans une opération de bubonocèle étranglée, maison ignore le plus souvent quel est au juste l'état pathologique des parties à réduire. Ainsi , les opérations se rangent naturellement en trois séries : 1° dans l'une, l'instrument agit sur des parties tout-à-fait saines ou à peine déformées par la maladie; 2° dans l'autre, il porte sur des points dont les principaux rapports anatomiques ont été changés, ou bien il a pour but l'éradicalion d'une tumeur dont les limites , si ce n'est la nature ou le siège, sont presque impossibles à déterminer d'abord ; 5° dans la troisième enfin, on l'applique à des affections dont la circonscription est facile à établir, qui sont entourées d'organes bien connus, mais dont les variétés sont trop nombreuses pour que les règles opératoires de l'une conviennent exactement aux autres.

Manœuvre sur le cadavre. La convenance de celte division , essentiellement pratique , est surtout confirmée par les exercices auxquels on se livre sur le cadavre. Là, il est possible , en effet , de simuler complètement l'ablation des membres, les ligatures d'artères, en un mot . toutes les opérations qui portent sur des organes à l'état normal . c'esl-à-dirc toute la pre-

INTRODUCTION

mièrc classe. Rien de semblable ne peut avoir lieu pour les sarcomes du visage , du sinus maxillaire , l'amputation de la mâchoire supérieure, de la parotide, de la thyroïde, d'un kysle de l'ovaire ou de l'intérieur du ventre, de toute la seconde série enfin. Il n'est pas d'élève qui ne sache aussi que les idées qu'on se fait (dans les amphithéâtres de la ligature des polypes, de l'excision du col utérin, de l'opération des fistules périnéales ou de l'anus, et des hernies surtout , sont extrêmement incomplètes , d'un très-faible secours, quand il s'agit d'opérer sur l'homme vivant et malade. Ce serait donc s'abuser étrangement, que de se croire parfaitement instruit de toutes les opérations, par cela seul qu'on les a répétées un grand nombre de fois sur les sujets de dissection. Nul ne peut être chirurgien habile, sans s'être long-temps exercé à ces manœuvres. Mes donnent de l'aplomb , de la sûreté, de l'adresse, une aptitude manuelle que les notions anatomiques les plus précises ne remplaceront jamais. Mais ce n'est pas tout , même pour les opérations du premier genre. Si l'œil est plus flasque , plus mou , moins transparent sur le cadavre, rien ne donne l'idée de sa mobilité, de la tendance du corps vitré à s'échapper et des paupières à se contracter, des larmes qui s'écoulent sans cesse pendant la vie. Lorsqu'on ampute un membre, les tissus, plus formes, mieux tendus, sont plus faciles à trancher, il est vrai, avant qu'après la mort; mais, dans ce dernier cas , on n'a point de rétraction musculaire , point de sang qui gène ou inquiète, point à voir si certaine hémorrhagie ne se fait pas plutôt par les veines que par les artères. Pour peu qu'une artère soit profonde, on ne la découvre point sans diviser quelques minuscules vasculaires, dont le fluide masque assez les parties pour en rendre la distinction plus ou moins embarrassante, tandis que sur le cadavre, rien d analogue ne se rencontre. Le battement des vaisseaux, qui, au premier coup d'œil, semblerait devoir former une compensation, est d'ailleurs si peu manifeste, si vague au fond des plaies, qu'on n'en peut réellement tirer qu'un assez faible avantage. Dans la trachéotomie, l'œsophagotomie, est-il possible de simuler la moindre partie des embarras qui naissent du plexus veineux et des nombreuses artères du cou? En passant aux deux autres classes, il faut encore ajouter les difficultés qui leur sont inhérentes à ces différences générales. On n'opère point de la fistule lacrymale, sans que l'angle oculaire ne soit empale, ulcéré, plus ou moins altéré. 11 en est de même , le plus souvent, des fosses nasales dont on veut extraire les polvpes. Les mouvements du gosier, les envies de vomir, les mucosités ou le sang, l'état d'angoisse où tombe à chaque moment le malade qu'on opère d'une hypertrophie des amygdales ou d'une bifurcation du voile palatin , ne se retrouvent point sur le cadavre. Les caries, les nécroses , qui rendent la section d'un article indispensable, altèrent constamment et d'une manière profonde les parties molles environnantes. D'où il suit qu'aucune comparaison n'est possible entre ce

qu'on est forcé de faire alors et les essais auxquels on se livre sur le mort. Dans ces divers cas, on sait néanmoins quel est le nombre et la situation des lames ou des organes à diviser, où est la partie qu'on veut enlever ou perforer; mai* qu'uni! masse morbide d'un certain volume vienne à se développer au périnée, je suppose , de quels secours les manœuvres cadavériques seront-elles au chirurgien? Or, ce que je dis du périnée, s'applique à l'aine, à l'aisselle , au cou , à l'abdomen , à tous les autres points du corps. Sans le négliger, il faut donc prendre garde de trop accorder à ce genre d'exercice. Les essais sur le» animaux vivants , qui, sous ce point de vue, ont infiniment plus de valeur , n'en ont pas cependant tous les avantages. D'abord, les formes étant rare ment seuil ila blés, on n'obtiendrait, en général , que des résultats fautifs, si on voulait conclure rigoureusement des uns à l'autre. Ensuite, il importe , pour étudier une opération à tête reposée , avec tout le soin nécessaire, delà pratiquer sur le mort, et non sur un être encore doué dtr la vie ; en sorte que ce sont deux espèces de moyens qui viennent à l'aide l'un de l'autre , sanspouvoir se remplacer mutuellement.

La médecine opératoire se fonde donc-, en définitive : 1° sur l'anatomie ; 2" sur les manœuvres, cadavériques ; 3° sur les vivisections; 4" sur l'anatomie pathologique ; 5° sur une grande habitude d'opérer sur l'homme vivant.

Méthodes. Comme il est peu d'opérations qui ne puissent être exécutées de diverses façons, on a dû chercher de bonne heure à rendre par un mot approprié l'ensemble des actes qui composent chacune d'elles. Les ternies méthodes t procédés, modes, ont été appliqués à cet usage. A peu près synonymes, ces trois mots ont longtemps été employés presque indifféremment, et le sont même encore dans une foule de circonstances. On a tenté cependant, depuis M. Roux surtout , de leur donner à chacun une valeur distincte, une signification spéciale. L'expression méthode., par exemple, offre un sens beaucoup plus étendu que les deux autres. C'est ainsi qu'on dit méthode, et non pas procédé ni mode, en parlant de l'extraction ou de l'abaissement de la cataracte , tandis que , dans la taille avec le lit'iotonie caché , on se sert du nom de procédé , et non plus de celui de méthode, pour indiquer la modification opératoire adoptée par M. Loyer. La ligature des polypes est une méthode. La ligature , d'après les idées de tel ou tel auteur, n'est plus qu'un procédé. Enfin, on entend généralement par méthode quelque chose de fondamental, d'assez large pour être divisé, modifié de plusieurs manières; tandis que le mot procédé est plus restreint , n'est guère usité que pour désigner un diminutif de quelque méthode. L'opération de l'anévrysme, l'amputation, l'hydrocèle, la lithotomie , sont on ne peut plus propres à faire ressortir la justesse de ces distinctions. Placer un fil sur Par trie sans toucher à la tumeur, s'appelle méthode. Le placer plus haut ou plus bas, prend le titre de procédé. Ouvrir le sac est une méthode. La manière de l'ouvrir ou de placer le lien est un procédé. En résumé , la méthode embrasse la

INTRODUCTION

chose tout entière au lieu que le procédé s'applique à chacun de ses modes d'application. Il s'en Faut toutefois que, dans le langage habituel, onne s'écartejamais de ces conventions purement arbitraires , et qu'on ne mette pas souvent , même dans les ouvrages soigneusement écrits, les mots procédé , mode opératoire , à la place du mot méthode, et réciproquement. La fistule lacrymale, entre autres , le prouve suffisamment. En effet , on dit à peu près indifféremment méthode , procédé de M. I)upuytren,deDesauIt,deM.Boyer. L'hydrocèle , la hernie , la taille , se prêtent également bien à la même remarque. Le procédé, ia méthode de la cautérisation , de l'injection ; la méthode , le procédé de la dilatation , du débridement ; le procédé, la méthode de Frère Côme, se disent journellement. Ce n'est là, au surplus, qu'une question tout-à-fait secondaire et de la plus mince importance. Permis à chacun, dans une discussion pareille, de se conformer à de telles conventions , ou de les rejeter , sans en tenir aucun compte.

1° Avant l'opération. Le premier objet qui appelle la sollicitude du chirurgien avant de pratiquer une opération, est d'en saisir les indications. C'est à cette occasion que les connaissances médicales les plus étendues et les plus précises lui deviennent surtout indispensables. Après avoir établi que la guérison est impossible de toute autre manière que par l'intermède des actions mécaniques, il faut encore qu'il en reconnaisse l'utdité et qu'il acquière la conviction que le malade coure moins de dangers en s'y soumettant qu'en restant sous les coups de l'affection qui les nécessite. Ce n'est, en conséquence, qu'à l'aide d'un diagnostic éclairé par les notions les plus positives d'analomie pathologique, d'un pronostic fondé sur ce que le jugement le plus sain peut apprendre de la marche ou de l'issue probable des dérangements de l'organisme, et d'une appréciation aussi exacte que possible de la puissance ou de la valeur des agents thérapeutiques ordinaires , qu'il lui est permis de résoudre ce premier problème , dont une des faces ne me semble pas avoir été d'ailleurs envisagée sous son véritable point de vue. Je veux parler de celle qui est relative au choix à faire entre l'opération proprement dite et les autres médications qu'on pourrait lui substituer. Ainsi, de ce que la tumeur lacrymale, considérée jusqu'ici comme de nature à ne pas sortir du domaine de la médecine opératoire, cède quelquefois au régime, à la méthode antiphlogistique ; de ce que certaines tumeurs du sein se dissipent sous l'influence de la compression , on aurait lout-à-fait tort, selon moi, d'en conclure, comme on l'a fait dans ces derniers temps, que l'essai de ce traitement doit toujours précéder et être tenté dans le but de rendre inutile le secours de l'instrument tranchant. En effet , il ne s'agit pas de savoir si le cancer, si une tumeur quelconque est susceptible de s'évanouir sous l'action de tel ou tel médicament, comme par l'intermède d'une opération sanglante; maisbiendc voir lecpiel des deux offre, en dernière analyse , le plus d'avantages à l'économie. J'accorde que l'application de sangsues

fréquemment répétée, de cataplasmes émollients, l'abstinence, etc. , guérissent un certain nombre de tumeurs, et même de fistules lacrymales; en inférera-t-on que ce traitement, dont le succès n'est rien moins que constant, et qui doit durer plusieurs mois, mérite d'être substitué au placement d'un tube métallique dans le canal nasal, placement qui se fait en une seconde , dissipe en deux jours une maladie de dix ans, et réussit dans la très-grande majorité des cas? Que les sangsues et la diète puissent triompher de quelques masses d'apparence squirrheuse ou cancéreuse , je ne le nie pas; mais si ces tumeurs sont restées mobiles et favorablement placées , qui oserait soutenir que le bistouri ne les détruirait pas avec plus de certitude encore, avec plus de rapidité surtout, et même en portant une atteinte moins profonde à l'état physiologique général de l'organisme, en causant enfin une somme totale de souffrances véritablement moindre? Or, ce que je dis de la fistule lacrymale et du cancer s'applique à une foule d'autres maladies , forme le fond d'une remarque que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue. S'il est cruel de soumettre à l'action du fer ceux qu'on peut traiter d'une manière plus douce, il serait encore moins conforme aux intérêts de l'humanité de compromettre la santé future du sujet , sous le vain prétexte de le soustraire à quelques douleurs.

Presque toutes les préparations auxquelles on soumettait autrefois les malades avant de les opérer, ont été abandonnées par les modernes. Cependant, il en est quelques-unes qui méritent d'être conservées, lorsque la nature des lésions permet de temporiser. Le choix de la raison n'est certainement point une chose indifférente. Si, tout étant égal d'ailleurs, le printemps et l'automne conviennent mieux que l'hiver et le cœur de Tété, ce n'est pas seulement à cause de leur température plus douce, mais bien aussi parce que l'organisme est alors dans de meilleures cond itions pour résister aux réactions morbi tiques générales. Aussi est-il toul-à-fait rationnel de ne pratiquer la taille, la cataracte, l'ablation de larges tumeurs , et louées les opérations qui ébranlent fortement les fonctions, que dans les saisons tempérées; à moins, toutefois, qu'on ne trouve dans la position particulière du malade des raisons de se comporter autrement. Le tout est de ne pas accorder trop d'importance à cette précaution ; de savoir qu'il n'y a pas d'époque capable de rendre impossible la réussite d'une opération quelle qu'elle soit, et que la question du temps ne peut être qu'une affaire de mieux ou de moins bien. Nul doute aussi que l'apparition d'une épidémie ne soit une raison puissante de temporisation , et qu'il ne faille en même temps avoir égard aux constitutions morbifiques du moment. En choisissant le matin plutôt que le soir, l'opérateur a l'avantage de trouver son malade moins fatigué, et de pouvoir veiller plus facilement à ses besoins immédiatement après l'opération. Du reste , il n'y a encore là rien d'indispensable , et le motif le plus plausible à invoquer, c'est qu'en général, l'avant-midi est le plus commode pour tout le monde. Quant aux

INTRODUCTION

opérations d'urgence, on les pratique dès qu'on en peut saisir le moment, sans tenir compte de la saison, ni de l'heure du jour; d'où les auteurs ont été conduits à établir un temps d'élection, et un temps de nécessité.

Les précan lia nu morales varient, et doivent nécessairement varier selon les individus. La première est d'inspirer une confiance sans bornes à la personne affectée, et chacun sait que la confiance s'acquiert de mille manières différentes. La seconde est de convaincre le malade que l'opération est ce qu'on peut opposer de mieux aux progrès de ses souffrances, et de le désabuser s'il s'en exagère les danggrs. En résumé , il faut tout faire, sans sortir néanmoins des bornes de la vérité , pour que la personne à opérer désire , réclame elle-même l'opération , et en voie arriver l'instant, sinon avec plaisir, du moins avec résignation. A ce sujet, on a deux sortes de gens à rassurer. Les uns, d'une pusillanimité extrême, s'effraient tellement à l'idée du moindre coup de bistouri, qu'on est forcé de les tromper sur la durée et l'acuité des douleurs qu'ils vont éprouver, ainsi que sur les dangers auxquels on va les exposer. Les autres, qui ne se rencontrent guère que dans les établissements publics, s'imaginant qu'on va les opérer bon gré mal gré, et même sans les en prévenir, ne parlent au chirurgien que d'un air inquiet, et restent dans des transes continuelles jusqu'à ce qu'on ait pu détruire chez eux cette erreur. La pratique en montre encore de deux autres espèces qui ont aussi besoin d'être surveillées. Ici viennent se ranger ceux qui , ne se doutant pas des risques qu'ils courent , et tenant à faire bravade de leur courage , se soumettent, en quelque sorte malgré tout le monde, nu couteau de l'opérateur , et se font orgueil d'en supporter les coups sans se plaindre. La seconde classe dont je veux parler, comprend les personnes naturellement timides, ou très-impressionnables , mais qui, après avoir hésité long-temps, convaincues qu'elles sont de la nécessité absolue de l'opération, rassemblent toutes leurs forces, et se contraignent au point de ne pas jeter un cri, de résister aux plus légitimes souffrances, et d'étouffer jusqu'à la plus légère plainte. Aux premiers , il faut montrer toute la gravité du parti qu'ils prennent si légèrement, et le besoin de ne passe décider avec tant d'irréflexion. On s'efforce de faire entendre aux autres que le courage affecté ne lient jamais lieu du courage réel ; qu'il est aussi dangereux de retenir ses plaintes qu'inutile de les exagérer, ou de les exprimer sans motif; qu'en agissant ainsi, ils font violence à la nature, qui veut que le cri de chaque organe souffrant s'exprime librement et sans contrainte. Rien, au surplus, n'est d'un plus mauvais augure que ces résolutions forcées , que ces fanfaronnades de calme ou de résignation. Il semble que la vie s'épuise en se repliant sur elle-même , au point de rester ensuite incapable déparer à l'attaque qui vient de lui être portée. Le fait est que les opérations pratiquées dans de telles conjonctures ont généralement une issue moins favorable que les autres , et qu'il faut s'en défier.

Lésions internes. L'examen des préparations

relatives aux lésions qui peuvent compliquer les maladies principales serait ici sans objet. On ne se résout point à exécuter une opération grave tant que le sujet se trouve sous l'influence d'une affection redoutable, à moins que ce ne soit un moyen de mettre un terme aux troubles fonctionnels de toute l'économie. D'ailleurs ces lésions ont dû être combattues par le chirurgien à mesure qu'elles se sont présentées, avant comme après avoir pris le parti d'opérer. La manière de les reconnaître et de les traiter étant nécessairement exposée dans les ouvrages de pathologie, ce serait abuser de la patience du lecteur que de la reproduire dans un livre de médecine opératoire. Les préparations dont il est permis de s'occuper alors sont donc celles que peut exiger l'état d'un sujet d'ailleurs bien portant. Sur ce point les auteurs sont loin d'être d'accord. Il en est qui prescrivent à peine un jour de diète, tandis qu'un plus grand nombre n'opèrent qu'après avoir usé de tisanes, de purgatifs, de révulsifs, de saignées ou d'un régime de la dernière sévérité, des précautions les plus minutieuses en un mot, pendant une ou plusieurs semaines. Là-dessus, il est difficile d'établir d'une manière générale qui a tort ou raison. C'est en traitant de chaque opération en particulier qu'il est convenable de toucher à cette question. Je me bornerai, pour le moment, à faire remarquer que toute opération , assez importante pour exiger immédiatement après , une diète absolue pendant un certain nombre de jours, pour faire naître une réaction générale un peu forte et changer momentanément les habitudes du sujet , a besoin qu'on la fasse précéder d'une diminution insensible des aliments, au point de ne plus donner, la veille, que des potages ou du bouillon , de l'emploi d'une tisane légèrement délayante ou rafraîchissante, d'une ou plusieurs saignées, soit par la phlébotomie , soit par les sangsues , si le malade est fort ou à peine affaibli, d'un purgatif, ou, pour le moins, de lavements ou de boissons laxalives , afin que la transition ne soit pas trop brusque , et qu'il ne reste aucuns germes de dérangements morbides dans l'organisme, autres que ceux qui peuvent être engendrés par les suites mêmes de l'opération.

Toutes les considérations précédentes doivent également s'entendre des préparations locales. La seule qui ait besoin d'être rappelée ici, est que la partie qui va supporter l'action des instruments, des bandelettes ou autres pièces du pansement , doit être soigneusement rasée et nettoyée.

Le, local. Dans les hôpitaux, c'est ordinairement à l'amphithéâtre qu'on transporte le malade, afin que ses compagnons d'infortune ne soient témoins ni de ses cris, ni de la mutilation qu'il va subir. Ce local, institué exprès, d'ailleurs disposé très-commodément, n'a d'autre inconvénient que d'être plus difficile à échauffer qu'une chambre ordinaire, et est le seul qui puisse mettre les assistants à même de bien apprécier toutes les manœuvres de l'opérateur. Il n'est de rigueur toutefois que pour un assez petit nombre d'opérations. L'hydroccle, la litho-

INTRODUCTION

tritie, la hernie, la cataracte, la fistule lacrymale, le trépan , peuvent et doivent assez fréquemment être opérés dans la salle même où reste le malade. Ce n'est guère que pour la taille , les amputations, la dissection de certaines tumeurs que l'amphithéâtre est véritablement indispensable. Pour peu qu'on en sente le besoin chez les particuliers, on choisit la pièce la plus grande , la mieux éclairée et la plus aérée, pour en tenir lieu, quand la chambre à coucher ne parait pas convenir. Ici les assistants doivent être en aussi petit nombre que possible ; attendu que ceux qui ne servent pas, nuisent presque toujours, soit par leurs propos indiscrets ou irréfléchis, soit par les impressions qui viennent se peindre sur leur visage, soit en viciant l'air de la pièce, soit par la gêne qui en résulte pour le malade ou pour l'opérateur. L'intérêt des élèves et de la science l'emporte sur celte considération dans les hôpitaux; mais ici tout étant public, les malades savent d'avance à quoi s'en tenir , et s'y résignent habituellement sans peine.

Les aides méritent aussi la plus grande attention. Leur nombre ne peut rien avoir de fixe, les uns étant absolument nécessaires , les autres simplement utiles. La pratique particulière n'admet que les premiers, tandis que dans les établissements publics on emploie tous ceux dont le rôle semble offrir le plus petit avantage. A la campagne on est souvent forcé de se priver de la plupart d'entre eux. Quelques-uns peuvent ne pas avoir fait d'éludés médicales. A ceux-là on confie des fonctions qui n'exigent que de la force, du sang-froid, un peu d'adresse ou d'intelligence. Il importe, au surplus, que tous aient leurs attributions bien arrêtées , et" que chacun sache exactement d'avance ce qu'il devra faire. Le chirurgien a soin de mettre les rôles en rapport avec l'habileté, la sagacité, la stature ou la force des personnes qu'il doit en charger, et de prendre les aides, autant que possible, parmi les élèves qui ont l'habitude de suivre sa pratique, de deviner sa pensée au inoindre signe, et qui ont à cœur la réussite de ses opérations, le succès de ses tentatives.

ïSajrpareil est un autre point qu'il importe de ne pas oublier. Les objets qui le composent se divisent naturellement en trois ordres. Les uns, tels que garrot, tourniquet, pelotle, bandages compressifs , etc. , ont pour but de prévenir quelques accidents pendant l'opération; les seconds comprennent tout ce qui est nécessaire au manuel même de l'opération ; les derniers enfin appartiennent au pansement. Ainsi, ou doit avoir 1° une ou plusieurs bougies flexibles, vulgairement dites rat-de-cave, plutôt que des chandelles allumées, en cas que la lumière naturelle ne suffise pas; 2° un réchaud plein de charbons ardents et- des cautères ; 3° un peu de vin , de vinaigre, d'eau de Cologne ou d'eau-devie, dans autant de vases séparés; 4" de l'eau tiède et de l'eau Froide, des bassins et des éponges; 5° les moyens de suspendre temporairement le cours du sang dans la partie qui va supporter l'opération; G0 quelques compresses, de la charpie, des bandes, des alèzes pour garnir ie ma-

lade ou proléger certains organes. La deuxième série comprend les divers instruments dont on peut avoir besoin, tels que bistouris, couteaux, aiguilles, ciseaux, scie, ligature, tenailles, pinces, etc., qu'on range sur un plateau, ou sur une table , dans l'ordre où ils doivent être successivement employés. Les bandelettes, les plumasseaux, les compresses, les bandes et autres pièces du pansement, sont ensuite disposés à côté ou sur un autre meuble, de manière à se présenter sans confusion à leur tour. Ces détails devant être reproduits à l'occasion d'une foule d'opérations, des amputations, de l'opération de l'anévrysme entre autres, où leur utilité sera mieux sentie, je ne pense pas devoir les multiplier davantage.

2° Pendant l 'opération , la situation du malade, du chirurgien et des aides, nécessairement subordonnée à la nature de l'opération, à l'organe malade, ainsi qu'aux goûts de l'opérateur, ne pourra être indiquée d'une manière un peu avantageuse que dans chaque article particulier. J'en dirai autant des moyens hémostatiques, soit provisoires, soit définitifs, de ceux qu'on a proposés pour modérer la douleur, ressources dont il a d'ailleurs été traité à l'article amputation.

5° Après l'opération. Il en esl de même encore des soins que peuvent réclamer les syncopes , les mouvements convulsifs , le spasme, et de tout ce qui est relatif aux suites immédiates de l'opération. Obligé de passer en revue ces divers chapitres ainsi que le pansement, la question de savoir s'il faut ou non réunir de prime abord , et les accidents principaux auxquels exposent les grandes opérations, en traitant des opérations élémentaires de l'ablation des membres et de l'anévrysme, ce serait un véritable double emploi que d'en entretenir actuellement le lecteur. Je ne m'arrêterai point non plus à discuter le sens ou l'à-propos de l'ancien adage, cito, tuto et juciindè dont on faisait autrefois retentir les voûtes des écoles (1). Dire qu'une opération doit être faite avec promptitude , sûreté et quelque adresse, c'est une trivialité qui n'a plus besoin d'être répétée de nos jours. L'important est de ne pas sacrifier l'un de ces avantages aux autres, d'avoir sans cesse à l'esprit , par exemple, que de la promptitude n'est pas de la précipitation ni même toujours de la vitesse , et qu'en chirurgie c'est la sûreté qui doit passer avant tout.

Phlébite et résorption purulente. La division des lissus par la main de l'opérateur, cause parfois une série de symptômes dont le danger a tellement occupé les esprits, dans ces derniers temps, qu'il m'est impossible de ne pas en traiter avec quelque développement. La marche du mal en pareil cas est d'ailleurs assez variable. Tantôt il débute par un frisson violent, qui va même parfois jusqu'au tremblement et peut durer plusieurs heures, tantôt par des horripitalions, et dans certains cas par un simple refroidissement des extrémités. La peau devient pâle ,

(1) Cet adage est d'Asclepiadeet non de Ce] se, comme on se plail à le 1 epeLer. Hippocrate et Galien disaient : « Celeriter, jucuûdè,promptèeteleganter,»cequi n'a pu s pi us de valeur.

INTRODUCTION

prend une teinte jaunâtre, up peu livide ou bleuâtre, et bientôt après un aspect terreux plus ou moins prononcé. A la différence des fièvres intermittentes marécageuses, qui ont avec elles plus d'un trait d'analogie , cette première période est rarement suivie d'une réaction franche. S'il survient &e la sueur, elle est inégale, souvent grasse ou poisseuse. Après s'être renouvelée uni; ou plusieurs lois, à des dislances variables, sous forme d'accès, ces accidents font ordinairement pl.uc à un état de putridité ou d'adynamie l'oit remarquable. Les yeux s'excavent, se couvrent de chassie grisâtre, La conjonctive jaunit , ainsi que le pourtour des lèvres , et toute la l'ace reste plus ou moins terne. La langue, qui se tient habituellement humide, sans être très-large ni pointue comme dans les affections intestinales , ne s'encroûte que dans une période avancée de la maladie. Les dents et les lèvres deviennent simplement fuligineuses. Le pouls prend de la fréquence et de la dureté sans être vite, et devient ensuite de plus en plus petit et Faibli;. Du météorisme, quelquefois de la diarrhée, rarement du délire, quoiqu'il y ait presque toujours de la stupeur, ne tardent pas non plus à se manifester. A cet ensemble se joignent, chez certains sujets, des signes vagues de phlegmasics viscérales. C'est tantôt une rougeur un peu livide, d'une ou des deux pommettes , qu'on remarque par moments , et qui s'accompagne d'une petite toux ou de douleurs dans la poitrine, avec difficulté de respirer; tantôt un ictère plus ou moins prononcé , avec douleur ou embarras dans la région hépatique ou l'épaule droite; ou bien, ce qui est plus rare, quelques envies de vomir, avec rougeur pointiilee du sommet et des bords île la langue , qui se sèche alors comme dans la dothinentérie ou les fièvres typhoïdes; ou bien enfin dos souffrances assez vives sur quelques parties des membres , une grande articulation par exemple. La soif n'est pas en général trèsvive. L'haleine, souvent fétide , exhale quelquefois une véritable odeur de pus. Tout travail de cicatrisation se suspend aussitôt dans la plaie, dont les bords se décollent et pâlissent , de même que le reste de sa surface. De lice ou crémeuse qu'elle était, la suppuration devient tout-à-coup grise, grumeleuse ou semblable à de la sérosité dénaturée. U n'est pas rare de la voir se supprimer en entier et sur-le-champ. Les parties molles se détuméfient avec, la même rapidité , et prennent sur-le-champ un aspect cadavéreux îles plus significatifs. Les muscles, les os, etc., se détachent les uns des autres, comme si le tissu cellulaire qui les unit dans l'état normal avait été détruit. Plus lard il s'en écoule un sang de plus en plus fluide , qui finit, quand la maladie dure long-temps, par ressembler à de la lavure de chair , et faire naître des hémorrhagies que rien ne peut arrêter. Enfin le sujet meurt épuisé , du douzième au trentième ou quarantième jour.

sliuilontie pathologique. A l'ouverture des cadavres, on trouve des lésions de diverses sortes, quoique susceptibles d'élre toutes rapportées à une même cause. Ce sont le plus souvent des

foyers multiples de suppuration dans le tissu propre des viscères; ou bien des collections plus ou moins abondantes de sérosités grise, crémeuse, purulente plutôt crue mêlée de flocons, dans les cavités séreuses. Chez quelques autres, les grandes articulations , telles que l'épaule, la hanche, le genou, sont également remplies de pus, qui se retrouve assez fréquemment aussi . Boil à l'état de dépôt, soit infiltré, partout où il existe du tissu cellulaire lâche en certaine quantité. Les artères sont presque vides , et le sang qu'elles peuvent contenir reste, en général , d'une grande !luidité. Celui des veines, plus abondant, est encore plus évidemment altéré. Les grumeaux qu'il présente cà et là, sont mélangés de noir, de jaune, de blanc, de vcrdâlre , et ont une contexturc granulée, qu'on fait surtout ressortir en les coupant, ou bien en les écrasant sous le doigt. Ils renferment quelquefois des globules de pus , reconnaissantes à l'œil nu. Il n'est même pas rare de rencontrer de véritables foyers purulents dans l'épaisseur des cadlots un peu volumineux. Toutes les parties du système veineux m'en ont offert de cette espèce; les veines iliaques , les veines utérines, la veine cave inférieure, au-dessous du foie et à son entrée dans l'oreillette principalement, la veine cave supérieure, les diverses cavités du cœur, etc. Plusieurs de ces concrétions sont encore molles, et ne datent évidemment que de quelques jours. D'autres ont une telle consistance , sont tellement sèches ou friables , qu'il est impossible de leur refuser une certaine ancienneté. Aucune n'a, dans la majorité des cas, de rapport pathologique avec l'état du vaisseau, dans la région qui leur correspond. C'est tout le contraire du côté de la plaie, où rien n'est plus commun que de voir les veines enflammées, en pleine suppuration, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, et cela dans une étendue extrêmement variable, mais de telle sorte cependant, que les deux veines caves restent à peu près toujours intactes.

Les petits abcès dont j'ai parlé en commençant, ont été observés dans tous les organes. Un sujet que j'ai pu examiner à Tours , en 1818 . en présentait par douzaines dans le cerveau et le tissu du cœur. Un jeune homme qui mourut à la Clinique de la faculté, en 1825, des suites d'une amputation d'orteil, en avait jusque dans la rate et dans le rein. Le poumon et le foie n'en sont pas moins le siège de prédilection. C'est là qu'ils ont été remarqués de tout temps, qu'il en existe avant qu'on n'en voie de traces nulle part ailleurs. Leurs caractères sont assez tranchés pour qu'il soit difficile de les confondre avec les résultats d'une inflammation ordinaire. D'abord il ne s'en développe presque jamais pour un seul, et le plus souvent il en existe un grand nombre dans ia même partie. La superficie des organes semble leur être plus propre que les couches profondes. Rarement ils acquièrent de grandes dimensions. Sous ce point de vue, ils varient depuis le volume d'une tète d'épingle jusqu'à celui d'une grosse noix ou d'un petit œuf. La pression permet de les apprécier comme autant de gros tubercules . à travers le paren-

INTRODUCTION

chyme pulmonaire, dont In périphérie est comme bosselée par les moins profonds. Dans le foie, leur circonférence est entourée d'une couche organique noirâtre ou livide, qui s'étend parfois jusqu'à plusieurs lignes au-delà. Ils en occupent plus facilement le centre, et sont généralement plus vastes que dans les autres parenchymes. La matière qui les forme est aussi plus inégale. Très-fluide , bleuâtre floconneuse , ou d'un blanc de lait au milieu, elle est assez souvent grumeleuse ou même tout-à-fait concrète, surtout en approchant de leur contour. Le poumon permet encore mieux d'en suivre les phases. Sur quelques points, on ne distingue que de petites taches en forme d'ecchymose. Plus loin , le centre de ces taches renferme déjà une gouttelette de pus. Ailleurs, l'ecchymose n'existe point, et les grumeaux purulents se remarquent seuls. Arrivent ensuite les noyaux , soit concrets, comme des tubercules caséeux de ganglions lymphatiques, soit liquides à divers degrés, comme dans le foie. La substance de quelques-uns semble s'être confondue avec les tissus ambiants, et les avoir pénétrés, imbibés. D'autres sont comme enkystés. Alors les parois de leur sac sont villeuses, et d'un rouge lilas ou hortensia. A quelques lignes plus loin , l'organe retrouve tous ses attributs de l'état normal. Ils sont presque toujours séparés par des intervalles complètement sains. Pour beaucoup d'entre eux, il semble, après en avoir ôté la matière et nettoyé le kyste, que l'organe n'ait jamais été malade, qu'on se soit borné à creuser mécaniquement des cavernes par écartement dans son tissu.

Les épanchements dans les cavités séreuses sont également très-remarquables. C'est la plèvre qui en est en quelque sorte le rendez-vous commun, bien qu'ils puissent aussi se faire dans le péricarde, le péritoine, l'arachnoïde, etc. En quelques jours ils deviennent d'une abondance extrême. A peine altérée, la membrane reste enduite d'une couche plus ou moins épaisse de véritable pus, après avoir été vidée, et le reste du liquide, d'une teinte cendrée ou terreuse , est fort loin de ressembler aux flocons et à la sérosité lactescente qu'on trouve à la suite des pleurésies franches. Dans les articles , on est étonné de l'état des tissus. Les cartilages, les capsules, les ligaments, les enveloppes celluleuses, rien en un mot ne présente la moindre trace de phlegmasie, et le pus en étant enlevé, le simple lavage a plus d'une fois suffi pour faire douter que l'articulation eût été malade. 11 y a plus, c'est que les croûtes cartilagineuses peuvent être en partie détruites, les toiles synoviales et les ligaments percés, sans que les parties contigués aient rien perdu de leur souplesse ou de leur couleur naturelle. II en est de même des dépôts sous-cutanés ou autres des membres. Dans d'autres cas, cependant, ces dégâts sont entourés d'ecchymoses et de traces plus ou moins évidentes d'inflammation.

Si quelques malades meurent avec tous ces genres de collection à la fois , et pour ainsi dire imbibés de pus à la manière d'une éponge , i! en est un plus grand nombre qui n'en présentent qu'une partie. Tantôt il n'y a de foyers tubériformes que dans le poumon ou le foie et point

d'épanchemenl ; tantôt la collection des plèvres existe seule; d'autres fois on n'en rencontre que dans les membres, soit à l'intérieur, soit au dehors des articulations; chez plusieurs on n'en trouve nulle part , et alors il faut aller chercher la cause de la mort au milieu du sang altéré plus ou moins profondément dans ses propres vaisseaux. Etiologie. Toutes les solutions de continuité qui suppurent, peuvent donner lieu aux altérations dont il s'agit, le trépan, une simple incision sur le crâne, la section des varices, une saignée ordinaire, aussi bien que la taille, l'amputation du col de la matrice , que l'excision de tumeurs hémorrhoidales, que l'amputation des membres. Ce n'est pas d'aujourd'hui qu'on s'en aperçoit, après tout. Paré en fait déjà mention, et Pigrai dit qu'une certaine année presque tous les malades qui mouraient de plaies de tête, avaient des abcès au foie. Morgagni les décrit avec quelques détails. Quesnay, Col de Villars , les mentionnent formellement. J.-L. Petit en donne une idée fort exacte, et plusieurs chirurgiens modernes les avaient signalées dans leurs leçons ou dans leurs écrits ; mais elles n'avaient pas assez fixé l'attention, pour faire soupçonner l'importance qu'on leur accorde actuellement. En se bornant à dire que le pus était tombé de la plaie dans l'organe où il se trouvait déposé, les anciens rentraient dans leurs idées d'humorisme habituelles, et ne prouvaient rien. Prétendre, comme l'ont fait d'abord MM. Boyer, Roux, Dupuylren , que tant de désordres résultent des inflammations idiopathiques , causées elles-mêmes par le retentissement sympathique de la partie blessée, au sein des viscères; ou bien à l'existence antérieure de tubercules ou de lésions organiques inappréciées jusque-là , n'était pas de nature non plus à exciter un bien vif intérêt. Frappé de leur fréquence et de leur gravité dès le principe de mes études médicales, j'en fis de bonne heure l'objet spécial de recherches suivies. Croyant, d'après un premier fait observé à l'hôpital de Tours, en 1818, en avoir saisi la véritable etiologie, confirmé dans mon opinion, par ce que je rencontrai de semblable , ensuite , soit à Tours , soit à Paris , je me permis de l'émettre dans mes leçons publiques en 1821 et 1822, puis dans ma thèse de réception en 1825. Je soutins donc que ces nombreux dépôts purulents devaient être rattachés , non à autant de phlegmasies idiopathiques séparées, mais bien à une altération du sang, au passage du pus dans le torrent circulatoire, et à son transport au milieu des organes, soit qu'il vint de la plaie, soit qu'il fût sécrété par les veines environnantes. 11 fallait quelque hardiesse pour avancer de pareilles idées, alors que le solidisme régnait en despote au sein de nos écoles, d'où les partisans de la doctrine physiologique pensaient avoir à jamais chassé l'humorisme. Aussi furent-elles généralement mal accueillies. Toutefois la conviction où j'étais, cl les faits qui venaient journellement à leur appui, ne me permirent pas d'y renoncer. Mon séjour à l'hospice de perfectionnement , me fournit de nombreuses occasions de les soumettre à de nouvelles épreuves, de les rappeler souvent aux

INTRODUCTION

élèves, et de montrer combien elles pouvaient agrandir le champ de la pathologie générale. Les deux mémoires que je publiai en 1820, dans la Revue, sur ce sujet, et ce que j'en avais déjà dit dans le même journal , en traitant de l'altération des fluides ; ce que j'avançai , en même temps ou un peu plus tard, dans les Archives et dans la Clinique des hôpitaux, les discussions que Ht naître au sein de l'académie, l'idée fondamentale de ces travaux , ébranlèrent enfin les esprits , et j'eus bientôt la satisfaction de voir que M. Maréchal et M. Reynaud de Marseille, dans leur excellente thèse (1828) , que M. Legallois, dans un mémoire particulier de la même époque , étaient arrivés aux mêmes conclusions que moi. Pendant que dans un travail beaucoup plus complet encore, M. Dance enlevait aux opposants jusqu'à leur dernier prétexte, des opinions étayées de faits du même genre , étaient professées à Londres par MM. Rose et Arnolt. M. Blandin , qui, dans sa thèse soutenue peu de temps après la mienne ( 1824) , avait adopté l'hypothèse des réactions sympathiques , des inflammations pures et simples, M. Tonnelé , M. Rochoux , se sont rangés depuis sous le même drapeau, quoique leurs vues théoriques ne soient pas parfaitement semblables. Enfin, le concours de pathologie externe qui eut lieu h la faculté de Médecine au printemps de 1831 , nous ayant donné à traiter la question des suppurations métastatiques, suite de lésions traumatiques, est, en quelque sorte, venu nous forcer, MM. Iiérard, Blandin , Sanson et moi , de montrer où en sont actuellement les idées sur ce point, et prouver sans répliques , qu'il n'existe plus maintenant de dissidence sur la valeur du principe dont j'étais parti, savoir : que les abcès métastatiques causés par les grandes opérât ions, sont le résultat cl' une altération du sang. Un problème reste cependant encore à résoudre. Maréchal , Legallois , M. Rochoux, trouvent dans l'absorption du pus dont la plaie forme le foyer , une explication suffisante de tous les phénomènes observés. Dance, MM. Arnott, Blandin, veulent , au contraire, qu'une inflammation des veines précède toujours l'infection générale, et que le pus qui rentre dans la circulation soit constamment le produit immédiat de la phlébite, que M. Blandin place volontiers uans les veinules, soit des parties molles, soit du canal médullaire ou du tissu spongieux des os divisés , lorsque les branches principales n'en offrent pas de traces. Au lieu d'admettre un transport sans décomposition , un véritable dépôt mélastatique , ces derniers auteurs pensent aussi que le sang, profondément altéré par son mélange intime avec la sécrétion pathologique , laisse simplement échapper çà et là quelques-unes de ses parcelles devenues plus irritantes que de coutume, et que, déposés dans les tissus, ces globules y remplissent le rôle d'épines, qui deviennent sur-le-champ la cause d'autant de foyers de suppuration. Une telle opinion ne différant de la mienne qu'en ce qu'elle donne comme constant ce qui, selon moi, n'arrive que dans certains cas, je comprends à peine comment on a cru pouvoir se servir des travaux

et des opinions de MM. Dance et Blandin pour combattre ceux qui me sont propres. En effet, loin de nier, en pareil cas, la phlébite, je disais déjà, en 1820 (Rev. Méd., t. A) : « Les veines du membre malade sont pleines d'un pus grisâtre très-fluide, et enflammées d'espace en espace, mais seulement jusqu'à l'entrée de la grande saphène dans la crurale. » l'Ius loin, j'ajoute : « La phlébite n'était pas assez étendue , en admettant même qu'elle fût primitive, pour jouer un grand rôle ici connu" inflammation. En nous reportant vers les fluides, au contraire, tout s'explique de la manière la plus claire, etc.» En mai 1827, je soutenais ( Clinique des Hôpit. ) que : « Dans cette effrayante affection , les auteurs n'ont fait attention qu'à l'une des causes du danger, la facilité avec laquelle l'inflammation se propage du point blessé vers les principaux troncs veineux ; tandis que le pus, sécrété par les parois du vaisseau, et continuellement entraîné avec le sang, qu'il altère et décompose, en constitue réellcmcnL toute la gravité. » Enfin, en parlant du même fait , dans les Archives (août 1827), je dis encore : « Ici la maladie était incontestablement une phlébite; mais est-ce à l'inflammation de la veine qu'il faut rapporter tous les symptômes? Je ne le pense pas : le pus, continuellement entraîné vers le cœur, et distribué dans tous les organes avec le. sang, a déterminé l'infection générale, etc. » Quant à la formation des collections purulentes, voici la théorie que j'en donnais en 1826 (Rev. Méd. , t. A) : « Il est possible d'expliquer de deux manières la naissance de ces foyers : 1° Le sang, de plus en plus éloigné de sa composition naturelle , peut commencer par troubler l'organisme en général , et finir par déterminer une phlegmasie locale d'une espèce particulière, ou bien. 2° l'inflammation, d'abord développée sous l'influence de causes ordinaires, obliger, en quelque sorte , le pus à venir s'épancher dans le

point où l'organe est le plus irrité Il me

parait démontré que l'inflammation , quand il en survient, n'est alors que secondaire, qu'elle est déterminée par une parcelle épanchée de matière étrangère, qui forme épine, que c'est au moins une phiegmasie toute particulière , sui generis, etc. »

Ainsi, dans mon esprit, la question portait sur deux points : 1° le mélange du pus avec le sang, comme cause des altérations viscérales observées; 2° l'origine de ce pus, soit dans le sang, soit dans les organes. Le premier chef, celui dont j'avais surtout à cœur de démontrer la réalité, parce qu'il peut avoir une immense portée en médecine, est généralement admis maintenant à titre de vérité incontestable. L'autre n'avait pas alors pour moi le même intérêt, il est vrai. Le but de mes efforts étant de prouver que le pus peut circuler avec le sang , et infecter l'organisme à la manière des poisons , il m'importait peu, pour le moment, de constater qu'il pénétrait dans les veines par absorption, ou qu'il était simplement formé à la surface enflammée de ces canaux, pourvu qu'on m'accordât son transport à une certaine distance du

INTRODUCTION

point de départ. Les citations précédentes font suffisamment voir cependant que je n'avais pas tout-à-fait néglige ces queslions secondaires. Les effets de la phlébite sur la composition du sang , sont si évidents, qu'il me paraissait presque superflu d'entrer dans aucun détail pour les faire ressortir. Il n'en était pas de même de l'absorption, que beaucoup de bons esprits se refusent encore à admettre ; en sorte que c'est à partir de là. qu'une dissidence réelle semble exister entre M. Dance et moi. D'après cet auteur, la phlébite est la cause première, à peu près unique , des foyers métaslatiques , et les veines seules ont sécrété le pus qui altère le sang. J'ai dit, au contraire, dès le principe, comme je le crois encore à présent , que l'inflammation des veines, qu'on rencontre en effet assez souvent, soit comme cause, soit comme effet, n'est pas indispensable; que le pus et autres matières morbifiques des surfaces traumatiques, rentrent parfois dans le torrent circulatoire, soit par absorption lymphatique , soit par imbibition , soit par les orifices de veines restées béantes au fond d'une plaie d'amputation , par exemple. La preuve, selon moi, qu'il en est souvent ainsi, c'est que j'ai trouvé nombre de fois du pus en abondance au milieu des viscères, quoique les veines qui plongeaient dans les lésions extérieures fussent à peine phlogosées, et qu'il n'y eût aucune trace de phlébite sur les autres points de leur trajet; c'est que, depuis qu'on a nié la possibilité de ce fait, j'en ai constaté de nouveau l'existence sur treize sujets, entre autres chez une femme qui succomba aux suites d'une lésion traumatique profonde du pied, à l'hôpital Saint-Antoine, en 1820, et dont l'ouverture fut faite en présence de M. Dezeimeris, partisan déclaré des idées de M. Dance, puis sur un blessé de juillet, mort au vingtième jour d'une amputation de cuisse, en 1830, à la Pitié, et dont je fis remarquer l'absence de toute phlébite à AI. Bérard , qui avait également adopté l'hypothèse de la phlegmasie veineuse comme cause première des abcès métastatiques.

Quant au mécanisme de ces abcès eux-mêmes, j'ai dit que le pus, traversant les tissus, peut s'y déposer en nature, ou bien irriter par sa présence divers points des viscères , et former ainsi autant de foyers phlegmasiques et purulents. M. Dance repousse le premier de ces deux modes, et semble même en contester la possibilité. Malgré les raisons et les objections qu'il allègue, je ne puis me rendre à son opinion. S'il lui semble que le sang, rendu plus fluide, altéré par le pus, commence toujours par produire une petite ecchymose et bientôt après une véritable inflammation, avant de faire naître un abcès, mécanisme que j'ai indiqué moi-même pour la majorité des cas, il faut qu'il n'ait pas vu, comme moi, dans le cerveau, la rate, les reins, les poumons, le foie, de ces foyers qui ne sont pas plus gros qu'un grain de chenevis, et autour desquels l'examen le plus attentif, le plus minutieux, ne permet pas de reconnaître la moindre lésion des cléments organiques ; ni de ces collections purulentes que j'ai si fréquem-

ment rencontrées dans le tissu cellulaire ou dans certaines articulations , et qui , après avoir été vidées et lavées, ne laissent pas la plus légère trace de leur existence au milieu des tissus. Si les veinules qui viennent se rendre à chaque foyer purulent sont quelquefois enflammées , il s'en faut certainement beaucoup qu'elles le soient toujours , et qu'on puisse admettre la phlébite capillaire , indiquée par 31. Cruveilher , comme constante en pareil cas. Au surplus , dès qu'on accorde le dépôt d'une molécule de matière morbide , il n'y a aucune raison de refuser la même faculté à un plus grand nombre. Le pus, mêlé au sang, est une matière hétérogène, qui tend continuellement à s'en séparer, à se porter au dehors par une voie quelconque. Tant qu'il est renfermé dans les gros vaisseaux, et que la circulation n'a rien perdu de son activité, il ne peut s'épancher nulle part; mais, dans le système capillaire , où le mouvement des liquides n'est plus qu'une sorte d'oscillation où s'opèrent les nutritions, les diverses sécrétions, mille combinaisons nouvelles, tant de compositions que de décompositions, ses éléments ne doivent-ils pas faire effort pour s'agglomérer, se réunir et cesser de marcher avec les autres fluides. Cette aggrégation toute chimique, une fois commencée , ne va-t-e!le pas constituer un centre d'attraction pour les molécules analogues? En faut-il davantage pour déterminer le noyau d'un abcès? Il n'y a rien là de plus difficile à comprendre que dans la formation de la bile , de l'urine, de la salive, du mucus. Ici, ce sont des sécrétions et des exhalations naturelles; là, au contraire , une sécrétion ou une exsudation pathologique. Voilà toute la différence.

Pronostic. Quoiqu'il en soit et de quelque manière qu'on l'explique , toujours est-il que les collections métastatiques, produites par les opérations graves, reconnaissent pour cause le passage d'une certaine quantité de pus dans la circulation générale, et que le pronostic en est extrêmement fâcheux. Le nom de tuberculeux que je leur avais donné d'abord n'était relatif qu'à leur forme, et je m'étonne qu'on m'ait attribué la pensée de les comparer aux tubercules pulmonaires sous aucun autre rapport. La marche sourde et souvent rapide de ces lésions permet rarement d'en saisir le début , et fait qu'au moment où leur existence n'est plus douteuse , elles sont en général au-dessus des ressources de l'art. Dès que le chirurgien voit de violents frissons avec altération des traits du visage, une fièvre continue , qu'il y ait ou non des douleurs dans certaines parties du corps, qu'il survienne ou ne survienne pas de diarrhée chez un malade récemment opéré, ou qui porte un foyer quelconque de suppuration avec lésion traumatique , il doit s'attendre aux accidents les plus graves, et craindre que la mort n'en soit le terme inévitable. Toutefois, si de pareils phénomènes ne se renouvelaient que pendant deux ou trois jours, et qu'au bout de ce temps, une sueur générale, ou quelques autres évacuations critiques vinssent éteindre la fièvre et calmer les dérangements organiques signalés toul-à-1'hcurc .

INTRODUCTION

on aurait droit de ne pas perdre tout espoir. J'ai vu plusieurs sujets résister à de véritables tremblements de cette espèce, ainsi qu'aux autres lignes d'infection purulente. Les exemples en sont rares, à la vérité, mais il en existe, et le praticien ne doit pas les oublier.

Le traitement n'a rien encore de bien fixe dans ses bases. Les évacuations sanguines, soit par la phlébotomie, soit par les .sangsues ou les ventouses, ne conviennent évidemment que dans le principe, cl chez les individus robustes ou pléthoriques, à moins qu'il n'y ait quelques douleurs, quelque inflammation locale bien déterminées. Je les ai vu mettre en usage, et porter aussi loin que possible chez un bon nombre d'opérés, sans jamais avoir pu en constater de véritables avantages. Ceux qui ont été pris d'hémorrhagie, soit parla plaie, soit par les surfaces muqueuses, n'ont pas été plus heureux. Les purgatifs donnés de bonne heure, m'ont paru réussir quelquefois. Les vésicatoires, soit aux jambes, soit aux cuisses, soit sur les points douloureux de la poitrine ou du ventre, méritent aussi.de n'être pas dédaignés. Le sulfate de quinine, quand il y a quelques intermissions, et que l'estomac ne semble pas trop irritable, n'est pas non plus sans quelque utilité. Le tartre stibié à haute dose, vanté d'abord par Laennec , et plus récemment par M. Sanson, n'a point empêché les trois malades que j'ai soumis à son emploi de succomber. Quant aux préparations thébaïques,au camphre, à l'éther, à l'ammoniaque et autres substances diffusibles ou excitantes, elles m'ont toujours semblé précipiter la marche des symptômes, et hâter la terminaison fatale.

En résumé, lorsque les troubles indiqués cidessus se manifestent , on doit s'empresser d'attirer les fluides vers la plaie. Si c'est une amputation, on l'enveloppe d'abord, matin et soir, d'un épais et large cataplasme de farine de lin, posé à nu sur la peau. On applique en même temps un ou plusieurs vésicatoires aux jambes. On donne une légère infusion de tilleul ou de sureau , à boire tiède comme tisane. Une saignée «le huit à dix onces peut être pratiquée, si le pouls a de la force , et que le sujet ne soit point encore affaibli. En supposant que la plaie soit tout-à-fait blafarde , et que les tissus n'offrent plus leur première consistance, il faut, à chaque

pansement, la lotionner avec une décoction fortement chargée de quinquina, et la recouvrir de plumasscaux de styrax, ou de baume d'Arcœus mélangé avec le cérat. lin vésicatoire sur le moignon, des scarifications ou des sangsues, s'il se gonflait, s'enflammait, si des traces extérieures de phlébite se manifestaient dès le principe, seraient encore indiqués. La compression à l'aide d'un bandage roulé, de la racine du membre vers la solution de continuité, est également un moyen à tenter tant que l'affection n'a point infecté l'organisme , et qu'elle reste locale. Après ces premiers secours, on peut donner l'eau de Sedlitz purgative à l'intérieur pourvu que la langue conserve de la souplesse, et ne soit pas rou^e. L'émétique à dose rasorienne ne doit être essayé que plus tard, lorsqu'il survient de la stupeur , du météorisme , ou un état fuligineux de la bouche. Le quinquina , soit en décoction , soit en substance , ne convient que dans le cas d'adynamie prononcée. On l'associe à la gomme et à l'eau de riz, quand le dévoiement existe , ou que les voies digestives semblent mal disposées à le supporter. Le sulfate de quinine à la dose de cinq à huit grains en une fois , à l'issue de chaque accès , conviendrait mieux s'il y avait intermittence et sueur. Les boissons doivent d'ailleurs varier selon les symptômes dominants, et le goût des malades. Des limonades végétales , minérales, les décoctions acidulés de tamarin, etc., si la soif est grande, des infusions légèrement amères, ou aromatiques, dans le cas contraire, les décoctions de riz , d'orge , du gruau , de ralanhia , la décoction blanche, le diascordium , la gomme kino, le cachou, l'extrait de ratanhia, ne sont pas à rejeter non plus, lorsque de nombreuses garde-robes existent, qu'une diarrhée abondante épuise le sujet. Au surplus , l'ensemble de ce traitement étant exactement le même que celui de la phlébite et des résorptions purulentes, en général, ne peut être exposé ici que très-incomplètement. C'est dans les traités de pathologie qu'il faut en aller chercher les détails. Je n'ai dû en donner que le sommaire, que ce qui était indispensable pour exciter la sollicitude du praticien , et le prémunir contre les dangers d'une fausse sécurité en présence d'une thérapeutique dont l'efficacité est encore si peu certaine.