ARETRES DE L'AVANT-BRAS
de serment de cercle a convexité antérieure, depuis l'origine du premier espace interosseux jusqu'àl'éminencehypothénaroùla cubitale vient la compléter, couchée entre les muscles, les os du métacarpe qui sont en arrière et les fléchisseurs des doigts ou autres parties molles de la paume de la main qui sont en avant, est trop profondément située pour que, relativement aux anévrysmes, elle ait besoin d'être plus longuement étudiée. L'arcade cubitale ou superficielle, représente assez exactement la direction d'une courbe d'environ quinze lignes de profondeur, dont les extrémités tomberaient sur les saillies de l'os pisiforme et du trapèze. Recouverte , près de sa racine, par quelques libres des muscles du petit doigt, par l'aponévrose palmaire au milieu, puis par la couche sous-cutanée dans toute son étendue , elle fournit de sa convexité les artères collatérales de presque tous les doigts. Les branches du nerf médian , les tendons des muscles sublime et profond, les lombricaux et une toile synoviale très-lâche, la séparent d'ailleurs de l'arcade profonde , avec laquelle le rameau antérieur de l'artère radiale, une collatérale du pouce et la branche profonde de la cubitale , la font communiquer.
Art. 2.
Remarques chirurgicales.
On observe assez souvent à la main , des blessures artérielles capables de devenir inquiétantes par l'hémorrhagie qui en résulte; on y voit aussi, quoique rarement, des anévrysmes circonscrits. Gualtani eu a rencontré un qui égalait le volume d'une orange au devant de l'éminence thénar. Becket et F. de Hilden en citent chacun un autre exemple. En supposant que la compression soit insuffisante pour suspendre l'émorrhagie ou faire résoudre l'anévrysme, on pourrait, si les bouts de l'artère blessée se voyaient au fond de la plaie, imiter M. Houx, les saisir et les lier. Mais les difficultés éprouvées, par le même praticien dans un second cas, et par Manoury dans un autre, les dangers de toute espèce auxquels on s'expose en pratiquant des incisions à la paume de la main, disent assez que la ligature de la radiale ou de la cubitale au-dessus du poignet serait préférable.
Manuel opératoire.
On arriverait sans peine néanmoins à l'arcade palmaire superficielle , près de sa racine , en commençant sur le côté radial du pisiforme , une incision qu'on prolongerait en avant dans l'étendue d'un pouce environ et dans la direction du dernier espace métacarpien. On aurait à diviser successivement la peau et sa doublure cellulotilamenteuse , une aponévrose assez mince et quelques fibres charnues.
Il serait également très-facile de lier l'origine de l'arcade profonde sur le dos de la main : la fin de la radiale est là au fond de la rainure qui sépare l'extrémité postérieure des deux premiers métacarpiens; une lamelle fibreuse la sépare des
tendons du pouce, de la veine céphalique et de la peau. Le pouce et l'indicateur doivent être étendus, fortement écartés l'un de l'autre, pour que le chirurgien ne soit pas gêné par les tendons dorseaux de ces deux doigts. Une incision oblique , longue d'un pouce ou d'un pouce et demi , est ensuite pratiquée à trois lignes du cote cubital et dans la direction du long extenseur du pouce. Au-dessous de la peau , se voient une des grosses veines du métacarpe et l'une des branches du nerf radial. S'il ne suffit pas de les repousser de côté, on les coupe; l'artère est encore cachée par l'aponévrose, qu'on ne doit diviser que sur le conducteur. Lutin, en isolant le vaisseau avec le bec de la sonde, il importe de ne pas perdre de vue le voisinage des articulations carpo-métacarpiennes.
li. ARTÈRES DE l'aVANT-BRAS.
Art. 1er.
Remarques analomiqties.
A l'avant-bras , l'artère inlerosscuse postérieure, éparpillée entre les deux couches musculaires correspondantes; l'interosseuse antérieure accompagnée de son nerf et couchée sur le ligament du même nom, sont trop peu volumineuses et trop profondément situées pour qu'aucune lésion en rende la ligature nécessaire. C'est donc de la radiale et de la cubitale seulement que le chirurgien doit s'occuper sous ce point de vue.
1° Dans son tiers inférieur, Varlère radiale, placée dans la rainure qui sépare les tendons du radial antérieur et du long supinateur, n'est recouverte que par un seul feuillet- aponévrotique, la couche sous-cutanée et la peau; une ou deux veines la côtoient ; le nerf esi à quelques lignes en dehors, et elle porte presque à nu sur la face antérieure du radius. Ailleurs, ses rapports sont un peu plus compliqués. Appuyée sur le rond pronateur ou la portion radiale du fléchisseur sublime où une lame fibreuse la fixe , cachée par le bord interne du long supinateur, elle n'en est pas moins séparée des téguments, comme en bas , par l'aponévrose anti-brachiale et par la couche superficielle. Dans toute son étendue, son trajet est indiqué par une ligne tirée de la partie moyenne du coude, à la base de l'apophyse styloide, ou par la gouttière externe de l'avant-bras. Elle rampe quelquefois immédiatement au-dessous de la peau ; plus souvent elle se renverse sur la face externe du radius dès le milieu de sa longueur , tandis que , dans d'autres cas, sa branche principale reste en avant et va former, presque en entier, l'arcade palmaire superficielle.
2° La cubitale , cachée supérieurement par toute l'épaisseur de la couche musculaire superficielle , n'est , par cela même , soumise aux opérations chirurgicales que dans ses trois quarts inférieurs où on la trouve sur le fléchisseur profond, entre le sublime et le cubital antérieur; la veine est en dehors, le nerf en dedans, c'està-dire du côté cubital; une première aponé-
OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER
vrose, le muscle cubital ou son tendon, un second feuillet fibreux et la couche graisseuse, la séparent de l'enveloppe cutanée ; on en trace la direction au moyen d'une ligne étendue du condyle interne de l'humérus au côté radial de l'os pisiforme, pour ses deux tiers inférieurs, et du milieu du coude à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur du cubitus pour son tiers supérieur. Ses anomalies de position sont beaucoup plus fréquentes que celles de la radiale; je l'ai souvent rencontrée entre l'aponévrose et la peau, soit dans toute, soit dans une partie de sa longueur : je connais plusieurs personnes ainsi conformées. D'autres fois , c'est entre l'aponévrose et les muscles qu'on la trouve ; dans certains cas , elle reste long-temps vers l'axe du membre et ne se rapproche du nerf cubital qu'auprès du poignet.
Art. 2.
Remarques chirurgicales et historiques.
Nul doute qu'un anévrysme de la radiale près du poignet ne puisse céder à la compression , ainsi que Tulpius en cite un exemple, et qu'il ne faille tenter ce moyen, comme le remarque M. Roux, chez les sujets craintifs, irritables, à l'instar de celui dont parle Petit de Lyon, par exemple , qui mourut de spasmes après une ligature de la radiale ; nul doute encore que la plupart des hémorrhagies de la main et de l'avant-bras ne puissent être arrêtées par une compression bien faite. Mais cela n'empêche pas la ligature d'être le remède le plus sûr et le moins dangereux de ces diverses lésions. Ce sont, au surplus, deux ressources qu'il faut souvent appeler ici au secours l'une de l'autre. Au lieu, par exemple, de lier en même temps les deux artères de l'avant-bras , pour une blessure de la main, comme semblent l'exiger les larges anastomoses des deux arcades palmaires, on peut se contenter d'appliquer un fil sur la principale, et de comprimer l'autre. Au poignet et au-dessus, le bout supérieur de l'artère ouverte étant lié, il suffit de comprimer le point inférieur pour prévenir le retour du sang ou de l'hémorrhagie. Il en serait de même pour les anévrysmes circonscrits. Si l'affection , soit traumatique, soit spontanée, avait pour siège la branche dorsale de l'artère cubitale , comme MM. Petit et Baretta en ont observé un exemple à l'hôpital de Lyon , ou quelque autre rameau de la même région, la ligature peu dangereuse , facile à placer, devrait être préférée à tout autre moyen, et portée au-dessus et audessous du mal.
A moins que cette ligature ne se fasse dans la blessure même, c'est immédiatement au-dessus du poignet, ou bien dans le tiers supérieur de l'avant-bras, qu'on la pratique.
Art. 5.
Manuel opératoire.
1° Radialeait-dcssus du poignet . Lorsqu'on veut lier l'artère radiale au-dessus du poignet, la main
doit être placée en supination. Avec un bistouri droit ou convexe, le chirurgien, situé en dehors, fait une incision d'un à deux pouces aux téguments, dans la direction de l'artère, en ayant soin de ne pas aller trop profondément d'abord. Ensuite il divise l'aponévrose préalablement soulevée, de telle sorte qu'en glissant sur la cannelure de la sonde, le bistouri ne puisse pas toucher les vaisseaux. Comme le nerf en est très-éloigné , et que la veine collatérale est peu importante, il est à peu près indifférent de saisir l'artère par son côté interne ou par son côté externe; on doit seulement éviter de la décoller dans une trop grande étendue.
2° Cubitale au-dessus du poignet. La main et l'avant-bras sont placés , pour la cubitale , comme précédemment. On donne à l'incision la même étendue et la même direction; il ne faut pas non plus qu'elle descende jusqu'au niveau de l'articulation radio-carpienne , et c'est sur le bord radial du muscle cubital , ou dans la gouttière interne de l'avant-bras qu'on la fait. Après avoir divisé la peau, la couche graisseuse, le feuillet fibreux mince qui recouvre le tendon du cubital antérieur, et repoussé ce tendon en dehors, on aperçoit l'artère à travers une seconde lame aponévrotique , accolée au côté radial et un peu antérieur du nerf cubital.
5° Radiale au tiers supérieur de Parant-bras. Comme on est forcé de pénétrer plus profondément dans la moitié supérieure de l'avant-bras qu'en bas, il convient de donner au moins deux pouces d'étendue à la plaie, qui doit être un peu oblique de dedans en dehors, pour ne pas s'écarter de la ligne de direction de l'artère. Si la veine radiale superficielle, ou la médiane commune se présente sous la peau, on la rejette de côté au moyen de la sonde. Il vaut mieux tomber à quelques lignes en dehors qu'en dedans du bord du muscle long supinaleur; dans ce dernier sens , l'aponévrose n'est pas encore dédoublée ; on n'en trouve qu'un seul feuillet; dans l'autre, c'est-à-dire sur le bord même du muscle , une première lame doit être d'abord divisée , puis on attire de quelques lignes le faisceau charnu en dehors; une seconde lame se voit au-dessous, on l'incise sur la sonde, et l'artère est dès lors facile à saisir.
4° Cubitale au tiers supérieur de l'avant-bras. La ligature de la cubitale vers son tiers supérieur , passe pour une des plus difficiles du membre thoracique , ce qui tient sans doute à ce que la plupart des auteurs n'ont donné que des règles très-vagues pour l'exécuter. Cependant , je n'ai pas vu qu'elle exigeât beaucoup plus d'habileté que la radiale , sur le cadavre , quand on s'y prend de la manière suivante : on fait une incision de trois à quatre pouces qui commence à trois travers de doigt de la trochlée de l'humérus et descend jusqu'au milieu de l'avant-bras dans la direction de la ligne géométrique mentionnée plus haut. Quand l'aponévrose est mise à nu, on cherche l'interstice du cubital antérieur et du fléchisseur du petit doigt. Pour être sûr de ne pas se tromper, il suffit d'entrainer le bord interne de la plaie vers le côte cubital du membre ;
