CHAPITRE II

REUNION

La réunion des parties divisées s'obtient par la position du malade ou de la blessure, par le moyen de bandages, d'emplâtres, et surtout de la suture.

Art. 1".

Le rapprochement des lèvres d'une plaie, à l'aide de fils ou de tiges métalliques, méritant seul, parmi les moyens unissants, le titre d'opération sanglante, est le seul aussi que je doive examiner en ce moment. La suture, évidemment empruutce à l'art du tailleur, jouissait autrefois d'une faveur dont on se douterait à peine aujourd'hui , en suivant la pratique de la plupart des opérateurs. Depuis Pibrac . qui l'a tant

blâmée et qui, dans un Mémoire assez peu concluant du reste, voudrait en quelque sorte la proscrire du domaine chirurgical, la suture a sans cesse perdu de son ancienne importance aux yeux des praticiens; de telle façon qu'elle n'est effectivement plus recommandée dans les ouvrages classiques, que pour un petit nombre de cas. D'un côté comme de l'autre, on est sorti des bornes du vrai. Si la suture ne mérite pas les éloges qui lui ont été prodigués jadis, elle mérite encore moins peut-être l'état de désuétude où elle est tombée de nos jours. Les seuls reproches fondés qu'on puisse lui adresser, sont de gêner l'écoulement des fluides . d'augmenter la douleur et l'inflammation, d'alonger l'opération; mais le premier de ces reproches retombe sur la réunion immédiate . bien plus que sur la

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suture elle-même ; et il suffit d'avoir été témoin de ce qui se passe dans le bec de lièvre, la staphyloraphie, la rhinoplastique, la génoplastique, la cliéiloplastique, l'entéroraphie, pour rester convaincu que les seconde et troisième objections ont été considérablement exagérées. Dans ces sortes de réunions , ce n'est ni la douleur, ni l'inflammation qui arrêtent, et le praticien serait trop heureux si, en pareil cas, il n'avait pas d'autres difficultés à vaincre ou à combattre. Quant à la durée plus grande de l'opération, qui oserait en faire un grief sérieux, si la suture avait les avantages qu'on lui attribuait avant Pibrac et Louis. Pour être juste, il faut dire qu'elle n'est pas précisément dangereuse , comme le prétendait l'ancienne Académie de Chirurgie, mais le plus souvent inutiie, ou du moins presque jamais indispensable. Elle ne peut être indiquée que dans les plaies dont on désire la réunion immédiate; encore y a-t-il dans ce genre de lésion un grand nombre de cas qui pourraient s'en passer sans inconvénient , en même temps que d'autres la repoussent formellement. Préférable à tous les bandages, à tous les emplâtres imaginables, lorsqu'il s'agit de maintenir affrontés de larges lambeaux, des téguments mobiles ou mal soutenus, des organes membraneux ou très-minces, etc., elle ne serait que d'un faible secours dans les solutions à lèvres fixes, abondamment garnies de tissu cellulaire, qui pénètrent jusqu'aux muscles épais des membres ou du tronc, et dont les bords ne font que suivie le mouvement des parties sous-jacentes. Avec la suture, nulle pression n'est de rigueur ; on peut panser mollement , et n'exercer ensuite aucune traction sur la peau des environs, la coapîation , qui ne court aucun risque de se déranger, a lieu par toute l'épaisseur des bords saignants. Avec les bandelettes ou les bandages on irrite plus ou moins la peau; le contact est rarement parfait ; pour peu que la couche cutanée soit molle et décollée , les lèvres de la plaie tendent sans cesse à se rouler en dedans, et ne se touchent que par leur ligne la plus rapprochée de l'épiderme ; le moindre effort , la moindre imprudence en amène le relâchement, et toutes les régions du corps n'en permettent pas l'application; on ne Voit pas en définitive qu'il soit beaucoup plus difficile de relâcher ou de couper un point de suture qu'une bandelette ou une pièce de linge en cas d'étranglement. Sans accorder autant de confiance à ce moyen que M. Delpech, M. Gensoul et la plupart des chirurgiens de Marseille , de Brest, de Toulon, des principales villes du midi en un mot, dont M. Serre de Montpellier a si bien résumé les idées dans son Traité de la réunion immédiate , je pense donc , comme cet auteur, comme MM. Dupuytren, Roux cl Lisfranc, qu'il est digne île reprendre quelque vogue en chirurgie.

De toutes celles qui ont été imaginées, la science n'a conservé et ne devait conserver que la suture entrecoupai! ou à points séparés, à .surjet ou du pelletier, en zig-zag ou à points passés, « unse ou de Le Dran, la suture entortillée, et la suture emplumée ou enchevïUée.

Suture entrecoupée.

Pour exécuter la suture à points séparés, on se procure autant de rubans de fil , simples, doubles, triples ou quadruples, bien cirés, qu'on a l'intention de placer de points de couture; puis un certain nombre d'aiguilles. Les aiguilles encore usitées dans le dernier siècle, courbes, applalies dans leur moitié antérieure seulement , droites , rondes ou un peu déprimées latéralement, et percées, dans ce dernier sens, d'un long chas en arrière, sont entièrement abandonnées maintenant; partout on leur préfère des aiguilles courbées en arc de cercle régulier, également larges, également épaisses d'un bout à l'autre jusqu'à quelques lignes de la pointe , et garnies d'une ouverture carrée qui en traverse l'extrémité postérieure dans le sens de l'épaisseur. 11 n'est utile d'en placer une à chaque extrémité du fil, que si l'on tient à les passer en piquant l'une et l'autre lèvre de la plaie par sa face interne ou cellulaire ; autrement une suffit pour chaque ligature. Toutes choses égales d'ailleurs, il est mieux de traverser l'un des bords de la solution de dehors en dedans, et l'autre de dedans en dehors; l'opération est plus prompte, moins douloureuse; l'instrument tiraille moins la peau de l'extérieur à l'intérieur que dans le sens contraire, et n'entraîne pas l'embarras de changer d'aiguille ni de main en passant de l'une à l'autre lèvre. C'est par la lèvre droite ou supérieure de la plaie qu'il convient de commencer. Le chirurgien la pince en portant le pouce sur sa face interne , et l'indicateur de la main gauche tournée en pronation, sur sa face externe, la soulève et la renverse un peu en dehors ; saisit l'aiguille, armée de son fil, de la main droite , cpii la tient comme une plume, le pouce dans sa concavité, l'indicateur et le médius, quelquefois même l'annulaire quand l'aiguille est un peu grande , sur sa convexité , afin de la transformer en levier du troisième genre , eu porte la pointe sur la peau à trois ou quatre lignes de la division, la pousse par un mouvement de cercle et la fait ressortir par la plaie où le pouce en indique la marche et le trajet, lâche son talon, dès qu'elle est assez avancée , en embrasse l'extrémité antérieure en plaçant le pouce sur sa convexité , et continue de la faire cheminer en tirant sur elle par un mouvement de supination ; la reprend ensuite comme il avait fait d'abord, et procède aussitôt au second temps de l'opération, qui ne diffère du précédent qu'en ce que l'aiguille doit traverser la seconde lèvre de la plaie en commençant par sa face profonde , et que c'est le pouce, au lieu de l'indicateur, qui se place sur la peau pour la soutenir. Les autres points ne sont que la répétition du premier, cl quand il faut en appliquer plusieurs, c'est d'ordinaire par celui de droite ou le plus inférieur, qu'on débute.

Si quelques raisons portaient à suivre l'ancienne méthode , à placer une aiguille sur chaque bout du fil , le bord supérieur ou droit de la plaie étant soulevé comme lout-à-1'heure ,

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serait perce le premier, de sa face adhérente à sa face libre, et la main droite tournée en supination , pour placer le pouce sur la concavité de l'aiguille, qu'on pousse par un mouvement de pronation ; la perforation de l'autre bord se ferait avec la seconde aiguillé, exactement comme dans la première méthode.

Pour terminer, l'opérateur essuie ou fait essuyer la partie, saisit successivement chaque ligature par ses deux extrémités , régularise la Coaptatîon, et noue les différents fils, l'un après l'autre , sur le coté le moins déclive de la blessure , où il les arrête par une rosette. Placer entre eux et la plaie un peu de charpie, de manière à ce qu'ils ne portent pas à nu sur la peau, comme l'ont recommandé quelques personnes, est une habitude qui ne serait justifiée que par le besoin de relâcher la suture le lendemain ou le second jour de son application. Dans tous les autres cas, ils doivent rester en place sans intermédiaire. Un gâteau de charpie ou un linge criblé , enduit de ce rat, puis de la charpie sèche, des compresses et quelques tours de bandes passées par-dessus , sont destinés à les maintenir, quand on ne croit pas pouvoir se borner à recouvrir les parties de simples compresses imbibées d'eau froide , ou même les abandonner à l'air libre sous la suture.

S'il ne survient rien de particulier, on ne relire les fils que le troisième , le quatrième et même le cinquième jour ; pour cela on les coupe à l'extrémité inférieure de l'anse avec des ciseaux; la main droite en saisit ensuite le nœud ou l'extrémité supérieure et les enlève doucement les uns après les autres, pendant que de quelques doigts delà main gauche, on soutient la peau et la lèvre correspondante de la plaie.

Suture à anse.

Le Dran imagina pour l'entéroraphie surtout , après avoir passé les fils avec une aiguille droite, comme dans la suture entrecoupée, d'en réunir toutes les extrémités en un seul cordon, et de les retenir ainsi rassemblés à l'extérieur , sans les nouer. Son but était de pouvoir les isoler plus tard , et de les retirer séparément, sans avoir besoin de rien diviser. Le vice du procédé de Le Dran se trouve dans le plissement de la partie cousue , plissement qui résulte du rapprochement des anses de la suture, et que tend a produire le cordon en forme de queue qui les rassemble hors de la plaie. L'idée n'a pu, par conséquent, en être conservée que dans les cas où un seul fil suffit , ou bien lorsqu'après en avoir passé plusieurs, on peut les retenir séparément à l'extérieur , comme cela se fait encore pour certaines sutures intestinales.

Suture continue , ;'i surjet.

La suture, dite du pelletier et non de Pelletier , comme on le trouve écrit dans quelques livres récents, dont les auteurs ont pris, non pas le

nom d'un port , comme le singe de la fable , mais celui iVuim profession pour un nom d'homme , est celle qu'on emploie lo plus souvent après l'ouverture des cadavres, et dans la chirurgie vétérinaire. D'un usage non moins fréquent autrefois dans la chirurgie humaine, elle s'en trouve presque entièrement exclue aujourd'hui , mais bien à tort , il me semble. Les plaies un peu longues, ou qui comprennent des organes creux, ne s'en accommodent pas moins bien sur le vivant que sur le mort, et l'étranglement qu'on lui reproche de causer si facilement, est d'autant moins un motif de la repousser, qu'elle n'en est pas plus souvent suivie que les autres.

Au reste , la suture à surjet est si connue dans l'art de la pelleterie ou du tailleur, que son nom seul équivaut à une description : on la commence comme la suture entrecoupée, si ce n'est qu'une aiguille droite est plus convenable qu'une aiguille courbe , et qu'au lieu de traverser les lèvres de la division l'une après l'autre, on tache de les affronter et de les comprendre dans un même pli, pour les percer du même trait. Un aide alors lire et tient alongées les deux extrémités de ce pli; le chirurgien le pince en dessus avec le pouce et l'indicateur de la main gauche tournée en pronation, porte l'aiguille sur la lèvre droite ou supérieure, un peu au-dessous et à une distance convenable de la fente, transperce le repli , entraine le fd dont il fait retenir l'extrémité par l'aide, ou qu'il arrête par un nœud, ramène l'aiguille en croisant obliquement la plaie sur le même côté de la peau, à trois, quatre ou cinq lignes de la première piqûre , et contiuue ainsi, de manière à ce que le dernier point dépasse un peu l'autre extrémité du pli, et que toute la suture représente un certain nombre de tours de spirale; si elle ne parait pas assez serrée, on en tire les deux bouts avant de les fixer; dans le cas contraire, on étale le pli de la blessure. Pour qu'elle soit bien faite, il faut que , sans être serrées , les deux lèvres de la plaie se touchent par toute leur surface, et que le pli se trouve parfaitement effacé. On l'arrête définitivement en faisant passer chacune de ses extrémités, comme pour un nœud coulant, autour de la spirale voisine. Quand on veut l'enlever, on coupe chaque bride oblique qu'elle forme avec des ciseaux , puis on en retire isolément tous les points; ou bien on se borne à en défaire le bout supérieur, pour en dégager successivement les divers tours de spirale et Tentrainer entière par son extrémité inférieure.

Lorsqu'on ne peut pas embrasser les deux côtés de la solution du même coup d'aiguille, chaque point de suture à surjet se pratique absolument comme dans la suture à points séparés, dont au fond elle diffère assez peu, comme on voit.

Suture à points passés ou en faufil.

Celte suture, dont on attribue l'idée à Bertrand, esta fil continu comme la précédente, commence et finit aussi comme elle; mais au lieu de passer en spirale au devant de la plaie

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pour se rendre d'un côté à l'autre, le fil en traverse chaque fois le repli, d'abord de droite à gauche, puis de gauche à droite, et ainsi de suite jusqu'à la fin , de manière à former de véritables zig-zags, qui laissent libre et entièrement découverte la face antérieure de la surface saignante. En conséquence , l'aiguille traverse les tissus en débutant par le boni droit ; retirée par le bord gauche elle le traverse de nouveau, mais en sens opposé, un peu au-dessus, pour ressortir par le bord droit ; on la retourne sur celui-ci à quelques lignes plus haut ; extraite par l'autre, on la reporte encore plus loin, comme la première fois; de telle sorte qu'elle marche en serpentant et non par ambages, comme la suture du pelletier. Quelques chirurgiens lui accordent l'avantage de ne pas déchirer ou couper aussi facilement les tissus, à cause des anses latérales qu'elle forme partout entre deux piqûres, et de ne point les étrangler comme l'autre, en passant au-dessus; en admettant qu'il en soit ainsi, il faut au moins convenir qu'elle a, d'un autre côté, l'inconvénient de tirailler inégalement l'une et l'autre moitié de la division et de n'en point soutenir la face antérieure. Bien que légèrement perfectionnée par Béclard, la suture à points passés n'est presque d'aucun usage , et peut toujours , en effet , être remplacée sans crainte par la suture entrecoupée ou par la suture à surjet.

Suture entortillée.

Une des sutures les plus répandues est celle qui se pratique à l'aide de cordonnets passés diversement autour de tiges métalliques, laissées à demeure dans l'épaisseur des chairs. Des aiguilles de fer, d'acier, d'or, d'argent, de plomb, de cuivre, d'airain, etc., droites, courbes, épaisses, fines, longues, courtes, rondes, plates, ont été employées à cet usage , mais on a fini par les remplacer presque universellement au moyen d'épingles ordinaires, qui se trouvaient partout , et qui, en dernière analyse, remplissent tout aussi bien l'indication que les aiguilles du métal le plus précieux et le plus artistement travaillées. On les prépare en aiguisant, en aplatissant leur pointe contre un vase de grès, une pierre fixe, et en les enduisant de cérat. Si la plaie occupe une partie mobile , les lèvres , les paupières , par exemple , c'est l'épingle la plus rapprochée du bord libre de l'organe qu'on place la première; les autres viennent successivement après. Cette espèce de suture devant être décrite minutieusement a l'occasion du becde-lièvre , ce serait s'exposer à des redites inutiles que d'en détailler le manuel actuellement. Lorsque les deux extrémités de la solution se tiennent, ou qu'il s'agit de fixer des lambeaux cutanés, le placement des aiguilles n'est plus soumis à la même règle. L'opérateur commence alors par le milieu ou par les extrémités, par la pointe, les côtés ou la base des parties qu'il veut affronter, suivant les difficultés qu'il croit avoir à surmonter. Sous ce point de vue , on ne peut que s'en rapporter à son intelligence particu-

lière. La lèvre droite de la plaie étant saisie avec les doigts de la main gauche , comme pour la suture entrecoupée, avec des pinces, une érigne ou tout autre moyen approprié, suivant le cas, il enfonce l'épingle préparée , de dehors en dedans, la fait paraître à l'intérieur de la blessure , continue de la pousser vers l'autre lèvre qu'il saisit à son tour et traverse de dedans en dehors , de manière que l'aiguille en sorte à la même dislance sur la peau, embrasse aussitôt cette aiguille dans une anse de fil qui passe audessous de sa tète et de sa pointe, en même temps qu'elle croise le devant de la plaie, et tend à en pousser les deux moitiés l'une contre l'autre; un aide s'empare des chefs de cette anse, et les maintient un peu tendus, pendant que le chirurgien procède à l'application des autres épingles. Dès qu'elles sont toutes placées, on s'occupe de les fixer, en les entourant de fils. La partie moyenne d'une longue ligature est portée sur la dernière, puis passée et croisée plusieurs fois en 8 de chiffre sur ses deux extrémités, conduite en X autour de l'aiguille suivante, et croisée de la même manière sur sa tète et sur sa pointe , avant d'aller à la troisième pour revenir à la seconde et à la première par de nouveaux X. On l'arrête par un nœud ou bien en roulant ses deux bouts en corde qu'on renverse sous la tète de la tige métallique. Afin que ces aiguilles ne blessent point les téguments, on place un petit rouleau de charpie ou de sparadrap sous chacune de leurs extrémités ; il n'y a plus ensuite qu'à les couvrir d'un appareil convenable , si on juge à propos d'en appliquer un.

Leur levée se fait aux mêmes époques que celle de toute autre suture. On commence par l'épingle qui supporte le moins de traction , afin de n'ôter les autres que le lendemain si la réunion ne se trouvait pas assez solide. Pour peu qu'on ait à craindre de ce côté, il convient île n'enlever d'abord que les aiguilles et de laisser encore un jour ou deux la plaque de fil, qui, collée aux parties et devenue plus ou moins dure, fait l'office de bandelettes emplastiques. Cette crainte exige en outre que la lèvre droite de la blessure soit exactement soutenue par les doigts de la main gauche , pendant que de l'autre main on tire sur la tète des épingles, en ligne droite , ou par de petits mouvements de rotation sur elles-mêmes. Les piqûres qu'elles laissent à leur suite suintent , suppurent un jour ou deux , et se cicatrisent comme toute autre plaie du même genre.

Salure enehevillée.

L'infibulation dont se servent encore quelques Orientaux, et qui, depuis long-temps. n'existe plus en Europe que pour soustraire aux approches intempestives des mâles la femelle de quelques animaux, du cheval, par exemple, est une sorte de suture enchevillée , un véritable grillage; mais, au lieu de verges métalliques, employées chez la cavale à cause du but spécial qu'on se propose alors, on effectue cette suture