L. et T. — Pathol. et clin. méd

13U MAUDIES DES REINS.

tharidine par exemple se dissipe rapidement, tandis qne la pyélite calculeuse persiste indéfiniment avec des symptômes très trancbés, tant que les graviers on le calcol qui lui ont donné naissance persistent dans les voies nrinaîres. Dans la néphitKpyélite calcoleuse l'affection a souvent une marche progressive qui peut durer des années entières : un des modes de terminaison les plus fréquents est alors l'issue du pus, soit an dehors, à travers la paroi abdominale, soit dans une des cavités du corps, le péritoine, l'intestin, la jrièvre, les bronches.

Diagnostic. Pronostic — Le diagnostic différentiel de la pyélite et de la cystite snppurée est souvent difficile. L'émission d'une uîrine visqueuse renfermant du pus et des cristaux de phosphate ammoniaoo-magnésien, l'issue du pus pendant toute la durée de la miction, sont des signes communs à la cystite et ^ la pyélite. La donleur lombaire est plus caractéristique de la pyélite. L'existence dans l'urine de l'épithâium stratifié du bassinet est un signe pathognomoniqne mais inconstant de la pyélite.

Lapénnéphrite se distinguera de la pyélite par les douleurs vives et irradiées auxquelles elle donne lieu, par l'existence de la fièvre et l'absence de modifications dans les urines.

Les tumeurs intra-rénales avec lesquelles il serait le jrius fa<fle de confondre la tumeur pyélitique, l'hydronéphrose et les kystes hydatiques, présentent ce caractère essentiel de n'être douloureuses ni spontanément, ni à la pression.

Le pronostic de la pyélite est essentiellement variable suivant h nature de la cause. La pyélite qui survient dans les maladies générales, celle qui succède à la propagation d'une inOammation uréthrale, sont en général bénignes et disparaissent rapidement. Le pronostic de la pyélite calculeuse, au contraire, est toujours fort sérieux.

TRAriEMENT. — La pyélite aiguë demande avant tout un traitement antiphlogistique par les émissions sanguines locales ou géné- •rales, les boissons émollientes, la diète, le repos, les baiiB prolongés, etc.

Lorsque la pyélite passe à l'état chronique, il but avoir recours aux médicaments susceptibles de modifier l'état de la muqueuse : astringents (tannin, ratanhia, alun, acétate de plomb), balsamiques (goudron, térébenthine, copahu). Les «citants du rein, par exemple la cantharidine, ont donné de bons résultats à Aran dans quelques cas particuliers.

HYDRONËPHROSE. 1315

Les eaux alcalines (Ems, Yichy) rendent de grands services surtout dans la pyélite calculeuse.

U faut nécessairement tenir compte de Tindication causale; aussi le traitement de la pyélite se confond-il souvent avec celui de la lithiase urinaireet se base-t-il sur la connaissance de la composition chimique des calculs.

Lorsque la pyélite a donné lieu à la formation d'une tumeur lombaire volumineuse et que Ton craint la perforation, il faut avoir recours à un traitement chirurgical. On a successivement préconisé un grand nombre de méthodes pour pratiquer la néphrotomie» incision, ponction, application de caustiques, etc.

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Hydronéphrose.

Synonymie : Hydropisie rénale. — Hydrorenal distension (Johnson).

On donne le nom d* hydronéphrose à la dilatation des calices, du bassinet et de l'uretère, sous l'influence d'un obstacle à l'écoulement de l'urine.

Etiologie. — L'hydronéphrose se rencontre à tous les âges; chez le foetus, elle peut être assez prononcée pour apporter un sérieux obstacle à l'accouchement, d'autant plus que dans ce cas rhydronéphrose est généralement double; elle reconnaît pour cause l'imperméabilité des uretères et coïncide le plus souvent avec d'autres malformations congénitales.

Chez l'adulte, l'hydronéphrose se produit lorsque les voies urinaires sont obstruées soit par un calcul, soit par un état pathologique des parois des uretères, soit enfin par une tumeur siégeant dans un organe voisin et agissant par compression.

La lithiase urinaire est une des causes les plus communes de l'hydronéphrose; cependant il est plus fréquent de lui voir produire la pyélite. Les hydatides, les caillots sanguins peuvent également produire l'hydronéphrose.

Le rétrécissement de Turetëre au niveau de son orifice vésicali

1316 MALilDlES DES REINS.

la présence de valvules dans sa cavité, les changements de directîoD dans son trajet produisent fréquemment des hydronéphroses qui peuvent être incomplètes ou intermittentes : les modiûcations de structure de la vessie et de Turèthre agissent de la même façon.

La cause a plus commune de l'hydronéphrose est la compression des uretères par les tumeurs de Tabdomen et du petit bassin, par l'utérus et l'ovaire malades, parfois même parle simple déplacement de l'utérus vide ou sa rétroflexion lorsqu'il est gravide. Le cancer de l'utérus donne très souvent lieu à l'hydronéphrose : sur 62 femmes mortes de carcinome utérin, Sâxinger a constaté 28 fois l'hydronéphrose plus ou moins accusée.

Amatomie path(HiOG[QUE. — L'hydronéphrose n'atteint géné^ ralemeut qu'un seul rein, le droit plus souvent que le gauche ; sur 52 cas relevés par Roberts, les deux reins n'étaient atteints que 20 fois simultanément. Lorsqu'un seul rein est aiïecté d'hydronéphrose, l'organe du côté opposé subit une hypertrophie compensatrice.

L'hydronéphrose est générale ou partielle, complète ou iiHXMnplète. L'hydronéphrose partielle peut être limitée à un seul calice, à une portion du rein très peu étendue et simuler un kyste do rein. Lorsqu'elle porte sur tout le bassinet, la distension donne lieu à une tumeur sphéroïde faisant saillie au niveau du hile du rein. Le rein refoulé excentriquement et comprimé semble coiffer la tumeur; sa surface est tantôt unie, tantôt bosselée si les calices prennent part à la distension. La tumeur atteint souvent le volume d'une tête de fœtus ou d'adulte.

Le tissu rénal refoulé et comprimé ne tarde pas à s'enflammer; la néphrite commence dans ce cas dans les pyramides de Malpighi et elle ne s'étend qu'en dernier lieu à la substance corticale, contrairement à ce qui arrive dans la néphrite interstitielle primitive. Lorsque la distension du. bassinet et des calices est considérable, la substance rénale s'atrophie de {dus en plus, elle n'est plus représentée dans les cas extrêmes que par une lame de quelques millimètres d'épaisseur. L'hydronéphrose apparaît alors sous la forme d'une tumeur volumineuse, bosselée, fluctuante, séparée en plusieurs loges par des cloisons fibreuses qui partent de la capsule.

Les uretères prennent souvent part à cette ectasie, ils peuvent atteindre le volume d'un intestin d'enfant et même former de vériables anses comme l'intestin.

La nature du liquide contenu dans la tumeur varie suivant la

HYDROMÉPHROSE. 1317

durée de rhydronéphrose et suiyant qae l'obstade au cours de Turine est absolu ou incomplet. Au début, ou retrouve toujours dans le contenu de la poche kystique les éléments constitutifs de l'urine (Rayer), le liquide kystique ne diffère guère de Turine que par la présence d'une notable quantité d'albumine; plus tard, il devient gélatineux et prend une teinte jaunâtre due à la sécrétion du mucus par la muqueuse du bassinet; dans une troisième période la muqueuse s'est atrophiée et, conune le parenchyme rénal ne donne plus lieu à aucune sécrétion, le contenu du kyste perd son apparence muqueuse pour deyenir complètement séreux.

Description. — Les symptômes de l'hydronéphrose commençante, sont généralement peu précis et dans beaucoup de cas n'attirent pas l'attention du malade; on observe quelquefois des douleurs qui rappellent celles de la colique néphrétique ou des hématuries légères.

Lorsque l'hydronéphrose a atteint un certain volume, le malade accuse parfois une sensation de tension, de pesanteur à la région lombaire; mais le seul signe caractéristique de l'hydronéphose est l'apparition de la tumeur rénale.

Gomme toutes les autres tumeurs du rein, la tumeur produite par l'hydronéphose s'étend en haut vers l'hypochondre, en bas vers la fosse iliaque; lorsqu'elle est très volumineuse, elle repousse les intestins et occupe la plus grande partie de l'abdomen. A la palpation, qu'il est souvent nécessaire de pratiquer en faisant placer le malade sur ses mains et sur ses genoux, on constate la déformation de la r^on lombaire en même ^emps qu'on perçoit la fluctuation. Dans certains cas la tumeur disparait très rapidement tandis que le malade rend une. quantité considérable d'un liquide plus ou moins filant et visqueux, renfermant peu d'urée et beaucoup d'albumine; peu après l'issue de ce liquide on voit la tumeur se reformer : on a donné à cette forme le nom d'hydronéphrose intermittente f et Cole a bien montré qu'elle avait toujours pour cause une obstruction plus ou moins complète et temporaire des voies urinaires.

L'hydronéphrose, surtout lorsqu'elle n'atteint qu'un rein, ne donne lieu qu'à fort peu de symptômes généraux. Il n'y a pas de fièvre. La circulation n'est pas troublée en général, bien qu'on ait parfois signalé l'hypertrophie cardiaque (Goats).

L'hydronéphrose peut guérir complètement par la disparition de l'obstacle dont elle dépend, dans la grossesse, par exemple, ou après

Texpulsion d'un calcul arçgté dans les conduits excréteurs; si le ran n'a pas subi d'altérations trop considérables, toute trace de l'hydronéphrose disparaît. Mais le plus souvent la mort est la conséquence de l'hydronéphrose : tantôt le kyste s'enflamme et -l'on voit sur- Tenir la pyélite, tantôt l'anurie amène la terminaison fatale an milieu de symptômes urémiques. Dans quelques cas on a observé h mort subite.

La guérison peut survenir lorsqu'un seul rein est atteint et que le kyste se vide spontanément ou à la suite d'une intervention chirui^icale ; mais lorsque le rein opposé devient malade ou que l'hydronéphrose est double, la terminaison fatale est la r^le.

Le diagnostic de l'hydronéphrose est fort obscur au début.

Lorsque la tumeur est formée, le meilleur signe de l'hydronéphrose est la disparition rapide de la tumeur coïncidant avec une diurèse abondante on avec le cathétérisroe qu'il faut toujours laire dans ce cas ; en dehors de cette condition les méprises sont fréquentes. Il est facile de confondre l'hydronéphrose avec un ky$te de Vovaire; on trouve, en effet, dans les deux cas les mêmes symptômes : tumeur unilatérale, se développant peu à peu, offrant ane fluctuation facile à sentir à travers les parois de labdomen. La présence d'anses intestinales en avant de la tumeur ne peut pas servir de critérium, puisque le même phénomène se présente parfois avec le kyste de l'ovaire (Spencer Wells). On étudiera avec soin les conditions dans lesquelles l'affection s'est développée, et les rapports que la tumeur affecte avec l'utérus, etc.; la ponction exploratrice et l'examen du liquide extrait par ce moyen rendent parfois des services; mais il faut bien se rappeler que dans certains cas le liqnide de rhydropisie rénale ne contient plus aucun des éléments de l'urine.

Le traitement de l'hydronéphrose est purement palliatif dans la plupart des cas. Si l'on soupçonne l'enclavement d'un calcul dans l'uretère on peut, suivant le conseil de Roberts, soumettre la tumeur à des manipulations pour faire progresser le calcul ; mais c'est & une méthode qui n'est pas sans danger, et il vaudrait sans doute mieux chercher à diminuer le spasme au moyen d'injections souscutanées de morphine (Lancercaux).

La ponction de la tumeur donne parfois de bons résultats en di- Iminuant la pression dans l'intérieur du rein et en arrêtant les progrès de l'atrophie. Il faut reconnaître toutefois que, l'obstacle persistant, a tumeur se reproduit rapidement.

L'exploration du canal de l'urèthre et de la vessie, à Talde du

CYSTITE. 1319

calhétérisme, ue doit jamais êtrené^igée; quand robetade au cours deTurine siège dans cette partie inférieure des Voies urinaires, on peut obtenir de très bons résultats à l'aide des moyoïs dont la cbi» rurgie dispose.

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CYSTITE.

La cystite est rinflammation de la vessie. Ette est aiguë ou chronique.

Cystite aiguë. — Étiologie. — La cystite aiguépeut se développer spontanément sous Tinfluence du froid (cystite a frigoré)^ mais c'est là un fiait très rare. La cystite est souvent due à la pro^ pagation d'une blennorrhagie, à une irritation directe par des substances qui s'éliminent par l'urine (cantharides, cabèbe, balsamiques), par des caicub provenant des reins, par le cathéter, par des injections uréthrales, par l'urine elle-même lorsqu'une aiïection de l'urèthre, de la prostate, de la moelle épinière ou une maladie générale a amené la stagnation de l'urine dans la vessie et sa décomposition ammoniacale. Enfin l'inflammation vésicale aigué peut être symptomatique de tubercules ou d'autres productions néoplaslques développées dans les parois du réservoir urinaire.

La cystite aiguë est superficielle, limitée à la muqueuse ou bien l'inflammation atteint toutes les couches qui composent la paroi de la vessie; elle peut aussi être généralisée ou n'occuper qu'un point limité de la vessie et en particulier le trigone et le col de la vessie (cystite du col). Dans les cas assez rares dans lesquels on a pu observer les lésions de la cystite aiguë, on a généralement trouvé la capacité de l'organe augmentée, plus rarement diminuée.

AiiATOMiB PATHOLOGIQUE. — La muqueuse est hyperhémiée dans toute son étendue ou présente seulement des plaques rouges et turgescentes. Les glandes muqueuses sont tuméfiées, saillantes.

13t0 MALADIES DES REINS.

la surface vésicale est recouverte d'un mucus opaque ou d'exsudations fibrineuses, grisâtres, superficielles ou profondes, analogues à la couenne d'un caillot sanguin (cystite cantharidienne, blennorrhagique). Lorsque l'inflammation est très vive, Texsndat est parfns interstitiel et donne naissance à des ulcérations généralement peu étendues, mais qui gagnent facilement les tissus sous-jacents ; qudquefois même on a observé la gangrène (Chopart). Le plus souvent alors la cystite est traumatique et reconnaît pour cause soit la pression prolongée de la tête du fœtus sur les pubis, soit une opératioa sur les voies urinaires (taille, lithotritie). Dans les cas où Tinflammation est très vive, les parois vésicales sont indurées, épaissies, infiltrées de pus, ou bien elles renferment de petites coUections purulentes qui peuvent décoller le péritoine et devenir le point de départ de péritonites mortelles (Valette).

Description. — La cystite aiguë, qu'elle soit généralisée ou partielle, limitée au col par exemple, donne lieu à deux ordres de phénomènes caractéristiques : la douleur et les modifications de Vurine.

L'intensité de la douleur est variable : d'abord sourde et profonde, elle devient souvent d'une acuité excessive; elle se limite à la région hypogastrique ou s'irradie vers la région périnéale ou le testicule. Le symptôme capital est le ténesme vésical^ qui s'accompagne d'un besoin de miction impérieux se répétant à intervalles très rapprochés, parfois même de minute en minute : il y a alors une véritable incontinence continue (Foumier). C'est surtout au moment où les dernières gouttes d'urine sont évacuées que la douleur survient sous forme d'une épreinte convulsive excessivement pénible. L'hyperesthésie, due à l'inflammation, empêche toute tolérance de la vessie pour l'urine, et dès que qudques gouttes de liquide sont arrivées dans la vessie le besoin de la miction se reproduit. La contraction spasmodique du col donne lieu à des tentatives d'expulsion involontaires et amène souvent l'expulsion de quelques gouttes d'un liquide blanchâtre, laiteux, qui détermine à sou passage dans l'urèthre une horrible sensation de brûlure. Il peut y avoir paralysie de la vessie, la rétention de l'urine se traduit alors par l'apparition d'une tumeur dure, piriforme, douloureuse, au-dessus du puhîs.

L'urine est ordinairement diminuée de quantité surtout dans la cystite cantharidienne. Au début de la miction l'urine est claire et transparente, puis elle devient blanchâtre et laiteuse, et son expulsion est suivie de l'écoulement d'un mucus plus ou moins épùs.

CYSTITE. 1321

mélangé de sang, parfois même de sang pur. Dans la cystite cantbaridienne rurine contient souvent des lambeaux pseudo-membraneux (Morel-Lavallée).

Le plus souvent le malade reste sans fièvre. On observe en général un peu de concentration du pouls, du malaise, de Tanxiété, de rinsomnie résultant du ténesme. L*appétit est diminué, la constipation est opiniâtre et s'accompagne souvent de ténesme rectal.

La cystite aiguë peut se terminer par suppuration ou gangrène; le plus souvent elle aboutit en quelques jours à une résolution complète. Dans quelques cas les symptômes persistent en diminuant d'intensité : la cystite devient chronique.

Cystite chronique {Catarrhe résical). — ÉTiOLOGtE. — La cystite cbronique peut reconnaître pour causes la plupart des conditions que nous avons signalées dans la cystite aiguë, mais ce sont surtout les affections de la prostate et de l'urèthre qui lui donnent naissance; aussi comprend-on facilement que la fréquence de la cystite augmente avec l'âge et que la maladie soit beaucoup plus commune chez l'homme que chez la femme.

ÂNATOMIE pathologique. — La Capacité de la vessie est souvent diminuée dans la cystite chronique, la muqueuse est brunâtre ou grisâtre dans sa totalité ou seulement par places ; elle est épaissie, bourgeonnante et ramollie, recouverte d'un mucus puriforme, de pus véritable ou d'exsudats fibrineux analogue aux pseudo-membranes diphthériques. L'urine en séjournant dans la vessie devient promptement ammoniacale; elle est fortement alcaline et laisse se déposer de nombreux cristaux de phosphate ammoniacomagnésien.

Les parois de la vessie sont le plus souvent hypertrophiées et sclérosées. L'épaississement, qui porte d'abord sur le tissu conjonctif sous-muqueux, atteint bientôt les fibres musculaires qui fonnent des colonnes saillantes {vessie à colonnes)^ limitent des excavanooi» dans lesquelles l'urine stagne et se décompose. Au bout de quelque temps les fibres musculaires perdent leur contractilité, elles subissent une sorte de segmentation et de dégénérescence granulo-graisseuse et sont remplacées en dernier lieu par du tissu fibreux.

Dans les cas plus graves ces lésions se compliquent d'ulcérations, de véritables fongus vésicaux vasculaires et fiîaUes, d'infiltration purulente des parois ou d'abcès sous-muqueux qui peuvent déterminer des péricystites avec fistules rectale, vaginale ou même externe, de gangrène limitée ou généralisée. Les reins sont rarement

indemnes ; (M-dinairement ils présentent les lésions de la pyélo-néphrite ou de la néphrite suppurée.

Description. — La douleur n*est plus dans la fonne chronique le phénomène capital : le malade n'accuse qu'un peu de gêne et de pesanteur au périnée et à la région hypogastrique; la dysurie esl peu marquée et ne s'observe qu'au moment de l'émission des dernières gouttes d'urine ; elle augmente parfois d'intensité à mesura que la maladie fait des progrès et donne lieu alors à des douleurs un peu plus vives.

Les modifications de Vurine sont plus importantes. Au début, lorsque les lésions sont peu marquées, l'urine est abondante, claire, acide, des dépôts floconneux de mucus se déposent seulement par le refroidissement. Bientôt l'urine devient trouble et laisse déposer un abondant sédiment muco-purulent, purulent ou gélatineux; ce dépôt devient visqueux par l'addition de l'ammoniaque en excès, et le microscope permet d'y reconnaître des globules de pus, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, des cellules épithéliales et parfois des globules rouges plus ou moins altérés. La réaction de l'urine est toujours alcaline et son odeur ammoniacale, ce qui tient à la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque, transformation qui est probablement due à l'introduction de ferments dans la vessie par les sondages répétés.

La marche de la cystite chronique est essentiellement chronique; sa durée est souvent de plusieurs années. Lorsque l'obstacle qui s'opposait au cours de l'urine peut être levé, la maladie guérit parfois rapidement, comme cela se voit à la suite des opérations d'uréthrotomie, de lithrotritie ou de taille. Dans le cas contraire les malades présentent au bout d'un certain temps les symptômes caractéristiques des suppurations chroniques; ils deviennent pâles et bla^rds, leurs forces diminuent, l'appétit disparaît, et comme les malades sont forcés d'uriner souvent, leur sonuneil est troublé et peu réparateur. La cachexie ainsi produite suffit parfois pour amener la mort; le plus souvent lorsque la terminaison doit être fatale on observe les symptômes d'une fièvre urineuse ou uroseptique, que l'on a rapportée à Vammoniémie; cette fièvre, qoi débute par un frisson intense et qui affecte fréquemment un type intermittent, amène parfois la mort en vingt-quatre ou quarantehuit heures.

Diagnostic. — La cystite aiguë présente des symptômes trop caractéristiques pour qu'il soit possible de la méconnaître, et rbè>

CYSTITE. 18SS

sitatjon, lorscpi'elle existe, n'est jamais de longue dorée. La pras* tatite aiguë y avec laquelle on pourrait à la rigueur confondre la cystite aiguë et en particulier la cystite blennorrhagiqne, nes*accompagne pas de ténesme Tésical, le ténesoie rectal est au contraire très accusé; la prostatite ne modifie pas la composition de Turine; la douleur à laquelle eUe donne lieu s*irradie vers Tanus, et aug* mente par les mouTements et surtout pendant la défécation. Il existe une tumeur très douloureuse de la prostate, facilement appré* ciable au toucher rectal; enfmla prostatite s'accompagne dedysurîey de rétention d'urine, de symptômes généraux fébriles.

Le diagnostic de la cystite chronique présente aussi peu de difficultés. Lorsque l'urine contient du pus, il importe do savoir si ce pus provient de Turèthre, de la vessie ou des conduits urinaires sus-vésicaux. Lorsque le pus provient de l'urèthre il est toujours expulsé avec les premières gouttes d'urine. D'après Mercier, on peut s'assurer ^i le pus vient de la vessie ou des reins, eu lavant la vessie avec une sonde à double courant et en recueillant Turine quelques instants après : si elle contient du pus, il admet, d'âpre la rapidité de cette formation, que celui-ci a une origine rénale.

Traitement. — Dans la cystite aiguë on emploiera les antiphlogistiqucs, on appliquera' quinze à vingt sangsues au périnée ou même on pratiquera une saignée générale. Les grands bains produisent d'excellents résultats et on doit toujours y avoir recours, même lorsque la cystite est d'intensité moyenne : on prescrit alors le repos complet, des boissons émollientes (graine de lin, chiendent) ou gazeuses, une diète légère, des topiques calmants sur la région hypogastrique. On peut aussi avoir recours aux opiacés pour calmer la douleur. Le baume de copahu est spécialement indiqué dans la cystite blcnnorrhagique, malheureusement son action n'est pas constante (Fournier). Dans la cystitecantharidienne c'est le camphre, en potion ou en lavement, qui réussit le mieux. On aura toujours le soin d'examiner la vessie, et s'il y a rétention, on pratiquera le cathétérisme malgré les inconvénients qu'il présente. On surveillera avec soin la période de déclin de la cystite pour s'opposer à ce qu'elle passe à l'état chronique.

La cystite chronique étant le plus souvent symptoroatique, il faut avant tout s'attaquer à la maladie primitive (calculs vésicaux, rétrécissements uréthraux, etc.). La vessie sera vidée souvent pour éviter la décomposition ammoniacale de l'urine; en même temps on aura recours aux astringents (alun, acétate de plomb, tannin) ou aux

balsamiques (copahu, térébenthine, eau de goudron). Certaines eaux minérales semblent agira la fois sur le catarrhe vésical et sur la sauté générale et doivent êtreconseillées(YichyyEms,Contrexeville). L'acide benzolque a été préconisé depuis quelques années : d'après MM. Gosselîn et A. Robin, il forme un hippurate d'ammoniaque beaucoup moins toxique que le carbonate, retarde la décomposition ammoniacale de l'urine et empêche la formation des dépôts phosphatiques, point de départ des calculs. La médication lactée donne parfois de très bons résultats.

Les injections détersives ou médicamenteuses ont été conseillées contre la cystite chronique. Pour les premières on emploie l'eau tiède ou froide, pour les secondes on se sert du tannin, du goudnMi, de la teinture d'iode, du silicate de soude, du sulfate de zinc, du nitrate d'argent, etc.

Le régime doit être l'objet d'une attention spéciale. On proscrira les excitants, le thé, le café, la bière, etc., et par une diète alimentaire bien choisie on soutiendra les forces des malades (viandes saignantes). On y joindra le vin de quinquina, le fer, etc.

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PHLEGMON HYPOGASTRIQCE.

Synonymie : Phlegmon sous-péritonéal, ftrépéritonéal, prévéncal,

de la cavité de ReUius,

Le phlegmon hypogastrique est l'inflammation du tissa cellu* laire situé en avant et autour de la vessie, dans les points où celleci n'est pas tapissée directement par le péritoine. Ce tissu cellulaire remplit une cavité bien décrite par Retzius, qui s'étend depuis les replis demi-circulaires de Douglas jusqu'au plancher du bassin où elle comipunique avec le tissu cellulaire périvésical et périrectal : la loge prépéritonéale doit être considérée comme un espace sormooté

PHLEGMON HYPOGASTRIQUE. 13S5

d'une arcade à concavité inlérienre et à piliers latéraux assez courts (Gérardin, Bouilly).

Historique. — L'histoire du phlegmon hypogastrique est de date récente. Les quelques observations que Ton trouve depuis Fabrice de Hiideu et Van Swieten jusqu'à Dance(1832), sont beaucoup trop vagues pour qu'on puisse sûrement les rapporter à l'inflammation de la cavité prév^icale. En 1850, Bemutz publia un important travail sur les ph!^;mons de la paroi antérieure de l'abdomen, auxquels il attribuait comme siège le fascia propria qui double le péritoine. En 1862, Constantin Paul fit connaître les recherches anatomiques de Uetzius, telles que Hyrtl les avait communiquées à l'Académie des sciences de Vienne, et sépara nettement les phlegmons hypogastriques des autres inflammations des tissus voisins. Quelques années plus tard, Labuze, Gallasch, Yaussy apportaient de nouveaux ùdts; en 1877, M. Yallin communiqua à la Société médicale des h6pitaux une observation curieuse de phlegmon hypogastrique et dans la discussion qui suivit l'un de nous cita un cas analogue. La même année, M. Arnould étudiait avec soin l'étiologie de ces phlegmons sur lesquels Reliquet publia également une note en 1878. Plus récemment encore, Gastaneda y Gampos et A. Gérardin ont consacré leurs thèses inaugurales à ce sujet et M. Bouilly a très bien résumé, dans sa thèse d'agrégation, l'histoire des inflammations de la la cavité de Retzius.

ÉTIOLOGIE. — On a distingué les phlegmons hypogastriques en phlegmons spontanés et idiopathiques et en phlegmons symptoma" tiques ou propagés.

Le phlegmon hypogastrique est une affection assez rare ; Bouilly n'a pu en recueillir que 4.3 cas dont 27 sont idiopathiques et 16 seulement symptoma tiques.

Vdge a une influence marquée sur la production du phlegmon hypogastrique idiopathiqne; le maximum de fréquence de cette affection tombe entre vingt-deux et vingt-cinq ans. Le sexe joue également un rôle important, puisque sur 27 cas les femmes n'ont été atteintes que 4 fois (Bouilly). Pour le phlegmon symptomatique l'importance de Tagc et du sexe est fort diminuée.

Le traumatisme a été observé comme cause du phlegmon hypogastrique dans un certain nombre de cas. Les blessures de la région hypogastrique par de petits projectiles ont parfois donné lieu au développement du phlegmon (Larrey, Bousquet in Gérardin).

Des troubles digestifs variés : dysenterie, coliques violentes,

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constipation, dyspepsie ancienne, etc., ont souvent précédé Tapparition de Tinflammation et semblent avoir avec elle des rapports de cause à effet (Bemutz, Guyon, Gérardin] ; pour Amould les troubles digestifis qui surviennent chez les jeunes soldats sons l'influence du changement de régime, seraient une des causes d'in* flammation du tissu cellulaire prépéritonéal.

L*état puerpéral semble prédisposer à cette maladie (Bouilly). Chez la femme les affections utérines ou péri-utérines se communiquent souvent au. tissu cellulaire périv^ical; chez l'homme, les lésions de la vessie ont la même influence, notamment la cystite chronique, les ulcérations de la vessie, les calculs. Les inflammations de la prostate, des vésicules séminales (Reliquet), de Tépididynieet du cordon à la suite de blennorrhagie (Faucon), ont été signalées dans quelques cas conune causes du phlegmon hypogastrique.

Anatomie pathologique. — L'examen anatomique des lésions du phlegmon hypogastrique idiopathique n'a pu être fait qu'ezc^ tionneilement, la maladie aboutissant le plus souvent à la guérisoo. Dans deux cas qui ont été publiés par Wenzel Gruber dans les Archives de Virchow et traduits par Constantin Paul, il existait une tumeur assez volumineuse derrière la symphyse pubienne ; dans le premier cas, la paroi antérieure de la cavité était formée par le tissu cellulaire sous-cutané et par la portion interne de la gaine des muscles droits de l'abdomen; la paroi postéro-inférieure était formée par la cavité prépéritonéale, le sonunet de la vessie, la symphyse et le pubis. Le pus, dont la quantité peut être considérable, donne lieu souvent à des fusées purulentes.

Description. -^ Guyon et Gérardin distinguent trois périodes dans la marche du phlegmon hypogastrique : 1"* une période de troubles généraux plus ou moins graves ; ^ une période de troubles urinaires; 3® une période de symptômes physiques locaux (tumeur hypogastrique). Nous pensons avec Bodilly que les symptômes urinaires ne sont pas assez constants pour constituer une période à part et qu'il y a lieu de décrire seulement deux périodes : 1"^ une période de troubles généraux et locaux indiquant un état de souffrance de l'intestin ou de la vessie; S*" une deuxième période dans laquelle apparaît la tumeur hypogastrique avec ses caractères particuliers.

La première période s'accompagne le plus souvent de troubles du côté de l'intestin ; tantôt ce sont des coliques violentes, tantôt des vomissements ou une constipation opiniâtre, tantôt enfin de véritables symptômes d'étranglement (obs. de Laveran). Bien que la

PHLEGMON HYPOCASTRIQUE. 13Î7

fièvre puisse s'allumer dès la première période et débuter par un frisson long et intense, la maladie ne s*accompagne en général que d'une fièvre très-modérée (Gérardin). La douleur manque très-rarement : elle est généralement très-vive et siège à ITiypogaslre ; elle s'exagère par la palpation et la pression, par la contraction des muscles abdomioaux (toux, défécation, etc.). Le malade marche plié en deux, pour mettre ses muscles de la paroi abdominale dans le relâchement, ou même il est forcé de rester complètement au repos. Les troubles de la miction sont peu marqués, ils consistent seulement en besoins fréquents d'uriner avec miction douloureuse dans quelques cas.

La deuxième période est caractérisée par l'apparition delà tumeur bypogastrique ; le plus souvent la tumeur apparaît du troisième au dixième jour après le début de la maladie. Diffuse et mal limitée au début, la tumeur bypogastrique prend au bout de quelques jours une forme caractéristique ; elle forme à la région bypogastrique un globe saillant avec des dépressions latérales correspondant aux deux fosses iliaques, on dirait la vessie fortement distendue. Cette tumeur qui disparaît profondément derrière le pubis s'élève en haut jusqu'à une distance de quatre à cinq travers de doigt de l'ombilie, latéralement elle empiète généralement sur l'un des côtés, surtout sur le côté droit.

Cette tumeur, d'abord très dure, se ramollit au bout de quelques temps et présente une fluctuation profonde qu'avec un peu d'attention il est facile de distinguer de la rénitence qu'offre la vessie distendue par l'urine.

Par le toucher rectal, on constate que la prostate est saine et qu'il existe à une hauteur variable une tumeur dure qui est manifestement en rapport avec la tuméfaction bypogastrique. Chez la femme, le toucher vaginal permet de constater le refoulement de l'utérus en arrière et l'effacement du cul-de-sac antérieur au niveau duquel le doigt perçoit une sensation de fluctuation lorsqu'on pratique en même temps le palper sus-pubien.

Le cathétérisme ne donne issue qu'à quelques gouttes d'une urine limpide et claire, nonnale ; il ne modifie aucunement le volume de la tumeur; la miction est toujours un peu gênée à cette période.

La douleur spontanée, toujours assez vive, est bien limitée à la région hypogastrique, d'où elle irradie dans tout l'abdomen lorsque le malade fait des mouvements. Au moment de la suppuration, cette

133d BUUDiiES Wi FfilUTOiNE.

Wbnzeu Gaubbr. Vitchow's ArchÎT, 1862. — C. Paul. Étadas anat. nonv. mu 1» région hypogastrique (Bull. Soc. anal., 1802). — Gallascb. Pericystitia dureh Bruch dea Bxaudata io daa Rectam : HeUaof (Jallfb. f. KindArU. 1875). — Vadsst. Phlegmons soua^pëcitoiuteiiz, th. de Paria» 1875.. — Valun» A. LAVttA». PhlegaMot hypogastriques (Soc. niéd. des hdp., 1877). ~ fAUCON. Péritonite et phlegmon soufl-^ritonéal d'origine blennorrfaagiqna (Arch. de méd., MT?). — Arkovld. PhlegmpA» périloncaux, pérityiibUte et périeyatiie (BulL. médt. du Nord et Gam. méd..i6T7). — Poisson. Th. de Paris. 1877. >- Rbliqubt. Note sur les phlogmoas pérÎTéaicaiu (Un. méd., 1878). — Castankda y Campos. Phlegmon de la cavité péritonéale de Kalaiua, tb. de Parfer 1879. — Guton. De» pblegmoiu prévésiaauai (Gax. de» hdp.<, 1879).— A. GÉRARDiN. Rech. sur la cayîLâ péritonéale de Retsiuset sur son iaflaasmation, th. de Paris, 1879. — BouiLLY. Des tumeurs aiguës et chroniques de la cavité péritonéale. th. pour l'agrég., 1880.

JULADIKS DU PÉRITOINE.

D'une façon générale, le péritoine reproduil les caractères ordinaires des membranes séreuses et est construit sur le même t)pe : revêtement de cellules plates^ endothéliales^ reposant sur une lame de tissu connectif aréolaire plus ou moins épais et d'une vascularité variable selon les régions. Ce qui distingue toutefois le péritoine, c'est d'abord son étendue considérable, ses replis multiples (épiploons, mésentère) et ses connexions intimes avec la plupart des viscères abdominaux dont il revêt les uns en totalité (foie, rate, estomac, intestins), tandis que d'autres, tels que le rein, le pancréas, la vessie, ne sont revêtus que partiellement par le péritoine qui passe devant eux. La grande mobilité de la plupart de ces viscères, leurs variations de volume, la fréquence de leurs inflanmiations, expliquent la fréquence des péritonites, tant circonscrites que généralisées ; les connexions, bien connues actuellement, qui existent entre le système lymphatique et les grandes séreuses (Becklinghausen,Ranvier) permettent de comprendre la facilité avec laquelle certaines inflcimmations putrides ou septiques des organes abdominaux se propagent au péritoine (péritonite puerpérale). La disposition plus complexe du péritoine pelvien chez la femme, les nombreux replis qu'il forme autour des organes génitaux internes, la libre communication qui existe au niveau de la trompe entre la séreuse abdominale et la muqueuse génitale, expliquent la firéqaence relative de la péritonite en général et surtout de certaines péritonites circonscrites chez la femme.

Dans les replis du péritoine cheminent des plexus nerveux trèsriches provenant du grand sympathique et présentant sur leur trajet des appareils ganglionnaires nombreux; on y remarque, en outre, comme sur les neris cutanés, des corpuscules de Pacûii. Cette i

D£S PÉRITONITES. 1331

nenration si puissante explique Téuergie des sympathies que provoque IMrritation inflammatoire du péritoine, la prostration, l'al- ^îdité, la tendance à la syncope et au coilapsus qui impriment aux lésions péritonéales une physionomie particulière, et que GuMer a décrites avec soin sous le nom significatif de péritonisme. Les recherches de Ludivig, de Cyon, cdles pins récentes de Wonnllûlkr, de Lesser, de Cohnheim sur la circulation abdommale et sur ses connexions avec le bulbe et le cœur, jettent une nouvelle lumière sur les phénomènes de sidération et decollapsns si fréquents dans le cours de la péritonite. Les expériences plus récentes encore de Mord, et celles qui ont été pratiquées à notre instigation dans le laboratoire de M. Chauvean (décembre i 879), confirment pleinement certains faits qui établissent on rapport entre les dilatations cardiaques et quelques affections du péritoine, Thématocèle entre antres. Il résulte de ces expériences que les excitations portées à la surlice du péritoine entraînent, par voie nerveuse, une augmentation de pressîaii dans l'artère pulmonaire et même dans la carotide (i).

Nous décrirons successivement les différentes formes da la périi^ nitey aiguë ou chronique, généralisée on partielle, Vascite ou hydropisiedu péritoine, et enfin l'épanchement de sang ei^ysté dans le petit bassin chez la femme, Vhématocèle.

DES PÉRITONITES.

La péritonite, selon sa cause, est spontanée, primitive, ou symptamatiqu£, consécutive; selon son étendue, elle est gêné» raie ou partielle; selon la marche, at^ué. ou chronique. Cette classification, quoiqu'elle comprenne tous les cas, est trop générale et nécessite un certain nombre de sous-divisions ; c'est ainsi qu'au point de vue étiologique, la péritonite consécutive aux couches demandera une étude spéciale, sous le nom de péritonite puerpérale. Parmi les péritonites partielles, celles du petit bassin, chez la femme, doivent également être étudiées à part, sous k nom universellement accepté de pelvi-péritonites ; enfin, parmi les inilanunations chroniques du péritoine, la péritonite tuberculeuse est dA beaucoup la plus fréquente et la plus intéressante*

(1) Voyei, à c« sujet : Horel, Rêcherehes e^spérimetUalet eut les lésicm» du cœur droite th. de Lyon, 1880; — Dncastel, Arehiwes géitéralei de médecine, janv. 1880 ; — François-Franck, Sur Ui signée et la paikogénie de* cardiopathies éTorigine gastrO'hépatique {Ga^tte hebdomadaire^ mai-juia

PÉRITONITE GÉHÉRÀLE ÀIGDE.

La péritonite spontanée est problématiqae. Yallin et Logerais ont soumis à une critique sévère la plupart des observations publiées sons cette rubrique par Broussais, Rayer, Andral, dans lesquelles la péritonite aurait pris naissance sans aucune cause appréciable oa sous l'influence de causes banales, telles que le froid, Tingestion de liquides glacés, etc. Ces auteurs sont arrivés à cette conclusion que, le fait du traumatisme mis à part, les péritonites primitives spontanées ne devaient être admises qu'avec la plus grande réserve.

Presque toujours la péritonite aiguë généralisée est consécutipe à une perforation ou à une rupture s'effectuant dans l'intérieur de la séreuse et y déterminant l'irruption de matières fécales, de pus, de sang, de bile, d'urine, de liquide des kystes échinocoques, etc. La perforation peut être le fait d'un ulcère stomacal ou intestinal (gastrite ulcéreuse, fièvre typhoïde, dysenterie), ou de l'ulcération de l'appendice iléo-cœcal (dans un certain nombre de péritonites dites spontanées, l'état de cet appendice n'a pas été mentionné). D'autres fois la péritonite résulte de la rupture de la vésicule du fiel (cholécystite typhique ou calculeuse), de l'ouverture dans le péritoine d'un abcès du foie, de la rate, d'un ganglioa mésentérique suppuré, du sang menstruel, etc.

Une deuxième classe de péritonites consécutives est celle qui est liée à l'extension au péritoine de l'inflammation d'un des oiiganes compris dans sa cavité ou y avoisinant: hépatite, métrite, bemie étranglée, étranglement interne, testicule à l'anneau enflammé, adénite inguinale (Guyot), orchite avec funiculite (Ricord), blennorrhagie vaginale (?). On a vu une péritonite générale et mortdle survenir par propagation de l'inflammation de la plèvre à la séreuse abdominale, à la suite d'une thoracocentèse (Yillemain), de l'opération deTempyème sans blessure du diaphragme (Hérard); mais ce sont là des faits très rares.

U est peut-être plus commun de voir la péritonite survenir dans le cours de maladies générales : scarlatine, variole, érysipèle, rhumatisme articulaire aigu , quoique la péritonite soit la plus rare des complications viscérales du rhumatisme. Dans la maladie de Brigfat, surtout dans la néphrite parenchymateuse (Hilton Fagge) on observe fréquemment de la péritonite chronique ou subaiguë, tantôt presque latente, tantôt à marche rapide et franchement aiguë.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont celles de toutes les