CHAPITRE PREMIER

DANS LA. CONTINUITE

Dans la continuité des os la résection est nécessitée , soit par des fractures récentes compliquées , soit par des>fractures anciennes non consolidées , soit parlacaVie, la nécrose, l'ostéosarcome , le spina-ventosa, soit par toute autre maladie organique incurable.

lo Fractures récentes. Lorsque, dans une fracture , l'extrémité de l'un des deux fragments s'échappe et fait saillie à travers les téguments déchirés, si les débridements convenables et des efforts sagement dirigés ne suffisent pas pour replacer les parties, de tout temps on a

RESECTIONS.

conseillé et pratiqué la résection de l1os qui proémine hors de la plaie. L'opération alors n'a rien que de très-simple. Deux aides s'emparent, i'un de la partie supérieure, l'autre de la partie inférieure du membre, pour en augmenter la courbure et faire saillir davantage les pointes osseuses. L'opérateur agrandit les plaies, si la chose parait nécessaire, protège les chairs au moyen d'une plaque de linge ou de carton, et fait la section de l'os dénudé , soit avec une scie ordinaire, soit avec quelque autre instrument approprié à la forme et à la position de la partie. C'est au tibia et au péronné . aux os de l'avanlbras et à quelques phalanges qu'on a le plus souvent été obligé d'appliquer ce genre de résection , dont il est , au reste, à peu près impossible de tracer les principes.

2° Plaies par armes à feu. A la suite des plaies par armes à feu , quand l'os ou les os principaux d'un membre ont été fracassés, réduits en esquilles, et que les parties molles environnantes ne sont pas trop délabrées, au lieu de recourir à l'amputation, on a songé de bonne heure ', d'abord à extraire les pièces osseuses détachées, ensuite à faire sortir les fragments angulaires des deux bouts de l'os brisé pour les détacher et en opérer la résection. Dans ce cas le chirurgien est presque toujours forcé d'augmenter l'étendue des plaies primitives, et même d'en pratiquer de nouvelles. C'est ordinairement dans le sens de l'axe du membre qu'il divise les tissus, sur le point le plus éloigné des vaisseaux et des nerfs. Par cette plaie on fait sortir successivement les deux bouts de la fracture. Après les avoir convenablement isolés, on en résèque les pointes et toutes les parties qui pourraient nuire à la guérison , en s'y prenant d'ailleurs comme précédemment.

5° Fractures anciennes non consolidées. Après certaines fractures, la consolidation ne s'opère pas. Les deux bouts de l'os finissent par s'émousser et il s'établit dans la continuité du membre , une brisure anormale qui en gène ou en détruit presque totalement les fonctions. Pour remédier à cet accident, quelques auteurs ont proposé l'immobilité complète et l'emploi de certaines machines pendant un long espace de temps. D'autres ont cru mieux réussir en passant un séton à travers celte sorte d'articulation morbide. Il en est qui se contentent de frotter les fragments osseux l'un contre l'autre pour en déterminer l'inflammation. M. Sommé vient de réussir en passant un fil d'argent autour de la substance intermédiaire pour en opérer insensiblement la section. M. Harsthrom n'a pas été moins heureux en la détruisant avec de la potasse caustique portée aussi sur les extrémités des fragments. Mais, en pareil cas, la résection est le moyen qui offre évidemment le plus de chances de succès. White de Manchester, qui l'a tentée une première fois, en 17G0, pour une fracture non consolidée de l'humérus , dont il scia les deux bouts après les avoir amenés au-dehors, une autre fois, depuis, sur le tibia, en se bornant à couper l'extrémité du fragment supérieur, guérit complètement ses deux malades. M. Vigueric

et M. Langenbeck l'ont imité avec le même bonheur pour des fractures du bras. M. Dupuytren , qui s'en tient , par choix , à la résection du fragment supérieur , se contente de ruginer l'autre. M. Rowlans,M. Pezerat, etc., ont aussi pratiqué cette résection avec succès pour des fractures non consolidées de la cuisse. D'autres chirurgiens ont été moins heureux. MM. Larrey, Boyer, Richerand, Physick, etc., citent des cas où elle a été suivie d'accidents graves et même de la mort. En sorte qu'on ne doit s'y décider qu'après y avoir mûrement réfléchi, en avoir bien constaté la nécessité ; d'autant mieux que le mal auquel on l'oppose se réduit parfois à une infirmité supportable. On trouve dans la thèse de M. Carron l'exemple d'un homme qui portait une de ces fractures à la cuisse et qui marchait très-bien sans béquilles. Chez le malade de M. Kulnholtz la fausse articulation était complète et altérait à peine les fonctions du membre. M. Cloquet parle d'un sujet dont le quart supérieur de l'humérus était depuis longtemps détruit sans que les mouvements du bras en fussent empêchés. M. Yvan en dit autant d'un fémur. La double gouttière en fer-blanc de l'artiste Baillif a mis les trois individus, que mentionne Trosehel , en état de marcher avec aisance. J'ai vu moi-même, au bureau central, une femme qui porte une de ces fractures à la cuisse droite, et qui marche sans béquilles, à l'aide d'une machine pourtant fort grossière.

Le procédé opératoire est, du reste, à peu près le même que pour les fractures avec solution des parties molles extérieures. Il présente toutefois cette différence , que la division des tissus doit toujours être faite sur le point le plus favorable au renversement de l'extrémité de l'os, et dont les incisions offrent le moins de danger; tandis que dans l'autre cas, on se borne fréquemment à prolonger plus ou moins les plaies déjà existantes, dans telle ou telle direction, par des manœuvres qu'il est inutile d'indiquer. On oblige l'un après l'autre les deux fragments à sortir parla plaie qu'on a pratiquée; on en détache les adhérences, et, après avoir garni les chairs et la peau, on fait la section des bouts de l'os non consolidé.

Que la résection ait eu lieu pour une fracture récente avec ou sans déplacement, et pour une fracture ancienne , les suites et le pansement n'en sont pas moins à peu près les mêmes. Dans tous les cas, il faut redonner au membre sa direction naturelle , faire rentrer les os au sein des tissus, et les y maintenir lorsque la réduction est opérée. De la charpie à nu ou soutenue par un linge troué, remplit d'abord la plaie. S'il parait possible d'éviter la suppuration, on tente la réunion immédiate à l'aide de plaques d'agaric, de compresses graduées, ou de la suture et d'un appareil approprié. On maintient le tout au moyen du bandage de Scultet, de coussins remplis de balles d'avoine, et même d'attelles, lorsqu'il n'est pas possible d'empêcher sans cela les mouvements du membre.

4° Lésions organiques. La résection pour carie, nécrose, etc., moins fréquemment pratiquée

DANS LA CONTINUITE

que celle dont il vient d'être question, n'en est pas moins très-souvent indiquée. A part les observations de Tenon , qui ne craignit pas d'enlever ainsi le trochanter; de Morcau , qui, en 179-3, fit l'excision d'une portion considérable du tibia; de Percy et de M. Laurent, qui affirment avoir détruit cet os au moyen de la scie et du trépan, dans l'étendue de buit à dix pouces, et enlevé en totalité le péronné, pour une carie, ou plutôt, sans doute, pour une nécrose de la jambe; «le béclard , qui, en se conformant aux conseils de Desault, osa aussi réséquer le tiers supérieur du péronné pour un spina-ventosa ; de Iley, qui rapporte dans son ouvrage plusieurs observations d'excision des os de la jambe et du bras; de M. Couly de la Pommeraie , qui a fait connaître dans ces dernières années une résection de presque toute l'étendue de l'humérus, les chirurgiens font à peine mention de ce genre d'opération, qui vient néanmoins d'être pratiquée, tout récemment encore, avec un plein succès, à l'hôpital Beaujon, pour une nécrose très-étendue du tibia. Obligé de se conformer aux circonstances, de varier les procédés opératoires, selon que le membre conserve ou a perdu ses formes naturelles, selon l'étendue et le siège de la maladie, le chirurgien met l'os à découvert, au moyen de simples incisions longitudinales, ou bien, quand il le faut absolument, en taillant, aux dépens des parties molles, un ou plusieurs lambeaux suffisamment larges, et de forme variable. Une fois l'altération mise à nu , on se sert tantôt de la scie, tantôt du trépan; dans d'autres cas, de la gouge et du maillet; de la scie, lorsque l'os est cylindrique ou peu volumineux; du trépan, lorsque c'est un os large difficile à isoler, ou lorsqu'il offre une grande épaisseur, ou enfin que les parties environnantes s'opposent à l'emploi de la scie ; du ciseau , si l'on ne veut enlever que quelques couches , qu'une partie de l'épaisseur de l'os affecté. On pourrait encore employer les tenailles incisives, ou tout autre instrument que l'opérateur instruit saura imaginer. M. Seutin de Bruxelles, qui a fait avec un succès remarquable l'extraction presque entière du péronné, eut recours au trépan pour en séparer l'extrémité supérieure , et divisa l'autre avec une scie courbe. C'est là que les scies flexibles ou à chaînes sont particulièrement indiquées.

Non-seulement on peut pratiquer la résection à la partie moyenne des membres, pour les maladies organiques mentionnées plus haut; mais on peut encore la mettre en usage au tronc , au crâne, au sternum, aux côtes, à la clavicule, aux vertèbres, etc.

Art. I".

Côtes.

Parmi les résections des os du tronc, il en est une qui a plus spécialement fixé l'attention des observateurs modernes; je veux parler de la résection des côtes, qu'on dit avoir été pratiquée anciennement par Galien , Aymard , Sédillier,

Lecat, Ferrand, etc., que les Indiens mettent , dit-on, souvent en usage, et qu'ils désignent par un nom particulier. L'ancien journal Lncyclopédique en renferme un exemple dont je dois la connaissance à M. Dezemcris. Suif excisa deux côtes au nommé Botaque, de manière à porter le poing dans la poitrine. On enleva une portion du poumon gâté, et le malade guérit. Néanmoins, on s'en était à peine occupé, lorsqu'en 1818, M. Richerand la pratiqua sur un officier de santé affecté de cancer au thorax. Depuis lors, on a su que le docteur Citadini l'avait mise en usage deux fois avec succès en Italie. Percy et M. Laurent disent l'avoir aussi tentée avec le même avantage, et récemment les journaux nous ont appris qu'elle avait été essayée à l'hôpital Beaujon, à la Charité et en Amérique, par M. Mott. L'observation de M. Richerand est , sans aucun doute, la plus remarquable de toutes, il fallut enlever la partie moyenne de quatre côtes, dans l'étendue de plusieurs pouces. La plèvre, fortement épaissie et passée à l'état lardacé, dut être aussi détruite; en sorte qu'on put voir à nu les battements du cœur, renfermé dans le péricarde. Le résultat de celte belle opération fut d'abord des plus satisfaisants; mais, au bout de quelques mois, avant la cicatrisation complète de la plaie , le cancer repullula , et finit par amener la mort.

Manuel opératoire. Après avoir mis à découvert la côte ou les côtes qu'on veut réséquer, après avoir prolongé en avant et en arrière les incisions au-delà du point malade, on se sert, ou d'une petite scie en crête de coq , ou d'un ciseau et du maillet, ou tout simplement de cette espèce de force qu'on emploie dans les amphithéâtres, et qui est connue sous le nom de sécateur. On commence par l'une ou par l'autre extrémité, pour finir par le point du côté opposé. Autant que possible , il faut ménager la plèvre, qui, comme tous les observateurs l'ont remarqué, est ordinairement alors sensiblement épaissie. Si pourtant elle était trop profondément altérée, si, surtout, elle était le siège d'une dégénérescence cancéreuse, on devrait la détruire sans balancer.

Art. 2.

Sternum.

Galien eut la hardiesse de découvrir la plus grande partie du sternum, de l'isoler, à l'aide du trépan et de la gouge, et d'en enlever toute la portion malade , de manière à mettre, comme M. Richerand, le cœur sous les yeux des assistants. C'est encore ainsi qu'il faudrait procéder aujourd'hui, si l'on se décidait à suivre les préceptes du médecin de Bergame, et qui ont été mis en pratique dans le dernier siècle par Sédillier de Laval.

La résection de la crête iliaque, tentée par Leaulté ; celle du calcanéum dont Hey et M. Roux rapportent des observations, et que j'ai aussi pratiquée , des apophyses épineuses des vertèbres que conseille M. Jules Cloquet, et que M. A. G. Smith a mis en usage avec succès sur

RESECTIONS.

un malade qui était paraplégique depuis deux ans; de tous les os, enfin, qui font naturellement saillie sous la peau , ne peut point être une opération difficile , ni même délicate; mais comme la forme du mal et son étendue, apporteront toujours de grandes modifications aux procédés opératoires, je ne pense pas devoir entrer à ce sujet dans de plus longs détails.

Art. 3.

Mâchoire inférieure.

Historique et appréciation. Les plaies par armes à feu, accompagnées de fractures comminutives , ont dès long-temps prouvé que des portions considérables de la mâchoire inférieure, peuvent être détruites sans amener la mort. La carie, la nécrose de cet os, en ont assez souvent aussi nécessité la destruction , et cependant les malades ainsi affectés se sont ordinairement rétablis, même sans qu'il en résultât de difformités bien grandes, Hippocrale en rapporte déjà un exemple. Un des plus remarquables est celui qu'observa Guernery à Bicètre : la mâchoire entière s'exfolia et se reproduisit au point de permettre la mastication! V. Wy parle d'un malade qui la perdit presque en totalité , soit spontanément, soit par l'effet de l'art. Deux cas pareils sont consignés dans le journal de Desault. Chopart et Louis en ont aussi fait l'extraction avec succès. 11 fallut en enlever les deux branches et une partie du corps, dit Walker, chez un nègre dont la mastication finit par se rétablir. Une femme, observée à Bourges, par Rugger, en avait perdu la moitié droite. Boyer rapporte dans la Bibliothèque de Planque, qu'un malade l'eut emportée par une roue de moulin , et qu'il guérit. Wepfer cite un malade auquel l'amputation d'un côté de la mâchoire avait été faite avec succès de son temps. Enfin, M. Larrey parle d'un militaire qui l'avait eue détruite presque en entier par un coup de feu , et qui existe encore. Actuellement même , on peut voir aux Invalides plusieurs sujets qui portent les traces de mutilations semblables.

Toutefois, les observations de ce genre étaient restées sans application, lorsque, en 1812, M. Dupuytren résolut d'amputer presque tout le corps d'une mâchoire inférieure cancéreuse, par une méthode véritablement nouvelle, et qui est restée dans la pratique à litre de conquête cbirurgicaJe. Depuis lors, la même opération a été répétée un grand nombre de fois par le même professeur, puis en Allemagne, en Angleterre, en Amérique et en France, par MM. Molt, Richerand, Lallemand, Delpech , Roux, Gusack, Martin, Gerdy, Magendie, Cloquet, Wardrop, Lisfranc, Warren , Gensoul, Grœfe , Wallher, Wagner, Randolph et par moi. Ce n'est pas seulement à la nécrose qu'on l'applique , mais encore et surtout aux cancers, à toutes les affections organiques , qui , à la mâchoire comme partout ailleurs, ne cèdent qu'à l'ablation des parties qui en sont le siège. S'il dut paraître difficile d'aller, avec quelques chances de succès, au-delà des premières dents molaires, at-

tendu que l'attache des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien, du milo-hyoïdien et du digastrique étant détruite, la langue, entraînée par les glosso- pharyngiens , semble devoir se retirer presque nécessairement en arrière, et remplir le pharynx au point de produire la suffocation ; l'expérience n'a confirmé ces craintes qu'en partie. M. Dupuytren a dépassé les premières molaires. Chez le malade de M. Richeraud, tout le corps de l'os avait été enlevé. J'ai pratiqué deux fois celte opération , et chaque fois , en enlevant jusqu'aux dents canines. Après le pansement, nulle précaution n'a été prise pour fixer la langue en avant, et, cependant, il n'en est résulté aucun accident par la suite. M. Wallher et M. Graefe, selon le docteur Pâtisson, puis M. Clellan, ont enlevé la presque totalité de l'os, et les malades se sont rétablis. Si le mal siège plutôt à droite qu'à gauche, ou à gauche qu'à droite, il est possible de laisser intacte la moitié opposée de l'organe, et de n'eidever que celle qui est altérée, ainsi que l'ont fait MM. Molt, J. Cloquet, Lisfranc, Blanchet , Roux, etc.; dans ce cas, l'inconvénient en question n'est aucunement à craindre.

Il est certain, au contraire, que dans les autres , la langue se porte souvent avec une grande force en arrière et en haut, dès qu'on a tranché ses attaches antérieures. M. Dupuytren en prévient chaque fois ses auditeurs; et M. Delpech, qui en a fait le sujet de remarques intéressantes, a même imaginé d'y remédier, en passant un fil d'or à travers l'organe , près de son frein, pour le fixer aux dents les plus rapprochées de l'extrémité des fragments d'os conservés.

Manuel opératoire. — A. Corps de la mâchoire. Lorsque le mal occupe uniquement le menton, l'opération est généralement très-facile et trèssimple. L'art possède deux manières d'y procéder. Si toutes les parties molles sont saines , on se borne à les diviser sur la ligne médiane, de haut en bas, depuis le bord libre de la lèvre jusque sur le cartilage tyroïde, et à disséquer, en les renversant en dehors, les deux lambeaux qui résultent de celte première section. Dans le cas contraire , deux incisions, réunies sur le devant du larynx, doivent circonscrire un V, ou un triangle dans lequel sera comprise toute la maladie.

L'appareil se compose d'aiguilles , de fils , comme pour le bec -de -lièvre, d'un réchaud plein de feu, de cautères, et de tous les autres objets nécessaires aux amputations, aux dissections un peu délicates. Trois aides, au moins, sont nécessaires.

Premier temps. Le malade peut rester assis sur une chaise ou sur un lit modérément élevé. L'aide, placé derrière, lui renverse un peu la tête avec une main, pendant qu'avec l'autre, il saisit l'angle ou le côté droit de la lèvre, au moment où le chirurgien commence la division. Celui-ci en embrasse, avec les deux premiers doigts de la main gauche, le bord libre dans le sens opposé ; pratique avec la main droite armée d'un bistouri convexe ou droit, les incisions indiquées , s'empare ensuite successivement des deux côtés

DANS LA CONTINUITE

de la plaie, et les détache jusqu'à une assez grande distance du mal, en ayant la précaution de commencer par le côté droit. Cela fait, il sépare les muscles et autres parties molles qui adhèrent aux bords et à la face interne de l'os, en ménageant , toutefois , l'insertion des muscles génio-glosses. Ou pourrait aussi, comme le veulent quelques praticiens, réserver ce temps de l'opération pour la fin , et scier la mâchoire avant de l'avoir ainsi dégarnie. Une scie à manche, à la rigueur même une scie ordinaire, peut remplir le but qu'on se propose. Une dent de chaque côté doit être enlevée sur les confins du mal, si elles ne sont déjà tombées et si elles semblent devoir gêner l'action de l'instrument. L'opérateur tenant d'une main la portion antérieure de la masse altérée, applique le pouce un peu en arrière sur une partie saine de l'os fixé d'ailleurs près de son angle par un aide , afin de diriger l'action de la scie, qu'on doit, autant que possible, faire tomber entre deux alvéoles, cl qu'on dirige de haut en bas, ou de bas en haut, selon qu'il parait plus commode. Celte première division opérée , la main de l'aide s'empare des tissus malades. Celle du chirurgien se reporte en arrière. Un second trait de scie termine la section de l'os qu'on abaisse , pour le faire saillir en avant , pendant que d'aulres aides écartent , retirent, protègent soigneusement les parties molles de la face et du cou. Dès lors, il ne reste plus qu'à détacher le fragment malade, des tissus qui remplissent l'intérieur de la bouche, en portant à plat et perpendiculairement le bistouri sur la face postérieure du menton. À l'instant même, un aide ayant la main garnie d'un linge, saisit la langue par sa pointe, l'attire au-dehors, prévient ainsi les symptômes de suffocation , et permet au chirurgien de porter un cautère chauffé à blanc sur toute l'étendue du fond de la plaie, partout du moins où quelque branche artérielle parait devoir se trouver.

Au moyen de deux ou trois points de suture entortillée, on réunit les deux lèvres de la solution de continuité , dont l'angle inférieur doit rester libre néanmoins, et même garni d'une mèche, pour conserver une issue facile au produit de la suppuration. Des bandelettes de diachylon , des plumasseaux , quelques compresses , un bandage en fronde, complètent le pansement ; on y ajoute parfois quelques boulettes de charpie brute, placées derrière les tissus de la face, afin de remplir le vide qui sépare les deux fragments osseux.

Remarques. Quand la perte de substance n'est pas considérable, il est bon de mettre ces fragments en contact, et de les maintenir immobiles en fixant un fil métallique autour de leurs dents antérieures, comme l'a fait M. Delpcch. Dans le cas contraire, cette précaution serait pour le moins inutile. L'espèce d'anse à travers la face intérieure de la langue , recommandée par le professeur de Montpellier, ne deviendrait nécessaire que si l'organe du goût continuait à se rétracter violemment vers le gosier. Quelques personnes trouvent le bandage superflu et s'en

tiennent à la sutnre et aux bandelettes; ce qui laisse plus de liberté aux parties, et met le chirurgien à même de mieux suivre à chaque instant la marche du travail pathologique. Mais tout ceci doit être facultatif et abandonne au goût de chacun.

L'artère sous-mentale, la sous-linguale , trèsrarement la raninc , la branche qui termine la maxillaire inférieure, et la coronaire des lèvres, sont les seules que l'instrument rencontre qui exigent quelque attention. Quelques-unes des premières sont trop difficiles à découvrir au milieu des chairs, pour qu'on essaie d'en pratiquer la ligature. 11 serait possible que l'eau froide, des éponges imbibées d'eau vinaigrée , parvinssent à suspendre Thémorrhagie à laquelle elles donnent lieu et que le fer chaud ne soit pas indispensable. Néanmoins comme M. Dupuytren s'est constamment servi de ce moyen avec succès, la prudence au moins, si ce n'est la nécessité , en justifie l'usage. Les trois dernières cessent spontanément de donner, et ne réclament presque jamais de secours particuliers. Dans un cas, M. Graefe cul une hémorrhagie de la dentaire par le centre de l'os. Alors, une cheville de bois ou de cire , comme l'a fait M. Magendie , un compresseur quelconque sur le point d'où le sang s'échappe devrait être employé , si on ne voulait pas avoir recours au cautère. Enfin, au lieu d'une simple incision verticale, ou de deux incisions réunies par leur extrémité inférieure, il peut devenir indispensable, si le mal s'étend très-loin du côté des" angles maxillaires, de diviser transversalement chaque lèvre de la plaie, au-dessous du bord inférieur de la mâchoire.

B. Une des moitiés de la mâchoire. Lorsque l'ampulalion ne doit comprendre qu'un des côtés de la mâchoire, le procédé opératoire n'est pas tout-à-fait semblable à celui dont il vient d'être question.

1° M. .1. Cloquet commença par l'incision verticale indiquée plus haut; en fit une seconde, étendue de la commissure des lèvres jusqu'audessus et en arrière de l'angle maxillaire; disséqua, pour le renverser en dehors et en bas, le très-large lambeau de parties molles ainsi tracé; détacha la langue de la face interne du bord alvéolaire, et termina par la section de l'os, en avant d'abord, puis en arrière, à l'origine de sa portion ascendante.

2° Le docteur Mott s'y est pris d'une manière un peu différente. Il débuta par la ligature de l'artère carotide du côté malade, et ne procéda que plus tard à l'amputation de la mâchoire. Une première incision , étendue du devant de l'oreille au niveau du condyle, ramenée en formant une demi-lune à convexité postérieure près du menton au-dessous de la commissure labiale, a d'abord été faite. Les téguments, la partie inférieure du muscle masséter et de la glande parotide, ont ensuite été renversés en haut et en avant. Une seconde incision, conduite de l'extrémité supérieure de la première vers le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , en passant au-dessous de l'oreille, a permis de met-

RESECTIONS.

tre à nu toute l'étendue de la partie altérée. A l'aide d'une petite scie, la mâchoire peut être divisée en avant au niveau d'une des dents incisives latérales. Avec une autre scie, plus petite et construite exprès, M. Mott a fait la section de la branche maxillaire immédiatement au-dessous de ses deux apophyses supérieures, et n'est parvenu à enlever toute la masse morbide qu'après l'avoir détachée soigneusement du muscle ptérigoïdien interne et du milo-hyoïdien. Dans ce dernier temps de l'opération , il prescrit, avec raison , de diviser complètement le nerf maxillaire inférieur, avant d'exercer aucune traction sur l'os, et de ne point oublier que le nerf lingual de la cinquième paire reste dans le voisinage.

Remarques. Toutes les fois qu'au lieu du menton on ampute l'une des moitiés de la mâchoire, l'artère faciale est nécessairement ouverte, plus ou moins près de sa terminaison. Dans l'opération de M. J. Cioquet, elle fut divisée au moment de l'incision transversale, ensuite en détachant le lambeau pour le renverser; mais lors de ce dernier temps , on pourrait à la rigueur l'éviter. En procédant comme M. Mott, on la blesse inévitablement à son passage sur la face externe de l'os. Lorsque l'affection ne dépasse pas l'angle maxillaire, il est évident que le procédé du chirurgien français mérite la préférence. Quand l'altération s'élève très-haut vers l'articulation temporo-maxillaire, en imitant le professeur américain, au contraire, on est plus sûr de mettre la totalité du mal à découvert tout en ménageant la glande parotide et son conduit. Son procédé conviendrait également à la désarticulation , si on la préférait, ou si elle était rendue nécessaire , comme chez le malade opéré par M. Gensoul , et qui mourut d'une pleurésie le quatorzième jour. Au surplus, chaque cas de cette catégorie doit avoir ses exigences particulières. C'est au chirurgien à chercher, à créer même le procédé le plus convenable, lorsque l'amputation de la mâchoire doit comprendre autre chose que la partie moyenne de son corps. La ligature préalable de la carotide exécutée par MM. Mott, Cusack, Walther , Grafe , Gensoul , ne peut être indispensable que dans un petit nombre de circonstances, dans les cas où la scie doit agir transversalement, très-près de l'articulation temporo-maxillaire, par exemple; encore est-il probable qu'alors même il serait le plus souvent possible de s'en dispenser. L'artère temporale ( ouverte une fois en Angleterre ) , la maxillaire interne, la carotide externe, la dentaire inférieure qui longent ou contournent le bord postérieur et le col du condyle, ou se trouvent en dedans de la branche de l'os maxillaire, en seraient aisément écartées par un aide instruit, au moment où, après avoir scié la mâchoire en avant, l'opérateur voudrait la désarticuler en arrière et la détacher des tissus qui adhèrent à sa face interne. Leur ligature isolée faite après coup, serait d'ailleurs une dernière ressource contre tout événement fâcheux, et la compression de la carotide primitive est trop facile pour qu'à ce sujet on eût de fortes inquié-

tudes. Quand les tissus de la face sont sains, peut-être serait-il bien d'imiter M. Roux , d'en former un large lambeau à convexité inférieure, qu'on disséquerait et relèverait de bas en haut.

Après avoir rempli l'espace qui sépare les deux bouts de l'os avec de la charpie, de l'agaric ou des morceaux d'épongé, on réunit la plaie à l'aide d'un nombre suffisant d'aiguilles et de la suture entortillée , comme à la suite d'une amputation simple du menton.

Suites. A la première annonce de cette opération, on crut qu'il en résulterait une difformité très-grande et l'impossibilité d'exécuter la mastication. Il n'en a rien été. ChezLisier, premier malade opéré par M. Dupuytren, presque tout le corps de l'os fut emporté. Cependant, on s'en aperçoit à peine aujourd'hui. Les autres opérés qui ont survécu sont presque tous dans le même cas , sans en excepter celui de M. Ehrmannde Strasbourg. Des bourgeons celluleux se développent bientôt entre les fragments osseux, et ne tardent pas à constituer une masse comme fibreuse ou cartilagineuse, qui finit par acquérir une solidité presque égale à celle de la mâchoire, qu'elle remplace, et dont elle réunit solidement les deux moitiés.

Il faut noter néanmoins que le malade de RI. Lallemand n'a pas été aussi heureux. Chez lui, les deux bouts de l'os sont restés mobiles; de sorte qu'il est obligé de porter un menton artificiel. Mais la perte de substance avait été considérable ; ce qui explique , en même temps , le danger causé d'abord par le retrait de la langue, danger qu'on fit disparaître, en pratiquant sur-le-champ la trachéotomie. La plaie peut rester fistuleuse à son angle inférieur, à cause du passage de la salive, et, de cette manière, amener l'épuisement du sujet. L'un de ceux que j'ai opérés en était là , lorsqu'un érysipèle est venu l'enlever le vingt-deuxième jour de l'amputation. J'ai vu, chez un sujet opéré par M. Kicherand, la langue se maintenir retirée en arrière, et ne pas permettre l'ingestion des aliments. La mort survint le vingt-huitième jour, et parut être produite par la suffocation. Peutêtre en fut-il de même chez cette femme , opérée par M. Magendie, à la Salpêtrière, en 1850, et qui succomba tout-à-coup dans la nuit. Après l'ablation de l'une des parties latérales de la mâchoire, le point fixe des muscles génio-glosses étant conservé, il y a moins à craindre pour la rétraction de la langue. Alors, une déviation, quelquefois très-prononcée , de la saillie mentale, est presque inévitable. C'est ce qui eut lieu chez la malade opérée à l'hôpital de Perfectionnement, en 1826, et ce qui a dû se remarquer aussi dans les cas que citent MM. Mott, Gensoul, Lisfranc, etc. Au demeurant, l'amputation du menton est une heureuse acquisition de la chirurgie moderne; celle d'un des côtés de la mâchoire, quand même il faudrait aller jusqu'à son articulation, parait devoir être une ressource également précieuse dans bon nombre de cas; jtulement il est difficile de comprendre que son ablation totale puisse être réellement suivie de succès, permettre au malade de guérir et de

DANS LA CONTINUITE

conserver la faculté d'avaler. On sent qu'à la suite de son exfolialion, dont MM. Sncl, Gambini , Itellemain , ont rapporté de nouveaux exemples, les choses doivent se passer autrement. Le séquestre nécrosé ne se sépare point sans que l'organisme n'ait plus ou moinscomplèlemenl remédié à son absence par la création d'un tissu nouveau, de manière à rendre beaucoup moindre la difformité. On conçoit aussi que l'extraction forcée de ce séquestre, encore pratiquée en 1830 par M. Dupuylrcn, n'est plus soumise au même manuel opératoire que l'amputation proprement dite, et que, sur ce point , il ne peut y avoir de procédé fixe.

Art. 4.

Mâchoire supérieure.

Encouragé par ses premiers succès, par des exemples de destruction du sinus, et quelques lésions graves de Tos maxillaire supérieur guéris spontanément , M. Dupuytren pensa bientôt qu'on pourrait aussi en tenter la résection. 11 paraît, d'ailleurs, qu'Acoluihus l'avait déjà pratiquée , en 1605 , pour une tumeur de la face , et que son malade jçuérit. Camper parle d'un sujet dont l'os maxillaire supérieur tomba en entier, et qui a survécu. Toutefois Bidloo , Desault, qui avaient conçu la possibilité de celle opération, se bornent à la conseiller, et ne paraissent pas l'avoir exécutée. Ces notions , vagues et mal déterminées, n'oient rien, comme on voit, au mérite des modernes dans la question qui nous occupe, question,dureste, qui en comprend réellementdeux, celle de la résection et celle de la désarticulation de l'os. M. Paillard affirme, et les bulletins de la faculté constatent que M. Dupuytren eut recours à la première de ces opérations en 1819, et à la seconde en 1824. M. Pillet, qui veut que jusqu'ici M. Gensoul ait seul effectué cette dernière, prétend que la malade de M. Dupuytren est allée mourir à la Salpètrière, et qu'une portion du maxillaire avait été conservée. C'est en 1826, que M. Lizars, qui réclame aussi la priorité, l'a proposée, avant del'exécuter, en 1827, 1828 et 1850, avec succès. Mais il me semble qu'on s'abuse de part et d'autre sur l'importance d'une pareille dispute. On a fait de tout temps l'excision de quelques portions de la mâchoire supérieure; de nos jours, on est allé un peu plus loin ; c'est du plus au moins , et voilà tout. Quand même l'os eût été enlevé en totalité, ce qui n'est pas facile à prouver, le fait n'en mériterait pas plus pour cela le titre d'invention. Ce débat ne vaut donc pas la peine qu'on s'y arrête davantage. M. Dupuytren s'est borné, dans certains cas, à exciser , au moyen de tenailles incisives, ou de la gouge et du maillet, le bord alvéolaire; d'autres fois, il a dû pratiquer diverses incisions sur la face , afin d'enlever plus sûrement l'ostéo-sarcome, et plusieurs des malades ainsi traités se sont très-bien rétablis. Celui de M. Gensoul a, dit-on , complètement guéri, quoiqu'au dire de M. Pillet, l'os palatin lui-même eût été extrait en entier. M. Syme , qui l'a tentée au commencement de 1829, pour une tumeur cancéreuse,

d'un volume assez considérable , a cru devoir faire une incision cruciale , dont l'une des branches allait se rendre à la commissure correspondante des lèvres, disséquer et renverser les quatre lambeaux et détruire la tumeur à coups de scie en crête de coq, de ciseau cl d'un scalpel très-fort. Au bout de quelques mois, des végétations d'un aspect douteux, faisaient craindre la réapparition du mal primitif. Les trois succès de M. Lizars, ayant été obtenus pour des maladies cl par des procédés divers, ne peu vent point servir de fondement au manuel opératoire. M. Gensoul dit bien qu'il a enlevé le maxillaire, le malaire et l'os palatin; qu'il a fait quatre fois l'extraction, et plusieurs fois l'excision du premier de ces os; que dansuncas il emporta l'apophyse ptérygoïde ellemême jusqu'à sa base, et que tous ses malades ont guéri. Mais comme il ne dit rien des procédés qu'il a suivis, je suis forcé de les passer sous silence. M. Lisfranc découvrit la tumeur faciale à l'aide d'une incision en V, coupa la cloison naso-palatine avec les cisailles de M. Colombat, et termina au moyen de la gouge et du maillet. En 1825, M. A. -H. Stevens se servit, en pareil cas, d'une scie flexible enfoncée par ponction au travers des os , et M. Rogers de New-Yorck qui , en 1824, enleva la mâchoire des deux côtés, jusqu'aux apophyses ptérygoides, eut à peine besoin de diviser la lèvre. Aux exemples qu'on en possède, il faut en outre ajouter celui que M. Piedagnel a recueilli en 1818 dans le service de 31. Bauchène, et celui que M. Lafont de Nantes vient de communiquer à l'académie.

J'ai eu l'occasion aussi de pratiquer la résection de l'os maxillaire supérieur, chez une femme âgée de quarante-cinq ans. Toutes les dents molaires du côté gauche avaient été extraites ou détruites. Une ouverture capable de loger l'extrémité du doigt , permettait d'explorer facilement l'intérieur du sinus, dont la surface était couverte de végétations saignantes. Ses bords, également fongueux, étaient durs et comme lardacés, en se confondant avec les tissus environnants. Plusieurs portions d'os nécrosés appartenant à ses parois externe et antérieure , se remarquaient au milieu de la dégénérescence qui s'étendait en arrière jusqu'au voile du palais, en avant jusqu'aux dents incisives, et en dedans jusqu'auprès de la ligne médiane. L'opération fut pratiquée dans les premiers jours de juillet 1829, à l'hôpital Saint-Antoine. Une incision , commencée à la commissure des lèvres et conduite obliquement en haut, en dehors et en arrière, jusqu'à la fosse temporale, entre l'angle orbitaire externe et le pavillon de l'oreille, me permit d'éviter sûrement le conduit de la glande parotide, et de relever, après l'avoir disséqué, un lambeau triangulaire, comprenant toutes les parties molles qui recouvrent la pommette et la fosse canine. D'un trait de scie, porté immédiatement au-dessous de l'orbite, je divisai la partie saillante de l'os jugal , et pénétrai dans le sinus; avec un scalpel très-fort en forme de serpette , je coupai ensuite l'os maxillaire en avant , après avoir extrait une des dents incisives, de manière à réunir cette seconde

RESECTIONS.

section avec la première; d'un troisième coup, je prolongeai l'incision des parties dures jusqu'à la tubérosilé molaire. Tous les tissus lardacés, une grande partie des os nécrosés et la totalité des parois faciales du sinus, se trouvèrent ainsi cernés. Je divisai avec la pointe du même instrument, et par l'intérieur de la bouche, la portion horizontale de la voûte palatine parallèlement à la ligne médiane. Je revins racler le plancher de l'orbite , et me servis de pince à disséquer pour extraire plusieurs lamelles qui étaient restées en arrière, lamelles qui appartenaient à l'os palatin, à la paroi postérieure du sinus, ou bien à la cavité orbitaire. 11 fallut pénétrer, d'une part, jusque dans la fosse zygomatique , et de l'autre, dans l'intérieur de l'orbite. On put, du reste, s'assurer que les os qui séparent cette dernière cavité de l'antre d'Hyghmore, avaient été détruits, car le doigt, porté dans le fond de la plaie, souleva le globe de l'œil en avant, et le renversa sous la paupière supérieure.

Craignant que quelques fongosités, que quelques parcelles d'os malade n'eussent échappé à mes recherches, je crus devoir promener un fer rouge sur toute l'étendue de cette large excavation. Après avoir rempli la plaie de boulettes de charpie, j'en réunis les deux lèvres au moyen de quatre aiguilles et de la suture entortillée, soutenues par un bandage simplement contentif. Les symptômes généraux et locaux , assez graves pendant deux jours, se sont promptement dissipés. Le cinquième jour , toute la bouche a été nettoyée. J'enlevai les deux derniers points de suture. La suppuration a cessé d'être fétide au bout de huit jours. Lorsque je quittai le service de l'hôpital, trois semaines après, l'intérieur de la bouche était vermeil, à peine sensible, et en voie de cicatrisation. J'ai appris que celte femme était retournée dans son

village avant d'être complètement guérie, et qu'au bout de quelques mois , son affection primitive est revenue. Chez un autre malade , opéré dans le même hôpital, en 1830, et auquel il me suffit d'exciser le bord alvéolaire gauche, la guérison, complète dès le douzième jour, s'est parfaitement maintenue depuis.

Il me semble que pour les affections d'une des moitiés de la mâchoire supérieure, le procédé dont je viens de rendre compte suffira , le plus ordinairement, et qu'il est difficile d'en imaginer un plus simple et plus facile. L'incision cruciale, employée par M. Syme, expose davantage à la lésion du conduit de Stenon, et ne met pas plus sûrement à nu les parties qu'on veut enlever. L'emploi d'une petite serpette m'a surtout paru fort utile, et pouvoir être d'un grand secours en pareille circonstance. Si le bord alvéolaire était seul malade, des tenailles incisives, ou même la petite serpette dont je me suis servi, permettraient peut-être d'enlever toute l'affection sans inciser les lèvres. Dans le cas contraire, on devrait, si la chose paraissait indispensable, diviser les tissus de chaque côté, en suivant la ligne oblique que j'ai mentionnée plus haut. Au surplus, c'est encore une de ces opérations dont le manuel doit, en quelque sorte , être accommodé à chaque cas particulier, et qu'il faut se garder de vouloir astreindre à des règles trop rigoureuses.

L'extraction d'un simple séquestre , comprenant une grande partie de l'os, comme le service de M. Roux en a offert un exemple en 1829, à la mâchoire d'en haut comme à celle d'en bas, n'entraîne pas , à beaucoup près , une difformité aussi grande que l'amputation. Une production nouvelle finit presque toujours par tenir lieu de l'ancienne, et, chose étrange, chez le malade observé par M. Krimer , les dents molaires elles-mêmes se sont reproduites!