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perforation du rectum, ait eu l'idée, en 1720, lie fabriquer un anus artificiel dans la région iliaque aux dépens de PS du colon. On conçoit à peine que Dumas, qui fit la même proposition en 1797, ait pu s'en donner comme l'inventeur. M. Dubois Pavait déjà mise en pratique sur un enfant qui mourut le dixième jour, en 1785. M. Duret de Brest l'essaya de son côté, avec un succès complet, le 18 octobre 1793, etPilorede Rouen ne fut pas moins heureux. Mais l'enfant opéré par Desault, en 1794, ne survécut que quatre jours. L'anus anormal sus-pubien, observé par Voisin de Versailles, vient d'ailleurs à l'appui des espérances qu'ont fait naître les résultats obtenus par Duret et Pilore, puisque l'enfant a pu vivre en rendant ses matières par cette voie. Depuis lors, elles ont été déçues, il est vrai, dans plusieurs circonstances. M. Ouvrard d'Angers perdit son malade aussi promptement que Desault, en 1820, et M. Roux n'a pas été plus heureux l'année dernière pour un cas pareil. Quelle est, après tout, l'opération qui ne trompe jamais l'attente de l'opérateur?

Le petit malade, couché sur le dos , les cuisses étendues, est contenu par un ou deux aides. L'opérateur, placé commodément, fait, un peu au-dessus du ligament île Fallope, entre l'épine iliaque anléro-supérieure et le pubis, une incision d'environ deux pouces; divise couche par couche la peau , le fascia superficialis , l'aponévrose de l'oblique externe, les fibres inférieures du muscle petit oblique, le fascia transversalis et le péritoine, dont d agrandit ensuite l'ouverture en donnant au bistouri une sonde cannelée pour conducteur. L'intestin , distendu , livide ou verdâtre, se présente de lui-même derrière la plaie, et se reconnaît en outre à l'aspect de son enveloppe externe, à la disposition de ses fibres. L'indicateur va le chercher et l'amène à l'extérieur en agissant à la manière d'un crochet, ou bien en s'aidant du pouce pour le saisir. Uneanse de fil, qu'on passe aussitôt à travers son mésentère, l'empêche de rentrer. On l'ouvre dans le sens delà plaie du ventre. Les matières s'échappent. Il se vide. On place une tente ou une mèche dans la division, si on en craint le resserrement trop prompt. Des adhérences ne tardent pas à s'établir entre la surface du colon et les bords de la plaie du ventre. On relire le fil mésentérique, du troisième au cinquième jour; et le nouvel anus, alors définitivement formé, ne réclame plus que les soins nécessités par un anus accidentel quelconque.

2n. Le procédé do Callisen , qui consiste à pénétrer par le flanc pour atteindre le colon lombaire gauche entre les deux feuillets de son repli mésenterique sans ouvrir le péritoine, n'a jamais été mis en pratique sur le vivant. Je me trompe : M. Roux en a fait une fois l'application, et le petit malade est mort deux heures après. 11 ne mérite pas d'être tiré de l'oubli où les modernes l'ont laissé. Incomparablement plus difficile et non moins dangereux, il serait encore plus incommode que le précédent.

3°. Procédé de M. Martin. Le projet attribué par M. Paris à M. Dubois, et qui a servi de texte

à M. L.-A. Martin dans sa thèse , de conduire par l'ouverture iliaque de l'intestin , d'après le procédé de Liltre, un instrument explorateur de haut en bas, et de voir s'il ne serait pas possible de rétablir l'anus naturel, en perforant le périnée, n'a jusqu'ici été non plus essayé que sur le cadavre. On aurait tort néanmoins de le dédaigner ou de le rejeter d'une manièreabsolue. Si par hasard on s'était trompe , et que le rectum descendit assez bas pour être continué sans trop de difficulté jusqu'à la peau, on serait bien mieux à inèmede pratiquer l'opération. Une sonde flexible, ou convenablement courbée, indiquerait d'abord où en sont les choses. Je ne conseillerais, du reste, ni la grosse canule flcxihle, ni l'énorme trois-quarts de M. Martin, pour transpercer ainsi les parties de l'intérieur à l'extérieur. Il serait mieux, selon moi, d'aller à la recherche du bec de l'explorateur, en pénétrant par le périnée, ou, si on le trouvait possible, de porter par le bassin une sonde à dard, dont la flèche et le stylet, poussés jusqu'au-dehors dans la direction de l'anus, deviendraient le conducteur du bistouri pendant le reste de l'opération. Du reste, comme il y aurait quelque imprudence à multiplier ainsi les incisions dans la même séance, et qu'il serait toujours temps d'en venir à une telle ressource dans la suite, on pourrait attendre, pour la tenter, que la santé de l'enfant eut repris son état naturel, et choisir une époque en apparence plus convenable.

Si l'innocuité de la méthode de Littre avait été suffisamment démontrée par l'expérience, les nouveau-nés ne seraient pas seuls à en retirer quelque avantage. On pourrait égalementen faire l'application aux cas assez nombreux d'oblitérations intestinales qui se manifestent après la naissance. Toute coarctalion de ce genre étant mortelle, on ne voit pas ce qu'il y aurait de répréhensible dans l'établissement d'un anus artificiel. Le difficile serait évidemment d'acquérir la certitude, d'abord que l'oblitération existe, ensuite qu'elle a son siège dans le rectum ou la portion inférieure de PS diaque du colon, ou du moins dans le gros intestin; de manière â ce qu'en plaçant l'anus dans la fosse iliaque droite, il put se trouver au-dessus de la maladie. Toutefois, on y parvient encore assez souveut. Braillet n'en doutait pas chez le malade dont il a communiqué l'histoire. M. Martin Solon ne s'y était pas trompé non plus dans le fait que cite M. Paris. La chose n'était guère moins évidente pendant la maladie de Talnia. J'en pourrais dire autant d'une femme qui mourut en 1825, à la Clinique externe de l'école, et dont j'ai fait l'autopsie. Ce procédé n'aurait, au surplus, de modification à subir qu'en ce qu'au lieu d'être toujours porté à gauche, il pourrait devenir indispensable de faire agir l'instrument sur la fosse iliaque droite, si la coarctalion avait envahi le colon transverse ou le colon ascendant. Après tout, cette opération n'existe pas seulement en théorie : des praticiens ont eu la hardiesse de l'exécuter sur l'homme vivant ; et M. Martland, qui l'a tentée le premier, en 1814. fut assez heureux pour guérir son malade.

OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC

Art. 2.

Rétrécissements.

Les coarctations, soit congénitales, soit acquises, non cancéreuses, purement organiques de l'intestin défécateur, sont passibles des mêmes opérations que celles de l'urètre. L'espèce de repli, de bourrelet valvulaire , qui s'observe à l'intérieur du rectum, un peu au-dessus du sphincter, repli sur lequel personne n'avait insisté avant M. Houston de Dublin, et qui représente une sorte de pylore , explique leur grande fréquence à la partie supérieure de l'anus. Plus haut, elles dépendent presque toujours d'ulcérations , de dégénérescences difficiles à entraver, et cèdent, par cela même, moins souvent que les premières aux médications chirurgicales.

Dilatation.

L'usage delà dilatation dans les rétrécissements de la portion inférieure du rectum, tant vantée par Desault, et depuis cet auteur par la majeure partie des chirurgiens, mérite en effet une partie des éloges qu'on lui a décernés. Toutes les indurations, suites de phlegmasies chroniques, qui n'occupent que la membrane muqueuse ou le tissu cellulaire sous-jaeent, certaines dégénérescences lardacées même en permettent l'essai. La dilatation agit ici comme la compression dans les engorgements externes, et par le même mécanisme. La pression excentrique qu'elle exerce force les substances épanchées et solidifiées au milieu des mailles organiques naturelles , de rentrer dans la circulation générale; ramène peu à peu l'intestin à son épaisseur primitive, en l'élargissant , et dissipe souvent le travail morbide en éteignant son principe. Mais ce résultat ne s'obtient pas avec une égale facilité sur tous les points du rectum, ni dans tous les genres de coarctation. Si le mal se compose de bosselures plus étendues en dehors qu'à l'intérieur du canal; s'il occupe un point trop mal entouré pour que la compression puisse être exacte; si l'appareil est mal appliqué, la dilatation est ordinairement plus nuisible qu'utile. On la pratique avec des mèches de charpie enduites de cérat ou de pommade médicamenteuse, renouvelées chaquejour, et grossies insensiblement. Ces mèches, que tout autre corps cylindrique souple ou flexible peut, à la rigueur, remplacer, conviennent aux affections de l'anus proprement dit, et des portions élevées du rectum. Entre le sphincter et la concavité du sacrum, il est presque toujours nécessaire de s'y prendre autrement. Un petit sac de toile qu'on introduit vide, à la manière d'une bourse renversée, et qu'on remplit de charpie, afin de comprimer de haut en bas, en même temps qu'au pourtour, quand on fait effort pour la retirer, est alors mieux indiquée, et doit l'emporter sur les vessies distendues par l'air, de l'eau ou des liquides de toute autre nature. Ces deux méthodes n'en ont pas moins un inconvénient commun, celui d'arrêter le cours des matières, et de fatiguer considérablement, à

cause de cela, le plus grand nombre des malades. Il serait bon, en conséquence, d'imiter M. Bermond de Bordeaux, et de substituer son appareil aux mèches ou aux bourses dont je viens de parler. Cet appareil se compose de deux canules concentriques , longues d'environ six pouces , l'une interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieurement ; l'autre externe , ouverte aux deux extrémités, et creusée en dehors, d'espace en espace, de rainures circulaires, pour y fixer une chemise. On les porte engainées dans l'organe. Avec de longues pinces, on glisse de la charpie entre elles et leur enveloppe de linge , de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu'au niveau de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle autre, suivant qu'on le trouve convenable. On fixe le tout très-solidement à l'extérieur. Quand le malade a besoin de rendre ses garde-robes, on retire la canule interne sans déranger l'autre, qui peut avoir jusqu'à six lignes de diamètre. Le cul-de-lampe formé par la chemise supérieurement, y ramène presque nécessairement les matières, qu'on rend plus fluides, et qu'on délaie, s'il le faut, à l'aide d'injections ou de lavements. On remet ensuite la canule centrale qui s'engrène par un éperon latéral dans une échancrure que porte la canule engainante près de son extrémité libre.

Les mèches, les petits sacs de toile, les vessies , la double canule de M. Bermond , ne sont plus applicables dès que le doigt n'arrive pas jusqu'au mal. Aussi M. Costallat a-t-il imaginé , pour ces cas particuliers, un petit appareil susceptible d'être porté à plus d'un pied de profondeur, et qui, dans les autres circonstances, ne serait pas à dédaigner non plus. J'en ai déjà parlé à l'occasion des rétrécissements de l'urètre. C'est également une chemise, mais en forme de condom , qu'un long stylet boutonné précède et qu'une sonde en gomme élastique conduit, puis qu'on transforme en mèche au moyen de fils de colon qu'un stylet fourchu glisse à son intérieur. Son auteur m'a dit en avoir fait usage avec le plus grand avantage sur une malade que plusieurs chirurgiens distingués avaient jugée incurable (I). Il est fâcheux qu'une trop grande complication empêche de le répandre; car l'idée en est ingénieuse, et il est à désirer qu'on le simplifie au point de le mettre à la portée de tout le monde.

Incision.

Avant que la dilatation n'eût été proposée , et mêmeencore depuis qu'on l'emploie assezcommunément , l'incision des coarctations du rectum a étémiseen pratique, soitcomme movcnaccessoire, soit comme remède principal. Wisemany eut recours trois fois sur le même malade. Ford eut le bonheur devoir le sien guérir sans récidive. M. Copland dit s'en être également bien trouvé. L'opé-

(1) Celte malade s'est présentée depuis à la Pitié, où j'ai pu l'examiner. Lu coaretalion de l'intestin était revenue au même degré que la première lois.

LESIONS ACQUISES.

ralion D'offre d'ailleurs que peu de difficultés, à moins qu'il ne faille aller irès-profondément.

Le bistouri boutonné, conduit à plat sur l'indicateur, puis introduit dans le cercle rétréci, est le seul instrument dont on ait besoin. Son tranchant, tourné vers les parois de l'intestin, les débride sur un ou plusieurs points; et de manière à ne pas en dépasser l'épaisseur. Une forte mèche est ensuite engagée jusqu'au-dessus de la plaie, et l'on se comporte en définitive comme pour une dilatation simple. Le kiotome ou coupe-bride de Desault trouverait là une de ses applications, si quelque instrument particulier pouvait être nécessaire. On pourrait encore se servir du pbaryngotome , ainsi que M. Duplat l'a fait une fois avec succès. Dès que le doigt ne peut plus accompagner le bistouri, l'incision présente trop de danger pour qu'il soit permis d'y songer, lin résumé, les rétrécissements annulaires, en forme de bride ou de demi-lune, seuls en autorisent l'essai; et ce n'est en réalité que pour préparer, que pour favoriser les effets des moyens dilatants qu'on peut la conseiller sérieusement.

Cautérisation.

On a lieu d'être surpris que les caustiques iraient pas été appliqués aux rétrécissements du rectum comme à ceux de l'urètre. Tout porte à croire cependant qu'ils y produiraient les mêmes effets; que le nitrate d'argent, essayé à titre de topique ou de cathérétique, aiderait beaucoup au succès de la dilatation , en détruisant le principe phlegmatique sur la tunique muqueuse de l'intestin, comme il le fait si souvent disparaître dans le canal excréteur de l'urine. Mais je n'ai point connaissance qu'il ait encore été usité en pareil cas, et je ne puis, sans autre appui que la théorie ou les analogies, lui consacrer de plus longs détails. J'en trouve néanmoins un exemple concluant dans la thèse soutenue, en 1823, à Strasbourg, par M. Duplat.

SECTION II