SOUS-CLAVIÈRE

degrés de la carotide correspondante. Le nerf pneunio-gastrique descend sur son côté interne; le récurrent ne la croise point en arrière, parce que ce n'est qu'après avoir embrassé la crosse de l'aorte qu'il remonte vers la tracliée artère. Le canal tlioracique avoisine de très-près sa face postérieure et la bride ordinairement par en haut, pour venir se rendre dans la veine sousclavière. Cette veine, qu'une assez grande distance en sépare, la croise de très-loin, tandis qu'à droite elle est principalement couverte par la fin de la jugulaire interne.

2° Devenue horizontale, la sous-clavière offre les mêmes rapports des deux côtés et porte à nu sur la première cote; l'attache inférieure du scalène antérieur la sépare de la veine, et celleci , de la portion stcrnale du muscle sternomastoïdien ; tous les nerfs du plexus brachial sont au-dessus et en arrière, de manière à former, en se prolongeant sur la face antérieure du scalène postérieur, une espèce de grillade, dont l'artère constitue le premier rayon.

3° En dehors du scalène , elle correspond au creux sus-claviculaire, appuie sur le premier espace intercostal, la seconde côte et le premier faisceau du muscle grand dentelé. La veine s'en rapproche et la recouvre en s'abaissant un peu du côté de la clavicule, reçoit là les veines sus-scapulairc, jugulaire externe, et quelquefois les acromiales; d'où résulte, dans certains cas, an plexus assez compliqué. Son bord supérieur est côtoyé par les cordons réunis de la dernière paire cervicale et de la première dorsale . puis , un peu plus loin, par les autres branches du plexus brachial, qui passent bientôt en arrière; en sorte qu'on la trouve constamment dans l'espace triangulaire que borne l'omoplat-hyoïdien en dehors, la clavicule en bas, et le muscle scalène antérieur en dedans. En retournant vers la peau , on rencontre des peletons filamenteux , lamelleux et graisseux, des ganglions lymphatiques, des veinules, les artères sus-scapulaire et cervicale postérieure , beaucoup de rameaux nerveux du plexus cervical , une aponévrose fort irrégulière et, près du sternum, la racine externe du muscle sterno-mastoïdien, les veines superficielles et quelques fibres éparses du peaucier.

ylnonialie. J'ajouterai à ces détails, déjà trop minutieux peut-être, qu'on a vu , d'une part, la veine avec l'artère entre les scalènes , de l'autre, l'artère passer à la place de la veine , et que j'ai moi-même observé ces deux anomalies; quand le petit muscle scalène existe, il peut, comme le fait remarquer M. Robert , en se fixant sur la côte, séparer les deux nerfs cervicaux inférieurs des branches supérieures, les incliner en devant et les repousser vers les vaisseaux ; d'autres fois il isole complètement l'artère de tous les nerfs. La veine peut être plus élevée que de coutume au-dessus de la clavicule, être double, comme l'a vu Morgagny, et cacher en entier l'artère qui se trouve en outre, dans certains cas, quoique rarement, environnée de tous côtés par les nerfs brachiaux; la présence d'un petit muscle fixe par ses deux

extrémités sur la clavicule, l'attache du sternohyoïdicn , en dedans du sterno-mastoïdien , l'insertion d'une seconde racine ou du bord inférieur élargi, dévié du muscle omoplat-hyoïdien à la clavicule , sont encore des anomalies que le chirurgien ne doit point ignorer.

Art. 2.

Remarques rhintrfjicales.

Abritée par la clavicule, en partie renfermée dans la poitrine, protégée du moins par les parois de celle cavité , l'arlère sous-clavière présente peu de prise aux agents externes. Soustraite d'ailleurs à ces alternatives de flexion et d'extension auxquelles sont obligées l'axillaire et la poplitée, elle se trouve ainsi débarrassée d'une cause fréquente d'anévrysme spontané. Elle n'est pas invulnérable néanmoins, et les maladies auxquelles les autres artères sont exposées, l'ont aussi plusieurs fois affectée. M. Larrey relate deux exemples de sa blessure par armes blanches; il a même vu, dans un troisième cas, un anévrysme variqueux en être la suite.

Toutefois, c'est moins pour les maladies qui lui sont propres que pour celles de l'axillaire , qu'on lie l'artère sous-clavière. Qu'une tumeur anévrysmale se développe, en effet, dans le creux sus-claviculaire , pour peu qu'elle acquiert de volume, il ne sera bientôt plus possible de placer un fil, entre elle et le cœur, sur le tronc qui la supporte; qu'un anévrysme du creux de l'aisselle, au contraire, grossisse ou s'élève au point de soulever l'épaule, c'est au-dessus de la clavicule qu'il faudra porter la ligature. Les anévrysmes que la ligature de la sous-clavière peut guérir, sont, comme les autres, de nature à disparaître spontanément dans certains cas, ainsi que le prouve une observation publiée par M. Bernardin. La méthode de Yalsalva , les réfrigérants, etc., en arrêteraient sans doute aussi quelques-uns. M. Richarme cite, dans sa thèse, un exemple de guérison obtenue de cette manière. Mais comme il est dangereux de les laisser marcher , comme la valeur de ces ressources est toujours problématique, le plus sage est d'opérer le plus tôt possible.

La méthode ancienne n'est pas applicable ici. S'il n'était pas possible de mettre la méthode d'Anel en usage , celle de Brasdor est la seule qu'on pourrait tenter à la place. Alors ce ne serait plus une ligature de la sous-clavière, mais bien de l'axillaire pour un anévrysme sus-claviculaire. M. Dupuytren est le premier qui l'ait tentée sur l'homme vivant. Le malade a succombé au bout de neuf jours , le 20 juillet 1829 , il est vrai; mais, au lieu de s'accroître, comme on aurait pu le craindre, la tumeur avait au contraire diminué de volume, perdu en grande partie ses battements ; enfin de nombreuses saignées , une hémorrhagie par une branche supplémentaire, et qu'on avait d'abord attribuée à la section de l'artère principale, semblent avoir , bien plus que l'opération, été cause de la mort. Il faut convenir , cependant, que l'axillaire est une des artères qui se prêtent le moins à la

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

méthode en question. Les nombreuses branches qui s'en échappent sont autant de voies que le sang continuera de parcourir, et qui empêcheraient l'anévrysme de se résoudre , à moins qu'elles n'eussent été oblitérées d'avance par des dépôts de fibrine ou les progrès du mal. Les branches que donne la sous-clavière, en dedans du scalène, constitueront un obstacle non moins puissant à la réussite de cette manière de faire, toutes les fois que le mal sera porté jusque-là. Mais comme il est possible d'appliquer ie lien très-près du kyste; comme il est possible que les concrétions intérieures de l'anévrysme aient diminué ou même fermé le calibre de ces artères, et que la moindre résistance au cours du sang suffise pour en déterminer la coagulation dans le sac morbifique, je crois qu'on doit tenter de nouveau ce qu'a fait M. Dupuytren.

Art. 3.

Manuel opératoire.

En suivant les principes d'Anel , on a pratiqué la ligature de la sous-clavière sur trois points différents de sa longueur, en dedans des scalènes, entre les scalènes , et en dehors de ce3 muscles.

1° Procédé de M Colles. Colles est le seul, à ma connaissance, qui ait osé mettre l'artère à découvert pour la lier entre la trachée et le musclescalène antérieur. On éprouva une grande difficulté à passer le fil autour du vaisseau, et l'on supposa que la plèvre avait été légèrement blessée. Avant qu'on eût noué le fil, la respiration devint très -laborieuse, et le malade se plaignit d'un sentiment d'oppression vers le cœur. Ces symptômes devinrent si graves , qu'on ne crut pas devoir serrer la ligature avant le quatrième jour. Le malade se trouva fort bien jusqu'au neuvième; à cette époque, il éprouva de nouveau de la strangulation et une vive douleur dans la région cardiaque ; il survint du délire , et la mort eut lieu neuf heures après le début de ces accidents. A l'ouverture du corps, on trouva l'aorte malade, ainsi que toute l'étendue de la sous-clavière.

2° Autre procédé. Pour arriver sur ce point du tronc artériel, si on ne voulait pas suivre le procédé de M. King (1), il faudrait couper en travers, sur la sonde, la racine claviculaire du muscle sterno-mastoklien , faire déprimer la veine jugulaire interne, du côté de la trachée, la veine sous-clavière en bas et en avant sur la clavicule; repousser aussi la carotide, le nerf diaphragmatique et le pneumo-gastrique. A gauche, on aurait en outre à redouter la lésion du canal thoracique et à pénétrer beaucoup plus profondément, mais il ne serait pas impossible de placer la ligature entre l'origine des artères mammaire , vertébrale , etc. , et le cœur ; tandis qu'à droite la proximité du tronc brachiocéphalique rendrait une pareille tentative des plus dangereuses. De toute façon , la ligature de la sous-clavière, entre le scalène et la trachée, sera

(1) Voyez plus loin : TfiONC nR\r,ii. ckimi.

laborieuse et redoutable. Comme , d'un autre côté, on conçoit à peine qu'elle puisse suffire quand , portée plus en dehors , elle n'eût offert aucune chance de succès, je ne vois rien qui puisse en autoriser la pratique. Elle ne devrait même être pratiquée entre les deux muscles, que si l'état des parties s'opposait absolument à ce qu'on la fit en dehors. Ce n'est pas que son exécution soit fort difficile, ni qu'elle ne puisse réussir, mais bien parce que les avantages qu'elle procure, on les obtient autrement, et que la section du scalène . qui est déjà un inconvénient, expose en outre à blesser la veine jugulaire interne ou la sous-clavière elle-même , ainsi que les deux nerfs de la respiration.

o° Procédé de M. Dupuytren. Voici comment on y parviendrait en suivant le procédé de M. Dupuytrcn qui l'a, dit-on, tentée plusieurs fois avec succès, notamment en 1819. On fait à la base du cou une incision transversale qui se porte du bord antérieur du muscle trapèze au bord externe du slerno-mastoidien, et se prolonge même un peu sur la face externe de ce dernier. Après avoir reconnu la présence du scalène antérieur, on glisse, entre son côté postérieur et l'artère , l'extrémité d'une sonde cannelée sur laquelle on le divise. Par le fait seul de cette section , le vaisseau se trouve à découvert et complètement isolé. Le muscle scalène postérieur sert de guide au stylet aiguillé qui porte la ligature.

4° Procédé de M. Ransden. C'est dans le triangle omo-claricidaire , ou en dehors des muscles scalènes, que l'artère sous-clavière doit être et a surtout été liée. M. Ransden, qui l'a le premier exécuté d'après un procédé régulier, s'y est pris de la manière suivante : Une incision longue d'un pouce et demi est d'abord faite en travers au-dessus de la clavicule; on en fait ensuite une seconde, longue de deux pouces, parallèlement au bord externe du muscle sterno-mastoïdien et qui vient tomber à angle droit sur la première; après avoir abaissé l'épaule, M. Ransden continue la dissection des tissus , afin de mettre le bord du scalène antérieur à découvert ; l'artère est dès lors facile à rencontrer. L'ayant isolée avec l'ongle , il voulut passer une ligature autour d'elle; des difficultés nombreuses se présentèrent; il fallut essayer de divers instruments; ce ne fut qu'après les tentatives les plus multipliées, et un temps considérable, qu'on parvint à terminer celte opération si heureusement commencée; le malade a succombé le sixième jour, c'est-à-dire, le 9 ou le 10 novembre 1809. Quelque temps auparavant, M. A. Coopcr avait aussi voulu, mais en vain, saisir ce vaisseau ; il prit un nerf à la place , et le malade ne tarda pas à périr d'hémorrhagie. Au mois d'avril ou de mai 1810, une femme âgée d'environ soixante ans fut admise à l'Hôtcl-Dicu de Paris pour un anévrysme énorme de l'aisselle. L'un des chirurgiens de l'établissement crut que la ligature de la sous-clavière devait et pouvait être pratiquée; l'autre fut d'un avis opposé, et la malade mourut au bout de quelques jours, sans avoir été opérée; assez long -temps toutefois après les

SOUS-CLAVIERE.

tentatives de MM. Cooper et Ransdcn , pour qu'il ne fût plus possible, parmi nous, de songer à la priorité dans une pareille affaire.

Un sujet, très-àgé, épuisé , opéré par M. \V. Blizard, en 1811 , mourut aussi le quatrième ou le cinquième jour. Il en a été de même du malade opéré à Montpellier par M. Gallié , en 1814. M. Th. Blizard et M. Colles, ne furent pas plus heureux en 1815. Mais une réussite complète a couronné les efforts de M. Post, en 1817, et ensuite ceux de MM. Dupuytren , Listron, Bullen , Green, Gibbs, Kcy, Houx, Langenbcck, Motl, Porter, etc.

5° Procédé de M. T. Blizarff. Ces divers praticiens ont suivi des procédés qui ne diffèrent que très-peu les uns des autres. M. T. Blizard fit une incision longue de trois pouces, parallèle à la veine jugulaire externe au bas du cou , et du côté de l'acromion. M. Post divisa les tissus dans la direction d'une ligne légèrement oblique relativement à la clavicule, à partir du bord externe du sterno-mastoïdien. M. Porter a fait une incision horizontale au-dessus de la clavicule, puis une incision verticale en dehors du muscle sterno-mastoïdien, et renversé en arrière le lambeau triangulaire ainsi taillé. M. Dubled veut au contraire qu'on dirige l'incision de la peau obliquement de haut en bas , et de dehors en dedans , pour la faire tomber près de l'articula lion slerno-claviculaire. D'après M. Hogdson , il faut que la plaie soit tout-à-fait transversale, et c'est ce dernier précepte qui offre incontestablement le plus d'avantages. Je ne pense pas que le conseil donné autrefois par un membre de l'académie de chirurgie , d'embrasser dans le même fil et l'artère et la clavicule , soit jamais renouvelé. J'ai peine à comprendre aussi quelles raisons peuvent porter M. Cruveilhier à dire, dans son cours d'études anatomiques, qu'il serait utile de scier cet os pour lier plus sûrement la sous-clavière.

G° Procédé ordinaire. Le malade , ayant la poitrine un peu élevée , doit être couché sur le dos ; on lui fait renverser la tête et le cou du côté sain, pendant qu'un aide abaisse l'épaule, autant que le permet l'anévrysme, en écartant le bras du tronc. Les téguments sont ensuite incisés dans une direction transversale, à un pouce au-dessus de la clavicule, depuis le bord externe du muscle sterno- mastoïdien jusqu'au trapèze; on coupe dans le même sens, le tissu cellulaire, les fibres du péronier, et la jugulaire externe elle-même, après l'avoir liée au-dessus et audessous, si on ne peut pas s'en débarrasser en la repoussant à l'aide d'une érigne mousse , en avant ou en arrière ; on arrive bientôt à l'aponévrose qu'on incise à son tour; dès lors l'indicateur peut sentir le bord du scalène immédiatement au-dessous et en dedans du sterno-mastoïdien. Après avoir déchiré ou écarté le tissu cellulaire, les lamelles, les filaments, les jjanglions, du fond de la plaie, avec l'extrémité de la soude ou d'une bonne pince à disséquer, on reporte le doigt vers la racine du scalène pour reconnaître le tubercule de la première côte. Ce tubercule est un guide sûr ici, tellement que si,

sans l'abandonner, la pulpe de l'indicateur se renverse un peu en dehors et en arrière, elle tombe presque constamment sur le vaisseau. Une fois qu'on l'a trouvé, l'œil n'est plus indispensable. L'ongle appliqué contre son côté postérieur et externe, sert de conducteur à la sonde recourbée ou à l'aiguille qu'on emploie. En faisant glisser le bec de l'un de ces instruments d'avant en arrière et un peu de dehors en dedans, il s'engage bientôt sous l'artère qu'on soulève, en même temps que le doigt vient la soutenir, l'empêcher de fuir, en se plaçant entre elle et le premier faisceau du plexus brachial.

Lorsque l'épaule n'est pas trop déformée, qu'elle n'est pas trop relevée par la tumeur, ou qu'il est possible de l'abaisser sans inconvénient, tout homme doué de connaissances auatomiques un peu positives, parviendra avec beaucoup moins de difficulté qu'on ne pense, à pratiquer celte ligature. La section du muscle omoplaUhyoïdicn, proposée par quelques-uns, et du bord externe du sterno -mastoïdien , encore exécutée par M. Mayo, il y a peu de temps, est tout-à-fait inutile. L'action de la sonde, qu'on doit préférer après la division de l'aponévrose , permet de ménager le plexus qui résulte de la confluence des veinules de l'épaule et du cou , lorsqu'elles arrivent dans la sous-clavière. Pour éviter en même temps celle-ci, il suffit de porter toujours le bout du conducteur au-dessous d'elle et près du scalène, avant de le ramener en arrière dans le but d'accrocher l'artère. Enfin, comme dans l'état de conformation normale, ce vaisseau est constamment le premier cordon mobile qui se présente sous le doigt en partant du tubercule de la côte , et que les nerfs s'en distinguent d'ailleurs par leur forme arrondie et leur fermoté, on ne voit pas ce qui pourrait tromper l'opérateur.

Suite de l'opération. La mortification du membre qui semble si fort à craindre après l'oblitération de la sous-clavière, ne s'est que rarement manifesté. On a remarqué de la suffocation, du délire , des symptômes d'affection cérébrale, du cœur ou de son enveloppe chez les malades de MM. Bansden, Colles, Blizard, Mayo. Gibbs,etc. Après la mort, on a trouvé des traces de péricardite, l'aorte ou le cœur malade, l'encéphale enflammé, mais pas de gangrène. Dans quelques cas, la circulation se rétablit même avec une rapidité remarquable ; les pulsations avaient reparu dans les artères radiale et cubitale du malade de M. Roux dès le surlendemain de l'opération. Le sang est rapporté dans l'axillaire ou la brachiale, par les anastomoses de la mammaire interne avec les thoraciques, les circonflexes de l'acromiale et de la scapulaire commune avec la cervicale postérieure et la sus-scapulaire. Si la ligature était placée en dedans des scalènes, au-delà des artères vertébrale et mammaire , les fluides ne pourraient arriver dans le côté malade que par la communication de ses vaisseaux avec ceux du côté sain.

Wardrop a lié l'artère sous-clavière à la méthode de Brasdor, pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique chez un sujet dont la carotide correspondante, oblitérée par la tumeur, a

OPERATION DE L'ANEVRYSME EN PARTICULIER

bientôt après retrouvé sa perméabilité. Le succès a d'abord paru complet; mais, au bout de quelque temps, l'anévrysme a fait de nouveaux progrès, et madame Desmaret, sujet de l'observation , a succombé le 15 septembre 1S29. Je reviendrai sur ce fait un peu plus bas, et me contenterai de faire remarquer qu'il vaudrait mieux, pour une lésion de la sous-clavière qu'on voudrait traiter par cette méthode, placer un lien sur l'artère , immédiatement au-dessous qu'audessus de la clavicule.

SECTION III