INSTRUMENTS TRANCHANTS

En mettant de côté la déchirure , l'arrachement . les ruptures, qui sont aussi des divisions, la diérèse n'a plus pour agents que le bistouri, les ciseaux et quelques instruments spéciaux.

Art. 1er.

Manière de tenir le bistouri.

A lui seul, le bistouri vaut tout un arsenal de chirurgie. S'il le fallait absolument , il pourrait tenir lieu de tous les autres instruments tranchants; aussi est-ce à le conduire méthodiquement que le chirurgien doit s'appliquer avant tout. Il y a trois principales manières de le tenir : 1" comme un couteau de table; 2° comme une plume à écrire; 5° comme un archet. Chacun de ces trois modes offrant ensuite plusieurs

nuances , je vais les indiquer brièvement , en accordant à chacune le titre de position.

§ 1er. Première fjosition.

Bistouri tenu comme un couteau, le tranchant en bas.

Dans cette position, qui est la plus fréquente, le manche de l'instrument, renfermé dans la paume de la main, où les deux derniers doigts le retiennent, est embrassé par le pouce et le médius à l'union du manche avec la lame , pendant que l'indicateur appuie sur le dos de cette dernière. Ainsi maintenu, il offre toute la solidité , toute la sûreté désirable ; on peut le promener dans tous les sens et lui faire suivre toutes les directions possibles. S'il fallait employer beaucoup de force, couper en plein tissu, exciser de larges lambeaux , de vastes tumeurs très-dures, ou écorner quelques proéminences solides , rien n'empêcherait en outre de ramener le médius et l'indicateur au devant des autres doigts, sur le bord ouvert de son manche, et de le tenir tout-à-fait à pleine main.

DIVISIONS

§ 2. Deuxième position.

liistouri tenu comme un couteau, le tranchant en haut.

Au lieu de regarder les tissus comme dans la position précédente , le tranchant du bistouri doit être quelquefois tourné dans le sens contraire. C'est le ventre alors, et non plus le dos de son manche, qui appuie contre la paume de la main, et le pouce avec l'indicateur, qui en embrassent les côtés , tandis que le médius porte en dessous comme le petit doigt et l'annulaire. Ainsi tourné vers le ciel ou dans le sens du plan dorsal de la main , on le préfère pour quelques incisions de dedans en dehors , qui exigent plus de force que de près! esse dans les mouvements.

§ 3. Troisième position.

Bistouri tenu comme une plume , le tranchant en bas , la pointe en avant.

Faisant saillie du côté dorsal de la main , le manche du bistouri se trouve d'ailleurs saisi dans la troisième position , comme dans la première, avec le pouce et les deux premiers doigts. L'auriculaire et l'annulaire , restés libres , sont destinés à prendre un point d'appui sur les environs de la partie à diviser.

§ 4. Quatrième position.

Bistouri tenu comme une plume , la pointe en arrière.

Si, son tranchant étant tourné vers les tissus, on dirige la pointe du bistouri en avant, il se trouve tenu exactement comme une plume à écrire, et c'est là ce qui caractérise la position précédente. Dans la quatrième position, au contraire, le médius s'avançant plus ou moins sur l'un des côtés de sa lame, en tourne, en se fléchissant, l'extrémité vers l'opérateur ou le poignet, de telle façon que son tranchant regarde la face palmaire de la main , dont un espace triangulaire, à base postérieure, plus ou moins large, le sépare; la plupart des incisions délicates , des dissections , réclament la première méthode, la seconde convient mieux lorsqu'il s'agit des incisions par ponction des parties profondes vers l'extérieur.

§ 5. Cinquième position.

Bistouri tenu comme une plume , le tranchant en haut.

Pour disséquer ou inciser devant soi, pour agrandir certaines ouvertures profondément situées ; on est souvent obligé de changer les rapports de la partie tranchante du bistouri , de la diriger dans le sens du plan dorsal des doigts, et d'en placer le dos du côté palmaire; à part cette circonstance , qui force l'indicateur à se substituer au médius, il est maintenu, la pointe en avant ou vers le poignet , comme dans la troisième ou la quatrième position , selon que les doigts sont étendus ou fléchis, et qu'il faut couper en traînant ou pratiquer un simple débridement.

§ 6. Sixième position.

Bistouri tenu comme un archet.

La sixième position tient en quelque sorte le milieu entre la première et la deuxième. Comme dans l'une, le manche de l'instrument reste à l'intérieur de la main; comme dans l'autre, il est uniquement maintenu par le bout des doigts : elle diffère de toutes les deux, néanmoins, en ce que, eu égard à l'axe du membre, le bistouri se trouve sur un plan horizontal , et que la pulpe des doigts étendus le soutient d'un côté , pendant que le pouce est applique sur l'autre. Les trois nuances de cette position sont faciles à caractériser. Dans ta première, le tranchant du bistouri regarde en bas; dans la seconde, qui se rapproche de la seconde position, il est tourné en haut; et dans la troisième il se trouve dirigé à droite ou à gauche , attendu qu'au lieu d'en tenir le manche par ses faces, les doigts et le pouce portant sur ses bords , l'embrassent par le dos et le ventre. La première de ces nuances permettant de couper avec une grande légèreté, est particulièrement indiquée dans les cas de scarifications, d'érysipèles phlegmoneux, qu'on a résolu de traiter par les incisions , et même aussi pour l'ouverture des vastes abcès sous-cutanés. On a rarement recours à la seconde, si ce n'est pour fendre de légères lamelles, en conduisant le bistouri sur le sillon d'une sonde. L'utilité de la troisième ne se fait sentir non plus que dans un petit nombre de cas, lorsque, dans la crainte de blesser quelque organe sous-jacent, on se croit obligé de couper horizontalement, lame par lame et en dédolant, les couches qui se présentent ; comme cela se fait au devant de quelques artères, par exemple, ou dans l'opération de la hernie étranglée.

Art. 2.

Manière de tenir les ciseaux.

La manière de tenir les ciseaux est connue de tout le monde, .le n'ai pas besoin de l'indiquer. Je me bornerai à faire remarquer qu'au lieu de l'indicateur ou du médius , c'est l'annulaire ou le petit doigt avec le pouce qui doivent en maintenir les anneaux. Les deux premiers doigts placés en devant, soit autour des manches, soit sur l'une de leurs faces, en augmentent la force et donnent bien plus de précision à leurs mouvements. L'usage des couteaux , des bistouris particuliers, ne sera décrit qu'à l'occasion des opérations qui en nécessitent l'emploi.

SECTION II. DES DIFFÉRENTES SORTES D'iNCISIONS.

Toutes les incisions se rattachent à deux méthodes fondamentales. Les unes ont lieu de la peau vers les parties profondes , et sont dites de dehors en dedans; les autres du sein des organes vers l'extérieur, au contraire , et sont dites ds dedans en dehors. La préférence à donner aux premières ou aux secondes tient à mille

INCISIONS

circonstances que la suite dévoilera les unes après les autres, et que l'ouverture des abcès va nous montrer en grande partie résumées.

A quelque méthode qu'on se soit arrête , l'incision se pratique : 1" contre soi, lorsque le bistouri est ramené du point de départ île la division, vers le tronc de l'opérateur; 2" devant soi, dans les cas tout-à-fait contraires; 5° de gauche à droit», quand on dirige le manche ou la pointe du bistouri , soit directement en travers, soit obliquement en arrière et en dehors, avec la main droite, en fléchissant les doigts, le poignet ou l'avanl-bras préalablement étendus ; ■1" de droite à gauche , si, au milieu des mêmes conditions, on agit avec la main gauche.

La direction de gauche à droite étant tout-àfait naturelle, est aussi celle qu'on suit le plus volontiers; de telle sorte que les autres pourraient, à la rigueur, être rangées parmi les exceptions, et ne sont pas du moins aussi fréquemment indispensables.

L'incision unique, ou simple, est celle qui a lieu dans une même direction, et qu'on peut terminer d'un seul coup de bistouri : presque toujours droite, quelquefois courbe ou en demilune, c'est elle qui, en se combinant de mille manières, donne naissance aux incisions comptants et nt h II i pics dont la forme, autrefois si variée, se réduit aujourd'hui à celle d'un V, d'un T , d'une -4- , d'une ellipse , d'un ovale, d'un croissant , d'un L.

Art. lpr.

Incision simple.

Direction. A moins d'indication spéciale, l'incision droite doit être parallèle : 1° au plus grand diamètre de la partie; 2° à la direction des artères, des grosses veines ou des principaux nerfs; 5° à la marche des fibres charnues, des masses musculaires ou des tendons; 4° aux replis naturels des téguments; ou bien, 5° au grand axe de la tumeur.

Aux faces dorsale et plantaire, sur les bords du pied , autour du genou , en avant , en arrière et en dehors de la cuisse, on les met en rapport avec l'axe du membre, parce que les vaisseaux, les nerfs, les muscies et les tendons y affectent celte direction; derrière les malléoles, on lesrend un peu concaves en avant, parce que, dans cet eudroit , les mêmes organes sont obligés de se courber légèrement pour aller à la plante du pied ; sur le côté interne de la cuisse , elles seraient obliques, dans le sens du couturier, de la saphène ou de l'artère fémorale; au pli de l'aine, on ne les place dans la direction de cette rainure, qu'autaut qu'elles n'ont point à pénétrer au-delà du tissu cellulaire sous-cutané : l'importance des vaisseaux l'emporte ici sur tout le reste. A la fesse, les muscles servent de guides, de même que sur les cotés de l'abdomen; tandis qu'en avant et en arrière de cette cavité , c'est l'axe du corps; la poitrine est exactement dans le même cas , excepté vers le creux de l'aisselle, où il est mieux de suivre l'axe du tronc , que les fibres du grand dentelé. La main veut

qu'on ait égard aux rides de sa face palmaire , et le pli du bras à l'arrangement de ses veines, de ses muscles ou de ses artères, plutôt qu'à la direction du membre; au cou, les incisions doivent être en rapport avec les muscles, les vaisseaux ou l'axe de la partie, mais il ne convient presque jamais de les placer en travers, si ce n'est dans le bas de la fosse susclavieulaire; sur le crâne, elles suivront le rayon qui doit les supporter, et se trouveront ainsi parallèles aux muscles ou aux principales artères; à la face, elles devront être en demi-lune aux paupières, à cause des muscles, des rides et des artères; il en est à peu près de même pour les lèvres ; elles seront droites sur le nez, et obliques dans tel ou tel sens, sur toutes les autres régions, selon qu'elles tomberont sur telle ou telle ride, sur le trajet des vaisseaux ou des muscles; à l'oreille enfin, ce sont les saillies de l'organe qui doivent en déterminer le sens. La nature, le siège superficiel ou profond, et la forme des maladies, peuvent seules portera enfreindre ces règi'-s.

Tendre la peau. Il y a plusieurs manières de tendre la peau , lorsqu'on veut pratiquer une incision simple.

1° Avec le bord cubital de la main gauche , le pouce agissant eA sens opposé ; 2° en saisissant en-dessous la partie à pleine main ; ô° avec l'extrémité des quatre doigts placés sur la même ligne et dans le sens que doit parcourir le bistouri; 4° en soulevant un repli des téguments; 5" en faisant écarter les tissus par des aides , pour avoir les deux mains libres; 6° en tirant d'un côté, pendant qu'un aide entraîne les téguments de l'autre.

Atec le pouce et le petit doigt, il faut que la partie soit exactement soutenue ; et la tension est rarement égale sur tous les points, à moins qu'on y ajoute l'action de l'indicateur et même des deux autres doigts. Empoigner l'organe est un mode qui ne peut s'appliquer qu'aux membres et à quelques tumeurs très -saillantes, ou bien isolées.

Avec la pulpa des doigts seule la peau est solidement fixée et-Jes ongles fournissent un point d'appui à l'instrument, mais la tension est incomplète et n'a lieùique d'un côté. Faire un repli aux téguments, ne convieut que dans un petit nombre de cas, et n'est pas toujours possible. La main des aides ou d'un aide n'est jamais aussi sûre que celle de l'opérateur, et ne peut guère être réclamée que pour inciser autour ou à la surface de tumeurs, de masses volumineuses. Le premier mode est donc encore le meilleur, et c'est au chirurgien à voir dans quelles circonstances il peut avoir besoin des autres.

Incision de dehors en dedans.

Si Ton veut inciser de dehors en dedans , le bistouri peut être pris en première, troisième ou sixième position, suivant le degré de force à employer , la situation du mal , ou l'étendue qu'on a l'intention de donner à la plaie. Le bis-

DIVISIONS

touri convexe, qui, toutes choses égales d'ailleurs, coupe mieux et cause moins de douleur, a l'inconvénient de laisser , plus facilement que les autres, une traînée aux deux extrémités de l'incision, de ne pas convenir aux dissections un peu délicates, qui dépassent la profondeur du derme . ni à celles qui se pratiquent sur des parties excavées , et exigent que l'instrument agisse surtout de la pointe. Le bistouri droit, d'une action moins rapide en commençant, est ensuite incomparablement plus commode et pourrait, à la rigueur, être substitué dans tous les cas au précédent.

En première position , le bistouri convexe est porté par le point le plus saillant de sa lame, sur le milieu de l'espace tendu par le pouce et l'indicateur, puis traîné, de gauche à droite, jusqu'au lieu où l'incision doit se terminer, de manière à diviser toute l'épaisseur du derme du premier trait, et même plus profondément encore , s'il ne se trouve aucun organe important à ménager au-dessus. Pour qu'il fasse le moins de queue possible, on a soin de l'appliquer avec fermeté en commençant , et d'élever le poignet en terminant. En le tenant en troisième position, il coupera plus de l'extrémité que du ventre , exposera moins à blesser les parties sous-jacentes, et à faire de longdes queues; mais il perdra une partie de sa légèreté et de ses autres avantages. En sixième , il tranche comme un rasoir, divise avec facilité les parois les plus minces et les plus molles, de même que les couches les plus épaisses et les plus tendues ; seulement il n'est pas solide et semble couper en l'air.

Le bistouri droit, tenu en première position, porté comme le précédent, traîné et retiré de même, agit surtout de la pointe, pénètre moins bien, mais d'une manière plus égale, et ne fait presque pas de queue. En troisième position, il faut en enfoncer la pointe par ponction en relevant un peu la main, en abaisser ensuite peu à peu le talon en l'entraînant, et terminer en élevant le poignet, pour que sa pointe se retrouve presque perpendiculairement située : au total, il commence par un mouvement de bascule de haut en bas, et finit par un mouvement de bascule de bas en haut. Dans cette position, le petit doigt, fixé à droite de l'incision, sert d'appui au reste de la main, et donne toute sécurité aux suites de la manœuvre; enfin, en sixième, son action est en tout semblable à celle du précédent, tenu de même, avec cette différence, qu'il pénètre moins bien et moins vite.

Incision de dedans en dehors.

Pour inciser de dedans en dehors, on agit tantôt sans conducteur, tantôt avec un conducteur, tantôt avec le bistouri , tantôt avec les ciseaux , tantôt sur une partie intacte, tantôt au travers d'une autre division.

Sans conducteur , avec le bistouri, sans ouverture préalable , l'incision se fait devant soi ou contre soi. Devant soi: l'instrument, tenu en

deuxième position, est enfoncé par ponction; après quoi on élève rapidement le poignet, pour que le bistouri divise les tissus de son talon vers sa pointe et se transforme en levier du deuxième genre; ou bien on relève celle ci en abaissant la main , de manière à traverser une seconde fois la peau par ponction, et à terminer en ramenant le bistouri contre soi , le tranchant en haut , pour diviser la bride en le faisant mouvoir comme un levier du troisième genre. Contre soi : on le tient, l'annulaire fixé sur le côté de sa lame, à une distance telle de la pointe, qu'il puisse en limiter la progression. On l'enfonce aussi par ponction; quand il a suffisamment pénétré, on le ramène rapidement à la perpendiculaire, à la manière d'un levier du second genre , en tirant à soi son talon, comme pour transformer la quatrième position en troisième; de telle sorte enfin que, par l'alongement des doigts, sa pointe se trouve, en sortant, toute dégagée, et dirigée en avant comme le bec d'une plume, au lieu de regarder la racine du poignet, comme elle le faisait au moment de son entrée.

Sur un conducteur.

Quand il existe une ouverture préalable, on glisse l'instrument par là, soit devant, soit contre soi; sans conducteur lorsque la chose parait facile; à plat sur l'indicateur, dans le cas contraire; ou sur une sonde cannelée si le doigt offre trop de volume : on se comporte ensuite comme ci-dessus. La sonde est tenue de la main gauche comme une bascule ou un levier du premier genre, dont l'indicateur placé en dessous, forme le point d'appui , le pouce fixé sur la plaque, la puissance, et les couches que sa pointe tend à soulever, la résistance; pour bien glisser sur elle, le bistouri a besoin d'être conduit en deuxième, en quatrième ou en sixième position , le tranchant en haut. Celles qui n'ont pas de cul-de-sac ne mettent aucun obstacle à la pointe de l'instrument, qui peut alors ressortir, de dedans en dehors, en traversant les tissus ; avec un cul-de-sac, il faut, au contraire, relever le bistouri comme un levier du second genre. Plus le bistouri est étroit, mieux il avance; le bistouri convexe ne convient point en pareil cas, parce que son extrémité est trop large, et que sa pointe, trop déjetée en arrière, arc-boute facilement contre la cannelure du conducteur.

Après avoir placé la sonde , on peut encore suivre une autre méthode : chercher à en reconnaître le bec à travers la peau, par exemple, puis, d'un coup de bistouri, le mettre à découvert par une petite incision transversale, comme pour faire une contre-ouverture ; la pointe de l'instrument, portée sur la rainure du conducteur, est ensuite glissée du côté de la plaque, ou de droite à gauche ; ou bien , sans se donner la peine de pratiquer une incision préalable, on engage, par ponction, le sommet du bistouri, tenu en quatrième position , sur la sonde près de son bec, pour le faire glisser rapidement en le ramenant contre soi.

INCISIONS

Avec des ciseaux, il faudrait en plisser une branche sur le doigt ou sur la sonde, laisser l'autre à l'extérieur et couper devant soi, aussi lestement que possible , tout ce qu'on a l'intention de diviser.

S* Avec un rempli des téguments.

Chez les sujets craintifs ou indociles, si la peau est très-mobile , ou s'il importe de ne pas pénétrer au-delà, il est parfois nécessaire de la plisser avant de l'inciser. Ce pli. dont l'épaisseur varie suivant qu'on veut donner plus ou moins d'étendue à la plaie, doit être tenu, d'un côté , par l'aide situé en face, et de l'autre, par l'opérateur. On le divise ensuite, de son bord libre vers sa base, comme dans les incisions de dehors en dedans , ou bien par ponction dans le sens contraire, c'est-à-dire en le traversant du bord adhérent vers son bord libre, comme pour une incision de dedans en dehors. La pression exercée sur les téguments en émousse la sensibilité et en rend par conséquent la douleur moins vive ; d'un autre côté, le bistouri ne faisant que traverser les parties comme une flèche , l'opération ne court aucun risque d'être manquée ni entravée par les mouvements du malade; seulement on est un peu moins sûr de lui donner juste l'étendue convenable qu'en suivant les autres méthodes.

En tlédolant.

L'incision horizontale ou en dédolant, est celle qu'on pratique le plus rarement, et seulement lorsqu'on veut exciser, feuillet par feuillet, sur un même point, les diverses lames qui cachent un organe important à ménager; le bistouri est tenu en sixième position, le tranchant de côté, la main gauche armée d'une bonne pince , soulève toutes les couches de tissu, pendant que la main droite en retranche le fragment soulevé , avec le bistouri porté horizontalement au-dessous du bec de la pince. Presque exclusivement réservé pour la herniotomie, ce genre d'excision se retrouve encore cependant dans quelques auires opérations, celles des anévrysmes, par exemple.

Art. 2.

Incisions composées.

Les incisions complexes n'étant qu'une combinaison d'incisions simples , sont nécessairement soumises aux mêmes règles de pratique, peuvent également être exécutées de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, avec ou sans conducteur.

1° L'incision en V se compose de deux incisions droites, qui, partant du même point, vont se terminer à une distance d'autant plus grande l'une de l'autre, qu'on veut donner plus de longueur au lambeau triangulaire qu'elles circonscrivent. Sa pointe doit, à moins de contre-indications particulières, être tournée vers le point le plus déclive, et c'est par sa base qu'il convient

de la commencer. La raison de cette règle qui, au premier coup d'œil , semble peu conforme* au but qu'on se propose, est cependant facile à saisir : si le bistouri était porté dans l'extrémité supérieure delà première incision pour exécuter la seconde , il en roulerait, écarterait . affaisserait le bord, nécessairement mal soutenu, avant de le trancher, causerait plus de douleur que de coutume, produirait une division irréguliêre et. mâchée ; le bistouri convexe aurait en outre l'inconvénient de laisser une queue au-delà du bord externe de la première plaie , ou de n'en séparer la seconde que très-incomplètement près de son angle. En commençant par la hase du lambeau, rien de tout cela n'arrive. La peau n'est pas plus difficile à tendre pour la seconde incision que pour la première. Le bistouri la tend en quelque sorte lui-même en abordant le sommet du triangle, qu'il isole et complète sans le moindre obstacle , pour peu que le chirurgien sache élever convenablement le poignet en terminant.

Pour détacher le lambeau tegumentaire ainsi limité, on le saisit par la pointe avec des pinces, auxquelles il est bon de substituer l'indicateur et le pouce, dès que la chose parait possible. La main droite, armée du bistouri droit ou du bistouri convexe ( peu importe) , tenu en troisième position , quand on veut couper contre soi ou par flexion des doigts; en cinquième, au contraire, si on doit le faire marcher devant soi, ou par extension des doigts , le dissèque à grands traits de bas en haut ou du sommet vers sa racine , en ayant soin de relever avec lui une couche de tissu cellulaire aussi épaisse que possible. Autrefois l'incision en V était de rigueur dans la trépanation du temporal : aujourd'hui elle n'est de rigueur nulle part , mais on en l'ait usage pour l'enlèvement de certaines tumeurs et dans la pratique de quelques désarticulations.

2° L'incision ovalaire, dont il sera question à l'article des amputations, diffère de l'incision en V , en ce qu'elle se continue , d'une branche à l'autre , en contournant la base du lambeau , qui se trouve ainsi complètement détachée.

5° L'incision en croix résulte , comme son nom l'indique, de deux incisions simples, qui se croisent à angle droit. Il n'y a que la seconde de ces incisions qui ail besoin d'être décrite. On la commence du côté gauche de la division avec les mêmes précautions que toute autre incision droite ; mais au lieu de la transporter, sans désemparer , de l'autre côté, on la termine en élevant le poignet au moment où elle tombe dans la première plaie, dont elle se borne à trancher la lèvre gauche. Pour la compléter, l'opérateur change de position , à moins qu'il n'aime mieux changer le bistouri de main, et fait à droite ce qu'il vient de terminer à gauche ; en un mot, c'est une incision faite en deux temps, dont les deux moitiés, concentriques, vont à l'encontre l'une de l'autre, dont la première plaie forme le point de jonction, et qui ne permet point à l'instrument de rouler, déplisser la seconde lèvre de l'incision primitive sous son tranc'hant, comme il le ferait presque inévitablement, en passant de gauche à droite, pour la terminer d'un seul

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trait. La dissection des quatre triangles qui résultent de cette double section, n'étant que la répétition quatre fois renouvelée de celle dont il a été question en parlant de l'incision en V, n'exige pas d'autres détails.

4° L'incision en T ne diffère de l'incision cruciale que par un point : c'est qu'au lieu de passer des deux côtés, sa branche verticale s'arrête sur l'incision droite primitive, qui en forme la branche horizontale. Elle se trouve, par là, réduite à deux temps , an lieu d'en comprendre trois, comme l'incision en croix. Du reste, mêmes soins dans la division des tissus , dans la dissection des lambeaux , et même manière de tenir le bistouri •dans les deux cas. Simple modification l'une de l'autre , l'incision cruciale et l'incision en T , sont indiquées toutes les fois que l'incision droite ne suffit pas pour mettre à découvert les tissus qu'on veut isoler ou enlever; la valeur relative de l'une ou de l'autre, doit être déterminée par le volume des corps à découvrir, et l'incision en croix n'est vraiment de rigueur , qu'autant qu'avec ses deux lambeaux , l'incision en T ne donnerait pas au chirurgien toute l'aisance et toute la liberté convenable pour la suite de son opération.

Le bistouri porté à plat entre les téguments et les tissus à respecter, puis retourné, pour inciser de dedans en dehors, ou bien conduit sur une sonde cannelée, transformerait l'incision droite simple, en incision complexe aussi sûrement que s'il était dirigé sur la peau , de dehors en dedans. Celte méthode est, en effet, quelquefois suivie ou préférée.

5° L'incision elliptique, qui devient presque indispensable toutes les fois qu'avec une tumeur sous-cutanée, on croit devoir enlever une portion de ses enveloppes, se compose delà réunion de deux incisions courbes, en regard par leur concavité. En tracer la direction avec de l'encre est une futilité, qui n'a d'autre inconvénient que «l'être inutile ; à l'exception pourtant de certains cas rares , où la moindre déviation du bistouri exposerait à de graves dangers. C'est là que la main d'un aide devient avantageuse pour tendre la peau d'un côté, pendant que le chirurgien la tire de l'autre. La règle veut que l'incision en demi-lune, la plus déclive, soit pratiquée «l'abord, afin que le sang qu'elle fait couler ne gène en rien l'exécution de l'autre. On la pratique en coupant de gauche à droite ou contre soi. et *.le telle sorte que ce soit l'aide qui relève la tumeur , tandis que l'opérateur tend de la main gauche les téguments au-dessous. C'est le contraire pour la seconde : ici le chirurgien se charge ordinairement d'attirer ou d'abaisser la masse à exciser ou à extraire , avec le bout des doigts , pendant que son aide tend la peau , par en haut , en ayant soin que cette tension s'exerce à la fois dans le sens transversal et dans la direction longitudinale; de telle façon que l'instrument , porté <lans l'extrémité gauche ou supérieure de l'incision inférieure, puisse opérer une section aussi nette au commencement qu'au milieu de son trajet, et <|u'il n'ait pas non plus à rouler la peau en terminant. On ne doit pas oublier, au surplus, que cette incision supérieure, portant sur une

partie déprimée, n'a besoin que d'une assez légère courbure, lors du passage du couteau , pour devenir fortement concave immédiatement après, dès que les parties sont abandonnées à ellesmêmes.

6° Incision en croissant. Quelques personnes ont pensé, dans ces derniers temps, qu'une double incision courbe, à convexité concentrique, pourrait, dans certains cas, être substituée avantageusement à l'incision elliptique. Le lambeau en croissant qu'elle permet de circonscrire, laisse une plaie avec perte de substance, dont le bord convexe est facile à disséquer , à renverser sur sa base, de manière à pouvoir ensuite être ramené dans la concavité de l'autre et sur le fond de la solution de continuité. Peut-être devrait-on, en effet, l'adopter pour l'extirpation des tumeurs volumineuses, dont il est possible de conserver presque toute la peau, et qu'une incision droite ne découvrirait pas suffisamment. Elle procurerait les mêmes avantages que l'incision elliptique, sans gêner autant la réunion immédiate. La dissection de la lèvre interne d'une simple incision sémilunaire, quand on ne veut faire aucune excision de peau, est de nature à pouvoir être envisagée sous le même point de vue, relativement aux incisions en V, en T et en croix, qu'elle rendait alors fréquemment inutile. Enfin j'ajouterai qu'en détachant , par la dissection , les lèvres d'une incision quelconque, des parties sous-jacentes, dans l'étendue d'un ou de plusieurs pouces, suivant le besoin ou la situation de la plaie , on parvient à recouvrir les plus larges déperditions de substances; que les téguments ainsi décollés, s'alongent étonnamment et permettent de placer dans un contact immédiat, les bords «l'une foule de plaies qu'on était loin d'en croire susceptibles.

Usitée pour mettre à découvert quelques artères volumineuses , la carotide et la sous-clavière entre autres , l'incision en L n'a pas besoin d'être décrite en ce moment.

Art. 5.

Incisions appliquées aux abcès, aux collections de fluides.

On peut le dire hardiment , le bistouri est le remède par excellence des abcès, qu'ils soient chauds ou froids, diffus ou circonscrits, vastes ou resserrés. La douleur qu'il produit n'est rien en comparaison des accidents qu'il conjure , et je comprends à peine qu'on s'abstienne si souvent de son emploi, par cela seul que la fluctuation reste obscure à la suite d'inflammations phlegmoneuses. Moyen héroïque dans les inflammations sous-cutanées eiles-mêmes, en supposant qu'il n'ouvre pas de foyer, quel mal peut résulter de son application? une plaie tout-àfait simple, qui dégorge les tissus et n'est jamais un obstacle à la disparition de la maladie principale , dont elle favorise au contraire presque toujours le cours. Quand on a été témoin des dégâts causés sourdement par la présence «lu pus, soit infiltré, soit épanché au sein des organes, par la résorption de ce fluide , ou par ses

INCISIONS

migrations le long des couches ou des traînées celluleuses, il est vraiment impossible d'hésiter entredepareilsdangerset la crainte d'une incision inutile.

Toutes les sortes d'incisions droites sont applicables aux abcès, dont je n'entends pas d'ailleurs exposer ici le traitement. La grande lancette, dite à«bcèe, qu'on employait jadis à cet usage, est complètement tombée en désuétude depuis un demi-siècle. La lancette ordinaire qui la remplace encore quelquefois, ne suffit ellemême que dans un petit nombre de cas, lorsque la peau est très-mince , l'abcès très-superficiel ou très -petit, par exemple; cl, même alors, le bistouri devrait constamment lui être préféré , s'il ne se rencontrait de temps à autre certains êtres que le mot seul de listuttri épouvante, tandis qu'ils se soumettent volontiers à la piqûre d'une lancette.

Do dedans eu dehors.

Il n'est pas d'abcès circonscrit qui ne puisse être ouvert de dedans en dehors : l'opération est rapide, peu douloureuse; l'instrument pénètre par ponction; sa pointe laboure l'intérieur du foyer, et son tranchant, relevé du talon vers la pointe, en tend la paroi cutanée au fur et à mesure qu'il la divise, au lieu d'en solliciter l'affaissement. Dans ce cas, le bistouri droit est le seul qui convienne; on ne le prend en cinquième position que pour agir devant soi , au fond de quelques cavités, pour certains abcès de la cavité buccale entre autres. 11 est, au contraire, d'un emploi très-général en seconde; ainsi tenu, on a toute la force, toute l'aisance nécessaire, il pénètre facilement devant soi, aussi obliquement qu'on le désire, et rien n'est simple comme de le transformer en levier du deuxième genre, en élevant le poignet, lorsque le moment est venu de terminer l'incision. La quatrième position est encore plus commode; le point d'appui qu'elle permet de prendre avec les derniers doigts , est un avantage que la deuxième ne présente pas au même degré. La ponction se fait contre soi; la main et les doigts étant fléchis, il suffit de les ramener à leur direction naturelle, en tirant le manche du bistouri, pour l'assimiler au levier du deuxième genre, comme précédemment, inciser du talon vers la pointe, et diviser la paroi entière de l'abcès, dans toute son étendue, avec une force et une promptitude très-grandes. C'est la position qui errint le moins les mouvements inconsidérés, l'indocilité des malades; et j'ai depuis long temps pris l'habitude de ne pas en employer d'autres , quand il n'y a point de contre-indication spéciale. La ponction opérée, le reste de l'incision se termine en quelque sorte spontanément. S'il le fallait, cette position n'empêcherait pas plus que la deuxième, de transpercer d'outre en outre un foyer dur ou superficiel, comme il est parfois bon de le faire dans les furoncles ou l'anthrax et quelques abcès proéminents à parois amincies de membres. Le meilleur bistouri en

pareil cas, comme pour les ouvertures d'abcès de dedans en dehors en général, est le bistouri à lame étroite, parfaitement évidée et bien affilée; on le porte plus ou moins obliquement , selon que la paroi profonde du dépôt est plus ou moins éloignée de la surface; s'il touchait, labourait la première avec sa pointe , dans les cas ordinaires, l'inconvénient mériterait à peine de fixer l'attention; mais le danger serait si grand, lorsque l'abcès siège au devant d'une grosse artère ou d'un viscère important, que l'idée seule en est effrayante. On doit donc, pav prudence si ce n'est par nécessité, une fois que, par le défaut de résistance ou de toute autre manière, on sait qu'il est entré dans le clapier, ic l'aire marcher bien plus dans une ligne parallèle que perpendiculaire à l'axe du membre ou delà partie malade, et ne prolonger l'incision qu'en le relevant.

Par ce mode d'incision , la tension des parties, avec la main gauche pendant que la main droite fait manœuvrer le bistouri, quoique utile, n'est pas toujours indispensable. Si le foyer est vaste, superficiel ou situé à une grande distance de toute partie délicate, on peut même se dispenser de prendre le moindre point d'appui avec les doigts, et s'en tenir aux seuls mouvements de 1;* main, comme s'il s'agissait de frapper en l'air. Pour peu qu'on ait l'habitude de manier les instruments, l'un des doigts, comme détaché des autres, placé sur la face correspondante de sa lame, rassure, met en garde contre le danger de pousser à une trop grande profondeur la pointe du bistouri, et tient lieu , dans la plupart des cas , de toute autrjfprécaution.

De dehors en dedans.

Les abcès en nappe ou diffus , les abcès profonds, ceux qui se développent autour des articulations, sur le trajet des vaisseaux, à la surface d'organes qu'il serait dangereux d'atteindre ou de perforer , veulent le plus souvent que l'ouverture en soit faite de dehors en dedans. Les premiers réclament de larges incisions, soit avec le bistouri droit en première ou en troisième position , soit avec le bistouri convexe tenu de la même manière. Avec le bistouri droit en première position, on incise en appliquant en plein son tranchant sur la peau , comme pour les scarifications profondes, et on le traîne en pressant rapidement du talion vers la pointe ; en troisième position, sa pointe est d'abord enfoncée par ponction jusqu'au foyer; l'incision est ensuite continuée par l'abaissement de son talon et du reste de son tranchant; le bistouri redevient ainsi levier du second genre, mais agissant de haut en bas à la manière d'un coupepaille. Avec le bistouri convexe , tenu en première position, ou coupe vite et profondément; il convient généralement mieux que tout autre, en pareille occasion, attendu qu'il se prête admirablement bien , par sa forme , aux taillades, parfois assez nombreuses, que l'on est souvent obligé de pratiquer à quelque distance les unes

DIVISIONS

des autres sur différents points du foyer purulent. Les seconds se divisent naturellement en deux ordres : 1° ceux qui, étant recouverts d'une couche épaisse et dense, ne reposent sur aucun foyer important à ménager • 2° ceux dont la profondeur empêche de préciser le siège , ou qu'il n'est prudent d'atteindre que par degrés. Rien ne s'oppose à ce que les premiers soient attaqués par ponction et abaissement , au moyen du bistouri droit tenu en troisième position , aux éminences de la main, par exemple, à la face palmaire des doigts, sur la face externe des membres, aux fesses, au crâne, et sur la région postérieure du tronc. L'incision par ponction ne va point aux seconds : si on les ouvre avec le bistouri droit , il faut le traîner de dehors en dedans avec la main droite , qui le tient en première ou en troisième position, et diviser, couches par couches , toutes les parties qui cachent le dépôt, en se servant du doigt indicateur gauche porté de temps en temps au fond de la plaie, pour s'assurer de la fluctuation, ou de la profondeur présumée du foyer. C'est ainsi qu'on agit pour les abcès placés sous les aponévroses, entre les muscles cruraux et le fémur, dans le creux du jarret, autour de l'humérus, dans l'épaisseur des parois abdominales ou de la poitrine , sur le devant du cou.

Si on ne procédait pas avec la même réserve au pourtour des articles, on courrait risque d'ouvrir les capsules sous-jacentes , la membrane synoviale, et de mettre les surfaces osseuses en contact avec l'atmosphère, tandis que les incisions, lames par lames, n'ôtent point la liberté d'y entrer à la lin, quand on le juge indispensable. Si l'abcès est étendu et la couche légumenlaire assez amincie, le bistouri convexe est préférable , donne une incision plus nette , et cause moins de douleur. Lorsque son siège est moins clairement exprimé, on a recours au bistouri droit , qui est mieux approprié aux dissections délicates.

On se conduirait d'après les mêmes principes autour d'une artère, d'un anévrysme, d'une hernie , près de la plèvre , du péritoine , parce qu'alors on est sûr de ne point dépasser la paroi antérieure du foyer, avant de rencontrer le pus , et de s'arrêter quand on voudra , de reconnaître les battements des vaisseaux , de voir avec le doigt sur quel tissu on agit, tandis que rien ne peut garantir des atteintes du bistouri, une fois qu'il est parti, dans les incisions par ponction et de dedans en dehors. Qui ne sait que l'instrument a maintes fois été plongé , en ouvrant des abcès, dans un anévrysme, une grosse artère saine , l'intestin d'une hernie , etc. , par des praticiens même célèbres, faute d'avoir tenu compte de ces indications !

Un des principaux vices des incisions de dehors en dedans , est de presser sur l'abcès en l'ouvrant 5 il n'est pas plutôt ouvert de quelques lignes que cette pression en chasse le pus , en affaisse les parois , et met dans l'impossibilité presque absolue de continuer l'incision du même coup. Cela ne doit s'entendre cependant que des incisions lentes ou graduelles. Celles qui peu-

vent être faites brusquement avec le plein d'un bistouri droit, ou mieux encore d'un bistouri convexe, tenu en première ou en sixième position, comme dans les dépôts d'une vaste étendue situés immédiatement sous la peau , n'ont pas le même inconvénient , sont réellement les moins douloureuses de toutes.

Avec un conducteur. Pour agrandir l'ouverture d'un abcès, le doigt ou la sonde cannelée sert de conducteur à l'instrument, et le bistouri ou les ciseaux sont dirigés , comme il a été dit en parlant des incisions de dedans en dehors , avec un conducteur et une ouverture préalable à la peau.

Incisions complexes.

C'est encore ainsi que l'opérateur devrai* se comporter, si, au lieu d'une incision simple, il voulait ouvrir l'abcès par une incision en V, en T ou en croix.. De semblables modifications , plus souvent utiles que la plupart des praticiens ne semblent l'admettre , sont du plus grand secours dans les foyers sous-cutanés , avec altération de la peau. La première ouverture étant faite, à gauche et en haut, par exemple, la sonde trouve-t-elle un décollement à droite, on en pratique une seconde dans ce dernier sens, et l'abcès mis à découvert présente une incision en V. Quand le cul-de-sac est de côté , on établit aussitôt une incision enT, et, dans les collections dont on veut mettre le fond entièrement à nu , l'incision cruciale trouve aussi sa place. D'où il suit, qu'à part les incisions elliptiques ou en demi-lune, tous les genres de divisions peuvent être invoqués dans le traitement des collections purulentes , mais que cependant l'incision simple leur est presque uniquement affectée.

Art. 4.

Incisions appliquées à la dissection des tumeurs et des kystes sous-cutanés.

Le contraire de ce qui a lieu pour les abcès se remarque à l'occasion des kystes et des tumeurs 5 ici c'est l'incision complexe qui est le plus ordinairement indiquée. Lorsque toute la peau doit être conservée, néanmoins , l'incision simple suffit encore assez souvent. Les tumeurs roulantes, ou très-mobiles, recouvertes d'une peau souple et non altérée , n'ont pas toujours besoin d'une incision à plusieurs branches. Le testicule , le sein , divers ganglions dégénérés ont souvent été extraits à travers une incision droite et simple, quoiqu'ils eussent acquis un assez grand développement.

Forme de l'incision.

1° Incision droite. L'unique boutonnière qu'on ouvre alors doit dépasser d'un demi-pouce , d'un pouce ou même davantage les bornes de la tumeur par ses deux extrémités , et comprendre toute l'épaisseur de la couche adipeuse. Il existe en-

INCISIONS

suite plusieurs manières de continuer l'opération: saisir , avec une pince ou les premiers doigts <lc la main gauche, chaque lèvre de la plaie, et les disséquer , l'une après l'autre , de dedans en dehors avec la main droite, pendant qu'un aide tire , en sens opposé, sur la tumeur avec les doigts, nn crochet ou une crigne, est une des plus fréquemment adoptées. D'autres aiment mieux, quand la souplesse des parties le permet , presser avec le pouce cl les premiers doigts d'une main à travers la peau sur les cotés de la masse à extirper, le plus profondément possible, comme pour l'expulser parla plaie, pendant qu'avec l'autre main ils coupent perpendiculairement les adhérences du tissu cellulaire, au fur et à mesure «pie les bords de l'incision se retirent en dehors ou s'écartent en arrière. Si la tumeur est pendante, on arrive au même but en l'embrassant en dessous avec la face palmaire (h; toute la main étalée. Par celle dernière méthode, la douleur est généralement moindre, l'opération est, tout a la fois, prompte, facile et sûre, mais malheureusemenl elle n'est pas applicable partout. Quelques-uns trouvent plus commode de tenir euxmêmes la tumeur, et de faire écarter les lèvres de l'incision par l'aide, pendant qu'ils la dissèquent et l'isolent. C'est même ainsi qu'il convient d'agir dans presque lous les cas, dès que sa face antérieure est libre. En adoptant une autre conduite, pour la séparer des tissus profonds, le chirurgien s'exposerait à pénétrer trop loin , ou bien à ne pas enlever toutes les parties malades ; il ne peut, sous ce point de vue, s'en rapporter qu'au témoignage de ses doigts, qui ont eu outre l'avanlage inappréciable de pouvoir sentir les battements artériels , s'il s'en présente , et de combiner sans peine leurs mouvements, ainsi que les tractions qu'ils exercent avec l'action de l'autre main.

2° Incision en V. Ce serait une erreur de croire que l'incision elliptique et l'incision en croissant soient les seules qui permettent d'occasioner une perte de substance à la couche tégumentaire; l'incision en V a plus d'une fois rempli les mêmes indications. En taillant plusieurs V ou lambeaux triangulaires, contenus par leur base, sur le contour de tumeurs très-volumineuses, on enlève, avec la maladie, une plaque ou étoile de téguments, qui n'empêche point de recouvrir ensuite toute la surface saignante avec les triangles conservés. M. Dclpech, M. Clôt, ont eu recours à quelque chose de semblable dans les extirpations de tumeurs éléphantiasiques qu'ils ont fait connaître, et j'ai vu M. Roux se comporter de même pour l'enlèvement d'une masse hématoïde du devant du genou.

5° L'incision en T ou en croix, seule en usage quand la peau, dont on ne veut rien retrancher, n'est pas assez mobile pour qu'une incision droite puisse découvrir convenablement la tumeur , est encore indiquée dans certains cas, conjointement avec l'incision elliptique ou l'incision en croissant; par exemple, lorsque la base d'un kysle s'étend trop loin au-delà du lambeau de té;jumcnls qu'on vient de circonscrire; qu'il parait difficile de disséquer alternativement chaque

lèvre de la plaie, ou qu'on ne veut pa3 avoir de trop larges lambeaux. Cela se réduit, au surplus , à fendre transversalement un des bords de la solution de continuité pour l'incision en T, ou tous les deux successivement pour l'incision en croix.

Dissection dus lamhcnux.

Quelles qu'en soient la forme et l'étendue, ces diverses incisions donnent lien à des lambeaux qu'il faut disséquer du sommet vers la base. Ceci est d'ordinaire le point le plus délicat de l'opération , et ne s'exécute pas exactement d'après les mêmes règles pour toutes les espèces de tumeurs.

1" Tumeurs concrètes. Toutes les fois qu'il s'agit d'un lipome ou de quelque autre masse solide dépourvue de malignité, le tranchant du bistouri doit être plus incliné vers la tumeur ou les parties profondes, que du coté de la peau, attendu que plus on donne d'épaisseur au lambeau par la conservation de la couche celluleuse ou adipeuse qui en double la face interne, plus il est vivace et disposé à se recoller aux lames sous-jaeentes. Conduit dans le sens opposé, l'instrument laisserait la peau toule nue, pourrait même la percer et en rendre la conservation ou le recollement impossible; tandis que, quand même on irait trop loin du coté interne , on ne voit pas en définitive quel mal il pourrait en résulter.

2" Cancers. Les tumeurs carcinomalcuses méritent un peu plus d'attention; la peau a besoin de ne pas être dénudée , sans doute , mais il importe en même temps de ne renverser avec elle aucune tranche du tissu morbide.

5° Kystes. La dissection des tumeurs enkystées, de sacs pleins de matières liquides ou demi liquides qu'on veut enlever sans les ouvrir, ou extirper en entier, réclament encore plus de soin; les parois du kyste sont parfois si minces, que la moindre déviation du bistouri en dedans , les divise ; le sac se vide aussitôt; les tissus cessent de pouvoir être tendus, et l'opération qui, sans ce contre-temps, eût été facile et des plus simples, devient des plus laborieuses, impossible même à terminer dans bon nombre de cas. 11 faut donc, tout en cherchant à conserver le plus possible de tissu cellulaire , quand on découvre un kyste, tourner le tranchant du couteau un peu plus vers les téguments que dans le sens de la tumeur, toutes les fois que les parois du sac à ménager sont assez superficielles, ou paraissent assez minces pour être facilement percées.

Du reste, il est bon de remarquer que certains kystes n'exigent pas tant de précautions , et qu'on peut se borner à fendre toule leur paroi antérieure, par une incision simple, une incision en T , ou une incision en croix, comme s'il s'agissait d'un abcès; les tumeurs hydatiques profondes, adhérentes, ou dont on veut, soit cautériser l'intérieur, soit mettre toute la cavité eu rapport avec l'air pour les faire suppurer, sont dans ce cas. Nous verrons plus tard qu'il peut en être de même des tumeurs enkystées du crâne, etc.

DIVISIONS

4° Les kystes abdominaux , les collections de liquides qui avoisinent les cavités splanchniques, et dont les adhérences avec la membrane séreuse des environs ne paraissent pas bien assurées, justifient assez souvent un mode d'incision beaucoup vanté par quelques personnes dans ces derniers temps. C'est une incision simple, droite ou courbe, laine par lame , avec un bistouri droit plutôt que convexe, tenu en première ou en troisième position, et porté de dehors en dedans. Si le kyste est dans l'abdomen, on incise par degré jusqu'au péritoine qu'on ouvre sur la tumeur, dans le cas de non-adhérence, et qu'on laisse intact s'il parait se confondre avec la paroi du sac morbide fortement amincie. L'opération en reste là pour le moment ; une mèche est placée en long dans la plaie, afin d'en tenir les lèvres écartées, et renouvelée toutes les fois que le besoin s'en fait sentir , pendant un certain nombre de jours. Soustrait à la pression des couches divisées , le kyste tend à s'engager dans l'incision, se rapproche de l'extérieur, et finit souvent par se rompre, par s'ouvrir spontanément, quelquefois dès le lendemain, plus fréquemment au bout de quelques jours. S'il était libre, celte incision préalable déterminerait une inflammation adhésive, qui ne tarderait pas à en réunir la paroi antérieure aux lames qui le coiffent, et dès lors on peut en pratiquer la ponction, ou l'incision, sans le moindre danger de causer un épanchement dans le ventre.

Causer le moins de douleur possible.

Éviter la douleur dans les incisions est une chimère que ne poursuit plus personne. Instrument tranchant et douleur , en médecine opératoire , sont deux mois qui ne se présenteront jamais l'un sans l'autre à l'esprit du malade, et dont il faut pour toujours adopter l'association. Les efforts du chirurgien doivent donc se réduire à rendre la douleur des incisions la moins vive possible, sans nuire à la sûreté ('es opérations.

La prétention de plusieurs écrivains étrangers, des chirurgiens allemands entre autres , et des éditeurs du livre de Sabaticr, qui croient atteindre ce but, en ne se servant du bistouri qu'après l'avoir trempé dans l'huile , ne me paraît aucunement fondée. En s'atlachant aux porosités de la surface saignante, l'huile aurait même l'inconvénient de gêner la circulation des fluides, l'exsudation des matières plastiques, et l'agglutination de la plaie , si elle devait se faire par inoculation ; le cérat disparaissant par le lavage conviendrait mieux, si un corps gras quelconque pouvait être de quelque utilité. On ne peut nier que, sortant de l'eau chaude, comme le conseille M. Richcrand , ou porté de toute autre manière à la température du corps, comme le veut M. J. Guyot , l'instrument ne soit supporté avec moins de souffrance par les malades ; mais, en dernière analyse , la différence n'est pas assez marquée , la précaution causerait trop d'embarras pour qu'elle se répande dans la pratique , et qu'on lui accorde une grande importance. C'est a la main

de l'opérateur, puis aux qualités du bistouri, et non à de pareils accessoires , qu'il faut s'adresser pour obtenir le remède cherché.

Ayez une main légère et sûre , un bistouri à tranchant fin et bien acéré; donnez du premier coup à l'incision toute la longueur et toute la profondeur qu'elle doit avoir , si vous le pouvez sans danger; agissez avec promptitude et sans hésiter: donnez à la plaie plutôt un peu plus que moins d'étendue, sans la prolonger inutilement, et vous n'aurez à regretter, à redouter d'autres douleurs que celles qui sont inhérentes à l'opération , et que rien au monde ne peut en détacher. De plus longs détails sur ce sujet seraient entièrement superflus.

SECTION III

PONCTIONS.

Toutes les fois que le chirurgien enfonce d'un trait la pointe d'un instrument au travers des tissus, il pratique une ponction. Les ponctions île dedans en dehors se font presque toutes avec le bistouri, les aiguilles à sutures ou des instruments à ressort; les autres, celles qui ont lieu de dehors en dedans, s'exécutent, tantôt avec un bistouri droit ou une lancette, comme on a pu le voir dans les articles précédents , tantôt avec une aiguille, des instruments particuliers, un trois-quarts, etc. Arec une aiguille droite, ronde, garnie d'un chas vers son talon comme une aiguille à coudre, dans certaines sutures. Avec une aiguille plus longue , surmontée d'une tête, d'un manche, d'un anneau, comme dans l'acupuncture. Avec une aiguille à pointe tranchante, d'un ou des deux côtés, droite ou courbe, pour explorer quelques tumeurs, quelques collections de nature douteuse, comme beaucoup de praticiens l'ont recommandé depuis le docteur Hey. Avec des aiguilles en arc de cercle , tranchantes , garnies d'une ouverture pour placer un fil, dans la plupart des sutures. Avec les diverses espèces de trois-quarts , lorsqu'on veut porter une canule au sein de quelque réservoir, ou de quelque kyste , pour en extraire le liquide , sans qu'il en résulte, à proprement parler, de plaie à cicatriser.

1° On entend par acupuncture, une ponction qui traverse les tissus sans rompre la continuité de leurs fibres. L'aiguille dont on se sert pour l'effectuer doit avoir la forme d'un cône régulier; on la pousse, en la roulant entre les doigts d'une main, qui la tiennent comme une plume et la pressent lentement sur la peau, que l'autre main est chargée de tendre; ainsi conduite, sa pointe écarte et ne divise pas les fibres organiques, peut traverser les artères, le cœur même, les organes les plus essentiels, sans donner lieu à aucun épanchement de liquide, sans laisser la moindre trace de son passage. En Chine et en Egypte , où l'acupuncture est connue de temps immémorial et en grande faveur, on frappe souvent avec un petit maillet sur l'extrémité de l'aiguille, tenue de la main gauche, pour la faire entrer, au lieu de la tourner entre les doigts de

PONCTIONS.

la main droite : en la poussant plus rapidement

par un simple effort de pression , comme quelques personnes le font parmi nous, on cause, en général, un peu plus <le douleur, et la prudence ne permet pas de la porter, d'après ces principes , sur le trajet des gros canaux vasculaircs.

2° L'aiguille affectée aux ponctions ordinaires est plus facile à conduire, et ne doit pas être aussi fine. Quoique l'aiguille ronde ait été conseillée pour ouvrir une voie aux gaz renfermés dans un intestin étranglé, c'est cependant à l'aiguille en fer de lance , à pointe droite ou courbe , qu'on a presque toujours recours comme moyen explorateur. Une tumeur se présente dans une région complexe du corps; onn'estpassûr qu'elle contienne un liquide, ou bien on ne sait pas si ce liquide est du sang, du pus, de la sérosité; si la tumeur est un abcès, un kyste, un anévrysme. La ponction, avec une aiguille appropriée, lève aussitôt tous les doutes. S'il y a du fluide au fond de la masse, elle en fait sortir quelques gouttes et met à même d'en déterminer la nature; la petite plaie qu'elle produit se referme immédiatement, même dans le cas de kyste artériel, et le chirurgien prend ensuite un parti en toute connaissance de cause. Son introduction est d'ailleurs srwimise aux mêmes règles que celle du bistouri pénétrant par ponction; c'est-à-dire que la main droite la saisit tantôt comme une plume, tantôt comme un couteau, par son manche ou sa tète, pour l'enfoncer, pendant que la main gauche tend les parties. Etant un peu plus large à la pointe que sur la tige, le liquide passe le long de cette dernière et permet de porter un jugement avant

de la retirer, do reconnaître aussi le moment de son entrée dans le foyer. Je n'ai pas besoin d'ajouter que pour n'avoir qu'une simple ponction , il faut, en la retirant, la ramener exactement par la même voie qui lui a d'abord livré passage.

3° L'emploi du troia-quarla se distingue surtout de celui de l'aiguille, par la canule que l'instrument porte avec lui, et qui devient le tube conducteur des fluides qu'on veut évacuer. Que sa pointe soit aplatie en tète de lancette , ou pyramidale à trois côtés tranchants, comme elle est généralement mousse dans son ensemble, il faut une certaine force pour la faire pénétrer. De là résulte la nécessité d'embrasser le l rois-quarts à pleine main; on en place le manche entre les émiuences thénar et hypothénar , ou le creux palmaire et les deux derniers doigts fléchis. Le pouce et le médius, un peu plus avancés, le tiennent près de sa racine, tandis «pie l'indicateur étendu en soutient le corps plus ou moins près de la pointe, pour borner la profondeur à laquelle il doit pénétrer. A la rigueur, on pourrait, pour plus de sûreté, en détacher le médius, et prendre un point d'appui avec ce doigt sur le côté du point à traverser. Quand il est entré, l'indicateur «t le pouce en fixent la canule, le bec de collier dirigé en bas, pendant que la main droite tire sur le manche et enlève la tige perforante. La poche se vide ; on reçoit le liquide dans un vase. Pour ôter le tube, il suffit de tirer un peu brusquement sur sa tête, pendant que les doigts qui l'ont maintenu jusque-là, s'appliquent sur les côtés de la piqûre, afin de retenir la peau ou les parois du foyer, en leur donnant un point d'appui.