FACIALE

descendante du grand hypoglosse qui en suit habituellement la région antérieure externe. Appuyée d'ailleurs sur le devant des vertèbres cervicales , dont la séparent les muscles long du cou et grand droit antérieur de la tête ; recouverte en dehors et près de sa racine par le muscle sterno-masloiilien , qui s'en éloigne bientôt au point de la laisser libre sur son coté interne ; en dedans, parle bord externe des muscles sternohyoïdien et sterno-thyroidien , puis parle lobe correspondant de la glande thyroïde et des veines quelquefois assez grosses de la face et du cou, qui viennent se dégorger dans la jugulaire interne, elle est, de plus, comme divisée en deux portions par le muscle omoplat-hyoïdien , vers le milieu de la région sous-hyoïdienne. Ce petit muscle, en effet, transforme le côté du cou en deux espaces triangulaires fort réguliers, en se portant de la face postérieure du sternomastoidicn à l'os hyoïde. Dans l'inférieur ou omo-trachéalj limité par la trachée, la clavicule elle faisceau musculeux dont il s'agit, l'artère, cachée par la racine interne du sterno-mastoulien, ne présente que des rapports fort simples, mais elle se trouve très-profondément située ; dans l'autre, qui est circonscrit par le bord du sternomastoïdien en dehors, la ligne transversale qui limite la région sous-hyoïdierine en haut , et le niusclescapulo-hyoïdienenbas , elle estbeaucoup plus superficielle. C'est là, en compensation, qu'un plexus veineux couvre souvent sa face antérieure. Toutefois , la carotide droite, plus courte, comme on sait, que la carotide gauche , «à cause du tronc innommé , étant aussi sensiblement plus rapprochée de la ligne médiane et plus superficielle, à cause de la trachée qui la soulève près du sternum, est par cela même presque aussi facile à atteindre dans l'espace omo-lrachéul que dans le triangle omo-hi/oïclien. Anomalie. s. Parmi les variétés que présentent les carotides, il en est quelques-unes dont le chirurgien ne doit jamais perdre de vue la possibilité. Celle du côté droit peut venir directement de l'aorte. D'autres fois le tronc innomme s'élevant plus haut que de coutume , comme M. Harrisson en cite un exemple, elle se trouve ainsi raccourcie d'autant. Zagorsky a vu la carotide et la sous-clavièrc gauche naître d'un tronc commun , tandis qu'à droite elles étaient séparées. J'ai vu, comme A. Monro,Scarpa , AJBurns, Goodman , Meckel, etc., les deux carotides sortir du tronc innominé , être fournies par un tronc commun venant de l'aorte, distinct des deux sous-clavières; mais il est rare qu'elles se séparent en carotide externe et en carotide interne dès la partie inférieure du cou , comme Burns et quelques autres l'ont rencontré. M. Langenbeck a vu la carotide primitive divisée en carotide interne et thyroïdienne supérieure, ne point fournir de carotide externe , et Burns cite des exemples où le tronc céphalique ne se bifurquait qu'au niveau de l'angle maxillaire.

Art. 2.

Remarques chirurgicales et historiques.

Anéni/smcs. La carotide primitive a présenté

tous les genres d'anévrysmes. Il n'est que trop commun de la voir atteinte par les instruments piquants ou tranchants , et donner lieu à une hémorrhagie promptement mortelle. Quelquefois cependant il en résulte tout simplement un anévrysme , d'abord diffus, qui finit ensuite assez souvent par devenir circonscrit. Barder en cite un exemple observé chez un soldat dont la carotide avait été piquée par la pointe d'une épée. D'autres fois l'anévrysme est causé par de violents mouvements de la tète; c'est ainsi que Bumler l'a vu se manifester chez un homme qui, voulant soulever un pesant fardeau, porta violemment la tète en arrière. Scarpa a été témoin d'uu fait semblable j e'était chez un militaire qui, ayant été précipité du haut des murailles deMantoue , éprouva une torsion et un tiraillement violent du cou. L'anévrysme de la carotide peut se développer aussi sans causes appréciables, ainsi (pie le remarque Scarpa et qu'on en possède aujourd'hui de nombreux exemples. Enfin M. LarreyetM. Desparanches de Blois, paraissent y avoir observé l'anévrysme variqueux. Les lésions d'artères aussi volumineuses , les seules qui alimentent l'extérieur de la tête et la plus grande partie de l'encéphale , ont naturellement dû effrayer les chirurgiens dès qu'on a eu la conviction que, pour les guérir, il faut d'abord déterminer l'oblitération du vaisseau malade.

Galien etValsalva avaient déjà remarqué, il est vrai , que la ligature des carotides chez les chiens , n'est pas dangereuse ; mais on était loin de songer à faire l'application de cette remarque à l'homme. Pour rassurer les observateurs sur ce point, il fallait d'autres faits. Sur un homme qui mourut sept ans après la guérison d'un anévrysme du cou, A. Petit trouva la carotide droite complètement oblitérée ; Daller, en disséquant le cadavre d'une femme, a rencontré la même chose pour la carotide gauche; Baillie a trouvé l'une d'elles entièrement fermée , et l'autre considérablement rétrécie ; Pellelan et M. Astley Cooper ont relaté chacun un fait semblable, et, si l'on en croit Koberwin , M. Jadelot aurait vu cette oblitération les occuper toutes les deux à la fois. Ces exemples,, auxquels on pourrait aujourd'huien ajouter plusieurs autres , notamment celui que j'ai en l'occasion d'observer, l'hiver dernier, sur un cadavre qui fut livré aux dissections de l'école pratique , prouvent deux choses : d'abord, que l'unedes carotides, mêmelesdeux, peuvent être fermées sans entraîner la mort des sujets, sans empêcher le sang d'arriver au cerveau ; ensuite , que leur anévrysme n'est pas toujours au-dessus des ressources de l'organisme; qu'abandonné à lui-même il peut, dans certains cas, disparaître spontanément. On ne pouvait, toutefois, en essayer la cure , autrement que par la méthode de Yalsalva ou les réfrigérants, mis encore en usage de nos jours avec quelque succès par M. Larrey, sans renoncer à la méthode ancienne. Il ne paraissait pas possible, en effet, d'établir au cou, entre le cœur et l'anévrysme , une compression suffisante pour permettre d'ouvrir le sac en toute sécurité. Les chirurgiens de la Charité qui, au dire de Harder. furent assez

OPERATION DE L'AISEVRYSME EN PARTICULIER

hardis pour oser le tenter, virent périr le malade entre leurs mains. D'après Hebeinstreet cité par S. Cooper , la carotide avait déjà été liée avec succès , néanmoins , pour une blessure , pendant l'extirpation d'une tumeur squirrheuse du cou, et par Abernethy, également avec succès, pour une lésion Iraumalique des carotides externe et interne. En 1805, M. Fleming ne fut pas moins heureux chez un marin qui avait voulu se suicider. On trouve dans le journal de Sédillot , un quatrième exemple de cette opération pour une plaie du cou. Le malade mourut le neuvième jour. M. Brown en a fait connaître un cinquième suivi de guérison. M. Collier en fournit un sixième dont M. S. Coopéra été témoin ; et le traité de M. Hogdson en renferme un septième. Anel, V. Horne et 31. Larrey ont d'ailleurs indiqué chacun un exemple de plaies des carotides, guéries par la simple compression (1). Quoi qu'il en soit, c'est en 1805, au mois de novembre, qu'un anévrysme de celte artère a été traité , pour la première fois , par la méthode d'Anel. Le malade mourut le vingtième jour. M. A. Cooper y eut recours de nouveau au mois de juin 1808, et cette fois, avec un plein succès. Au mois de septembre suivant, un sujet opéré de la même manière par M. Cline , mourut le quatrième jour à l'hôpital Saint-Thomas. C'est à cette époque seulement qu'on eut connaissance à Paris des tentatives faites à Londres, et qu'on apprit que, dès l'année 1804, M. Dubois avait tout préparé

f)our une opération semblable qui n'eut point ieu , parce que le malade mourut subitement, la veille du jour qu'on avait choisi pour la faire. Aujourd'hui elle a été pratiquée par Macauley, 3131. Birken, Vincent, Post, Dupont, AValler, Gibbs, Lyford, Dalrymple, Goodlad, Travers, Marjolin, Dupuytren , Déguise, Gonnet, 31agen« die, Lisfranc , Fouilloy , Arendt , Molina, Boileau , Langenbeck , Baravero , Duffin , Key , Larrey, Gensol, Guthrie, Delpech, Lorenzo, Maurin, Giroux , Hoelscher, etc. ,etc. , tantôt avec succès, tantôt sans succès, soit pour permettre l'amputation de la mâchoire ou l'extirpation de la carotide, de tumeurs cancéreuses ou fongueuses, comme dans les cas de MM. Lisfranc, Gensoul, Wallher , Fricke, M. M'Clellan , etc. ; soit pour guérir des tumeurs érecliles ou le fongus hématode de l'œil, comme l'ont heureusement tenté MM. Travers , Dalrymple, Arendt, etc. ; soit pour de simples blessures de la face ou du cou, comme MM. Langenbeck, Duffin, Sisco, etc.; soit enfin pour des nnévrysmes proprement dits de la carotide ou de ses branches. M. Pâtisson l'a pratiquée avec un plein succès , pour un anévrysme par anastomose ou une tumeur érectile de la fosse zygoivtatique en 1821 , chez un sujet âgé d'environ IDans. L'enfaul ,âgé de G semaines , que 31. Wardrop y a soumis pour un ulcère fongueux de la joue, est mort le quatorzième jour. Chez le malade opéré par 31. Boux, le fongus a considérablement diminué dans l'orbite , et s'est réduit à ce qui en existait auparavant dans la fosse temporale. Celui de M. Dupuytren n'en retira aucun

{!) Etait-co bien la carotide <jni était le siege du mal?

fruit pour la tumeur érectile qu'il portait à la conque. Elle n'a point réussi à M. Willaume chez un sujet affecté d'un fongus hématode à la tempe gauche. M. 3Iussey, quia lié successivement les deux carotides primitives pour une énorme tumeur sanguine du vertex, n'obtint qu'une réduction incomplète du fongus, et fut obligé d'en venir à l'extirpation. Chez un enfant âgé de neuf mois, 31. M'Clellan, qui dit l'avoir exécutée quatre fois en un an, en a retiré quelques avantagespour uneaffection pareille du visage. Surplus de soixante exemples qui en ont été publiés , la ligature de la carotide a fourni maintenant au moins quarante succès bien constatés. On doit donc l'admettre au nombre des conquêtes les plus importantes de la chirurgie de ce siècle. On a, qui plus est, osé la pratiquer pour de simples douleurs de la face, et l'auteur avoue, dans le Journal complémentaire , que le malade n'en continua pas moins de souffrir !

Art. 5.

Manuel oi)ératoire.

La ligature du tronc carotidien est généralement d'une exécution facile ; aussi a-t-on peu varié sur la manière delà faire.

1° Procédé ordinaire. Le malade doit être couché sur le dos, avoir la poitrine légèrement élevée , le cou un peu tendu et la face inclinée du côté sain. Placé du côté de l'anévrysme, le chirurgien cherche le bord antérieur du muscle sterno-masloidien, que lui indique une légère dépression; pratique, dans la direction de co bord, une incision d'environ trois pouces d'étendue, qui commence au niveau du cartilage cricoide et vient se terminer près du sternum, quand on veut découvrir l'artère dans le triangle omo-tracliéal;\a prolonge davantage supérieurement, et moins par en bas, au contraire, lorsque le mal permet de faire la ligature dans le triangle onto-hyoïdien. Un second coup de bistouri divise le peaucier, l'aponévrose cervicale, et met les fibres du muscle sterno-mastoïdien à découvert. L'aide tire la lèvre interne de la plaie vers la ligne médiane. L'opérateur écarte la lèvre externe et musculaire en dehors, au moyen de l'indicateur et du médius gauche, fait cesser l'extension , l'inclinaison ou le renversement de la tête, coupeensuite la couche fibro-celluleuse, qui s'étend des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien , à la face postérieure du slerno-mastoïdien et sur le devant des vaisseaux. Le muscle scapulo-hyoïdien se présente alors sous la forme d'une bandelette rougeâtre ; s'il gêne trop le jeu des instruments, on en fait la section sur le conducteur, mais il est ordinairement facile de le conserver, de le déplacer, en l'entraînant d'un côté ou de l'autre avec le doigt , un crochet mousse, ou le bout de la sonde; au-dessus et au-dessous, se voient la veine et l'artère , enveloppées de leur gaine commune, dont la paroi antérieure renferme le filet descendant de la neuvième paire. Cette gaine doit être d'abord perforée vis-à-vis de l'artère, non de la veine , au moyen du bec du conducteur , puis divisée