C. Méthode ovalaire

A le bien prendre, on trouverait facilement l'origine de la méthode ovalaire dans les procédés de Pojet , de Sharp , de Bromfield ou de M. Larrey. Toujours est-il qu'elle n'appartient ni à Béclard, auquel on l'attribue en France, ni à M. Guthrie , qui l'a décrite le premier en Angleterre. Je la vois très-nettement annoncée dans plusieurs thèses de l'école de Strasbourg, notamment dans celle de M. J.-B.J.-A. Blandin , soutenue en 1805, et bien plus clairement encore dans celle de M. Chasley, qui se sert déjà du mot ovalaire pour désigner la forme de la plaie. Les divers procédés qu'elle présente diffèrent à peine ici les uns des autres.

a. Procédé de M. Guthrie. Les deux incisions qui doivent circonscrire une espèce de V, et que l'on fait partir du sommet de l'acromion , pour les conduire obliquement, l'une en avant, l'autre en arrière , jusqu'à l'extrémité inférieure du bord axillaire correspondant, dans le procédé de M. Guthrie, ne comprennent d'abord que les téguments communs; on divise ensuite les muscles dans le même sens, un peu plus haut, c'est-àdire au niveau de la pe;iu rétractée.

b. Procédé de Béclard et de M. Dupuylreu . On va de suite jusqu'à l'os, au contraire, quand on veut imiter Béclard et M. Dupuytren; mais, dans les deux cas, chaque coté de la plaie doit être légèrement convexe en avant et assez superficiel en se terminant, pour que les vaisseaux ne courent aucun risque d'être lésés. Le sommet du lambeau est détaché et renversé en bas par un troisième coup de couteau, avant qu'on ne s'occupe d'ouvrir l'articulation; enfin, la base du V reste intacte jusqu'à la lin, n'est tranchée qu'après avoir désarticulé l'os et rasé la face postérieure de son quart supérieur.

c. Procédé de M. Scouteltoi . Après avoir amené de haut en bas l'incision interne jusqu'au bord externe de l'aisselle, en contournant la face axillaire du bras, M. Scoutetten la reprend en dehors, pour la continuer de bas en haut, avec la précaution, bien entendu, de ne diviser que la peau sous la racine du membre, afin de ne pas toucher aux vaisseaux.

d. Procédé adopté par Vautour. — Premier temps. Les fibres musculaires étant coupées très-

MEMBRES TIIORACIQUES.

près de leur origine, leur rétraction ne pouvant être considérable, il est avantageux, quand le malade a l'épaule garnie de beaucoup de chairs, d'imiter M. Guthric, d'inciser la peau, et de la faire rétracler, avant de passer outre. Avec des conditions opposées, cette précaution est inutile ; les téguments et les chairs peuvent être divisés d'un même Irait. Deuxième temps. Le point délicat, dans la méthode ovalaire, est l'ouverture de la capsule. Si le bistouri pénètre trop profondément, la poche fibreuse cède, se plisse comme un linge mouillé, et se laisse mâcher plutôt que couper. S'il tombe en-deçà du col anatomique de l'humérus, les adhérences ligamenteuses ne seront qu'incomplètement détruites , et les difficultés paraîtront encore plus grandes. Pour obvier à ces embarras, il faut, les lèvres de la plaie étant écartées par l'aide et retirées vers l'épaule, saisir le bras d'une main , en faire saillir la tète osseuse, la tourner sur son axe de dehors en dedans , porter à plat un bistouri bien affilé entre elle et les chairs, placer ensuite ce bistouri à angle droit sur la capsule , au niveau ou un peu au-delà du col anatomique «le l'os, couper alors à plein tranchant tous les tendons, en commençant par le petit rond pour finir par le sous-scapulaire , en ayant soin de ne rien laisser échapper, de prendre la tête huméraie pour point d'appui, et de la faire rouler sur sou axe de dedans en dehors, à mesure que l'instrument marche d'arrière en avant ou de dehors en dedans. De cette manière, on ouvre largement l'articulation , et le bras est facile à luxer ; ce qui permet de tendre les restes de la capsule, qu'on finit de séparer en portant le bistouri en avant, en arrière, puis en dedans, comme pour raser l'os. Dans le troisième temps, l'aide , resté en dehors de l'épaule, glisse son pouce sur l'artère au-devant de la cavité glénoide, comprime ce vaisseau dans l'espèce de pédicule qui réunit l'extrémité inférieure des deux premières incisions, pendant qu'avec un petit couteau ou le même bistouri qui a servi jusque-là , le chirurgien fait la section de la base du V primitif et achève de séparer le membre du tronc.

Remarques. Quand on veut que les deux incisions parlent de l'acromion, il faut se servir alternativement de la main droite et de la main gauche; mais lorsqu'on n'est pas ambidextre, on peut très-bien conduire la seconde de bas en haut pour la réunir à la première. Un bon bistouri, plutôt convexe que droit, suffit pour tous les temps de l'opération. Quelques personnes cependant préfèrent un petit couteau à amputation. 11 en est d'autres qui commencent avec le premier et qui finissent avec le second de ces instruments.

Comparaison des diverses méthodes.

Dans tous les procédés qui viennent d'être exposés, à quelque méthode qu'ils appartiennent, il faut s'occuper de la suspension provisoire du cours du sang. La ligature médiate de Le Dran ou de Garengeot est infidèle, et forme d'ailleurs par elle-même une opération assez grave. Si ,

comme la Faye et quelques autres, on applique UD lil sur l'artère avant de terminer le lambeau inférieur, on manque rarement de comprendre dans la ligature, des objets qu'il serait bon d'éviter. On n'imite point Sharp, Bromfield , sans augmenter les souffrances du malade, sans alonger la durée de l'opération. La compression sur la première côte proposée par Camper, soit qu'on l'exerce avec le pouce, avec une pelote à manche, soit qu'on ait recours au tourniquet de Dalh , appliqué sur la deuxième côte au-devant de la clavicule , exige des conditions qui ne se rencontrent pas toujours, et pourrait, si elle était mal l'aile, exposer le malade à périr d'hémorrhagie entre les mains de l'opérateur. Mais on peut, ainsi que le font la plupart des modernes , prévenir cet accident d'une manière beaucoup plus sûre et plus simple. Pour cela il suffit, comme on a pu le voir, de ne finir la section du lambeau qui renferme les vaisseaux, qu'après avoir traversé l'articulation. La ligature préalable et immédiate de la sous-clavière, encore pratiquée, en 1821, par M. A. -H. Stévens, ne serait de rigueur qu'en cas d'une déformation très-grande des parties.

En effet , pendant que le couteau glisse de haut en bas, sur la face postérieure de l'humérus désarticulé, l'aide, placé derrière, embrasse la base de ce lambeau pour le comprimer entre le pouce qui porte sur le paquet vasculaire et les autres doigts qui restent sur la peau de l'aisselle. Au lieu d'une main, rien n'empêcherait d'en employer deux, si l'épaisseur ou la largeur des parties molles conservées semblait le rendre nécessaire. Avec ce mode de compression, à la portée de tout le monde, il est évident qu'on peut terminer l'opération sans crainte , et qu'ensuite la ligature des vaisseaux n'a plus rien de particulier. Je ne sais qui en a le premier donné le conseil. Pojet, dans sa thèse soutenue en 1759, dit l'avoir suivi. Bertrandi le mentionne aussi très-clairement dans son ouvrage, publié en 1703, en Italie, mais sans en désigner l'auteur. D'autres l'attribuent à Le Dran lui-même. Quoi qu'il en soit , ce n'est guère que depuis une vingtaine d'années et d'après l'avis de M. Richerand , qu'on s'y est généralement conformé. Les autres artères qu'il est encore quelquefois utile de lier, sont l'acromiale, les thoraciques externes, les circonflexes et quelques branches de la scapulaire commune. On ne s'en occupe ordinairement qu'après avoir fermé le tronc de l'axillaire. Si elles donnaient trop , si quelque circonstance empêchait de terminer as^ez promptement, on pourrait aussi les embrasser de chacune un fil, à mesure que le couteau les divise.

De tant de procédés il n'en est aucun qui mérite une préférence exclusive, aucun non plus qui ne puisse conduire au but qu'on se propose. Celui de Le Dran est le meilleur quand les parties molles du creux de l'aisselle ont seules conservé leur état naturel. Quand il n'y en a de saines, au contraire, qu'au moignon de l'épaule, on est bien forcé d'avoir recours à celui de la Faye, modifié par MM. Dupuylren ou Lisfranc. Si la maladie se prolongeait plus loin de chaque

côté qu'en haut et en bas, le procédé de Garengeot ou de M. Cline trouverait son application. La méthode circulaire serait de rigueur, si la peau était désorganisée tout autour du membre jusqu'auprès de l'articulation, et devrait être remplacée par la méthode ovalaire , s'il paraissait possible de conserver un peu plus de chairs en arrière qu'en avant. Si l'altération s'élevait bien plus en dehors qu'en dedans, le procédé de M. Delpech aurait son prix. Il en serait de même de celui de Sharp, de Desault, ou mieux encore de celui de M. Hello, dans le cas contraire, pourvu que l'artère fût d'abord ménagée par l'instrument, et protégée ensuite, comme il a été dit plus haut , pendant le reste de l'opération. Enfin , quand les tissus ne sont pas plus malades d'un côté que de l'autre, et qu'ils le sont davantage en avant ou en arrière, il convient de placer les lambeaux latéralement et de donner à chacun d'eux à peu près la même longueur. Il est permis de choisir alors entre les procédés de M. Larrey , de Béclard et de M. Lisfranc. La mobilité ou l'immobilité du membre, la position où il se trouve arrêté par la maladie, les rapports de la tête de l'humérus avec la cavité glénoïde et les apophyses du scapulum, indiquent souvent aussi tel procédé plutôt que tel autre. Mais c'est au lit des malades que le chirurgien habile doit et peut apprécier ces diverses exigences.

Maintenant, je suppose que rien dans l'état des parties n'oblige à se comporter d'une manière plutôt que d'une autre, quelle est la méthode qui offre le plus d'avantages? Dans la méthode transverse, il existe entre l'acromion et le bord inférieur de la cavité glénoïde une excavation trop profonde, trop large, pour qu'en rapprochant la base des lambeaux, on puisse la remplir bien exactement, pour que la réunion immédiate soit facilement obtenue. C'est donc incontestablement aux procédés qui donnent une cicatrice verticale , qu'il est juste de s'en tenir. La célérité de celui auquel M. Lisfranc s'est arrêté ne laisse rien à désirer. Le procédé renversé de Desault, tel que l'ont modifié MM. Larrey et Dupuytren. n'exige pas beaucoup plus de temps. Toutefois fournissant une plaie infiniment plus régulière, quoiqu'elle demande plus d'adresse , des connaissances d'anatomie positive plus exactes, la méthode ovalaire est, je crois, encore préférable. Avec de l'habitude on finit parla trouver facile, et j'ai vu M. le docteur Chomet de Bordeaux la terminer en trente secondes sur le cadavre. Je ne vois que la méthode circulaire par le procédé de M. Cornuau ou le mien qui puisse l'emporter sur elle, et lui être substituée avec avantage.

J'ai déjà dit que la désarticulation du bras est une dernière ressource, et qu'on doit rejeter le conseil de ceux qui veulent, avec la Faye, qu'on la pratique dans les cas mêmes où il serait possible de s'en dispenser, en sciant l'humérus audessous de sa tète. Il ne s'ensuit pas néanmoins qu'elle soit beaucoup plus dangereuse que l'amputation dans la continuité , aussi redoutable qu'on pourrait se l'imaginer d'abord. « Nous

avons fait et vu faire l'extirpation du bras avec tant de succès, que nous la croyons à peine plus périlleuse, dit M. Gouraud , que l'amputation de ce membre entre les articulations; et mettons en question, si , dans les plaies d'armes à feu, elle ne lui est même pas préférable. » M. Banccl en cite soixante succès dans sa thèse. M. Larrey affirme avoir réussi quatre-vingt-dix fois sur cent. Sabattier parle avec admiration de quatorze succès sur dix-sept obtenus par ce chirurgien militaire; et Persy convient que sur soixante-dix amputés il n'en est mort qu'un sixième. La réunion immédiate lui est surtout applicable, et c'est à sa suite que ies soins indiqués à l'occasion de l'amputation en général, sont principalement de rigueur, soit pour les pansements, soit pour le régime, soit pour prévenir les inflammations viscérales, modérer la réaction générale, et se mettre en garde contre les accidents, suites trop fréquentes des grandes opérations.

Art. 8.

Epaule.

Historique et indications. Après l'amputation du bras dans l'article, il ne semble pas qu'on puisse s'avancer davantage sur la racine du membre pour en faire l'ablation. Cependant si le mal envahit une partie de l'épaule en même temps que le bras; si la clavicule , l'acromion , l'apophyse coracoïde ,1a tète de l'omoplate même, sont compris dans la désorganisation , que fera le chirurgien? Bestera-t-il tranquille spectateur des progrès d'une lésion mortelle? Ce Samuel Wood, dont parle Cheselden , trois autres malades, donlCarmichaël, Dorsey et M. Mussey , relatent l'histoire, eurent l'épaule arrachée en entier , et pourtant ils finirent par guérir. Aux armées , M. Larrey a plusieurs fois été forcé d'emporter avec le bras une grande partie du scapulum ou de la clavicule, et le succès a plus d'une fois couronné sa hardiesse. Après avoir désarticulé le bras, M. Clôt crut devoir aussi emporter le col de l'omoplate, et son malade a survécu. Bien plus, M. Cuming enleva toute l'épaule avec le bras, en 1808, à l'hôpital d'Antigoa, chez un homme qui s'est parfaitement rétabli. Depuis, en 1827, M. Brice n'a pas été inoins heureux que M. Clôt, en enlevant une portion de la clavicule et de l'omoplate en même temps que le bras, chez un militaire grec frappé d'un coup de feu. L'amputation de l'épaule peut aussi devenir nécessaire pour sauver le bras. Janson en a fait connaître un exemple. J'en trouve un second dans la thèse de M. Peidagnel . qui appartient à 31. Beauchène. On en doit un troisième à M. Lucke qui a pratiqué l'opération en 1828, ainsi qu'il sera dit ailleurs.

Tantôt c'est une nécrose , une carie , une fracture comminutive, avec désorganisation plus ou moins étendue des parties molles , qui réclame cette amputation, parce que la désarticulation simple du bras ne permet pas d'enlever tout le mal. Tantôt c'est une dégénérescence, une tumeur formée de tissus anormaux, qui comprend une partie du bras et s'étend au-delà de l'article.

MEMBRE ABDOMINAL

D'autres fois , la tumeur , la dégénérescence morbide n'occupe que le scapulum et les tissus qui l'entourent; alors on peut conserver le bras.

Manuel opératoire. — Premier cas. On découvre les os altérés jusqu'à ce qu'on arrive aux parties saines; les lambeaux formés, ménagés, comme pour l'amputation dans l'article, sont aussi taillés dans tel OU tel sens d'après l'état des tissus, puis tenus renversés par des aides ; s'il n'est pas possible d'éviter l'artère, on la fait comprimer sur la première cote , à moins qu'il ne paraisse plus convenable d'en faire d'abord la ligature. S'il fallait enlever les trois saillies qui terminent l'omoplate en avant, la scie devrait être portée derrière la racine du bec coracoidien, ou sur la face externe de l'épine scapulaire, pour les abattre d'un seul coup. Lorsque l'une d'elles seulement est malade, soit l'acromion, soit l'angle glénoidien, soit l'apophyse coracoide, il convient de la scier de dehors en dedans, ou d'arrière en avant; tandis que l'extrémité externe de la clavicule exige qu'on agisse d'avant en arrière ou de haut en bas. Je n'ai pas besoin de dire que pour opérer convenablement ces diverses espèces de sections, on doit se servir d'une scie semblable à celle qu'on emploie pour diviser les petits os en général , ou de la scie à chaîne, de Jeffreys. En supposant qu'il n'y eût que quelques esquilles, quelques fragments osseux, faciles à détacher au-delà de l'article , il faudrait se borner à les extraire , et s'en tenir aux procédés indiqués pour la désarticulation du bras.

Deuxième cas. Comme la forme, le volume et le siège précis de la tumeur ne peuvent rien avoir ici de constant, il est difficile, par la même raison , de tracer les règles d'une pareille opération. Ce n'est qu'en recourant à ses connaissances particulières, à son propre génie, que le chirurgien peut trouver les préceptes qui doivent le diriger alors. En 1825, il vint en même temps à l'hôpital de perfectionnement, deux hommes dans la force de l'âge, affectés de tumeurs colloïdes énormes à l'épaule. L'un mourut sans être opéré, et l'ouverture de son cadavre fit voir que les deux tiers supérieurs de l'humérus, la plus grande partie des tissus qui l'enveloppent, et la moitié antérieure des os de l'épaule étaient remplacés par une masse lobulée, blanchâtre, cassante comme la chair d'une pomme ou d'une poire crue. M. Roux voulut sauver l'autre en l'opérant, le 6 décembre, en présence de M. Marjolin et d'un grand nombre d'élèves. La tumeur occupait le bras droit, datait de quatre ans, offrait le double du volume de la tête d'un adulte, et représentait un ovoïde dont la pointe descendait jusqu'auprès du coude , et dont la base se prolongeait jusqu'à la racine de l'acromion. Le malade, âgé de cinquante-quatre ans, fort, bien constitué, était d'ailleurs plein de vie, et rien n'annonçait qu'aucun de ses viscères fût affecté. Une incision semi-lunaire, à convexité antérieure , et qui s'étend depuis le milieu de l'épine du scapulum jusqu'au-dessous du bord antérieur de l'aisselle, d'abord pratiquée sur le côté interne et antérieur de la tumeur, circonscrit un premier lambeau; deux branches de l'artère acro-

miale sont ouvertes, et donnent beaucoup de sang; je les comprime avec les doigts. Un second lambeau, correspondant par sa base h la fosse sous-épineuse , de la même forme que le précédent, est ensuite taillé en dehors et en arrière ; une branche assez volumineuse de l'artère scapulaire commune est divisée; un doigt la ferme aussitôt. On croit devoir scier l'acromion, pour continuer plus facilement la dissection de la niasse pathologique; des fils sont appliqués sur diverses artérioles; on arrivée la clavicule, puis à la cavité glénoïde. La scie traverse et détache sur-le-champ ces deux portions d'os. Après avoir long-temps cherché l'artère axillaire, on finit par la trouver. Bientôt la tumeur ne tient plus que par un pédicule lâche, qui renferme les vaisseaux, et que je saisis de mes deux mains pour permettre à M. Roux d'achever sans crainte la séparation du membre. Enfin, l'opérateur revient, après coup, à la recherche de quelques restes de la tumeur, et enlève l'apophyse eoracoïde, ainsi que le quart antérieur du scapulum , avec la scie.

Quoique le malade n'ait pas perdu plus de douze onces de sang, il est pâle cependant, et parait profondément ému. Dans la journée, il se trouve assez bien. La nuit se passe sans sommeil. Le 7, au matin, le pouls reste petit; la poitrine est serrée , une sueur froide se remarque à la face, qui est toujours pâle; mais il n'y a pns positivement de souffrance. Cet état d'affaissement augmente par degrés, et la mort arrive le 9, à sept heures du matin, sans avoir été précédée de délire ni d'agitation.

La nécropsie n'a rien' fait voir qui put expliquer une terminaison funeste aussi prompte. La tumeur pesait douze livres; le moule en plâtre en a d'ailleurs été pris avec soin, et doit se trouver dans le muséum de la Faculté, où je l'ai déposé.

Troisième cas. Si l'omoplate seul, avec ses dépendances, était affecté, on manquerait également de règle pour agir, car la tumeur est tantôt tout entière en dehors de cet os, et tantôt en dedans, tandis que, d'autres fois, elle proémine en même temps sur ses deux faces , et les comprend, en plus ou moins grande partie, dans son épaisseur. D'un autre côté , on conçoit qu'au lieu d'une saillie morbide , la maladie principale puisse être constituée par uue altération profonde des os.

SECTION II

MEMBRE ABD0M1KAT

Aux membres inférieurs, les amputations sont généralement plus difficiles et plus graves qu'aux membres thoraciques. Du reste, on les pratique aussi sur le pied, la jambe, la cuisse, dans la continuité et dans la contiguité.

AnT. 1".

Orteils.

Il n'en est pas des orteils comme des doigts. Les usages de ceux-ci en rendent la conservation

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

importante, et leur longueur permet de les amputer partiellement. Ceux-là, au contraire, ne servant qu'à la station , et n'ayant que peu d'étendue, peuvent être enlevés en totalité sans nuire essentiellement aux fonctions du pied. Aussi n'ampute-t-on presque jamais une ou deux phalanges des orteils, ni dans la continuité de leur phalange métatarsienne. Le premier d'entre eux pourrait seul faire exception à cette règle, en supposant que sa phalange unguéale fût affectée, de manière à permettre de conserver assez de parties molles pour former un lambeau convenable.

Les procédés à suivre étant d'ailleurs exactement semblables à ceux qui ont été décrits pour i'ablalion des doigts, je n'ai pas besoin de les reproduire ici. Je ferai seulement remarquer que l'excavation naturelle qui correspond à la face dorsale des articulations métatarso-phalangiennes , et la saillie que forme la plante du pied au-devant et au-dessous, rendent l'amputation de chaque orteil un peu plus difficile que celle des doigts, et que la méthode ovalaire est encore plus avantageuse aux appendices du pied, qu'à ceux de la main. L'amputation de deux, de trois, ou des cinq orteils devrait être pratiquée également de la même manière qu'aux doigts, ainsi que le recommande M. Lisfranc. Elle ne serait ni plus compliquée, ni plus difficile, et offrirait les mêmes chances de succès. Mais il est peu de blessures assez graves pour comprendre tous les orteils, sans affecter en même temps une partie plus ou moins considérable du métatarse. Des exemples en ont cependant été relatés, à la suite de la congélation surtout. J'ai vu à la Pitié un malade amputé ainsi, il y a près de quarante ans, par Lachapelle. M. Chauraet en a publié récemment une nouvelle observation.

Art. 2.

Métatarse.

On ampute les os du métatarse comme ceux du métacarpe , et d'autant de manières différentes, soit dans la continuité, soit dans la contiguïté , soit séparément, soit tous ensemble, ainsi que Hey, C. Bell, Lar^enbeck, Ferrand, Desault, Lauraonier, MM. Moreau , Daniel, Aubry, etc., l'ont exécutée plusieurs fois. On peut même en faire aussi l'extraction ou l'évulsion, en conservant l'orteil correspondant.

Dans la conlinuilr.

L'amputation des trois métatarsiens du milieu , dans la continuité , se pratique assez fréquemment, et toujours d'après les mêmes règles que pour l'amputation des métacarpiens correspondants. Quelques chirurgiens prétendent même qu'elle doit être préférée à la simple désarticulation des orteils. 31. Thomas, par exemple, a soutenu, en 1814, qu'elle est moins difficile et moins dangereuse que cette dernière, et que la difformité qui en résulte est aussi moins prononcée. C'est évidemment une erreur. Pour en-

lever un métatarsien, il faut diviser à deux reprises différentes toute l'épaisseur des parties molles de la plante des pieds, ébranler quelques articulations tarso-métatarsiennes , et produire une plaie très-étendue ; tandis que l'amputation d'un orteil, terminée en un instant, ne donne lieu qu'à une solution de continuité des plus simples et des plus faciles à cicatriser. Ainsi, au pied comme à la main, et par les mêmes raisons, il ne faut attaquer les os du métatarse, qu'autant qu'il n'est pas possible d'enlever tout le mal en désarticulant les orteils.

A. Premier métatarsien. Toutefois, le premier métatarsien semble devoir faire exception à cette loi. Depuis Le Dran jusqu'à nos jours, la plupart des chirurgiens ont préféré le diviser derrière sa tète, que de se borner à en séparer le gros orteil. En désarticulant l'orteil , a-t-on dit , on donne naissance à une difformité choquante; l'extrémité antérieure de l'os forme une saillie considérable, difficile à recouvrir, qui frotte douloureusement contre les chaussures , ne peut que nuire, en un mot, au lieu de servir aux usages du pied. 11 est de fait que la difformité est moins évidente après l'amputation du métatarsien , qu'après l'ablation simple de l'orteil. Mais il est incontestable aussi, que la station est plus difficile et moins sûre dans le premier cas que dans le second ; que celte tête osseuse qu'on voudrait faire disparailre est de la plus grande utilité, empêche le pied de se renverser en dedans, et rend plus solide la base de sustentation. Sous ce point de vue donc, l'amputation simple du gros orteil doit être préférée. D'autres praticiens, M. Gouraud, par exemple , prétendent qu'il vaut mieux désarticuler le premier méta'arsien que de le scier. Le Dran avait déjà fait ressortir les désavantages de cette méthode, en essayant de faire prédominer l'autre, qui est généralement adoptée depuis que M. Richerand a conseillé de couper l'os en bec de flûte , au lieu de le scier transversalement , comme on le faisait dans le dernier siècle. Après la désarticulation, la base de la plaie représente une L majuscule, dont la branche horizontale, formée par le premier cunéiforme, produit une saillie fâcheuse sur le bord interne du pied. L'opération est en outre plus difficile. 11 est moins aisé de réunir immédiatement. L'amputation dans la continuité ne laisse aucune saillie sur le côté interne de l'os, quand on a eu soin de faire agir la scie très-obliquement d'arrière en avant. Elle n'exige pas l'ablation d'une aussi grande quantité de parties, ni qu'on attaque aucune articulation. Je crois donc qu'il faut la préférer, toutes les fois que le mal n'oblige pas à porter l'instrument jusqu'au tarse. Je n'ai eu qu'à me louer de ces principes chez trois sujets différents.

Manuel opératoire. Comme il est difficile d'attirer assez les parties molles en dedans de la plante du pied et d'enfoncer le bistouri de haut en bas, entre l'os et les chairs; comme il est presque impossible , surtout en allant ainsi , de conserver à la pointe du lambeau, la régularité , la largeur et la longueur convenables.

MEMBRE ABDOMINAL

j'aime mieux inciser de dehors en dedans, en tracer l'étendue et la forme , en divisant la peau d'arrière en avant, d'abord sur la face dorsale, puis sur la face plantaire jusqu'auprès de l'extrémité antérieure de la première phalange du gros orteil, pour relever ensuite ce lambeau et le disséquer en le renversant de son sommet à sa base. Cela fait, on enfonce le couteau à travers le premier espace interosseux, de manière que sa pointe déprime en dehors la lèvre externe de la première plaie, glisse sur la face péronnière de l'os, et l'incline uu peu en dedans, pour éviter l'autre lèvre de la division en arrivant à la plante du pied, pendant que l'opérateur l'écarté d'ailleurs autant que possible. On coupe dès lors, d'arrière en avant, les tissus à plein tranchant, et le couteau vient sortir par la commissure des deux premiers orteils. Reporté aussitôt en arrière, on s'en sert pour diviser en dessus et en dessous, en dedans et en dehors , toutes les parties qui peuvent encore adhérer au métatarsien. Une plaque de bois blanc ou de carton , ou même une simple compresse pliée en plusieurs doubles, placée dans le fond de la seconde plaie , protège les chairs contre l'action de la scie. L'opérateur saisit de sa main gauche l'orteil et la tête articulaire qu'il a l'intention d'enlever; fait maintenir le pied renversé en dehors; applique l'ongle de son pouce à l'endroit où il veut commencer la division; puis, de la main droite, armée d'une petite scie, il coupe l'os en biseau très-oblique, de sa face interne à sa face externe, et d'arrière en avant.

Une artère dorsale ou inlerosseuse du métatarse , une ou deux branches des artères plantaires, exigent quelquefois, non toujours, qu'on en fasse la ligature; le lambeau , ramené sur la plaie, doit s'y appliquer exactement; y être maintenu par des bandelettes emplastiques et un bandage convenable.

B. Cinquième métatarsien. Le dernier os du métatarse pourrait, comme les autres, être amputé dans sa continuité; mais la saillie qu'il forme en arrière, l'inutilité de ce qu'on pourrait en conserver, la facilité avec laquelle on le désarticule, et le peu de difformité qui en résulte , font qu'on aime mieux , en général, l'amputer dans la conliguité. Celte amputation ne doit pas se faire comme la précédente. La méthode ovalaire lui convient mieux. Si pourtant on ne voulait pas la tenter, il faudrait traverser le dernier espace interosseux, d'avant en arrière, avec le bistouri, tenu verticalement, depuis la commissure des quatrième et cinquième orteils, jusqu'à la face antérieure du cuboide, puis désarticuler l'os, passer de sa face dorsale à sa face plantaire, en dégager la tète, et tailler un lambeau suffisamment long , aux dépens des parties molles du bord externe du pied, lambeau qui se réappliquerait facilement sur toute l'étendue de la solution de continuité.

C. Extraction . L'extraction des os moyens du métatarse se pratiquerait absolument de la même manière qu'à la main , si elle pouvait être de quelque avantage. Celle du cinquième est dans

le même cas. La conservation d'un des orteils correspondants est d'une trop faible importance pour l'acheter au prix des difficultés d'une pareille opération. M. Blandin , qui s'est efforcé tout récemment de démontrer qu'il en est autrement pour le premier } dit qu'après l'amputa" lion proprement dite , soit dans la continuité, soit dans la contiguïté, le pied doit tendre à se renverser continuellement sur son bord interne, cite, à cette occasion, un fait qui semble fortifier son opinion , et se demande si l'amputation de tous les os du métatarse n'est pas préférable à l'amputation du seul métatarsien qui supporte le gros orteil. L'évulsion simple mettrait-elle, comme il lecroil, à l'abri deces inconvénients? Le ligament métatarsien transverse maintient la solidité du gros orteil , après l'extraction de l'os qui le supporte naturellement. La plante du pied conserve toute sa largeur en avant, et la station ainsi que la progression ne souffrent que très-peu à la suite d'une pareille opération , que M. Barbier imagina en 1795. Ne pouvant en réduire la luxation, ce chirurgien prit le parti de désarticuler le premier métatarsien, et de l'enlever en conservant le gros orteil. M. Beaufils qui a publié le fait en 1797, dit que le malade fui complètement guéri au bout de quarante jours. 11 me semble cependant qu'on s'abuse à ce sujet, qu'après l'extraction du premier métatarsien , la difformité serait plus grande qu'après son amputation simple et que l'orteil doit être exposé à se tourner en dedans , à changer de position , à nuire aux usages du pied. D'un autre côté , il n'est point exact de soutenir que 1'ampulalion ordinaire soit habituellement suivie de renversement du pied. C'est un accident qui peut se rencontrer sans doute, mais qui manque le plus souvent. Les auteurs fourmillent défaits à l'appui de cette proposition. Une nouvelle preuve s'en est encore présentée à moi en 1829, à l'hôpital Saint-Antoine. J'amputai d'après la méthode ordinaire; le malade s'est promplement rétabli; je l'ai revu plusieurs fois depuis sa guérison ; il marche continuellement, et ne prend pas même la peine de garnir son soulier en dedans. J'en ai vu deux autres exemples depuis à la Pitié. Ainsi, il est prudent d'attendre de nouveaux faits avant d'affirmer que l'extraction du premier os métatarsien doit être préférée à son amputation. Celte opération, au surplus, parait avoir été positivement indiquée par Hey de Leeds. « Quand la carie se borne au métatarsien du gros orteil, dit ce praticien, il est d'habitude d'enlever avec la scie la portion malade, après avoir fait une incision longitudinale et une autre transversale. Mais comme il est quelquefois difficile de reconnaître exactement l'étendue de la carie, je pense qu'il est plus avantageux de séparer la totalité de l'os jusqu'à sa jonction avec le premier cunéiforme. » Si l'évulsion des os du métacarpe a reçu l'approbation générale , c'est que , permettant de conserver les doigts , elle n'altère que très-peu la forme et les usages précieux de la main, tandis qu'aux piedon ne peut compter ni sur les mêmes avantages, ni sur les mêmes résultats. On opérerait d'ail-

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leurs d'après les mêmes procédés , à moins qu'une complication ne forçât d'imiter M. Barbier.

D. Tous les méta(arsie?is. Quoique , jusqu'à Chopart, les chirurgiens fussent dans l'habitude de recourir à l'amputation de la jambe, pour des maladies qui ne comprenaient pas même tout le pied, on s'était cependant borné , plusieurs fois, à l'ablation partielle de celle dernière partie, qu'il est dérègle aujourd'hui d'amputer aussi près des orteils que possible.

Au dire île F. de Hilden , de Verduc, etc., l'amputation partielle du métatarse n'aurait pas été ignorée des anciens, qui la pratiquaient à ■coups de ciseau et de maillet, ou bien avec la machine de Bolal, et seulement, sans doute, dans la continuité. En la proposant, Sharp veut qu'on se serve d'une petite scie, et avance qu'il l'a vue exécuter une fois avec succès. Hey l'a proposée de nouveau, vers la fin du siècle dernier, et cite une jeune femme à laquelle il enleva les quatre premiers orteils avec une grande portion clés os métatarsiens correspondants ; mais il se plaint de la longueur que mit la plaie à se cicatriser. M. Lisfranc la conseille aussi, surtout quand on opère sur de jeunes sujets , parce que, dans l'enfance et sur ce point, le bistouri peut très-bien remplacer la scie. M. Raoul, en 1805, et M. Thomas, en 1814, ont reproduit cette proposition dans leur thèse , en l'appuyant, il me semble, sur d'assez bonnes raisons. Depuis , M. Pezerat l'a mise une fois en pratique avec succès. Je ne vois pas, en effet, pourquoi on ne ferait pas la section transversale du métatarse plutôt que sa désarticulation , quand la maladie le permet.

Manuel opératoire. Un lambeau plus ou moins long de parties molles est d'abord taillé aux dépens de la plante du pied, en enfonçant un petit couteau d'un bord à l'autre de cette partie, par une incision demi-circulaire, un peu inclinée en avant, on divise ensuite la peau, puis les tendons de sa face dorsale, à quelques lignes au-devant du point où l'on a l'intention d'appliquer la scie. Les chairs étant retirées par un aide, le chirurgien dénude les os l'un après l'autre, avec le bistouri, à la base du lambeau, pour en faire plus librement la section simultanée ou successive d'un côté à l'autre, ou du dos vers la plante du pied. Le procédé de M. Pezerat , qui consiste à faire trois lambeaux , un dorsal, un plantaire et l'autre interne, ne devrait être suivi que si l'état pathologique rendait impossible l'application du précédent.

Dans la contiguïté.

Historique. En supposant que l'état du pied ne permette pas de scier les os du métatarse, ou que le chirurgien ne veuille pas recourir à cette opération, il est possible, en les désarticulant, de conserver tout le tarse et l'action de certains muscles fort importants. Comme celte amputation doit se faire dans un grand nombre de jonctions , qui ne sont point au niveau les unes des autres, dit Garengeot , elle est fort

embarrassante. Conduire le bistouri entre les os du métatarse, etc., couper les ligaments qui les unissent , ménager autant de peau que possible, voilà tout ce qu'il est permis de prescrire. Le Blanc, encore plus laconique, s'en tient à celte phrase : « On peut , dans certains cas , amputer une partie du pied, scier les os du métatarse, et même les séparer dans leur articulation , comme le rapportent plusieurs observateurs. « Il en est de même de Brasdor. D'après M. S. Cooper, elle aurait été pratiquée en Angleterre, en 1787, par Turner. Percy dit l'avoir exécutée à grand'peine , en 1789 , sur un moine de Clairvaux. M. Larrey en a fait usage dès l'année 1793. On la trouve décrite dans la thèse de M. C. Petit (1802). M. Berchu l'a tentée avec succès en 1814. Voici comment M. J.-A. Blandin (1803), auquel elle a plusieurs fois réussi dans les armées, en expose le manuel. « J'incise la peau , dit-il , et les tendons sur le dos du pied, en portant le tranchant du couleau d'avant en arrière, et le faisant glisser sur le corps des os , jusqu'au lieu de leur articulation , de manière à conserver un petit lambeau (dorsal); puis je divise tous les ligaments; ensuite , avec la pointe de l'instrument, que je conduis jusqu'au-dessous du larse , à travers l'article, j'achève de couper les brides, et j'ampute le tout, d'un seul coup, par une section transversale, en conservant, comme à la partie supérieure, un peu de la plante du pied pour former un second lambeau.» M. Plantade tenait à peu près le même langage , en 1805 , dans sa thèse. Néanmoins, il a fallu que M. Villermé et surtout M. Lisfranc en fissent l'objet d'un travail spécial, qu'ils présentèrent l'un et l'autre, en 1815, à l'Institut, pour attirer sur la désarticulation du métatarse toute l'attention qu'elle mérite. En se bornant à dire qu'elle est difficile, on ne faisait qu'en éloigner l'idée : il fallait , en outre, spécifier ces difficultés, et indiquer le moyen de les surmonter; or, c'est ce qu'a fait M. Lisfranc , avec tout le bonheur possible.

Remarques anatoniiques. Les trois cunéiformes réunis présentent, en avant, une sorte de mortaise légèrement évasée que remplit exactement l'extrémité postérieure du second os métatarsien , cavité dont la paroi interne formée par le premier cunéiforme offre environ quatre lignes de longueur sur un pouce de hauteur, tandis que sa paroi externe, qui dépend du dernier, n'a guère que deux lignes d'étendue d'avant en arrière. L'articulation du premier métatarsien , qui se trouve par conséquent à deux ou irois lignes au-devant de celle du troisième, est moins serrée que toutes les autres; ses surfaces sont disposées de telle sorte que celle du larse est un peu convexe pour s'accommodera la concavité légère de l'autre, et qu'elles représentent un plan doublement oblique de dedans en dehors, dans le sens d'une ligne qui se porterait vers le milieu de l'os métatarsien du petit orteil, puis de haut en bas et d'avant en arrière. Celle du métatarsien du milieu, placée d'ailleurs transversalement comme celle du second , se voit à deux lignes en avant du fond de la morliise

MEMBRE ABDOMINAL

sus indiquée. L'interligne de la cinquième est oblique de dehors en dedans, comme pour aller tomber vers le milieu du premier os métatarsien, tandis que la quatrième devient presque horizontale à sa partie externe pour s'incliner en avant, comme la précédente, au moment où elle tend à se confondre avec la troisième, à une ou deux lignes eu arrière de laquelle on la trouve ordinairement. Le second os du métatarse étant comme encadré entre les os du tarse, il est rare que le troisième cunéiforme ne soit pas encadré à son tour dans une autre espèce de mortaise, profonde d'une ou deux lignes, que forme le troisième métatarsien en avant, réuni avec le second et le quatrième sur les cotés. Si la première n'existait pas, la deuxième devrait manquer également. En effet, si le troisième cunéiforme restait sur le même planque le second ( qui proémine à peine au-devant de la facette cuboidienne du quatrième métatarsien ) l'articulation serait parfaitement régulière , depuis le bord externe du pied jusqu'au premier. Or , cette disposition se rencontre quelquefois, et alors l'amputation dont il va être bientôt question est ordinairement très-facile. Mais souvent aussi cet os fait une saillie tellement considérable qu'il arrive presque au niveau de la première articulation cunéo-métatarsienne. Dans ce cas, les deux mortaises sont à peu près aussi difficiles à désunir l'une que l'autre. D'autres anomalies se rencontrent encore quelquefois. J'ai vu, par exemple , la facette antérieure interne du cuboidc dépasser d'une demi-ligne , d'une ligne même la facette métatarsienne du troisième cunéiforme. Chez un autre sujet, les deux derniers métatarsiens réunis représentaient un dos d'âne dont la crête, verticalement placée, s'enfonçait à trois lignes de profondeur sur le devant du cuboïde, et cela sur les deux pieds du même cadavre. Une autre fois j'ai trouvé le bord dorsal de l'extrémité du troisième métatarsien incliné obliquement en arrière dans l'étendue d'une ligne et demie, sur l'os cunéiforme correspondant. MM. Lisfranc et Ziegler ont remarqué que le tubercule du cinquième métatarsien se prolonge quelquefois jusqu'au niveau de l'articulation calcanienne, et j'ai note aussi qu'un tubercule en forme d'exostose, se développe assez souvent sur le dos de la deuxième articulation cunéo-métatarsienne chez les sujets qui ont l'habitude de porter des bottes étroites. Enfin , plusieurs de ces articles peuvent s'enkyloser. Les ligaments tarso-métatarsiens dorsaux, soit anléro-postérieurs, soit transverses, n'étant que de simples bandelettes, de simples rubans fibreux , fixés sous les tendons , sans pénétrer entre les surfaces articulaires, n'ont pas besoin de description spéciale. A la face plantaire il n'en est pas lout-à-fait de même. Là, les os se terminent presque tous par une sorte de pointe ou de crête aplatie; ce qui, en leur permettant de s'incliner l'un vers l'autre, détermine la concavité transversale du pied , et laisse entre eux de petits espaces triangulaires remplis de faisceaux fibreux. L'un de ces faisceaux, celui qui unit la face externe de la saillie antérieure du

premier cunéiforme à la face interne du second métatarsien, mérite toute l'attention de l'opérateur. Fort, très-épais , formé de fibres obliques dans le sens de la première articulation tarsométatarsienne, il est surtout remarquable par son épaisseur verticale, limitée par celle de l'articulation même; quant aux autres, ils n'ont rien de bien important à noter.

Considérée dans son ensemble , l'articulation tarso-métatarsienne représente une ligne légèrement convexe en avant, dont les extrémités correspondent à peu près au milieu de l'espace qui sépare les malléoles de la racine des orteils. En dehors elle est indiquée par l'extrémité postérieure du tubercule que le dernier métatarsien présente au-dessous de la peau. En dedans il est aussi très-facile de la découvrir, en remarquant que le premier cunéiforme et le premier métatarsien ont , sous les téguments et près de la plante du pied, chacun un relief qui la font paraître plus enfoncée. Une ligne tirée transversalement de son extrémité externe au bord interne du tarse, tombe un peu au-devant du seaphotde , et se trouve à environ trois quarts de pouce de l'articulation larso-mélalarsienne interne. Il ne peut pas être en conséquence bien difficile d'en reconnaître et la direction et le siégeavant de commencer l'opération. Comme c'est au tubercule inférieur ou plantaire de l'extrémité postérieure du premier métatarsien , que vient s'attacher le tendon du long péronnier latéral, et que ce tendon contracte ordinairement quelques adhérences en passant sous le troisième cunéiforme, la désarticulation simple des métatarsiens n'en détruit pas nécessairement l'action. Il en est de même des muscles péronniers antérieurs, qui s'arrêtent, en partie du moins, à la face dorsale du cuboïde , et des muscles jambiers antérieur et postérieur, dont la désarticulation du premier os du métatarse ne détruit pas non plus la continuité.

Manuel opératoire.

La désarticulation du métatarse est sans contredit une des plus difficiles qu'on puisse rencontrer; aussi , la plupart des observateurs qui en .ont parlé, ont-ils donné le conseil de se servir à la fois du bistouri et de la scie pour l'opérer.

A. Procédé d<; Hey. Sur une jeune fille âgée de dix-huit ans , opérée en 1799 , M. Hey fit une incision transversale, à un demi-pouce environ au-devant des articulations, puis en pratiqua une autre de chaque côté, qu'il étendit depuis l'extrémité correspondante de la première, jusqu'à la racine du premier et du cinquième orteil. Il déiacha ensuite toutes les parties molles de la plante du pied et les renversa en arrière pour former un lambeau. Après avoir désarticulé les quatre derniers métatarsiens, il se décida à faire disparaître la saillie du premier cunéiforme au moyen d'un trait de scie ; la malade s'est parfaitement rétablie. Ce procédé pourrait être imité sans doute; mais il est évident que les incisions latérales, que la précaution déformer le lambeau plantaire avant de désarticuler les

HG

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

os, rendent l'opération et plus difficile et plus longue. En disant que les quatre derniers métatarsiens se sont trouvés sur la même ligne, Hey me semble entendre que la facette postérieure de l'un dépasse à peine celle de l'autre , et non pas, comme on le lui a prêté, qu'ils forment une ligne complètement transversale. Quant à la section du premier cunéiforme, elle ne me semble pas mériter le blâme que , parmi nous, on a essayé de déverser sur elle. Béclard, M. Scoutetten , et M. Lisfranc lui-même, l'ont pratiquée, et n'ont point eu à s'en repentir.

B. Procédé de M. J . Cloquct. Les parties molles de la face dorsale du pied étant divisées, M. J. Cloquet pense qu'il vaudrait mieux scier transversalement les os que de s'arrêter à les désarticuler. M. Blandin rapporte cette manière de voir à Béclard, qui ne l'a, que je sache, publiée nulle part. Il est probable que M. Blandin confond la section du premier cunéiforme, exécutée en effet par Béclard. avec la proposition de M. Cloquet. J'ignore si quelqu'un, autre que M. Murât, qui en a obtenu un succès en 1828, à Bicêtre , l'a mise en pratique ; mais je ne vois pas qu'elle soit plus dangereuse que la simple désarticulation; « priori même, on serait porté à croire qu'elle serait moins fréquemment suivie d'accidents graves. La déchirure, plutôt que l'incision des tissus ligamenteux ou fibreux que quelques personnes semblent redouter, doit offrir moins d'inconvénient que les tiraillements qu'on est obligé d'exercer sur les articulations du tarse, lorsqu'on en sépare le métatarse avec le couteau. Reste à savoir, ensuite, si la surface des os sciés, est aussi avantageuse que les surfaces cartilagineuses, pour la réunion immédiate de la plaie. Au surplus, ce conseil ne parait avoir été donné par M. J. Cloquet, que pour les chirurgiens qui n'ont pu se rendre la désarticulation tarso-métatarsienne suffisamment familière.

C. Procédé de M. Lisfranc. Se ne parle point ici du procédé de M. Villermé , parce que ce médecin s'est empressé, l'un des premiers, d'avouer que celui de M. Lisfranc est infiniment préférable.

Premier temps. On se sert d'un couteau étroit et solide, pour tous les temps de l'opération. Un bon bistourinéanmoins pourrait suffire jusqu'au moment où il ne reste plus qu'à tailler le lambeau plantaire. Si le chirurgien est ambidextre, la règle veut qu'il commence toujours par le bord externe du pied, qu'il conduise par conséquent le couteau avec la main droite pour le membre droit, et avec la main gauche pour le membre gauche; autrement, on commence , dans ce dernier cas , par le côté interne du métatarse. Le malade est placé sur une table , ou sur un lit convenablement garni. Un aide s'empare du bas de la jambe, comprime l'artère tibiale postérieure derrière la malléole interne et la tibiale antérieure sur le coude-pied, en même temps qu'il retire la peau de cette dernière partie. Le chirurgien reconnaît d'abord , à l'aide de l'indicateur glissé d'avant en arrière, le long du bord dorsal et externe du cinquième

métatarsien et de la face interne et plantaire du premier, les deux extrémités de la ligne articulaire ; fixe ensuite le pouce et l'indicateur de l'une des mains sur le tubercule de chacun de ces os ; embrasse d'ailleurs la pointe du pied, en dessous, selon quelques-uns , en dessus ou par sa face dorsale au contraire, selon d'autres, et ainsi que je le préfère moi-même, afin d'agir plus facilement sur tout le métatarse. De l'autre main, armée du couteau, il pratique une incision en demi-lune, à convexité antérieure, dont les extrémités tombent sur les deux tubercules qu'indiquent les doigts, et qui ne comprend ou ne doit comprendre que la peau et le tissu cellulaire sous-jacent. Les téguments retirés, l'instrument est reporté dans la première incision, pour diviser les tendons extenseurs et autres parties molles qui peuvent être restées sur les os, au niveau de la peau rétractée, de manière aussi à ce que celle seconde incision corresponde à la ligne articulaire. Il importe, en arrivant au bord du pied , de ne pas descendre trop bas vers sa face plantaire , attendu qu'en terminant l'opération, on ne pourrait donner à la base du lambeau principal toute la largeur nécessaire.

Deuxième temps. Si l'articulation cuboïdométatarsienne n'a point été ouverte du même trait qui a divisé les tendons, on y pénètre en portant la pointe du couteau derrière le tubercule du cinquième métatarsien, dans le sens d'une ligne qui viendrait obliquement en devant tomber d'abord sur la tète, puis sur la partie moyenne, puis sur l'extrémité postérieure du premier, pour se placer presque transversalement, en arrivant au quatrième, s'incliner de nouveau en avant, au moment d'entrer dans l'articulation du troisième, qu'on désunit en remettant aussitôt l'instrument en travers. Le second os du métatarse oblige, en général, à ne pas aller plus loin dans ce sens. On retire donc le couteau pour le porter, la pointe en haut, sur le bord interne du pied, de manière à traverser, de dedans en dehors et d'arrière en avant, l'articulation du premier métatarsien. Le chirurgien le place aussitôt perpendiculairement, la pointe en bas, et tourne le tranchant en arrière, en arrivant au second métatarsien ou sur le côté interne de la mortaise cunéenne ; l'enfonce vers la plante du pied jusqu'au niveau du sommet des facettes osseuses; puis, en appuyant sur son manche, comme pour le faire basculer d'arrière en avant, et ensuite d'avant en arrière, divise le gros ligament, que M. Lisfranc nomme la clef de l'articulation; le relire de nouveau, afin d'aller chercher l'articulation postérieure du second métatarsien; en place horizontalement la pointe en travers sur la face superficielle de cet os ; et comme l'article n'est jamais à plus de trois lignes eu arrière, il est facile de l'entr'ouvrir , en coupant , de demi-ligne en demi-ligne, depuis l'articulation du milieu, déjà mise à découvert, jusqu'à ce qu'on l'ait rencontrée. Dès ce moment, toutes les surfaces osseuses s'écartent, et la pointe du couteau, promenée entre elles, divise facilement le reste des ligaments.

MEMBRE ABDOMINAL

Troisième temps. Il ne reste plus qu'à former le lambeau, en rasant la face plantaire des os, jusqu'auprès «les articulations mélatarso-phalangiennes. Ce lambeau doit se terminer en biseau et non carrément, être légèrement arrondi à son extrémité digitale et non tout-à-fait transversal, afin de mieux s'accommoder à la courbe demi-circulaire du bord dorsal du moignon. Si l'on veut que son bord interne ne soit pas plus mince que l'externe, il faut, pendant qu'on le taille, avoir soin de tenir le inanche du couteau beaucoup plus élevé que sa pointe, cl, pour que la tête phnlangiennc des métatarsiens, celle du premier surtout, n'arrête point la lame de l'instrument, il importe d'en incliner assez fortement et de bonne heure le tranchant vers la peau.

Pansement. Les artères divisées sont les plantaires interne et externe, la pédieuse et quelques autres rameaux secondaires peu importants. Le lambeau principal, relevé contre la surface articulaire, doit la couvrir exactement et s'adosser, par son bord, au petit lambeau qu'on a dû conserver à la face dorsale. Si, dans ce dernier sens , les téguments avaient été divisés au niveau des articulations, les os du tarse ne manqueraient pas de se trouver à nu immédiatement après. Chacun conçoit qu'il serait difficile alors de les recouvrir convenablement avec le lambeau inférieur. Comme les tendons se retirent moins que la penu, si on les divisait du même coup, leur extrémité pourrait rester libre entre les bords de la plaie et mettre quelque obstacle à la réunion immédiate. Il vaudrait donc mieux en faire la résection avec des ciseaux. Les bandelettes agglutinatives, pour maintenir plus solidement la coaplalion des parties, devront s'étendre depuis la face postérieure, interne et inférieure du talon jusqu'au moignon, puis venir, en longeant le dos du pied, entourer la partie inférieure de la jambe, ou du moins être conduites jusqu'aux environs des malléoles.

Reporté dans son lit , le malade doit être placé de manière à ce que la jambe et le pied sur lequel on vient de pratiquer l'opération, soient tournés sur leur bord externe, et dans un état de relâchement aussi parfait que possible. Ici, comme à la suite de toutes les amputations des extrémités, et plus que partout ailleurs encore, une compression méthodique, établie depuis le tiers inférieur de la jambe jusqu'auprès de la plaie, serait un des meilleurs moyens que l'on puisse mettre en usage pour prévenir le développement des inflammations synoviales, veineuses ou de toute autre espèce.

D. Procédé de M. Maingault. L'idée m'étant venue , en 1829 , de procéder en sens inverse de M. Lisfranc , c'est-à-dire de tailler d'abord le lambeau plantaire, en glissant le couteau par ponction entre les parties molles et les os, afin de désarticuler ensuite le tarse de la plante vers le dos du pied, je la soumis bientôt à quelques épreuves sur le cadavre , dans les pavillons de l'école pratique, puis à l'hôpital Saint-Antoine; mais, ayant trouvé la disjonction plus difficile de ce côté que par la face dorsale, j'y avais totalement renoncé , sans l'avoir publiée , lorsque

M. Maingault, qui avait imaginé le même procédé , vint en faire l'éloge à l'Académie. Sa méthode , dans ce cas, est exactement semblable à celle qu'il a proposée pour la désarticulation du métacarpe. Quoique exécutable, elle m'a paru, sous tous les rapports , moins avantageuse et plus difficile que la précédente, n'être utile, par conséquent, que dans les cas où il ne serait pas possible de suivre cette dernière.

Art. 3.

Amputation entre les os du tarse.

Quand les os du tarse eux-mêmes sont affectés, l'ablation du métatarse est évidemment insuffisante. Alors on enlève en même temps les trois cunéiformes, le cuboïde et le scaphoide. Néanmoins, si le cuboide seul était malade avec les deux métatarsiens qu'il supporte, on pourrait, à l'instar de Hey, n'enlever que le tiers externe du pied. A moins de nécessité absolue , on ne doit point amputer la totalité du métatarse dans l'article. 11 faut se borner à la désarticulation d«s os malades. Le quatrième et le cinquième métatarsien, par exemple, seraient amputés à part avec autant de facilité que les os métacarpiens correspondants. Il en serait de même des deux premiers. Des observations publiées en 1824 par M. Mirault et recueillies dans le service de Béclard. à la Pitié, en démontrant l'exactitude de ces assertions, ont confirmé pleinement ce que les tentatives sur le cadavre avaient déjà pu faire espérer.

L'amputation entre le calcanéum et l'astragale d'une part, le scaphoïde et le cuboïde de l'autre, est, comme celle du métatarse, une opération dont on trouve à peine quelque trace dans les anciens , qui appartiendrait en entier à la France , si F. de Hilden ne l'avait assez clairement indiquée, que personne n'avait positivement décrite avant Chopart, et qui, depuis sa découverte, n'a réellement été perfectionnée que parmi nous. Remorques anatomiques. L'articulation traversée par Chopart, est infiniment moins compliquée , moins difficile à désunir que la précédente. Les quatre surfaces osseuses qui la constituent , jouissent de quelque mobilité, sont loin d'être aussi serrées que celles de l'articulation tarsomélalarsienne. La tête arrondie de l'astragale n'est maintenue dans la cavité du scaphoïde , que par des rubans fibro-celluleux assez lâches. En dehors et à sa face dorsale, la même chose a lieu pour le calcanéum et le cuboïde. Le ligament le plus fort, le plus important de cet article, est celui qui va profondément de l'os du talon à l'extrémité péronnière du scaphoïde, et qu'on peut appeler aussi, lui, la cl?f de l'articulation. La ligne articulaire se divise ici en deux portions bien distinctes. Sa moitié interne ou astragalienne représente une demi-lune à convexité antérieure fort régulière. Sa moitié externe ou calcanienne offre, au contraire, un plan oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant; de telle sorte qu'en se confondant avec l'autre , elle forme un sinus assez profond qui semble se continuer avec l'excavation dorsale du calcanéum,

et dans lequel il est facile de se fourvoyer au moment de l'opération , si on ne s'en remémore pas exactement la disposition.

Comme celle du métatarse, l'arliculation des os du tarse entre eux est fortement concave et inégale à sa face plantaire, où le scaphoide et le cuboïde présentent une saillie qu'on ne doit point oublier lorsqu'on en sépare les parties molles. Son extrémité interne est marquée par une légère dépression, que limite, en arrière, la tubérosité du calcanéum, et, en avant, le tubercule correspondant du scaphoide, tubercule qui ne permet plus de tâtonner aujourd'hui pour tomber entre l'astragale et l'os naviculaire. En dehors, elle se trouve à huit ou dix lignes de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, à peu près au milieu de l'espace qui sépare ce tubercule de la petite crête qui , sur la face externe du calcanéum, arrête, en avant, le tendon du long péronnier latéral. Sur le dos du pied , l'articulation dont il s'agit est indiquée par la ligne légèrement déprimée qu'on sent avec le doigt au-devant de la tête de l'astragale.

C'est au tubercule interne et inférieur du scaphoide , que se fixe le tendon du muscle jambier postérieur , au premier cunéiforme , que vient se terminer celui du jambier antérieur. Comme le tendon du long péronier latéral passe sous le cuboïde, il en résulte qu'en enlevant les cinq derniers os du tarse, on détruit nécessairement l'attache de ces trois muscles, tandis que la désarticulation métatarsienne en permet la conservation. Des anomalies peuvent changer la valeur de ces données. Le tubercule du scaphoide est quelquefois à peine appréciable. Dans d'autres cas, le tendon du jambier postérieur devient le siège d'un os sésamoïde qui fait en grandepartiedisparaîtrela dépression articulaire. lu. Plichon a fait remarquer que le ligament calcanéo-scaphoïdien ou l'espèce de clef articulaire mentionnée plus haut, peut se transformer en cartilage épiphysaire et devenir complètement osseux , même chez d'assez jeunes sujets. Il a rencontré plusieurs fois cette particularité, et en a mis un exemple sous les yeux des professeurs de la faculté en soutenant sa thèse. En pareil cas, on conçoit les difficultés que rencontrerait le chirurgien pour terminer son opération. C'est là sans doute ce qui avait produit l'espèce d'ankylose que M. A. Cooper fut obligé de rompre pour terminer une amputation partielle du pied ; de même que celle qui a été relatée par M. Fischer, et qui n'eût cédé qu'à l'action de la scie , s'il avait fallu soumettre le sujet à l'amputation pendant la vie. M. Plichon fait remarquer en outre, et avec raison, que la tète de l'astragale dépasse beaucoup plus, dans certains cas que clans d'autres, le niveau de la face antérieure du calcanéum, et que l'articulation calcanéo-cuboïdienne est alors moins oblique en avant.

Manuel opératoire. La manière de désarticuler le scaphoide et le cuboïde n'a pu varier que dans ses détails les moins importants. Chopart, qui n'avait pas pour guide les données anatomiques qu'on possède aujourd'hui, la présenta comme

assez difficile. II est de fait qu'en 1799, un chirurgien célèbre de Paris fut près de trois quarts d'heure avant de pouvoir la terminer, quoiqu'il eût sous les yeux le pied d'un squelette articulé ; mais depuis que M. Richerand et Bichat ont fait remarquer qu'on peut toujours sentir sous la peau la saillie de l'extrémité interne du scaphoide , les difficultés qui l'accompagnaient ont été tellement atténuées, qu'actuellement c'est une des plus faciles de la chirurgie.

1° Procédé du Chopart. Le membre et le chirurgien doivent être placés comme pour la désarticulation précédente. Une incision transversale est d'abord pratiquée à deux pouces au-devant des malléoles. Sur les extrémités de cette incision, l'opérateur en amène deux autres de peu d'étendue ; dissèque le lambeau trapézoïde ou quadrilatère qui en résulte, et le renverse vers la jambe; ouvre l'articulation du bord interne du pied vers l'externe ; divise le ligament calcanéoscaphoïdien , en la traversant ; arrive à la face plantaire des os scaphoide et cuboïde, et finit en taillant le lambeau qu'il conduit jusqu'auprès des têtes métatarsiennes.

2° Procédé de M. Richerand. MM. Walther et Grœfe décrivent encore l'amputation partielle du pied de la même manière que Chopart. quoique depuis long-temps on ait adopté en France la modification proposée par Bichat et par M. Richerand. C'est-à-dire, qu'au lieu de former, à l'aide de trois incisions, le lambeau dorsal, on se contente d'une incision en demi-lune à convexité antérieure, qu'on place à quelques lignes seulement au-devant de l'articulation. Klein et M. Lisfranc ont même proposé de tomber immédiatement sur l'article.

5° Procédé de M. Maingault. De même que pour le métatarse et le métacarpe, M. Maingault veut qu'on aille de la face plantaire à la face dorsale dans la désarticulation des os du tarse entre eux, et croit que ce nouveau procédé devrait au moins être adopté comme méthode exceptionnelle. Làdessus , je suis entièrement de son avis.

Remarques. II me parait superflu de discuter l'importance relative de ces diverses nuances du procédé opératoire général : toutes peuvent trouver leur application dans la pratique. S'il n'y avait de parties molles susceptibles d'être conservées qu'à la face dorsale, par exemple, il est évident que c'est par là qu'il faudrait en chercher, et qu'on devrait les prendre en entier, au contraire, à la région inférieure, si les téguments étaient désorganisés sur le dos du pied jusqu'auprès de la jambe. S'il n'y avait, ni en dessus ni en dessous, assez de tissus sains pour permettre de former un lambeau capable de recouvrir la plaie, je ne vois pas pourquoi on ne se déciderait pas à en tailler deux d'égale étendue. Biais lorsque la plante du pied n'est pas trop désorganisée, la conduite recommandée par Bichat est incontestablement la plus rationnelle et la meilleure.

4° Procédé adopté par l'auteur. — Premier temps. En conséquence, pendant que l'aide qui comprime les artères, retire les téguments, le. chirurgien embrasse le dos du pied, de manière que son doigt indicateur appuie sur le tubercule

MEMBRE ABDOMINAL

du scaphoïde , fait , avec l'autre main armée d'un petit couteau , une incision légèrement convexe en avant, dont les extrémités correspondent aux extrémités de la lifjnc articulaire, et qu'il conduit du bord interne au bord externe du pied, pour les deux membres quand il est ambidextre, ou bien du bord externe au bord interne pour le pied gauche, quand il ne peut se servir avec assurance que de la main droite. Après avoir fait retirer les tissus et reporter l'instrument au fond de la plaie, il divise, dans la même direction, près de la peau rétractée, les tendons, ainsi que les autres lames qui couvrent encore les surfaces osseuses, et entr'ouvre presque toujours l'articulation par ce second coup de couteau. Deuxième temps. Dans le cas contraire , et après s'être assuré de nouveau du lieu qu'occupe le turberculc scaphoïdien, il coupe 6ur toute la face dorsale et de dedans en dehors, les rubans fibreux qui unissent le scaphoïde à l'astragale sans essayer de pénétrer dans l'article, attendu que la tète de ce dernier os s'y opposerait; il parcourt ainsi une demi-lune, en se gardant bien d'en prolonger la branche externe trop loin en arrière , ayant soin , au contraire , pour désunir le cuboïde, d'incliner le tranchant du couteau , d'abord en travers, puis un peu en avant , et , dès que les surfaces s'écartent assez pour le permettre, de faire la section de l'épais trousseau fibreux qui unit le calcanéum au scaphoïde, afin d'arriver à la face profonde de l'articulation. Troisième temps. L'opérateur dirige alors le tranchant du couteau en avant; rase la face inférieure du tarse; taille le lambeau plantaire en abaissant le poignet, si c'est à gauche, en l'élevant, au contraire, si c'est à droite, afin que ce lambeau ne soit pas plus mince en dedans qu'en dehors, et le prolonge un peu plus du côté interne que du côté externe, à cause de l'astragale qui remonte beaucoup plus vers la jambe que le calcanéum. Comme l'épaisseur verticale des surfaces osseuses mises à découvert, est infiniment plus considérable qu'après la désarticulation métatarsienne , le lambeau doit s'étendre en avant presque aussi loin que pour cette dernière , quoiqu'on l'ait commencé à près de deux pouces plus en arrière.

Pansement. Lier les artères à mesure qu'on les ouvre, comme Chopart en donne le conseil, est une précaution inutile. Après l'opération, la pédieuse et les deux plantaires exigent seules qu'on s'en occupe. Les téguments dorsaux sont aussitôt ramenés en avant. On relèveet on maintient le lambeau plantaire contre les surfaces cartilagineuses, à l'aide de longues bandelettes de diachylon et d'un bandage roulé méthodiquement appliqué.

Art. 4.

Appréciation et valeur comparative dus deux

amputations partielles du pied.

Depuis que des chirurgiens habiles ont démontré qu'il est possible de désarticuler le métatarse tout aussi bien que la rangée antérieure

du tarse, on s'est demandé laquelle de ces deux opérations doit l'emporter sur l'autre. Une question pareille n'aurait pas dû. être faite. Klles ne sont point destinées à se suppléer. Chacune d'elles a ses applications spéciales. Lorsque la désarticulation du métatarse suffit, l'amputation à la manière de Chopart est inutile : de même que si la désarticulation du scaphoïde et du cuboïde permet d'emporter tout le mal, il n'est pas besoin d'amputer la jambe. Quelques personnes, cependant , semblent croire encore que, même dans les cas où la maladie ne dépasse point le métatarse, il vaut mieux amputer comme Chopart. Pour soutenir cette proposition, on se fonde sur les difficultés de la désarticulation tarso-métatarsienne , sur le peu d'avantages qui peuvent en résulter, les douleurs plus grandes qu'elle doit faire éprouver et les dangers plus nombreux qui doivent la suivre. M. Blandin ajoute que, la membrane synoviale qui tapisse les facettes cunéennes et cuboïdiennes antérieures se continuant avec celle des articulations cunéo-scaphoidicnnes, l'inflammation une fois développée, doit se propager bientôt à toutes ces surfaces anfractueuses, et en produire la désorganisation.

A ces raisons, on peut répondre : 1° Qu'avec des connaissances anatomiques positives, qu'en s'exerçant sur le cadavre , on parvient à pratiquer l'opération dont il s'agit sans de grandes difficultés; qu'un trait de scie, d'ailleurs, ferait prompte justice des embarras, s'il en survenait à l'occasion de 'a saillie du premier cunéiforme ou du second métatarsien. 2° Que la section des ligaments, la séparation de tous les os peut se faire assez rapidement pour ne pas déterminer de vives douleurs, quand on se donne la peine de diviser au lieu de déchirer les tissus fibreux. 5° Que les inconvénients dont on parle ne so*nt guère fondés jusqu'à présent que sur des suppositions , et que cette opération n'a pas été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse établir entre elle et celle de Chopart un parallèle concluant. 4° Quant à la disposition des facettes cartilagineuses , elle est telle en effet que la surface, non la membrane synoviale du second cunéiforme, se continue assez souvent, et non pas toujours, avec celle de la face antérieure du scaphoïde en s'unissant avec le grand cunéiforme ; mais est-il bien vrai que la tète synoviale de l'astragale et la face antérieure du calcanéum, qui se continue aussi quelquefois entre ces deux os jusqu'à la poulie cartilagineuse du dernier, ait moins d'étendue que celle dont il vient d'être question? L'opération nouvelle conserve aux pieds une longueur qui rend très- facile la station et la marche, les mouvements de flexion et d'extension. La difformité qu'elle cause est peu considérable et facile à voiler au moyen de souliers très-légèrement modifiés. Dans la méthode de Chopart, il est arrivé plusieurs fois, ainsi que M. Fleury en a fait connaître un exemple , et comme Petit de Lyon l'a remarqué un des premiers, que le talon s'est renversé en arrière , au point de ne pas permettre au malade de marcher avec une

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

simple bottine, et qu'il a fallu ineiser le tendon d'Achille. Cet inconvénient est assez rare à la vérité. J'ai vu à l'hôpital Saint-Louis plusieurs malades opérés par M. Richerand, chez lesquels il ne s'est point manifesté. Il est possible néanmoins, et assez grave par lui-même. M. Mirault en cite un autre exemple que j'ai observé moimême. Ce n'est point parce que les tendons extenseurs du pied ont été divisés qu'il arrive. On sait que ces tendons se retirent à peine après leur section , et qu'ils contractent des adhérences solides avec la cicatrice; mais la branche postérieure du levier, représenté par le pied, étant en quelque sorte restée seule, le tendon d'Achille acquiert par là une prédominence qu'il était loin d'avoir auparavant. Si cette opération offre maintenant un grand nombre d'exemples de succès, elle ne manque pas non plus de revers , et si l'autre a quelquefois produit la mort, elle a déjà été pratiquée avec une réussite complète par Percy, Hey, M. A.-J.-A. Blandin, Berchu, Béclard, Sanson , Miquel, Lisfranc, Kluyskens, Zing, Scoutetten , Guthrie , Bedord, etc. La prudence et l'intérêt des malades portent donc à conclure qu'elles doivent être conservées toutes les deux, et non pas mises à la place l'une de l'autre.

Si la surface du calcanéum et de l'astragale était altérée, et si la maladie qui les occupe ne s'étendait qu'à quelques lignes de profondeur, faudrait-il renoncer à l'amputation partielle du pied? M. Roux étant tombé derrière l'article qu'il voulait ouvrir, se décida sur-le-champ à diviser la partie saillante des deux premiers os du tarse avec une scie. Des accidents graves se sont manifestés; le malade a fini par succomber : on avait eu le malheur, pendant l'opération, d'ouvrir la membrane synoviale tibio-larsienne. Ce n'est pas lorsque l'articulation est saine que je voudrais imiter M. Roux. Mais si les surfaces cartilagineuses de l'astragale et du calcanéum étaient affectées, je crois que cette modification devrait être adoptée, et qu'elle éviterait au malade le sacrifice de sa jambe. Bien entendu qu'on prendrait toutes les précautions imaginables pour éviter l'accident dont j'ai parlé.

Art. 5.

Extraction de quelques os du. tarse.

Plusieurs chirurgiens ont pratiqué l'évulsion de V astragale , et, de celte manière, sont parvenus à conserver aux malades les usages du pied et de la jambe. Des exemples en ont été rapportés par MM. Dupuytren, Despeaux, Fallet, Dassit, Charley, Lockeman et Modesti (1). Mais ce n'est guère qu'à la suite de luxations avec déchirure de la peau, qu'une pareille opération est indiquée ou faisable. Comme, après la blessure , l'état des parties n'est presque jamais le même chez deux sujets différents, il est impossible de soumettre à des règles fixes le procédé à suivre en l'exécutant. On débride tantôt dans un sens,

(i) Chez le malade opéré par M. A. H. Stévens,en 1826, 1 articulation ti bio-tarsienne resta mobile et le membre à peine difforme.

tantôt dans un autre, selon que les circonstances l'exigent, en ayant la précaution, toutefois, de ne diviser les tendons qu'autant que la chose est indispensable, et d'opérer avant que la réaction générale ail eu le temps de se manifester , à une époque aussi rapprochée que possible du moment de l'accident,

Le cuboïde 7 le scaphoïde,le grand cunéiforme, pourraient également être enlevés séparément s'ils étaient altérés au point de ne pouvoir être conservés, par exemple, dans uncasde luxation compliquée, de carie avec vermoulures, ou de nécrose. C'est ainsi que M. Moreau de Bar, est parvenu , en se bornant à l'ablation du cuboïde , du troisième cunéiforme, d'une partie du calcanéum et de la moitié postérieure du cinquième métatarsien , à sauver la plus grande partie du pied d'un de ses malades. C'est ainsi que, dès l'année 1G5G, Heurnius fit, avec un plein succès, l'extraction du cuboïde et du troisième cunéiforme, et qu'il faudrait réellement se comporter , si la maladie était parfaitement circonscrite, si on avait la certitude de l'enlever en entier sans être obligé de sacrifier les autres parties du pied. Mais ici encore il n'y a point de préceptes à établir. Le chirurgien éclairé saura toujours mettre sa conduite en rapport avec les circonstances, choisir le procédé le plus propre à chaque cas particulier, et n'oubliera point que ces amputations partielles ne sont pas sans danger , qu'elles ont souvent des suites plus redoutables que celles du pied ou de lajambe.

Ablation du j)k'd.

D'après la loi, d'ailleurs si juste, qu'on ne doit enlever que le moins possible de parties, les chirurgiens sesont demandé à diverses reprises si la désarticulation du pied ne doit pas être préférée, quand elle suffit, à l'amputation de la .jambe; si après cette désarticulation il ne serait pas possible au malade de marcher avec un souîier particulier, une sorte de bottine qui cacherait sa difformité. Elle a été pratiquée une fois avec succès par Sedillier , de Laval , et Brasdor affirme que la cicatrice, qui se fit en peu de temps, ne s'est jamais rouverte pendant douze ans que le malade a survécu. Ilippocrate , F. de Ililden, Scultet, semblent aussi l'avoir indiquée, quoique très-vaguement. Depuis, quelques autres personnes l'ont encore proposée sans pouvoir cependant la faire adopter. La saillie que présentent les malléoles au-dessous du tibia, s'oppose, dit-on, à ce que la cicatrice puisse supporter le poids du corps après la guérison. Le peu de parties molles , les nombreux tendons qui environnent l'articulation, ne permettant pas de compter sur la réunion immédiate, ont fait naître la crainte des accidents les plus graves. Mais la plupart de ces difficultés, de ces dangers, ne sont-ils pas imaginaires? Ce qu'il y a de sûr, c'est que, comme Brasdor le remarque déjà, les pointes malléolaires ne tardent pas à s'émousser, toute l'extrémité du membre à s'arrondir, et qu'il est possible de conserver assez de peaupour

MEMBRE ABDOMINAL

recouvrir une grande partie de la plaie. Des objections théoriques, un ou deux faits même, ne suffisent pas pour juger définitivement une question pareille , et je pense que , si des circonstances favorables se présentaient, il serait permis de faire encore quelques tentatives à ce sujet; d'autant mieux qu'au dire de M. Couprie, on a vu long-temps à Sainte-Catherine un ancien militaire qui l'avait subie pendant la campagne tic Russie, et qui marchait très-bien avec une bottine. Procédé opératoire. L'opération en elle-même n'offrirait d'ailleurs aucune difficulté. Deux incisions en demi-lune, passant l'une sur le coudepied, l'autre au-dessus du talon, à douze ou quinze ligues en avant et en arrière de l'articulation , se réunissant pour former une antre demi-lune de chaque côté, à un pouce environ au-dessous des malléoles, en constitueraient le premier temps. Après avoir fait retirer la peau, on diviserait les tendons extenseurs des orteils, des péronniers, du jamhicr antérieur, des muscles fléchisseurs du métatarse, le tendon d'Achille, les ligaments latéraux externes, latéral interne, antérieur, postérieur, le plus près possible de l'articulation. Dès lors, l'astragale pourrait èlre séparé sans effort de la mortaise péronnéo-tibiale, et enlevé avec le reste du pied. Les moyens hémostatiques appliqués, je voudrais qu'on rapprochât les lèvres de la plaie d'avant en arrière, afin que ses angles renfermassent les pointes malléolaircs. C'est pour atteindre ce but, que je propose d'inciser les téguments à quelque distance et non tout auprès des malléoles et des échancrures articulaires comme l'indique Brasdor, Sabattier, etc. En plaçant les lambeaux, l'un en dedans, l'autre en dehors, comme le veut Rossi, l'écartement des malléoles en rendrait la coaptation tout-à-fait impossible, et il serait ridicule aujourd'hui de chercher à les tailler en passant une double ligature à travers l'articulation, comme cet auteur dit l'avoir fait une fois avec succès.

Art. 7.

Amputation de la jambe.

Plus rarement pratiquée qu'autrefois, l'amputation de la jambe est cependant encore souvent rendue indispensable par les maladies de l'articulation tibio-tarsienne, les fraelures compliquées , les plaies par armes à feu , la gangrène, etc.

Dans la continuité.

Lieu d'élection. La règle qui veut qu'on ampute le plus loin possible du tronc, ne lui a presque jamais été appliquée. Le lieu d'élection pour la section des os, même dans le cas où le mal ne s'étend pas au-dessus de l'articulation inférieure , est à deux ou trois travers de doigts de la lubérosité du tibia. L'expansion tendineuse des muscles couturier, grêle interne et demitendineux, se trouve ainsi conservée. Le moignon qui peut se fléchir et s'étendre, offre assez de longueur pour que le genou porte solidement et sans gêne sur la jambe artificielle. Il est facile

de ménager assez de parties molles pour recouvrir, la plaie. En se rapprochant davantage des malléoles, on finit par ne plus rencontrer que la peau. La cicatrice ne s'opère que difficilement, reste tendue, aisée à déchirer. Après la cure, le moignon, trop saillant en arrière, est exposé à se heurter sans cesse contre les corps extérieurs, et devient plus embarrassant qu'utile; à tel point que plusieurs sujets opérés de cette manière ont réclamé eux-mêmes une seconde amputation, ainsi que Sabaltier en cite des exemples, et que Paré le remarque déjà. Plus haut, la scie traverse le tibia dans sa portion spongieuse et la plus épaisse. L'expansion fibreuse , connue sous le nom de pâte d'oie , pourrait être divisée, ce qui nuirait à l'action de certains muscles de la cuisse sur le moignon. Tels sont, du moins, les motifs qu'on invoque depuis long-temps à l'appui du précepte dont il vient d'être question. Toutefois, Sollingcn , qui vivait vers la fin du seizième siècle, s'est élevé avec force contre celte doctrine. D'après lui , on doit amputer la jambe comme l'avant-bras, aussi bas que possible. A l'aide d'un soulier soutenu par deux lames d'acier minces et polies, qui se fixent sur les côtés de la jambe au moyen d'engrenures artislement disposées , les malades marchent avec presque autant de facilité qu'avec leur pied naturel. Beaucoup de chirurgiens étrangers partageaient alors son opinion , et Dionis n'est pas très-éloigné non plus de l'adopter. Cependant il n'en était plus question, lorsque Ravaton, White, Brorafield, crurent, vers le milieu du siècle dernier, en avoir fait la découverte. Comme Sollingcn, ces auteurs ont prôné l'emploi des machines, celles de Wilson entre autres, destinées à permettre la flexion et l'extensiou de la jambe, de marcher enfin comme avec le membre naturel. La bottine de Ravaton , fixée à l'aide de courroies , laissait un peu de vide sous le point correspondant à la cicatrice , afin d'en éviter la compression. Mais Sabattier objecte avec raison que, de cette manière, le poids du corps doit forcer les téguments de l'extrémité du moignon à remonter, à tirailler continuellement la cicatrice jusqu'à ce qu'elle se déchire. M. Larrcy en porte le même jugement. Vacca , Brunninghausen, M. Soûlera, ont néanmoins osé la reproduire de nos jours. L'amputation de la jambe à sa partie inférieure, est beaucoup moins grave, il faut en convenir, que dans le lieu d'élection, par suite du peu de parties molles qui s'y trouvent. Les téguments que l'on conserve suffisent pous fournir à la réunion, même immédiate. On ne peut pas dire qu'il soit impossible de construire des machines avec assez de perfection pour simuler la portion de membre détruite , et permettre de marcher en laissant à peine apercevoir la difformité. Sollingen, White, Bavaton, Bell, Bromfield, et plusieurs chirurgiens allemands, rapportent des observations qui prouvent le contraire. De ce que quelques malades se sont mal trouvés de cette opération, il ne s'en suit nullement qu'elle doive être rejetée pour tous les autres. Le succès, en pareil cas, doit dépendre de plusieurs circon-

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stances dont on n'a pas , je crois , assez tenu compte. La cicatrice peut être plus ou moins solide, placée au centre ou vers la circonférence du moignon. En supposant qu'on ne soit point encore parvenu à donner aux bottines toutes les qualités désirables, il ne s'en suit pas que cela soit au-dessus de l'industrie humaine. Les deux malades, ainsi opérés, qui se sont offerts à mon observation, peuvent marcher avec une bottine tellement imparfaite, qu'il m'est difficile de croire à la nécessité absolue de donner le genou pour point d'appui au membre artificiel. Je conclus, en conséquence, que, chez les sujets qui ne sont pas obligés à des marches longues et fatigantes, qui tiennent beaucoup à la conformation naturelle , ou aux apparences d'une conformation naturelle, l'amputation, à la méthode de Sollingen , pourrait être parfois adoptée. Alors il y aurait quelque avantage, si je ne me trompe, à diviser les téguments, de manière que la cicatrice pût se trouver en arrière et non pas à la partie centrale du moignon.

Quelques personnes ont placé le lieu d'élection ou plus haut ou plus bas que je ne l'ai dit tout-à-l'heure. Le docteur Iley, par exemple, le fixe au milieu du membre. M. Garigue veut, au contraire , comme de la Motte et Bromfield l'avaient prescrit avant lui, qu'on ampute beaucoup plus près de l'articulation, et jusqu'au-dessus de la tubérosilé du tibia. M. Larrey insiste beaucoup sur ce conseil que M. Guthrie approuve aussi formellement.

Lieu de nécessité. Toutefois le point où amputent ces divers chirurgiens, doit être considéré comme lieu de nécessité bien plus que d'élection. A ce sujet, je partage complètement leur avis, et préférerais toujours l'amputation de la jambe , ne fut-ce qu'à un pouce au-dessous de l'article, à l'amputation de la cuisse, s'il n'était pas permis d'amputer dans le genou. Je crois même qu'il serait mieux, règle générale, de couper les os immédiatement au-dessous de la tubérosité du tibia que dans le lieu qu'on préfère habituellement. La section des tendons du couturier, du grêle interne, du demi-tendineux et du ligament rolulien, n'empêche par ces organes de conserver par la suite leur action sur l'extrémité supérieure de la jambe. Là, il n'y a plus d'espace inlerosseux. L'artère popiitée est la seule qu'on ait à lier. Il n'y a du moins que la péronnière et la tibiale postérieure qui puissent exiger aussi des secours. La tèle du péronné peut être enlevée. L'amputation de la jambe se rapproche alors de l'amputation des membres dont le squelette n'est formé que d'un seul os. L'état spongieux du tibia , loin d'être un inconvénient, offre, au contraire, l'avantage de rendre la réunion immédiate, le développement des bourgeons celluleux plus faciles et plus prompts. Il faut avouer néanmoins que les téguments existent seuls dans la demi-circonférence antérieure du membre , tandis que plus bas les chairs viennent à leur secours; mais, comme en définitive ce sont toujours les téguments qui ferment la plaie, je ne vois pas qu'il puisse en résulter un grand désavantage. En sorte que si la substance

spongieuse du tibia en contact avec le pus, n'exposait pas à la phlébite et à la résorption des matières morbifiques, si en opérant au-dessus de la tête du péronné , on ne courait pas risque d'ouvrir la synoviale du genou, qui se prolonge parfois jusque-là ainsi que M. Berard m'en a communiqué deux exemples, et que je l'ai observé une fois, j'approuverais sans réserve la doctrine de MM. Garrigue et Larrey. Pour conserver l'attache inférieure du ligament rolulien et laisser intacte la bourse muqueuse qui se trouve derrière, lorsque la maladie s'élève très-près du genou, M. Larrey veut en outre qu'on applique la scie plus ou moins obliquement, de bas en haut et d'avant en arrière. On peut enlever ainsi tout le péronné, en laissant une petite portion du tibia qui n'en sert pas moins bien de point d'appui à la jambe artificielle ; mais en pareil cas, il semble mieux d'amputer dans l'article.

Remarques anatomiques. D'après les détails qui précèdent, la jambe n'a pas besoin d'être longuement décrite ici. Le tibia, beaucoup plus épais que le péronné , placé sur un plan beaucoup plus élevé, fait que la plus grande épaisseur du membre, se dirige de dedans en dehors et d'avant en arrière, au lieu d'être transversal. Sa face interne, entièrement dégarnie de muscles, ne peut être recouverte après l'amputation soit circulaire, soit à lambeaux, que par les téguments. Le bord tranchant , l'espèce de crête qu'il présente en avant, donne à sa coupe dans ce sens la forme d'une pointe ordinairement fort aiguë et capable de perforer la peau, si on n'y fait attention. Les muscles jambierantérieur, extenseurs des orteils et péronnier antérieur, qui remplissent la fosse interosseuse externe, adhérant à presque toute l'étendue de cette excavation , sont dans l'impossibilité de se rétracter au-delà de quelques lignes après avoir été divisés. Il en est de même des péronniers latéraux, de la couche musculaire profonde ou du jambier et des fléchisseurs des orteils qui remplissent la fosse inlerosseuse postérieure, tandis que les jumeaux et même le soléaire, quand on ampute très-bas, peuvent se retirer considérablement. L'artère tibiale antérieure, se coudant à angle droit au moment où elle arrive sur le devant du ligament interosseux, ne tarde pas à se mettre en rapport avec le nerf du même nom. Les tibiales postérieure et péronnière qui se séparent tantôt plus bas, tantôt plus haut de la popiitée manquent rarement de se trouver, la première, derrière le bord externe du tibia , sur la face postérieure du fléchisseur commun et du jambier postérieur, la seconde , derrière le péronné , dans l'épaisseur des fibres du long fléchisseur du gros orteil. Enfin, le nerf est à peu près constamment placé sur le côté péronnier de l'artère tibiale.

Manuel opératoire.

La jambe peut être amputée par la méthode circulaire et par la méthode à lambeaux.

A. Méthode circulaire. — Position du malade, des aides it de l'opérateur. Le malade, placé sur

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un lit ou sur une lablc à opération , doit y être maintenu convenablement. On se met en garde contre l'hémorrhagie en faisant comprimer l'artère fémorale sur le corps du pubis par le pouce d'un aide, une pelote à manclie , ou quelque machine; ou bien au niveau du petit troclianter, contre la face interne du fémur, à l'aide des doigts portés dans le fond de la gouttière que limite la pointe du vaste interne en avant et les adducteurs en arrière; ou bien enfin à l'aide du tourniquet ou du garrot. Lorsque tes aides ne sont pas en nombre suffisant, ou qu'il n'est pas permis de compter entièrement sur eux, le garrot ou le tourniquet est préférable. On emploie ces instruments avec d'autant plus de sécurité, qu'étant appliqués sur la cuisse, ils ne peuvent gêner en aucune manière le chirurgien pendant qu'il ampute la jambe. L'opérateur se place ordinairement en dedans : c'est une règle générale depuis long-temps établie. On en donne pour raison qu'il est plus facile de terminer la section du peronné avant d'avoir complètement traversé le tibia, que si on était en dehors. Le Dran a déjà fait remarquer cependant que le chirurgien pourrait, à la rigueur, s'y soustraire sans danger, et peut-être même avec avantage. De leur côté, M. Grœfe et 31. S. Cooper, soutiennent qu'il est aussi bien de se placer toujours en dehors, qu'il est du moins inutile de rester dans ce dernier sens pour l'amputation de la jambe droite. En effet, si, à gauche, la main correspondante, tournée vers la racine du membre, peut retirer en haut les téguments à mesure que la main droite les divise, pour l'autre jambe cela n'est plus possible, quand on suit la règle indiquée. Ln conséquence, le précepte qu'il conviendrait de substituer à l'ancien, et auquel je me conforme depuis long-temps, est celui-ci. L'opérateur se place de manière que la main gauche puisse toujours embrasser la jambe du côté du genou 7 à moins toutefois qu'il ne soit ambidextre ; encore dans ce cas n'y aurait-il pas beaucoup plus de raison pour qu'il se maintint entre les deux membres qu'en dehors de l'un ou de l'autre. Du reste, il serait puéril de se placer en dehors pour la section des parties molles , puis en dedans lorsque les os restent seuls à diviser, ainsi que quelques chirurgiens anglais et allemands en ont donné le conseil. II serait encore plus bizarre de laisser la jambe saine entre l'opérateur et le membre qu'il ampute , sous prétexte de ne jamais se placer entre ces deux parties. Le pied enveloppé d'un linge, ainsi que toute la portion malade de la jambe, sont confiés à un dernier aide.

2° Procédé ordinaire. — Premier temps. Armé du couteau à amputation , l'opérateur incise circulairement toute l'épaisseur de la peau , en commençant à la crête pour finir au bord interne du tibia; réunit d'un second trait les deux extrémités de celte incision sur la face interne de l'os, à moins que, par le mouvement de rotation de la main sur le manche du couteau, mouvement que j'ai indiqué plus haut, il n'aime mieux parcourir , sans desemparer, toute la circonférence du membre; retire de sa maiu gauche les

téguments ainsi divisés; en coupe les brides cellulcuses et les relève d'un pouce ou d'un pouce et demi, ou bien il les saisit par la lèvre supérieure de la plaie avec le pouce et l'indicateur, près du peronné, les dissèque à grands traits, au moyen de la pointe du couteau ou du bistouri, et les renverse promptement de bas en haut pour en former une sorte de bourrelet ou de manchette. Deuxième temps. Après avoir ramené le couteau à la base de ce bourrelet ou du cercle cutané, sur le même point du tibia, l'opérateur incise d'avant en arrière et de dedans en dehors, de manière à couper l'aponévrose et toutes les fibres charnues qui dépassent le niveau de la fosse interosseuse antérieure. En abaissant le poignet, il divise de la même manière les muscles péronniers, puis, en le ramenant insensiblement en dedans, ceux du mollet ou de la face postérieure de la jambe; reporte l'instrument en avant; détache de chaque côté l'aponévrose; en applique aussitôt le talon sur la face externe du peronné; le fait alors glisser du manche vers la pointe; quand cette dernière arrive sur la face interne de l'os, il l'oblige à traverser l'espace inlerosseux ; coupe toutes les fibres profondes; divise celles qui adhèrent à la face externe du tibia, en retirant l'instrument; le reporte en passant au-dessous du membre sur le même point du peronné; le ramène sur sa face postérieure; traverse de nouveau l'espace interosseux ; en ressort de la même manière qu'en avant; coupe tous les muscles qui étaient restés derrière le tibia, et se trouve avoir parcouru de cette manière un véritable 8 de chiffre, ainsi qu'il a été dit en parlant de l'amputation de l'avanl-bras. Il est bon , comme à ce dernier membre aussi de donner un second coup de bistouri sur chaque bord de la membrane interosseuse. Dès lors on passe d'arrière en avant la bandelette moyenne d'une compresse à trois chefs entre les os. Les pièces de celle compresse convenablement déplissées et réunies, sont abandonnées à l'aide chargé de relever les chairs.

Troisième temps. Le chirurgien fixe l'ongle du pouce à l'endroit où le tibia a été dénudé; applique la scie sur ce point en allant d'abord à petits traits; élève ensuite le poignet de manière à couper complètement le peronné le premier, à finir par l'os sur lequel il avait aussi commencé ; attendu que le peronné n'offrirait pas assez de résistance à l'action de la scie , s'il était le seul , et que son articulation supérieure se trouverait soumise à un ébranlement fâcheux. Celle dernière raison ne me parait rien moins que concluante; mais la première suffit pour justifier le précepte. Aussitôt que la section du peronné est opérée, l'aide qui tient la partie inférieure de la jambe, et l'opérateur qui de sa main gauche en embrasse la partie supérieure, doivent le comprimer avec assez de force, pour qu'il ne puisse plus être ébranlé par l'instrument. M. Houx conseille de le scier plus haut que le tibia. C'est pour cette raison, qu'il incline obliquement la scie en haut et en dehors. A l'aide d'une pareille conduite, M. Roux prétend >: mettre plus sûrement en garde contre la saillie

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consécutive du péronné. Ceci est de peu d'importance. La section des deux os sur la même ligne n'est pas sensiblement moins avantap;euse. Je vois encore moins pourquoi on chercherait, à l'imitation de quelques autres praticiens, à les scier séparément. Enfin, si au lieu de s'être placé en dedans, le chirurgien était resté en dehors, il suffirait, après avoir tracé une rainure d'une certaine profondeur sur l'os principal , de recommander aux aides de tourner la jambe en pronation et d'abaisser un peu le poignet, pour rendre la section du péronné plus facile.

L'angle antérieur du tibia sur lequel la peau appuie, et contre lequel elle est pressée par le poids des chairs du mollet qui tendent à Pentraîner en arrière, détermine parfois la perforation de celte membrane. Les chirurgiens ont dû songer de bonne heure à combattre un pareil accident, dont l'amputation sur un point trèsélevé du membre est ordinairement à l'abri. J'ai vu à l'hôpital Saint-Louis, MM. Richerand et Cloquet le prévenir, alors qu'il était imminent, en appliquant sur la face postérieure du moignon , une plaque de carton en forme d'atelles. Un moyen beaucoup plus sûr consiste à enlever, à écorner l'angle ou le bord osseux luimême d'un trait de scie. On ne sait trop à qui appartient la première idée d'un semblable perfectionnement. Depuis long-temps les chirurgiens militaires en font usage. 11 a été indiqué au commencement de ce siècle par un chirurgien d'armée dont le nom m'échappe et par M. Marjolin. Ce professeur, ainsi que Béclard , l'ont répandu parmi les chirurgiens français en l'enseignant dans leurs cours. MM. Guthrie , S. Cooper et d'autres praticiens anglais, en ont aussi fait mention dès long-temps, sans paraître toutefois lui accorder une grande importance.

2° Procédé de Salaitier. Le procédé de Sabattier, 'ne diffère du précédent qu'en ce que cet auteur veut qu'on incise d'abord les téguments dans la moitié antérieure du membre, et qu'on les retire avant d'en continuer la section circulaire, un peu plus haut en arrière. La raison qu'd en donne est que, sur le mollet, la peau se rétracte avec les muscles, tandis qu'au-devant du tibia et de l'aponévrose antérieure, elle ne remonte qu'autant qu'on la relève vers le genou. C'est une modification qui, sans être mauvaise, est néanmoins généralement négligée.

5° Procédé de M. Pkysiçk. M. C. Bell se donne comme l'inventeur d'un procédé que Dorsey rapporte à M. Physick , et que voici : on incise la peau d'abord, puis les muscles du mollet, très-obliquement de bas en haut, pour compléter la section circulaire beaucoup plus près dxi genou, sur la moitié antérieure de la jambe, et terminer l'opération comme dans le procédé ordinaire.

4° Procédé de M. Bandais on. du B. Bell. Après avoir coupé circulairement les parties molles, M. Baudens veut qu'on détache tous les muscles, dans Pétendue d'un pouce ou deux, avec la pointe du couteau tenu parallèlement à Paxe des os. Ce conseil, donné par Bell pour l'amputation du bras ou de la cuisse, pour les amputations en général , peut avoir son utilité ,

et se trouve en rapport avec le conseil renouvelé dernièrement avec instance par M. Hello.

Pansement. Dans le lieu d'élection, on a successivement à saisir l'artère tibiale antérieure, accolée au nerf, et qu'il faut en séparer au-devant du ligament inlerosseux, entre le jambier antérieur et les extenseurs des orteils; la tibiale postérieure, la péronnière et quelques rameaux des jumelles; parfois aussi la nulricière du tibia. Assez souvent, le premier de ces vaisseaux se relire fort loin dans les chairs; la raison s'en trouve, dit M. Ribes, dans la double courbure qu'il éprouve pour se placer au-devant du ligament inlerosseux. M. Gensoul pense, au contraire, que celte rétraction tient à ce que les fibres charnues qui l'entourent, étant trop adhérentes pour remonter, font que l'artère parait se retirer bien plus qu'elle ne le fait réellement, bien plus que celles de la partie postérieure que les muscles entraînent beaucoup plus haut. Sans rejeter absolument la première de ces deux explications , j'adopterais cependant plus volontiers la seconde.

Lorsque la section des os est faite immédiatement au-dessous de la tubérosilé du tibia, un tronc unique remplace la tibiale postérieure et la péronnière, mais aussi c'est alors que l'artère nourricière offre un certain volume. Plus haut encore, la tibiale antérieure elle-même peut n'être pas séparée de la poplilée, qui, dans ce cas, exige seule une ligature, avec les articulaires inférieures et les jumelles.

Le sens dans lequel il convient de réunir la plaie , n'est pas le même pour tous les praticiens. En France, c'est presque toujours obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière, ainsi que le conseille M. Richerand. Plusieurs opérateurs d'Angleterre, M. Hutchison entre autres, réunissent encore, comme autrefois, directement d'avant en arrière, espérant par là éviter la stagnation des liquides et la pression de la pointe du tibia contre la peau. Il en est enfin qui réunissent transversalement, d'après l'avis de M. Guthrie; mais il est incontestable , quand on a pris la précaution d'écorner l'os, comme il a été dit, que la méthode de M. Richerand est la meilleure; qu'elle seule permet de ramener les chairs dans le sens de la plus petite épaisseur du membre , et qu'elle ne s'opposeen aucune manière à l'écoulement du pus.

Si l'amputation avait été faile très-bas, la jambe devrait être tenue sur un coussin, légèrement fléchie et inclinée sur son bord externe; autrement , on place le moignon sur des oreillers, qui soulèvent beaucoup plus le jarret, et empêchent que la plaie ne porte contre les matelas.

B. Méthode à lambeaux. Celait surtout à la jambe que Lovvdham, Verduin, Sabourin, etc., voulaient appliquer leur méthode. C'est aussi sur cette partie des membres que Garengeot, de la Faye et Le Dran, firent leurs premiers essais. Mais Louis, Lassus, Sabaltier, s'étant efforcés de faire prévaloir la méthode circulaire, et l'amputation à lambeaux ayant paru plus douloureuse, plus difficile , on y a presque complètement renoncé. M. Roux, M. Dupuytren, l'ont cependant

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encore rappelée parmi nous, il y a moins de vingt ans. Le docteur Hey, en Angleterre, Klein, M. Benedict , en Allemagne, qui la vantent beaucoup, sont aussi »gjjrv-«mus a'Ta l'aire adopter par quelques-uns de leurs compatriotes. Ce qui parait surtout 'fert avoir éloigne les modernes, c'est le volume du tibia , dont la face interne, de quelque manière qu'on s'y prenne, ne peut jamais être recouverte que par la peau. La nécessite de prendre les laroHcaux en trèsgrande partie , sinon toùl-à-fait en arrière , est un autre motif d'exclusion. Cependant, comme il est des cas qui peuvent la rendre indispensable, je pense devoir indiquer ici les procédés principaux à l'aide desquels on peut la pratiquer.

1" Procédé de Varduiri. Un couteau à deux tranchants, enfoncé un peu plus bas que le point où l'on a l'intention de placer la scie, taille d'abord, aux dépens du mollet, un lambeau semi-lunaire, long d'environ quatre pouces; ramené en avant , il divise aussitôt après les téguments et les muscles, comme dans la méthode circulaire , à la base du lambeau relevé ; les fosses interosseuscs sont dégagées ensuite et les os sciés , comme à l'ordinaire.

2° Procéda de ffèy. Pour être plus sûr de la longueur du lambeau , le'docleur Hey conseille de marquer le milieu de la hauteur du tibia par une ligne circulaire, d'en tracer une seconde à un pouce plus bas, puis une troisième à quatre pouces au-dessous de la première; ensuite, il en pratique deux autres, parallèles à l'axe du membre, une de chaque côté, et qui s'étendent de l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la ligne circulaire supérieure jusqu'à la dernière. La première indique le point où les os seront sciés , la seconde celui où les téguments doivent être divisés en avant , et la troisième l'endroit où le couteau devra s'arrêter ; tandis que les deux lignes latérales tracent la forme et l'étendue du lambeau, que Hey forme d'ailleurs, comme Verduin et Lowdham. Personne, je pense, ne sera tenté parmi nousd'adopter cet échafaudage de lignes, de règles géométriques.

5° Procédé de Raraton. L'incision circulaire, faite à quatre pouces de l'endroit où l'amputation doit être pratiquée, permet d'en placer une autre sur la face et près du bord interne du tibia, puis une troisième sur le bord externe de la jambe, qui doivent tomber, à angle droit, sur la première. Les deux lambeaux carrés ou trapézoïdes, l'un antérieur, l'autre postérieur, qui en résultent , sont ensuite disséqués de bas en haut, et relevés; il ne reste plus qu'à dégarnir l'espace interosseux, à passer la compresse fendue et à scier les os.

4° Procédé cl? Vcrmale. Pour former le premier lambeau. Le Dran , qui dit avoir essayé la méthode de Ravalon et de Yermale avec succès, fait pénétrer le couteau de la face interne à la face externe de la jambe , et commence par former le lambeau antérieur ; rien n'est facile ensuite comme de repousser un peu les chairs en arrière, et de tailler le lambeau postérieur.

o° Procédé de M. Dupuytren. Au Heu de

commencer par le lambeau antérieur, M. Dupuytren glisse d'abord son instrument entre la face postérieure des os et les parties molles, eu ayant soin de laisser plus de chairs que Le Dran , derrière le péronné.

6° Procédé de M. Roux. Comme il est à peu près impossible de conserver autant de tissus en avant qu'en arrière, M. Roux a imaginé de pratiquer «l'abord , sur la face interne du tibia, une incision longue d'environ deux pouces , oblique d'arrière en avant et de haut en bas, qui commence au bord interne, et finit au bord antérieur de l'os; quand le lambeau postérieur est formé , cette incision permet de ramener facilement le bord de la plaie jusqu'au niveau de la crête du tibia, et de faire en avant un lambeau plus régulier et plus épais.

Au fond, tous ces procédés se réduisent à celui de Lowdham et celui de Yermale, l'un ne donnant qu'un seul lambeau, l'autre en fournissant deux. Lorsque la peau est désorganisée beaucoup plus haut en avant qu'en arrière , et qu'on est obligé d'amputer très-près du genou , le premier est de rigueur. Je l'ai vu mettre en usage avec succès par M. J. Cloquct , à l'hôpital de Perfectionnement, chez un sujet qui, sans cela , eût évidemment perdu la cuisse. Dans tous les autres cas la méthode à deux lambeaux me paraît plus convenable, quoique un peu plus difficile. Quand il n'y a qu'un seul lambeau, on est forcé de le couder vers sa base , à atif le droit, pour l'appliquer contre les os. La réunion immédiate et complète est à peu près impossible. Des douleurs assez vives manquent rarement de survenir. Les accidents qui peuvent en résulter justifient jusqu'à un certain point la crainte des chirurgiens actuels et leur répugnance à tenter la méthode dont il s'agit. Avec deux lambeaux, au contraire, la plaie est extrêmement facile à fermer; les parties, ni coudées, ni tiraillées, se trouvent dans les conditions les plus favorables possibles à la réunion immédiate.

7° Procédé de l'auteur. En faisant essayer sur le cadavre le procédé de Yermale , que j'ai mis en usage une seule fois sur l'homme vivant, à l'hôpital Saint-Antoine , je néglige la petite incision préalable de M. Roux; mais j'ai soin d'embrasser avec la main gauche les deux côtés de la jambe, et d'attirer le plus de téguments possibles en avant. La pointe du couteau est ensuite appliquée sur la face interne du tibia; ramenée au niveau de la crête de cet os, en poussant la peau devant elle; glissée au-devant du ligament interosseux; un peu relevée pour passer audevant du péronné , et inclinée de nouveau en arrière, pendant qu'on retire vers soi les tissus, au moment où elle traverse le bord externe du membre. Ce lambeau taillé, on retourne en former un semblable en arrière, et le reste de l'opération , calquée sur le procédé de M. Dupuytren , n'a plus rien de particulier. De toute manière , il faut que l'angle interne de la plaie remonte un peu moins que l'autre, si on veut ne pas exposer l'os à la dénudation et à la nécrose.

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Dans la contiguïté.

Historique et appréciation . Vaguement indiquée par Hippocrate et Guy de Chauliac, un peu plus clairement signalée par F. de Hilden , la désarticulation de la jambe n'a cependant guère fixé l'attention qu'à dater du dernier siècle. Aujourd'hui, malgré les efforts de J.-L. Petit, de Iloin et de Brasdor, qui tentèrent de la remettre en honneur, elle n'est plus conseillée par personne, et M. Blandin est presque le seul qui ait osé reproduire les arguments de Brasdor en sa faveur. C'est donc une opération qui, au premier coup d'ceil , semblerait devoir être rayée de la chirurgie moderne. Ce jugement est-il sans appel? Je ne le pense pas.

De la Rocque dit qu'une jeune fille, âgée de dix-sept ans, fut amputée dans le genou, et qu'elle guérit parfaitement. Dans l'un des cas que mentionne J.-L. Petit, la désarticulation de la jambe ne parait avoir été préférée que parce qu'on manquait d'instruments pour amputer dans la continuité. L'autre concerne un jeune homme qui avait les deux os de la jambe c.rostof.és et cariés dans toute leur étendue. Tout porte à croire cjue ces deux amputations, dont J.-L. Petit n'a d'ailleurs été que le témoin, ont eu un plein succès. Un couvreur, tombé dixneuf jours auparavant de cent trente-deux pieds de hauteur, fut conduit à l'hôpital de Dijon , le 2G juillet 1764. Sa jambe était gangrenée jusqu'au genou. Hoin en pratiqua la désarticulation, et, quoiqu'il n'y eût pas assez de parties molles pour permettre la réunion immédiate, cet liomme a cependant fini par guérir. Au mois de juillet 1771 , il existait encore, usait d'une jambe de bois avec liberté, et montait aux échafauds ou sur des toits comme avant son accident. Gignoux, de Valence, parle d'une jeune fille qui avait eu la jambe séparée de la cuisse par la gangrène, et dont la santé était complètement rétablie depuis quatre ans. Sabattier dit avoir vu un garçon auquel un boulet avait enlevé la jambe sans toucher à la rotule, et qui n'en était aucunement incommodé. En 1824, le docteur Smith, professeur à Yafe, en Amérique, eut recours à la désarticulation de la jambe, chez Mp,lp de Brunswick , qui depuis n'a pas cessé de pouvoir marcher avec une jambe de bois. Un scrofuleux, âgé de dix-huit ans, fut amputé de la même manière à l'hôpital Saint-Louis en 1824, par M. Rieherand. Divers accidents, des abcès, des fusées purulentes à la cuisse, ont d'abord effrayé le chirurgien, il est vrai, mais la plaie n'en a pas moins fini par se cicatriser. Un homme adulte, amputé dans le genou, a été rencontré dans les rues de Paris, par M. Dczermeris, en 1829. Cet individu marche librement, mais avec un cuissart et sans user de son moignon comme point d'appui sur le membre artificiel. M. le docteur Bourgeois m'a dit avoir observé un cas tout-à-fait semblable à Etampes. Bossi la regarde comme fort simple et dit l'avoir pratiquée deux fois avec succès. Enfin un dernier cas de désarticulation de la jambe a été

consigné dans le premier volume du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. Le malade, opéré par M. Blandin à l'hôpital Beaujon , est mort le sixième jour après l'opération, des suites d'une phlébite.

Voilà donc quatorze observations, bien authentiques, d'amputation de la jambe dans l'article , et sur ce nombre , treize exemples incontestables de guérison. On ne peut nier que ce premier résultat ne soit fort encourageant. L'amputation dans la continuité n'a certainement jamais donné de proportions plus satisfaisantes. A ceux qui objecteraient que, chez les malades de Gignoux et de Sabattier , l'opération ayant été faite par la nature autant que par le chirurgien, on ne peut rien en conclure en faveur des cas ordinaires; que la gangrène avait aussi fait une partie de l'amputation chez les sujets dont parle Hoin ; que celui de M. Blandin a fini par succomber ; que tous étaient de jeunes sujets, et qu'ils ont tous été long-temps avant de pouvoir se servir de leur moignon, on peut répondre : 1° que si la plaie s'est bien fermée après la chute spontanée du membre , ou lorsque la gangrène avait déjà commencé ladivision des tissus, il n'y a pas de raison pour qu'il en soit autrement à la suite de l'opération artistement pratiquée. 2° Que les accidents dont l'un des malades a manqué d'être victime, n'appartiennent pas plus à la désarticulation qu'à l'amputation pure et simple de la jambe, et que sa mort, arrivée huit mois après, a été le résultat de son affection primitive. 3n Qu'on ne voit pas en quoi les adultes auraient moins à espérer de cette amputation que les adolescents. 4° Que la longueur de la cure doit être attribuée à des circonstances spéciales , et non à la nature de l'opération. 5° Enfin, que M. Smith ne se plaint d'aucun de ces inconvénients. Mais continuons l'exposition des faits.

Au mois de janvier 1 830, je reçus à l'hôpital Saint-Antoine, un orphelin, âgé de dix-neuf ans, qui m'était adressé par M. Kapeler, médecin en chef de la maison. L'opération fut arrêtée pour le 14 du même mois. Comme il ne restait pas assez de parties molles en arrière , je pensai devoir conserver, en avant, un lambeau d'une certaine étendue. La plaie ne fut réunie qu'incomplètement. Aucun accident n'est survenu; et quoiqu'il soit resté une surface transversale large d'un pouce d'avant en arrière que les lambeaux n'ont pas pu recouvrir, la cicatrice n'en a pas moins été terminée au bout de deux mois. Maintenant cet amputé jouit d'une santé florissante; le moignon porte et transmet le poids du corps sur sa jambe de bois , avec la même facilité que s'il n'avait été soumis qu'à une amputation dans la continuité du membre. Un homme âgé de 29 ans, bien constitué, né aux colonies, me fut envoyé à l'hôpital Saint-Antoine le 24 mai suivant , par M. le Dr. Thierry , qui venait d'être appelé près de lui pour le traiter d'une fracture comminutive de la jambe gauche. La gangrène ne tarda pas à se manifester. Une suppuration ichoreuse, de plus eu plus abondante, des douleurs excessivement vives lors des pansements,

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et môme dans leur intervalle un mouvement fébrile presque continuel, la diarrhée, etc., vinrent bientôt, d'un autre côté, m'enlcver tout espoir de conserver le membre. Je me décidai pour l'amputation dans le genou, et la pratiquai le 4 juin. La fièvre de réaction, qui ne laissa pas d'être forte , nécessita une saignée le premier et le second jour. Du reste, point d'accidents jusqu'au cinquième. Le sixième et le septième, un érysipèle superficiel survient et ramène la fièvre. Malgré celte pblegmasie intercurrente, malgré deux petiles plaques purulentes qui se sont formées plus tard aux angles des condyles, et les accidents produits en dernier lieu par des écarts de régime, une véritable indigestion m'"me, la guérison a été complète vers le soixantième jour. Aujourd'hui ce malade use d'une jambe de bois, avec la même liberté que le précédent. Au mois de juillet 1850, j'eus à examiner au Bureau central des hôpitaux, un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, qui avait été amputé sept ans auparavant , et qui venait demander qu'on voulût bien renouveler sa jambe de bois. C'est à l'hôpital des Enfants, m'a-t-il dit, pour cause de gangrène et dans le genou, qu'il a subi l'opération. La cicatrice est en arrière , et quoique le condyle interne, un pouce plus long que l'autre, puisse seul appuyer sur le membre artificiel, cet individu n'en a pas moins toujours marché comme s'il avait été soumis à l'amputation au-dessous de l'article. Depuis lors, elle a été pratiquée une fois avec siiecès , par M. Nivert d'Azai-le-Rideau , chez un homme adulte , qui avait eu la jambe fracassée par un coup de feu. On m'a dit cependant que deux autres praticiens n'avaient pas eu le même bonheur. Mais j'ai su de M. Blandin , que l'état de son malade ne laissait presque aucun espoir avant l'opération , et j'ignore les détails de l'autre fait. Il en était de même des deux sujets que j'y ai soumis cette année à la Pitié, l'un , vieillard affecté de gangrène sénile , est mort le vingt-huitième jour, la mortification s'étant reproduite sur le moignon. L'autre, femme extrêmement grasse, ayant la jambe envahie par un énorme cancer cérébroide , qui ne me permit de conserver des téguments que du côté interne, fut prise d'une suppuration totale du corps de la cuisse et d'une large ulcération au sacrum : elle a succombé le soixante-deuxième jour sans qu'il se soit jamais rien montré d'inquiétant du côté de la plaie.

Au lieu de la repousser , l'expérience témoigne donc hautement en faveur de cette opération. En quoi le raisonnement pourrait-il lui être contraire ? On lui reproche : 1° En mettant de larges surfaces osseuses ou cartilagineuses a découvert , d'exposer à des accidents formidables ? Tant que la continuité des os n'est point altérée, que leur périoste n'est pas détruit, ils n'ont rien à redouter du contact de l'air. Cette plaque cartilagineuse qui coiffe les condyles est une lame protectrice tout à-fait insensible , qui resterait des semaines entières à nu sans qu'il en résultât le moindre inconvénient. La prétendue toile synoviale dont Bichat l'a gratifiée n'existant pas, elle

est dans l'impossibilité absolue de s'enflammer, 2° De produire une énorme plaie, presque impossible à recouvrir au moyen des parties molles eirconvoisines? C'est une erreur. Celte plaie, si vaste en apparence, se réduit, en dernière analyse, à la division des téguments , de diverses laines fibreuses et de quelques muscles. Pourvu que la peau puisse être conservée dans l'étendue de deux ou trois pouces , elle suffira toujours à la réunion immédiate. 3° De porter sur des tissus qui ne sont pas capables de s'enflammer convenablement, ou de permettre une cicatrisation prompte et solide, comme dans la partie charnue des membres? On s'est abusé sur ce point comme sur l'autre. Bien ne convient mieux que la couche tégumentaire : elle scide même est parfaitement propre à la formation d'une bonne cicatrice. Qu'on en recouvre toute la surface synoviale des condyles fémoraux, et elle s'y collera tout aussi bien, plus exactement même, on peut le dire, que sur la section d'un os ou la coupe de muscles volumineux. 4° D'être plus douloureuse et plus difficile, de ne pas être suivie d'une guérison aussi rapide que l'amputation ordinaire? Cette objection n'est pas plus solide que les précédentes ; les faits indiqués plus haut en donnent suffisamment la preuve, d'autant mieux que les sujets donc il a été question jusqu'ici ne se trouvaient certainement pas dans les meilleures conditions possibles pour arriver promptement à la cicatrisation de leur plaie. 5° On l'accuse, et ce reproche est celui sur lequel on a le plus insisté, de laisser les malades, après la guérison, dans le même état que ceux qui ont été amputés de la cuisse , c'est-à-dire de les mettre dans l'obligation de marcher avec un cuissart , au lieu d'une jambe de bois? J'avoue que cette crainte m'a long-temps arrêté. Mais enfin il est inutile de la combattre maintenant : les trois malades dont j'ai relaté l'observation sont là pour la réduire à sa juste valeur.

Quels seraient donc alors les motifs qui porteraient à la proscrire? Après l'amputation de la cuisse , quelque bas qu'on l'ait pratiquée , le point d'appui du moyen prolhétique ne peut être pris que sur l'ischion. Les mouvements de la hanche sont presque complètement anéantis. La progression se fait comme si l'articulation coxo-fémorale était ankylosée. Après la désarticulation de la jambe, au contraire, le point d'appui se trouve à l'extrémité du fémur. La cuisse conserve tous ses mouvements, et le malade est dans le même étal que s'il avait une simple soudure du genou. S'il est vrai qu'eu égard aux fonctions du membre, il soit infiniment mieux de s'en tenir à l'amputation de la jambe dans la continuité, que de pratiquer celle de la cuisse, les avantages de la désarticulation du genou doivent être également hors de toute contestation, car le poids du corps est transmis au membre artificiel après cette dernière comme à la suite de la première. La plaie de l'une appartient presque en entier à la peau, ne comprend aucun os, aucune aponévrose; la surface à recouvrir est convexe, régulière, dépourvue de toute espèce d'aspérités, ne craint nullement la rétraction musculaire. Avec

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celle-là, au contraire, la solution de continuité comprend une vaste aponévrose d'enveloppe et toutes ses lames concentriques, des muscles sans nombre et d'une épaisseur considérable, un os qui se dénude avec la plus grande facilité, et dont la section produit un ébranlement qui est loin d'être toujours sans danger, enfin, tout le tissu cellulaire qui unit ces diverses parties. Au genou, une seule artère un peu volumineuse est divisée; la torsion, la compression en sont presque aussi sûres, aussi faciles que la ligature. À la cuisse, outre l'artère principale, on a encore une foule de branches secondaires qui toutes méritent d'être liées avec soin.

Ainsi, en théorie comme en pratique, l'amputation du genou offre évidemment moins de danger que l'amputation de la cuisse, peut-être même que l'amputation de la jambe dans sa continuité, .le dirai plus, c'est que tout prouve qu'elle doit être moins redoutable que la plupart des autres désarticulations, quoique jusqu'à présent elle n'ait guère été pratiquée qu'à l'aide de procédés fort vicieux, ou dans des conditions peu avantageuses.

Manuel opératoire. La rotule, que J.-L. Petit conseille d'enlever, doit toujours être conservée ; les muscles la relèvent et la fixent bientôt audessus des condyles, où elle ne peut troubler ni la cicatrisation , ni les usages du moignon après la guérison parfaite.

1° Procédé de Hoin. Le procédé de Hoin, décrit avec soin par Brasdor, le seul qui soit indiqué par les auteurs français , et qui consiste à traverser l'article d'avant en arrière au-dessous de la rotule pour finir en taillant un large lambeau aux dépens du mollet, offre plus d'un inconvénient. La lèvre antérieure de la plaie, entraînée par l'action des muscles et la rétraclilité naturelle des tissus, remonte souvent après coup jusqu'au-dessus des surfaces cartilagineuses. Ses angles, écartés, repoussés par la saillie latérale des condyles ne tardent pas, quoi qu'on fasse, à laisser une partie de l'os à découvert. Le lambeau, toujours plus mince à sa racine que vers sa pointe, s'adapte mal aux parties qu'il doit envelopper. L'état des tissus s'oppose d'ailleurs quelquefois à ce qu'on lui donne assez de longueur pour qu'il puisse être facilement reporté jusqu'au bord de la rotule rétractée. Enfin, il est rare qu'en définitive la cicatrise soit assez relevée pour que, pendant la marche ou la station, elle n'ait à redouter aucune pression.

2° Procédé de Lé veillé. En se bornant, d'après le conseil de Léveillé, à tailler un lambeau aux dépens des parties molles antérieures, on ne pourrait que rarement lui donner assez d'étendue pour que la cicatrice fût, à la fin, suffisamment éloignée du point d'appui des condyles. Aussi cette manière de faire n'a-t-elle été reproduite dans aucun ouvrage, à l'exception peut-être de celui de Monteggia , qui en dit deux mots.

3° Procédé de M. Blaiidin. Je ne vois pas non plus ce qu'on gagnerait à commencer, au lieu de finir, par la formation du lambeau postérieur, ni le bien que pourrait faire une contre-ouverture d'attente pratiquée dans le creux du jarret pour

le passage des ligatures et du pus , comme le propose M. Blandin.

4° Procédé de M. Smith. Avec les deux lambeaux imaginés par M. Smith , ou plutôt par Béelard, à ce que m'assure M. Belmas qui assistait à l'opération de l'enfant dont j'ai parlé , il n'est pas nécessaire d'emprunter autant aux chairs du mollet. Forcé de me conduire d'après ces principes, chez mon premier malade, j'ai acquis la conviction qu'ils offrent pour le moins autant d'avantages que ceux de Petit , Hoin et Brasdor. Cependant, qu'il n'y ait qu'un seul lambeau ou qu'il y en ait deux, rien ne peut les empêcher de se resserrer , de se rétrécir en s'épaississant , de laisser, par conséquent, une portion plus ou moins considérable des condyles entièrement dégarnie ; ce qui fait que, dans ce sens , la cicatrice ne peut jamais se compléter que par un tissu de nouvelle formation.

5° Procédé de Rossi. La méthode de Bossi, qui consiste à tailler un lambeau en dedans et l'autre en dehors, au lieu de les placer en avant et en arrière, quoique plus vicieuse encore, ne serait pourtant pas à rejeter en entier, lorsque la peau est beaucoup moins altérée sur les côtés que partout ailleurs.

6° Nouveau Procédé. Dans le procédé que j'ai adopté, on incise la peau circulairement ,à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la rotule, sans intéresser les muscles. En la disséquant pour la relever et la renverser en dehors, il faut avoir soin de conserver à sa face interne toute la couche cellulo-graisseuse qui la double naturellement, et de ne pas la dégarnir de ses capillaires sanguins. Un aide s'en empare aussitôt et la retire vers le genou , jusqu'à ce que le ligament rotulien étant coupé, l'instrument puisse tomber sur la ligne inler-arliculaire; le cbirurgien tranche alors les ligaments latéraux; écarte les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe; détache lescartilagessemi-lunaires ; opère la section des ligaments croisés ; traverse l'article , et termine en coupant d'un seul trait les vaisseaux, les nerfs et les muscles du jarret, perpendiculairement à leur longueur, au niveau des téguments relevés.

Pansement. Après avoir lié ou tordu l'artère poplitée et les branches moins importantes qui peuvent le réclamer, l'opérateur ramène vers lui toute la peau disséquée, la nettoie , et , s'il veut réunir immédiatement, en rapproche les deux côtés pour. que les angles de la division soient en travers. En supposant que la réunion primitive ne dût pas être tentée, un linge fin, enduit de cérat et criblé de trous, serait appliqué sur toute la solution de continuité, qu'on remplirait ensuite de charpie en boulettes, pour recouvrir le tout de plumasseaux souples, et terminer par le bandage contentif ordinaire.

Par cette méthode , les téguments représentent une espèce de bourse ou de manchette qui enveloppe et recouvre les condyles, aussi bien sur les côtés qu'en avant et en arrière. Comme son ouverture est un peu moins large que son fond, elle se trouve dans les conditions d'une manche d'habit un peu étroite qu'on voudrait

MEMBRE ABDOMINAL

faire glisser du poignet vers le coude, c'esl-àdire qu'elle n'a que très-peu de propension à remonter du côté de la cuisse. Les muscles, divisés carrément à leur racine, où ils sont Fort minces , ne donnent lieu qu'à une très-pelile surface saignante , laissant la peau libre, et ne peuvent plus aggraver l'inflammation traumatique , ni Faire craindre une suppurai ion Irop abondante, comme les autres procédés. Enfin, les ligatures, si on en fait usage, sont faciles à placer, à rassembler sur un point très-rapproebé du vaisseau qu'elles embrassent , et de manière à n'irriter (pic très-peu l'intérieur de la plaie.

Je ne veux pas conclure de ces données, cependant, que tous les autres procédés doivent être dorénavant sans utilité. Si la peau était trop altérée en avant, sans l'être autant en arrière, il faudrait bien s'en tenir à la méthode de Petit. Le procédé de M. Smith serait eu quelque sorte de rigueur, si la désorganisation , plus élevée de chaque coté vers les condyles que sur les faces antérieure et postérieure, avait déjà tracé les limites des lambeaux à former. Mais dans les autres cas, toutes les fois que les circonstances permettent de choisir, j'ose dire que la méthode circulaire olFre des avantages incontestables, et qu'elle mérite d'être généralement prél'eive.

Art. 9.

Cuisse.

Pans la continuité.

Lieu d'élection. 11 n'en est pas de la cuisse comme de la jambe : on l'ampute toujours le plus bas possible. Plus le moignon a de longueur, plus il est facile d'y appliquer les moyens prolhétiques. L'opération , déjà l'une des plus dangereuses par elle-même, l'est d'ailleurs d'autant plus qu'on se rapproche davantage du tronc. On a donc lieu de s'étonner que M. Langenbeck. ait donné le conseil de ne jamais la pratiquer à moins de six travers de doigt au-dessus du genou, en alléguant pour prétexte que, plus bas, l'artère se trouverait comme emprisonnée dans la gaine que lui fournissent les abducteurs, et qu'il serait difficile de l'attirer au-dehors pour en faire la ligature. Que l'artère fémorale soit coupée au-dessus ou au-dessous du canal fibreux qu'elle traverse, ou dans ce canal lui-même, il ne peut, en aucun cas, être bien pénible de la saisir, ni véritablement utile d'inciser après coupla gaine qui la renferme. D'un autre coté , comme i! est rare que la maladie permette d'inciser les téguments à moins de deux ou trois pouces au-dessus de la rotule, il en résulte que la section du fémur se fait presque toujours à plus de cinq pouces au-dessus de l'articulation, et que le précepte de M. Langenbeck est inutile.

Remarques anatomiques. Comme au bras, on trouve à la cuisse deux couches de muscles, l'une superficielle , composée du droit antérieur, du

couturier, du grêle interne, du demi-tendineux, du demi-membraneux, et de la longue portion du biceps; l'autre profonde, qui comprend les trois portions du triceps et les adducteurs. Les premiers, étendus du bassin à la jambe, ayant en quelque sorte chacun une gaine cellulcuse distincte qui leur permet de glisser facilement à côté les uns des autres, jouissent nécessairement d'une très-grande rétractilité, et d'autant plus, qu'on les divise plus bas; l'union intime des autres à l'os, fait au contraire qu'ils ne sont susceptibles que d'une légère rétraction, que c'est la couche superficielle seule qui, en se retirant après l'amputation, laisse quelquefois le fémur à découvert, et en détermine la saillie. Près du bassin , on a de plus les psoas et iliaque , le grand fessier, le pectine, puis, tout-à-fait en haut, les deux autres fessiers, les obturateurs, les jumeaux, le pyramidal et le carré, qui, par l'ccartement de leur point d'origine , tendraient bien plus à élargir la plaie qu'à dénuder l'os, si l'amputation était pratiquée entre le petit troebanter et la hanche.

Le fémur, un peu bombé en avant, vers sa partie moyenne , est enveloppé dans ce point par une couche de parties molles moins épaisse, et de muscles beaucoup moins rétractiles en avant qu'en arrière. D'où il suit que la cicatrice se porte à peu près constamment un peu plus ou un peu moins en arrière ou en dedans, et que l'extrémité de l'os ne correspond presque jamais au centre du moignon , chez les amputés de la cuisse. La crête qu'il offre à sa partie postérieure faisant suite à un cylindre assez régulier, éclate facilement sous l'action de la scie , et mérite, par conséquent , qu'on y prenne garde pendant l'opération.

L'artère fémorale est la seule branche importante qu'on rencontre inférieurement. Cachée par le couturier, il est toujours facile de la découvrir. Cependant la grande anastomose ne doit pas être oubliée. Quelquefois enveloppée par les fibres tendineuses du troisième adducteur, dont elle suit la direction, il est, dans certains cas, fort difficile de l'isoler. La musculaire profonde ou les perforantes, et, plus près encore du bassin, la musculaire superficielle et les circonflexes, doivent être ajoutées à la crurale; la première, sur le devant des muscles adducteurs ou dans leur épaisseur ; la seconde sous le droit antérieur; les deux autres, en dedans et en dehors, un peu au-dessus du petit trochanter.

La veine fémorale est tellement collée à l'artère, que la compression de celle-ci empêche le sang de remonter par celle-là , et devient assez souvent ainsi cause d'hémorrhagie. Le grand nerf sciatique, libre à la partie postérieure de la cuisse, au-devant des muscles superficiels, dénué par lui-même de la moindre conlractilité , reste parfois pendant au fond de la plaie, dont il peut dépasser le niveau de plus d'un pouce, et rendre les pansements des plus douloureux. Le mieux alors serait, ainsi que le conseille M. Descot , d'en faire immédiatement la rescision. Une autre branche nerveuse qui exige aussi quelque atten-

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non , est «elle qui accompagne l'artère crurale. Son peu de volume empêche de la distinguer facilement. Toutefois, en remarquant qu'elle est toujours sur la face interne et antérieure de l'artère ou de la veine , on ne devra pas être fort embarrassé pour la trouver et la mettre de «ôté.

Manuel opératoire.

A. Mëthodu circulaire. Tout ce qu'on a dit de l'amputation circulaire, en général, s'applique particulièrement à îa cuisse. De toutes les amputations dans la -continuité, celle-ci étant la plus grave , la pîus effrayante , c'est à elle <]u'ont dû s'attacher F. de HiIden,\Viseman,Pigray, J.-L. Petit, Le Dran , Louis, Pouleau, Valentin, Alanson, Hey, Desault, etc., dans leurs discussions sur l'ablation des membres.

Position des aides. Situé sur le pied ou le bord de son lit, ou d'une table, la cuisse libre jusqu'à sa racine, le malade est maintenu par qua- Jre ou cinq aides, un pour la tête et les bras, un autre pour le bassin, un troisième pour le membre sain, un quatrième pour la jambe du côté affecté, et le cinquième pour relever les tissus. Le tourniquet ou le garrot, que quelques personnes mettent encore en usage aujourd'hui , et toutes les espèces de liens qu'on appliquait jadis au-dessus du point où les chairs doivent être divisées, pour prévenir l'hémorrhagie, empêcheraient, ou du moins gêneraient trop la rétraction des muscles superficiels, on doit s'en passer. La pratique de Girardeau, adoptée par presque tous les modernes , et qui consiste à iaire comprimer l'artère sur le corps du pubis, mettant à l'abri de cet inconvénient, mérite la préférence qu'on lui accorde généralement. En suivant l'ancienne manière, à moins de circonstances spéciales, le chirurgien ne serait excusable que s'il manquait d'aides suffisamment instruits. Dans tous les cas, le tourniquet devrait être placé le plus haut possible. D'après M. S. Cooper, pour que la main gauche puisse toujours embrasser le membre du côté de sa racine , il est d'usage en Angleterre de se placer constamment à droite du malade, en sorte que, dans l'amputation de la cuisse gauche, le membre sain se trouve entre l'opérateur et la partie qu'il enlève. Je n'ai pas besoin de qualifier un pareil précepte; chacun, parmi nous, lui donnera le nom qu'il mérite. En France, le chirurgien se tient en dehors pour les deux côtés, ce qui, à gauche seulement, le met tlans la nécessité d'abandonner en entier à l'aide le soin de relever les téguments et les chairs.

Premier temps. Un premier coup de couteau , qui comprend, autant que possible, toute l'épaisseur des téguments, est d'abord porté audessus du genou, à quatre ou cinq travers de doigt du point où la section de l'os doit être faite. Qu'on atteigne ou qu'on n'atteigne pas l'aponévrose et les fibres musculaires sous-jacentes cela ne peut être d'aucune conséquence ; l'important est que la peau soit complètement divisée. Pour en favoriser la rétraction , pen-

dant que la main gauche de l'opérateur ou celle d'un aide la retire, il importe de se rappeler qu'au-devantdes bords du jarret, elleadhèrebien plus fortement à l'aponévrose que partout ailleurs.

Deuxième temps. Le couteau , reporté au niveau des téguments rétractés, tranche les muscles, sinon jusqu'à l'os, du moins jusqu'au-delà de la superficielle. Après avoir fait retirer cette première couche , le chirurgien applique l'instrument sur la base du cône qui en résulte ; divise, d'un troisième coup, le reste des fibres charnues; met le fémur à nu; place la compresse fendue; en croise les chefs en avant; coupe le peu de tissus qui peuvent être encore fixés sur la portion osseuse qu'on veut importer , et qu'il divise incontinent avec la scie.

Au-dessus de la partie moyenne de la cuisse, les muscles se retirent beaucoup moins; mais comme le volume du membre est plus considérable, il faut également commencera trois ou quatre pouces au-dessous du point où la scie doit être appliquée. Peut-être y aurait-il , quand on se rapproche encore plus de la hanche , quelques avantages à se servir du couteau en rondachede M.Grœfe, afin de formerun entonnoir, aux dépens des parties molles, ou bien de les diviser, comme Alanson ou M. Dupuytren , en tenant le tilde l'instrument incliné en haut. En effet, leur coupe perpendiculairea pour résultat une plaie taillée presque carrément, et dont les bords sont parfois fort difficiles à mettre en contact. Au reste , c'est un inconvénient facile à maîtriser . en prenant la précaution de disséquer la peaa dans l'étendue de deux pouces, et de la renverser sur sa face externe , au lieu de se borner à couper les brides celluleuses qui l'unissent à l'aponévrose, comme dans le procédé de Desault. J'ai vu M. .1. Cloquet , dans l'impossibilité de réunir immédiatement , pour avoir négligé cette précaution , à l'hôpital de Perfectionnement, chez un jeune sujet auquel il avait été forcé d'amputer la cuisse à peu de distance du grand trochanter ; la même chose m'est arrivée pour n'avoir pas pu la prendre.

Les artères à lier ou à tordre sont la fémorale, la grande anastomolique et quelques rameaux articulaires, ou de la dernière perforante en bas. Leur nombre augmente ensuite à mesure qu'on s'élève; de sorte qu'en haut on a de plus la fémorale profonde , les musculaires superficielles, quelques branches des circonflexes, de l'obturatrice et de l'ischiatique. Dans le but de ménager aux liquides une issue facile , les chirurgiens français donnent à la plaie une direction telle, qu'un de ses angles regarde en avant, tandis que l'autre est tourné directement en arrière. Quelques praticiens de la Grande-Bretagne blâment cette conduite, la trouvent vicieuse, en ce que l'angle postérieur de la réunion porte nécessairement contre les coussins ou les matelas. Le docteur Hennen , entre autres, veut qu'on rapproche les tissus d'avant en arrière , et qu'on dirige la plaie transversalement. Mais , sans être de rigueur, lamélhode française est évidemment

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In meilleure. Pour ce qui est de la position du moignon après le pansement, je ne puis que renvoyer à ee que j'en ai dit plus haut.

B. Méthode à lambeaux. Comme par les procédés modernes , l'amputation circulaire! bien faite, permet, en général, de ramener aven facilité les lèvres de la plaie en contact, de réunir immédiatement, on n'a pas cru devoir soumettre la méthode à lambeaux à des essais aussi variés au-dessus qu'au-dessous du genou. Malgré les avantages que Ravalon , Ycrmale, Le Dran , Desault , disent en avoir retirés; malgré les succès qu'en a obtenus Paroisse sur le champ de bataille; quoique les sept individus dont parle Klein aient été presque complètement guéris en dix jours, et que beaucoup d'autres chirurgiens, soit allemands, soit anglais, l'aient également tentée avec avantage dans ces derniers temps, elle n'est cependant que très-peu employée. On lui reproche d'être plus douloureuse et plus longue, ce qui ne parait rien moins que démontré; d'exiger une plus grande Rendue de parties saines , ce qui, à mon avis, est un peu plus exact; d'exposer à des accidents généraux plus graves, et, peut-être sous ce dernier point de vue, a-t-on encore raison. Je ne l'ai tentée qu'une fois: l'os s'est échappé par l'angle supérieur de la plaie, et le malade a succombé. Quelques chirurgiens, tels que M. Gulhrie, qui préfère d'ailleurs la méthode circulaire, ont cependant recours «à la méthode à lambeaux:, lorsqu'il faut amputer la cuisse dans son tiers supérieur; elle offre, en effet alors, desavantages incontestables pour le rapprochement des lèvres de la plaie.

1° Procédé de Vermate. Rien ne pourrait engager aujourd'hui à pratiquer les trois incisions (le Uavaton pour former les lambeaux dont on a besoin. Il est infiniment plus simple d'enfoncer d'abord le couteau à travers l'épaisseur du membre, comme l'a conseillé Vermale. Le malade et les aides, disposés comme précédemment, l'opérateur se place en dehors pour le membre droit, en dedans pour le membre gauche, quoiqu'il pût suivre le conseil inverse ; saisit les chairs de sa main gauche, les écarte plus ou moins de l'os; enfonce un long couteau, de manière à tomber sur la face antérieure du fémur, à quelques lignes au-dessous du point où l'on veut en opérer la section; incline légèrement la pointe de son instrument pour raser le côté externe de l'os; le redresse aussitôt après pour ressortir en arrière par le point diamétralement opposé à celui de l'entrée; forme ensuite, de haut en bas et de dedans en dehors , le lambeau externe, auquel il donne trois à quatre travers de doigt de longueur, et qu'un aide relève immédiatement. Le couteau , reporté dans l'angle antérieur de la plaie, repousse les chairs du côté de l'axe du corps; glisse sur la face interne du fémur; arrive derrière cet os, et pour qu'il ne coupe pas une seconde fois les parties molles en arrière , le chirurgien les repousse et les écarte en dedans; enfin on taille ainsi un second lambeau, de la même forme et de la même longueur que le premier. Si ou adoptait les idées dudocleurHennen, si on voulait donner à la plaie

une direction transversale, la méthode à lambeaux ne s'y opposerait en aucune manière; alors il suffirait de placer ces lambeaux, l'un en avant, l'autre en arrière, au lieu de les tailler en dcdanset en dehors. Je préfère commencer par le lambeau externe, par la raison que moins de parties se trouvant de ce côté, il importe d'y en attirer le plus possible, afin qu'il n'y ait pas trop de différence dans l'épaisseur clés deux moitiés de la plaie, et surtout parce que, de cette manière, on pourrait, à la rigueur, se passer de comprimer l'artère dans l'espace inguinal, puisqu'elle n'est divisée qu'au moment où l'on termine le lambeau.

2° Procédé de M. Langenbeck. Au lieu de tailler les lambeaux par ponction des parties profondes vers la peau , M. Langenbeck coupe les tissus des téguments vers l'os. Il se place en dedans pour le membre droit, en dehors pour le membre gauche, à moins qu'il ne se serve de la main gauche ; fait retirer la peau avec force par un aide; saisit lui-même le genou d'une main, et , avec un couteau de moyenne longueur, il coupe d'un seul trait toutes les parties molles qui recouvrent la face interne du fémur, de bas en haut , et des parties superficielles vers les parties profondes, de manière, enfin, à ce que son instrument n'arrive sur l'os qu'à trois pouces au-dessus du point où l'incision des téguments a été commencée. Un aide relève ce lambeau. L'opérateur passe l'avant-bras derrière, puis en dehors, puis en avant de la cuisse, et, par un second trait, il taille sur le côté externe un lambeau pareil au premier , en ayant soirv que les extrémités de la demi-lune qu'il représente se confondent avec les angles de la base du lambeau interne.

Dans l'un comme dans l'autre de ces procédés, il faut, après a voir fait releverles deuxlambeaux, reporter le couteau vers leur racine , pour inciser sur l'os le peu de parties molles qui peuvent y être encore attachées, et pouvoir appliquer la scie un peu plus haut que le lieu sur lequel la pointe de l'instrument est d'abord tombée.

Il est évident , au surplus, qu'on pourrait se contenter d'un seul lambeau , en dedans ou en dehors, en avant ou en arrière, si l'état de la peau ne permettait pas d'en tailler un second dans le sens opposé, et que toutes les particularités de l'amputation à lambeaux, en général, s'appliquent exactement à celle de la cuisse en particulier. M. Bancel , qui dit avoir suivi en tous points le procédé de Yermale , affirme en avoir obtenu plus de soixante succès. M. Ilello , qui, à l'instar de M. Fouilloy, se contente d'un seul lambeau taillé aux dépens des parties molles antérieures, soutient avec raison , il me semble, que son procédé a l'avantage de s'opposer plus sûrement qu'aucun autre à la proéminence de l'os, en ce que les chairs sont entraînées par leur propre poids sur toute l'étendue de la plaie. Je doute seulement que la méthode circulaire bien exécutée ne soit pas encore préférable à toutes ces modifications , qui ne doivent être conservées, il me semble, qu'à titre d'exception.

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Dans la contiguïté.

Historique et appréciation. Morand paraît avoir eu le premier l'idée d'amputer la cuisse dans l'article, avoir le premier conçu la possibilité et le succès de cette formidable opération. Deux jeunes praticiens qui avaient été ses élèves , Wolther, chirurgien des gardes à cheval du roi deDanemarck, etPuthod de Nyon en Suisse, en tirent la proposition formelle à l'académie de chirurgie, le 5 mars 1759, et obtinrent, le 26 juillet 1740 , un rapport favorable de Le Dran , etdeGuérinle fds. Gavaton l'eût pratiquée en 1745, si des confrères appelés en consultation ne s'y étaient opposés. Le 7 mars 1748, Vallon soutint une thèse de Lalouette sur ce sujet, que Morand parvint à faire mettre au concours pour l'année 1756, puis, de nouveau, en 1759 , l'académie n'ayant d'abord trouvé aucun travail digne du prix qu'elle avait proposé. Elle reçut trentequatre mémoires, et couronna celui de Barbet. Goursault, Moublet, LeFebure, Puy, Le Comte, publièrent aussi chacun un travail sur la désarticulation de la cuisse. Presque tous finirent par conclure qu'elle est praticable, les uns, d'après quelques essais sur le cadavre , d'autres , par suite d'expériences sur des chiens. Barbet en se fondant sur l'analogie, et sur ce qu'un enfant âgé de quatorze ans, affecté de gangrène produite par l'usage du seigle ergoté , amputé d'abord de la cuisse droite, puis quatre jours après de la cuisse gauche, par Lacroix d'Orléans, en présence de Le Blanc , parut être sur le point de guérir, et ne mourut que le quinzième jour de sa première opération. Perrault, de Sainte- Maure en Touraine, fut contraint d'imiter Lacroix en 1774, sur le nommé Gois, qui avait eu la cuisse écrasée entre un mur et le timon d'une voiture , puis désorganisée jusqu'auprès de la hanche par les progrès de la gangrène. Ce malade, dont Sabatlier rapporte l'histoire, a guéri , est resté long-temps cuisinier dans une auberge, à Sainte-Maure où j'ai vu moi-même son fils en 1815. Kerr, au rapport de M. S. Cooper, pratiqua la même opération, mais sans succès, à peu près dans le même temps, sur une jeune fille âgée de quatorze ans. Pott et Callisen l'ayant vivement blâmée, Bilguer, Tissot, etc., eurent beau la défendre, il n'en a cependant presque plus été question en Angleterre et en Allemagne , jusqu'au commencement de ce siècle. C'est dans les armées françaises qu'on l'a soumise à d'assez nombreuses épreuves. M. A. Blandin en cite trois exemples. 11 opéra le premier de ses malades au mois de fructidor an ni , et le guérit complètement. Le second fut également sauvé , et le troisième ne mourut que le cinquante-huitième jour. Dans le même temps, M. Perret , autre chirurgien militaire , eut aussi le bonheur de réussir une fois. En 1798, Mulder ne fut pas moins heureux chez la fille Wiertz, âgée de dix-huit ans. Dès l'année 1805, M. Larrey avait déjà désarticulé la cuisse plusieurs fois, et ses mémoires annoncent deux succès bien constatés; l'un sur un Russe, à Wi-

tepsk , l'autre sur un militaire français, à Mojaïsk. Selon M. Gouraud, le docteur Millengen comptait deux succès du même genre, et devait les publier à Londres. M. Baffos l'a tentée en 1812, à l'hôpital des Enfants, sur un sujet âgé de sept ans, qui guérit de l'opération, quoique la cavité eotyloïrie fût malade, mais qui succomba aux progrès de la maladie scrofuleuse quelques mois après. Un militaire, blessé à Mérida, et opéré par M. Brownrigg, en 1812, s'est si bien rétabli, qu'il est revenu habiter l'Angleterre, où plusieurs personnes l'ont vu depuis. M. Guthrie a sauvé de même un prisonnier français que M. J. Cloquet a pu observer au Val-de- Grâce, en 1815, et qui est actuellement aux Invalides. Un autre cas de succès a été obtenu en France par M. Delpech ; un troisième, puis un quatrième, en Angleterre, par M. A Cooper, en 1824, et par M. Orthon, en 1826. M. Mott de New-Yorck en a fait connaître un cinquième en 1827, et M. Wedemeyer un sixième. Le malade de M. Syme (1825) était guéri le trentequatrième jour. Celui que M. Bryce opéra en 1825, et qui fut sur le point de périr d'hémorrhagie, a été rencontré en parfaite santé à Poros, quekpies mois après, par ce chirurgien. En sorte qu'aujourd'hui cette opération, que M. Richerand admettait à peine comme possible il y a moins de dix ans, compte près de vingt succès bien authentiques. Mais que de fois aussi la mort en a été la suite ! MM. Thomson , Keer, A. Blandin, A. Cooper, Broocke, Cole, Walther, Larrey, Guthrie, Emery , Dupuytren, Blicke, Krimer, Gensoul, Clôt, Roux, etc., ont eu la douleur de voir périr pour le moins chacun un des malades qu'ils y avaient soumis. Le second opéré de M. Delpech a succombé au bout de deux mois. L'un de ceux de M. Pelikan de Wilna est mort le dixième jour . et l'autre le soixantième. Celui de M. Dieffenbach n'a survécu que dix heures. Je l'ai moi-même pratiquée une fois, et le malade est mort le quatorzième jour. On ne doit donc s'y décider que lorsqu'il est difficile de faire autrement, d'amputer avec quelques chances de succès dans la continuité du membre. Toutefois, M. Larrey semble la préférer dans les cas où il serait, à la rigueur, possible de scier l'os entre l'articulation et le petit trochanter. Je suis entièrement de son avis sur ce point. Le fait qui m'est propre, et les deux amputations de ce dernier genre que j'ai été à portée de faire, m'ont prouvé qu'il a complètement raison. Mon malade était dans un tel état d'épuisement lorsqu'il voulut être opéré, les désordres étaient tellement étendus du côté du bassin, que j'ai peine à comprendre comment il a pu résister au-delà de quelques heures à tant de lésions. Ceux de Barbet, de Kerr, de M. Baffos, de M. Delpech ont succombé aux progrès de leurs affections premières et non aux suites de l'opération. Dans les autres cas, le mal était si grave de sa nature que l'amputation pure et simple de la cuisse aurait très- probablement eu le même résultat , s'il avait été permis de s'en contenter.

Ainsi une fracture comminutive, une nécrose,

MEMBRE ABDOMINAL

une carie, un ostéo-sarcôme , un spina-ventosa, une altération incurable quelconque de fémur, étendue jusqu'au-dcssusdesoncorps; la gangrène, toute maladie, en un mot, qui s'élève jusqu'auprès de la hanche et qui est assez grave pour exiger l'amputation, la réclament, pourvu que la cavité colyloïde et les os du bassin ne soient pas alfectés. Les blessures par arme à feu, avec lésion des os, dans le tiers supérieurdela cuisse, en sont les indications les plus formelles. Comme il importe alors de porter l'instrument à une certaine distance au-dessus du mal, je ne vois pas pourquoi on hésiterait à la tenter. Le raisonnement et les faits déjà connus, portent à croire que, toutes choses égales d'ailleurs, elle n'est pas plus dangereuse que l'amputation dans le cinquième le plus élevé du fémur. Son exécution est plus facile, infiniment plus prompte. La plaie n'est pas plus large. On divise les mêmes muscles, les mêmes vaisseaux, et il n'est pas besoin d'autant de tissu pour en obtenir la coaptation. Ou'on la pratique dans des circonstances moins désespérées, et j'ai la conviction qu'elle procurera une assez forte proporlion de succès.

Remarques anatomiquoe. La tète du fémur, formant plus d'une demi-sphère, est tellement enveloppée dans sa capsule fibreuse, qu'elle y reste comme étranglée, si la section de cette dernière n'est pas faite auprès du rebord colyloidien. La circonférence de son plan transversal, sur lequel tombe l'axe du col fémoral, oblique en dehors, en bas et un peu en arrière, devant être parcourue , au moment de l'opération , par le couteau , le chirurgien a besoin de ne pas la perdre de vue. La disposition du ligament interne fait que, tendu par la tête du fémur, si on renverse le membre en dehors , il se présente presque de lui-même au tranchant du bistouri. Si on commence par le coté externe de l'article , il se trouve d'abord relâché à mesure qu'on incline la cuisse en dedans , il est vrai 5 mais , comme il xie gène aucunement la luxation , on le divise très-facilement sur le côté interne de la cavité cotyloide.

Recouverte par les muscles psoas et iliaque, un peu par le droit interne en dehors, par le pectine et les vaisseaux et nerfs en dedans, l'articulation coxo-féraorale est plus superficielle en avant que dans tous les autres sens et correspond à l'union du tiers moyen avec le tiers externe du ligament de Poupart. En arrière, elle est séparée de la peau par un espace considérable , que remplissent les muscles troisième adducteur, carré de la cuisse, demi-tendineux, demimembîaneux, biceps, les obturateurs, les jumeaux, le pyramidal du tissu cellulaire lâche ou graisseux , le grand nerf sciatique et quelques vaisseaux. Une échancrure triangulaire, remplie par les muscles fessiers et le fascia lata limitée par le grand trochanler intérieurement et par la fosse iliaque externe en haut, eu éloigne le côté externe de la peau , tandis que le grand trochanler lui-même est presque à nu sous les téguments. A sa partie interne , se voit une espèce de gorge formée par une concavité du col fémoral, qui descend jusqu'au-dessous

du petit trochanler, que comblent la masse principale des muscles adducteurs, du grêle interne, la fin des psoas et iliaque, du pectine, et uni oblige à chercher la capsule sur un plan bien plus rapproché delà symphyse du pubis, et bien plus élevé que ne semble l'indiquer l'axe du membre.

Les lignes tirées de l'épine antéro-supéricure de l'os des iles, du grand trochanter ou de l'épine pubienne , pour mesurer la distance qui sépare ces différents points de l'articulation, et sur lesquels M. Lisfranc a surtout insisté, ne seraient point à négliger dans un cas embarrassant, mais les données précédentes suffiront, en général , au chirurgien anatomiste. Le grand et le petit trochanler, la tête même du fémur, restant à l'état de cartilage jusqu'à l'âge de dix à quinze ans, pourraient, à la rigueur, être divisés par le couteau , s'il semblait difficile de les contourner lors de l'opération , chez les jeunes sujets. Les anomalies que présentent la cavité colyloïde, la tubérosité de l'ischion, le col du fémur et les saillies qui en avoisinent la base, ne portent guère que sur la longueur, le relief ou l'inclinaison de ces différents objets; de sorte qu'elles n'amènent que très-rarement des difficultés réelles au moment où l'instrument cherche à désarticuler la cuisse.

Manuel opératoire.

A. Méthode circulaire. — 1° Procédé anglais. Aberncllay parait être le premier qui ait pensé que l'amputation de la cuisse dans l'article peut être pratiquée par la méthode circulaire. Ce chirurgien fait comprimer l'artère sur le corp.; du pubis; incise d'abord la peau, puis les muscles, à quelques pouces au-dessous de l'articulation; sépare les chairs du grand et du petit trochanter, coupe la capsule; luxe l'os, tranche le ligament inler- articulaire; enlève le membre; lie les différentes artères, et termine en réunissant d'avant en arrière les lèvres de la plaie, que des bandelettes agglutinalives doivent maintenir en contact. M. Colles n'est pas le seul qui ait mis la méthode d'Abernethy en usage sur le vivant. C'est elle que M. Krimer a suivie. Le docteur Weitch , qui la préfère aussi, découvre le fémur, avant de chercher l'articulation, dans l'étendue de deux ou trois pouces par en bas, au-dessous de l'incision des parties molles, afin de s'en servir ensuite, comme d'un levier, pour le dégager de sa cavité; précaution bien inutile, du reste, car il est toujours possible de porter le membre avec toute la force convenable dans tel ou tel sens, après avoir incisé la capsule.

2° Procédé de M. Grœfe. L'amputation circulaire est également préconisée par M. Graefe , qui l'applique, d'ailleurs, à presque toutes les désarticulations , et s'en est donné comme l'inventeur. A la cuisse, comme à Tépaule, il se sert, pour couper les chairs, de son large couteau . et pénètre de bas en haut, en allant de la peau vers la tête de l'os, de manière à creuser

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

un cône creux aussi régulier que possible. Ayant remarqué que la tête du fémur est parfois difficile à déboiter, M. Graefe donne le conseil d'inciser le bourrelet cotyloïdien sur l'échanccure du même nom; mais si l'opérateur a soin de diviser la capsule fibreuse exactement sur le cercle le plus large de la tète articulaire, on n'aura point à craindre l'inconvénient qu'il signale, et qui, selon M. S. Cooper, a mis un opérateur célèbre de Londres dans le cas de rester près d'une demi-heure à terminer la désarticulation de la cuisse.

B. Méthode à lambeaux. La méthode à lambeaux a presque toujours été préférée pour l'amputation dont il s'agit. Une foule de procédés divers ont été imaginés à ce sujet. Je ne parlerai point de ceux de Ravaton, de Moublet , de Petit Radei, parce qu'ils sont trop compliqués, ou trop difficiles. Barbet, Perault,M. Baffos, n'ayant eu, en quelque sorte, qu'à terminer ce que la nature avait commencé, n'ont point, par conséquent, de procédé qui puisse être décrit.

1° Procédé de Laloiictle. C'est dans une thèse soutenue sous la présidence de Lalouette que se trouve indiqué l'un des meilleurs procédés qu'on puisse suivre. Il s'agit, dit Louis, qui rappelle cette manœuvre opératoire adoptée aussi par Goursaud, Puy de Lyon, et le comte d'Arcueil, de commencer par une section à peu près demicirculaire à la partie externe de la cuisse, afin de désarticuler le fémur avant toute chose , et de finir par l'incision de la partie interne , en conservant un lambeau de quatre à cinq travers de doigt. Voici comment le candidat, M. de Vallun, le décrit: Un tourniquet comprime l'artère. Lu malade est placé sur le côté sain. L'opérateur fait une incision demi-circulaire qui commence au-dessus du grand trochanter, finit à la tubérosilé de l'ischion, et pénètre jusqu'à l'article. Il ouvre la capsule d'un second coup, pendant que l'aide porte le membre en dedans; luxe le fémur; tranche les restes de la capsule; rase le col de l'os, et termine en taillant un lambeau interne plus ou moins considérable, suivant le plus ou moins d'embonpoint du malade. M. Lenoir, aide d'anatomie à la faculté de Paris, et qui vient de reproduire ce procédé, se borne à faire comprimer l'artère par la main d'un aide qui l'embrasse avec le pouce dans l'épaisseur du lambeau dès que l'articulation est traversée. La description qu'il en donne étant du reste presque en tout semblable à celle de Vallun ou de Louis, je ne crois pas utile de la transcrire ici.

2° Procédé de M. Planlade. Plusieurs personnes ont pensé qu'il serait plus avantageux de placer le lambeau tout-à-fait en avant, que sur le côté interne de la cuisse. M. Plantade qui, l'un des premiers, a émis cette idée, en 1806, veut qu'on le taille par trois incisions, à la manière du lambeau scapulo-huméral de laFaye; qu'on traverse l'article par sa face antérieure interne , et qu'on termine en formant un trèspetit lambeau postérieur.

3" Procédé de M. Manec. En avril 1831, M. Manec m'a fait voir sur le cadavre comment il a modifié le procédé de M. Plantade. Le couteau,

porté sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque du grand trochanter, est glissé de haut en bas, et de dehors en dedans, entre les chairs et la face antérieure interne du col fémoral, de manière à ressortir au-devant de l'ischion et à tailler immédiatement un large lambeau dont le bord libre et en demi-lune regarde en bas et en dehors. Un aide s'empare aussitôt de ce lambeau qu'il relève en ayant soin de comprimer l'artère, si on n'aime mieux en faire la ligature avant de passer outre. Pour terminer, M. Manec divise les parties molles externes et postérieures , au moyen de l'incision demi-circulaire de Moublet, avant de désarticuler, ou bien il traverse d'abord l'article , et ne les incise qu'en dernier lieu. M. Lenoir, qui vante aussi cette modification, veut, avec raison il me semble, qu'après la formation du lambeau, on termine toujours la section des parties molles, comme s'il s'agissait d'une amputation circulaire, avant de procéder à la désarticulation.

4° Procédé du M. Ashmead. Un jeune chirurgien distingué de Philadelphie, M. Ashmead , m'a fait part aussi, dans le mois d'avril 1831, d'un procédé fondé sur la même idée que les précédents. Comme M. Manec, il donne la forme semi-lunaire à son lambeau. Comme M. Plantade, il le taille de la peau vers les parties profondes. Après avoir incisé les téguments sur la région indiquée , il les relève un peu pour découvrir l'artère et la lier. Tranquille du côté de l'hémorrhagie, il procède à la section des muscles, arrive sur la capsule, désarticule le fémur, et termine comme Planlade ou M. Manec.

5° Procédé de M. Delpech. Une manière de faire, qui donne un résultat presque en tout semblable au procédé de Lalouette, est celle de M. Delpech. Ce professeur fait d'abord la ligature de la fémorale à sa sortie de l'arcade crurale; taille ensuite un lambeau interne, en enfonçant un couteau étroit et à un seul tranchant , d'avant en arrière , entre la gorge du fémur et les parties molles, pour le diriger en bas vers la peau , avec plus ou moins de rapidité. Ce lambeau formé, un aide s'en empare et le relève. L'opérateur en incisela base en demi-lune; tombe sur le côté interne de l'articulation; divise la capsule fibreuse, le ligament, inter-articulaire; fait ramener la cuisse à sa direction naturelle ; pratique une incision demi-circulaire , au-dessous de la région iliaque externe; réunit ainsi les extrémités antérieure et postérieure de la base du lambeau; coupe un peu plus près du grand trochanter, les trois fessiers, l'obturateur interne, le pyramidal, les jumeaux, et le côté externe de la capsule. Restent les ligatures d'artères et le pansement. M. Delpech prétend qu'avec un seul lambeau la réunion immédiate est plus facile et plus sûre. Une douce pression, dit-il, oblige aisément les chairs à se mouler sur la cavité cotyloïde, ce qui prévient l'inflammation, la suppuration, l'exfolialion des cartilages, et les fistules. De plus, comme son lambeau présente une coupe oblique très-alongée, il veut qu'en dehors, la section des téguments se trouve un peu plus élevée que celle des autres

MEMBRE ABDOMINAL

parties, afin qu'il n'y ait pas trop de peau et que la coaptntion , qu'il favorise d'ailleurs au moyen de la suture, soit plus parfaite.

6° Procédé de M. Larrey. Le Febure, qui écrivait à Louis, vers 1700, pour lui annoncer le résultat de ses recherches, avait déjà imaginé de lier l'artère fémorale dans le pli de l'aine, avant de commencer l'opération. M. Larrey a l'ait un précepte de cette précaution, qui permet, dit-il, au chirurgien d'agir avec plus de sécurité , et qui Fait courir infiniment moins de risques au malade. L'artère étant liée , l'opérateur , placé en dehors du membre, porte la pointe d'un long couteau à deux ou trois travers de doigt au-dessous et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure , de manière à tomber sur la face antérieure de l'os; l'incline un peu en dedans; le fait glisser sur la face interne du col du fémur, et le conduit ainsi en arrière, jusqu'à ce qu'il traverse la peau dans la rainure sousischiatique ; taille un lambeau interne, long d'environ quatre pouces, de la même manière que M. Delpech; fait relever ce lambeau; divise la capsule dans la moitié de sa circonférence, au moins très-près de la cavité cotyloide, comme s'il voulait couper en travers le milieu de la tète du fémur, sans essayer d'entrer dans l'articulation; porte le membre dans l'abduction; le luxe ; tend le ligament interne qu'il divise ; passe son couteau sur le côté externe de la sphère articulaire; finit la section de la capsule; arrive au tendon des muscles fessiers, et derrière le grand trochanter; incline son couteau à plat, en en dirigeant le tranchant en bas; rase la face externe du corps de l'os , et forme un second lambeau , autant que possible semblable au premier. Toutes les artères étant liées, on rapproche les deux lambeaux l'un de l'autre, en ayant soin de laisser les ligatures dans l'angle postérieur de la plaie, pour servir de filtre au liquide.

7° Procédé de M. A . Blandin. Il parait que depuis long-temps, la méthode à deux lambeaux était adoptée parmi les chirurgiens militaires, lorsque M. Larrey publia la sienne en 1805. Celle de M. Blandin , méthode que ce praticien avait mise en usage avec succès, dès l'année 1795, consiste à lier d'abord l'artère, et à faire un premier lambeau, comme M. Larrey; mais au lieu de continuer de dedans en dehors, comme ce dernier. M. Blandin taille son lambeau externe avant d'attaquer la capsule et de procéder à la désarticulation.

8° Procédé da M. Lis franc. M. Lisfranc se sert d'un couteau étroit à deux tranchants; l'enfonce d'avant en arrière, en dehors du col du fémur; contourne le grand trochanter, et commence ainsi par former un lambeau externe long de trois à quatre pouces; reporte l'instrument dans l'angle supérieur de la plaie ; en incline la pointe un peu en dedans pour glisser sur la gorge de l'os ; en relève aussitôt le manche ; attire les chairs en dedans, pour que le couteau tombe, sans toucher de nouveau les téguments, audessous de l'ischion ; coupe tous les tissus sans s'écarjer de l'os fémoral , jusqu'à ce qu'il ren-

contre le petit trochanter; contourne cette saillie osseuse; prescrit à un aide d'embrasser la racine de ce second lambeau en enfonçant son pouce dans la plaie, et de comprimer ainsi l'artère; enfin, il termine la section des parties molles internes comme M. Larrey; lie tous les vaisseaux, et passe ensuite à la désarticulation.

9" Procédé de M. Dupuytren. Le chirurgien se place en dedans du membre, et se sert , s'il est ambidextre, de la main droite pour le membre droit, de la main gauche pour le membre gauche ; l'ail retirer les téguments vers le bassin ; soutient, lui-même la cuisse, et l'incline plus ou moins dans la flexion, l'extension ou l'abduction; fait en dedans une incision semi-lunaire à convexité inférieure qui commence auprès de l'épine iliaque antéro-supérieure , et finit auprès de la tubérosité de l'ischion; ne divise d'abord que la peau, qu'un aide relire aussitôt; coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens, et taille ainsi un lambeau interne long de quatre à cinq pouces; le fait relever; attaque la capsule comme M. Larrey; traverse l'articulation, et termine parle lambeau externe.

10° Procédé du Béclard. Placé en dehors de la hanche, Béclard commence par tailler un lambeau externe et postérieur, en enfonçant son couteau obliquement, de dehors en dedans, et d'avant et arrière, depuis les environs du tubercule iliaque , jusqu'à l'extrémité interne de la rainure sous-ischialique , et en rasant la face postérieure du col du fémur. Un second lambeau doit être formé de la même manière en avant, afin de terminer par la section de ia capsule et la désarticulation. M. Dupuytren et Béclard se contentent de faire comprimer l'artère sur la branche horizontale du pubis.

11° Procédé de M. Guthrie. Deux incisions semi- lunaires, l'une interne et antérieure, l'autre externe et postérieure, étendues depuis les environs de l'épine iliaque jusques auprès de la tubérosité de l'ischion où elles se réunissent, caractérisent le procédé de M. Guthrie. Ce chirurgien coupe les téguments d'un premier trait; les fait relever; reporte l'instrument au niveau de la peau rétractée pour diviser les muscles obliquement de bas en haut ; arrive ainsi à l'article, après avoir formé deux lambeaux, et termine comme MM. A. Blandin, Abernelhy, Lisfranc et Béclard. Il est évident que le procédé du chirurgien anglais ne diffère de celui de Béclard, qu'en ce que les tissus sont coupés de la peau vers les os , au lieu de l'être des parties profondes vers les couches superficielles; mais c'est justement en cela qu'il offre réellement quelques avantages.

C. Méthode ovalaire. La méthode ovalaire n*a point encore été appliquée sur l'homme vivant à l'amputation de la cuisse dans l'article. Les deux nuances qu'elle présente ont été essayées sur le cadavre, par MM. Cornuau et Scouletten d'abord, ensuite par tous les jeunes chirurgiens qui s'exercent à la manœuvre des opérations dans les amphithéâtres.

1° Procédé de M. Cornuau. Le malade est placé sur le côté sain. Le chirurgien, situé en arrière de la hanche, fait une première incision oblique

qui commence au-dessus du grand trochanter, permet de remplir fort exactement la cavité coty-

et doit être portée en arrière, en dehors et en loïde. Du reste, les deux nuances qu'elle offre

bas jusqu'au-dessous de l'ischion; en pratique ont à peine quelque avantage l'une sur l'autre,

une autre semblable en avant et en dedans; puis, Je voudrais seulement que la couche cutanée fût

d'un second coup pour chaque incision, divise incisée plus bas, et les muscles plus haut qu'on

les muscles le plus profondément possible; atta- ne le prescrit. Le rapprochement des lèvres de

que l'articulation par sa face externe, en même temps que le membre est porté dans l'abduction par un aide; traverse l'article de dehors en dedans aussitôt que la tête du fémur est luxée. Enfin, pendant qu'un second aide relève les deux lèvres de la plaie, on fait la section du ligament interosseux , de la partie interne de la capsule, et de toutes les parties molles qui séparent en dedans les deux premières incisions ou forment la base du V, du triangle qu'elles avaient d'abord circonscrit.

2° Procédé de M. Scoutettcn. L'opérateur enfonce d'abord la pointe d'un couteau au-dessus du grand trochanter; en .abaisse ensuite peu à peu le manche, pour couper tous les tissus comme précédemment; le ramène dans l'extrémité postérieure de la première plaie et revient sur l'autre coté du membre pour la réunir avec le sommet de la plaie d'origine. S'il reste des chairs entre la partie postérieure interne du col du fémur et la plaie des téguments, l'opérateur les divise, et termine par la désarticulation.

Valeur relative des diverses méthodes.

A l'occasion de ces nombreux procédés, je ne puis que répéter ce que j'ai dit de l'amputation de l'épaule. Presque tous sont de nature à trouver leur application dans la pratique. Il n'en est aucun qui doive être adopté exclusivement. Toutefois, comme plusieurs d'entre eux ne sont que des modifications très-simples et facultatives les unes des autres, on pourrait réellement en rejeter quelques-uns sans inconvénient. Dans la méthode circulaire, par exemple, qui est incontestablement ici la plus désavantageuse , et qui rie devrait être choisie que dans le cas où la désorganisation des téguments s'est étendue sur tous les points tle la circonférence du membre, jusques auprès de la hanche, le procédé d'Abernethy, ou celui de M. Graefe, ne présentent de différence qu'en ce que celui du chirurgien allemand permet plus facilement que l'autre , de réunir les lèvres de la plaie. La modification proposée par M. Weitch , ne mérite pas la peine d'être réfutée, n'a d'autre valeur que de permettre, en cas de fractures, d'enlever d'abord le membre, et de ne procéder à la désarticulation de son fragment supérieur qu'après coup. Une précaution que je ne manquerais pas de prendre, serait de disséquer et de renverser soigneusement toute la peau saine, afin de trancher les muscles très-haut, très-près de leur origine et d'en emporter autant que possible.

La méthode ovalaire convient partout où la méthode à deux lambeaux semble être applicable. Elle donne une plaie , des lambeaux presque aussi réguliers que la méthode circulaire, ne s'oppose nullement à la réunion immédiate , et

la plaie serait ainsi rendu plus facile, tandis que l'inflammation, la réaction et la suppuration, se manifesteraient avec moins d'intensité.

Parmi les procédés à lambeaux, ceux qui en comprennent deux, sont en quelque sorte de nécessité, quand il est possible de leur donner la même longueur, et que les parties molles sont également altérées dans tous les sens. Alors, celui de M. Dupuytren et celui de M. Guthrie, l'emportent sur les autres par la sûreté du manuel, parce qu'ils permettent de conserver plus de peau que de muscles, et aussi parce que les lambeaux étant placés obliquement, et non pas de chaque côté, comme dans les procédés de MM. A. Blandin, Larrey et Lisfranc , font disparaître plus facilement et plus complètement l'excavation que remplissent la tète et le col du fémur unis au grand trochanter.

Lorsqu'on taille le lambeau externe, à la manière de M. Larrey, il est rare qu'il ne présente pas une échancrure sur son bord inférieur, et qu'il puisse offrir une épaisseur en rapport avec celle du lambeau interne.

La méthode à un seul lambeau devrait être préférée , si les parties molles d'un côté étaient malades, quand celles de la partie opposée sont intactes. En pareil cas, la nature du mal indique dans quel sens il convient de conserver le lambeau, qu'on ne placerait en dehors et en arrière, que s'il était impossible de faire autrement. En dedans et en svant, j'aimerais mieux le procédé de Lalouelle que celui de M. Delpech, et beaucoup mieux encore une des modifications récemment proposées. Tel que l'exécute M. Lenoir , le procédé de Lalouette donne un lambeau plus régulier que celui du professeur de Montpellier; mais ce lambeau est trop épais, et n'est pas assez large. Celui de MM. Ashmead et Manec est situé de telle sorte, qu'entraîné par son propre poids, il retombe, pour ainsi dire de lui-même , sur toute la surface saignante. En le taillant de l'extérieur à l'intérieur, comme M. Ashmead, on est plus sûr de ce qu'on fait; la ligature de l'artère peut être négligée, et l'on conserve plus de téguments que de muscles. C'est ainsi que je me suis comporté chez le malade dont j'ai parlé. Après avoir relevé la peau dans l'étendue de trois pouces, en avant et en dedans, fait une incision demi-circulaire en dehors, au-dessus du grand trochanter , je passai outre à la section des chairs et désarticulai d'avant en arrière, sans m'occuper de l'artère , qu'un aitle maintenait comprimée sur la crête du pubis; l'opération ne dura qu'une demi-minute. La ligature préalable de l'artère fémorale, recommandée par Le Febure, Moublct, M. A. Blandin, M. Brulatour, adoptée par MM. Larrey, Delpech, Orthon , Roux, rejelée par Abernethy, MM. Baffos, Guthrie, etc., est, comme on l'a dit, une opération de plus, ajoutée à l'opération principale. Toutefois, si dans la méthode

DANS LA CONTINUITE

à lambeaux, la compression sur les pubis, ou bien à l'aide des doigts dans la racine du lambeau, comme on peut le faire, en exécutant le procédé de Lalouclle, celui de M. Lisfranc, de M. Delpech , et même la méthode ovalaire, ne donnait pas • toulcs les garanties désirables, il est trop facile aujourd'hui de découvrir l'artère fémorale sous le ligament de Poupart, pour ne pas commencer par là, en cas qu'on ne voulut pas suivre le conseil de M. Ashmead.

A moins que le malade ne soit tres-affaibli, ou que l'opération ne doive être très-longue, je ne vois pas qu'il soil indispensable non plus, ni même utile, de lier les autres artères avant de terminer la désarticulation. Les doigts d'aides entendus, appliqués dessus à mesure qu'on les ouvre, permettent, ainsi que j'ai pu m'en assurer, d'attendre sans crainte la tin de l'ablation du membre. Ces artères sont d'ailleurs, l'obturatrice en dedans, l'iscliialiquc en dehors et en arrière, puis, en avant et en dehors encore, quelques rameaux de la fessière ou de la honteuse interne; il faudrait, en outre, si la ligature préalable en avait été pratiquée, lier de nouveau la fémorale, près de la surface saignante, ainsi que la musculaire profonde, afin de pouvoir réunir immédiatement la petite plaie qu'on avait été obligé de faire d'abord.

La nécessité de mettre en contact , autant que possible, les deux côtés de l'énorme plaie qui succède à la désarticulation de la cuisse ,

n'est contestée par personne. La suppuration d'une aussi large surface ferait bientôt périr le sujet d'épuisement et ne manquerait pas d'être accompagnée d'une réaction générale «les plus violentes. La suture , dont TA. Delpech s'est efforcé de rehausser l'importance , a plusieurs fois clé mise en usajjc, et, il faut l'avouer, c'est un des cas qui semblent le mieux en justifier l'emploi. Elle ne s'applique point sans douleurs, il est vrai; mais, si le moyen est utile, est-ce un peu plus ou un peu moins de souffrances qui pourrait arrêter en présence d'un pareil mal? .le Ferai remarquer néanmoins que ce n'est pas la plaie des téguments qu'il importe surtout de réunir, que c'est, au contraire, celle des tissus profonds, et qu'avec la suture, il est à craindre que les matières, s'il s'en accumule au fond de la plaie , ne produisent de graves dégâts avant de s'échapper au-dchors. Les emplâtres agglutinatifs qui ont l'avantage de ne rien étranglera n'empêchent nullement , au bout de quelques jours, de rapprocher plus exactement qu'on ne l'avait fait d'abord les lèvres de la division, si la base des lambeaux parait se réunir convenablement. Sans rejeter absolument la suture, qui commence à reprendre faveur aujourd'hui dans le midi de la France, je crois donc qu'on peut, qu'on doit même s'en dispenser ici, à l'exception de quelques cas particuliers, que le chirurgien habile saura toujours distinguer.