PÉRITONITE GÉNÉRALE AIGUË

inflammations aiguës des séreuses; dans les cas saraigos, terminés rapidement par la mort, on ne trouve presque point d*épanchement: la séreuse est sèche, visqueuse, dépolie, finement injectée ; les intestins sont distendus par les gaz, agglutinés par un exsudât fibrineuz, de consistance poisseuse, cédant à la moindre traction. Si la mort a eu lieu au bout de plusieurs jours seulement, il existe le plus souvent un épanchement peu abondant (de 100 à 500 grammes), purulent, mélangé de flocons de fibrine concrétée; un exsudât de même nature recouvre le péritoine. L'épanchement gagne les parties déclives, le petit bassin. Quand Tinflammation est le résultat d'une perforation intestinale, le pus est mélangé à des matières fécales, et le péritoine contient des gaz. Parfois le liquide épanché est sanguinolent, très-exceptionnellement il consiste en sang presque pur (péritonite hémorrhagique). La péritonite aiguë est presque toujours purulente, ce qui s'explique aisément si Ton se rappelle la structure histologique de cette membrane, sa richesse en vaisseaux et en lymphatiques; conditions qui ont toujours fait choisir le péritoine comme objet d*élude par excellence des inflammations suppuratives expérimentales (KaltcnbrQnner, Ck>hnheim).

Quand la péritonite se termine parla guérison, le pus et a fibrine concrétée se résorbent; le plus souvent, la partie liquide de l'exsudat et les leucocytes disparaissent seuls, une partie des pseudo-menobranes s'organise en tissu connectif stable, d'où des brides, des adhérences, des rétrécissements entraînant des troubles variables. Dans quelques cas, le pus s'enkyste et forme des collections qui tantôt finissent par se résorber, tantôt, après un répit apparent, s'ouvrent soit au dehors, soit dans un viscère, soit dans la grande cavité péritonéale, déterminant ainsi une nouvelle péritonite, le plus souvent mortelle.

Description. — La péritonite aiguë débute presque toujours par un frisson et par une douleur abdominale très-vive, qui d'abord circonscrite se généralise bientôt à tout l'abdomen ; elle est vive, pongitive, lancinante, très superficielle, exaspérée par la moindre pression, par la toux, par la respiration, par le poids même des cataplasmes et des couvertures. Presque dès le début les malades sont pris de nausées, de vomissements incessants, le plus souvent bilieux (porracés), entremêlés de hoquets, qui fatiguent horriblement les malades. Les traits sont altérés, grippés (faciès péritonéal)» Le pouls est ordinairement, dès le début, très-Iréquent, petit et concentré, mais par moments il peut offrir de l'ampleur et de la résistance (Grisolle).

1334 MALADIES DU PËRITOLNE.

La fièvre est constante dans la péritonite aignë; la température peut s'élever jusqu'à 40 à 41'' avec de faibles rémissions du matin; la température centrale est élevée, même pendant le coUapsus et quand les extrémités se refroidissent (Jaccoud).

Dès le second ou le troisième jour, le ventre devient tendu et météorisé; la tuméfaction qui est uniforme est déterminée surtout par la paralysie de la tunique musculeuse de Tintestin, devenue impuissante à lutter contre l'élasticité des gaz qu'il renferme. A la percussion, on obtienl un son tympanique, plus ou moins obscurci à la partie inférieure de l'abdomen et vers les fo^es iliaques, oà s'accumule Tépanchement ; il est très-rare de trouver de la fluctuation, la quantité de liquide épanché étant très-faible. Plus rarement encore, on perçoit à la main par l'auscultation un frottement analogue à celui qui s'observe si fréquemment dans la pleurésie ou dans la péricardite (Després père, Spittal, Bright]. Le bruit de frottement se rencontre surtout dans la péritonite chronique.

Les intestins distendus refoulent le diaphragme et apportent une gêne considérable à la respiration, qui est anxieuse, courte, fréquente, entrecoupée; le malade, couché sur le dos, évite tout mouvement et restreint en outre volontairement sa respiration dans la crainte d'augmenter la douleur. La constipation est la r^le ; l'urine est rare, parfois il existe de la dysurie, du ténesme vésical, quand l'inflammation gagne la muqueuse vésicale.

Quand la maladie s'aggrave, le faciès se grippe davantage, le nei s'allonge et s'effile, les traits se tirent, les yeux s'excavent et se cerclent de noir, les mains, les pieds, la face se cyanosent, se refroidissent et se couvrent d'une sueur froide et visqueuse. Le poub devient irrégulier, filiforme, souvent impossible à compter. Le mêtéorisme augmente, mais la douleur diminue souvent et peut même cesser tout à fait, sans doute par suite de Tinsensibilité qui résulte de l'asphyxie commençante et de la sidération de l'économie. Quelquefois les vomissements s'apaisent et sont remplacés par un hoquet de sinistre augure, ou bien « les liquides contenus dans l'estomac, au lieu d'être expulsés par ces secousses de vomissements, sortent sans effort par un simple mouvement de régurgitation » (Grisolle). La mort vient généralement vers le cinquième ou le sixième jour, à la suite d'un affaiblissement gradael et du coilapsus, parfois au milieu d'un léger délire et de quelques convulsions ; plusieurs « conservent leur intelligence jusqu'au dernier moment et meurent pour ainsi dire en parlant « (Grisolle).

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Quand la terminaisan doit être henreose, les Tonrissements 9e calment, la donleiir s^apaise, le pouls se relève et se ralentit, la tuméfaction du TCiAre et le mêtéonsme se dissipent. Tantôt la résolution de l'inflammation s'effectue complètement; tantôt elle est Incomplète, et 9 re^e des brides fibreuses et des adhérences qui sont tme cause de dyspepsie, de constipation habituefle, de coliques et de tiraillements dans le ventre, et qui peuvent même ultérieurement être Toccasion d'une obstruction intestinale et d'un étranglement interne. Le passage de la péritonite aiguë à l'état chronique eft tout )i fait exceîytionnël.

La gnérison de la péritonite généralisée àga^ peut encore se faire par l'évacuation du pus au dehors, par rupture spontanée de la cicatrice ombilicale. Ce mode de terminaison, ettrêmement rare chez l'adulte, serait plus fréquent chez Tenfant; \ cet âge la péritonite aiguë est relativement bénigne et s'accompagne souvent d'un épancbement considérable (péritonite à forme ascitiqué). M. Gauderon, sur ^5 observatmos rapportées dans sa thèse, cite 8 cas de gnérison survenus chez l'enfant par ce mécanisme ; mais il faut se demander, avec M. Siredey, s'il s'agit bien, dans tous ces cas, île péritonite suppnrée^ et non de ces phlegmons sous-péritonéaox assez fréquents chez les jeunes sujets.

TeUe es(t la physionomie et la marche de la péritonite généralisée aiguë, survenant chez un sujet en état de santé. Une mention spéciale doit être faite de la péritonite par perforation, qui se distingue de la péritonite ordinaire par l'acnité et l'instantanéité du début, par la violence de la douleur initiale pouvant entraîner aussitôt un état syncopal avec algidité et cyanose, et par la rapidité de la marche des accidents ; la mort survient ordinairement dès le deuxième ou le troisième jour^ quelquefois au bout de vingt-quatre heures déjà (Grisolle).

La péritonite par étranglement mérite aussi une mention spétiale. Dans ce cas, l'inflammation de la séreuse est précédée, pendant nne période plus ou moins longue, des symptômes qui résultent de Fétranglement et qui varient avec le siège de celui-ci (hernie, occlusion, étranglement interne, invagination) et avec le viscère enclavé (mtestin grêle, gros intestin, épiploon). Il n'est pas rare de voir une perforation s'établir consécutivement, par la rupture ou la gangrène de la portion étranglée. Qnand l'étranglement est interne, qu'aucun symptôme prémonitoire ne l'a précédé, que le météorisme s'est rapidement généralisé, quand la constipation est

absolue et que les purgatib sont rejetés ou demeurent sans effet, le diagnostic entre la péritonite par perforation et l'étranglemeat interne est souvent fort embarrassant (p8eud(hétranglementê de Hcnrot).

Lorsque la péritonite, même celle qui est consécutive à une perforation, survient chez un sujet déjà malade et affaibli, dans le cours de la fièvre typhoïde par exemple, ou d'une dysenterie grave, Tallure de la maladie est bien moins tumultueuse que dans les formes dont nous venons de nous occuper; la plupart des symptômes : frisson initial, douleur ^ vomissements, etc., peuvent faire défaut; le développement rapide du météorisme, Taspect gippé et Taltération particulière de la physionomie, la petitesse et la fréquence du pouls, le refroidissement et la tendance au collapsus, parfois môme une amélioration trompeuse de Tétat cérébral du malade et le retour de Fintelligence peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Il y aurait exagération à appeler ces péritonites des péritonites latentes y car elles se révèlent toujours par un certain nombre de signes qu*il faut connaître et savoir rechercher.

Diagnostic. — Douleur abdominale intense, tympanisme, vomissements, fièvre, petitesse du pouls, tendance au collapsus, refroidissement des extrémités, altération profonde des traits, teb sont les caractères qui suffisent à faire reconnaître la péritonite aiguë, quand elle est franche et bien exprimée. Mais il est un certain nombre d*affections qui présentent un ou plusieurs symptômes analogues et dont le diagnostic différentiel avec la péritonite aigaê, peut offrir quelques difficultés. Dans le rhumatisme des parois abdominales^ la douleur, qui est extrême, rend la moindre pression intolérable ; mais les vomissements, la fièvre, le météorisme, Talgidité, raltcratiou des traits fout défaut. Dans la colique hépatique et dans la colique néphrétique, outre la douleur extrême, il y a des vomissements, parfois porracés, un faciès grippé, des sueurs froides ; mais la fièvre manque généralement, le ventre est plutôt rétracté que ballonné, enfin, la douleur elle-même est particulière, viscérale plutôt que superficielle, avec des irradiations spéciales^ Certaines hystériques présentent parfois une hyperesthésie telle de la région abdominale, que, lorsqu'il s*y joint de Tovaralgie, des vomissements, du météorisme intestinal si fréquent dans cette maladie, des troubles menstruels, la crainte d*une péritonite peut surgir ; Tétat du pouls, Tabsence de fièvre, l'aspect de la physionomie, les antécédents de la malade dissiperont facilement Terreur. L*hépatite, la