AORTE ABDOMINALE

corps des vertèbres, côtoyée parla veine cave à droite, enveloppée par une gaine fibro-eelluleuse, croisée en arrière par les veines lombaires, en avant par le pancréas, le duodénum , la veine splénique où le tronc de la veine porte, et la veine rénale gauche, entourée de vaisseaux et de ganglions lymphatiques , ayant au devant d'elle l'estomac , le méso-colon transverse cl la racine du mésentère, l'aorte ventrale, depuis sou passage à travers les piliers du diaphragme jusqu'à sa bifurcation au devant de l'angle sacrovertébral, fournit un grand nombre de branches importantes à noter. La cœliaquc, l'émulgeiile , la grande mésenlérique tirent leur origine de sa moitié supérieure, c'est-à-dire qu'elles en naissent au-dessus ou dans la portion méso-colique du mésentère. Un grand intervalle les sépare, par conséquent, de la mésentérique inférieure qui s'en détache à un pouce et demi ou deux pouces au-dessus des iliaques communes. En croisant le corps des vertèbres , les artères lombaires s'engagent dans de petites arcades fibreuses, extrêmement solides, et représentent ainsi comme autant de racines fixes qui empêchent de pouvoir déplacer l'aorte , soit dans un sens , soit dans un autre, au-delà de quelques lignes, sans les rompre presque nécessairement.

De l'ensemble de ces rapports, il résulte qu'en rejetant les intestins grêles à droite, ou bien en les écartant d'une manière quelconque, l'aorte doit être facile à comprimer contre les vertèbres , entre les deux mésentériques, ou immédiatement au-dessus de sa bifurcation; que ces deux points sont les seuls qui offrent quelque prise aux ressources chirurgicales , et que c'est là qu'il faudrait appliquer le pouce, en attendant mieux, à travers les parois du ventre, s'il devenait urgent de suspendre une hémorrhagie grave du système artériel inférieur.

Art. 2.

Remarques chirurgicales et historiques.

Nulle artère des cavités splanchniques n'est plus souvent le siège d'anévrysmes par cause interne que l'aorte abdominale; nulle part non plus l'anévrysme, la moindre lésion traumalique n'offre plus de dangers, n'est plus constamment suivie de la mort. S'il est vrai, comme on ne peut en douter aujourd'hui, qu'aucune plaie, aucune ulcération, aucune solution de continuité d'artère ne puisse guérir sans entraîner l'oblitération du vaisseau qui en est affecté, comment concevoir qu'une pareille terminaison , en admettant qu'elle soit possible dans l'aorte, n'y soit pas en même temps de nécessité mortelle ? C'est cependant ce que tendent à prouver un certain nombre de faits.

1° Slenzel dit avoir trouvé deux tumeurs sléatomateuses, dans l'épaisseur même des parois de l'aorte, au-dessous de sa crosse, que le tronc artériel était presque imperméable au sang, et que rien dans la moitié inférieure du tronc n'aurait pu faire soupçonner une pareille disposition pendant la vie. 2" et 3° Sur deux cadavres dont les membres abdominaux étaient bien nour-

ris, Meckel a rencontré l'aorte considérablement resserrée au-dessous de sa courbure. -1° M. A. Severin parle d'un sujet dont l'aorte était complètement fermée par une concrétion solide, au-dessous des artères émulgentes. 5° Siaerk cite un cas semblable à ceux de Meckel. 6" Paris a vu l'aorte réduite à si peu de chose, au-dessous de son arcade dans l'étendue de quelques lignes, qu'on y eût à peine introduit une plume de corbeau : Brasdor a remarqué celte pièce dans le cabinet de Desault. 7" Un fait d'oblitération complète, dans ce même point de la mère-artère, est relaté dans les Transactions médico-chirurgicales, par Graham. 8" M. Uainy affirme eu avoir observé un semblable à l'hôpital deGlascow, en 1814, et avoir donné la pièce à M. Monlheith; ne serait-ce pas le même que celui de M. Graham.' U" Le docteur Monro mentionne un exemple d'aorte oblitérée par les restes d'un ancien anévrysme , immédiatement au-dessus des iliaques primitives. 10° Il en était de même dans l'observation de M. Goodisson , où l'on voit en outre que l'oblitération avait gagné les deux iliaques communes. 11" M. Ueynaud a publié récemment un nouvel exemple de resserrement extrême de l'aorte thoracique. 12° Un paysan, âgé de trentetrois ans, mourut subitement, au commencement de février 1828, après avoir été tourmenté d'une affection gastrique pendant quinze à vingt jours. A l'ouverture du cadavre, M. A. Meckel trouva d'abord la cause de la mort, c'est-à-dire une déchirure de l'oreillette du cœur; ensuite il s'aperçut qu'au-dessous du canal artériel l'aorte était tellement contractée, qu'elle eût à peine admis un mince fétu de paille. M. Cramplon de Dublin cite aussi un cas d'oblitération complète de l'aorte abdominale. M. A. Cooper dit qu'on lui en a montré un autre exemple, et cite M. Larrey comme ayant rencontré un fait semblable. Enfin M. Kcy en a récemment fait connaître un dernier, recueilli chez un paraplégique.

Chez presque tous ces sujets , l'état de l'aorte était évidemment le produit d'une maladie ; chez tous, la circulation avait continué de se faire au-dessous de l'étranglement; ceux dont parlent MM. Rainy et Key sont les seuls qui se plaignissent habituellement d'une grande faiblesse dans les jambes, ou de paralysie. D'un autre côté, M. A. Cooper et Béclardont, dit-on . lié plusieurs fois l'aorte ventrale sur des chiens, sans déterminer la gangrène dans le train de derrière de ces animaux. En 1823, j'ai disséqué un chat auquel M. Pincl-Grandchamp avait pratiqué cette opération quatre mois auparavant , qui s'était parfaitement rétabli , et sur lequel l'aorte abdominale était transformée en un filament fibro-celluleux , depuis la mésentérique supérieure jusqu'à l'origine des iliaques primitives. M. Scouletten, qui a produit successivement l'oblitération des deux fémorales , des deux carotides et des deux sous-clavières, sur le même animal sans le faire mourir , a voulu, déplus, lier l'aorte chez un des chiens qu'il avait ainsi traités. Ce chien a vécu six jours, commençait à marcher, à reprendre de l'appétit . quoiqu'une

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

péritonite intense se fût développée le lendemain de l'opération, lorsqu'une déchirure de l'aorte, au-dessus de la ligature, est venue le faire mourir subitement le septième jour.

Si l'ensemble de ces faits n'autorise pas à conclure que chez l'homme on puisse, sans témérité , lier l'aorte ventrale , ils prouvent au moins, et sans réplique, il me semble, que, malgré cette ligature, le sang parviendrait à se frayer une voie pour se rendre aux membres inférieurs. Les intercostales et les lombaires supérieures, les mammaires interne et externe, les cervicales transverses et postérieures sont assez volumineuses, en effet, pour rapporter les fluides audessous du point étranglé. On comprendra surle-champ d'ailleurs toutes les ressources qu'elles ménagent à l'organisme en pareil cas, en jetant tin coup d'oeil sur le dessin qui accompagne l'observation de M. Reynaud, et ce qu'en ont dit Paris, Graham , M. AI. Meckel , etc. En outre , si le fil était placé entre les deux mésenlériques, au lieu d'être porté au-dessous, on aurait de plus les grandes arcades formées par la rencontre des coliques droites et gauches pour rétablir la circulation. Le corps de l'homme n'étant, en réalité, qu'un vaste réseau, qu'un grand cercle vasculaire, aujourd'hui, moins que jamais , il n'est permis à personne de craindre d'arrêter le cours des fluides qui le parcourent , en oblitérant un de ses points.

Voyons actuellement si la ligature de l'aorte est utile et praticable. Praticable, on ne peut plus en douter , puisque MM. A. Cooperet James l'ont exécutée 5 quanta son utilité, elle n'est pas, à beaucoup près, aussi bien démontrée. Les anévrysmes de l'une ou des deux iliaques communes, ceux qui se développent au-dessous de la mésentérique supérieure pourraient seuls la réclamer; or, les observations de MM. Monro et Goodisson , le cas de guérison spontanée d'un anévrysme de la crosse aortique publié par M. W. Darrach , de Philadelphie , une observation presque semblable de M. Calmeil, montrent ce que peut l'organisme en semblable circonstance. Le traitement interne , les topiques froids , les moxas , les méthodes combinées de Valsalva , de Guérin , et de M. Larrey, en un mot, n'offrentils pas plus de chances de succès que toutes les opérations imaginables? Le temps et de plus habiles donneront la solution de ce grave problème ; en attendant, comme il se pourrait que la tentative du chirurgien anglais fût répétée , je crois devoir en indiquer le manuel.

Art. 3.

Manuel opératoire.

Je ne pense pas que l'idée de pénétrer par le flanc gauche pour atteindre l'aorte, sans ouvrir le péritoine , comme l'ont conseillé quelques écrivains modernes, ait aucune valeur et qu'elle mérite d'être disculée ; s'il est douteux qu'on puisse l'appliquer à la néphrotomie, ou bien à l'établissement d'un anus contre nature , il est certain que pour la ligature de l'aorte on ne doit pas y songer. Le seul procédé que la prudence permette de tenter est le suivant :

Le malade, couché en supination, doit avoir la tête, les cuisses et les jambes modérément fléchies, afin de mettre les parois du ventre dans un état de relâchement complet. Une incision longue de trois à quatre pouces est ensuite pratiquée sur la ligne blanche, un peu à gauche pour éviter l'ombilic, au-dessus duquel il conviendrait, je crois, de la prolonger un peu plus que par en bas. Arrivé au péritoine, on le percera, pour le diviser plus largement, avec un bistouri boutonné conduit sur le doigt; par cette ouverture, l'indicateur écarte les intestins, pénètre jusqu'au rachis, distingue les battements de l'artère, déchire le feuillet gauche du mésentère et la gaine celluleuse sous-jacenle avec l'ongle , sépare doucement l'aorte de la veine cave et du corps, ou mieux, du cartilage d'une vertèbre, de manière à l'isoler convenablement. Si le sujet était maigre, si les parois du ventre se trouvaient très-rapprochées de la colonne vertébrale , si l'œil enfin pouvait suivre jusque-là les instruments, une sonde remplacerait le doigt avec avantage pour ce temps de l'opération. La ligature est passée au moyen de l'aiguille de Deschamps ou du porte-fil ordinaire ; on la serre par un double nœud; un de ses bouts est coupé près de l'artère ; on ramène l'autre dans la plaie qu'il est bon de réunir à l'aide de quelques points de suture. Si les liens de substance animale proposés par MM. Physick , Lawrence , Jameson , etc. , offraient la même sécurité que les autres, ce serait le cas de les préférer et d'en abandonner le nœud au fond des parties; mais l'expérience n'ayant pas encore prononcé sur ce qui les concerne , je n'ose en recommander ici l'usage.

Sur le malade qu'il a opéré le 25 juin 1817, à neuf heures du soir, et qui mourut le 27 à une heure dix-huit minutes après midi , M. Cooper plaça son fil à trois quarts de pouce des iliaques primitives. 11 serait probablement mieux de le porter au-dessus de l'artère mésentérique inférieure, et chacun en conçoit la raison. Avant de lier l'aorte, à l'hôpital d'Exeter,le 5 juillet 1829, M. James avait tenté d'oblitérer l'iliaque externe par la méthode de Brasdor, le 2 juin précédent , sans en retirer d'avantages marqués. Son malade est mort au bout de quelques heures , le jour même de l'opération ; à l'ouverture du cadavre , on trou va, comme je l'ai dit déjà, l'art ère iliaque divisée en deux troncs, ce qui aurait suffi pour expliquer comment la première opération, qui fut suivie d'une diminution dans les battements de la tumeur, ne les avait point empêché de reprendre leur première force bientôt après. Le procédé adopté par M. James est à peu près le même que celui de M. A. Cooper.

SECTION II

ARTÈRES DI SfijJBRE riIORACIO.ll .

a. artères de i,a main.

Art. 1".

Remarques anatomiques.

L'arcade palmaire radicale , étendue en forme