RÉSECTION DES ARTICULATIONS

Historique et appréciation. S'il n'est point aujourd'hui d'articulation, aux membres, dont on n'ait tenté la résection, il en est quelques-unes pour lesquelles on a mis cette opération bien plus fréquemment en usage que pour les autres. Règle générale , elle convient mieux aux membres thoraciques qu'aux extrémités pelviennes , et là, d'autant plus que l'articulation est moins rapprochée du tronc. Quoique d'origine moderne en apparence , l'excision des tètes articulaires n'était point inconnue des anciens. Hippocratc parle de celle des articulations du pied et de la main, et in tibia ad mallcolos, et in ciibitu ad juncturam manûs. Il est tout simple, en effet ,

que, dépourvus de moyens hémostatiques, ils acceptassent toutes les opérations capables de leur épargner la peine d'amputer les membres. Aucun d'eux cependant ne donne le détail des procédés qu'ils suivaient dans la pratique des résections , et c'est depuis Wbite seulement qu'elles comptent comme opérations distinctes. Parck , qui voulut les étendre à tous les articles, ayant fini par en réduire de beaucoup l'importance. M. Moreau est en réalité le premier qui en ait véritablement démontré les avantages. La dissertation de Wachter, publiée en 1809, étant beaucoup plus théorique que pratique, serait restée dans l'oubli, comme celle de Chaussier, sans les tra-

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vaux de MM. Champion et Roux, Jeffrey de Glascow, Crampton de Dublin, et Syme d'Edimbourg, qui sont enfin parvenus à fixer l'attention sur ce sujet. Malgré les faits actuellement connus , la résection des articulations malades est loin encore d'être approuvée par tous les praticiens. Comparée aux amputations, ses avantages et ses inconvénients se balancent tellement, en effet, qu'il est bien permis d'hésiter avant d'en sanctionner l'utilité. Son manuel est délicat, pénible, ordinairement très-long, présente, dans quelques cas, de nombreuses difficultés et entraine nécessairement de vives souffrances; elle expose à ne pas emporter tout la mal, n'enlève que les os et laisse forcément la plus grande partie des autres tissus altérés. Les plaies qui en résultent , sont étendues, irrégulières, deviennent presque toujours le siège ou la source d'une suppuration abondante, de résorption ou de phlébite dangereuses. La guérison, quand elle a lieu , ne s'obtient qu'au bout de plusieurs mois, quelquefois même de plusieurs années. Le membre, plus ou moins raccourci, souvent immobile, ordinairement entraîné par les muscles dans un sens ou dans l'autre , reste en outre assez difforme pourn'ètre plusapte qu'à la moindre partie TO ses fonctions. L'amputation, généralement facile, prompte, moins douloureuse par conséquent, débarrasse sur-le-champ le malade , et des os et de toutes les parties mollesaffectées. Portantsur des tissus sains , elle donne une plaie nette, facile à réunir, moins étendue, moins disposée h suppurer, moins favorable au développement de la phlébite et des métastases. La guérison , plus probable et plus prompte , est aussi plus franche et plus complète. A ces objections, on peut répondre cependant que c'est au chirurgien habile à surmonter les difficultés du manuel dans les résections et d'en abréger la durée, à savoir s'il peut on non emporter tout le mal ; qu'une fois les os enlevés, les tissus environnants, quelque altérés qu'ils soient , reviennent le plus souvent à leur état naturel; que la dégénérescence fongueuse ou lardaçée de la synoviale, des ligaments, du tissu cellulaire et de la peau, n'est pas toujours un obsjacle à la guérison; que les artères, les veines et les nerfs principaux étant respectés, l'opération doit en réaliléavoir moins d'influence sur le reste de l'organisme que l'amputation proprement dite; que certains malades guérissent très-promptement , puisque 31. Syme en cite qui se servaient de leur membre au bout de Quelques semaines; que la substance nouvelle qui s'établit à la place des têtes osseuses excisées, acquiert assez de solidité pour remplacer jusqu'à un certain point l'articulation et permettre des mouvements volontaires; qu'à l'aide d'attelles, d'un pansement bien entendu, on peut prévenir toute déviation anormale du membre , et empêcher son ankylosc en lui imprimant de bonne heure des mouvements convenables; enfin que quelque difforme qu'on le suppose, ce membre sera toujours propre à un plus ou moins grand nombre d'usages dont le malade serait fâché d'être privé. D'où il suit, autant qu'il m'est permis d'en juger , que la

masse des avantages de la résection est plus considérable que celle des inconvénients, et qu'elle mérite d'être , en dernière analyse , comptée parmi les ressources efficaces de la chirurgie.

L'appareil se compose d'abord des mêmes objets que celui de l'amputation , afin que si des accidents ou des circonstances imprévues venaient à se manifester au moment de l'opération, on pût procéder immédiatement à l'ablation du membre, au lieu de s'en tenir à la simple résection; ensuite, de quelques pièces particulières; par exemple, de fortes spatules, de gouge, d'un marteau de plomb et d'un ciseau, de scies à main, en crête de coq, en rondache, en demicercle, d'une scie à chaîne surtout, telle que l'a imaginée le docteur Jeffrey, de la scie de 31. Machell, ou d'une scie pliante, comme les chirurgiens anglais et américains en emploient souvent; enfin d'une ou de plusieurs plaques minces de bois blanc flexible, de carton, de plomb, ou de tout autre métal, ou tout simplement décompresses étroites, pliées en plusieurs doubles, propres à être glissées entre les os et les parties molles. II faut, en outre, avoir un bandage de Scultet, des coussins , des attelles, une sorte d'appareil à fracture pour le pansement.

SECTION PREMIÈRE

MEMBRE THORACIQUE

Art. 1er.

Main.

Si le tiers antérieur ou le tiers postérieur de l'un des quatre derniers os du métacarpe ou de quelque phalange, était seul malade, on pourrait l'amputer sans faire l'ablation du doigt. Beaucoup de chirurgiens l'ont sans doute pensé , l'ont même exécuté, ainsi que le prouvent quelques thèses soutenues au commencement de ce siècle. Cependant, c'est à 31. Troccon qu'on doit d'avoir voulu soumettre cette opération à des règles fixes. 31. Wardrop, qui enleva de cette manière la tète du deuxième os métacarpien , n'est pas le seul aujourd'hui qui l'ait mise en pratique sur l'homme vivant. La tête luxée et irréductible de la première phalange du pouce fut ainsi réséquée avec succès au commencement de ce sfècle, par M. Bobe. 31. Evans compte deux guérisons semblables, et 31. Roux n'a pas été moins heureux sur d'autres métacarpiens.

Procédé opératoire. Elle ne forme , au surplus , qu'un temps de l'extraction proprement dite des mêmes pièces du squelette. Après avoir incisé les téguments, écarté le tendon extenseur, rasé l'os de chaque côté, pour en détacher les muscles interosseux, désarticulé son extrémité, celle qu'on veut enlever, bien entendu , il n'y a plus qu'à glisser une plaque de bois, de carton , etc., au-dessous de sa face antérieure, puis à le couper en biseau ou perpendiculairement, avec une petite scie , telle que la scie à chaîne de Jeffrey.

RESECTIONS.

Art. 2.

Poignet.

D'autres que M. Roux et M, Hublié de Provins ont fait l'excision de l'extrémité carpienne de l'avant-bras. Au dire de M. Bobe-Moreau, elle aurait été pratiquée avec un plein succès, il y a près de trente ans, par M. Clémot de Rochefort , chez un sujet dont le radius et le cubitus, luxés, faisaient une saillie considérable à travers les parties molles déchirées. La tentative de M. Hublié a complètement réussi , et appartient à la même catégorie. Il y avait luxation de la main, déchirure des téguments, et saillie des os à l'extérieur. Les tendons extenseurs et fléchisseurs étant conservés, le chirurgien résolut d'enlever la portion découverte du radius et du cubitus, après l'avoir convenablement isolée, remit ensuite la main et l'avant-bras dans leur position naturelle, et après la guérison, qui n'a été traversée par aucun accident redoutable, les mouvements des doigts ont pu s'exercer presque avec autant de facilité qu'auparavant. Il n'y aurait pas à hésiter si la réduction des os luxés était impossible, ou paraissait trop difficile ; mais il est une autre sorte de résection dont l'utilité n'est pas aussi bien démontrée; je veux parler de celle qui se rapporte à dés lésions organiques plus ou moins anciennes, à la carie, à la nécrose, par exemple. Ces maladies, en effet, sont rarement assez graves au poignet pour exiger une semblable opération , sans qu'il n'y ait en même temps altération profonde des os du carpe et des parties molles qui les entourent. Comment en soumettre ensuite le manuel à des principes un peu certains? Toutefois, en supposant que la chose devînt nécessaire, il est deux méthodes qu'on pourrait suivre, et qui ont été tentées.

Manuel opératoire. — Premier procédé . Une incision sur chaque bord de l'avant-bras, étendue depuis la racine du pouce et du dernier métacarpien jusqu'à deux ou trois pouces au-dessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus , incisions réunies sur la face postérieure du poignet, par une section transversale, permettraient de tailler, de disséquer, et de renverser de haut en bas sur le dos de la main, un lambeau qui mettrait à nu toute la face dorsale de l'articulation. Les chairs de la face antérieure seraient ensuite détachées des os pour donner la facilité de glisser entre elles et ces derniers une plaque mince de bois flexible, de plomb, ou de carton. Cela fait , on diviserait d'un trait de scie le radius et le cubitus, au-dessus du point malade. On les renverserait successivement, pour les séparer l'un après l'autre, à coups de bistouri, des os du carpe avec lesquels ils s'articulent. Le lambeau conservé serait réuni aux lèvres opposées de la plaie par quelques points de suture. Une douce pression en rapprocherait la face antérieure du fond de la plaie, et il n'est pas impossible que les tendons extenseurs ne finissent par reprendre leur action sur les doigts. De cette manière, l'opération s'exécute très -facilement sur le cadavre, et on évite, sans peine, les artères radiales cl cubitales, en détachant les chairs

de la face antérieure du poignet. Mais un des avantages de la résection étant de conserver à la main la plupart de ses mouvements, il importe de trouver un procédé qui laisse intacts tous les tendons extenseurs.

2° Procédé de M. Dubled. Après avoir pratiqué une première incision en dedans, M. Dubled en détache les lèvres de la face postérieure, puis de la face antérieure du cubitus ; les fait retirer en dehors; divise le ligament latéral, fait porter la main dans l'abduction; isole complètement la tête de l'os ; la fait saillir Je plus possible au-dehors; la détache du radius; passe entre elle et celui-ci, une plaque de plomb ou de bois, et, avec une scie, coupe, au-dessus du mal , toute l'épaisseur de l'organe affecté. La même manœuvre est mise en usage pour le bord externe de l'articulation , et, comme le cubitus est déjà réséqué, il est alors bien plus facile de renverser la main en dedans , d'amener le radius en dehors, et d'en faire l'excision. De cette manière, tous les tendons seraient conservés, et les suites de l'opération évidemment plus simples. En la répétant sur le cadavre, elle m'a paru d'une exécution assez facile ; reste à savoir s'il en serait de même sur l'homme vivant, sur une main déformée.

5° Procédé, de MM. Moreau et Roux. Le manuel adopté par MM. Moreau, Roux et Syme, sans être beaucoup plus compliqué que celui de M. Dubled, a d'ailleurs l'avantage de rendre l'excision des têtes articulaires infiniment plus facile. Une incision transversale, qui commence à l'extrémité carpienne de chaque incision latérale et qui se prolonge de huit à douze lignes sur la face dorsale du poignet, circonscrit un petit lambeau en forme d'L sur la région postérieure du radius et du cubitus. On les dissèque et on les relève l'un après l'autre, en commençant par le cubital. Après avoir écarté , détaché , isolé les tendons, on tâche de glisser une compresse protectrice entre les deux os , au moyen d'une spatule, et de la ramener, de l'espace interosseux, entre la face palmaire du cubitus et les parties molles. Un aide s'en empare aussitôt et en tire les deux extrémités vers le radius, afin d'entraîner les chairs dans le même sens. D'un coup de scie , le chirurgien opère la division de l'os, qu'il détache ensuite du carpe et du radius, à l'aide du bistouri. La dissection du second lambeau l'occupe aussitôt, ainsi que celle des tendons très -nombreux de ce côté et de l'artère radiale. Pour terminer, il n'a plus qu'à répéter sur le radius ce qu'il vient de faire sur le cubitus. Le malade ainsi opéré par Moreau a guéri. Cependant l'observation n'en a pas été donnée avec assez de détails, pour qu'on puisse déterminer au juste la valeur du fait qui le concerne. Quinze jours après l'opération , celui de M. Roux allait on ne peut mieux , mais j'ignore quelles en ont été les suites.

Art. 5.

Coude.

D'abord exécutée avec succès par Wainmann ,

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qui n'enleva que la poulie de l'humérus pour une luxation du coude; imaginée en 1 7S1 , par Park de Liverpool, dans le but de l'appliquer aux maladies chroniques ; mise en usage sur le vivant, en 1782, par Moreau , puis, un peu plus tard, par Percy , Binns et plusieurs autres chirurgiens militaires, la résection du coude a été tentée cinq Fois par M. Houx, une fois par M. Cramplon, quatorze fois par M. Syme, une fois par M. Spence, et, depuis leur premier essai, MM. Moreau, père et (ils, MM. Champion el Mazzoz.i, en ont rapporté trois ou quatre nouveaux exemples; en sorte qu'aujourd'hui on en connaît près de trente observations.

Manuel opératoire. — 1° Procédé de Park. Park crut devoir se contenter d'une incision parallèle à l'axe du membre, étendue à deux pouces audessus el au-dessous de l'olécranc. Les deux lèvres de cette plaie écartées , il essaya de diviser les ligaments latéraux cl le tendon du triceps, de luxer l'extrémité de l'humérus en arrière; mais, éprouvant trop de difficulté, il lit d'abord la résection de l'olécranc, et parvint ensuite plus facilement à son bul. Ce premier temps de l'opération terminé, Park opéra la section de l'humérus sur une plaque qu'il avait placée entre la face antérieure de l'os et les chairs à environ deux pouces au-dessus de l'articulation. Les côtés de la division furent rapprochés de manière à pouvoir être maintenus en contact, à l'aide de bandelettes. Dans sa lettre à Polt, l'auteur convient que ce procédé ne suffirait probablement pas pour une articulation malade et gonflée; qu'alors il faudrait y ajouter une incision transversale , qu'on placerait immédiatement au-dessus de l'article; disséquer les quatre lambeaux qui en résulteraient; mettre ainsi toute la face postérieure des os à découvert; puis enlever successivement avec la scie l'extrémité inférieure de l'humérus et la portion supérieure des os de l'avant-bras. Une telle méthode ne peut être de rigueur dans aucun cas, pas plus dans sa première simplicité qu'avec l'incision cruciale, quoiqu'elle ait été mise en usage une fois avec succès par M. Syme.

2° Procédé de M. Moreau. Au lieu d'inciser sur la ligne médiane, M. Moreau commence par diviser de bas en haut toute l'épaisseur des parties molles, dans l'étendue de deux ou trois pouces, à partir des condyles, sur les bords de l'humérus. Une troisième incision placée en travers, réunit les deux premières immédiatement au-dessus de l'olécrane, et permet de former un lambeau quadrilatère, qu'on dissèque et qu'on relève sur la face postérieure du bras. Le bistouri glissé à plat sur la face antérieure de l'humérus, en détache les chairs avec précaution. Aussitôt après, une lame de bois flexible prend la place de l'instrument, et l'on se comporte , pour le reste , comme dans le procédé de Park. Si l'extrémité du cubitus et du radius doivent être enlevées, il suffit de prolonger un peu les incisions latérales par en bas , et de former ainsi un petit lambeau inférieur qui, étant disséqué, rend la section des os qu'il recouvrait très-facile.

3° Procédé de M. Dupuylrert. La conduite de M. Moreau est celle qui mérite d'être suivie, et qu'ont imité aussi MM. Roux el Syme, du moins dqns la plupart des cas. Toutefois, leur procédé a dû être modifié sous quelques points de vue. M. Dupuytren , par exemple, a fait sentir que le nerf cubital qu'ils sacrifient presque nécessairement, peut el doit être ménagé. Après avoir taillé le lambeau quadrilatère et découvert l'extrémité supérieure du cubitus , comme Park, il commence par exciser l'olécrane; incise ensuite avec précaution la gaine qui enveloppe le nerf cubital derrière l'épitrochléc ; repousse ce cordon en dedans, et le fait passer en avant de l'articulation où un aide le maintient à l'aide d'une sonde recourbée, du manche d'un scalpel, ou même du doigt, jusqu'à ce que l'extrémité inférieure de l'humérus soit enlevée.

4° Procédé adopté par l'auteur. Le malade doit être couché sur le ventre, ou du moins sur le côté sain. Un aide comprime l'artère huméraie , et soutient les parties molles du bras. Une autre personne maintient l'avant-bras étendu. Le chirurgien, armé d'un bistouri droit et placé en dehors, fait une première incision longue de deux pouces sur le bord externe de l'humérus, commençant ou finissant sur l'épi— condyle, et se prolongeant en haut, de manière à séparer le muscle brachial antérieur de la portion externe du triceps. Une seconde division est ensuite pratiquée sur le bord interne du bras, de telle sorte que son extrémité inférieure tombe plutôt sur le côté de l'olécrane que sur l'épitrochlée , afin de ne pas toucher au nerf cubital. Après avoir réuni ces deux premières plaies, au moyen d'une incision transversale, qui tranche en même temps le tendon du triceps, le lambeau est facile à disséquer et à relever. Un aide s'en empare, et si l'extrémité des os de l'avant-bras parait saine, on s'occupe aussitôt de la résection de l'humérus. Dans le cas contraire, il faut prolonger par en bas les incisions latérales, et former un lambeau inférieur semblable au premier. Aussitôt que le nerf cubital est découvert, on l'isole des brides qui le fixent entre l'épitrochlée et l'olécrane, puis, pendant que l'avant-bras est étendu , on le porte au-devant de la tubérosité interne de l'humérus, comme il a été dit tout-à- l'heure. Dès lors, l'opérateur retire en avant les chairs non divisées, et fléchit un peu le membre; sépare de la face antérieure de l'os, avec la pointe du bistouri, les fibres charnues; passe au-devant de l'humérus la plaque de bois; fait agir la scie; embrasse l'extrémité supérieure du fragment osseux, qu'il veut enlever; en sépare tous les tissus, à mesure qu'il le renverse d'avant en arrière et de haut en bas ; coupe les ligaments antérieur, latéral externe, latéral interne et postérieur. Si la résection du cubitus et du radius doit être effectuée, il détache jusqu'au-dessous du mal, la fin du muscle brachial antérieur , ainsi que du biceps , et termine , en divisant les os d'un trait de scie d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, selon que parait l'exiger, ou le rendre plus commode l'état des parties,

RESECTIONS.

Dans ce cas aussi, il vaudrait mieux ne point désarticuler l'humérus, et arriver de suite à la section du radius et du cubitus; comme le conseille d'ailleurs M. Syme. Si les os de Pavantbras sont parfaitement sains on a peine à comprendre que l'excision de l'olécrane puisse être utile. Lorsqu'ils sont malades, l'opération est nécessairement plus longue et plus grave, semble même n'offrir que très-peu de chances de succès lorsqu'il faut les réséquer au-dessous de la tubérosilé bicipilale du radius, puisqu'alors on détruit l'attache des deux principaux muscles fléchisseurs du membre. L'artère brachiale séparée de l'humérus par un muscle épais, n'est jamais difficile à éviter. Elle courrait bien plus de risques, s'il fallait descendre sur l'avantbras jusqu'au niveau de sa bifurcation. 11 est d'une grande importance de scier le cubitus et le radius au-dessus de l'insertion du brachial antérieur, du biceps surtout. Cependant M. Syme semble avoir porté la resection au-delà du tendon de ces muscles chez quelques malades, qui n'en ont pas moins conservé les usages de la main.

Après avoir enlevé les os, lié les vaisseaux, s'il en est qui donnent, nettoyé, régularisé la plaie, constaté qu'il ne reste rien d'altéré, le coude est ramené dans l'extension, les deux lambeaux sont rapprochés l'un de l'autre, puis réunis par deux ou trois points de suture, et fixés de la même manière par leurs bords aux parties molles antérieures. Deux gâteaux de charpie, quelques compresses graduées, un bandage de Scultet, des coussins et deux attelles minces, maintiennent les surfaces en contact et la totalité du membre dans l'immobilité la plus complète. La résection du coude est une opération minutieuse, longue, extrêmement douloureuse. Il est rare qu'elle soit suivie d'une réunion immédiate complète. Une suppuration abondante en est très-fréquemment la suite. L'un des malades opérés par M. Roux ne guérit en entier qu'au bout de près d'une année. On ne peut y avoir recours que dans les cas où la peau et une partie des muscles ont conservé leur état naturel, que pour une carie ou une nécrose simple ou bien pour une fracture comminutive de l'articulation. Toutes ces conditions ont dû effrayer beaucoup de praticiens , et rendre l'opération dont il s'agit plus rare qu'on ne l'eût imaginé d'abord. Cependant elle a constamment réussi aux chirurgiens de Bar. M. Roux compte aussi trois succès. Son premier malade, opéré en 1819, était guéri de l'opération, lorsqu'il mourut phthisique. Le deuxième est établi rémouleur sur l'un des pouls de Paris. La troisième, dont j'ai vu l'opération , a repris son état de couturière en robe. Une hémorrhagie a promptement rendu l'amputation du bras nécessaire chez le quatrième, qui est mort trois jours après. Le sujet de M. Mazzoza s'est rétabli. Celui de M. Crampton , opéré le 2 janvier 1823, signa lui-même son congé le 29 novembre suivant. Des quatorze qui ont été opérés par M. Syme, depuis le premier octobre 1828 jusqu'au premier octobre 1830, deux sont morts.

Un troisième a dû subir après coup l'amputation du bras. Onze ont parfaitement guéri, quelques uns par réunion presque immédiate, d'autres après un temps plus ou moins long, et tous en conservant la plupart des usages de leur membre. Celui de 31. Spence, opéré en 1830, s'est également bien rétabli; de sorte qu'il est impossible de ne pas admettre aujourd'hui la résection du coude au nombre des ressources précieuses de la chirurgie , malgré l'opinion contraire de M. Larrey et de mon ancien maître , M. Gouraud, qui ne l'adoptent que dans le cas de fraction ou de luxation comminutive, avec division des téguments et issue des os. Il est vrai que les parties détruites ne semblent pas pouvoir se reproduire, comme quelques personnes s'en étaient flattées dans le principe , et que l'articulation du coude manque pour toujours. Mais il se forme parfois à leur place une substance assez solide pour servir de point d'appui aux muscles, pour rendre possible la flexion et l'extension de l'avant-bras. Les malades une fois guéris ont toujours pu se servir de leur main , et se sont, comme on voit, trouvés fort heureux de ne point avoir subi l'amputation du bras, seule ressource qu'on aurait à leur proposer, si la résection ne devait ou ne pouvait pas être tentée.

Si l'un des condyles ou l'olécrane était seul malade, on devrait se conduire comme l'a fait une fois M. Moreau avec succès ; pratiquer une des incisions latérales indiquées plus haut; en faire partir une autre de son extrémité inférieure pour la conduire en travers, et s'arrêter audessus de l'olécrane vers le milieu de la largeur du bras; disséquer et renverser de bas en haut et vers la ligne médiane du membre, le lambeau triangulaire ainsi limité; puis, à l'aide du ciseau ou de la gouge, détruire toute la portion d'os affectée, et remettre ensuite le lambeau en place pour réunir immédiatement.

Art. 4.

Radius.

Une nécrose avec dégénérescence fongueuse du périoste, étendue à presque toute la longueur de l'avanl-bras, me donna Pidée, en 1826, d'enlever le radius, seul affecté, au lieu de pratiquer l'amputation du bras ; mais le malade aima mieux se soumettre à celte dernière opération. Sur le cadavre, on y parvient sans difficulté et sans détruire aucun tendon, aucun muscle. L'avantbras est placé dans la demi-flexion. Une incision parallèle à son axe , met d'abord le côté externe et antérieur du radius à découvert. Les deux lèvres de la plaie sont ensuite écartées et séparées de ses faces postérieure et antérieure , à l'aide du bistouri, un peu au-dessous de sa partie moyenne , attendu que là il est en quelque sorte à nu sous les téguments. Dès lors, on tâche de faire glisser entre son bord cubital et les chairs, une sonde cannelée, qui doit servir de conducteur à la scie flexible. On le divise de dedans en dehors, au moyen de ce dernier instrument; puis, on en extirpe les deux fragments,

MEMBRE THORACIQUE

l'un après l'autre en les disséquant avec soin, de leur extrémité libre , vers l'articulation. Si les téguments étaient trop difficiles à repousser audchors, s'opposaient à l'introduction de la scie, rien n'empêcherait de diviser, dans l'étendue de quelques lignes, chacun des bords de la première plaie. Au surplus, c'est une opération qui a reçu maintenant la sanction de l'expérience. M. H. Jîutt, de Virginie, Ta pratiquée avec un plein succès, eu 1825, sur l'homme vivant.

Art. 5.

Epaule.

Dès l'année 1740, un chirurgien de Pezenas, Thomas, fit connaître l'observation d'un sujet dont la tète de l'humérus nécrosée avait été extraite avec succès. Un peu plus tard. Boucher, dans son mémoire sur les plaies d'armes à feu , démontra que l'extrémité supérieure de l'os du bras, réduite en esquilles, peut-être enlevée sans trop de difficulté, et sans que le malade soit obligé de faire le sacrifice de son membre. La même doctrine a , depuis, été soutenue par Percy, M. Larrcy et presque tous les chirurgiens militaires. On peut consulter, à ce sujet , la thèse de M. Triaud et celle de M. Legrand. Quant à la résection dans les cas où la tête humérale est lesiége d'une lésion organique qui en réclame l'ablation , elle a été pratiquée, d'abord par White , David , Vigouroux, puis par Moreau père, Bent, Orred , Percy, M. Moreau fils, et dit-on aussi, par M. Larrey , MM. Grosbois, Poret , C. Petit, Brulatour , Roux, Willaume, Bottin , etc. On sait, d'après le témoignage de Sabattier, que déjà, en 1789, un enfant vint offrir de la main droite, à l'académie de chirurgie, l'extrémité scapulaire de l'humérus de ce côté , que lui avait enlevé le chirurgien-major du régiment de Berry. Le procédé à suivre , dans cette opération, doit nécessairement varier selon les dispositions morbides.

Manuel opératoire. — 1" Procédé de White. Lorsque la plupart des tissus environnants sont sains, ou que les os se trouvent réduits en fragments, on peut, à l'instar de M. Larrey et de M. Poret, se contenter d'une incision parallèle aux fibres du deltoïde, étendue du sommet de l'acromion. à quatre ou cinq pouces au-dessous, et qui pénètre jusqu'à l'articulation, comme dans le procédé de Pojet, publié en 1759, pour l'ablation de l'épaule. Saisissant le coude à pleine inain, White s'en servit pour faire basculer l'humérus de bas en haut, et forcer sa tète à se luxer, à s'échapper au travers des parties molles. M. Larrey fait écarter les lèvres de cette première incision , ouvre la capsule fibreuse et coupe ensuite , à l'aide d'un bistouri boutonné conduit sur le doigt, les tendons des muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaires et petit rond, de manière à ne plus éprouver de difficulté pour amener la tète humérale à l'extérieur. Dans les deux cas, lorsque l'opération est arrivée à ce point, on glisse une compresse épaisse ou quelque plaque protectrice, entre le col de l'os et les téguments de la partie supé-

rieure du bras, pour scier sans inconvénient toute la partie malade , et la réséquer.

2" Procédé de M. Moreau. M. Moi-eau fait remarquer, avec raison, que l'incision simple, recommandée par White, même en y ajoutant la modification de M. Larrey , doit être insuffisante dans la plupart des cas. A l'entendre, deux incisions de quatre pouces de long, parallèles aux fibres deltoidiennes , tirées, l'une du bord antérieur, l'autre du bord postérieur, puis réunies au-dessous du sommet de l'acromion par une incision transversale, seraient infiniment préférables pour former un lambeau trapézoïde à base supérieure qu'on dissèque et qu'on renverse sur son sommet de haut en bas ou vers l'insertion deltoidienne. Dès lors , toute la partie antérieure de l'articulation se trouve à découvert. Bien n'est plus facile que de diviser la capsule, d'amener à l'extérieur la tète ainsi que la parlie supérieure de l'humérus, et d'en faire la résection. Le lambeau relevé doit être ensuite fixé supérieurement et sur les côtés par quelques points de suture.

5° Procédé de Manne. Le plan de M. Moreau rend évidemment la résection de l'humérus plus facile que celui de White; mais ce large lambeau qui ne diffère du lambeau deltoïdien de la Paye , qu'en ce qu'on le détache et le renverse par sa base, au lieu d'en diviser le sommet, rend la réunion immédiate difficile, expose à la formation de clapiers qu'il importe d'éviter et ne doit pas être adopté dans toute sa pureté. II vaudrait mieux , en cas que le chirurgien voulut avoir un lambeau trapézoïde. suivre le conseil de Manne, c'est-à-dire faire deux incisions latérales, comme M. Moreau, les réunir par leur extrémité inférieure, disséquer et relever le lambeau de sa pointe vers sa base, absolument comme le conseille la Paye pour l'amputation du bras dans l'article.

4° Procédé de Sabattier. Au lieu de prendre tant de précautions pour conserver ainsi les chairs , Sabattier donne formellement le conseil de circonscrire un V majuscule, à base supérieure dans l'épaisseur du deltoïde, puis d'exciser ce triangle de parties molles pour mettre à nu la capsule articulaire. On a peine à comprendre la raison quia pu diriger Sabattier dans la description de ce procédé, et pourquoi il prescrit d'enlever le lambeau en question plutôt que de le conserver. En se bornant à le relever, comme M. Gouraud le fit en 1801, et comme l'a fait, il y a quelques mois, M. Smith en Amérique, on parvient facilement à extraire l'os et à le réséquer.

5° Procédé de Bent. Après avoir tenté inutilement le procédé de White, Bent, qui l'un des premiers a pratiqué la résection de l'humérus , crut devoir détacher en dehors du côté de l'acromion, puis en dedans, de la clavicule, et transversalement , les fibres du deltoïde , de manière à former une incision en T qui lui permit de disséquer deux lambeaux triangulaires, l'un externe, l'autre interne, et d'agir ensuite librement sur l'article.

G° Procédé de M. Mord. M. Morel n'a été

RESECTIONS.

satisfait d'aucune de ces méthodes et s'en est tenu à la formation d'un lambeau semi-lunaire à convexité inférieure sur le devant de l'épaule. L'opération fut longue , mais son malade a guéri.

7° M. Syme quia pratiqué deux fois cette excision avec succès, taille son lambeau sur la moitié externe du deltoïde et lui donne la forme d'un triangle, dont la branche antérieure est re-

[>résentée par l'incision de White, tandis que 'autre, beaucoup plus courte, se porte obliquement de bas en haut et en arrière, vers le bord postérieur de l'aisselle. Son lambeau relevé, le chirurgien fait porter le coude sur le devant du thorax; divise la capsule ; luxe la tête humorale; l'excise; abaisse son lambeau et procède au pansement.

Remarques. Les maladies qui nécessitent la résection de l'humérus, sont les mêmes quccelles qui, autrefois, réclamaient la désarticulation du bras ; par conséquent les diverses méthodes opératoires proposées pour cette dernière lui sont applicables. Ainsi, au lieu de tailler un lambeau au moyen de trois incisions, comme la Faye, il est bien plus simple d'imiter M. Morel, et de le former d'un seul coup, comme le font MM. Dupuytren et Lisfranc, ou même en suivant le procédé de MM. Cline ou Onsenort. II est d'ailleurs évident que la résection ne diffère de l'amputation du bras dans l'article que par le dernier temps de l'opération.

On peut donc adopter tantôt un procédé, tantôt l'autre, selon qu'il parait plus facile d'isoler la tète de l'humérus en pénétrant de haut en bas, ou bien du côté externe vers le côté interne , ou de toute autre manière, et selon aussi que les téguments et les muscles seront plus ou moins altérés dans tel ou tel sens. De toute manière, M. Gulhrie veut qu'on enlève le plus possible de la capsule articulaire, par la raison, dit-il, que plus il reste de cette poche fibreuse, moins il y a de chances d'obtenir une réunion franchement immédiate. Cette pratique, bonne à suivre dans les cas d'amputation, ne convient point aux résections, parce qu'ici le membre a d'autant plus de chances de retrouver de la force et de la fixité, qu'il y aura plus de tissus fibreux conservés. Dès que l'extrémité de l'humérus est enlevée, on s'assure de l'état de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, et de l'extrémitéglénoïdale duscapulum. Si ces diverses parties ne sont pas altérées, on procède de suite au pansement; dans le cas contraire , il faut les enlever avec des tenailles incisives, la gouge ou le ciseau , ou bien avec la scie, en se comportant comme il a été dit à l'occasion de l'ablation de l'épaule; c'est-à-dire, que si l'altération des os s'étend à une certaine distance, il faut prolonger en arrière, sous l'épine de l'omoplate et sur le côté interne de l'apophyse coracoïde, les incisions qui circonscrivent la base du lambeau, afin de mettre à nu toute l'étendue des parties malades. On sait, au surplus, qu'en pareil cas, M. Larrey n'a pas craint d'enlever les trois saillies qui viennent d'être mentionnées, et même l'extrémité acromiale de la clavicule. M. H. Hunt se comporta de la même

manière chez un malade auquel M. Drown avah déjà enlevé la tète de l'humérus en 1818. On sait aussi que cette tentative hardie fut couronnée d'un plein succès. Moreau avait cette excision du scapulum en vue, lorsqu'il donna le conseil de renverser le deltoïde de haut en bas. Alors, en effet , rien n'empêche de former un autre lambeau en sens opposé, et qui rendrait facile l'ablation des apophyses de l'omoplate. Mais comme il sera toujours possible de conserver assez d'épaisseur à la racine du lambeau pratiqué à la manière de la Faye, de M. Dupuytren ou de M. Lisfranc, pour en prévenir la mortification, le motif qui a dirigé Moreau ne suffira point pour faire partager samanière de voir aux autres praticiens. L'opération étant terminée , on fait rentrer l'extrémité du corps de l'humérus dans la plaie, en redonnant au bras sa direction naturelle. Quelle que soit la forme du lambeau , les lèvres de la solution de continuité doivent être exactement affrontées, si ce n'est, toutefois, vers son angle le plus déclive. Pour maintenir les surfaces saignantes en contact, on garnit la racine du membre de plaques d'agaric, de gâteaux de charpie , ou de compresses graduées. Un bandage à bandelettes séparées, des coussins et des attelles , fixent le tout de manière à permettre de panser le malade aussi souvent qu'on le juge convenable. Quelques personnes ont pensé que la portion d'os enlevée pouvait se reproduire. C'est une erreur. Dans l'observation de Chaussier, on voit qu'une masse osseuse, conique , remplit la cavité glénoïde, et finit, il est vrai, par se mettre en rapport avec l'extrémité supérieure du corps de l'humérus, légèrement excavée, ce qui donna lieu à une véritable articulation nouvelle , et permit au bras d'exécuter presque tous ses mouvements. Dans l'un des cas rapportéspar Moreau, la partie supérieure de l'os du bras fut entraînée et fixée contre la poitrine, où une sorte d'articulation accidentelle finit par s'établir. Mais rien, dans ces deux faits, ne ressemble à une reproduction des os, et le plus souvent, l'extrémité supérieure del'hurnérus reste mobile au milieu des chairs. Néanmoins, le malade conserve le mouvement des doigts , de la main , et de l'avantbras, peut même, le plus souvent, porter la totalité du membre à une certaine distance, dans toutes les directions; seulement il ne lui est possible ni de l'élever à angle droit silr le tronc ni de l'écarter beaucoup de la poitrine. Il reste doncinfirmeaprèsune semblable opération ; mais mieux vaut avoir un membre mal conformé, réduit à n'exécuter qu'une partie de ses fonctions, que de n'en pas avoir du tout; et les derniers faits rapportés par M. Syme, démontrent sans réplique, que les usages du bras peuvent alors se rétablir presque en totalité.

Art. 6.

Clavicule.

La clavicule est située très-superficiellement , à la vérité, mais comme elle appuie en arrière et en bas sur des organes dont la blessure est extrêmement dangereuse, les chirurgiens n'ont

MEMBRE THORACIQUE

guère osé en pratiquer la résection excepté dans le cas qui vient d'être indiqué. Cependant, il est des circonstances, même assez nombreuses, qui semblent exiger cette opération , si on ne veut pas abandonner le malade à une mort certaine. Tantôt la nécrose, ou la carie ne comprend que l'extrémité externe de l'os, qui, dans d'autres cas, est malade vers son extrémité sternalc, et qui peut aussi l'être dans sa partie moyenne , ■ou même dans toute son étendue. La manière d'en faire l'excision ou l'extirpation est difficile à exposer , attendu que le mal qui peut la nécessiter amènera des changements nombreux dans la disposition anatomique des parties environnantes.

1° Extrémité acromialc. Chez une femme affectée depuis long-temps de nécrose au tiers externe de la clavicule, j'ai d'abord pratiqué une incision cruciale, dont les deux branches avaient chacune environ quatre pouces. Après avoir disséqué , renversé et fait maintenir les lambeaux écartés, divisé lesligamenls acromio-claviculaircs et quelques faisceaux d'origine du deltoïde et du trapèze , j'ai pu , à l'aide d'une plaque de bois , enfoncée dans l'articulation comme un levier, soulever l'os malade, et le détacher ainsi des parties saines. S'il eût offert trop de résistance, une scie à main , ou mieux encore une scie en créle de coq, en aurait fait la section de haut en bas ou d'avant en arrière. En supposant qu'il fût trop enfoncé, il faudrait l'isoler soigneusement des parlies molles en avant et en arrière, glisser sous sa face inférieure la scie à chainons du docteur Jeffrey, et le couper de derrière en devant , pour le désarticuler ensuite et l'enlever. Si la peau n'était point ulcérée, ni même positivement malade, on réussiraitégalement, jepense , et même mieux, en taillant un lambeau triangulaire, au moyen d'une incision transversale, parallèle au bord interne et pratiquée à quelques lignes au-dessous de la clavicule, incision qu'on prolongerait jusqu'au sommet de l'acromion; puis d'une autre, beaucoup moins longue, qui tomberait, à angle droit, sur l'extrémité interne delà première. Ce lambeau, renversé en arrière, mettrait complètement l'os malade à nu, permettrait d'appliquer la scie du coté sternal sur sa partie saine et d'en détacher ensuite le fragment malade avec le bistouri, de fortes pinces, ou un élévatoire jusqu'à l'acromion. Ce procédé serait plus facilement applicable que le précédent, à la moitié sternale de la clavicule; mais, dans un cas comme dans l'autre, l'opération est d'autant plus délicate, plus dangereuse, que la scie doit être portée pi us près de la partie moyenne de l'os , à cause des vaisseaux axillaires.

B. Extirpation. Sur le cadavre, la clavicule n'est pas difficile à extirper. Une incision parallèle à son bord cutané, et qui en dépasse un peu les extrémités, suffit ordinairement pour cela. Autrement, on amène deux autres incisions verticales longues d'un à deux pouces , l'une en dehors , l'autre en dedans, sur cette première plaie, et le lambeau qui en résulte une fois relevé , l'os se trouve complètement à découvert. Dès lors, on en désarticule l'extrémité sternale ou l'extrémité

acromialc, qu'on saisit aussitôt de la main gauche, pour la soulever, pendant que la main droite, armée du bistouri , détruit les adhérences de sa face inférieure. On pourrait aussi la scier vers son milieu , et en enlever séparément les deux moitiés. Dans l'état de maladie , cette opération doit être une des plus difficiles de la chirurgie. Elle a cependant été pratiquée une fois, et avec un plein succès, par M. Mott, le 17 juin 1827 , à New-Yorck , chez un jeu ne hom m© âge de dix-neuf ans. affecté d'ostéo-sarcome.

La tumeur avait le volume des deux poings réunis, s'étendait jusqu'auprès de l'angle maxillaire et de l'os hyoïde, d'une part, jusqu'au moignon de l'épaule, et à l'articulation sternoclaviculaire de l'autre. L'opération a été des plus laborieuses. Il a fallu placer plus de quarante ligatures avant de la terminer. M. Mott commença par une incision en demi-lune à convexité inférieure et portée d'une extrémité de la clavicule à l'autre, comme pour détacher la tumeur de bas en haut; il en fit une seconde , supérieure , étendue de l'acromion au bord externe de la veine jugulaire externe; coupa le peaucier et une portion du trapèze; passa un conducteur cannelé; puis, au moyen d'une sonde à œil, une petite scie à chainons sous la clavicule qu'il divisa un peu plus près de l'acromion que de l'apophyse coracoïde ; ne pouvant encore renverser la masse morbide, l'opérateur réunit par une troisième incision l'extrémité sternale de la première avec la seconde; lia la jugulaire externe sur deux points et en fit la section dans l'intervalle ; divisa la portion externe du muscle sterno-mastoidien , à deux pouces au-dessus de son origine et la renversa sur le sternum; put écarter et repousser le muscle omoplat-hyoïdien en haut et en arrière ; fut obligé de lier et de diviser aussi la jugulaire interne , de séparer péniblement à coups de bistouri ou de manche de scalpel, la veine sous-clavière et même le canal thoraciquedes tissus dégénérés ; de nombreux rameaux venant sans doute des artères thyroïdienne inférieure, cervicale transverse, sus-scapulaire, acromiale, etc., furent liés aussitôt que divisés. Une dernière incision , dont je ne comprends pas bien l'utilité, fut pratiquée dans le trajet de la quatrième côte pour diviser les fibres du muscle grand pectoral en partant de la première plaie. Après avoir opéré la section du ligament costo-claviculaireet celle du muscle sous-clavier, M. Mott put enfin enlever toute la tumeur et finir par la désarticulation de l'extrémité sternale de la clavicule.

On remplit la plaie de charpie. De longues bandelettes emplastiques en maintinrent ensuite les lèvres aussi exactement rapprochées que possible. Aucun accident grave n'est survenu. La guérison était à peu près complète vers la fin de juillet, et, moyennant une machine appropriée, qui remplace jusqu'à un certain point la clavicule, le malade conserve presque tous les usages de son bras.

Comme une pareille opération ne doit être tentée que par des praticiens consommés, il est inutile, je pense, d'entrer dans aucun détail

RESECTIONS.

pour montrer en quoi le procédé de M. Molt pourrait être avantageusement modifié. Chacun d'eux le comprendra sans peine, en se rappelant la disposition anatomique de la région affectée, et saura mettre sa conduite d'accord avec les caractères spéciaux du mal. C'est ainsique M. Beauchêne , qui futobligéd'enlever une grande partie de cet os et du reste de l'épaule , il y a plus de dix ans, à Saint-Antoine, dut imaginer d'autres incisions que celles de M. Mott. M. Lucke s'est trouvé dans le même cas , à l'occasion de la résection de l'épaule dont j'ai déjà parlé. Kulm, qui, pour un sarcome du poids de cinq livres, a fait aussi l'extraction de la clavicule dès le commencement du dernier siècle , s'estégalement vu dans l'obligation d'imaginer un procédé à lui. Je ne vois pas , du reste, pourquoi la ligature en masse } tant vantée par M. Mayor, ne serait point alors appelée au secours du chirurgien, dès que l'hémorrhagie semble trop difficile à prévenir. La résection du corps même de l'omoplate serait encore plus variable que la clavicule.

M. Janson, qui l'a pratiquée, commença par circonscrire la tumeur au moyen de deux incisions semi-ellipliques, en conservant autant de peau que possible ; disséqua et renversa sur leur face externe les deux lèvres de la plaie; détacha la masse pathologique dans tous les sens jusqu'à la fosse sous-scapulaire; mais, pendant qu'il'la soulevait pour la porter en avant, elle se rompit vers son milieu , et le força de n'en séparer d'abord que la moitié externe. Après avoir coupé les attaches des muscles trapèze, sus et sous-épineux, l'opérateur, reconnaissant que la portion du scapulum qui en dépasse supérieurement l'épine, était saine, sépara d'un trait de scie tout l'os malade, et conserva ainsi l'articulation du bras. Par une dernière incision, oblique de bas en haut , d'arrière en avant et de dehors en dedans , il mit le reste de la tumeur à découvert ; la disséqua soigneusement; tira dessus avec ménagement; sentit le tissu cellulaire qui la fixait au bras se déchirer, et parvint à la détacher entièrement.

On lia tous les vaisseaux. Le fond de l'aisselle fut tamponné, et, à l'aide de bandelettes agglutinatives, on rapprocha les lèvres de la plaie, quiavait sixpouces dans son diamètre transverse , et neuf pouces de haut en bas. Les mouvements du bras sur la cavité glénoide ont été conservés. La tumeur pesait huit livres et demie, se déchirait facilement, et offrait l'aspect de l'intérieur d'une grenade.

SECTION II

MEMBRES ABDOMINAUX

S'il est difficile de contester aujourd'hui les avantages de la résection appliquée aux membres thoraciques, on ne peut pas en dire autant pour les extrémités pelviennes. Ici, le membre artificiel remplit presque toutes les fonctions du membre retranché. Là, au contraire, aucune machine ne peut être adaptée de manière à rendre de véritables services au malade; quelque

difforme que soit le reste du bras , dans quelque état que soit la main, si on les conserve, U est toujours possible d'en tirer parti dans une foule de circonstances. Cependant on a conseillé la résection pour toutes les articulations du membre inférieur; on l'a même pratiquée un certain nombre de fois. Ayant traité de la résection et de l'extraction des os du pied à l'article amputation , je n'y reviendrai pas; d'autant moins qu'elle est soumise aux mêmes règles que celle des os de la main.

Art. 1"#

Articulation tibio-tarsienne.

Gooch a fait, il y a long-temps, la résection de l'extrémité inférieure du tibia avec succès. Cette opération a été répétée par Cooper de Bungay, Hey, Deschamps, par White, Taylor, plus récemment par MM. Delpech, Moreau père et fils. MM. Josse et Ladent ont également réussi en réséquant l'extrémité tarsienne des deux os de la jambe, quoiqu'ils eussent enlevé deux pouces du tibia droit, et un pouce et demi du libia et du péronné gauches, chez une jeune fille; de telle sorte qu'au bout de trois mois, la malade marchait avec un bâton, dont elle a même pu se passer depuis. Dans presque tous ces cas, il est vrai, on ne s'est décidé à l'excision, que par suite de luxations compliquées, ou de fractures comminutives. Mais plusieurs personnes l'ont aussi pratiquée par des lésions organiques, c'est-à-dire, lorsque les parties n'avaient pas changé de rapports.

Manuel opératoitw — 1° Procédé de Moreau. M. Moreau donne le conseil de faire deux incisions de chaque côté de la jambe, l'une qui s'étend du sommet de la malléole à trois ou quatre pouces au-dessus; l'autre qui commence dans le même point , et se porte transversalement en avant , jusqu'à l'insertion du péronnicr antérieur pour le côté externe, ou du jambier correspondant pour l'interne. Les incisions longitudinales doivent aller jusqu'à l'os, et les autres ne comprendre que la peau. On commence par la dissection du lambeau externe , pour dégager le péronné des tendons qui l'entourent , en faire ensuite la section avec un ciseau ou une scie en crête de coq, au-dessus du mal, et le désarticuler de haut en bas, en divisant les faisceaux fibreux qui l'unissent au tibia, à l'astragale et au calcanéum. La même manœuvre est employée pour isoler le tibia des parties molles , en permettre la section et ensuite la désarticulation. Si l'astragale lui-même était malade, il faudrait également l'enlever en tout ou en partie, ainsi que l'a fait M. Moreau fils. Après l'opération, le pied doit être rapproché de l'extrémité inférieure de la jambe, et maintenu dans cette position par des bandelettes emplastiques et un bandage convenable.

2° Procédé de M. Roux. On voit que c'est exactement la même manœuvre que pour l'extrémité carpienne de l'avant-bras. Au lieu du ciseau et du maillet, il conviendrait à l'articulation tibio-tarsienne , plus que partout ailleurs ,

MEMBRES ABDOMINAUX

«l'employer la scie h chaînons du docteur Jeffrey. Malgré l'étroitessc de l'espace interosseux, M. Roux est parvenu, une fois , à y faire passer une compresse, qui lui permit de scier, sans crainte , d'abord le péronné et ensuite le tibia, après l'avoir ramenée entre les os et les parties molles.

Appréciation. Une résection pareille, toujours difficile, doit être quelquefois suivie des accidents les plus graves. Le sujet qu'y a soumis M. Houx a fini par succomber. Après la guérison la plus complète , le membre a nécessairement perdu de sa longueur, et le malade ne peut marcher qu'à l'aide d'un soulier plus ou moins élevé. Elle offre donc pou d'avantage sur l'amputation de la jambe. La résection (lu tibia seul semble surtout ne pas devoir remplir le but que le chirurgien se propose. Le pied perdant ainsi son principal appui, serait en effet incapable de soutenir le poids du corps, et tout porte à croire qu'il se renverserait en dedans, ainsi que M. Morcau fils l'a remarqué chez l'un de ses opérés. Il semble donc que le péronné, même quand il est sain, doit être excisé toutes les fois qu'on fait la résection du tibia. Les organes à ménager, sont : 1° en avant, les tendons du jambier antérieur, des extenseurs et du petit péronnier; 2° en dehors, les péronniers latéraux; 5° en dedans, le jambier postérieur et les fléchisseurs; 4° en arrière, la portion demicharnue des mêmes organes ; 5° enfin , les artères tibialc antérieure dans le premier sens, et tibiale postérieure derrière la malléole interne.

Aut.2. Genou.

Historique. L'excision des os qui forment l'articulation fémoro-tibiale, d'abord conseillée par White, a été mise en pratique une douzaine de fois sur l'homme vivant ; une fois par le docteur Parle , avec assez de succès pour permettre au malade de marcher sans bâton , une autre fois sans succès, le malade étant mort au bout de quelques mois, par épuisement; une troisième fois, par Moreau père; deux fois par M. Moreau fils, dont l'un des malades mourut trois mois après, et dont l'autre a long-temps été forcé de se servir de béquilles pour marcher. Un exemple en a été donné par Mulder, en 1809. M. Roux en a publié un septième. Son malade mourut le dix-neuvième jour, et l'observation en fut communiquée en 1815 à M. Gouraud, par M. Haime de Tours. M. Cramplon l'a pratiquée deux fois , chez une fille âgée de vingt-trois ans, le 7 mai 1825, et en 1824 sur son second malade. La première asurvécu et marche actuellement sans béquilles, malgré la difformité du membre. L'autre est mort des suites de l'opération. M. Syme y a eu recours deux fois aussi; l'un de ses malades a succombé; l'autre, enfant âgé de neuf ans, s'est rétabli et marche très-bien. Au dire de cet auteur, elle aurait également été essayée une fois en Allemagne. Ce n'est assurément pas à cause des difficultés qu'elle présente , que la résection du genou doit être pro-

scrite , mais bien parce qu'elle est infiniment plus douloureuse, plus longue et plus dangereuse, soit immédiatement, soit secondairement, que l'amputation dans la continuité de la cuisse , et surtout parce que , dans les cas les plus heureux, le membre conservé est réellement moins utile au malade qu'une jambe artificielle. On produit nécessairement un raccourcissement de quatre à huit pouces. L'articulation ne peut pas se rétablir. La jambe, si elle conserve la faculté de se mouvoir, ne le fait que très-irrégulièrement, et reste le plus souvent déviée avec force en dehors. L'expérience confirme de tous points ce raisonnement. De onze malades, dont l'observation m'est connue, cinq, au moins, ont succombé; les uns, comme celui de M. Roux, très-promptement; les autres, après avoir longtemps souffert. Presque lousceux qui ont guéri, n'y sont parvenus qu'à l'aide de soins extraordinaires , et non sans avoir couru les plus grands risques de perdre la vie. Encore est-il certain, quoi qu'en dise M. Syme, qu'aucun d'eux n'est en état de faire, avec son membre informe, ce qu'il ferait avec une jambe de bois. Voici, toutefois , les procédés qui ont été mis en usage et qu'on pourrait suivre, si quelque raison portait à la tenter.

Manuel opératoire. — 1° Procédé de Park. Une incision cruciale, dont la branche transversale, placée au-dessus de la rotule, comprendrait la moitié de la circonférence du membre, constitue le caractère essentiel du procédé de Park. Après avoir divisé le tendon des muscles extenseurs de la jambe, renversé les quatre lambeaux, enlevé la rotule, opéré la section des ligaments latéraux, traversé l'articulation d'avant en arrière, Park glisse un large couteau sur la face postérieure du fémur, pour en séparer les parties molles , en ayant soin de ménager les vaisseaux poplités, et pouvoir scier l'os au-dessus des condyles.

2° Procédé de M. Moreau. L'articulation du genou étant presque en tout semblable à celle du coude, M. Moreau pensa que la résection de l'une devait être pratiquée de la même manière que celle de l'autre. En conséquence , il débute par deux incisions latérales, un peu au-devant des bords du jarret, incisions dont il réunit les extrémités inférieures en divisant en travers la peau et la fin du triceps crural au-dessousde la rotule, de manière à pénétrer jusqu'à l'articulation; ensuite il dégarnit la face postérieure de l'os des chairs qui l'entourent; le lambeau quadrilatère circonscrit par les trois premières incisions, est disséqué et relevé; puis on fait la section du fémur avec les mêmes précautions que dans le procédé de Park. Si les os de la jambe sont en même temps affectés, l'incision externe doit être prolongée jusqu'à la tète du péronné. On en pratique une autre sur la crête du tibia; ce qui donne lieu à deux lambeaux inférieurs, un internent l'autre externe, qu'on dissèque et qu'on abaisse. On isole la face postérieure du tibia des vaisseaux et des nerfs, ainsi que de la tête des muscles jumeaux; enfin on emporte toutes les portions d'os malades avec la scie.

RESECTIONS.

3° Procédé de MM. Sanson et Bégin. Au lieu de tailler d'abord un large lambeau quadrilatère, les nouveaux éditeurs de Sabattier commencent par une incision transversale au-dessous de la rotule, qui s'étend d'unligament latéral à l'autre, et pénètrent du premier coup jusque dans l'articulation. Cela fait, on désarticule le fémur ouïe tibia seulement , dans le cas où il n'y en aurait qu'un des deux de malade, en tirant deux incisions latérales des extrémités de la première pour les prolonger en haut ou en bas, dans une étendue plus ou moins considérable , selon la longueur de la portion d'os affectée.

4° Le procédé de M. Syme diffère des précédents à plus d'un égard. L'opérateur fait , audevant de l'article, l'une en haut, l'autre en bas, deux incisions en demi-lune qui se réunissent au niveau des ligaments latéraux et circonscrivent une ellipse transversale renfermant la rotule; excise cette ellipse et l'os qui s'y trouve contenu; coupe les ligaments; ouvre l'articulation, et résèque, l'une après l'autre, les extrémités malades du fémur et du tibia.

Remarques. De quelque manière qu'on s'y soit pris, les surfaces saignantes doivent être ramenées en contact, et prendre la place des os enlevés; des points de suture ou de simples bandelettes, de la charpie et des compresses, des coussins et des attelles, tout l'appareil enfin d'une fracture compliquée de la jambe, sont nécessaires pour compléter le pansement, et tenir le membre dans l'immobilité la plus parfaite.

Ces procédés permettent tous d'atteindre le but qu'on se propose. Que l'on adopte l'incision cruciale de Park; qu'on taille un large lambeau quadrilatère, comme M. Moreau ; qu'on pénètre du premier traitdansl'arlicle, comme MM. Sanson et Bégin; qu'on enlève ou non la rotule , comme M. Syme, l'opération est possible. C'est à cause de ses suites, non de son manuel, qu'elle est si redoutable, et que, selon moi, on doit la proscrire généralement. Je n'admettrais comme exception , que les cas où les surfaces articulaires seules se trouvent altérées, de manière à ce qu'il fût permis d'enlever tout le mal en n'excisant qu'un pouce ou deux de chaque os.

Si la rotule seule était cariée ou nécrosée, son ablation devrait être faite sans hésiter, dût-on ouvrir l'article. L'hygie en renferme un exemple, et le malade a guéri. J'ai vu deux personnes qui l'ont eue fracturée, chez lesquelles ses fragments sont écartés de plus de six pouces, et qui n'en conservent pas moins tous les usages de la jambe.

Art. 3.

Tète du fémur.

Vers le milieu du dernier siècle, White osa proposer de désarticuler le fémur et d'en exciser l'extrémité supérieure. Une simple incision externe lui permettait de mettre à découvert l'articulation, d'ouvrir la capsule, de luxer l'os, et de l'amener au-dehors pour en faire la résection. Vermandois et Petit-Radel reproduisirent cette idée sans la modifier. Mais Rossi s'aperçut

bientôt que l'incision proposée par White est insuffisante, et qu'il convient, pour arriver à l'article, de tailler sur son côté externe un lambeau triangulaire. Chaussier entreprit sur ce sujet et sur les résections en général , un certain nombre d'expériences , il y a près de trente ans. D'après lui, l'excision de la tête du fémur chez les chiens n'est pas beaucoup plus dangereuse que celle de l'humérus. 11 se forme à la place de l'os réséqué , une matière fibro-celluleuse , puis cartilagineuse, qui finit par acquérir une solidité presque égale à celle de la substance osseuse. Wachter tient à peu près le même langage dans sa dissertation. Néanmoins, on n'a jusqu'à présent cité qu'un seul exemple de résection de l'extrémité coxale du fémur, pratiquée sur l'homme vivant; encore l'observation qui en a été relatée dans les journaux américains est-elle accompagnée de réflexions trop bizarres pour qu'on puisse y ajouter une foi entière.

Si la tête du fémur s'était échappée au travers des parties molles déchirées, et qu'il ne fût pas possible d'en obtenir la réduction, on pourrait sans doute, on devrait même l'enlever d'un trait de scie , surtout si elle était fracturée ; mais quelle est la maladie assez grave pour exiger l'ablation des os, qui pourrait l'envahir sans se propager à la cavité cotyloïde; et lorsque l'os du bassin est malade, à quoi servirait la résection de celui de la cuisse? au surplus, si jamais on voulait tenter , en supposant qu'il n'y eût point de plaie à l'extérieur, le procédé le plus simple consisterait à tailler, au moyen d'une incision en demi-lune, portée de l'épine antérosupérieure de l'os des iles à la tubérosité de l'ischion, un large lambeau à convexité inférieure, derrière l'articulation , aux dépens des chairs de la racine du membre. Après avoir relevé ce lambeau et divisé la moitié postérieure de la capsule, la cuisse, portée dans l'abduction et la flexion tout à la fois, permettrait de diviser le ligament inter-arliculaire, de passer un couteau entre la tète du fémur et la cavité cotyloïde, d'arriver en dedans et en avant sur la gorge du col fémoral pour en détacher les restes du ligament capsulaire, et de faire saillir audehors toute la portion osseuse qu'on veut enlever. 11 n'y aurait plus qu'à redonner ensuite à la cuisse sa direction naturelle, abaisser le lambeau pour le réunir au moyen de la suture ou de bandelettes, et à se conduire, du reste, comme dans les fractures compliquées de la partie supérieure de l'os.

Articulation artificielle. Quelques praticiens ont encore soumis le fémur à un autre genre d'opération. Lorsque lahancheest ankylosée , ils ont pensé pouvoir créer de toutes pièces une nouvelle articulation, en allant scier l'os près de son corps ou sur son col, et en exciser même une portion, si on le juge convenable. Deux fois déjà cette opération audacieuse a été tentée sur l'homme en Amérique; la première fois, en novembre 1826, par M. R. Barton, avec un plein succès, et la seconde par M. D. Rogers, à l'hôpital de Philadelphie. Je tiens de M. le docteur Buck, que, dans ce dernier cas ,1e malade, qui pendant

CRANE

quelque temps avait permis d'espérer un second succès, a fini par succomber. Sans vouloir m'en constituer le défenseur, je ferai cependant remarquer qu'à l'aide d'une incision sur la partie supérieure externe du membre, ou d'une incision cruciale, et de la scie à chaînons de Jeffrey ou ♦l'une scie pliante, ou même d'une pelite scie à main, l'opération de M. Bar ton est beaucoup moins difficile qu'on ne se l'imaginerait d'abord. J'ajouterai, quant à ses effets probables, qu'un

sujet, dont l'observation a été publiée par M. Pailloux, porteur d'une fausse articulation, suite de fracture au col du fémur, marchait trèsbien avant sa mort; et que, chez un autre, M. Martin a trouvé une fausse articulation de la même espèce, entre le grand trochanter et le corps de l'os, la téle fémorale étant détruite; enfin, que nombre de fractures non consolidées justifient , jusqu'à un certain point, l'idée en apparence si téméraire dont je viens de parler.

TÎTÎIE IV.

TREPANATION OU OPERATION DU TREPAN.

La trépanation parait avoir été pratiquée dès la plus haute antiquité. Son origine se perd dans la nuit des temps. On l'applique sur presque tous les os du corps; mais plus spécialement à ceux du crâne.