C. MAXILLAIRE EXTERNE

Pour découvrir la faciale, on ferait une incision longue de deux pouces, parallèle au bord interne du sterno-mastoidien, et dont la partie moyenne devrait correspondre à la grande corne du cartilage thyroïde. Après avoir divisé la peau, le muscle peaucier , l'aponévrose cervicale, écarté les muscles et mis la carotide elle-même à découvert, il faudrait déchirer la gaine de ce vaisseau avec la sonde cannelée, sur son côté antérieur , en remontant vers l'os hyoïde. Là, se trouve l'origine de l'artère du visage, qui se porte obliquement eu dedans et en haut pour gagner la glande sous-maxillaire et le bord inférieur île la mâchoire. Le même procédé est également applicable à l'artère lingual", qui est seulement située un peu plus profondément, et qui commence par marcher horizontalement avant de prendre une direction verticale entre l'os hyoïde et les muscles de la langue.

D. THYROÏDIENNES.

Les artères thyroïdiennes ont été liées déjà par plusieurs observateurs, notamment par MM. Wallher, Heden, Coates , Langenbeck, pour permettre l'extirpation de la thyroïde , ou produire l'atrophie de ce corps, dans le cas de dégénérescence squirrheuse ou de goitre.

Procédé opératoire . — Thyroïdienne supérieure. On pratique l'incision comme précédemment; aussitôt que le muscle sterno-mastoïdien est écarté du larynx , on voit , dans l'espace omo-hyoïdien, la veine jugulaire cl la carotide primitive ; après avoir déchiré les lamelles fibro-celluleuses qui couvrent et unissent ces vaisseaux , l'artère thyroïdienne, quoique profondément située, se présente à nu entre eux et le lobe correspondant de la glande thyroïde. Quelques veinules la cachent parfois , mais il est toujours facile de l'en isoler avec la sonde cannelée, et d'autant plus , qu'on se rapproche davantage du tronc qui lui donne naissance.

Thyroïdienne supérieure. L'incision doit être pratiquée ici comme pour la ligature de la caro-

tide au bas du cou. La thyroïdienne venant de la sous-clavière passe derrière la jugulaire interne , le pneumo-gastrique et la carotide elle-même, pour monter obliquement ensuite à la face postérieure du lobe correspondant de la glande thyroïde ; la portion supérieure du muscle omoplal-hyoïdien la cache ordinairement. Il faut donc couper ou déprimer ce muscle, pour aller la saisir derrière lui, entre la trachée ou l'œsophage et le tronc de la carotide, en ayant soin , bien entendu, d'éviter le nerf récurrent et la branche descendante du grand hypoglosse ; quant à la vertébrale, on la trouve entre les muscles long du cou et scalène antérieur, en dehors de la jugulaire et côtoyée par le nerf phrénique ; on pourrait en conséquence la découvrir au moyen du procédé que M. Sédillot conseille pour la ligature de la carotide.

Non seulement on a recours à la ligature du tronc carotidien, quand il est possible de la pratiquer au-dessous de la maladie, mais on la met encore en usage d'après la méthode de Brasdor; c'est même là, il faut en convenir, que cette méthode se présente avec tous ses avantages , ainsi que nous allons le voir en traitant de l'artère innominée.

E. TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE.

Art. \er.

Remarques anatotniques.

Long d'environ deux pouces , étendu de la partie antérieure, supérieure et droite de la crosse aortique vers le niveau de l'articulation sterno-claviculaire , où il se bifurque pour donner naissance à la sous-clavière et à la carotide droite, le tronc innominé affecte une direction légèrement oblique de bas en haut, de dedans en dehors et d'avant en arrière. La plèvre en tapisse le côté externe; en arrière, il appuie sur le devant et le côté droit de la trachée ; sa face antérieure est croisée en haut par la veine sousclavière gauche, plus bas, par la veine cave descendante qui lui est parallèle, et s'en écarte de plus en plus en se rapprochant de l'oreillette droite du cœur; il n'est plus recouvert ensuite que par le tissu cellulaire, la racine des muscles hyoïdien et sterno-thyroïdien , la partie supérieure et droite du sternum, puis un peu par l'articulation sterno-claviculaire du même côté.

Anomalie. Cette artère remarquable offre des variétés nombreuses; elle peut manquer ou se trouver à gauche; être plus longue ou beaucoup plus courte ; fournir en même temps la carotide droite et la carotide gauche , comme Walter, Malacarne, Scarpa et d'autres en citent des exemples; venir du côté gauche de l'aorte, croiser toute l'étendue de la trachée, et se rendre néanmoins à droite. Je l'ai vue une fois, et on m'a montré deux cas semblables dans les pavillons de l'école pratique, passer à gauche, en couvrant la trachée, contourner ce canal d'avant en arrière et revenir, en croisant la face postérieure de l'œsophage et la colonne vertébrale , gagner le niveau de la première côte pour se distribuer comme à l'ordinaire.

TRONC BRACHIO-CEPIÏALIQUE.

Aivr. 2.

Remarques chirurgicales et historiques.

Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique ont été observés déjà un grand nombre de fois. Sharp, A.Burns, MM. Mott, Grœfe, Wardrop, Devergie, Vosseur, etc., en ont fait connaître plusieurs exemples; mais l'anévrysme spontané, soit par dilatation , soit par rupture des tuniques interne et moyenne, n'en est pas moins, à peu près , le seul qui puisse s'y rencontrer.

Une observation de Pelletait, dans laquelle on voit que la sous-clavière, la carotide droite et la fin de l'arlère inuominée se sont oblitérées pendant la vie sans faire naître d'accidents graves; un cas du même genre relaté par M. \V. Darrach , et dans lequel on voit que le tronc innommé et la carotide gauche étaient complètement fermés , prouvent que la circulation peut se maintenir dans le membre supérieur, quoique l'artère brachio-céphalique ait cessé d'être perméable au sang. Des chirurgiens hardis sont partis de là pour en tenter la ligature, lorsque les anévrysmes du cou sont placés trop bas pour permettre de l'appliquer sur la carotide elle-même. M. Mott qui l'a pratiquée le premier, sur un homme âgé de 27 ans, le 11 mai 1818, crut un instant la voir couronnée d'un plein succès. La mort n'est survenue que le vingt-sixième jour; la circulation s'était rétablie dans le membre ; le vingtième jour, le malade était si bien, qu'il pouvait se promener dans la cour de l'hôpital; mais à partir du vingt-troisième , diverses héraorrhagies survinrent , et cet homme succomba dans un état de faiblesse extrême. Il n'y avait d'inflammation ni dans l'aorte, ni dans les poumons, ni dans la plèvre; un caillot, ferme et adhérent, remplissait une partie du tronc innommé audessous de la ligature; une ulcération occupant Paulre côté de l'artère, avait été la source des accidents. En 1822, M. Graefe a répété l'opération du professeur de New-Yorck; son malade a vécu cinquante-huit jours, et n'a succombé qu'après s'être livré à des efforts intempestifs qui donnèrent lieu à une hémorrhagie abondante, et peut-être, comme l'observe M. Grafe luimême, parce qu'on avait cru devoir laisser jusque-là un presse-artère dans la plaie. Sans être trop rassurants, ces deux résultats démontrent, néanmoins, que la ligature du tronc innommé offre quelques chances de succès , et qu'elle devrait être tentée si l'art ne possédait pas d'autres ressources dans les cas où les malades paraissent voués à une mort inévitable. Il est heureusement permis d'espérer, maintenant, qu'à l'avenir on en sera rarement réduit à celte fâcheuse extrémité. La ligature placée entre la tumeur et les rameaux de l'arlère, en tiendrait probablement lieu, quoique sur quatre observations qu'on en possède, une seule donne la preuve d'un succès complet pour les anévrysmes du tronc brachiocéphalique lui-même. Alors il faudrait lier en même temps et la carotide et la sous-clavière; or, la chose n'a point encore été faite. Chez un malade dont la carotide ne battait plus, M. War-

drop a lié la sous-clavière; la tumeur diminua beaucoup , mais après la mort , on vil que le tronc carolidien n'était pas malade. Pris dans leur ensemble, les cas d'anévrysme , soit du tronc innommé , soit de l'artère céphalique , qu'on a soumis à la méthode de Brasdor , sont au nombre de neuf, cl trois fois seulement elle a réussi. Deux autres malades qu'on avait cru guéris ont fini par succomber. Celui de M. Kvans a couru les plus graves dangers. La femme opérée par M. Key , est morte le jour même. Il est donc douteux que celte méthode ait, en réalité, même sur les carotides , lotit le succès qu'on s'en était promis. Cependant, comme il est possible qu'une tumeur anévrysmale du cou soit tellement disposée, qu'on ne puisse pas agir sur la carotide au-dessous, et qu'il y ait à croire que l'artère innommée conserve ses attributs de l'étal normal , je vais indiquer les moyens d'en faire la ligature.

AnT. 3.

Manuel opératoire.

1" Procédé de M. Mott. M. Molt a fait une incision d'environ Irois pouces au-dessus de la clavicule, et qui s'étendait île la partie externe du muscle sterno-masloidieu jusqu'au-devant delà trachée artère, puis une autre de la même longueur sur le bord interne du muscle sterno-mastoulien, en la faisant tomber sur l'exlrémité interne de la première. 11 a divisé ensuite toute la portion sternale et une grande partie de la racine claviculairc du même muscle, afin de le renverser en dehors et en haut. Après avoir écarté la veine jugulaire, la sous-clavière, d'autres veinules el les nerfs environnants, avec le manche du scalpel, M. Mott a découvert la carolide ; voyant qu'elle paraissait malade, il est allé jusqu'au tronc brachio-céphalique, autour duquel il a passé et fixé un simple fil de soie.

2° M. Graefe s'y est pris à peu près de la même manière , avec celte différence toutefois qu'il a laissé un serre-nœud-presse-artère dans la plaie. C'est d'ailleurs la conduite que M. Portera cru devoir suivre, en 1829, à Dublin, pour lier la carotide tout-à-fait en bas, chez un homme qui a très-bien guéri.

3° D'aulres ont pensé , je ne sais trop pourquoi , qu'on réussirait mieux en trépanant le sternum; mais le meilleur procédé, celui qu'on exécute avec le plus de facilité sur le cadavre , est le suivant, qui ne diffère que très-peu du procédé imaginé par M. O'Connell deLiverpool, et que M. King a décrit dans sa thèse.

4° A titre procède . L'opérateur , placé à gauche , fait dans la fossette sus-sternale du cou, une incision d'environ deux pouces sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien gauche } obliquement, de dehors en dedans ou de gauche à droite; divise ainsi successivement la peau et la couche sous-cutanée, le feuillet superficiel du fascia ccrricalis, et le tissu cellulaire graisseux, plus abondant en bas qu'en haut, une seconde lame fibreuse ; rencontre ensuite derrière le

OPÉRATION DE L'ANÉVRYSME EN PARTICULIER

muscle sterno-thyroidien le plexus thyroïdien , l'artère thyroïdienne de Neubauer, quand elle existe ; écarte ces vaisseaux ou les fait écarter par un aide; en pratique raénie la ligature, s'il ne peut pas les éviter, et arrive jusqu'à la trachée. Alors, se présentent la veine sous-clavière gauche et la jugulaire interne du côté opposé, qu'il faut décoller et repousser avec précaution à droite et en haut, au moyen de la sonde. Le chirurgien fait fléchir un peu la tète du malade, tâche de reconnaître l'artère, en glissant l'indicateur entre la trachée et le muscle sternohyoïdien droit; en isole d'abord la concavité en faisant pénétrer d'avant eu arrière, entre elle et la veine cave supérieure , avec tous les ménagements possibles, l'extrémité d'une sonde trèslégèrement recourbée ; la reprend de la même manière du côté de la trachée , pour en dénuder la face postérieure et la soulever; augmente un peu la courbure de la sonde , qui sert à diriger le stylet porte-fil , soit qu'on le fasse glisser d'avant en arrière et de droite à gauche , ou bien d'arrière en avant et de gauche à droite ; prend garde, pendant toute cette manœuvre, de déchirer la plèvre , de toucher le nerf vague , qu'on laisse à droite, et de trop tirailler la veine sousclavière, qu'il serait peut-être plus commode, sur l'homme vivant , de soulever ou d'abaisser pour passer la sonde entre elle et la trachée , que de la retirer, comme je l'indiquais tout-àl'heure. Ce procédé , incontestablement plus simple, plus rationnel et moins dangereux qu'aucun autre, a cela d'avantageux encore, que la même incision servirait à merveille pour la ligature de l'une ou de l'autre sous-clavière, en dedans des scalènes, et de l'une ou de l'autre carotide, près de leur origine.

Suite do l'opération. Après l'oblitération du tronc brachio-céphalique , le sang est rapporté d'abord par les ramifications et les branches des carotides et de la sous-clavière gauche , qui le versent dans les canaux analogues du côté droit ; ensuite celles-ci, c'est-à-dire les thyroïdiennes, les cervicales, etc., le transmettent aux susscapulaires, thoraciques externes, acromiale, scapulaires communes, circonflexes et conséquemment atout le membre supérieur, qui en reçoit aussi par l'intermédiaire des intercostales et de la mammaire interne. Ainsi ce n'est pas le défaut de circulation qui est le plus à redouter à la suite d'une pareille opération; c'est la section, l'ulcération de l'artère , rendues presque inévitables

par la proximité du cœur et le volume du vaisseau; ce sont les épanchemenls dans la plèvre, l'inflammation de l'aorte , du péricarde et des cavités mêmes du cœur.

Méthode de Brasdor. Les procédés à suivre, quand on applique la méthode de Brasdor au cou, n'offrent rien de particulier : si l'anévrysme a l'artère céphalique pour siège , c'est une ligature de la carotide dans le triangle omo-hyoïdien qu'on pratique ; s'il occupait aussi la racine de la sous-clavière, il faudrait également la lier, et cela en dehors des scalènes nécessairement. En supposant que le tronc innommé soit luimême affecté , personne ne pourra songer à l'entourer d'une ligature ; l'opération au-delà de la tumeur est alors la seule ressource qu'on puisse tenter; et quand le mal se borne à la carotide, quelque bas que ce soit, cette dernière opération parait devoir suffire. En conséquence, je ne vois que deux circonstances capables de rendre la ligature du tronc brachio-céphalique nécessaire : 1° quand une tumeur anévrysmale, assez développée pour couvrir jusqu'à l'origine des carotides secondaires , laisse cependant assez d'espace au-dessus du sternum pour permettre d'arriver sur elle , et que, sans être dilaté, ce tronc se trouve malade jusqu'à son origine ; 2° lorsque, la sous-clavière étant seule affectée, l'altération de ses parois se prolonge trop vers sa racine pour qu'on ose l'envelopper d'un fil , attendu qu'alors il n'est pas sûr que la méthode de Brasdor puisse réussir. C'est donc une opération qui devra être bien rarement mise en usage, si jamais elle devient indispensable.

On trouve encore dans les auteurs quelques exemples d'anévrysmes développés sur d'autres parties du corps; ainsi Pelletan a vu sur le sommet de l'épaule , une tumeur pulsative qu'il prit pour un anévrysme de l'artère acromiale. Buysch et A. Petit, Weltin, M. Briot, disent en avoir rencontré chacun un exemple à la poitrine , dans le trajet des intercostales. Croyant ouvrir un abcès Desault plongea son bistouri dans un anévrysme d'une des artères thoraciques, et M.Floret parle dans sa thèse d'un sujet dont les quatre premières intercostales offraient, d'espace en espace, un grand nombre d'anévrysmes vrais. Mais en supposant que ces faits n'appartinssent pasà d'autres maladies, ils devraient rentrer dans ce qui a été dit de l'artère axillaire, et ce qui concerne la ligature de l'artère intercostale dont il sera question à l'article empyème,

TUMEURS ERECTUES.