CHAPITRE II

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

SECTION PREMIERE

«EMBUES THORACIQUES.

Les membres supérieurs si exposés, par leurs usages et leurs rapports avec les agents extérieurs, à contracter toutes sortes de lésions, exigent fréquemment qu'on en pratique l'amputation. On doit avoir ici pour principe général de n'enlever que le moins de parties possible. Le peu qu'on en conserve manque rarement d'être encore utile. Aussi ampute-l-on isolément les doigts, les différents os du métacarpe, la main seule, le poignet, l'avant-bras, dans sa continuité, dans son articulation, le bras, dans les différents points de sa longueur, dans son union avec l'épaule, et l'épaule elle-même.

Art. 1er.

Doigts.

L'amputation des doigts, à peine indiquée par les anciens, se pratique aujourd'hui très-fréquemment et d'un assez grand nombre de manières, soit qu'on se borne à faire l'ablation d'une de leurs phalanges, ou bien qu'on les enlève en totalité, soit qu'on ampute dans la continuité des os qui les composent, soit enfin qu'on aime mieux les désarticuler.

Remarques anatomiques. Ayant pour base trois pièces osseuses qui s'articulent en ginglyme pour les deux phalanges antérieures, et par énarthrose pour la phalange métacarpienne, les doigts sont de plus constitués par des tendons, des coulisses fibreuses, des gaines synoviales, des artères, des nerfs volumineux, et une couche cutanée remarquable par les caractères de sa région antérieure. C'est sur leur face palmaire que se trouvent les deux tendons fléchisseurs et la coulisse fibro-synoviale dans laquelle ils glissent. L'un se fixe sur le renflement articulaire de la phalange uûguéale, d'une part, et de l'autre sur la phalange métacarpienne par une simple bride fibreuse. Les deux lames du second s'attachent au contraire sur les côtés de la phalange moyenne. Comme tous ces tendons se rassemblent dans le creux de la main pour gagner le poignet de l'avant-bras, rien n'est plus dangereux que l'inflammation de leurs coulisses

après l'amputation des doigts. Le tissu cellulaire rassemblé au-devant en forme de coussin, fait que c'est généralement en ce sens qu'on doit chercher des parties molles pour recouvrir le moignon après l'opération. Leur face dorsale étant plus arrondie, il serait presque impossible de tailler sur elle un lambeau de largeur ou d'épaisseur convenable. Les deux artères qui les côtoient sont appuyées trop près des os pour que la compression ne puisse pas en remplacer la ligature. Les deux articulations phalangiennes ont ceci de remarquable que, maintenues par deux ligaments latéraux très-forts, en avant et en arrière par des tendons assez solides, elles ne peuvent être traversées qu'à l'aide de certaines précautions. La poulie qui en termine la tète , et les petites cavités séparées par une crête qu'on trouve sur l'extrémité postérieure de ces tleux phalanges, est encore importante à noter quand on veut diriger sûrement l'action du bistouri.

La peau présente des données d'autant plus précieuses, que son état pathologique ne les fait point ordinairement disparaître. Parmi un assez grand nombre de replis ou de rides dont elle est garnie en arrière, il en est trois qu'il faut surtout noter. L'un, complètement transversal, correspond presque toujours à l'interligne articulaire ; le second, convexe en arrière, tombe sur l'union de la tête de la phalange postérieure avec son corps; le troisième, convexe en avant , en fait autant pour la phalange antérieure. Le côté palmaire de l'articulation phalangétienne, est immédiatement au-dessous, ou tout au plus à une ligne en avant, de la seule rainure transversale que présente la peau dans cet endroit, lien est de même pour l'articulation moyenne, relativement à la ligne la plus profonde et la plus tranchée des téguments qui l'environne.

L'articulation métacarpo-phalangienne , entourée, comme les précédentes , par deux ligaments latéraux, les tendons fléchisseurs et extenseurs, a de plus, au-devant d'elle ou sur ses côtés, la terminaison des muscles lombricaux et iuterosseux , et le tronc des artères collatérales, qui ne se bifurque qu'un peu plus en avant. Comme c'est sur la tète du métacarpien . que la phalange roule, il en résulte que pendant

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

la flexion, celle-ci se cache presque en entier sous celui-là, qui forme à lui seul la saillie qu'on remarque alors sur le poing. Ces articulations ne sont point sur le même trajet. La rainure transversale de la paume de la main, qui correspond à l'articulation de l'indicateur et du petit doigt, se trouve à plusieurs lignes en arrière de celle des doigts du milieu. Le meilleur moyen de les rencontrer est donc de les chercher à dix ou douze lignes au-delà de chaque commissure interdigilale, disposition qui fait, au reste, que le coussinet de leur face antérieure peut très-bien servir à former un lambeau capable de recouvrir complètement la tête de tous les mélacarpiensaprès l'ablation totale des doigts.

Amputation partielle.

Autrefois on amputait toujours les doigts dans la continuité de leurs phalanges, et par des procédés plus dignes d'un charcutier que d'un médecin. Du temps de F. de Hilden encore, on les coupait avec des tenailles incisives, ou bien avec une gouge, un ciseau, ou autre outil du même genre, conduits à coups de maillet, ou avec un petit marteau de plomb. Plus tard , on crut avoir fait un grand pas vers la perfection , en mettant une petite scie à la place de ces instruments, qui avaient, dit de Hilden, outre leur grossièreté , l'inconvénient de faire éclater les os, et de donner lieu à des suites ordinairement fort graves. Verduc, Petit, Garengeot, Sharp, et tous les modernes, se sont élevés contre cette manière de faire; en sorte que depuis long-temps, on ne pratique plus l'amputation des doigts dans la continuité. L'opération est plus difficile, diton , et la portion de phalange que l'on conserve ne peut être d'aucun avantage. A ce sujet, il uie semble qu'on est allé trop loin et que, comme Le Dran, M. Guthrie et S. Cooper le pensent, il vaudrait mieux, quand on le peut, scier la phalange, que de l'extirper en entier; aux doigts il n'est aucune partie qui n'ait ses usages et son importance.

1° Manuel opératoire. ■ — A. Dans la continuité. Je suppose que le mal soit borné à l'une des deux dernières articulations. Il est évident qu'on ne peut l'enlever en entier qu'en coupant la phalange postérieure à une certaine distance de l'articulation affectée , et que le reste de l'os ne laissera pas d'avoir son prix pour le malade. Ou peut, au surplus, pratiquer celte petite opération par la méthode circulaire ou par la méthode à lambeaux.

Méthode circulaire. Dans le premier cas, on incise les téguments aussi près que possible de la partie malade ; on les repousse ensuite en arrière pour diviser les tendons et faire la section de l'os avec une petite scie , à trois ou quatre lignes plus haut que le point où on a commencé.

Méthode à lambeaux. Dans le second cas , il est permis de se contenter d'un seul lambeau, qu'il faut tailler de préférence en avant , comme on peut , ainsi que le faisait déjà liéliodorc , en pratiquer deux en leur donnant à chacun un peu

moins de longueur, quand l'état des parties molles ne s'y oppose pas : du reste, la réunion immédiate doit toujours être tentée.

B. Dans la continuité. — Méthode circulaire. On coupe circulairement la peau à trois lignes au-devant de l'article. L'aide la relire pour permettre de diviser plus haut le tendon extenseur, et d'entrer entre les phalanges par leur face dorsale, après avoir fait la section des ligaments latéraux. Ce n'est qu'en sortant par la face palmaire, que le bistouri divise les tendons fléchisseurs. Très-anciennement suivi , indique par Garengeot, recommandé par Sharp, Bertrandi, Leblanc, Lassus, ce procédé, généralement adopté en Angleterre, vaut tout autant qu'aucun autre , et permet très-facilement de réunir par première intention.

Méthode à lambeaux. — a. Procédé de Garengeot. — Lambeaux de même longueur , un dorsal , l'autre palmaire. Garengeot veut qu'on applique la méthode de Bavaton , ou mieux d'Héliodore , à l'amputation des doigts , c'est-à-dire qu'on ait recours à deux incisions latérales réunies en a van t par une incision circulaire, qu'on dissèque et qu'on relève les deux lambeaux qui en résultent , jusqu'au niveau de l'articulation, avant de la traverser, et qu'on réunisse ensuite immédiatement.

b. Procédé de Le Dran. — Deux lambeaux , un à droite, l'autre à gauche. Au lieu de faire deux lambeaux, l'un en avant, l'autre en arrière, Le Dran les place de côté et leur donne une forme semi-lunaire. C'est ce procédé qu'a décrit de nouveau M. Maingault, et que M. Blandin blâme avec raison.

c. Premier procédé de M. Lisfranc. — Lambeau palmaire seul. On incise la peau à une ligne environ au-devant du pli transversal, pour entrer du premier coup dans l'article. On divise aussitôt les ligaments latéraux, en inclinant un peu le bistouri d'un côté, puis de l'autre. L'articulation traversée, il n'y a plus qu'à tailler un lambeau palmaire assez long pour fermer complètement la plaie. De cette manière, l'opération est terminée en un clin d'œil. La cicatrice, portée vers la face dorsale du doigt, se trouve, dit-on , plus avantageusement située qu'en avant ; avantage contestable assurément , et qui est plu» que compensé par le risque de voir la phalange se dénuder en arrière. D'ailleurs, la maladie est loin de permettre toujours de donner au lambeau la longueur suffisante.

d. Deuxième procédé de M. Lisfranc. Le doigt malade est tenu en supination; on enfonce le bistouri en travers et à plat, au-devant de la ligne palmaire , entre les parties molles et la phalange , dont on rase la face antérieure pour former un lambeau semblable au précédent, et qu'on relève; ensuite, on traverse l'article d'avant en arrière , sans laisser de lambeau postérieur.

c. Autre procédé. — Lambeau dorsal seul. On peut aussi, quand la maladie empêche de former le lambeau en avant , renverser le premier procédé de M. Lisfranc, couper la peau à une ligne au-devant de la rainure palmaire , arriver à la coulisse fibreuse, aux tendons , à l'articulation , aux ligaments latéraux, et terminer en

MEMBRES THOPxACIQUES.

formant un lambeau aux dépens de la face dorsale du doigt qu'on enlève. La cicatrice, moins exposée à l'action des agents extérieurs, offre quelque avantage, on le sent, aux sujets qui travaillent à la terre; mais elle court risque de frotter douloureusement contre les corps durs, qu'une infinité d'ouvriers sont obligés d'embrasser avec la main. Kn conséquence, c'est par nécessité et non par préférence qu'il faut opérer ainsi.

/". Procédi •ordinaire. — Deux lambeaux, MM. Ilicherand, Gouraud, etc., conseillent de faire deux lambeaux en demi-lune, un dorsal, et l'autre palmaire, longs de trois ou quatre lignes chacun. Modifié de la manière suivante, ce procédé me parait d'une application plus générale, tout aussi sûre et d'une exécution aussi prompte qu'aucune autre : je vais le décrire avec quelques détails.

g, Deux lambeaux, — Lambeau palmaire plus long que l'autre. L'opérateur saisit le doigt malade et le fléchit légèrement en le tirant à lui, pendant qu'un aide en soutient la racine , fléchit les autres doigts, ou les écarte du premier, et fixe toute la main en pronation. Avec un bistouri étroit, tenu en première position, on taille ensuite un petit lambeau semi-lunaire, convexe du côté de l'ongle, en parcourant d'un côté à l'autre tout le trajet du repli antérieur de la peau ; les téguments divisés sont retirés par j'aide ; le bistouri , qui remonte avec eux , ouvre l'articulation en coupant le tendon extenseur en travers, incise à droite et à gauche les ligaments latéraux , passe entre les surfaces articulaires en évitant», autant que possible, les saillies qu'elles peuvent offrir, puis, dès qu'il arrive au ligament antérieur, on en dirige le tranchant en avant pour le faire glisser sur la face palmaire de la phalange qu'on vient de désarticuler, et former un lambeau long de quatre à six ou huit lignes. Le lambeau antérieur est celui sur lequel il faut surtout compter, quoique l'autre ne soit point inutile. Afin de ne pas le faire trop court, et de ne lui donner néanmoins que la longueur convenable, je pense qu'avant d'en terminer la section, il est prudent d'imiter M. Delpech, d'en prendre, pour ainsi dire, la mesure en le relevant contre la facette articulaire qu'il est destiné à recouvrir.

2° Pansement et suites. L'opération faite, par un procédé, ou par l'autre, il n'est presque jamais besoin de lier ni de tordre les artères. Le sang s'arrête de lui-même ou par le moyen d'une compression légère. Si pourtant on aimait mieux recourir aux moyens hémostatiques, chaque fil devrait être rangé ensuite dans l'angle correspondant de la plaie. Les deux lambeaux, soigneusement rapprochés, sont maintenus en contact, à l'aide d'une ou de deux bandelettes de diachylon, qui embrassent le moignon en l'orme d'anse , et se prolongent en arrière jusqu'au poignet, sur ses faces dorsale et palmaire. Un petit linge troué, enduit decérat, un peu de charpie sèche, une compresse fine, et une bande étroite pour fixer le tout, complètent le pansement. Une diète légère pendant deux ou

trois jours, ensuite une alimentation un peu moins copieuse, moins succulente que de coutume, est tout ce qu'on doit exiger du malade par rapport à son régime. Pourvu qu'il tienne sa main en écharpe, le lit n'est pas de rigueur, à moins que des accidents ne surviennent. Le meilleur moyen de les prévenir, au surplus, et de les arrêter même quand ils se manifestent, est d'établir une compression exacte et régulière depuis l'avant-bras jusqu'à la plaie, en y comprenant la main convenablement garnie suc ses deux faces. Comme, de toute manière, l'amputation des phalanges est une opération facile, chacun est libre de suivre le procédé qu'il affectionne le plus. 11 est vrai de dire, cependant, que celui qui vient d'être indiqué, et celui qui rentre dans la méthode circulaire, sont préférables quand on est maitre de choisir. Les autres ne seront de rigueur que dans les cas où l'état des parties molles forcera de tailler le lambeau en entier sur l'une des deux faces de la phalange.

Amputation en totalité.

Quelques chirurgiens, Lassus entre autres, ont donné le précepte , quand la phalange moyenne est malade, d'enlever en même temps la première; attendu, disent-ils, que celle-ci, conservée seule , reste immobile , et devient beaucoup plus embarrassante qu'utile. Pour remédier à cet inconvénient, qu'il explique en disant qu'après l'ablation de la seconde phalange, les tendons fléchisseurs perdent tout point d'appui et cessent de pouvoir agir sur la première, M. Lisfranc conseille de pratiquer d'abord une ou deux incisions longitudinales au-devant de la phalange métacarpienne, de traverser ainsi toute l'épaisseur des parties molles, afin de déterminer l'inflammation des tendons et leur adhérence avec les tissus environnants; mais cela ferait deux opérations au lieu d'une et, comme je l'ai déjà fait remarquer ailleurs, comme l'a très-bien noté depuis M. Scoutetten, le but que se propose M. Lisfranc se trouve naturellement rempli par la bride fibreuse qui attache l'un des tendons fléchisseurs à la première phalange des doigts. Quand même cette disposition anatomique n'existerait pas, l'immobilité, signalée par Lassus, ne serait point à craindre. Après la cure, les tendons extenseurs et fléchisseurs se trouvent constammant fixés aux environs de la cicatrice, si ce n'est sur l'os lui-même, de manière à ce que rien ne les empêche d'étendre ou de fléchir la racine du doigt amputé. D'un autre côté, l'observation prouve que ces craintes sont purement théoriques. Tous les malades que j'ai vus, et auxquels on avait enlevé les deux dernières phalanges, se servaient parfaitement bien de la première, et eussent été très-fâchés de l'avoir sacrifiée. 11 nie convient donc d'amputer les doigts en totalité, que si le mal s'étend assez loin pour l'exiger absolument , pour ne pas même permettre d'amputer dans la continuité en sciant la phalange sur une partie saine de sa longueur.

Considérant qu'après l'opération , les deux

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doigts collatéraux se trouvent fortement écartés par la tête de Pos métacarpien intermédiaire, et qu'il doit en résulter une grande difformité, M. Dupuytren préfère, selon MM. Sanson et Bégin, l'amputation de ce dernier os dans sa continuité, à la simple désarticulation du doigt. Si le malade ne courait pas plus de risques d'une manière que de l'autre, si la tèle du métacarpien ne finissait pas par s'aplatir et permettre aux deux doigts voisins de se rapprocher, on pourrait adopter cette idée; mais puisqu'il en est autrement, le chirurgien ne doit point dépasser l'articulation métacarpo-phalangienne sans y être conduit par la nécessité. Cette amputation ne se pratique que par la méthode à lambeaux et par la méthode ovalaire. La méthode circulaire, vaguement indiquée et suivie par quelques auteurs n'offre que des inconvénients, et doit être rejetée.

A. Manuel opératoire. — Méthode à lambeaux. — 1° Procédé de Sharp. Après avoir fait une incision circulaire sur la racine du doigt , audevant de la commissure , Sharp veut qu'on en pratique une autre de chaque côté pour former un lambeau dorsal, puis un lambeau palmaire, avant de magner l'articulation. C'est une méthode essentiellement vicieuse que personne ne suit.

2° Procédé de Garengeot. La racine du doigt malade, d'abord isolée jusqu'à l'articulation par deux incisions latérales et parallèles, est ensuite découverte en arrière par une incision en demi-lune ou transversale. Dès lors, il n'y a plus qu'à couper le tendon extenseur, les côtés de la capsule, traverser l'article, pour enlever le doigt, en finissant par la section des tendons fléchisseurs et de la peau qui les recouvre. C'est le procédé que décrivent Bertrandi , Leblanc, etc. Celui que beaucoup de modernes ont mis à la place, n'en diffère qu'en ce qu'au lieu d'être reunies par une incision transversale, les deux divisions latérales se confondent par leurs extrémités sur la face dorsale et palmaire de l'articulation.

5° Procédé de J.-L. Petit. La base du doigt , circonscrite par deux incisions en demi-cercle qui embrassent ses commissures, se prolongent obliquement en convergeant pour se réunir en arrière sur le dos et le devant de la main, est d'abord découverte latéralement jusqu'à l'articulation qu'on ouvre et qu'on traverse ensuite , soit d'un côté à l'autre, soit d'avant en arrière.

4° Par ponction. Au lieu de couper de la peau vers les os, comme précédemment, on peut, comme le veut Rossi , enfoncer le bistouri de la face dorsale à la face palmaire , afin de tailler successivement les deux lambeaux de dedans en dehors, et d'arrière en avant, c'est-à-dire de leur base vers leur sommet; mais c'est un procédé qui n'a aucun avantage sur les autres et qui donne une plaie moins régulière que celui de Petit , dont il n'est que la répétition renversée.

5" Procédé de Le Dran, perfectionné par les modernes, et spécialement pur M . Lis franc. Un ou plusieurs aides s'emparent de la main, tournée en pronation , et des doigts sains , qu'ils

écartent de la ligne médiane, en les maintenant étendus. L'opérateur saisit le doigt malade avec la main gauche, lui fait exécuter quelques mouvements pour reconnaître plus sûrement l'articulation, que les données anatomiques indiquées plus haut lui apprennent d'ailleurs à découvrir. De la main droite , il porte le talon du bistouri, tenu en première position , sur le dos de l'article, commence même à quatre ou cinq lignes au-delà , vient, en divisant la peau , gagner le milieu de la commissure d'un côté, et, en abaissant le poignet, prolonge son incision dans le même sens, jusqu'auprès de la rainure qui croise transversalement la paume de la main au-devant de la jointure. On reporte aussitôt le tranchant du bistouri sur la convexité de cette plaie en demi-cercle, pour couper d'avant en arrière le reste des parties molles jusqu'à l'articulation, qu'on ouvre parle côté , en tournant le fil de l'instrument en travers, dès qu'il arrive derrière la tête de la phalaoge ; pendant qu'on la traverse, et que l'aide retire modérément la peau vers le poignet, à droite ou à gauche , on renverse le doigt comme pour le luxer, on divise les tendons extenseurs et fléchisseurs; on fait entraîner les téguments en sens opposé pour les soustraire à l'action du bistouri ; puis on finit en formant un second lambeau, semblable au premier, mais en coupant de dedans en dehors, et du métacarpe vers la commissure intergitale du côté opposé.

Remarques. Pour donner aux lambeaux plus de longueur, Garengeot et quelques autres sont d'avis de commencer le premier, et de finir le second à quelques lignes au-devant des commissures. M. Lisfranc veut que leur sommet soit taillé carrément et non en pointe, comme on le fait généralement. Il m'a semblé qu'en rapprochant la base des doigts avec quelque soin, on peut très-facilement mettre en contact les deux côtés delà plaie, sans avoir recours à ces précautions qui , du reste , n'ont d'auti e inconvénient que d'exposer à voir la peau se renverser sur elle-même, et de rendre l'opération un tant soit peu moins facile.

Lorsque la première incision est pratiquée, pour ne pas courir le risque d'aller au-delà de la tête de l'os métacarpien, pour éviter toute espèce de tâtonnement , il est utile de chercher avec l'indicateur le tubercule interne de la phalange qu'on doit enlever , chose facile au reste, puisque c'est la première saillie qu'on trouve en longeant son bord d'avant en arrière.

Je conseille de prolonger la première incision des téguments à près d'un demi pouce au-delà de l'articulation, parce qu'il en résulte beaucoup plus d'aisance pour couper toutes les parties fibreuses qui l'environnent, sans atteindre l'autre lèvre de la plaie, et que le dernier lambeau est plus facile à tailler régulièrement.

Quand on a pris la précaution de raser los côtés de la phalange , et de ne point dépasser la tète du métacarpien, le tronc des collatérales se trouve ordinairement conservé; on n'a que (\cu\ artères qui donnent, et qu'on peut lier

MEMBRES TIIORACIQUES.

ou tordre, si le sang ne s'arrête pas de luimême.

1 Ce procédé est le plus prompt de tous , et ne I présente d'autre inconvénient que celui de ne pas donner toujours au lambeau par Lequel on termine, la même régularité ni exactement la même forme qu'à celui par lequel on commence ; en ce sens, le procédé de Petit lui est préférable, et ne mérite pas le blâme déversé sur lui par quelques personnes.

Méthode otalaire. La main du malade, les ailles et l'opérateur, disposés comme dans le cas précédent , on débute aussi de la même manière. Le chirurgien embrasse le doigt malade de la main gauche, le lléchit très - légèrement , en l'écartant un peu des autres, puis commence l'incision sur la face dorsale et en arrière de l'articulation avec le talon du bistouri, qu'il ramène doucement en avant jusqu'au bord de la commissure, et avec lequel il contourne la face palmaire de ce doigt, en incisant exactement sur la ligne demi-circulaire qui la sépare de la main proprement dite; arrivé au bord opposé, il reporte le bistouri à l'extrémité antérieure ou phalangienne de la plaie, et le ramène obliquement vers le métacarpe pour réunir les deux extrémités de l'incision. Sans abandonner la partie qu'il veut enlever, il fait écarter autant que possible les lèvres de la division, coupe le tendon extenseur, puis les ligaments latéraux et la moitié postérieure de la capsule articulaire, augmente la flexion du doigt, en le tirant comme pour le luxer, fait passer le bistouri sur sa face palmaire, en traversant l'articulation, et termine en divisant les tendons fléchisseurs ainsi que les parties molles qui unissent la phalange au coussinet celluleux de la main.

Au lieu de contourner la rainure palmaire du doigt, quand on est arrivé jusqu'à sa commissure, il est plus commode de pratiquer immédiatement la seconde incision comme la première ; on désarticule ensuite, et l'on se comporte, pour le reste, comme il vient d'être dit. Alors c'est une incision en V qu'on pratique , et la plaie ne présente la forme d'un ovale qu'après l'opération terminée.

Par la méthode ovalaire, on ne divise que rarement le tronc des collatérales, qu'il est par conséquent toujours facile de lier, si on le juge à propos. Pourvu qu'on n'ait pas donné trop de largeur à la pointe du lambeau qui doit être enlevé avec le doigt, les deux lèvres de la plaie se rapprochent sans effort , et la réunion immédiate est plus facile et plus sûre que par toute autre méthode. C'est, en conséquence, le procédé qui mérite d'être adopté généralement; d'autant mieux qu'il n'exige pas que la peau soit saine dans une aussi grande étendue que les autres. La division qui en résulte, laissant le coussinet palmaire intact , offre en réalité une surface moitié moins considérable que par la méthode à lambeaux , et sa régularité en rend toujours la coaptation facile; mais, pour le bien exécuter, il faut posséder des connaissances anatomiques positives, avoir beaucoup d'habitude, et s'y être exercé sur le cadavre.

Amputation île» quatre derniwa doigt» eiisciuLl<.>.

Quelques auteurs , déjà anciens , divers recueils de chirurgie militaire, et plusieurs thèses, soutenues vers le commencement du siècle, prouvent qu'on avait déjà pratiqué l'amputation de tous les doigta pris ensemble. Personne, cependant, n'avait essaye de régulariser cette opération, d'en démontrer les avantages, d'en décrire le mécanisme, avant M. Lisfranc. Les cas qui la réclament se conçoivent d'ailleurs sans qu'il soit besoin de les indiquer en détail. Un écrasement, un projectile lancé par la poudre à canon, tout ce qui peut enfin désorganiser à la fois les quatre appendices de la main. Néanmoins, comme il est rare que les doigts soient désorganisés tous les quatre jusqu'à leur articulation métacarpienne, et seulement jusque-là, on ne doit trouver qu'un petit nombre d'occasions de la mettre en usage.

Manuel opératoire,. La main et Pavant-bras étant tenus comme pour l'amputation de chaque doigt en particulier, l'opérateur s'empare de ceux qu'il veut emporter, en plaçant le pouce en travers sur leur face dorsale, et les doigts de la main gauche sur leur face palmaire, les fléchit modérément, commande à l'aide de tendre la peau en la retirant en arrière, puis , avec un bistouri droit, fait une incision transversale légèrement convexe en avant, à trois ou quatre lignes au-dessous de l'extrémité des métacarpiens, en ayant soin de commencer par l'indicateur, s'il opère sur la main gauche, et par l'auriculaire , si c'est au contraire sur la main droite. Cette première incision met à nu les tendons extenseurs et la face postérieure des articulations. Dès que les téguments sont convenablement retirés, le chirurgien ouvre les divers articles, les traverse, divise même leur ligament antérieur. Il ne lui reste plus qu'à passer au-devant de la tête de toutes les phalanges désarticulées , un couteau étroit avec lequel il taille d'arrière en avant un large lambeau serai - elliptique , naturellement circonscrit par la rainure qui réunit la face palmaire des doigts avec celle de la main. Ce même couteau pourrait aussi servir pour l'incision dorsale; mais comme il faut passer tour-à-tour sur des saillies et des échancrures , le bistouri est un peu plus commode.

Si on veut éviter la saillie et la proéminence des tendons fléchisseurs, il importe de les couper au niveau de l'articulation avant de finir le lambeau. Les artères ouvertes dans cette opération sont au nombre de huit. Comme on les coudé en relevant les tissus pour fermer la plaie , il est généralement inutile d'en faire la ligature. Le lambeau palmaire, ordinairement seul, et toujours le plus long, n'a pas besoin d'être réuni au lambeau dorsal par la suture. Des bandelettes agglutinatives suffisent pour le maintenir solidement appliqué contre la tête des os métacarpiens. Un linge troué , enduit de cérat , est appliqué par-dessus. On couvre le tout d'une couche mince de charpie, puis d'une compresse fine et de quelques languettes qui embrassent le moi-

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

gnon, d'avant en arrière ou obliquement, dans le même sens que les bandelettes emplasliques. Après avoir matelassé convenablement la paume de la main , il n'y a plus qu'à fixer toutes ces pièces à l'aide d'une bande qui doit se prolonger par des doloirs plus ou moins rapprochés, légèrement serrés jusqu'au-dessus du poignet, et passés une fois ou deux entre la racine du pouce, le reste de la main, et l'extrémité libre du moignon.

Après l'extirpation d'un seul doigt, c'est encore le même bandage ou à peu près qui convient. Toutefois, on se -comporte un peu différemment selon qu'on a conservé des lambeaux, ou qu'on s'est contenté desimpies incisions obliques. Dans le premier cas , en effet , il faut qu'une bandelette étroite de diachylon fixe les deux portions de peau conservée sur la tète de l'os métacarpien, tandis que dans le second, il suffit d'en placer une en travers et de rapprocher autant que possible la racine des deux doigts collatéraux, en pressant sur les bords de la main avec le bandage. II en est de même quand on -a suivi la méthode ovalaire.

Je n'ai pas besoin de rappeler que si on voulait amputer deux ou trois doigts seulement au lieu de quatre, l'opération devrait se faire d'après les mêmes principes, c'est-à-dire, de manière à n'avoir qu'un seul lambeau pour toute la plaie, nu lieu de les désarticuler par autant d'opérations particulières!

M- Accident.

Quelque facile et quelque minime qu'elle p,v raisse, l'amputation des doigts n'en est pas moins assez souvent suivie d'accidents fort graves. Un homme et une femme en sont morts en 1825 et 1820, à l'hôpital de perfectionnement; un des malades auxquels je l'ai pratiquée, en 1831 , à la Pitié, a éprouvé le même sort. Il ne me serait que trc.p facile de trouver ailleurs des exemples pareils. C'est assez dire qu'on ne doit s'y décider qu'avec réserve et pour les maladies qui l'exigent absolument. Ses dangers viennent de l'inflammation qui, par l'intermède des coulisses tendineuses, des gaines, des toiles synoviales et du tissu lamelleux très-lâche des faces dorsale et palmaire, soit des phalanges, soit de la maki , se propage avec une facilité et une promptitude effrayante du coté du poignet, en envahissant tout à la fois les parties molles, les articulations et la surface des os, qui deviennent bientôt le siège d'une suppuration que rien ne peut entraver. Débrider la gaine fibreuse de chaque doigt qu'on ampute, comme le prescrivent Garengeot, lîertrandi, et comme l'a conseillé de nouveau RI. Barthélémy, ne préviendrait en aucune manière le développement de ces redoutables phlegmasies, d'ailleurs étrangères à toute espèce d'étranglement. Quand des cataplasmes ou une forte application de sangsues n'en arrêtent pas les progrès dès le début , il n'y a que de nombreuses et profondes incisions qui en triomphent réellement. Le remède est pénible, sans doute, mais li s'agit d£ la vie ou de la mort; et tout homme

qui s'est trouvé à même d'en apprécier les effets parfois miraculeux, n'hésitera pas un instant.

Art. 2.

Métacarpe.

Comme les doigts , les os du métacarpe peuvent être amputés dans leur continuité ou dans leurs articulations, séparément ou tous ensemble. Ils peuvent, de plus, être réséqués, et même extirpés.

Dans la continuité.

S'il est rare qu'on fasse l'amputation du premier et du dernier métacarpiens dans leur continuité , il n'en est pas de même pour ceux qui supportent l'indicateur, le médius et l'annulaire.

Renflés à leurs deux extrémités, recourbés en avant , convexes et plus larges sur leur face dorsale, qui n'est couverte que par les tendons aplatis des muscles extenseurs des doigts , du tissu cellulaire , des veines et la peau , séparés par des espaces moins larges vers le poignet que partout ailleurs, les os du métacarpe forment, dans leur ensemble , une sorte de grillage bombé en arrière , et dont la concavité se trouve remplie par les muscles interosseux , les tendons des fléchisseurs, les lombricanx, les deux arcades artérielles de la main et les branches qui en partent , l'épanouissement du nerf médian , les muscles des éminences thénar et hypothénar , l'aponévrose palmaire et les téguments communs. A peine mobiles dans leurs articulations postérieures, ils peuvent cependant être rapprochés, au point de s'incliner au-devant l'un de l'autre vers leur extrémité digitale ; d'où il suit qu'après en avoir scié un obliquement dans sa partie moyenne, on parvient facilement à faire disparaître en grande partie le vide qui en résulte , et que la difformité, suite d'une pareille amputation, est moins marquée qu'après l'ablation simple d'un doigt. Leur renflement phalangien se mainlcnant à l'état épiphysaire jusqu'à l'âge de six à dix ans , on peut , ainsi que le remarque M. Lisfranc, remporter avec le bistouri chez les enfants, si la maladie l'exige, quand on fait l'amputation soit d'un seul, soit de tous les doigts. Plus lard , la scie serait indispensable.

Le ciseau, la gouge et le maillet ont été mis en usage pour enlever lesos du métacarpe, comme pour l'ampulalion des doigts quoique plus rarement.

1° Amputation en niasse. Louis les a sciés de manière à ne laisser que leur moitié postérieure , chez une jeune tille qui fut bien aise de conserver ce reste de main. Peut-être serait-il encore mieux de les couper ainsi tous en travers que de les désarticuler, si leur tête seule était affectée. L'opération ne pourrait pas offrir de grandes difficultés. Une incision semi-lunaire à convexité antérieure en découvrirait la face dorsale; un couteau étroi! , glissé d'un bord de la main à l'autre, entre les os et les parties molles, formerait un lambeau palmaire long de douze h dix-huit lignes ; un bistouri dégarnirait ensuite chaque métacarpien des tissus qui l'entourent,

MEMBRES TJIORACIQUES.

afin d'en rendro la section avec la scie plus nette et plus facile.

2° Amputation d'un seul métacarpien. Les parlies disposées et maintenues comme pour l'amputation d'un doigt , l'opérateur traverse toute l'épaisseur de la main, de son dos vers la paume, à quelques lignes au-delà du mal, fait tomber la pointe du bistouri, tenu en troisième position, | sur l'os lui-même cl perpendiculairement; puis l'incline un peu de côté en entraînant la peau ; le redresse ensuite pour raser la face osseuse; le rapproche de la ligne médiane lorsque sa pointe arrive au-deliors, et termine en coupant contre soi , à plein tranchant, jusqu'au milieu de la commissure inlerdi(;itale correspondante. Après celle première incision, on en fait une autre exactement semblable du côté opposé , mais de manière que les deux n'en forment qu'une en arrière; c'esl-à-dire que le pouce et l'indicateur écartent les tissus à gauche , pendant que le bistouri, reporté à l'origine de la plaie, glisse de l'autre côté pour tomber aussi dans la même division en avant. Ou tranche ce qui peut rester de parties molles autour de l'os, en parcourant toute sa circonférence avec la pointe de l'instrument. Une plaque mince de bois blanc, de plomb, de carton, ou bien une compresse épaisse est alors placée profondément dans la plaie, pour que la petite scie qui doit diviser le métacarpien en biseau très-alongé, d'avant en arrière, n'aille point blesser les chairs. C'est du côté cubital , pour les deux derniers doigts, ci du côté radial, au contraire , pour les deux premiers, qu'il convient de placer ce biseau , à cause du genre de mouvement que permel l'articulation carpo-métacarpienne.

Quand le bistouri ne s'est point trop écarté en dehors, les artères collatérales ne sont ordinairement ouvertes qu'a la base du doigt; dans le cas contraire, on s'expose à blesser leur tronc commun à droite et à gauche, ce qui n'empêche pas de pouvoir, le plus souvent, se dispenser d'en faire la ligature ou la torsion.

Lors du pansement, il suffit de tenir les lèvres de la plaie modérément rapprochées avec quelques cercles de diachylon placés en travers et trois ou quatre tours de bande. En voulant obtenir une coaplalion parfaite, on tiraille les .articulations postérieures, et c'est un moyen de faire nailre des accidents formidables, tels que l'inflammation de toutes les surfaces synoviales du carpe, des gaines tendineuses environnantes, clc. Celte opération qui n'est pas sensiblement plus difficile que la désarticulation d'un doigt, fournil une surface saignante , une plaie trois ou quatre fois plus large, exige la division de particstraolles plus délicates et surtout plus nombreuses; en sorte que, dans ce sens au moins , elle est véritablement beaucoup plus grave, et qu'il n'est permis d'y recourir qu'après avoir reconnu l'insuffisance de l'autre.

Dans \-t contiguïté;

Tous les os du métacarpe peuvent cire dés-

articulés séparément, et amputés avec le doigt qui leur correspond. Ils peuvent l'être aussi tous ensemble ou seulement les quatre derniers,, d'un seul coup. Mais c'est presque exclusivement sur le premier et sur le cinquième qu'on pratique l'amputation , attendu qu'il est plus facile d'amputer les autres dans la continuité.

A. Métacarpien du pouce. — Amputation. La mobilité de celos, son peu de longueur, font qu'on songe rarement aie scier, et qu'on aime mieux le désarticuler quand il est malade. Toutefois , si son extrémité antérieure était seule affectée, je ne vois pas pourquoi on refuserait de le couper immédiatement en arrière. Aucun danger particulier ne doii être lié à cette opération, qui ne serait pas difficile, qulon pratiquerait par la méthode à lambeaux ou par la méthode circulaire , et qui ne différerait de l'amputation des doigts dans l'article, qu'en ce qu'il faudrait un trait de scie pour la terminer.

Remarques anatomiques. Presque à nu sous la peau, en arrière et en dehors, caché par toute l'épaisseur de l'éminenec thénar en avant , l'os métacarpien du pouce offre , près du carpe, des rapports importants à noter. Oblique dans le sens d'une ligne qui se porterait vers la racine du petit doigt , tenant en quelque sorte le milieu entre le ginglyme et l'énarlhrose, sonarliculation avec le trapèze , entourée d'une capsule fort lâche, peut être ouverte par tous les points de sa circonférence, mais principalement par ses deux tiers postérieurs ou dorsaux. Les tendons du long adducteur et du court extenseur du pouce, garnissent et soutiennent 6a région cutanée; l'artère radiale en contourne le côté cubital, eu se portant à la paume de la main, pour former l'arcade palmaire profonde. Quant aux tendons du long extenseur et du long fléchisseur, leur position en avant et en arrière esl trop bien connue pour mériter ici une grande attention. On détermine le siège de l'article, en glissant l'indicateur d'avant en arrière sur sa face dorsale, ousursesbords.il est immédiatement en arrière du premier tubercule osseux qu'on rencontre.

Manuel opératoire. On désarticule le premier métacarpien d'une infinité de manières et avec facilité, par quelque méthode que l'on suive, quand on est doué de quelque adresse, ou de quelque habileté.

1° Procédé ancien. Si le chirurgien n'est pas ambidextre , la main du malade doit être tenue en pronation pour le côté gauche, et en supination pour le côté droit; dans le cas contraire, on la place en pronalion pour les deux côtés . Pendant que l'aide embrasse le poignet d'une main , cl lienl de l'autre la racine des quatre derniers doigts, l'opérateur s'empare du pouce. qu'il porte dans l'abduction ; applique le tranchant du bistouri tenu la pointe en baul et en première position sur le milieu de la commissure; coupe en plein toute l'épaisseur des parties molles, en rasant d'avant en arrière le bord cubital de l'os qu'on veut enlever , jusqu'au carpe; prolonge de quatre à six. ligues l'incision

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

des téguments sur ses faces dorsale et palmaire vers le poignet; ouvre l'article en inclinant le bistouri en dehors ; divise toutes les parties fibreuses avec la pointe plutôt qu'avec le corps de l'instrument afin d'éviter la peau; renverse en même temps le pouce sur son bord radial , le luxe, et, après avoir traversé l'articulation, taille le lambeau, d'arrière en avant, en rasant la face externe de l'os, et en le prolongeant jusqu'à quelques lignes au-devant de la jonction métacarpo-phalangienne. Pour lui conserver, surtout à sa base, la largeur et l'épaisseur suffisantes, il est utile, pendant qu'on parcoure l'espace interosseux , d'incliner un peu le manche du bistouri vers l'hypothénar, et d'en diriger le tranchant vers le pisiforme ou le bord cubital de l'extrémité carpienne du radius. En prolongeant la plaie de la peau à quelques lignes au-delà de l'articulation carpo-métacarpienne, on se ménage le moyen de disjoindre facilement les os, sans échancrer, sans découper les bords du lambeau quj doit recouvrir la plaie.

Si l'artère radiale elle-même a été blessée, on en fait la ligature. La coaptation exacte des surfaces rend eette ressource inutile , quand il n'y a eu d'ouvertes que les branches de l'eminence thénar. Après avoir appliqué les bandelettes agglutinalives , il est encore bon de placer une masse de charpie ou une compresse graduée sur la face externe du lambeau , dont la base surtout a besoin d'être assez fortement pressée contre le second os métacarpien.

2° Autre procédé. Un aide se charge du pouce; le chirurgien saisit avec les trois premiers doigts de la main gauche et attire autant des parties molles que possible en dehors; enfonce le bistouri par ponction de la face dorsale à la face palmaire de l'eminence thénar, en rasant le côté radial de l'articulation ; taille un lambeau comme précédemment, le renverse en arrière , et le fait tenir relevé par l'aide; prend ensuite lui-même le pouce ; fait écarter les lèvres de la plaie ; traverse l'article de dehors en dedans; luxe l'os et ramène le bistouri pourterminer l'opération par où elle doit être commencée dans l'autre procédé. Comme le résultat définitif est exactement le même dans les deux cas, et que de cette dernière manière, il est toujours moins commode d'opérer la désarticulation , on doit s'en tenir à la première. Au lieu de faire le lambeau par ponction de dedans en dehors, on pourrait encore le tailler en sens inverse, c'est-à-dire commencer par la section des téguments, et le renverser ensuite en le disséquant du sommet vers îa base ; ce serait le moyen de lui donner avec plus de certitude toute la régularité possible et les dimensions convenables, seulement on y mettrait un peu plus de temps.

5° Procédé nouveau. J'ai souvent amputé le pouce, en m'y prenant de la manière suivante : une incision dorsale étendue de l'apophyse styloïde du radius à la commissure des deux premiers doigts, incision qui comprend les téguments, le tendon du long extenseur, avec une partie du premier muscle inlerosseux , met d'abord l'articulation à découvert. Pendant qu'un

aide en écarte les lèvres, le chirurgien divise la capsule , luxe l'os , qu'il enlève ensuite en conservant autant de l'eminence thénar qu'il en faut pour fermer immédiatement la plaie. La paume de la main ainsi respectée , permet de donner au lambeau la forme et l'étendue qu'on désire , sans avoir d'obstacles spéciaux à vaincre.

4° Méthode oratoire. Lassus, Béclard, M. Richerrand, ont depuis long-temps décrit la méthode ovalaire pour l'amputation dont il s'agit. L'opération est commencée comme je viens de le dire. On contourne la face antérieure de la racine du pouce pour remonter en dehors sur sa face dorsale et réunir cette seconde incision à l'extrémité de la première. Dans le second temps , on porte la pointe du bistouri sur l'article qu'on traverse de sa face dorsale à sa face palmaire; après quoi il ne reste plus qu'à détacher l'os des chairs qui lui adhèrent, en faisant glisser au-devant de lui l'instrument d'arrière en avant. On obtient parla une plaie ovalaire trèsalongée dont les lèvres se réunissent avec la plus grande facilité , en ne laissant entre elles qu'une simple trace linéaire. C'est le plus simple et le meilleur de tous les procédés connus , mais il est un peu moins facile que le précédent , qui donne d'ailleurs à peu près les mêmes résultats.

Extraction. On conçoit que cet os puisse être nécrosé ou carié, sans que le pouce et le carpe soient affectés, et qu'alors il serait important de pouvoir l'enlever en conservant toutes les autres parties. M. Troccon soutint, dans un mémoire présenté à l'Institut en 1810 , la possibilité de cette extraction. Toutefois, M. Pioux paraît être le premier qui ait mis une pareille idée à profit sur l'homme vivant. Le pouce de son malade , d'abord incapable d'aucun usage , revint peu à peu à ses fonctions naturelles, au point d'exécuter d'assez grands mouvements. Je connais uni! personne dont la première phalange nécrosée , extraite par fragments , n'en conserve pas moins presque tous les mouvements de son pouce. J'ignorais moi-même en 1825 que M. Troccon en eût parlé, et comme M. Roux n'a décrit son opération nulle part , je crus devoir entrer dans quelques détails sur le meilleur procédé à suivre dans mon traite d'anatomie chirurgicale. L'opération ayant été pratiquée avec succès , en 1827, par M. Rlandin, on peut aujourd'hui la faire entrer dans le cadre des opérations réglées.

Une incision parallèle au bord radial de l'os à enlever, incision qu'il importe de prolonger au moins d'un demi-pouce en arrière et en avant de ses deux articulations, est d'abord pratiquée; on détache ensuite avec précaution les téguments et le tendon du long extenseur de sa face dorsale; on en fait autant pour le muscle opposant et le long fléchisseur qui couvrent sa face palmaire. Pendant qu'un aide écarte fortement les deux lèvres de la plaie, le chirurgien porte la pointe du bistouri sur le côté externe de l'articulation carpienne ; divise le tendon du long abducteur , celui même du court extenseur , en évitant avec soin le long extenseur du pouce;

MEMBRES THORACIQUES

détruit tous les ligaments et toutes les parties fibreuses qui unissent l'os métacarpien au trapèze; tâche de luxer cet os en dehors, soit par un simple mouvement de bascule, soit en l'entraînant dans ce sens avec des pinces; le saisit dès lors avec deux doigts ; {disse le bistouri le long de son côté cubital pour en séparer les chairs, et le désarticule en divisant successivement le ligament latéral interne, le ligament latéral externe , puis les couches fibreuses antérieures qui le réunissent au pouce, qu'on laisse armé de ses tendons long extenseur, long fléchisseur, court adducteur, court fléchisseur et adducteur, en conservant enfin toute l'épaisseur de l'éminence thénar. Aucune artère un peu volumineuse ne se trouve nécessairement ouverte. 11 est rare, par conséquent, qu'on ait besoin de laisser des fils dans la plaie, dont on rapproche les deux faces d'avant en arrière, qu'on maintient dans cet état à l'aide de petites compresses graduées ou de charpie , puis de bandelettes de diachylou ou de quelques points de suture. La paume de la main est ensuite convenablement garnie, afin que le pouce puisse cire maintenu , a l'aide du bandage, dans sa position naturelle.

B .Cinquième métacarpien. — Amputation. L'os qui supporte le petit doigt s'enlève, se désarticule par les mêmes procédés que celui qui fait partie du pouce. Son articulation avec l'os crochu offre ceci de remarquable, qu'elle se porte obliquement dans la direction d'une ligne qui viendrait tomber au-devant de l'articulation du trapèze avec le premier métacarpien, et qu'elle est unie à celui qui supporte le doigt annulaire par une facette presque plane et deux ou trois bandelettes ligamenteuses. On la distingue, à l'extérieur, en longeant la face dorsale du dernier métacarpien avec la pulpe de l'indicateur, attendu qu'avant d'arriver au niveau de l'os pisiforme , on rencontre un léger renflement , puis une petite dépression qui tombe exactement sur l'interligne articulaire.

1° Quand on suit le procédé des anciens , on n'a point, comme au pouce, à craindre de voir le bistouri s'engager entre les os du carpe; il faut donc le porter sans ménagement jusqu'à l'unciforme , en rasant la face radiale du cinquième métacarpien, et en dirigeant son tranchant vers la ligne médiane du poignet, de manière à conserver presque en entier l'éminence hypothénar. Lorsque le ligament inter-métacarpien est divisé , la pointe du bistouri , qu'on incline dès lors vers le cubitus, entre facilement dans l'articulation. À mesure qu'on incise les autres tissus fibreux, il faut renverser le doigt sur son bord cubital , afin que l'instrument puisse franchir l'articulation pour isoler la base du lambeau, et le tailler d'arrière en avant, en le prolongeant au-delà de la jointure métacarpophalangienne, pendant que le petit doigt est ramené dans sa direction presque naturelle.

2° Le second procédé, celui dans lequel on commence par former le lambeau, en traversant les chairs, d'une des faces à l'autre de l'éminence hypothénar. avant d'avoir séparé le cin-

quième métacarpien du quatrième, appartient, je crois, à M. Lisfranc. On doit convenir qu'il est ici d'une application plus facile et plus avantageuse qu'à l'autre bord de la main. Les parties molles, qui déjà, font naturellement une saillie assez grande en dehors de l'os qu'on veut enlever, permettent de pratiquer ainsi un lambeau épais et suffisamment large; mais la désarticulation est également plus difficile que par la méthode précédente.

5° Le procédé que j'emploie quelquefois pour l'os métacarpien du pouce, ne s'applique plus avec le même avantage à celui du petit doigt, où la méthode ovalaire convient évidemment mieux. L'incision, commencée au-devant de l'apophyse slyloide du cubitus, est conduite obliquement en avant jusqu'à la racine du petit doigt dont elle contourne la face palmaire, du coté cubital vers le côté radial. On l'arrête à la commissure, pour y ramener le bistouri, et la prolonger ensuite en arrière afin de la réunir en pointe avec l'origine de la première.

On pourrait, du reste, tout aussi bien commencer de manière à tomber sur la commissure des deux derniers doigts et finir par l'incision interne. Quant à la désarticulation, elle n'offre rien de particulier et n'a pas besoin d'être autrement décrite.

Extraction . Par la raison qu'on a pu enlever le premier métacarpien en conservant les phalanges, on a dû songer à la même opération pour celui du petit doigt. C'est une opération possible, assez facile même, sans aucun doute, mais qui n'a pas la même valeur qu'au pouce; en sorte qu'on lui préférera probablement toujours la désarticulation simple qui vient d'être exposée. Cependant, si on se décidait à la pratiquer, voici comment il faudrait s'y prendre : une incision dorsale, étendue de la tête du cubitus jusqu'au milieu du bord cubital de la première phalange du petit doigt , permettrait d'isoler l'os des tendons et autres parties molles qui recouvrent ses faces dorsale et palmaire. Un aide se chargerait d'entraîner, en les écartant, les deux lèvres de la plaie du côté radial; avee la pointe du bistouri, le chirurgien diviserait le tendon du cubital postérieur, puis les divers trousseaux fibreux de l'articulation; ferait basculer l'os pour le luxer ; glisserait à plat le bistouri sur sa face radiale; i'isolerait jusqu'auprès de l'articulation antérieure, et le séparerait de la première phalange du petit doigt, en respectant avec soin les tendons extenseurs et fléchisseurs de cet appendice.

C. Métacarpiens du milieu. — Amputation. Sans être impraticable, la désarticulation de ces trois os est pourtant , il faut en convenir, beaucoup plus difficile que celle des deux premiers; aussi lui préfère-t-on généralement l'amputation dans la continuité. Si toutefois on voulait y avoir recours, elle peut être exécutée par la méthode à lambeau, et parla méthode ovalaire.

1° Méthode à lambeau. — Métacarpien de l'indicateur. Le bistouri , porté d'avant en arrière et de la commissure au carpe, arrive bientôt au ligament qui unit cet os au métacarpien du mé-

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

dius. On en relève dès lors le manche pour couper le ligament dorsal , puis on l'abaisse pour di viser le ligament palmaire; on incline le doigt vers le pouce; l'articulation s'ont r'ouvre ; la pointe de l'instrument la traverse et l'on termine enfin rn formant un lambeau sur le côté radial, lambeau qu'on prolonge jusqu'au-devant de l'union înélacarpo-phaiangienne.

Métacarpien du médius. Le bistouri est porté entre les deux doigts du milieu. Avant de s'occuper de la désarticulation , il faut prolonger la plaie en avant et en arrière , sur le poignet , dans l'étendue d'un demi-pouce, en la rapprochant un peu de la ligne médiane. Cette jointure est un peu oblique du cubitus vers le radius , et d'avant en arrière , ce qui fait que si on commençait par l'autre côté, l'opération deviendrait beaucoup plus difficile. Quand les ligaments dorsaux et palmaires sont divisés, quand l'os qu'on veut enlever est séparé de celui de l'annulaire, on agit sur son extrémité antérieure comme pour le luxer en arrière, puis on lâche, pendant qu'un aide tire les lèvres de la plaie vers le pouce , de dégager son extrémité carpienne, sur laquelle s'inserre d'ailleurs le tendon d'un des radiaux externes. Cela fait, le bistouri est glissé à plein tranchant sur sa face externe jusqu'à la commissure de l'indicateur et du médius.

Pour le quatrième métacarpien, il faut porter le bistouri dans le même espace; prolonger l'incision de la même manière, postérieurement, avec celte différence néanmoins que c'est vers le cubitus qu'on la dirige; séparer les deux facettes osseuses contigués ; diviser les ligaments comme dans le cas précédent, et se rappeler que l'articulation du métacarpien de l'annulaire avec le grand os et l'os crochu, est oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière, qu'elle se continue, du reste, avec celle du cinquième.

2° Méthode oratoire. M. Langenbeck a pratiqué, le premier avec succès, l'extirpation de l'un de ces os par la méthode ovalaire. L'opérateur divise les téguments sur leurs faces dorsales, en commençant à un demi-pouce au-delà de l'articulation carpienne ; prolonge son incision jusqu'à l'une des commissures digitales; la ramène du côté opposé, en contournant la face palmaire de la racine du doigt ; puis en réunit les deux extrémités d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, en incisant, d'après les mêmes principes , sur l'autre côté de l'os qu'il a l'intention de désarticuler. Pendant qu'un aide éloigne , autant que possible , les deux lèvres de la plaie, le chirurgien coupe successivement, et sans user de force, avec la pointe du bistouri, les ligaments de l'articulation , pendant qu'avec l'autre main il fait effort pour luxer l'os. Quand , enfin, il est parvenu à ce dernier résultat, le bistouri est glissé à plat et horizontalement , pour diviser du carpe vers la racine du doigt , toutes les parties molles qui tiennent encore à sa face antérieure.

Extraction. M. Troccon ne s'est pas borné à conseiller l'extraction du seul os métacarpien du pouce. II pense qu'on peut tenter la même opé-

ration pour ceux qui le suivent. Je l'ai plusieurs fois pratiquée sur le cadavre , et je dois dire qu'avec une connaissance exacte de la disposition analomique des articulations, on y parvient sans trop de difficultés. On fait une incision qui s'étend depuis l'extrémité carpienne de l'avantbras jusqu'à un demi-pouce au-devant de l'articulation phalangienne, ens'efforçant de ménager le tendon extenseur. Pour désarticuler l'os en arrière , on s'y prend comme précédemment. Quand il est luxé, on le saisit avec deux doigts ou une pince , pendant qu'avec la pointe du bistouri, on cherche à diviser la partie postérieure delà capsule, les ligaments latéraux et le ligament antérieur de l'autre articulation , en évitant toujours avec beaucoup de soin les tendons extenseurs et fléchisseurs du doigt correspondant.

Au lieu de commencer en arrière , comme le prescrit M. Troccon, je pense, avec M. Blandin qui a reproduit ces idées en 1828, qu'il vaudrait mieux désarticuler d'abord l'extrémité phalangienne , et terminer par la section des ligaments du carpe; mais il est probable que, malgré le succès qu'en a obtenu M. Wallher, celte opération se réduira long-temps encore à un simple projet pour la plupart des praticiens. La résection de l'os malade me semble de nature à lui être presque toujours avantageusement substituée.

E. Désarticulai io?i simultanée- de plusieurs ou même de tous les os du métacarpe. Lorsque toute la main se trouve envahie , de manière que l'articulation carpo-mélacarpienne soit restée intacte, est-il indispensable d'enlever en même temps le poignet? A en croire les traités dogmatiques de chirurgie, il n'y aurait pas le moindre doute à ce sujet^ ou pour mieux dire, c'est une question dont aucun d'eux ne s'est occupé. En se bornant à désarticuler les os métacarpiens, on conserve plus de longueur à l'avanl-bras, une portion mobile du membre cl des avantages incontestables pour l'emploi des moyens prothétiques. M. Larrey affirme que depuis longtemps les chirurgiens militaires ont recours à cette opération. M. Yvan dit aussi que plusieurs militaires à l'hôtel des invalides Pont subie, et qu'ils s'en trouvent bien. D'un autre côté, je vois dans une thèse soutenue en 1803, des observations détaillées sur ce sujet. Chez plusieurs soldais de l'armée du Rhin, l'ampulalion fut pratiquée à l'articulation carpo-mélacarpienne , dit ce chirurgien , dans lebul de conserver au moins le pouce. M. J.-lî.-J.-A. Dlandin, qui la mentionne et la blâme, dit qu'une pareille désarticulation est très-difficile ; que, chez un malade , des fusées purulentes nécessitèrent plus lard l'amputation du bras, celle de Pavant-bras chez un autre, et qu'ils moururent tous les deux. En 181G, M. Mornay la conseilla formellement dans sa thèse, en insistant sur l'avantage de pouvoir conserver au moins le pouce. M. Troccon. qui crui l'avoir imaginée, la répéta un grand nombre de fois sur le cadavre, et en présenta une description soignée K l'Institut où il obtint un rapport semi-favorable de MM. Percy et Pel-

MEMBRES TIÏORACIQUES.

letan. Plus tard, en 1821, M. Maingault a «le nouveau essayé de fixer l'allcntion sur elle, sans se douter, à ec qu'il parait, que personne en eût parlé avant lui. Depuis le travail de M. Troccon , M. Gensoul l'a pratiquée avec un plein succès à l'Hôtel-Dieu de Lyon , en ne conservant que le pouce. Avant lui, M. Guthric avait amputé de la même manière les deux derniers doigts et leur métacarpien correspondant. M. Walther en a fait aillant pour le troisième et le quatrième, en 1898. Enfin, M. Troccon a encore émis l'idée qu'il serait possible d'enlever en même temps un ou plusieurs os de la première rangée du carpe , et M. Benaben s'est chargé de démontrer l'exactitude de cette proposition, en pratiquant avec succès l'amputation du scaphoïde, du trapèze, du trapézoïde, des métacarpiens du pouce et du doigt indicateur. Deux Anglais ont même réclamé la priorité sur ces divers points. L'un , M. Sully, dit avoir enlevé, dès l'année 1807, les derniers os du métacarpe, l'os crochu, le pisifbrme et le pyramidal chez un sujet qui existe encore. L'autre, M. Kadiorc , prétend n'avoir conservé que le pouce et le petit doigt chez un enfant âgé de neuf ans, auquel il a fait l'ablation des trois métacarpiens du milieu et du grand os.

Toutes les fois qu'on peut conserver le pouce ou quelque autre doigt, nul doute qu'il ne faille imiter ces praticiens , suivre les conseils de M. Troccon et de M. Maingault. Règle générale, la désarticulation carpo-métacarpienne doit être préférée à l'amputation du poignet. On ne peut nier qu'après la guérison , le carpe ne puisse être fort utile au malade, quand même on ne voudrait pas faire usage d'une main artificielle. Mais c'eet une opération qui exige de l'habitude et des connaissances anatomiques bien précises. En sorte que si le chirurgien n'est pas assez sûr de lui pour l'exécuter sans crainte, il devra ne pas l'entreprendre.

1° Remarques anatomiques. Il a déjà été question de l'arrangement du premier et du cinquième métacarpien avec le trapèze et l'os tinciforme. Le métacarpien de l'indicateur, uni assez mollement en dehors à celui du pouce, plus solidement en dedans au troisième, offre en arrière , du coté externe , un tubercule qui se prolonge de quelques lignes vers le poignet, et donne attache au tendon du premier radial. Sa facette postérieure s'articule en dehors avec le trapèze et, dans ses deux tiers internes, avec le devant du trapézoïde , qui s'y trouve comme encadré dans une sorte de cavité triangulaire. Le troisième métacarpien présente aussi un tubercule qui tend à glisser derrière l'interligne du grand os et du trapézoïde, tubercule où vient se terminer le tendon du second radial externe. Sa facette postérieure , oblique de dehors en dedans, est appuyée sur presque toute l'étendue de la facette correspondante du grand os, tandis que celle du quatrième, oblique en dedans et en arrière, s'unit avec la moitié radiale de la facette antérieure de l'os crochu , puis avec une facette semblable que présente le grand os en avant et en dedans.

Tous ces os sont maintenus en contact par des ligaments dorsaux en forme de bandelettes longitudinales et transversales, par des ligaments palmaires beaucoup plus irréguliers, et par de* trousseaux fibreux qui remplissent les espaces que laissent entre elles les pointes de leurs extrémités postérieures en avant. Leur synoviale se continue, du reste, avec celle «lu carpe, et s'étend en conséquence, entre les d-etix rangées de cette région; de manière que l'inflammation des surfaces osseuses, à la suite de l'amputalioit dont il s'agit, doit être, en effet, très-redontable. En reprenant tous ces articles par leur face dorsale , on Toit que celui du premier métacarpien, oblique en avant et en dedans, se termine à une ou deux lignes au-devant de celui du second, dont l'interligne va d'abord presque directement en arrière, devient à peu près transversale, avant d'abandonner le trapèze, pour si; contourner en demi-lune à convexité postérieure, en arrivant sur le trapézoïde, purs s'en retourner obliquement en arrière, avant d'abandonner cet os et de s'unir avec le troisième métacarpien. L'articulation de celui-ci commence à une demiligne plus près du poignet que la fin de celle du second , et se porte obliquement en dedans et en avant, comme pour tomber sur le quart postérieur du cinquième ; elle se termine , d'ailleurs, à deux ou trois lignes plus près des doigts que le commencement de l'articulation du quatrième, qui suit d'abord une direction telle, qu'en se prolongeant, elle irait se perdre sur l'os pisifbrme; ensuite, elle devient presque tout-à-fait transversale, en arrivant sur l'os crochu, et se continue en quelque sorte sans ligne de démarcation avec celle du dernier métacarpien, qui est aussi très-légèrement oblique en arrière.

Les moyens de reconnaître à l'extérieur la première et la cinquième de ces articulations ayant été donnés plus haut, je ne pense pas devoir les rappeler ici.

2° Manuel opératoire — a. Procédé adopté par l'auteur. Un aide soutient l'avant-bras et fait en même temps la compression des artères radiale et cubitale. La main du malade, tournée en pronation, est embrassée par l'opérateur, qui se contente de saisir les quatre derniers doigts quand il veut ménager le pouce. Avec un bistouri droit, ou un petit couteau, ou fait une incision en demi-lune à convexité antérieure, à un demipouce environ au-devant du trajet articulaire qui vient d'être décrit. L'aide retire la peau vers l'avant-bras. D'un second coup de bistouri le chirurgien divise tous les tendons extenseurs, et procède aussitôt à la désarticulation, en commençant par le côté radial , s'il opère sur la main gauche, par le côté cubital, au contraire, s'il agit sur la main droite. La pointe de son bistouri doit être simplement traînée sur toute l'étendue de la face dorsale de l'interligne articulaire, car elle n'a pas besoin de pénétrer pour en diviser les ligaments. Si l'on débute par le pouce , son tranchant sera d'abord dirigé d'arrière en avant et de dehors en dedans, puis presque directement en arrière, ensuite transversalement, obliquement en devant, obliquement en arrière, puis

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

en avant encore dans toute l'étendue de l'articulation du grand os avec le troisième métacarpien , très-obliquement en arrière en arrivant au quatrième, presque transversalement pour séparer ce dernier, et de manière à suivre la même direction pour la séparation du cinquième d'avec l'os crochu. Pendant cette manœuvre, on agit avec une certaine force sur l'extrémité antérieure de la main , comme pour la luxer. Une fois toutes les articulations entr'ouvertes, on y reporte la pointe du bistouri pour opérer la section des éléments fibreux qui peuvent encore les retenir. Quand elles sont complètement séparées, le couteau glisse peu à peu vers la paume de la main, se tourne à plat et taille un lambeau semilunaire, long d'un pouce ou d'un pouce et demi , en rasant la face palmaire des os métacarpiens qu'on enlève. Les branches de terminaison des artères radiale et cubitale ont nécessairement été divisées. On trouve celles de la première sur la face dorsale du poignet et près de son bord radial. La seconde doit être cherchée sur le côté interne de l'os pisiforme. La réunion immédiate , qui est en quelque sorte de rigueur, réclame les mêmes précautions qu'à la suite de l'amputation simultanée des quatre derniers doigts.

b. Procédé de M. Maingault. Le procédé que je viens de décrire, après l'avoir souvent essayé sur le cadavre, et qui est fondé sur les principes émis par M. Troccon , n'est pas le même que celui de M. Maingault. Ce dernier auteur veut que le chirurgien commence par former le lambeau palmaire avec un petit couteau enfoncé entre les os et les parties molles de la main , de manière à passer un peu en avant des saillies de l'unciforme et du trapèze, en laissant intact tout ce qui appartient au pouce. Il fait ensuite une incision semi- lunaire sur la face dorsale du métacarpe à un pouce de l'articulation, revient en avant, et, pendant qu'un aide retire les lambeaux en arrière, promène la pointe du bistouri sur la base du premier , jusqu'à ce que l'interligne articulaire soit à découvert. Après quoi il procède à la désarticulation d'avant en arrière, en commençant parle métacarpien du petit doigt, ou par celui de l'indicateur, selon que l'opération a lieu sur la main droite ou sur la main gauche.

L'épreuve que j'en ai faite m'a démontré que l'exécution de ce procédé n'était pas en effet trèsdifficile. Cependant, soit manque d'habitude, soit imperfection réelle, il m'a semblé que l'autre était encore plus commode. On voit, du reste, qu'en définitive le résultat doit être le même dans les deux cas.

Si les deux derniers métacarpiens ou les deux premiers devaient être seuls emportés, le procédé opératoire aurait à subir quelques modifications. Il faudrait, dans le premier cas, par exemple, commencer par une incision transversale un peu au-devant des articulations, puis en faire une autre parallèle à l'axe des os métacarpiens sur le dos de celui qui supporte le petit doigt, afin de pratiquer là un lambeau dorsal destiné à recouvrir tout le côté cubital de la plaie, après l'opération. Cela fait, et la désarticulation étant opérée, on terminera en no for-

mant qu'un petit lambeau long d'un pouce ou deux, qu'il faudrait isoler jusqu'à la base de la paume de la main, pour pouvoir le relever audevant de la branche transversale de la plaie. On s'y prendrait à peu près de la même manière pour enlever le pouce et l'indicateur, ou bien l'indicateur et le médius.

Dans le'cas où on voudrait emporter en même temps quelques os du carpe, il n'y a point de règle qu'on puisse tracer d'avance ; c'est , en général, aux connaissances particulières du chirurgien qu'il faut s'en rapporter pour ces opérations vétilleuses.

Art. o.

Poignet.

De nos jours, dit Percy, ce n'est plus guère qu'à Tunis et chez les autres Barbaresques qu'on se sert, pour trancher le poignet , à l'instar des anciens, d'un large hacheret, mû par un poids tombant de haut entre deux montants à coulisse , ou d'un fort ciseau sur lequel on frappe avec un maillet de plomb. Ajoutons qu'il n'est personne non plus actuellement qui croie devoir amputer l'avant-bras, lorsque pour enlever la totalité du mal , il suffit de désarticuler la main. Parmi les modernes, néanmoins, on trouve encore beaucoup de chirurgiens qui regardent cette dernière opération comme très-dangereuse. Les faits rapportés par Slotanus, deHil, Paignon , Leblanc, Audouillet, Hoin, Sabatier, Brasdor, Lassus, M. Gouraud , et autres chirurgiens qui affirment qu'elle réussit presque toujours, n'ont pas détruit toutes les craintes qu'elle avait jadis inspirées.

Remarques an atomiques. Entourée de nombreux tendons, de coulisses et de toiles synoviales, l'articulation radio-carpienne offre en outre ceci de remarquable, qu'elle se termine aux deux extrémités de son grand diamètre par les apophyses du radius et du cubitus, ce qui lui donne la forme d'une demi-lune, concave transversalement , légèrement concave aussi d'avant en arrière , qui loge l'espèce de tête formée par le scaphoïde ; le semi-lunaire et le trapèze, que les ligaments interne , externe, postérieur et antérieur, maintiennent en place. Comme la première rangée du carpe s'amincit vers ses extrémités, surtout du côté cubital, une ligne tirée transversalement du sommet des apophyses styloides , conduirait facilement entre elle et la seconde. Le pisiforme, la pointe du scaphoïde, la crête du trapèze et celle de l'os crochu , dépassent assez le niveau de la face palmaire du radius et du cubitus, pour exiger aussi qu'on ne les oublie pas au moment de l'opération. La peau de la face antérieure du poignet présente presque constamment trois rides qui peuvent être d'un grand secours pour diriger la marche des instruments. L'une, la plus constante, se trouve immédiatement au-dessus des éminences thénar et hypothénar, et correspond à l'interligne des deux rangées du carpe; la seconde , qui se voit à quatre ou six lignes en arrière, tombe sur l'articulation radio-carpienne, et la troisième encore plus élevée représente ordinairement la ligne

MEMBRES TIIORACIQUES.

cpiphysaire des os de l'avant-bras. Lorsque ces replis sont peu marqués, il suffit ordinairement de fléchir modérément la main pour les mettre en évidence.

Manuel opératoire. L'amputation du poignet ne se pratique que par la méthode circulaire et la méthode à lambeaux. La disposition des surfaces articulaires et le peu d'épaisseur des parties molles, font que la méthode ovalaire ne lui est pas applicable.

A. Méthode circulaire. Les chirurgiens du dernier siècle s'étani contentés de dire que l'amputation du poignet se fait comme celle de l'avant-bras ou de la jambe, sans entrer dans aucun détail à ce sujet, on a dû en conclure qu'ils employaient la méthode circulaire, assez clairement décrite, au reste, par J.-L. Petit, la seule qu'indiquent Lassus et Sabatier, et même, il faut l'avouer, celle qui offre encore le plus d'avantages et de facilité. L'aide qui fixe l'avantbras relire avec force les téguments en arrière. Le chirurgien saisit la main du malade, et la porte dans la flexion pendant qu'il coupe sur la face dorsale, vers le radius, aucontraire, quand il incise en dedans, sur le cubitus quand il arrive en dehors, et dans l'extension au moment où l'instrument passe en dessous. De cette manière, il fait une incision régulièrement circulaire, à un grand travers de doigt au-devant des apophyses de l'avant-bras, et se borne d'abord à la section de la peau, qu'il est facile de repousser ensuite jusqu'auprès de l'article. Un second trait divise tous les tendons au niveau des téguments rétractés. On entre enfin dans l'articulation par l'un ou l'autre de ses côtés, en prenant l'apophyse styloïde correspondante pour guide, et en faisant parcourir au bistouri une ligne courbe a convexité postérieure.

Les artères radiale et cubitale, faciles à trouver et à lier ou à tordre, ont souvent été abandonnées dans la plaie sans cette précaution, sans qu'il en soit résulté d'hémorrhagie. Quant à l'interosscuse, elle est trop petite pour mériter la moindre attention. Si l'opération a été bien faite, il reste assez de téguments pour que, sans effort, on puisse les ramener en avant, et couvrir entièrement les surfaces articulaires. C'est ici surtout que Garengeot et Leblanc recommandent d'inciser les coulisses tendineuses dans l'étendue d'un ou deux pouces, afin d'éviter les fusées purulentes. C'est ici du moins que la position déclive du moignon me paraît être rigoureusement indiquée.

h. Méthode à lambeaux. — 1° Procédé ancien. Les chirurgiens d'armée paraissent employer depuis long-temps, et M. Gouraud a décrit, en 1815, un procédé qui consiste à faire sur la face dorsale du poignet une incision semi-lunaire dont la convexité regarde les doigts, et qui , par ses extrémités, semble se continuer avec les apophyses du radius et du cubitus. Un aide retire aussitôt l'enveloppe cutanée. L'opérateur divise les brides qui l'unissent aux tissus sous-jacents. Une seconde incision, dirigée dans le sens de l'articulation , sert à trancher tous les tendons extenseurs et le ligament radio-carpien posté-

rieur. On coupe ensuite les ligaments latéraux , les tendons des muscles radiaux et du cubital postérieur, s'ils ne l'ont été d abord. Il ne reste plus qu'à traverser l'article avec un couteau étroit, qu'on fait glisser au-devant du carpe pour terminer en formant un lambeau palmaire long d'environ un pouce. Quelques chirurgiens conseillent de prolonger ce lambeau juaques à deux pouces de sa racine, et par conséquent de le tailler en partie aux dépens des éminenecs thénaret hypothénar. Lorsqu'on a pu conserver assez de peau en commençant, cette précaution serait plus nuisible; qu'utile. Pour le tailler avec aisance, et lui donner toute la régularité possible, il faut incliner de bonne heure le tranchant du couteau vers les téguments , afin de ne pas heurter contre les saillies osseuses du carpe, et d'emporter le pisiforme en même temps que la main. Comme les tendons fléchisseurs forment là un paquet considérable, s'ils résistent, on ne doit pas balancer à passer l'instrument au-dessous d'eux et à les diviser en travers. Le rapprochement et la réunion des lèvres de la plaie ne pourront en être que plus faciles.

Aussi prompt que simple, ce procédé a l'avantage , si les parties molles sont désorganisées en arrière , de permettre d'en conserver assez en avant pour fermer toute la division. Mais il a l'inconvénient d'exposer les angles osseux à se dénuder, à faire saillie au-dehors entre les lèvres de la solution de continuité; car c'est précisément au point concave et le moins saillant de l'articulation, que correspond la partie la plus épaisse et la plus large des deux lambeaux cutanés.

2° Procédé de M. Lis franc. La main et l'avantbras, placés en supination , sont fixés par l'aide qui comprime en même temps les artères radiale et cubitale. L'opérateur, armé d'un couteau étroit, transperce les tissus du radius vers le cubitus, ou du cubitus vers le radius, selon qu'il opère sur le membre droit ou sur le membre gauche, au niveau des apophyses styloides, passe ainsi entre les parties molles et la face antérieure du carpe, attire ensuite l'instrument en avant, et taille, comme précédemment, un lambeau semi-elliptique , long d'environ deux pouces. Ce lambeau relevé, ou renversé en arrière , permet au chirurgien de faire immédiatement après, sur la face dorsale du poignet , une incision demi-circulaire à peu près semblable à celle du procédé que je viens d'indiquer, de diviser en même temps les tendons extenseurs presque au niveau de l'article, puis de désarticuler, en passant sous la pointe d'une des apophyses styloïdes, pour terminer comme dans la méthode circulaire.

En voulant décrire le procédé de M. Lisfranc, les éditeurs de Sabatlier y ont apporté, en quelque sorte à leur insçu , une légère modification. Après avoir formé le lambeau palmaire, au lieu de porter le couteau derrière le poignet pour diviser les téguments, ils conseillent de traverser aussitôt l'article d'avant en arrière, cl de terminer par la section des tissus qui recouvrent le dos du carpe. D'une manière comme de l'au-

ISO

tre, il offre à peu près les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que le procédé à lambeaux généralement suivi, dont il ne diffère d'ailleurs que par des nuances trop légères pour mériter d'être discuté plus longuement. La méthode de Rossi, qui veut qu'on fasse deux lambeaux , un à droite , l'autre à gauche , au lieu de les placer en avant et en arrière, ne mérite également aucune mention.

Art. 4.

Avant-bras.

Remarques anatomiques et chirurgicales. La loi qui veut qu'on ampute le plus loin du tronc , que l'on conserve autant, ou que l'on enlève aussi peu départies que possible, applicable à toutes les amputations du membre thoracique, l'est plus spécialement encore à celle de l'avantbras. J.-L. Petit, Leblanc, Bertrandi, et plus récemment M. Larrey, fondés sur de fausses apparences , ou sur des faits mal interprétés, ont cependant prétendu le contraire. Selon eux, le tiers inférieur de cette partie n'est pas assez fourni de chairs , renferme trop de tissus fibreux, pour permettre d'en recouvrir facilement les os après l'amputation, pour qu'il n'y ait pas mille dangers à pratiquer là des incisions. Sa moitié supérieure, au contraire, garnie de muscles nombreux, dépourvue de tendons, réunit les conditions les plus avantageuses que l'on puisse désirer pour le succès de pareilles opérations, et devrait par conséquent être choisie de préférence, au risque de sacrifier quelques pouces de tissu , qu'à la rigueur on aurait pu sauver. A. ce raisonnement on peut répondre , que , toutes choses égales d'ailleurs, plus on s'éloigne de la racine du membre, moins on divise de chairs, moins la surface saignante est large, moins la réaction générale est forte, moins il y a d'accidents à redouter; que le point le plus maigre, le plus complètement dépourvu de fibres musculaires de l'avant-bras, permettra toujours de conserver assez de peau pour réunir et fermer immédiatement la plaie. Je répéterai qu'en dernière analyse, ce sont toujours les téguments qui forment les cicatrices, et qu'elles sont même d'autant meilleures, plus souples et plus solides, qu'il s'y trouve moins de muscles ou de tendons. C'est une question, au reste, que l'expérience semble avoir maintenant décidée sans retour, car je ne vois pas que personne songe à la remettre en discussion.

Outre les vingt muscles et leurs tendons, les artères radiale, cubitale, interosseuscs, les nerfs correspondants et le médian , l'aponévrose et les veines superficielles qui se présentent dans toute son étendue , l'avanl-bras offre encore à considérer : 1° ses deux os, mobiles l'un sur l'autre, séparés par un espace d'autant moins large , qu'on se rapproche davantage de leurs extrémités, et qui, à l'aide d'une sorte de diaphragme membraneux , forment le plancher des excavations ou fosses interosseuses antérieure et postérieure; 2° une série d'intersections fibreu-

ses , et du tissu lamelleux en abondance entre les deux couches charnues , dont les adhérences assez prononcées ne permettent qu'une rétraction peu considérable, en même temps que l'ensemble de ces divers objets est on ne peut plus favorable au développement des inflammations phlegmoneuses , et des fusées purulentes.

Manuel opératoire, k. Méthode circulaire. Tous les procédés de la méthode circulaire, celui de Celse, celui de Wiseman et de Pigray , ceux de Petit, de Le Dran ou de Louis, d'Alanson et de Desault, ont été ou sont encore, pour la plupart, appliqués à l'amputation de l'avant-bras. Le plus généralement suivi de nos jours cependant, et le meilleur, à mon avis, s'exécute ainsi :

1° Procédé adopté par l'auteur. Un aide , placé en dehors de l'épaule du malade maintenu sur le bord de son lit , ou sur une chaise s'il n'est pas trop affaibli, comprime l'artère brachiale contre l'humérus, au-dessous de l'aisselle , en appuyant sur elle les quatre doigts d'une main , soit à nu , soit par l'intermède d'une pelotle, d'une bande roulée, etc. , pendant que le pouce leur sert de point fixe en dessus, si, toutefois, on n'aime mieux se servir du tourniquet ou du garrot. Un second aide , ou le même , quand on ne peut pas faire autrement, s'empare de l'avant-bras, tourné en pronalion , et se tient prêt à retirer la peau vers le coude. Le membre à retrancher, enveloppé d'un linge, doit, à son tour, être soutenu par un troisième aide. Avec la main gauche, l'opérateur, situé en dedans, saisit l'avant-bras au-dessus du point où la peau doit être coupée, si c'est du côté gauche , au-dessous, au contraire, à moins qu'il ne soit ambidextre, s'il ampute l'avanl-brasdroit,etdiviseensuitecirculairement l'enveloppe externe jusqu'àl'aponévrose, à deux ou trois travers de doigt au-dessous du lieu où l'on tient à faire la section des os. Si quelques brides cellulo-fibreuses gênent la rétraction des téguments, il les incise rapidement, reporte aussitôt le couteau, en lui faisant parcourir un cercle , comme la première fois, sur la face externe et postérieure du radius; coupe toute l'épaisseur des chairs aussi près que possible de la peau, d'abord celles de la région dorsale, puis celles de la région palmaire, et, en troisième lieu, celles de la région radiale. Afin qu'elles ne fuient et ne s'affaissent pas au lieu de se laisser trancher, il faut que l'instrument les divise en sciant, et n'abandonne pas la face du radius avant d'appuyer librement contre le cubitus, qu'il doit aussi raser soigneusement, en se portant à la région palmaire, si on veut qu'aucune partie ne lui échappe et ne se reporte en arrière. Je n'ai pas besoin de dire que la même précaution est également de rigueur pour le reste de la circonférence du membre. Les muscles divisés se rétractent plus ou moins. Le couteau est ramené, d'avant en arrière , sur la face dorsale du cubitus. On le retire contre soi. Sa pointe arrive, en glissant, sur la fosse interosseuse postérieure, qu'elle traverse profondément, et revient, en divisant tout ce qui se présente, sur la face postérieure du radius qu'elle contourne. On le reporte en dessous pour faire en avant ce qu'on vient de

MEMBRES TIIORACIQUES.

j pratiquer en arrière, et plus rien alors ne reste autour îles os.

Le chef moyen de la compresse fendue en trois est sur-lc-cliamp porté avec une pince, à travers l'espace inlcrosseux , de la face palmaire à la face dorsale. Les chairs ainsi protégées et retirées, le chirurgien procède à la section des os, commence par le radius, la continue en agissant tout à la fois sur le radius et le cubitus, mais de manière à terminer cependant par celui-ci. Après l'ablation du membre, lorsque la compresse fendue est enlevée, l'aide chargé de relever les parties molles les relâche immédiatement. On s'occupe alors des artères , en les cherchant l'une après l'autre au sein des tissus. L'inlerosseuse antérieure côtoyée par un filet nerveux, qu'il est bon d'éviter, se trouve à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament du même nom. La radiale, située plus en dehors et plus superficiellement, se voit entre le long supinaleur, le radial antérieur et le long fléchisseur du pouce; elle est, d'ailleurs, assez éloignée du nerf, pour que sa ligature n'exige, à ce sujet, aucune précaution particulière. C'est en dedans, entre le cubital antérieur , le fléchisseur sublime et le profond, qu'il faut aller chercher l'artère cubitale, ayant le nerf à son côté interne. Quant à l'inlerosseuse postérieure, qui s'éparpille dans la masse charnue des extenseurs, il n'y aurait à y songer que si l'amputation était pratiquée vers la moitié supérieure de l'avant-bras.

La réunion doit se faire d'avant en arrière, et c'est dans ce sens qu'il convient d'appliquer les bandelettes. On obtient ainsi une plaie transversale linéaire, dont les angles embrassent les os, et laissent pendre au-dehors les restes de chaque ligature correspondante, pendant que celle du milieu a dû être relevée directement en avant. 2° Procédé d'Alanson. Si la peau était lardacée, avait contracté des adhérences pathologiques avec les tissus sous-jacents, il vaudrait mieux, après l'avoir incisée, la disséquer et la renverser sur sa face externe pour en former un bourrelet à la manière d'Alanson.

5° Procédé do M. J. Cloquct. Quand on craint d'éprouver quelque peine à diviser les muscles et les tendons qui se trouvent dans le fond des fosses interosseuses, on peut glisser à plat le couteau entre les os et les chairs, et retourner aussitôt après son tranchant vers l'extérieur, pour couper transversalement de dedans en dehors toutes les parties molles au niveau des téguments relevés, et cela sur les deux faces du membre successivement. C'est M. Hervez de Ghégoin , je crois, qui a le premier publié, en 181 1> , l'idée de celte modification, que M. J. Cloquel assure avoir mise plusieurs fois en usage avec succès , et que , par inadvertance sans doute , les éditeurs de Sabattier viennent aussi de s'attribuer.

Remarques. Tous les muscles étant divisés , il est possible qu'on désire encore les faire remonter, afin de pouvoir scier les os à une plus grande hauteur. Dans ce cas, on détache, avec la pointe du couteau ou d'un bistouri , les deux bords de la membrane interosseuse dans l'étendue de quelques lignes. Ici, comme sur tous les

autres points du membre, on doit conserver une (tendue d'autant plus considérable de téguments que l'opération est pratiquée plus haut, ou mieux, que le volume de la partie est plus considérable. Il ne faut pas oublier non plus que les muscles profonds, insérés à presque toute la longueur des os, se retirent peu vers le coude, cl que c'est principalement sur la peau qu'il faut compter pour la réunion de la plaie, pour couvrir le moignon.

B. Méthode à lambeaux. 1° Historique et appréciation. L'amputation circulaire de l'avantbras réussit généralement très-bien, et permet à la guérison de s'opérer dans l'espace de trois à quatre semaines. On n'en a pas moins donné le conseil de la remplacer par la méthode à lambeaux. De nos jours encore, M. Gru;fe l'a pratiquée comme Verduin et Lowdham le conseillent, comme lluysche dit qu'on l'a exécutée sous 6cs yeux, c'est-à-dire, en taillant un lambeau sur la face palmaire du membre , et en terminant le reste de l'opération comme quand on 6uit la méthode circulaire. Vermale, Le Dran , Klein, M. Hennen, M. Gulhrie, aiment mieux, au contraire, faire deux lambeaux, un en avant, l'autre en arrière. Sous ce rapport, il est difficile de ne pas accorder l'avantage au procédé de Vermale sur celui de Verduin. Je l'ai mis en pratique et l'ai fait répéter par une infinité d'élèves sur le cadavre. Je m'en suis servi deux fois sur l'homme vivant, et suis resté convaincu qu'il est généralement moins avantageux que la méthode circulaire, quoique l'opération soit plus facile et plus promplement terminée. Ce n'est pas seulement avec de la peau, il est vrai, mais bien encore avec des fibres charnues qu'on recouvre l'extrémité des os. Les deux lambeaux sont assez épais, assez abondamment fournis de tissu cellulaire pour s'adapter exactement , pour fournir sûrement à toutes les exigences de la réunion immédiate. Il suffit de leur donner environ deux pouces de longueur à chacun, pour qu'ils puissent permettre de réunir par première intention. Si la maladie s'étend plus loin d'un côté que de l'autre, rien n'empêche de ne tailler qu'un lambeau ou de leur donner une longueur inégale. En sorte qu'on ne voit pas d'abord pourquoi cette manière de faire ne permettrait pas d'amputer aussi bas que la méthode circulaire. Malheureusement eu y regardant de près , on reconnaît bientôt que la plupart de ces avantages sont illusoires. Tous les muscles taillés en biseau , agrandissent nécessairement la surface traumatique. Conservés dans l'épaisseur de chaque lambeau, ils ne servent qu'à augmenter le danger des inflammations qui peuvent s'y développer. Les os n'en sont pas moins exposés à s'échapper par les angles de la solution; et la plus simple réflexion démontre que , par une coupe circulaire, un pouce de téguments fermeront plus exactement une plaie large de deux pouces d'avant en arrière , que des lambeaux moitié plus longs, à cau^e du vide que ceux-ci tendent toujours à laisser de chaqve cote de leur racine. En voici toutefois le manuel.

2° Manuel opératoire. Le membre étant tourné

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

en pronation et maintenu convenablement, l'opérateur taille le lambeau palmaire en glissant son couteau d'un côté de l'avant-bras à l'autre, entre les os et les parties molles qu'il divise obliquement de haut en bas. Pour former le lambeau dorsal, il retire les lèvres de la plaie en arrière, reporte la pointe du contenu dans la partie supérieure de la première division, le fait glisser en arrière, et termine avec les mêmes précautions que précédemment; prescrit ensuite à l'aide de renverser aussitôt toutes les chairs; contourne le radius et le cubitus, comme dans la méthode circulaire; coupe ce qui peut être resté de parties molles, passe la compresse fendue, et fait ensuite la section des os comme à l'ordinaire.

5° Remarques. Le lambeau antérieur, taillé le premier, permet de donner plus d'épaisseur au lambeau dorsal, et, la face palmaire de l'avantbras étant tournée en bas, le sang qui s'échappe d'abord ne gène en aucune manière le reste de l'opération. Au surplus, cette précaution est loin d'être indispensable. L'important est d'obtenir deux lambeaux de dimension à peu près égale et de ne pas trop en dégarnir les angles. On pourrait aussi laisser le membre en supination au lieu de le tourner dès le principe en pronalion; mais alors la section des os produirait plus d'ébranlement dans les articles et ne serait pas aussi facile. Si on recommande de scier le radius et le cubitus ensemble , de manière cependant à terminer par celui-ci , c'est qu'étant uni plus solidement avec l'humérus, le cubitus supporte beaucoup mieux l'action de l'instrument que ne pourrait le faire le radius, fin prescrivant à l'opérateur de se placer en dedans, entre le membre et le tronc, je n'ai point prétendu poser une règle invariable. Garengeot conseille positivement le contraire, et Bertrandi ajoute que si le malade est au lit, on serait mal à l'aise, du moins pour le côté droit , en ne se plaçant pas en dehors. Les chirurgiens anglais et allemands, M. Guthrie entre autres, ont tort de dire que l'amputation à lambeaux ne convient qu'à la partie supérieure de l'avanlbras. Elle est applicable à toute son étendue. Le Dran remarque déjà qu'un sujet opéré par lui de cette manière, guérit en vingt jours, tandis que par la méthode circulaire, il n'obtenait la cicatrisation qu'au bout de deux ou trois mois; ce qui n'a rien d'étonnant, au reste, puisqu'alors on ne réunissait point encore par première intention après l'amputation circulaire.

Art. 5.

Coude.

Historique et appréciation. Quelques chirurgiens du dernier siècle, fondés sur un passage de Paré, qui dit avoir osé désarticuler l'avantbras gangrené, chez un soldat affecté de fracture, ont pensé qu'en régularisant cette opération , la pratique pourrait en retirer certains avantages, celui, entre autres, de conserver au juembre trois ou quatre pouces de plus que dans le cas où l'amputation est exécutée sur le

bras lui-même; mais beaucoup de modernes ont objecté que cet avantage est d'une trop faible importance pour être acheté au prix des difficultés nombreuses, des dangers de toute espèce qui doivent accompagner une pareille désarticulation. S'il est possible de tailler dans les parties molles un lambeau assez long pour recouvrir en totalité l'extrémité articulaire de l'os du bras, l'amputation circulaire, immédiatement au-dessous de l'article, doit l'être également. Dans le cas contraire, a-t-on dit, on ne se décidera point à laisser d'aussi large surface cartilagineuse à découvert, et l'amputation du bras devient indispensable. Ces arguments sont moins concluants qu'ils ne le paraissent d'abord. De ce que les chairs sont de nature à pouvoir être conservées, il ne s'ensuit pas que les os soient sains au point de permettre d'appliquer sur eux la scie et d'en ménager le moindre fragment. La nécrose, la carie, les fractures comminutives, etc., peuvent s'élever jusqu'à l'articulation, et les tissus environnants n'avoir pas perdu en entier leurs caractères primitifs. Puis, les os malades une fois enlevés, qui ne sait que les parties molles les plus gravement affectées, finissent souvent par revenir à leur état naturel. D'ailleurs, l'opération, moins dangereuse par elle-même que l'amputation du bras, est loin d'être aussi difficile qu'on semble se l'imaginer. M. Rodgers de New-Yorck l'a pratiquée avec succès, et M. Dupuytren n'a eu qu'à s'en louer. Pour moi, je la crois indiquée toutes les fois que l'altération des os s'élève jusqu'à un pouce ou deux de l'articulation.

Manuel opératoire. Conduit parles circonstances, poussé par la nécessité, A. Paré n'a point ou n'a que très-vaguement décrit son procédé, croyant sans doute que chacun pourrait le deviner et l'imiter.

A. Méthode à lambeaux. — 1° Procédé do Brasdor. Après divers essais, Brasdor s'est arrêté aux préceptes suivants : une incision en demilune, à convexité inférieure, qui comprend la moitié postérieure de la circonférence du membre, est d'abord pratiquée à quelques lignes audessous du sommet de l'olécrane, pour permettre de diviser les ligaments latéraux, le tendon du triceps, et d'ouvrir largement l'articulation du radius. Le couteau, glissé à plat d'un côté à l'autre entre la face antérieure des os et les chairs, forme ensuite un large lambeau dont la base correspond à l'article, et le sommet à trois ou quatre pouces au-dessous. Enfin, on termine en désarticulant le cubitus , d'avant en arrière , de l'apophyse coronoide vers l'olécrane, et par la section du muscle triceps, quand elle n'a pas été opérée d'avance.

2° Procédé de M. Jacquier. Dans la troisième thèse in-4°, soutenue à la faculté de Paris, au commencement de ce siècle, M. Vacquier propose de modifier ainsi le procédé de Brasdor : avec un couteau à double tranchant il commence par tailler le lambeau antérieur, de bas en haut jusqu'au niveau de l'articulation; coupe ensuite les ligaments qui unissent le radius et le cubitus à l'humérus; luxe l'avant-bras, et termine en

MEMBRES TI10RACIQUES

détachant l'olécrane du large tendon qui s'y insère ainsi que des téguments, de manière à laisser un lambeau long de quelques lignes en arrière.

3° Procédé de Sabattier. Sabaltier dit que ce procédé appartient à M. Dupuytren, qu'il vaut mieux scier l'olécrane et le laisser , que de l'enlever , former le lambeau à la manière de la Faye pour l'amputation de l'épaule, ou de Verduin pour l'amputation de la jambe, que île suivre à la lettre les conseils de M. Vacquier.

À0 Procédé de M. Dupuytmn. Se\oh MM.Sa'nson et Bégin, M. Dupuytren a pratiqué l'amputation du coude sept à huit fois avec succès , en taillant en effet le lambeau à la manière de Verduin, c'est-à-dire en enfonçant un couteau à double tranchant au-devant de l'articulation , d'une tubérosilé numérale à l'autre, entre les os qu'il rase et les parties molles qu'il soulève avec la main gauche, pour les diviser de haut en bas. La désarticulation terminée, M. Dupuytren complète l'opération, soit en sciant, soit en enlevant l'olécrane.

La différence entre ces divers procédés est beaucoup moindre que ne le prétend M. Vacquier. Dans tous, le résultat définitif est à peu près le même, seulement celui du membre de l'ancienne Académie étant un peu plus long, un peu plus difficile, doit être abandonné.

5° Procédé do l'auteur. Je ne vois aucun avantage a conserver l'olécrane , comme le veut Sabaltier, comme l'a fait plusieurs fois M. Dupuytren. Le triceps n'en a pas besoin pour mouvoir l'humérus, et il est évident que sa présence ne peut favoriser en rien le succès de l'opération. Pour que la scie arrive sur sa face antérieure , il faut que les surfaces articulaires soient complètement disjointes. Aucune difficulté ne peut empêcher alors de le détacher des téguments qui le recouvrent en arrière. Mais en supposant qu'on veuille absolument le conserver, la modification suivante m'a paru offrir quelques avantages. Le membre est tenu légèrement fléchi et en supination. Avec le couteau à un seul tranchant , on traverse la partie supérieure de l'avantbras un peu au-dessous des tubérosités huméraies, pour former le lambeau comme dans le procédé de M. Dupuytren. L'aide s'empare de ce lambeau et le relève. L'opérateur divise ensuite transversalement, comme dans la méthode circulaire, les téguments qui restent en arrière, à un pouce au-dessous des épicondyles ; fait relever la peau; revient en avant; coupe le ligament latéral externe, et désarticule le radius. Enfin, après avoir exactement incisé toutes les parties molles qui l'entourent, il scie le cubitus immédiatement au-dessous du bord antérieur de l'apophyse coronoïde , aussi près que possible de la jointure, en continuant l'interligne huméroradiale. On évite ainsi toutes les difficultés de la désarticulation du coude; l'opération est aussi prompte que de toute autre manière; il n'est besoin d'exercer aucune traction , aucun effort sur les os; la plaie qui a sensiblement moins de largeur, doit être moins disposée à suppurer , et plus facile à réunir immédiatement.

B. Méthode circulaire. J'ai acquis la conviction que l'amputation circulaire offrirait ici desavantages incontestables. Un pouce de téguments conservés au-dessous du coude, suffirait pour recouvrir la poulie numérale, tandis que par la méthode à lambeaux il en faut trois ou quatre en avant. Tous les muscles étant sacrifiés, la plaie serait en réalité beaucoup moins large, surtout moins exposée à suppurer abondamment, et ne causerait pas une réaction aussi vive. Après avoir divisé la peau eircuiairement , y,' la dissèque et la renverse jusqu'au niveau de l'article; après quoi je tranche les muscles antérieurs, puis les ligaments latéraux, pour désarticuler d'avant en arrière, et terminer par la section du triceps en arrière. L'artère numérale seule a besoin d'être liée ou tordue, et la manchette cutanée peut être ramenée sans la moindre difficulté eu avant pour fermer la plaie.

Art. G.

Bras.

Le plus souvent nécessitée par une maladie de l'articulation huméro-cubitale, l'amputation du bras se pratique ordinairement au-dessous de la partie moyenne du membre. Comme d'autres affections néanmoins, comme des lésions du bras lui-même peuvent aussi la réclamer, on est parfois obligé de se rapprocher beaucoup plus de l'épaule.

Remarques anato iniques. Le seul os qui entre dans la composition du bras, cylindrique dans son milieu, légèrement contourné sur lui-même, aplati de manière à ce que ses bords se trouvent à nu sous la peau près du coude , est d'ailleurs entouré de muscles nombreux. Le deltoïde, le coraco-brachial , la longue portion du triceps et le biceps, qui s'attachent en même temps à l'omoplate , le grand pectoral et le grand dorsal forment un système distinct, à la faculté rétractile duquel il faut s'attendre, quand on ampute au-dessus de la tubérosité deltoïdienne. Comme ils s'incèrent tous au-dessous de la tète de l'humérus, 31. Larrey en a conclu que, dans l'amputation au niveau du col chirurgical, le fragment d'os conservé ne peut servir à rien , qu'il est nuisible même, attendu que les muscles sus et sous-épineux le maintiennent dans un état d'extension permanente. Au-dessous du muscle deltoïde, le biceps, qui s'étend, sans adhérences, de l'épaule à l'avant-bras, est le seul qui puisse se rétracter notablement, après avoir été coupé; les autres, le brachial antérieur et les trois portions confondues du triceps, ayant leurs fibres implantées sur l'humérus même, ne peuvent s'éloiguer que très-peu du point où le couteau les a divisés.

Manuel opératoire. A. Méthode circulaire. Si on se contentait, comme Petit, après avoir divisé et fait relever la peau, d'inciser tous les muscles d'un seul coup sur le point où la scie doit porter, dans la moitié inférieure du bras, le biceps manquerait rarement, par sa rétraction consécutive, de produire la dénudation de l'os. Les téguments sont trop mobiles sur l'aponé-

vrose , pour qu'on se donne la peine de les disséquer et de les renverser sur leur face externe, comme le veut Alanson. Reste donc le procédé de Celse ou de Louis, modifié par M. Dupuytren, et celui de Desault, entre lesquels on peut choisir.

Le malade placé, l'artère comprimée comme pour l'amputation de l'avanl-bras, un aide saisit le membre et l'écarle du tronc presque à angle droit. La règle veut que le chirurgien se tienne en dehors ; mais , quand on opère sur le bras gauche , il y a quelque avantage à se mettre en dedans. La main correspondante continue de pouvoir retirer la peau à mesure que l'instrument la divise. On pratique la section des téguments aussi près que possible du coude. En incisant les muscles circulairement au niveau de la peau rétractée, il importe de traverser toute l'épaisseur du biceps. On pourrait même le couper seul d'abord, à l'instar de M. S. Cooper, afin de n'entamer ceux de la couche profonde qu'à quelques lignes du point où la section de l'os va être faite. Quand l'humérus est à nu, il n'y aurait que de l'avantage à en séparer les fibres charnues, parallèlement à sa longueur, dans l'étendue d'un pouce ou deux, comme l'a recommandé Bell, et comme l'a fait encore M. Graefe. M. Hello soutient aussi que les fibres profondes , ainsi conservées, sont les seules qui puissent réellement se rabattre en avant. J'y ajouterais alors la nécessité de disséquer la peau, comme Alanson, de couper ensuite tous les tissus d'un seul trait et perpendiculairement. De toute manière , il faut prendre garde que le nerf radial n'échappe au tranchant du couteau. C'est à trois pouces environ au-dessus de la division des téguments , que la dernière couche charnue doit être incisée. La compresse-rétracteur et la section de l'os n'offrent, d'ailleurs, rien ici de particulier.

L'artère humérale se trouve entre le biceps et la portion interne du triceps , accolée au nerf médian, et entre ses deux veines satellites. Le sang qu'elles lancent indique la place qu'occupent les deux ou trois branches qui méritent encore quelque attention. L'habitude de réunir d'un côté à l'autre, quoiqu'il y eût un peu moins d'espace à faire disparaître d'avant en arrière , tient à ce qu'on aime mieux avoir une cicatrice dirigée d'avant en arrière que transversalement.

Au-dessus de la dépression deltoïdienne, le biceps, étant plus rapproché de son origine, ne peut pas se retirer aussi loin, mais le volume des muscles étant plus considérable, il n'est pas moins indispensable qu'en bas, de conserver beaucoup de téguments, et d'en favoriser autant que possible la rétraction, avant de scier l'os.

De la Faye avait déjà émis, et Leblanc avait déjà combattu l'idée, défendue par M. Larrcy dans ses Mémoires de chirurgie militaire, savoir, qu'il y a plus d'avantage à désarticuler l'humérus qu'à le couper au-dessus des muscles qui l'attachent à la poitrine. Mais on s'en est tenu à l'avis de Le Blanc et de M. Richerand. L'expérience a prouvé qu'après la guérison , les muscles deltoïde , grand pectoral et grand dor-

sal , grand rond et coraco-brachial , ne sont point sans action sur ce petit bout d'os, comme l'appelait de la Faye, et qu'ils peuvent imprimer différents mouvements au moignon. Le peu qui reste du bras augmente du moins la saillie de l'épaule, s'oppose au glissement des bretelles, conserve le creux de l'aisselle, permet le plus souvent de tenir contre la poitrine , certains corps étrangers, une canne, un porte-feuille, par exemple ; d'ailleurs , il n'est pas nécessaire alors d'ouvrir l'articulation, ni de remplir, par conséquent, ce large cu!-de-sac qui existe entre l'acromion et le tendon scapulaire du muscle triceps.

B. Méthode à lambeaux. Le bras et le membre qui semble le moins favorable à la méthode à lambeaux; d'autant moins que sa forme arrondie, la disposition et le peu de volume de son squelette, se prêtent merveilleusement au succès de la méthode circulaire. Klein et M, Langenbeck ont essayé néanmoins de la mettre en vogue. J'y ai moi-même eu recours deux fois sur l'homme vivant et l'ai pratiquée ou fait pratiquer un grand nombre de fois sur le cadavre. Au premier coup d'oeil, il semble qu'on pourrait en tirer un grand parti pour la réunion immédiate. Avec elle, ce n'est pas seulement la peau , comme dans la méthode circulaire, ce sont encore les muscles eux-mêmes qui recouvrent l'extrémité de l'os et ferment la plaie; on n'a point à craindre la rétraction des fibres charnues, ni l'isolement de l'enveloppe cutanée; trois coups de couteau, un pour chaque lambeau, l'autre pour dénuder l'os, et un trait de scie suffisent pour terminer l'opération. Eh bien! de tant d'avantages, il n'y a que la promptitude et la facilité du manuel qui soient réels. La masse de muscles à laquelle on attache tant de prix, n'est propre qu'à favoriser l'inflammation phlegmoneuse du moignon, tend continuellement à glisser d'un côté ou de l'autre , et, pour peu que la suppuration s'en empare, à chasser l'os par l'un des angles de la plaie. Nulle part, d'ailleurs, les inconvénients de la méthode à lambeaux ne sont aussi manifestes. Toutefois, Sabatlier lui-même la conseille, quand on est obligé d'amputer près de l'épaule.

\° Procédé de Klein. Un couteau étroit, enfoncé de part en part, du côté radial au côté cubital, en rasant l'os, taille un premier lambeau semi-lunaire, long d'environ trois pouces; après en avoir formé un second de la même manière du côté opposé , on les fait relever tous les deux; puis on incise à leur base le peu de chairs qui adhèrent encore à l'os, qu'on scie avec les précautions ordinaires. Il est, au reste , presque indifférent de commencer par un lambeau ou par l'autre.

2° Procédé de M. Langciibcrk. L'aide relève les téguments avec force; l'opérateur, placé en dedans, soutient de la main gauche pour le bras droit, et vice versa pour le bras gauche , la partie inférieure du membre; de la main restée libre, armée d'un bon couteau, il taille en frappant et de bas en haut ou de la peau vers l'os , un lambeau interne qui doit avoir, comme dans le cas précédent, deux ou trois pouces de long;

MEMBRES THOP.ACIQUES.

puis en passant le couteau et le poignet au-dessous pour les ramener en avant «lu bras, il se met en état île former un lambeau externe semblable au premier. J'ai vu de jeunes médecins allemands s'exercer à ce procédé dans nos amphithéâtres et l'exécuter avec la plus grande célérité; mais un pareil tour de force ou d'adresse ne peut avoir de prix qu'aux yeux des chirurgiensqui , comme les élèves de MM. Langenbeck et Grad'e , sont à qui fera le plus vile, et comptent jusqu'aux secondes dans les amputations.

Procédé de Sabattier. Sabattier ne veut de la méthode à lambeaux que dans les cas où l'opération est pratiquée trop haut pour qu'il soit possible d'employer le tourniquet. Son procédé , déjà décrit par Le Blanc, consiste à former, au moyen d'une incision transversale et de deux incisions longitudinales, un lambeau en forme de trapèze, aux dépens de la partie antérieure externe du deltoïde, puis à relever ce lambeau, et par une incision circulaire, à couper le reste des parties molles cireulairement avant de passer à la section de l'os. Chacun devine, au surplus, que dans ce cas, comme toutes les fois que l'amputation est pratiquée près de l'épaule, la compression de l'artère doit être faite au-dessus de la clavicule, ou sur la deuxième côte, ainsi que je l'indiquerai plus bas.

Art. 7.

Bras dans l'article.

C'est une erreur de croire que jusqu'au commencement du siècle dernier, on n'avait point osé désarticuler le bras. Laroque a rapporté un exemple de cette opération en 1G80. Le membre était tombé en gangrène. «Le chirurgien prit une petite scie pour amputer l'humérus; mais s'étant aperçu qu'il branlait vers son articulation avec l'épaule, il y donna quelque secousse et l'os sortit facilement de sa boite , après quoi le garçon futbienlôt rétabli dans sa première santé." Quoique l'idée ait dû s'en présenter souvent à l'esprit des chirurgiens , la crainte d'ouvrir une articulation aussi large, le défaut de moyens pour suspendre le cours du sang dans le membre pendant l'opération, et la proximité du tronc , en avaient éloigné les praticiens les plus hardis. Le Dran est le premier qui l'ait décrite. Son père y avait eu recours pour une nécrose de l'humérus, accompagnée de suppuration abondante, et guérit complètement son malade. Depuis, on a prétendu que Morand, le père, l'avait pratiquée avant Le Dran, mais sans en donner de preuve bien convaincante. Aujourd'hui, les avantages de celle amputation ne sont plus contestés par personne. On l'a exécutée un si grand nombre de fois , qu'il est inutile d'en discuter la possibilité.

Remarques anatomiques. Surmontée par deux apophyses qui en dépassent en avant le niveau, et en augmentent singulièrement le diamètre vertical, l'articulation de l'épaule offre une disposition bien plus favorable à la réunion immédiate transversalement que de haut en bas. En s'unissant avec le corps , la tête de l'humérus

forme un angle extrêmement ouvert, et la capsule fibreuse s'inserre un peu en-deçà. Lors de l'amputation, il faut que le tranchant du couteau parcoure une ligne circulaire exactement, semblable au plan de celle tète , si l'on veut en séparer facilement les tissus fibreux. Enfin l.i cavité glénoïde, entourée d'un bourrelet tendineux, déjà plus haut que large, semble encore se prolonger supérieurement au moyen de la voûte que forment les deux apophyses indiquées lout-à-1'heure.

En allant de haut en bas, on trouve autour de cet article, après les téguments communs et une lame aponévrolique très-mince, le muscle deltoïde, une couche celluleuse lâche, les tendons du sus-épineux, du sous-épineux , du sous-scapulaire , du petit rond, y compris la capsule fibreuse et le tendon de la longue portion du biceps; en dedans, le coraco-brachial , et l'autre portion du muscle biceps; plus bas, la portion scapulaire du triceps; puis, le plexus brachial, les vaisseaux axillaires, et, sous la peau, le grand pectoral, le grand dorsal et le grand rond. A l'extérieur, plusieurs de ces objets peuvent être facilement reconnus. Ainsi, le sommet de l'acromion se dislingue au-dessus du moignon de l'épaule, et semble se continuer en dedans avec la clavicule. L'apophyse coracoïde, un peu plus rapprochée de la poitrine, et plus saillante , est également très-facile à sentir. Là , se trouve même un espace triangulaire dont la pratique peut tirer parti. Borné en dehors et en bas par la tête de l'humérus , en haut par la clavicule et l'acromion , du côté thoracique par l'apophyse coracoïde, cet espace conduit directement dans l'articulation, et a servi de guide à M. Lisfranc pour l'exécution d'un de ses procédés. Le bord postérieur de l'aisselle, soulevé, renversé en dehors, sur le coté de l'omoplate, permet aussi d'arriver au-dessous de l'acromion, et de traverser la partie supérieure externe de l'article. Chez quelques sujets, l'acromion est beaucoup plus saillant que chez d'autres. Parfois aussi, son bord antérieur est fortement abaissé ; demanière que sa face humérale offre une concavité très-profonde. Dans l'enfance, il reste longtemps cartilagineux. Sur deux sujets, même assez avancés en âge , c'est-à-dire , sur deux adultes, j'ai pu le séparer à l'aide d'un léger effort, comme une épiphyse de l'épine du scapulum. Ces diverses anomalies étant de nature à rendre plus facile ou plus embarrassante la désarticulation du bras, doivent être toujours présentes à la mémoire de l'opérateur, de mémo que les autres détails anatomiques dans lesquels je viens d'entrer.

Manuel opératoire.

L'amputation du bras dans l'article est une de celles qui offrent le plus grand nombre de procédés opératoires. Chaque chirurgien qui l'a pratiquée a cru devoir en imaginer un. On a mis en usage la méthode circulaire et la méthode à lambeaux, la méthode ovalaire, et toutes les nuan-

ces que permettent ces différents procédés généraux.

A. Méthode circulaire.

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

ceps et du paquet vasculaire, dont la racine a été préalablement saisie par un aide.

B. Méthode à lambeaux.

Ce n'est point, comme le croit M. Blandin , ;i l'auteur de l'article Amputation de l'Encyclopédie qu'appartient l'idée d'appliquer la méthode circulaire à la désarticulation du bras. Garengeot dit formellement que de son temps elle était préférée par quelques personnes. Bertrandi en parle également et la blâme. Alanson l'a décrite en 1774, et veut que les muscles soient coupés obliquement, comme dans l'amputation de la cuisse. C'est bien à tort, par conséquent, que M. Grœfe s'en est cru l'inventeur et que d'autres modernes se l'attribuent; mais chacun de ces auteurs l'a présentée sous un jour particulier.

1° Procédé ancien. La phrase de Garengeot se rapporte à la méthode circulaire simple; l'artère étant comprimée sur la première côte et les chairs relevées par un aide, on incise successivement les téguments et les muscles jusqu'à l'os, en commençant à trois travers de doigt au-dessous de l'acromion; un dernier coup de couteau détache la tête de l'humérus de la cavité glénoïde, et termine l'opération.

2° Procédé décrit par Bertrandi. Un large bistouri convexe divise en travers la masse du deltoïde par sa face dorsale, à quelque distance de l'acromion, arriveaumusclebiceps, ouvre lacapsule, passe derrière la tète de l'humérus après l'avoir luxée , et termine la section des parties molles par celle de la moitié postérieure du membre.

5° M. Cornuau, aneien élève des hôpitaux militaires, a proposé, dans sa thèse, un procédé fondé sur le même principe que le précédent. La peau étant divisée à quatre travers de doigt de l'acromion, et retirée par un aide, l'opérateur passe à la section des chairs qu'il exécute d'un seul trait porté transversalement depuis le coraco-brachial jusqu'au tendon du grand rond, les fait relever, ouvre l'article qu'il traverse de haut en bas , rase le col de l'humérus, et termine par une seconde incision transversale qui réunit les deux extrémités de la première , comprend les vaisseaux et donne une plaie circulaire.

4° Procédé d 'Alanson et de M. Grœfe. La manière d' Alanson n'offre rien ici de particulier. Mais pour former un cône creux à base inférieure aux dépens des muscles, M. Grœfe se sert de la pointe élargie d'un couteau terminé en rondache.

5° Procédé de l'auteur. J'ai répété toutes les nuances de la méthode circulaire sur le cadavre, et j'ai reconnu qu'aucune autre n'est plus prompte, ne donne une plaie plus régulière et plus facile à réunir immédiatement. Le procédé qui m'a semblé réunir le plus d'avantages , consiste à disséquer et à relever la peau sans toucher aux vaisseaux, dans l'étendue de deux pouces; à couper ensuite les muscles, comme M. Cornuau, aussi presque possible de l'article qu'on traverse aussitôt pour terminer par la division du tri-

Les divers procédés qui se rapportent à la méthode à lambeaux peuvent être rangés en deux classes. Des uns il résulte une plaie transversale; les autres produisent, au contraire, une solution de continuité dont le grand diamètre est vertical.

1° Méthode transverse. Chacune de ces deux classes forme en quelque sorte une méthode particulière dont les avantages et les inconvénients respectifs doivent être soigneusement appréciés. La premièrea long-temps été employée seule ; c'est à elle que se rattachent les procédés de Le Dran , de Garengeot , de la Faye , de M. Dupuytren, de M. Lisfranc, etc.

a. Procédé de Le Dran. Le malade est assis sur une chaise; un aide s'empare du bras, et le tient légèrement écarté du tronc; avec un couteau étroit le chirurgien incise transversalement le deltoïde, les deux portions du biceps un peu au-devant de l'acromion, les tendons qui s'attachent à la tète de l'humérus et la capsule fibreuse; pendant que l'aide fait basculer le bras, et en luxe l'extrémité de bas en haut, tenant toujours le couteau en travers, il traverse l'articulation, fait glisser l'instrument en arrière, et taille un lambeau long de trois ou quatre pouces, aux dépens des chairs de la partie postérieure du membre et dans lequel se trouvent le plexus nerveux, les vaisseaux, les bords axillaires, et différents muscles.

b. Procédés de Garengeot. La manière d'opérer de Garengeot diffère par trois points de celle de Le Dran. Au lieu d'une aiguille droite il conseille une aiguille courbe, qu'on passe d'avant en arrière au travers des chairs, en rasant le col de l'humérus , pour comprimer l'artère. C'est à trois travers de doigt au-devant de l'acromion , qu'il recommande de pratiquer la première incision, à l'effet de former un lambeau supérieur aux dépens du deltoïde. Enfin, et terminant comme Le Dran , par un lambeau axillaire, il lui donne moins de longueur et le taille carrément, pour qu'il s'adapte mieux au lambeau delloïdien.

c. Procédé de la Faye. La Faye ne fait point de ligature préalable. A la différence de Garengeot, et comme Le Dran, il ne veut qu'un seul lambeau; mais au lieu de le placer en bas, il le conserve en haut et lui donne la forme d'un trapèze. Une incision transversale est d'abord pratiquée au-dessus de l'attache inférieure du deltoïde, à quatre travers de doigt environ du sommet de l'acromion; deux autres incisions que l'on commence, l'une en dedans , l'autre en dehors de cette apophyse , sont ensuite effectuées dans la direction des fibres charnues jusqu'aux extrémités de la première. Le lambeau disséqué et relevé permet d'ouvrir l'article, de luxer l'humérus, de mettre les parties molles de l'aisselle à découvert, et de placer un fil sur l'artère, avant de détacher le bras du tronc immédiatement au-dessus.

MEMBRES THORACIQUES

d. Procédé dp M. Dupuytre»; Dans une thèse soutenue en 1803, M. Grobois conseille de modifier ainsi le procédé de la Fayc : d'une main on saisit toute l'épaisseur des parties qui doivent former le lambeau supérieur ; de l'autre on les traverse à la base du deltoïde avec'un petit couteau porté horizontalement, et dont le tranchant doit être dirigé en avant, ensuite on taille le lambeau d'arrière en avant et de dedans en dehors, en ayant soin de lui donner la longueur convenable. M. Grobois parle de cette modification comme d'une chose qui lui appartient et à laquelle il avait songé depuis long-temps. Il est probable cependant qu'il en avait puisé l'idée aux leçons de M. Dupuylren , car c'est sous le nom de ce professeur qu'elle est généralement connue.

r. Procédé de M. Ontenorl. Au lieu de former le lambeau dcltoïdicn des parties profondes vers la peau, on peut le tailler en sens inverse, c'est-à-dire des téguments vers l'articulation, et de son sommet vers sa base, en lui donnant également une forme semi-lunaire. Cette manière qui ne diffère pas sensiblement du procédé de Garengeot, est encore attribuée à M. Dupuytren par quelques élèves. J'ai vu MM. Dubled et Guersent fils la mettre en pratique sur le cadavre, avec une grande prestesse, et M. Onscnort s'est attaché en 1825 à en faire ressortir les avantages. M. ClinedcLondrescommence par comprimer l'artère sur la première côte, puis, avec un couteau étroit , il fait, aux dépens du deltoïde , un lambeau capable de recouvrir la plaie, traverse ensuite l'articulation, et divise d'un seul coup les muscles qui réunissent le bras à l'épaule et au tronc. Ce procédé que le chirurgien de Londres pratique depuis long-temps, est décrit par M. Smith dans l'ouvrage de Dorsey , d'une manière extrêmement obscure; cependant il ressemble beaucoup au précédent , et je dois dire qu'en l'essayant d'après cette pensée , j'ai vu qu'il était facile d'exécuter l'opération avec une rapidité dont on a peine à se faire idée.

f. Procédé de MM. Lisfranc et Cliampesme. M. Grobois avait déjà dit qu'on retirerait un auire avantage de la modification du procédé de la Faye qu'il propose, en faisant en sorte d'ouvrir la partie supérieure de la capsule articulaire du même coup. MM Lisfranc et Cliampesme ont fait de cette remarque la base d'un nouveau procédé. Le bras, légèrement rapproché du tronc, est porté en dehors et en haut. L'opérateur, placé au-devant de l'épaule, applique la pointe du couteau dans l'espace triangulaire dont il a été parié précédemment, l'un des tranchants en haut et en avant, l'autre en arrière et en bas; l'enfonce à travers les parties molles et l'articulation de dedans en dehors, d'avant en arrière, et de haut en bas, pour le faire sortir à un pouce m arrière de l'acromion ; saisit ensuite le deltoïde, le soulève d'une main; incise d'arrière en avant, et un peu de bas en haut; contourne la partie supérieure de la tète de l'humérus, et <lonue par degrés au fil de l'instrument une direction presque horizontale; écarte le bras du tronc de quinze à vingt degrés, dès qu'il a par-

couru un pouce d'étendue, et termine le lambeau comme dans le procédé de MM. Grobois et Dupuytren.

g. Dell commence par une incision circulaire à quatre pouces au-dessous de l'article ; fait ensuite une incision longitudinale de chaque côté, pour former deux lambeaux à la manière de Ravaion; dissèque, relève ces lambeaux , et termine par la désarticulation.

De toutes ces manières, la plus prompte et la plus simple est celle de M. Cline ou de M. Onsenorl ; mais il est difficile alors de donner au lambeau supérieur toute retendue désirable. Celle de M. Lisfranc qui vient ensuite, serait encore plus prompte, si, en la pratiquant, les chirurgiens peu exercés ne couraient pas le risque de heurter contre la tête de l'humérus ou l'acromion avec la pointe du couteau. Elle expose en outre à former un lambeau beaucoup trop mince à sa base. 11 est évident, du reste, que si l'on se conlenle d'un lambeau supérieur, le procédé de M. Dupuylren ou celui de M. Lisfranc , est préférable aux trois incisions de la Fayc.

2° Méthode verticale. A la seconde classe appartiennent tous les procédés qui ont pour but de placer le lambeau en avant ou en arrière, ou bien encore d'en former un de chaque côté.

a. Procédé de Sharp. Le premier procédé qui paraisse se rattachera la série dont il s'agit, est celui de Sharp. Cet auteur incise d'abord la peau, le deltoïde cl le muscle grand pectoral, depuis le sommet de l'acromion, jusqu'au creux de l'aisselle, de manière à découvrir les vaisseaux el à pouvoir les lier. Ensuite il traverse l'articulation de dedans en dehors, et finit en coupant les parties molles du côté opposé, de manière à conserver aulaiit de téguments que possible.

b. L? procédé de Bromfield est trop compliqué, trop long, pour mériter d'être décrit maintenant, quoiqu'il appartienne à la mélhode verticale.

c. Procédé de Pojet, Pojet, dans une thèse sur la désarticulation du bras, propose de faire une incision longitudinale depuis le sommet de l'acromion, jusqu'auprès de l'empreinte deiloidienne de l'humérus; d'écarter les lèvres delà plaie pour couper la capsule articulaire et les tendons qui l'entourent, luxer la tète de l'os, et terminer en glissant le couteau entre elle et les chairs qu'on divise d'un seul coup de haut en bas. Un procédé presque analogue a donné un succès complet au docteur Dorsey , de Philadelphie.

d. Au lieu d'appartenir à la méthode circulaire, le procédé que décrit Petit-Radel dans l'encyclopédie, n'est autre que celui de Bell, modifié de manière à ce que l'un des lambeaux soit en dedans et l'autre en dehors.

e. Procédé de Désunit. Le membre tenu entre l'extension et la flexion, est porté légèrement en devant ; le chirurgien embrasse d'une main les chairs de l'épaule, les traverse de haut en bas et d'avant en arrière , avec un couteau étroit , en rasant la tête de l'humérus; forme un pre-

AMPUTATIONS EN PARTICULIER

mier lambeau interne, long de trois ou quatre pouces, qui renferme le bord antérieur de l'aisselle , les vaisseaux et les nerfs , et que l'aide relève aussitôt, afin que l'opérateur puisse traverser l'article d'avant en arrière, ou de dedans en dehors, et terminer en formant un lambeau postérieur ou externe, semblable au premier.

f. Procédé de M. Larrcy. En opérant comme Desault,on divise l'artère du premier trait, et cela peut exposer à des accidents graves, si, pour quelque raison, il devenait ensuite impossible de terminer promptement l'amputation. M. Larrey a donc pensé qu'il serait mieux de commencer par le lambeau postérieur, d'ouvrir l'article par sa face externe , et de finir par le lambeau interne.

n. cintre procédé de M. Larrcy. M. Larrey, qui a pratiqué tant de fois cette désarticulation aux armées, décrit un autre procédé dont il vante beaucoup les avantages. On incise d'abord toute l'épaisseur du moignon de l'épaule , dans le sens des fibres du deltoïde , et dans l'étendue de quatre pouces, comme Pqjet. Le chirurgien fait écarter les deux lèvres de l'incision, à l'extrémité supérieure de laquelle il reporte et enfonce le couteau de haut en bas, pour le faire sortir au-devant du bord postérieur de l'aisselle, et tailler ainsi le lambeau postérieur ; revient former de la même manière le lambeau antérieur, en laissant entre eux toutes les parties molles qui séparent les deux bords axillaires, afin de ménager l'artère et le plexus nerveux; divise ensuite les tendons profonds et la capsule, traverse l'articulation; fait glisser le couteau derrière la tête et le col chirurgical de l'humérus, pour terminer parla section du pédicule, qui réunit en bas les deux lambeaux; d'où résulte une plaie presque ovalaire.

h. Procédé de M. Dupuytren. Au lieu de former le lambeau postérieur par ponction , M. Dupuytren le taille de dehors eu dedans, du sommet vers la base, et se comporte , pour le reste, de la même manière que M. Larrey.

». Procédé de M. Dclpech. Si on néglige de former un lambeau externe, ou si on ne donne à ce lambeau que très-peu de longueur; si on tombe presque immédiatement sur la face postérieure de l'articulation pour l'ouvrir, la traverser et terminer en taillant un large lambeau interne, on a le procédé de M. Delpech.

/. M. Hillo , qui veut qu'après avoir taillé un lambeau externe et supérieur, comme M. Dupuytren, conseille de porter ensuite le couteau entre l'épaule et la poitrine, pour terminer l'opération d'après les principes de la méthode circulaire. Ce procédé, suivi, dit-il, par M.Fouilloy, convient surtout lorsque l'humérus est fracassé, ou que des fragments osseux , déplacés, rendent la formation d'un lambeau quelconque, par ponction, plus difficile que de coutume: deux matelots, opérés ainsi, vers le commencement du siècle, en Angleterre, se trouvèrent guéris le vingtième jour.

k. Procédé de M. Lis franc. Pour éviter le reproche adressé à son premier procédé, et pour en conserver néanmoins les avantages , M. Lis-

franc fait légèrement écarter le bras du tronc ; se place en dehors; applique la pointe d'un long couteau au-devant du bord postérieur de l'aisselle, comme pour relever ce bord et le repousser en arrière; traverse toute l'épaisseur des chairs et l'articulation elle-même de bas en haut et d'arrière en avant, fait sortir l'instrument très-peu du bord antérieur de l'acromion , entre cette plaque osseuse et l'apophyse coracoïde ; commence à couper de dedans en dehors ; soulève un peu le bras et l'incline modérément en arrière , contourne , avec la lame du couteau , la moitié postérieure et supérieure de la tête numérale, et taille ainsi son lambeau postérieur; retourne à l'article, et finit comme M. Dupuylreu ou M. Delpech.