LÉSIONS ACQUISES

Art.1".

Corps étrangers dans l'anus.

La nature , la forme, le volume des corps étrangers arrêtés ou portés dans la partie inférieure du rectum, offrent tant denuancesdiverses, qu'aucune opération réglée , qu'aucun procédé fixe ne leur convient, et que leur extraction a, pour ainsi dire, besoin d'être modifiée pourebaque cas particulier. Les doigts et le pouce, des pinces à pansement, des teneltes à lithotomie, la main tout entière , quand on peut l'introduire, sont les premiers moyens qui se présentent. La main d'un enfant adroit, comme on le fit chez ce malade qui s'était fourré une fiole d'eau de Cologne au-dessus du sphincter , et dont parle Nollet, ou d'une 6age-feninie intelligente,

devrait être préférée , si celle du chirurgien offrait trop de volume. Une vrille, un tire-fond, seraient un secours important , s'il s'agissait d'un morceau de bois, d'une substance végétale ou animale, solide et non flexible, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Saucerolte et M. Bruchmun. Une queue de cochon , introduite par sa base et dont les poils, préalablement coupés, arc-bouleraient contre l'intestin , au moindre effort exercé sur elle pour la retirer, devrait être traitée comme l'imagina Marchetlis chez cette fille publique , victime des étudiants de Gœtlingue : au moyen d'un fil noué sur son extrémité inférieure , il parvint à faire glisser sur le corps étranger, de bas en haut, une canule de roseau, qui l'isola aussitôt des parois organiques, en l'engainant, et permit sur-le-champ de l'extraire sans difficulté. Un malade s'était enfoncé dans le rectum un pol à confitures, sa petite extrémité défoncée la première. Une violente irritation fut la suite de celte singulière manœuvre, et l'intestin ne tarda pas à se renverser de haut en bas dans le vase sous la forme d'une tumeur rouge , qui en remplissait la cavité. Desault ne parvint à le retirer , qu'en appliquant l'une après l'autre, sur les deux points opposés d'un de ses diamètres , deux fortes pinces. Au lieu de deux, on pourrait même en employer quatre, soil pour tirer avec plus de force s'il le fallait, soil pour écarter à la fois un plus grand nombre de points du contour anal. Un large anneau , une virole, un gobelet métallique, ne résisteraient sans doute pas à ce moyen. Si c'était un verre, du cristal, de la porcelaine, un corps fragile quelconque, les pinces permettraient en même temps de le briser, s'il ne paraissait pas possible de l'enlever d'une seule pièce. Une scie étroite, protégée par un gorge ret et par l'indicateur , serait à essayer dans le cas de tige de bois, de corne, d'ivoire, fixée en travers sur chaque paroi du rectum ; de même que des corps en acier, en fer, en argent , réclament quelquefois le secours de tenailles incisives, de véritables cisailles. Les calculs biliaires, ces sortes d'égagropiles qu'on rencontre quelquefois dans les intestins de l'homme comme chez les animaux, devraient être écrasés avec de fortes leneties, morcelés avec de longs et forts ciseaux , si les crochets , la main , le lire-fond ou la vrille n'en triomphaient pas. Les matières fécales endurcies, les boulettes de concrétion , les pierres stercorales, qui chez nombre de personnes sont causes d'accidents dont on méconnaît si souvent la nature , ne cèdent non plus assez souvent qu'à l'emploi de crochets mousses ou du doigt , de cuillères de bois plus ou moins longues, ou de la main effilée d'un enfant ou d'une femme. On n'en vient aux débridemenls , aux incisions, soit de l'anus, soit de l'inleslin, sur des points plus élevés de ses parois, qu'après avoir duement constaté l'insuffisance ou l'inutilité de ces divers moyens. Alors, comme précédemment, on a recours au spéculum brisé ou bien au spéculum simple, rendu incomplet par une fente de deux ou trois lignes, qui en divise toute la longueur du côté libre, comme le veut M. Barthélémy,

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soit pour dilater l'anus, soit pour favoriser l'action des autres instruments. Quant aux incisions elles-mêmes, on les pratique tantôt avec le bistouri droit garni d'une bandelette , tantôt avec le bistouri boutonné droit ou courbe, dirigé , conduit sur le doigt; tantôt enfin avec de bons ciseaux. Au total, les corps étrangers dans le rectum ne se traitent guère autrement que ceux du vagin. Aux moyens sus-indiqués, il faudrait ajouter , je crois, dans l'un et l'autre cas, l'usage des instruments lilhotriteurs, et se souvenir que, dans le rectum ou le vagin , lelitholabe, les perforateurs et les brise-pierres sont plus faciles et moins dangereux à manier que dans la vessie et l'urètre.

Art. 2.

Polypes.

Sans être fort rares , les polypes du rectum ne sont pourtant pas non plus très-communs. A six ou buit pouces de hauteur, il est à peu près impossible de les atteindre, de les reconnaître par conséquent. D'autant plus faciles à attaquer qu'ils siègent plus bas, ils cèdent d'ailleurs aux mêmes méthodes que ceux des organes sexuels de la femme. L'excision en est trop facile pour que l'arrachement et la cautérisation puissent encore en être conseillés. La ligature elle-même ne leur convient presque dans aucun cas. Au-dessus des sphincters on les accroche avec uneérigne double ou une pince-érigne, qu'un aide se charge de maintenir. Si l'anus oppose de la résistance , on y place un spéculum brisé. Armé de longs ciseaux, un peu courbes sur le plat et protégés par l'indicateur gauche, le chirurgien en tranche ensuite le pellicule. Plus bas l'excision s'en opère comme celle des hémorrhoides dont il va être question tout à l'heure, et, dans les deux cas, on se met en garde contre l'némorrhagie, de la manière qui va également être indiquée ci-dessous.

Art. 5.

Tumeurs hémorrhoïdales.

Tantôt cachés à l'intérieur de l'anus, et visibles seulement lorsque le malade fait des efforts pour aller à la garde-robe ; tantôt saillants à l'extérieur , les tumeurs , les bourrelets , les tubercules hémorrhoidaux sont la source d'une foule d'incommodités et de dangers, dèsque leur existence se maintient malgré l'emploi méthodique et prudent des topiques antiphlogistiques , détersifs, astringents, cathérétiques, de la compression. La cautérisation avec le nitrate d'argent n'en triompherait que dans le principe , ou lorsque leur volume est encore peu considérable. Le fer rouge, tant préconisé par les anciens, et que M. A. Séverin était si mécontent de n'avoir pu mettre en usage chez un malade de haute famille, par suite de l'entêtement des lâches médecins du personnage, réussirait sans doute mieux et plus souvent ; mais les moyens tout à la fois plus sûrs et moins effrayants que la chirurgie possède actuellement, l'ont depuis long-temps fait oublier.

Aujourd'hui , la ligature elle-même , quoique facile, est généralement abandonnée malgré les raisons invoquées en sa faveur par M. Mayor. Les tumeurs dépourvues de pédicule, les simples bourrelets n'en permettraient point l'emploi, et les observations relatées par J.-L. Petit démontrent que , dans les autres cas, elle peut donner lieu aux accidents les plus graves, tels que douleurs violentes, syncopes, mouvements convulsifs , inflammations de l'intestin et du péritoine, soit qu'on attende ensuite la chute spontanée de la production morbide , soit qu'on l'excise immédiatement, au contraire, en deçà du fil , comme l'avait déjà recommandé Galien. L'excision est donc la seule opération qu'on doive leur opposer maintenant.

Par elle-même, l'excision des hémorrhoides offre rarement de grandes difficultés. Elle n'est véritablement grave que par l'hémorrhagie qui peut en être la suite ; d'où il résulte que le meilleur procédé est celui qui expose le moins à cet accident , qui s'y oppose le plus sûrement.

Le malade étant couché sur le bord d'un lit ou d'une table garnie, la cuisse de dessous étendue, l'autre fléchie, de façon que l'anus soit parfaitement libre , doit être contenu par plusieurs aides. Le chirurgien, placé en face de la partie affectée, doit, suivant M. Boyer, saisir successivement toutes les tumeurs , en procédant de celles qui occupent le point le plus déclive vers les plus élevées , avec de bonnes pinces à disséquer ou une érigne , et les détache l'une après l'autre avec le bistouri ou de forts ciseaux. Si elles ne proéminent pas à l'extérieur , un effort comme pour aller à la garde-robe les obligea sortir; mais comme la douleur produite par l'enlèvement de la première détermine presque toujours une rétraction considérable de l'anus, qui reporte les autres au fond du rectum, il importe de n'en couper aucune avant de les avoir toutes fixées, soit avec autant d'érignes ou de pinces, soit en les traversant ou les entourant de chacune un fil. Les disséquer à la manièredeskystes pour n'enlever que le moins possible de la membrane muqueuse, ou de la peau, comme le proposent quelques auteurs , est tout-à-fail superflu. C'est un conseil qui serait , au surplus, beaucoup plus aisé à donner qu'à suivre. La perte de substance n'a rien ici d'inquiétant. Les plaies se cicatrisent très-bien , et , après la guérison , l'organe retrouve ordinairement toute sa souplesse. Le pansement se réduit à l'introduction d'une mèche un peu forte , enduite de cérat, portée à plusieurs pouces de profondeur, et soutenue au-dehors par de la charpie brute, des compresses et un bandage en T.

Pour peu qu'une perte de sang soit à craindre , le pansement n'est plus aussi simple. M. Boyer commence par introduire profondement un tampon de charpie alongé, presque cylindrique, dur , embrassé par deux fortes ligatures, croisées sur son extrémité supérieure, nouées, solidement fixées sur son extrémité inférieure , et dont les chefs rassemblés deux à deux restent pendants hors de l'anus ; pousse ensuite de nombreuses boulettes, ou de nouveaux tampons libres , au-

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dessous ; en remplit la fin du rectum ; les arrête inférieurement à l'aide d'un fort rouleau de charpie placé entre les fesses sur l'ouverture anale; tire sur les deux ligatures; les noue sur ce rouleau avec une forée suffisante pour appliquer de haut en bas la charpie contenue dans l'intestin contre les surfaces saignantes, en même temps que le tampon externe tend à le refouler de bas en haut. Enfin , un large plumasseau, des compresses et le bandage en T complètent l'appareil. De cette manière, il est à peu près impossible que le sang s'échappe, tandis qu'un tamponnement pur et simple réussirait uniquement à l'empêcher de se montrer au-dehors, en le forçant à s'épancher dans l'intestin, à transformer l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne, ce qui serait encore plus dangereux. D'un autre côté, si la compression n'est pas exacte ni assez forte, si l'appareil île M. Boyer ou de J.-L. Petit n'est pas bien conditionné, est mal appliqué, le même accident peut également survenir. De plus, il détermine parfois des souffrances très-vives, une envie presque irrésistible d'aller à la selle , une pesanteur difficile à supporter, des coliques, de la fièvre même, et d'autres symptômes encore qui en rendent l'usage assez pénible. Aussi est -il souvent indispensable qu'un aide le soutienne pendant quelques heures avec la main , et de recommander au malade de ne se livrer à aucun effort , de résister de toute son énergie morale aux besoins de pousser qu'il peut éprouver, et qui manquent rarement de diminuer après les premières heures. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on devrait tout enlever pour mieux réappliquer le pansement si le gonflement du ventre, des syncopes, la pâleur, la petitesse du pouls, indiquaient que le sang continue de couler, nique la sensation d'un poids, d'un corps étranger qui se fait si vivement ressentir, même en l'absence de tout appareil, dans certains cas, serait augmentée au lieu d'être modérée par tous les efforts de défécation auxquels le malade est presque entrainé malgré lui, et qu'il doit les éviter à tout prix. Si la canule à chemise de M. Bermond avait été essayée dans de telles circonstances, je la conseillerais volontiers ( rm/. Dilatation de l'anus). Avec elle, on pourrait changer, modifier, renouveler l'appareil; augmenter, diminuer la compression, sans défaire la totalité du pansement , et «le plus, s'assurer, en enlevant la canule centrale , s'il s'épanche ou non du sang dans l'intestin; permettre aux matières de sortir aussi fréquemment que le sujet en éprouverait le besoin , et cela pendant plusieurs jours, si on le jugeait à propos.

Le procédé de M. Dupuytren repousse de semblables précautions. Ce chirurgien adopte , à peu près exclusivement , les ciseaux courbes sur le plat pour l'excision des excroissances hémorrhoulales, et porte immédiatement un fer rouge sur le fond de chacune des plaies qu'il vient de faire; toutes les fois que la moindre hémorrhagie lui parait à craindre. Il ne met ensuite qu'une mèche peu volumineuse dans l'anus qu'on protège, et qu'on maintient d'ailleurs comme pré-

cédemment. En se comportant ainsi, on ne voit presque jamais d'accidens se manifester. Bien ne distend, n'irrite, ne tiraille, ne comprime l'intestin, ni la vessie, ni les parties circonvoisines. La congestion, si fortement excitée par le pansement ordinaire, reste des plus légères , et l'hémorrhagie a conséquemment fort peu de tendance à se déclarer. Sous ce rapport, le fer chaud a l'avantage de rendre l'opération extrêmement prompte, sans produire, à beaucoup près, autant de douleurs que le tamponnement. Moins disposée à s'étendre, à retentir au loin , l'inflammation n'envahit pas aussi facilement les veines qui s'ouvrent au fond de la plaie, et le développement de ces foyers purulents, causé par la phlébite ou la résorption, dont j'ai vu mourir deux sujets a l'hôpital de l'école, en 1824 et 182;') , n'est plus autant à redouter. Je ne sais même si le cautère est bien réellement indispensable. Les vaisseaux artériels qu'on divise sont si peu importants, qu'au premier coup d'œil leur blessure ne semble pas devoir être bien dangereuse. Abandonnées à elles-mêmes , ces bouches vasculaires ne tarderaient probablement pas à cesser de fluer, et je ne serais pas étonné que les précautions recommandées pour prévenir l'hémorrhagie ne fussent assez souvent la cause de son apparition. Il me parait certain que , dans la plupart des cas, on pourrait s'en passer, et que c'est par excès de prudence qu'on doit le prescrire quand la perte de sang ne parait pas d'abord avec abondance. Qui empêcherait, après tout, d'y recourir plus tard, dans le cas où l'hémorrhagie viendrait à continuer d'une manière inquiétante? Bien n'est plus facile lorsque les plaies siègent à l'extérieur. Si elles étaient plus profondes, en faisant quelques efforts, le malade les mettrait bientôt sous les yeux de l'opérateur, qui dès lors pourrait les cautériser sans peine. Enfin , le tamponnement serait une ressource dernière qu'il serait toujours temps d'appeler à son secours. Deux malades chez lesquels je me suis ainsi comporté en 1831, à la Pitié , n'ont point eu à s'en repentir.

Chute ou procidence.

La descente du fondement est un accident qu'il ne faut pas confondre avec la procidence par intus-susceplion d'une portion plus ou moins élevée, plus ou moins étendue de l'intestin, au travers de l'anus. L'une tient au relâchement de la tunique muqueuse du rectum; l'autre dépend d'une véritable invagination intestinale. La première seule réclame parfois le secours de procédés opératoires particuliers. Chez les enfants, où elle est très-commune, les progrès de l'âge et l'emploi de topiques appropriés en triomphent presque constamment. Dans l'âge adulte , il n'en est plus de même. Son opiniâtreté fait souvent alors le tourment des praticiens et le désespoir des malades. Quand la tumeur ne se montre qu'à chaque garde-robe, et qu'elle rentre facilement après, il en résulte une infirmité fort pénible, sans doute, mais qui ne compromet pas l'existence; tandis que, si te

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malade ne parvient à la réduire , elle peut s'étrangler sous l'action du sphincter, s'enflammer , se gangrener , et faire naître les symptômes les plus alarmants.

Réduction. Pour réduire cette tumeur , on se comporte comme dans le cas de renversement du vagin ou de la matrice. Après l'avoir nettoyée avec de l'eau tiède, puis enduite d'un mélange d'huile et de vin, le malade étant couché sur le dos, le siège plus élevé que l'abdomen, et tous les muscles relâchés, on l'enveloppe d'un linge fin, pour la comprimer ensuite doucement, de la circonférence au centre, et de bas en haut , avec la paume des mains ou la pulpe de tous les doigts, en même temps que le malade est empêché , autant que possible, de se livrer à aucun effort. On réussit quelquefois mieux en pressant sur le centre de la masse avec plusieurs doigts réunis en cône , comme pour entrer dans l'anus, en poussant devant soi la compresse dont on a coiffé la tumeur et que l'autre main fixe autour. Une fois rentrée, tout n'est pas fini. Une grosse mèche, avec ou sans chemise, est un moyen souvent employé pour maintenir la réduction. Un tampon de charpie contenu dans une bourse de linge, un globe, un ovoïde en bois, en ivoire, en gomme élastique; chez les femmes, un pessaire dans le vagin , des injections astringentes et des soins hygiéniques, sont les moyens à tenter pour en prévenir le retour.

Débridement. Si la réduction était absolument impossible par les voies ordinaires , et qu'il y eût du danger, on ne devrait point hésiter à débrider le sphincter , de l'un ou des deux côtés de la racine du prolapsus. De la main gauche, on écarterait latéralement la tumeur, pendant que de la droite, armée d'un bistouri droit, on inciserait les téguments, puis l'anneau charnu , en commençant par le voisinage de l'intestin , c'est -à-dire de dedans en dehors. Une opération de ce genre, pratiquée en 1830 par M. Delpech sur un jeune sujet , a été suivie d'un succès complet. Excision. Lorsque rien n'empêche les parties de ressortir, ou que, malgré toutes les tentatives, elles s'obstinent à ne pas rentrer, on ne connaissait il y a trente ans, bien des auteurs ne connaissent encore aujourd'hui, d'autre moyen que l'ablation à leur opposer. C'est, au surplus, une excision, une résection assez facile en ellemême, qu'on pratique à peu près comme celle des hémorrhoïdes dégénérées, d'un polype ou de toute autre tumeur à base un peu large. Il est inutile, toutefois, d'enlever la tumeur jusque dans sa racine. Qu'on en détruise les deux tiers inférieurs, et le reste rentrera inévitablement. Peut-être de cette manière le tissu musculaire du rectum serait-il respecté, et sa tunique muqueuse seule attaquée, sans que le succès en fût moins probable. Le pansement et les suites diffèrent à peine île ce qui a été dit à l'occasion des hémorrhoïdes. Cette ressource est , comme on le voit, assez cruelle: encore esl-elle loin de réussir constamment. Heureusement que la chirurgie moderne s'en dispense presque toujours, en lui substituant un procédé beaucoup moins effrayant , moins douloureux, et pour le moins anssi

certain , qui n'a que l'inconvénient de n'être point applicable aux procidences irréductibles , de borner ses effets à la rétention de la tumeur une fois rentrée.

Procédé de M. Dupuytren. Ce procédé consiste dans l'excision des replis rayonnes qui se remarquent à la marge de l'anus, qu'ils soient ou non garnis de tubercules hémorrhoïdaux. Il paraît constant que, dans la plupart des cas , l'obstacle à la gnérison se trouve dans la dilatation du sphincter, ou le relâchement considérable dont la membrane muqueuse et la peau , qui lui fait suite au-dehors, sont devenues le siège. Le tissu cellulaire qui les double, acquiert, à la longue, une telle souplesse, qu'il leur permet de glisser avec une étonnante facilité, au moindre effort, sur les couches qu'elles tapissent naturellement et qu'elles se contentent de suivre dans leurs mouvements, lorsqu'il n'y a pas de maladie. L'ablation d'une certaine portion de la couche cutanée conjure à merveille celle anomalie, cet inconvénient, et devient par là le remède presque infaillible du mal qui en est la suite si fréquente.

L'idée en est d'abord venue au docteur Hey de Leeds , en 1788, à l'occasion d'un M. AV. de Hall, autrefois traité par Sharp, et dont l'anus restait constamment entouré, après la réduction , d'un repli cutané , mince et pendant (thin pendulous flap), long de huit à douze lignes, garni en dedans, vers sa base, de plusieurs tubercules mous et bleuâtres, semblables à ceux qu'on observe chez les personnes qui ont été long-temps affectées d'hémorrhoules. o II me sembla, dit-il, que la procidence tenait au relâchement de la partie tout-à-fait inférieure de l'intestin et de la membrane cellulcuse qui l'unit aux tissus environnants. « Celle remarque fut pour l'auteur un trait de lumière. Il pensa que, pour guérir son malade, il n'y avait d'autre moyen que d'augmenter lesadhérences des tissus du pourtour de l'anus et l'action propre du sphincter. Rien ne lui parut plus propre à remplir ce but, que l'excision du lambeau légumentaire et des tubercules qui s'y trouvaient appendus. Il eut l'espoir de causer par-là une inflammation capable de produire une adhésion plus ferme du rectum avec les parties circonvoisines, et ne douta pas qu'une plaie circulaire ne dût amener une plus forte constriction du sphincter de l'anus. Hey enleva donc le bourrelet pendant et les tubercules bleuâtres avec un bistouri. L'opéralion fut pratiquée le treize novembre, et M. AV. lui écrivait, en mars 1789, que sa guérison ne s'était pas démentie. Un second malade, opéré de la même manière en 1790, se rétablit en trois semaines, mais l'excision n'eul lieu que d'un côlé. En avril 1791 , le docteur Hey mit de nouveau son procédé à exécution, enleva le lambeau pendant, en empiétant d'un quart de pouce environ sur la membrane rouge qui tapisse l'anus. Le succès n'a pas été moins complet que les deux premières fois. Une dame qu'il traita de même, en 1799, de manière toutefois à n'enlever qu'à un certain laps de temps l'un de l'autre, les deux tubercules

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mous qui se voyaient nux deux côtés de l'anus , guérit également bien et en aussi peu de temps. Néanmoins, les succès de Hey étaient, pour ainsi dire , restés dans l'oubli , même dans sa patrie. M. S. Cooper, qui les rapporte, en parle d'une manière trop vague pour que les praticiens en aient pu tirer un grand parti; cl sans M. Dupuytren , qui est arrivé aux mêmes idées , qui a su fonder sur elles une méthode et la généraliser, ils n'eussent probablement pas plus attiré l'attention en France, qu'ils ne l'avaient fait en Angleterre jusque-là.

Manuel opératoire. Un lavement, un léger purgatif même a dû être donné la veille. On place le malade comme pour l'excision des liémorrhoides. Le chirurgien saisit successivement , avec de bonnes pinces, chaque pli rayonné qu'il veut enlever , et les excise avec des ciseaux bien tranchants, de bas en haut , en commençant sur la marge de l'anus, à un pouce environ du sphincter pour finir à quelques lignes audessus. M. Dupuytren dit, d'après ce qu'en a écrit mon ancien condisciple, M. Paillard, dans le Journal hebdomadaire, qu'il suffit d'en enlever quatre, un en avant, un en arrière et un autre de chaque coté. J'ai cru devoir en exciser six dans un cas et huit dans l'autre, à cause du relâchement extrême des parties et de la dilatation considérable de l'ouverture anale. Il va sans dire qu'on doit donner plus ou moins de largeur à chaque ruban qu'on excise. On commence la solution plus ou moins bas, et on la termine plus ou moins haut, suivant l'état où se trouvent les parties. L'un des malades de Hey eut une bémorrhagie. Je n'ai point appris que M. Dupuytren ait eu à s'occuper de cet accident. Le chirurgien anglais n'ayant donné aucun détail sur son procédé, ni sur le pansement, on ne peut pas savoir si la perte de sang dont il parle doit être rapportée à l'opération même, ou bien à la manière dont elle a été pratiquée. Le professeur de l'Hôtcl-Dieu se borne à couvrir les plaies d'un plumasseau chargé de cérat, et ne place pas de mèche ou du moins n'en met qu'une très-petite dans l'anus. Deux fois j'ai suivi une marche contraire. La mèche , que j'ai portée assez profondément dans le rectum, avait le volume du doigt. J'en écartai plusieurs faisceaux, les engageai dans chaque plaie, et les maintins séparés à l'aide de charpie brute, puis d'un large plumasseau, de compresses et du bandage en T. Mon intention était d'empêcher la réunion immédiate des petites plaies, de les obliger à suppurer, afin d'obtenir une cicatrice modulaire plus élastique et plus ferme, des adhérences plus solides qu'à la suite des adhésions primitives. Je n'ai point eu à m'en repentir. La guérison a été complète; mais je dois convenir que le pansement plus simple, préféré par M. Dupuytren, ne doit pas être beaucoup moins avantageux, puisque les malades qu'on y a soumis ont également été débarrassés sans retour de leurs infirmités.

Pour quiconque connaît la difficulté , le prolapsus ani et les inconvénients qu'il entraine, l'opération que je viens de décrire sera une con-

quête précieuse de la chirurgie moderne. L'un des faits qui me frappèrent lorsque j'arrivai à Paris en 1820, fut un succès de ce genre. Je comprenais à peine qu'une femme couchée dans les salles de chirurgie de l'Hôtel-Dieu , et qui, depuis quatorze ans, n'allait jamais à la selle sans voir son anus tomber sous la forme d'une tumeur rouge, livide, aussi volumineuse que les deux poings, pût être guérie presque sur-lechamp par l'ablation de quelques replis de la peau. C'est ce qui eut lieu cependant, et à ma grande surprise. M. Paillard assure que cette opération, fréquemment exécutée par M. Dupuytren depuis quinze ans, n'a jamais échoué qu'une fois; encore est-il possible d'attribuer au procédé suivi cet unique insuccès. Pour mon compte, je ne l'ai pratiquée que sur deux malades, à l'hôpital Saint-Antoine : c'étaient deux femmes, et ses effets n'ont pas été moins concluants.

Si la procidenec se montre encore lors des premières garde-robes qui suivent l'excision , elle est rarement aussi prononcée qu'avant, rentre d'elle-même ou avec moins de difficulté . et ne tarde pas à disparaître tout-à-fait. La liberté du ventre favorise la réussite, en évitant au malade la nécessité de faire autant d'efforts pendant la défécation, et doit, en conséquence, être entretenue, soit par des lavemens, soit à l'aide de boissons laxalives ou de purgatifs doux. En définitive, l'excision des replis rayonnes de l'anus paraît devoir suffire pour tous les cas de procidence dus à l'état de relâchement de la tunique muqueuse, des téguments, des sphincters et des tissus extérieurs, toutes les fois, en un mot qu'elle n'a pas pour cause une lésion organique, une désorganisation de quelques-unes des parties contenues dans le bassin ou l'hypogastre ; en sorte que l'amputation de la tumeur doit être réservée pour les chutes intestinales par inversion ou par intus-susceplion , ou pour les cas de prolapsus absolument irréductibles.

Art. 5.

Fissures.

Parmi les petites plaies, les ulcérations qui se développent à l'anus, il en est une espèce dont la médecine opératoire seule a jusqu'ici fourni le remède efficace. Je veux parler de ces crevasses ou gerçures, si douloureuses et si rebelles, en partie semblables aux gerçures des lèvres et des mains, qui ont leur siège au fond des rides tégumentaires du pourtour anal , observées de tout temps sans doute, car elles ne sont pas rares; signalées par Avicennes et d'autres, qui n'en ont pas mentionné le caractère dislinctif; plus formellement indiquées par Lemonier, en 1661 : ce qui n'a pas empêché de les confondre, comme par le passé, avec les rhagades et les ulcérations syphilitiques, jusqu'à M. Boyer qui en a le premier démontré le caractère et fait connaître le véritable traitement. Qu'elles soient le résultat, comme le pense M. Boyer, ou la cause, ce qui parait plus rationnel, de la contraction spasmodique du sphincter

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

qu'on observe en même temps ; qu'elles aient été produites par le syphnn d'une seringue , comme M. Thibord dit l'avoir vu à Besançon , ou par le passade de matières fécales dures et inégales, toujours esl-il que les topiques n'en triomphent presque jamais. En tenir les lèvres écartées au moyen d'une mèche , comme l'a observéM.Cahanellasà l'hôpital Beaujon , moyen qui avait été tenté avec succès par Béciard avant que M. Marjolin en eût obienu quelques avantages, ne m'a pas mieux servi que M. Richerand. Si la pommade de belladone dont parle M. Vivent, et que met en usage M. Dupuylren , réussit quelquefois, elle trompe bien plus souvent encore l'attente des chirurgiens. L'huile de jusquiame donnée à l'intérieur pendant qu'on porte de l'onguent mcrcuriel dans l'anus, comme le veut M. Descudé, n'est pas plus constante dans ses effets, ainsi que j'ai pu en acquérir la certitude. Il en est de même de la cautérisation avec le nitrate d'argent, que vante M. Delaunay, que Béciard employait avec quelque avantage, que M. Richerand a vu échouer complètement, et que je n'ai pas essayé avec plus de bonheur. Enfin , l'opium , l'eau froide , préconisés par d'autres, n'ont également d'efficacité réelle que dans un petit nombre de cas. L'excision de la surface ulcérée, proposée et mise en pratique il y a déjà long-temps, en ferait probablement justice assez souvent; mais les résultats de l'incision sont si satisfaisants , si généralement connus maintenant, que, la nécessité de l'instrument tranchant une fois admise, on ne voit nul motif de ne pas suivre les préceptes établis par M. Boyer.

Manuel opératoire. Que la fissure soit visible ou non, que le doigt porté dans l'anus la trouve ou ne la trouve pas , l'opération n'en est pas moins indiquée toutes les fois que le malade se plaint d'éprouver des douleurs brûlantes comme si on lui passait un fer rouge dans l'anus à chaque garde-robe, qu'il souffre peu dans l'intervalle, et que le sphincter est assez resserré, sans être désorganisé, pour rendre difficile et douloureuse l'introduction de l'indicateur. Les préparatifs, la position du malade, des aides et du chirurgien sont les mêmes que pour l'excision des bourrelets hémorrhoïdaux.

Tout étant disposé, l'opérateur porte le premier doigt de sa main gauche dans le rectum , s'en sert pour introduire à plat un bistouri droit , étroit et boulonné, tenu de la main droite, jusqu'au-dessus du sphincter; en tourne aussitôt le tranchant vers la fissure s'il a pu en préciser le siège, vers l'une des fesses dans le cas contraire; fait tendre la peau par les doigts d'un aide; incise dès lors de dedans en dehors le muscle constricteur dans toute ou presque toute son épaisseur, en ayant soin de prolonger la division sur les téguments du côté de la fjsse, et même un peu vers l'intérieur de l'intestin. Quand on ne sait pas où est la fissure, ni même s'il en existe, si le mal n'est pas entièrement constitué par le resserrement spasmodique du sphincter, M. Boyer pratique une incision sur chaque extrémité dn diamètre transversal et jamais dans le sens anléro-postérieur. Bien que le succès n'en paraisse

pas moins sûr, il est néanmoins plus prudent de porter le bistouri en arrière ou en avant lorsque l'écorchure s'y trouve, que d'inciser constamment de côté au risque.de la laisser intacte.

La seule difficulté qu'on ail à vaincre chez quelques sujets vient de la mollesse que présente assez souvent la couche téguraentaire, soit muqueuse, soit cutanée, et de sa tendance à fuir sous l'instrument qui cherche à la diviser. C'est pour en triompher qu'il importe tant de bien faire tendre les parties. Le sphincter offrant, lui, une plus grande résistance , se laisse couper avec bien moins d'effort. Si on s'apercevait que la tunique interne fût incisée moins haut que les couches sous-jacentes , il faudrait, sans hésiter, en prolonger la section par en haut avec des ciseaux droits, tandis que le bistouri ordinaire serait plus commode pour agrandir par en bas celle de la peau, s'il le fallait.

Une mèche d'un médiocre volume, un gâteau de charpie , quelques compresses et le bandage en T , convenablement appliqués , constituent le pansement. A partir de l'opération, les douleurs déchirantes et caractéristiques de la fissure sont remplacées par les douleurs ordinaires d'une incision, et dès la première garde-robe, la différence est si tranchée, que la plupart des malades, étonnés, en tombent dans le ravissement. La plaie se guérit par degrés. Les selles reprennent leur régularité primitive. Le sommeil reparait, et, après la cicatrisation, qui se fait rarement attendre plus de trois semaines ou un mois, il n'est pas plus question de souffrances que chez toute autre personne. On a pourtant cié quelques exemples d'insuccès ; mais ils ont été si vaguement exposés qu'on n'en peut rien conclure. Je ne l'ai jamais vu manquer son effet. En 1829, elle mit subitement un terme aux douleurs que la dilatation, la cautérisation, les opiacés, la belladone n'avaient pu entraver chez une femme que j'opérai à l'hôpital Saint-Antoine. Je dois dire cependant que deux malades, opérés depuis, en sont morts, et que la plaie, fermée chez l'un, presque guérie chez l'autre, n'avait point empêché le développement de plusieurs foyers purulents dans le bassin où existaient en même temps de légères traces de péritonite.

Art. 6.

Fistules.

Plus fréquente qu'aucune autre maladie de l'anus, et l'une des plus graves, la fistule est celle aussi dont les auteurs ont le plus parlé. Tous les genres de moyens lui ont été opposés. Purmann la guérissait avec des injections d'eau de chaux, le calomel, l'alun, etc. Des bourdonnets, un bon régime et des injections détersives suffisaient à Pallas. Evers.cité parSprengel, n'était pas moins heureux, dans certain cas, avec des injections de gomme ammoniaque. A en croire Titsing, les digestifs réussissent très-bien. On sait que les eaux de Barrège , de Bourbon, que des liquides, desonguents particuliers furent présentés du temps de Dionis avec les mêmes prétentions , mais que des expériences faites dans

LESIONS ACQUISES.

l'intérêt personnel de Louis XIV, affecté luimême de fistule à Panas, réduisirent bientôt à leur juste valeur ees diverses panacées. La cautérisation, qui a joui d'une bien plus grande vogue, et qui est en effet plus efficace, se trouve indiquée par les plus anciens auteurs, et s'est montrée dans la pratique sous toutes les formes. Une tente de toile, imbibée de sue de 'ithymale et saupoudrée de Heur de cuivre, était employée par les chirurgiens d'Alexandrie. Aux malades timides, Léonidas conseille des bourdonnets enduits de lilhargeou de quelque autre cathérétique. Le sublimé, l'arsenic, eurent aussi leur tour, et J. de Vigo ne voyait rien d'admirable comme une lente couverte de rermillon. Fallope adoptait de préférence l'œgypliac , le précipité. Dans le dix-septième siècle vivait un nommé Lemoyne qui se fil une grande réputation sur ce point , avec un onguent corrosif, dont il enduisait une tente, et « qui, dit Dionis, mourut riche, parce qu'il se faisait bien payer; en quoi il avait raison, car le publie n'estime les choses qu'autant qu'elles coûtent. Ceux à qui le ciseau faisait horreur se mettaient enlre ses mains; et comme le nombre des poltrons est fort grand , il ne manquait point de pratiques. » Le cautère actuel, usité par Albucasis, et qu'osent à peine recommander D. Scacchi , M. A. Séverin, devait, par cela même, obtenir moins de faveur. Bien qu'à la rigueur elle puisse réussir quelquefois, cette méthode est totalement abandonnée aujourd'hui ainsi que celle de Roger de Parme, qui consistait à consumer les callosités de la fistule avec des bourdonnets armés de fils.

Remarques analomiques.

Eu égard à l'opération de la fistule, le rectum et le périnée doivent être envisagés sous un autre point de vue que pour la taille. En convergeant vers l'intestin, la peau se ride, forme des plis qui se répètent sur la membrane muqueuse, à l'intérieur du sphincter, et se prolongent même assez souvent jusque dans le haut du bassin. De petites valves à concavité supérieure, qui se remarquent parfois transversalement entre elles, donnent lieu à des cupules, à des espèces de paniers de pigeon , où des corps irréguliers, mêlés aux fèces, s'arrêtent facilement, où de petits abcès se développent parfois, et qui deviennent le point de départ d'un bon nombre de fistules. Unies par une couche celluleuse très-souple et très-mobile aux lames sousjacentes , la membrane tégumentaire et la membrane muqueuse se décollent avec une extrême facilité, vont et viennent sur les autres tissus, et n'opposent aucune résistance aux fusées purulentes qui tendent à se faire entre leur surface externe et les éléments circonvoisins. Le réseau veineux qui les revêt en dehors, plus abondant et mieux soutenu dans l'anneau du sphincter, ordinairement comprimé au-dessus par l'accumulation des matières stercorales, froissé, irrité pendant les garde-robes, s'engorge, s'hypertro-

phie, se transforme en tubercules érectiles, s'abcède, s'ulcère, et de là une autre disposition aux fistules. Souple et dilatable au-dessus du muscle constricteur, où il n'est soutenu ni par la pointe du coccyx, ni par les aponévroses; obligé de s'incliner en arrière, pour suivre la courbure du sacrum et faire place à la vessie, l'intestin y présente une sorte de dilatation, dont la moitié inférieure ou le plancher supporte nécessairement l'action de tous les corps solides et irritants qui cherchent à s'échapper des voies digestives : d'où une troisième cause d'ulcération et de fistules. Comme sa paroi postérieure est seule exposée à cet inconvénient , il est tout simple que les fistules aient presque toujours leur racine en arrière. Cette portion de l'organe est soutenue en bas par le fascia pelvia ou les muscles rclevcurs de l'anus et l'ischiocoecygien, ce qui fait que ses perforations offrent bien plus de chances que les autres aux épanchements de pus dans le bassin. En abandonnant ses côtés , pour tapisser l'intérieur de la cavité pelvienne , le péritoine en laisse tout le bord postérieur en contact immédiat avec le tissu cellulaire qui se continue dans l'épaisseur de tous les mésentères. Aussi est-il possible que du pus, formé sur le devant du racbis, aux lombes et même dans la poitrine, descende, en suivant la face postérieure du rectum , jusqu'au périnée, fasse nailre un abcès à la marge de l'anus, et trompe au point de donner l'idée dune fistule anale, ainsi que j'en ai recueilli un exemple remarquable , en 1825, à l'hospice de Perfectionnement. Les aponécros^s peuvent être considérées comme formant deux systèmes distincts aux environs du rectum. L'un , externe , comprend, 1", la portion pariétale du fascia pelria, c'est-à-dire celle qui couvre les muscles obturateurs et pyramidaux, dans le bassin; 2", le feuillet ischiatique de l'aponévrose ischio-rectalc du périnée, qui complète inférieurement le canal fibreux du muscle obturateur interne , et se continue, d'un côté, avec le ligament sacro-sciatique, tandis que, de l'autre, il se rapproche considérablement du bord interne de la couche précédente. Dans son ensemble , ce système représente une large voûte fixée par ses bords sur les deux détroits remplis par le muscle sus-indiqué , et dont les deux plans, inclinés l'un vers l'autre, se réunissent, en quelque sorte, pour ne former qu'un seul bord, au moment de se confondre. A l'autre appartiennent et la couche cellulo-fibreuse, qui remonte du fond de l'excavation pelvienne sur la face externe de l'intestin, et le feuillet rectal de l'excavation périnéale, qui tapisse la face du releveur de l'anus et de l'ischio-coccygien. Ces deux feuillets constituent une seconde voûte à concavité tournée du côté du rectum, et qui se continue en dehors avec le bord interne de la voûte externe. Les perforations intestinales ou le pus n'arrivent sous le péritoine, dans le bassin, qu'après avoir traversé son feuillet supérieur ou pelvien, et dans l'excavation ischio-reclale, qu'en divisant sa couche inférieure ou périnéale. Toute fistule qui nait entre son bord anal, c'est-à-dire

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

au-dessus du sphincter, et son bord supérieur, c'est-à-dire au-dessous du cul-de-sac péritonéal, expose à ces deux genres de propagation, à la formation de clapiers en arrière, entre l'anus et le coccyx, ou bien entre les libres des muscles environnants, et ne se dirige le plus souvent par en bas que par suite de la pression des viscères ou du peu de résistance de l'aponévrose inférieure» Celles qui ont leur origine un peu plus bas, entrent immédiatement , au contraire, dans l'excavation isehio-reclale , et n'ont que peu de tendance à se propager du côté du bassin. Néanmoins, le fascia, embrassant l'anus à la manière d'un anneau, entre le sphincter et l'intestin, explique comment les fistules, parties de ce point et ouverles à l'extérieur, sont si souvent compliquées du décollement, soit de la membrane muqueuse , soit de toute l'épaisseur du rectum, dans l'étendue d'un ou de plusieurs pouces par en haut.

L'énorme quantité de tissu cellulaire graisseux placé entre la peau et la voûte périnéale de ce double système d'aponévrose, est, d'après cela, le siège ordinaire des inflammations stercorales qui précèdent l'établissement des fistules à l'anus. Sa destruction, soit gangreneuse, soit suppuraloire, est d'autant plus facile qu'il forme une masse presque isolée en arrière du périnée, et le vide qu'elle produit, d'autant plus difficile à combler, que le feuillet ischialique de l'excavation étant immobile ne peut se rapprocher de l'intestin dénudé, que l'action naturelle du rectum tend encore à l'en écarter. De là, sans aucun doute, la fréquence des fistules borgnes externes, niées à tort par beaucoup de moderne;, les transformations en fistules d'abcès qui ne communiquent point, ou ne communiquent que secondairement avec l'anus. De là aussi la disposition que conservent les foyers phlegmoneux profonds à se propager, s'ouvrir dans l'intestin et à produire une fistule borgne interne, au lieu de se porter vers la peau. En effet , le rectum , souple et assez souvent vide , leur offre parfois moins de résistance que les téguments, et l'organisme n'a pas ici la pression excentrique des viscères comme aux parois de l'abdomen , pour forcer le pus à se diriger vers l'extérieur. La traînée que le tissu cellulaire envoie au-dessus du coccyx et du bord inférieur du grand fessier, rend parfaitement compte des larges cavernes qu'on observe chez certains sujets dans celle direction ; de même que sa continuité avec le tissu lamelleux du méso-rectum explique comment une altération du sacrum, des vertèbres, des os du bassin, peut amener un abcès à la marge de l'anus, et en imposer pour une fistule en se portant au-dessus du muscle transverse, dans le cul-de-sac antérieur de l'excavation isehio-reclale chez l'homme, ou dans l'épaisseur des grandes lèvres chez la femme, comment il permet aux foyers de venir se faire jour vers le scrotum au périnée et de produire des fistules qui pourraient faire croire, au premier abord, à l'existence de fistules urinaires. Enfin , c'est en suivant ces différentes jetées que certaines fistules vont s'ouvrir si loin de

leur origine, et acquièrent un irajet si compliqué.

Les artères méritent bien aussi quelqu'altention. Le tronc de la honteuse interne est trop éloigné pour courir le moindre risque au moment de l'opération, à moins qu'il ne fallût faire de larges débridements latéraux. Les hémorrhoïdales inférieures qu'elle fournit derrière l'ischion , quoique souvent intéressées, ne doivent pas inquiéfer beaucoup non plus. Elles sont.trop superficielles, trop peu volumineuses en général , et trop faciles à découvrir, à comprimer ou à lier, pour que le chirurgien en redoute sérieusement la blessure. Celles que donne l'hypogastrique ne sont pas moins grêles et se distribuent trop loin de la peau pour que l'instrument les atteigne. Les hémorrhoidales moyennes que forment, en se terminant, la méseiitérique inférieure, exigent plus d'égards. Placées en arrière, d'abord entre les feuillets du mésentère, ensuite dans l'épaisseur même de la couche charnue de l'intestin, elles se rapprochent de plus en plus delà tunique muqueuse, et conservent encore un certain volume dans le lacis ou le réseau qu'elles forment autour de l'extrémité cutanée du rectum. De cet arrangement il résulte que leur section est plus dangereuse dans la moitié postérieure de l'organe que dans le sens opposé, et d'autant plus qu'on l'opère plus haut.

On pressent déjà, par ces remarques, que la majeure partie des fistules à l'anus, étant précédées d'abcès phlegmoneux dans l'excavation isehio-reclale ou de tubercules hémorrhoidaux , doivent prendre leur origine, à l'intérieur du sphincter, entre le sphincter et l'anneau fibreux qui se trouve au-dessus, ou la valvule pilorique décrite par M.Houston. M. Brunel est le preinierqui paraisseenavoirfaitlaremarqueen 1783. M. Pleindoux l'a du moins réclamée en sa faveur depuis. Elle n'était pas non plus échappée à Saballier nia M. Larrey; mais c'est à M. Ribes qu'on doit de l'avoir érigée en principe. Seulement ce dernier auteur est évidemment allé trop loin, en soutenant qu'on n'en rencontre, pour ainsi dire, jamais d'autres. Les cent observations qui servent de base à son opinion , tout imposantes qu'elles puissent être, ne détruisent pas les faits contraires signalés par d'autres praticiens. M. Boyer et M. Roux affirment avoir opéré des fistules dont l'orifice était à plusieurs pouces de profondeur dans l'intestin. J'en ai traité une qui était si élevée, que mon doigt n'en atteignait pas sans peine l'ouverture intestinale^ et sur un sujet mort en 1825, à l'hôpital de l'Ecole, elle s'ouvrait en arrière à trois pouces au-dessus du sphincter. Ces fistules élevées s'expliquent par l'arrêt de corps étrangers dans la portion dilatable du rectum. Celle des phlhisiques, résultat fréquent d'ulcérations tuberculeuses des follicules ou des lacunes de l'organe, appartiennent aussi dans beaucoup de cas à celte catégorie. Il n'en est pas moins vrai qu'on aurait tort de juger de la profondeur d'une fistule par l'étendue verticale du décollement, et qu'assez souvent le stylet pénètre sans difficulté jusqu'à trois et quatre pouces, quoique la fistule ait son siège à quelques lignes de profondeur seulement.

LESIONS ACQUISES.

Examen des méthodes.

A. Ligature.

Il en est à peu près de VapolinoBe ou de la ligature, que d'après un des livres attribués à Hippocrate on fabriquait autrefois avec cinq brins de fil entourés d'un crin de cheval et qu'on passait de la fistule dans l'intestin avec un stylet d'airain, comme des caustiques et dos injections. On ne l'emploie que très-rarement aujourd'hui. Du temps de Celsc , on se servait d'une sorte «le ficelle, enduite de substance escarolique. Avicennes préfère des crins tordus, ou des poils de cochon, G. de Salicet veutqu'on emploie un cordonnet garni de nœuds pour couper les parties; tandis que Guillemcau, imitateur de Paré, la passait dans le rectum par la fistule, à travers une canule, avec une aiguille à double tranchant. Malgré les raisons de Foubert, qui substitua un fil de plomb au fil ordinaire, et qui pour l'introduire imagina un stylet en forme de lardoire; de Camper , qui en revint aux*ligatures de lin ou de soie; de J.-F. Bousquet, qui veut que le fil de plomb soit entouré de charpie, et qu'on le passe avec une aiguille ; de Desault , qui employait une sonde directrice, puis une canule, comme Paré , puis un fil de plomb , qu'il saisissait dans l'intestin avec le doigt , ou bien avec sa pince-gorgeret, pour en ramener l'extrémité par Panus, et la fixer au moyen d'un serre-nœud ; de Flajani, qui se contente d'un fil de chanvre ciré; et de la plupart des chirurgiens craintifs, Papolinose ne compte presque plus de partisans parmi les praticiens de nos jours. Les avantages que lui accordent ses défenseurs , plus apparents que réels, sont compensés par de nombreux inconvénients. Son action est extrêmement lente. L'étranglement qu'elle exerce cause parfois beaucoup de douleur , et des crispations nerveuses qui ne laissent pas d'être inquiétantes. Les fistules compliquées, multiples, profondes, ne lui céderaient que rarement, et, dans les cas les plus simples, elle est loin de suffire toujours.

Manuel opératoire. Du reste , si on voulait encore la tenter, il serait presque indifférent de prendre un fort cordonnet de fil ciré ou de soie , une tige de plomb ou d'argent de coupel , qu'on passe à travers la fistule à l'aide d'un stylet aiguillé très-flexible dans le premier cas; le long d'une sonde cannelée, ou par l'intérieur d'une canule dans le second, et qu'on ramène au-dehors avec l'indicateur gauche, qui va la chercher dans l'intestin pour en former une anse. Les extrémités en seraient ensuite engagées, soit dans le serre-nœud à boulette de Riolan , de Girauld, ou mieux de M. Ma y or; soit dans l'instrument de Desault , ou tordues sur elles-mêmes, si elles étaient de nature métallique. En prenant la précaution de les resserrer à mesure que les tissus cèdent , c'est-à-dire tous les jours, ou seulement tous les deux ou trois jours, selon que la constriclion reste plus ou moins forte, on parvient à trancher toute la bride dans l'espace de viûgt à trente ou qua-

rante jonrs ; de façon qu'au moment où* la ligature tombe, la fistule se trouve ordinairement cicatrisée. Mais que de fois on est obligé de l'enlever avant le temps , à cause des douleurs qu'elle produit, de la lenteur de ses effets, de l'impossibilité où sont les malades de la supporter! En 1824 , M. Bougon voulut la mettre en pratique à l'hôpital de perfectionnement, sur un adulte courageux et bien constitué. Le malade la garda trois semaines, en se plaignant des plus vives souffrances à chaque degré de constriclion qu'il fallait exercer. A cette époque, la bride, quoique peu étendue, n'était pas à moitié coupée, et, comme les douleurs allaient croissant , on crut devoir en venir à l'excision , qui eut un prompt succès. Tout bien considéré , la ligature, n'étant applicable qu'aux fistules superficielles et simples, doit être abandonnée , avec d'autant moins de regrets qu'alors les méthodes à lui substituer, généralement peu douloureuses , sont aussi faciles que sûres.

Compression excentrique. Tous les chirurgiens n'ont cependant pas encore renoncé au projet de guérir la fistule anale sans opération sanglante. Il en est un qu'on a conçu dans ces derniers temps, qui parait même fort ingénieux, et dont le but est de tarir l'ulcère en fermant son orifice interne. L'idée, qui en appartient, je crois , à M. Bermond , est aussi venue à M. Colombe. Le premier pense que sa double canule à chemise, appliquée comme il a été dit plus haut ( Voy. hémorrhoïdes) , remplirait parfaitement l'indication , et le second prétend y être parvenu en maintenant dans l'anus un cylindre creux en ébène , retenu par des rubans au-dehors. C'est une méthode à essayer , mais que l'expérience n'a point encore sanctionnée, et dont il ne faudrait pas se promettre de trop grands avantages. Une tentative que l'auteur vient d'en faire prouve que la membrane muqueuse du rectum peut s'invaginer dans l'ouverture supérieure du corps compressif, et causer de vives douleurs. Il n'y a donc, en dernière analyse, que l'instrument tranchant qui puisse triompher de la fistule à l'anus, -et en vaincre toutes les espèces.

B. Opération proprement dite.

L'incision et l'excision, adoptées tour à tour à l'exclusion l'une de l'autre, sont enfin restées seules dans la pratique, après avoir été diversement modifiées et perfectionnées; mais de telle sorte qu'aujourd'hui, loin de s'exclure mutuellement, ces deux méthodes ont assez souvent besoin, au contraire, d'être combinées, de se réunir pour agir de co.icert.

1°, Incision. Malgré leur prédilection pour les caustiques et la ligature , les anciens savaient pourtant aussi que le meilleur remède de la fistule à l'anus est l'incision. Hippocrate le dit en propres termes, et le syringotome } sorte de bistouri en forme de faucille, employé du temps de Galien , le prouve suffisamment. Léonidas la pratiquait avec un instrument terminé par un long stylet flexible, qu'on introduisait par la fistule, et qu'on ramenait par l'intestin, de roa-

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

nière à trancher la bride du même coup. Au moyen âge, Hugues de Lucques passait d'abord une ligature, et s'en servait en guise de sonde ou de stylet, pour tendre les parties avant de les inciser. Gui de Chauliac, toujours effrayé par la crainte des hémorrhagies, préfère une sonde cannelée sur laquelle il dirige un bistouri chauffé à blanc. Après avoir dilaté le trajet avec son spéculum, F. d'Aquapendente usait tout simplement d'un bistouri boutonné un peu concave et d'une sonde , pour l'inciser. D'autres, Spigel , par exemple , imaginèrent d'engainer le syringotome dans une canule d'argent courbe et boutonnée , qui , pénétrant la première dans le rectum , devait en être retirée avec le doigt , laissant un fil à l'extrémité du bistouri pour l'attirera la fois par la pointe et par le manche , et diviser la fistule d'un seul trait. C'est Marchettisqui eut l'idée de porter un gorgeret dans l'anus pour recevoir la pointe de l'instrument tranchant ou des sondes. "Wisemann s'en passait très-bien , et se servait de ciseaux à la place du syringotome ; ce qui n'empêcha pas Félix de reproduire le bistouri de Léonidas, qu'il modifia en le couvrant d'une chape pour en rendre l'introduction moins douloureuse, et qui reçut plus tard le titre de royal, par suite del'opéraiion pratiquée à Louis XIV. Dans le dernier siècle, J.-L. Petit démontra qu'un bistouri ordinaire, légèrement concave, conduit sur une sonde cannelée, vaut tout autant que les appareils vantés jusqu'alors ; etRunge rendit ce procédé aussi sur que possible, en conseillant un gorgeret comme Marchettis, «t une sonde cannelée , portés, l'un dans l'intestin, l'autre par la plaie, de telle sorte qu'avec un bistouri droit, long et à forte pointe , destiné à glisser sur la sonde, on puisse couper toutes les parties comprises entre les deux instruments. Z. Platner crut apporter un perfectionnement à l'incision en proposant de l'effectuer avec un bistouri caché, que d'autres employaient communément avec le gorgeret. Voulant encore la simplifier, Pott n'avait besoin que de son bistouri courbe et boutonné , que B. Bell remplaçait par un bistouri étroit, terminé en bec de sonde. L'instrument de Pott fut presque immédiatement modifié par Savigny, qui fixa sur l'une des faces une lame pointue , qu'on peut faire sortir ou rentrer à volonté, et par T. Whately, qui rendit son tranchant mobile, de manière à ne le retirer qu'après avoir conduit le bouton de sa lame jusque dans le rectum. De nos jours, quelques personnes en sont cependant revenues à ce bistouri, dont M. Dorsey a fait allonger la pointe en cône, et que M. Dubois fait avancer sur une sonde cannelée , flexible , préalablement ramenée de l'intestin hors de l'anus, au moyen du doigt. L'ancien stylet-bistouri de Léonidas, reproduit par H. Bass, puis par Brunel , est l'instrument qu'adopte M. Larrey. Tel que l'a modifié ce chirurgien , il n'est autre qu'un bistouri droit ordinaire , terminé par un long stylet mousse et flexible, qu'on pousse par la fistule, qu'on ramène par l'anus, et qui n'a besoin d'aucun conducteur pour diviser d'un même coup toute l'épaisseur de la bride.

Enfin, M. Charrière vient de m'en faire voir un dont le dos est tellement cannelé qu'il glisse aussi bien sur une tige cylindrique que sur une sonde cannelée ; de façon que le stylet explorateur dont on se sert ordinairement en devient le conducteur, et n'a pas besoin d'être remplacé par la sonde. Sans nier les succès attribués à chacun de ces nombreux procédés, on peut du moins soutenir qu'il n'y a réellement d'utile à conserver de tout cet arsenal que le gorgeret de bois, la sonde cannelée , le bistouri droit, le bistouri de Pott , ou le bistouri de M. Larrey; et c'est ce qu'ont fait les modernes.

2°, Excision. La manièred'exécuter l'excision n'a pas non plus toujours été la même. Celse est le premier qui la décrive. On fait une incision de chaque côté du trajet, dit-il; puis on enlève toutes les parties qu'elles circonscrivent. P. d'Egine avait recours au syringotome, aux pinces et au bistouri ordinaire. Les uns se sont contentés d'exciser toute la paroi mobile de la fistule, après l'avoir embrassée dans une anse de fil , ou soulevée avec des pinces ou une sonde; et se servaient pour cela, soit du bistouri droit, soit du bistouri concave, soit de ciseaux courbes , comme le voulait encore G. Heuermann. D'autres n'étaient satisfaits qu'après avoir emporté la totalité du trajet, soit du premier coup , soit en excisant ses deux parois l'une après l'autre. Il en est qui, une fois la voûte détruite, s'en tenaient aux scarifications pures et simples des callosités. Aujourd'hui, ceux qui, comme JIM. Boyer et Roux, admettent l'excision , commencent par inciser le trajet, et se bornent ensuite à l'enlèvement des téguments décollés, qu'ils saisissent avec des pinces et emportent à coups de bistouri.

Manuel opératoire. Un purgatif administré la veille, si l'état des voies digestives le permet, est nécessaire pour prévenir le besoin trop rapproché des garde-robes. « Un lavement devra même être donné deux heures avant, dit Dionis,afin que pendant l'opération le chirurgien ne courre pas le risque d'avoir la figure inondée de matières stercorales. »

L'appareil se compose du bistouri particulier qu'on préfère, et de plusieurs bistouris ordinaires . de fortes pinces à disséquer , d'une sonde cannelée en argent et d'une sonde en acier sans cul-de-sac, d'un gorgeret en ébène ou en buis, de ciseaux droits et de ciseaux courbes sur le plat, de quelques cautères , d'aiguilles et de fils à ligature , d'une longue mèche et d'un portemèche, des tampons ou des appareils hémostatiques mentionnés ailleurs ( Excis. des hémorrhoides ) , de boulettes de charpie, de trois ou quatre plumasseaux , décompresses longuettes, de compresses carrées en deux ou quatre doubles, et d'un bandage en T double.

Le malade se couche sur le côté droit, quand la fistule est à droite; sur le côté gauche, au contraire , lorsqu'elle est à gauche , en avant ou en arrière, et se place en double, la tète basse, le ventre appuyé sur un traversin , étend le membre qui est en dessous et fléchit l'autre. Un aide , situé en face, l'empêche de relever la tète

LESIONS ACQUISES.

et surveille les bras. Le bassin et les jambes pliées sont retenues immobiles par un second aide. Un troisième, placé derrière, se charge d'écarter les fesses et de soutenir le gorgeret au moment convenable. Enfin, il en faut un quatrième et même un cinquième pour tenir l'autre jambe, tendre les tissus et donner les instruments ou absterger la plaie.

Avant d'aller plus loin, on cherche les deux ouvertures de la fistule. Celle du dehors ne peut pas être bien difficile à découvrir. Les humidités stercorales ou le pus qui s'en échappent, suffisent, à défaut de plaie, pour en indiquer le siège, fût-elle au centre d'un tubercule hémorrhoidal ou dans le fond de quelques replis tégumenlaires. Il n'en est pas toujours de même de l'ouverture interne. Celle-ci se présente assez ordinairement au milieu d'une petite induralion en cul de poule, que distingue très-bien l'indicateur porté dans le rectum, ou sous la forme d'un ulcère assez large, encore plus facile à reconnaître. Souvent on ne la trouve pas parce qu'on la cherche trop loin. Elle est parfois si près de la peau qu'il faut de l'attention pour ne pas s'y tromper. Ce n'est qu'après avoir soigneusement exploré toute la portion étranglée ou droite de l'intestin qu'on doit voir si elle n'existerait pas plus haut. Un stylet flexible lève d'ailleurs toute difficulté. On l'introduit, de la main droite, par l'orifice cutané, avec ménagement, dans le sens du trajet et en lui en faisant suivre sans effort les diverses tortuosilés, de façon que sa tèle ne tarde pas à se présenter au doigt de la main gauche, qui l'attend dans le rectum. Quand il n'y a qu'une ouverture externe, ce stylet pénètre en général avec assez d'aisance, à moins que la fistule ne se contourne sous des angles trop prononcés dans le courant de sa marche. Lorsqu'il s'en rencontre plusieurs, au contraire, .ou qu'il existe de nombreux clapiers autour de l'anus, l'embarras devient quelquefois fort grand. Alors on porte le stylet dans chacune d'elles successivement, en se comportant comme il vient d'être dit. L'inutilité de pareilles tentatives n'autorise pas à conclure qu'il n'y a pas d'ouverture dans l'intestin. Trop de circonstances peuvent la dérober aux recherches de l'opérateur. Du lait retenu au-dessus de l'anus prouverait qu'elle existe s'il ressortait par la plaie du dehors ; de même que si, poussé par celle-ci, on le voyait revenir par l'ouverture anale. Tout autre fluide inoffensiî d'une couleur tranchée en ferait autant. Il arrive dans d'autres cas que l'instrument explorateur ne se trouve plus séparé de l'indicateur que par une pellicule mince comme une feuille de papier, et cependant on ne peut le faire entrer à nu dans l'intestin. 11 glisse avec liberté dans toutes les directions sans la moindre peine. On sent que la membrane muqueuse est amincie, décollée, et pourtant on voit qu'il reste au-dehors de l'organe. Y a-t-il une ouverture sur un point différent? n'est-ce pas plutôt une fistule borgne externe? On l'ignore. 11 faut néanmoins prendre un parti. Ce cas, fort embarrassant autrefois et des plus désagréables en-

core pour les chirurgiens qui ne croient pas devoir opérer sans avoir traversé d'outre en outre le conduit fistuleux, ne réclame pas tant de précautions aux yeux de M. Roux. Ce chirurgien affirme, en effet, que l'orifice interne du trajet à diviser est loin de mériter l'importance qu'on lui accorde généralement. Qu'il existe ou non , le remède est le même. Le décollement du rectum suffit pour justifier l'opération. Ces recherches minutieuses dont se sont tant occupés les membres de l'Académie de chirurgie, lui paraissent à peu près superflues. Pour moi, je pense que , sans négliger les moyens de reconnaître si l'ulcère s'ouvre dans l'intestin, il n'en faut pas moins opérer, quand on ne le trouve pas, dès que la maladie persiste depuis quelques mois, et que l'organe défécaleur est décollé dans une certain© étendue ■

Si donc cette ouverture a été rencontrée, et qu'elle ne soit pas très-élevée, la sonde d'argent est sur-le-champ substituée au stylet. L'indicateur, qui va le chercher dans le rectum, en accroche le bec , l'abaisse, et , la courbant un peu, la fait sortir hors de l'anus pendant qu'avec la main droite le chirurgien continue de la pousser. Un simple bistouri droit, tel que l'emploient M. Richerand, M. Ribes, Sabattier; que le recommande M. Dupuytren, et que j'ai plusieurs fois employé moi-même; le bistouri courbe de Pott, ou à pointe conique de Dorsey; le bistouri légèrement concave de J.-L. Petit, conduit ensuite sur la cannelure d'une sonde, dont un aide protège l'extrémité, coupe d'un trait toute la bride, et l'opération est d'une simplicité extrême.

Lorsque la fistule s'élève davantage, ou que le décollement s'étend très-loin, il vaut mieux imiter M. Royer et M. Roux, se servir de la sondo d'acier à bec un peu pointu. On l'introduit jusqu'à la partie supérieure du foyer. Un gorgeret remplace le doigt qui en avait suivi tous les mouvements dans le rectum, et va lui présenter sa gouttière. On la pousse sur ce dernier instrument de manière à percer l'intestin. Par un effort de va et vient , qui les fait frotter l'un contre l'autre , on s'assure qu'ils sont bien en contact. A partir de là, l'aide saisit le manche du gorgeret, le fixe et le renverse un peu en dehors, comme s'il voulait le faire basculer. De la main gauche, le chirurgien agit de même sur la plaque de la sonde; prend un bistouri, à pointe forte, de la main droite; en engage le sommet dans la cannelure conductrice; le pousse rapidement jusqu'au gorgeret; le relire en élevant le poignet, et sans lui permettre d'abandonner le point d'appui qu'on lui a donné. Dans la crainte que toute la bride ne soit pas coupée, on le reporte une première et même une seconde fois sur la sonde; puis, pour être sûr de ne rien laisser, on retire les deux liges accessoires comme un seul instrument sans les séparer. S'il restait un cu!-de-sac par en haut, on irait immédiatement le mettre à nu en divisant la valvule anormale qui le constitue , à l'aide de ciseaux conduits sur le doigt. Le tranchant du bistouri retourné en dehors est ensuite appliqué sur le

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

fond de la plaie, qu'il incise ou scarifie modérément dans touie sa longueur, et qu'il prolonge en outre aux dépens de la peau , d'un demi-pouce ou d'un pouce environ sur la fesse. Pour peu que les téguments soient décollés ou amincis, on les incise crucialement ou en T renversé, après quoi chacun des lambeaux doit être saisi avec la pince, et tranché sur la base, de leur surface libre vers la plaie, avec le bistouri. Sans cette précaution , la suppuration serait interminable et la cure fort incertaine. Les douleurs qu'elle cause et le temps qu'elle exige ne sont rien en proportion des avantages qui en résultent. La prudence ne permet de s'en abstenir que dans les cas de fistule tout-à-fait simples. Ce qu'on vient de faire pour un trajet, on le répète sur les autres , afin de les réunir à la plaie du rectum. Tous les lambeaux tégumentaires ainsi formés, sont également excisés, pour peu qu'ils soient altérés, qu'ils aient perdu de leur épaisseur. Le même bistouri, ou le bistouri boutonné, toujours conduit sur le doigt, agit, en dernier lieu, sur les diverses brides, les valvules qu'on rencontre dans le fond des clapiers ou de la plaie, afin de régulariser autant que possible , sans désemparer, tout l'intérieur de la surface saignante, et l'opération est alors terminée.

Le pansement est «le même que celui de la fissure à l'anus, si ce n'est que la mèche doit être plus grosse. 11 importe, après l'avoir introduite, d'en engager un faisceau entre les deux lèvres de la plaie, qu'elle doit dépasser supérieurement d'un pouce ou deux. De la charpie brute en abondance et des plumasseaux placés par-dessus, remplissent la marche de l'anus. On couvre le tout de deux ou trois compresses carrées, puis d'autant de longuettes un peu larges. Les deux chefs du bandage en T préalablement fixés autour du ventre, abaissés sur ces divers objets, passés entre les cuisses, croisés , ramenés en avant , l'un à droite , l'autre à gauche , et noués ou attachés avec des épingles sur la circulaire hypogastrique, complètent l'appareil.

Accidents. L'hémorrhagie, s'il en survient, se traite comme à la suite de l'excision des tumeurs hémorrboïdales. L'artère qui donne estelle visible, on l'entoure d'un fil, si on n'aime mieux la tordre. Dans le cas contraire, on porte la pulpe du doigt au fond de la plaie, pour en comprimer successivement tous les points. Dès qu'on arrive par hasard sur le vaisseau , le sang cesse de couler. C'est là qu'il faut, en conséquence , appliquer des boulettes de charpie , chargées ou non de poudre ou de liqueurs .hémostatiques. La mèche et les autres pièces du pansement sont ensuite placées comme précédemment. Si on ne réussit pas, et que le tamponnement de toute la surface saignante ne suffise pas davantage, on n'a plus à choisir qu'entre le cautère actuel, la vessie de Levret, le gésier de Blegny, les tampons de J.-L. Petit, adoptés par M. Boyer, ou l'appareil de M. Bermond; mais il est rare qu'on se trouve dans une semblable nécessité, d'autant mieux que l'hémorrhagie qui suit parfois l'opération de la fistule, est plutôt utile que nuisible, et que,

presque toujours, elle se suspend spontanément avant d'être devenue alarmante.

Les partisans exclusifs de l'incision ne se comportent pas exactement comme il vient d'être dit. La dénudation du rectum n'est pas pour eux une raison d'en prolonger l'incision au-dessus de la fistule. Ils soutiennent qu'après l'opération , la paroi intestinale s'applique et se recolle bientôt en dehors contre la surface suppurante; qu'il en est de même des lambeaux cutanés, des indurations, qui ne manquent pas de se recoller ou de disparaître , une fois que le fond de la fistule se continue sans intermédiaire avec l'anus , n'est plus qu'une échancrure, une simple rigole de l'intestin; qu'on abrège ainsi la longueur de l'opération, et, de beaucoup, les souffrances du malade, le temps de la suppuration et de la guérison ; que l'hémorrhagie et la fièvre sont moins à craindre, et qu'il en résulte moins de difformité; enfin, que l'important est d'interrompre la continuité du sphincter , qui , en retenant les matières fécales, les oblige à pénétrer en partie dans le trajet fistuleux. On peut objecter à ces raisons, que si les parties dénudées, amincies, finissent, en effet, par se recoller chez un bon nombre de sujets, après la simple incision, il n'est pas rare non plus d'observer le contraire. D'ailleurs, pourquoi en serait-il autrement? On ne voit là que ce qui se remarque chaque jour sur toute autre région du corps. Personne ne doute aujourd'hui que l'excision des lambeaux livides et amincis , qui couvrent le fond d'une foule d'ulcères cutanés interminables, ne soit le meilleur remède à leur opposer. La section du sphincter n'a pas toujours lieu. Ensuite, ce n'est pas ce muscle, mais bien le cercle fibro-musculaire , situé au-dessus , qui forme le point le plus resserré de l'anus. Après tout, que peut-on craindre? La perte de substances au milieu de parties aussi molles est bientôt réparée. La douleur est moins vive qu'on ne le pense généralement. Par cela même que les tissus sont amincis et comme disséqués, ils ne contiennent pas de vaisseaux de gros calibre. Des difficultés, il n'y en a pas pour qui sait manier le bistouri. En quelques secondes, tous les lambeaux sont saisis et extirpés. Le malade résigné à l'opération, aime mieux souffrir un peu plus et avoir toutes les chances possibles de guérir sûrement et proraptement. D'un autre côté, on ne pratique ainsi l'excision que dans les fistules accompagnées d'un décollement assez prononcé. Elle ne porte guère, au total, que sur la peau, et le tout se borne à l'incision pure et simple, quand le trajet à déduire n'est entouré d'aucune désorganisation. En un mot , l'indication à remplir ici, se présente sous deux points de vue : 1°, tarir la source de la fistule, en incisant le rectum ; 2», mettre ensuite la plaie dans des conditions telles, que la cicatrisation puisse s'en opérer facilement.

Les fistules qui s'ouvrent sur la paroi antérieure de l'intestin exigent un peu plus de précaution que les autres. L'excision n'en doit pas êlre pratiquée sans une nécessité bien reconnue.

LESIONS ACQUISES.

Le bistouri, porté sur leur fond dans le but de les scarifier , arriverait trop vite dans la vessie, le cul-de-sac périlonéal , ou sur la prostate , pour qu'on doive s'y exposer. Quand elles s'élèvent très-haut, n'importe dans quel sens, l'opération est à la fois et plus difficile et plus dangereuse, non qu'on ail à craindre sérieusement de blesser le péritoine, la fistule fût-elle aussi élevée que le sacrum : les praticiens qui ont signalé ce danger, avaient sans doute oublié que l'ouverture morbide ne porte que sur la membrane muqueuse cl la membrane charnue, à l'exclusion de la tunique séreuse; que le pus fuse dans le tissu cellulaire, et non dans la cavité abdominale; v[uc si le péritoine était ulcéré , il y aurait. un épanchcmenl dans le ventre , et une maladie presque nécessairement moi telle , irop grave ac moins pour qu'on pùl songer à l'opération: que le bistouri, ne devant point abandonner la cannelure du conducteur qu'on lui a choisi, esta peu près dans l'impossibilité d'atteindre le péritoine , le chirurgien en eùt-il l'intention, et que la lésion de celle membrane n'est, toul bien considéré, pas plus à redouter supérieurement qu'intérieurement , en avant qu'en arrière de l'intestin. Le danger vient de ce qu'on incise audelà des limites inférieuresde l'aponévrose ischiorcctale, ou même du bord interne de l'aponévrose pelvienne, ce qui expose aux fillrations purulentes entre ces deux lames d'abord , et dans le bassin ensuite , entre le péritoine et le fascia pAria. Ce qui précède n'a du s'entendre que des fistules à l'anus , uniquement entretenues par un vice local, par la foule du tissu cçllulaire, ou la perforation du rectum. Celles qui dépendent d'une carie, d'une nécrose , d'unealléralion quelconque de l'ischion, du coccyx, du sacrum, des vertèbres, qui ont leur source dans une suppuration profonde de l'abdomen ou de la poitrine, sont de purs symptômes qu'on ne peut songer à guérir avant d'en avoir détruit la cause. Quand elles sont modifiées, par la syphilis ou quelque constitution morbilique , si Ton veut opérer , il faut du moins soumettre en même temps le malade au traitement spécifique ou général indiqué par la nature de l'affection. C'est pour s'être comporté d'une autre manière que certains opérateurs ont vu la plaie persister indéfiniment, et la suppuration rester intarissable, quoiqu'il n'y eût rien, aucune altération anatomique qui pût en gêner la cicatrisation.

L'expérience défend de pratiquer l'opération chez les phthisiques : 1°, parce que le plus souvent , la fistule ralentit la marche de la maladie de poitrine ; 2° , parce qu'elle est ordinairement produite par l'ulcération d'un des mille tubercules dont tous les organes sont criblés ; 5°, parce que la plaie ne se guérit point, suppure abondamment , réagit d'une manière fâcheuse sur l'ensemble de l'organisme, et 4° ,par ce que si, par hasard, elle se ferme, il est de remarque que l'affection pulmonaire , un moment entravée , manque rarement d'en être aggravée.

Ce n'est pas une raison, toutefois, pour fabriquer de toute pièce une fistule à l'anus chez les tuberculeux, en portant par le reelum une lon-

gue flèche, renfermée dans nne grosse canule, d'où elle s'échappe , quand on veut, de manière à traverser l'intestin de dedans en dehors, et de haut en bas, à sortir par la marge de l'anus, entraînant après elle un selon destiné à rester dans la plaie , comme l'a proposé , comme l'a fait même , si je ne me trompe , M. Heurleloup , une fois à la Charité. Il n'y a pas plus à espérer d'un pareil moyen que d'un selon à la nuque, ou d'un vésicatoire au bras. Je pense même que, dans certains cas, la fistule à l'anus peut concourir., par le pus qu'elle fournit à la circulation générale, à la production des tubercules, à déterminer la phlhisie pulmonaire, au lieu d'en jtre le remède.

La rareté des fistules borgnes internes tient à deux causes: 1°, à ce qu'elles se transforment promptement en fistules complètes ; 2°, à ce que , dans le cas contraire , l'ulcération est assez légère pour en permettre la guérison spontanée. C'est ce que j'ai vu chez un malade dont je fgs obligé d'ouvrir, par l'intérieur du rectum /un abcès extrêmement douloureux , qu'il était impossible de reconnaître à l'extérieur, qui faisait une saillie manifeste dans l'intestin , et dont il sortit plus d'un verre de pus. Du reste, pour opérer ces sortes de fistules, on lâche de les transformer en fistules complètes, soil en retenant le pus dans leur intérieur, à l'aide d'un tampon porté sur leur ouverture , soit au moyen d'une tige recourbée en crochet, qu'on passe par l'anus et dont on engage la courte branche dans l'ulcère. Ces secours permettent de voir à quel point du périnée le clapier correspond, et de l'ouvrir d'un coup de bistouri. Il me semble, au surplus, que l'orifice intestinal une fois découvert, tant de recherches ne sont pas indispensables. L'instrument , porté à plat sur le doigt, et ayant une boulette de cire à sa pointe , réussirait très-bien, en incisant la paroi rectale du clapier, de haut en bas et de dedans en dehors, comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire, de manière à diviser le sphincter si on le jugeait convenable.

Quant à la question de savoir s'il convient d'opérer la fistule du même coup qui ouvre les abcès stercoraux, comme le voulait Faget, ou s'il vaut mieux ne pratiquer d'abord qu'une ponction, pour opérer plus tard, comme l'a soutenu Foubert, elle est aujourd'hui unanimement résolue en faveur de ce dernier auteur : 1° , parce^e l'introduction du doigt ou du gorgeret causerait aiors trop de douleur; 2° , parce que, ne pouvant par savoir où est l'ouverture, ni jusqu'où s'étend le décollement, il faudrait le plus souvent recommencer l'opération au bout de quelque temps; 5°, parce que plusieurs de ces abcès, une fois ouverts, guérissent sans autre opération , ainsi que j'en ai publié quelques observations , que Foubert l'avait déjà noté , el que j'en ai , depuis , rencontré trois autres exemples.

La suite des pansements est un point capital après l'opération de la fistule à l'anus. Presque tous les chirurgiens français tiennent à ce qu'une forte mèche soit constamment maintenue dans

le rectum , ou, du moins , qu'il y en ait toujours un faisceau entre les lèvres de la plaie. Sans cela, disent-ils, la cicatrisation pourrait se faire d'abord sur le côté de la membrane muqueuse , et la fistule se reproduire. La guérison ne peut être solide et certaine, que si elle procède du fond vers les bords de la blessure. Un malade allant fort bien, fut momentanément abandonné par Sabattier, qui reconnut, au bout de trois semaines, que la fistule s'était reformée, et s'aperçut que l'aide auquel il l'avait confiée , n'avait point usé convenablement de la mèche. On recommença l'incision. Chaque pansement fut fait avec le plus grand soin par Sabattier luimême, et, celte fois, la maladie disparut complètement. M. Boyer lient absolument le même langage, et cite des faits exactement pareils. Pouteau, qui s'est élevé avec force contre cette doctrine, affirme cependant, en s'autorisant aussi de l'expérience, que la mèche est nonseulement inutile, mais encore nuisible, par l'irritation, la compression qu'elle exerce sur la surface saignante, qui, d'après lui, ne réclame d'autre traitement que celui des plaies simples qu'on veut laisser suppurer. En Angleterre, les principes de Pouteau sont universellement adoptés. Un ruban de linge effilé, ou quelques brins de charpie, est tout ce qu'on permet de placer entre les bords de la fistule; et M. S. Cooper , entre autres, ne comprend pas ce qu'il appelle la routine française.

Sur ce point comme sur tant d'autres, il est, je crois, facile de s'entendre. 11 n'est pas probable que la pratique offre autant de différence à cet égard que les livres. Le but est d'empêcher le recollement des lèvres de la plaie avant d'en avoir modifié le fond , de la forcer enfin à se cicatriser par degrés des côtés vers ses points les plus profonds. Pour l'atteindre, que faut-il ? Une mèche effilée ne suffirait pas toujours , parce qu'elle se trouverait le plus souvent rejetée par la plaie clans l'anus même. A son tour, le gros cylindre de fil dont on se sert parmi nous , n'est pas indispensable ; car on peut , avec une mèche plus souple et plus petite, maintenir la solution de continuité suffisamment écartée, lia, de plus, l'inconvénient réel, quand on en continue trop long-temps l'usage, d'aplatir les bourgeons celluleux, dont il gêne en outre le développement. Le raisonnement et l'expérience s'accordent à dire qu'une mèche d'un médiocre volume est avantageuse pendant les dix ou quinze premiers jours ; qu'ensuite on peut, sans inconvénient, la rendre graduellement de plus en plus petite, et qu'il est utile de panser à plat, avec de la charpie mollette, dès que la surface traumatique est vermeille , et semble tendre à se cicatriser. Pour le reste , cette plaie doit être traitée comme toute autre, de même que les divers accidents, soit locaux, soit généraux, qui peuvent survenir pendant le cours de la cure.

Art. 7.

Cancers.

Nulle partie n'est plus sujette aux dégénéres-

cences lardacées et même cancéreuses, que la fin du rectum. Elles s'y présentent tantôt sous la forme de tumeurs plus ou moins saillantes et à base plus ou moins large; tantôt avec les apparences d'un diaphragme percé, surtout lorsque c'est la valvule décrite par M. Houston qui en est le siège; tantôt sous l'aspect de plaques plus ou moins étendues, soit en hauteur, soit en épaisseur, soit en largeur, et qui occupent parfois tout le contour de l'organe. Lorsque les topiques, les débridements , la compression, sont restés insuffisants , et que le mal continue de faire des progrès, qu'il soit cancéreux ou non, on doit craindre qu'il ne finisse par amener la mort si des secours plus efficaces ne lui sont pas opposés.

\? extirpation est un dernier refuge vers lequel se reporte alors naturellement l'esprit. L'idée en est venue à plusieurs personnes, qui n'ont pas tardé à reculer devant elle , qui ont été effrayées des difficultés de son application. Desault ne croit l'extirpation proposable que pour les tumeurs de mauvaise nature, bien circonscrites, mobiles, et dont il est facile d'atteindre les divers prolongements. M. Boyer est du même avis. Toute l'école de l'ancienne académie de chirurgie avait adopté ce sentiment, qui appartient à Morgagni, lorsque M. Lisfranc entreprit il y a quelques années de faire prévaloir l'opinion contraire. D'après lui l'anus cancéreux peut être extirpé en entier comme le sein, comme le testicule, comme toute autre partie du corps. Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni, ne put la terminer, il est vrai, et Béclard , qui, au dire de M. Paris, soutenait, dans ses cours de médecine opératoire à la Pitié , en 1822 et 1823, qu'au point où est arrivée la chirurgie, les indurations squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles, qu'il fallait enlever les parties altérées en prenant toutes les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie et les nombreux vaisseaux qui entourent l'extrémité inférieure de l'intestin, n'eut point occasion de la pratiquer. C'est Faget qui semble l'avoir exécutée le premier avec succès, le 9 juin 1759, en présence de Boudou et de son frère. Il excisa un pouce et demi environ de toute la circonférence du rectum. Ce qui le frappa principalement fut de voir que la défécation puise faire avec le nouvel anus, comme elle se faisait avant l'opération , quoique presque tout le sphincter ou le plan de fibres circulaires qui entoure l'ouverlure anale eût été amputé. Après s'èlre efforcé d'expliquer la formation d'un nouveau muscle constricteur , et le mécanisme par lequel M. Gelé parvenait à retenir ses matières solides et liquides, et même lus vents , Faget conclut que l'extirpation de l'anus jusqu'à une assez grande hauteur est exécutable. Il appartenait à M. Lisfranc d'en donner la preuve. Son premier malade, opéré le 13 février 1826 , se trouva complètement rétabli le 13 avril suivant. II obtint un succès pareil au mois de janvier 1828, chez une femme ; puis un troisième sur une autre femme , opérée le 15 juillet et guérie le 28 oc-

LESIONS ACQUISES.

tobre de la môme année. Chez un quatrième malade, la cure est restée douteuse. Un cinquième mourut le 10 mars 1820 , quatre jours après l'opération, d'une suppuration pelvienne et probablement d'une phlébite. Un sixième , homme âgé de soixante-douze ans, succomba le lendemain, et l'ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut au bout de vingt-cinq jours, également avec du pus clans le bassin et les veines. Mais la thèse de M. Pinault, qui contient tous ces laits , renferme encore deux exemples de guérison ; d'où il suit qu'au mois d'août 1829, sur neuf opérations de ce genre, M. Lisfranc comptait cinq réussites, un demisuccès et trois morts. Je ne vois pas, d'après cela, qu'on puisse hésiter à suivre son exemple toutes les fois que l'occasion s'en présentera.

Manuel opératoire. Le malade, préparé, situé, contenu, comme pour la fistule, si ce n'est que ses deux cuisses et non pas une seulement, doivent être séparées par un oreiller, et fléchies à angle droit sur le tronc pendant qu'un aide écarte les fesses et tend la peau, le chirurgien cerne le mal par en bas, au moyen de deux incisions en demi-lune qui se réunissent du côté du coccyx et du périnée pour former une ellipse ; dissèque celle ellipse par sa face externe, de bas en haut, à droite, puis à gauche; la détache peu à peu des tissus environnants, en ayant soin de ne rien laisser d'altéré en dehors; s'arrête lorsqu'il arrive au sphincter; porte l'indicateur gauche dans l'anus; s'en sert comme d'un crochet pour abaisser l'anneau squirrheux, qu'il tâche d'amener au-dehors en même temps qu'un aide tire sur l'illipse disséquée ; reprend le bistouri de la main droite; continue de couper circulairement les adhérences de cette portion avec les couches circonvoisines jusqu'au-dessus des limites du mal s'il est possible, et termine en détachant le tout à grands coups de ciseaux courbes sur le plat, ou même avec le bistouri dont il s'est servi jusque-là.

Lorsque le cancer est plus profond et plus adhérent , ou qu'il comprend une plus grande épaisseur de tissus, M. Lisfranc divise verticalement l'angle ou la paroi postérieure de l'ellipse disséquée, en commençant avec de bons ciseaux, et en prolonge l'incision assez haut dans le rectum. Des aides tirent ensuite sur le reste du cercle à l'aide d'érignes ou de fortes pinces, pendant que l'opérateur prolonge la dissection aussi loin que possible , par en haut , avec le bistouri guidé par le doigt placé dans l'anus, et par le pouce appliqué sur la face externe du lambeau. Quand il a dépassé les limites du mal, les ciseaux courbes peuvent être substitués au bistouri, comme précédemment, pour séparer circulairement la masse disséquée de la portion du rectum qui doit rester. On en porte l'extrémité dans la fente coccygienne , afin d'en embrasser successivement les deux moitiés, et de les trancher d'arrière en avant, eu ayant soin d'agir sur les tissus sains, et de redoubler de précautions en approchant des organes génito-urinaires.

Chez la femme, un aide instruit, un ou deux

doigts portés dans le vagin , surveille les mouvements du bistouri ou des ciseaux de ce côlé pendant que le chirurgien dissèque le cancer en avant ou cherche à l'exciser profondément. Sur l'homme, l'urètre, la prostate et la vessie rendent encore plus délicat ce temps de l'opération. Une forte algalic maintenue dans les voies naturelles est un guide précieux, sans doute , mais qui ne serait que d'un faible secours si le chirurgien n'avait présent à l'esprit toutes les notions d'analomie chirurgicale qui concernent le périnée, ou s'il manquait d'habitude dans l'emploi de l'instrument tranchant.

L'excision finie, l'opérateur reporte le doigt sur tous les points de la plaie; et s'il reconnaît quelques tubercules, quelques lambeaux, quelques parcelles de tissus altérés qui aient échappé, une érigne ou une pince s'en empare sur-lechamp, et le bistouri ou les ciseaux en pratiquent immédiatement l'extirpation , qu'ils soient à l'intérieur ou sur la peau. Les artères divisées apparliennent aux mêmes branches que dans l'opération de la fistule à l'anus. Il faut y ajouter, dans quelques cas, la transverse et les superficielles du périnée. On pratique la ligature de toutes celles qui se laissent apercevoir à mesure qu'on tranche. Autrement, on courrait d'autant plus de risque de ne pas les retrouver après, que, tendues et alongées au moment de la section, elles remontent très-haut dans le bassin, et que si on veut les ramener au-dehors en tirant sur l'extrémité de l'intestin, la compression qu'on leur fait subir empêche le sang d'en sortir. Néanmoins, elles sont rarement assez développées pour faire craindre une hémorrhagie bien grave. Si celte hémorrhagie avait lieu cependant, on la combattrait par les réfrigérents, les stypliques, des boulettes de charpie méthodiquement appliquées, le tamponnement; en un mot, par l'une des méthodes indiquées dans les articles précédents. Si dans le cours de l'opération , le sang coulait au point de gêner le chirurgien, on pourrait, comme M. Pinault le fait dire à M. Lisfranc, attendre quelques instants et l'arrêter avec de la charpie imbibée d'eau froide , si la ligature ou la torsion n'était pas applicable.

La mèche est encore pl.us importante après celte opération que dans toutes les autres. Elle doit être volumineuse et longue. Il faut que le doigt la précède, l'incline fortement en arrière pour trouver la nouvelle ouverture du rectum , et la faire basculer ensuite dans le sens contraire pour qu'elle pénètre aisément. Un linge imbibé, enduit de cérat, appliqué sur la surface saignante, en reçoit ensuite l'extrémité , à laquelle on ajoute de la charpie brute , quelques plumasseaux, des compresses et le bandage en T double.

En négligeant la mèche dans le principe, en se bornant à étaler sur la plaie le linge criblé pour recevoir la charpie, comme le fait M. Lisfranc, de manière à ne recourir aux tentes qu'à dater du dixième ou du quinzième jour , le premier pansement est plus prompt et un peu plus facile peut-être; mais il me semble qu'on se crée

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

des difficultés pour l'avenir , et qu'il serait plus rationnel de se comporter comme je l'ai dit toutà-l'heure.

Inondée pendant quelques jours d'une suppuration abondante, grisâtre, noirâtre, mêlée de matières fécales, la plaie se déterge peu à peu , commence à se rétrécir du quinzième au vingtième jour. En même temps que la peau est comme entraînée vers le bassin, l'orifice intestinal, recollé aux parties qui l'entourent, se rapproche de l'extérieur ; de telle façon qu'à la fin il ne reste plus qu'une perle de substance annulaire de la hauteur d'un pouce et même moins j que les fibres conservées du releveur de l'anus, des aponévroses, de la fin. du rectum, et des autres lamelles confondues dans un même anneau reproduisent jusqu'à un certain point le muscle sphincter, en supposant qu'il ait fallu l'emporter, et qu'après la guérison il y a infiniment moins de difformité qu'on n'aurait pu le penser de prime abord.

Pour que cette guérison soit sûre et ne se démente pas, il importe de ne pas abandonner iout-à-coup l'usage des corps dilatants. Le nou-

vel anus a une telle tendance à se coarcter , que si les mèches n'étaient continuées, au moins quelques semaines après la cicatrisation de la plaie, et reprises de temps en temps pendant plusieurs mois, la plupart des malades ne tarderaient pas à être affectés d'un rétrécissement capable de leur faire perdre le prix de tant de souffrances et les bienfaits de l'opéralionla mieux combinée.

Ainsi, le cancer de l'anus pourra être soumis aux chances de l'ablation, comme celui du sein, lorsque , sans causer trop de dégâts, il paraîtra possible de l'enlever en totalité , c'est-à-dire lorsqu'il peut être librement dépassé par le doigt, qu'il est borné aux parois de l'intestin , ou du moins qn'il conserve une certaine mobilité et n'a pas encore franchi la ligne de démarcation avec les parties constituantes des excavations ischio-rectales. Dans les autres cas, et toutes les fois que les adhérences avec le vagin , la vessie, la prostate ou l'urètre seront trop intimes pour être facilement détruites, il conviendra d'y renoncer, comme on le ferait, au surplus, partout ailleurs.