PALPITATIONS

il s'ensuit qu'on doit les envisager seulement comme un symptôme dont il devient alors nécessaire de rechercher Torigine; mais, par son importance, ce symptôme mérite d'attirer particulièrement Tatiention.

Étiologie. Pathogénie. — Les notions précises que nous pos-^ sédoos aujourd'hui sur l'innervation du cœur et sur la mécanique circulatoire, nous permettent assurément de nous rendre un compte assez exact des conditions pathogéniques entraînant la palpitation; mais bien des points restent encore obscurs et rendent impossible une classification purement physiologique. Force est donc de nous en tenir à peu près à la grande division dichotomique et clinique de Laennec, qui décrivait deux sortes de palpitations : les palpitations avec lésion du cœur (palpitations de cause organique ou mécanique), et les palpitations sans lésion du cœur (palpitations nerveuses).

A. Toutes les affections cardiaques peuvent s'accompagner de palpitations. Vendocardite aiguëy en irritant l'élément contractile et les extrémités nerveuses qui s'y distribuent, trouble le rhythme des pulsations du cœur et en accélère les battements ; Vendocardite chronique à laquelle se rattache toute la série des lésioos valvulaires, crée à la circulation intra-cardiaque des entraves permanentes contre lesquelles le cœur se révolte parfois. Ces palpitations sont donc bien d'ordre mécanique : le comr se débat contre l'obstacle gui s'oppose à sa déplétion naturelle.

Pour que cet accident se produise, il n'est pas nécessaire que Tobstacle siège dans le cœur lui-même ; l'estomac distendu par des gaz, la compression du thorax dans le décubitus latéral gauche, en g^nt l'action du cœur, provoquent aussi des palpitations. Il en est de même pour un obstacle situé dans le champ de la circulation polmonaire, une pneumonie par exemple.

Non seulement le cœur palpite quand il a de la peine à se vider, mais aussi quand il se vide trop facilement Et ici, nous trouvons l'application de cette loi physiologique si importante établie par Marey, à savoir que le cœur précipite ses contractions à mesure que la pression baisse dans le système vasculaire périphérique. Telle est la raison des palpitations consécutives aux grandes hémorrhagtes, aux exercices musculaires violents, à l'action prolongée d'ane haute température, qui, en dilatant le réseau capillaire périphérique, y favorise l'afflux sanguin et par conséquent diminue la tension dans les gros vaisseaux.

7iO MALADIES DU GOEGR.

Il est probable que les palpitalious engendrées par les émotions violentes, et celles de l'anémie ou de la chlorose reconnaissent en partie pour cause un mécanisme analogue : rabaissement de la pression dans les vaisseaux de la périphérie. Mais il existe ici un nouvel élément dont il faut tenir compte : c'est llnterventioii du svstème nerveux; aussi est-il fort difficile de faire le départ de ce qui est simplement d'ordre mécanique, et de ce qui est exclusivement nerveux. Car s'il est vrai de dire que, dans les émotions brusques, la paralysie des vaisseaux à la périphérie est un élément mécanique important dans la production de la palpitation, on peut soutenir aussi que l'élément nerveux joue dans l'espèce un rôle de premier ordre, puisque la dilatation des vaisseaux est immédiatement subordonnée à l'influence du grand sympathique, système qui a une action directe sur la locomotion du cœur. De même enfin pour les palpitations des anémiques, puisque, si l'aglobulie, d'une part, favorise la diminution de la tension intravasculaire, l'action d'un sang mal oxygéné sur la protubérance ou les centres méduUaires peut, d'un autre côté, modifier l'innervation du cœur.

On peut donc dire qu'entre les deux grandes catégories que nous avons établies il existe des foimes mixtes qu'on est embarrassé pour ranger d'un côté plutôt que de l'autre, et qui constituent comme un trait d'union reliant d'une façon presque insensible deux séries de phénomènes qui, au point de vue physiologique et surtout clinique, ont une importance aussi tranchée.

B. Les coudiiions étiologiques provoquant les pcUpitatians nervetAses proprement dites sont de deux ordres : 1*^ les unes modifient directement l'innervation cardiaque : ainsi agissent l'hystérie, le goitre exophthalmique, la névrite du plexus cardiaque, les imprécisions morales brusques et violentes, l'abus du thé, du café, du tabac, etc. ; 2® les autres retentissent sur elle par voie réflexe, et dans ce groupe se rangent surtout les afiections des oiiganes génito-urinaires, certaipes dyspepsies, la présence d'un Uenia dans l'intestin, etc.

Les détails où nous sommes entrés, dans nos considérations gé* nérales, sur l'action des neris du cœur et des ganglions automoteurs, nous conduisent naturellement à l'interprétation pathogénique de cet ordre de palpitations, et éclairent, dans une certaine mesure, leur mécanisme intime. Il est bien permis de supposer que toute cause qui impressionnera directement le grand sympathique

PALPlTATIOiNS. 741

cardiaque, qui paralysera l'action du paeumogastrique, ou qui sollicitera l'irritabilité des ganglions intra-inusculaires, sera susceptible de produire Taccélération des battements du cœur, autrement dit la palpitation. Il est fort probable, en outre, que, parmi ces causes, les unes ont une tendance spéciale à exciter le sympathique, les autres à paralyser le vague, etc., et que, par conséquent, il existe des palpitations nerveuses d*ordre irritatif et des palpitations d'ordre paralytique (G. Sée). Mais il est encore difTicile de spécifier celles qui constituent exclusivement ces différents groupes, et Ton doit tare plus réservé encore, quand il s'agit de aire le départ de celles qui ont pour origine l'excitation des ganglions intra-cardiaques.

Description. — Ce qui frappe tout d'abord le malade atteint de palpitations, c'est une sensation incommode et pénible occasionnée par la perception des battements du cœur devenus plus fréquents qu'à l'état normal, tumultueux, irr^uliers dans certains cas. Quelquefois la palpitation peut n'être constituée que par un seul battement plus énergique, ou du moins qui paraît tel, car il succède souvent à une intermittence qui a pu passer inaperçue.

Habituellement les battements sont plus intenses que d'habitude; d'autres fois, ils n'ont de l'énergie que l'apparence, et tel malade a dans la région précordiale le sentiment d'une impulsion violente qui ne présente à l'observateur aucun signe objectif sensible à la palpation. « Le malade ne sent pas seulement battre son cœur, souvent il l'entend » (Laenncc). Cette auto-perception des bruits du cceur peut atteindre une grande netteté, mais elle varie avec les différentes attitudes. Dans la station debout, la contraction ventriculaire seule est entendue; la contraction auriculaire deviendrait perceptible dans le décubitus (Laennec). Chez le vieillard, ces sen* sations subjectives manquent ordinairement ; il n'est pas rare non plus de voir des cardiaques, arrivés à la dernière période de leur existence, présenter des battements tumultueux et trôs-irréguliers, sans qu'ils en aient conscience.

Quand la crise est intense, le malade est en proie à une angoisse des pins pénibles: il est oppressé, anxieux; sa physionomie est inquiète, ses lèvres bleuissent; il y a de la tendance au refroidissement des extrémités, parfois des étourdissements, des vertiges ; il n est point exceptionnel d'observer la syncope.

Si l'on procède alors à l'examen du cœur, on ne constate souvent que des modiûcations peu importantes; l'énergie de l'impulsion

^4â MALADIES DU COEUR.

précordiale peut ne pas être accrue, et, à part ia plus grande fréquence ou rirrégularité des pulsations, à part le timbre plus éclatant (dans quelques cas à cliquetis métallique), quelquefois aussi plus sourd, des bruits du cœur, on ne note rien de caractéristique.

On obseiTe parfois, mais à titre plus rare, l'effacement du petit silence, le dédoublement des bruits du cœur, enfin un souffle systolique à la pointe, lequel peut disparaître après la palpitation. M. Sée considère ce souffle systolique comme le signe d'une însuiBsauce mitrale temporaire par défaut d'énergie contractile des muscles papillaires.

Le pouls est le plus souvent peu marqué; il reflète assurément la fréquence et le rbythme des pulsations cardiaques, mais il contraste avec l'énergie ap[)arente de l'impulsion précordiale, et accentue nettement ce désaccord que nous ayons déjà signalé entre les signes objectifs et les sensations du malade.

Les palpitations se produisent par crises qui se répètent à intenralles irréguliers, et dont les allures varient un peu les conditions étiologiques. Les palpitations liées aux affections cardiaques, après un début lent, offrent une marche ascendante, l'exercice les accentue, les différentes attitudes les influencent, les palpitations nerveuses apparaissent; leur marche est irr^lière et capricieuse, elles s'amendent par l'exercice. Elles affectent la forme paroxystique ou critique, et se terminent par l'émission d'une certaine quantité d'urine claire et ténue; l'apyrexie est constante.

Diagnostic. — Il comporte deux questions à résoudre: i« Y at-il véritablement palpitation? ^° A quoi tient la palpitation? quelle est sa valeur? La palpitation en elle-même est facile à constater; le malade porte le plus souvent lui-même le diagnostic, mais il faut savoir qu'il peut mal analyser ses sensations et prendre pour des palpitations ce qui n'est qu'un tiraillement musculaire, un tremblottement rapide, une ondulation se passant dans les muscles des parois thoraciques, en d'autres termes, ces fausses palpitations de l'hystérie et de la chlorose sur lesquelles le professeur G. Sée a insisté à juste titre.

Souvent il suffit de l'examen du cœur et de la constatation d'une lésion des valvules ou des gros vaisseaux pour permettre d'affirmer l'origine organique de la palpitation. Si l'on se trouve en présence d'une malade manifestement hystérique on profondément chlorotiqiie, la palpitation est neneuse ou dyscrasique, pohit de difficulté. Mais on ne trouve aucune lésion du cœur, la santé générale du

PALPITATIONS. 7i3

malade n'est point altérée: a-t-on affaire ici au début d*uue affection de Gra?es, à une maladie du plexus cardiaque, à des abus de régime, aox palpitations de l'étudiant ou de la femme névropathique 7 ; a-t-on affaire à quelques pertes sécréioires spontanées ou provoquées (spermatorrhée, onanisme) ? ; existe-t-il quelque altération de l'appareil génito-urinaire ? Voilà tout autant de circonstances qui doivent, en pareil cas, se présenter à l'esprit du médecin, mettre sa sagacité en éveil, et le forcer de rechercher avec une scrupuleuse attention l'origine du trouble fonctionnel éprouvé par le malade.

De la solution de cette importante question dépend le pronostic à porter comme la médication à instituer.

Pronostic et traitement. — Les palpitations sympiomatiques d*une altération organique ont une signiGcation sérieuse en ce sens que, susceptibles de se reproduire tant que persiste l'obstacle qui les engendre, elles menacent de durer des mois, des années, si elles sont liées à une affection à marche essentiellement chronique, comme dans le cas de lésion valvulaire. Néanmoins on peut en atténuer l'intensité et même quelquefois les faire disparaître, en ayant recours aux médications que nous avons déjà formulées à propos des affections organiques du cœur, à l'eau de laurier-cerise, au cyanure et au bromure de potassium, enfin et surtout à la digitale.

On a vu dans certains cas, alors que la circulation veineuse était surchai^gée au maximum, une saignée produire une déplétion favorable dans les cavités droites, régulariser ainsi la circulation intracardiaque et faire cesser les palpitations ; on peut éviter ainsi la fatigue qui résulte pour le muscle cardiaque d'une lutte où il s'épuise pour chasser le sang qui obstrue ses cavités. (Voy. la note additionnelle d'Andral au Traité deLaennec.)

Les palpitations liées à un état dyscrasique ou à une irritabilité nerveuse exagérée ont une moins grave signification, la cause dont eOes dépendent offrant en général plus de prise à l'action de la thérapeutique qu'une affection organique du cœur. Ici les moyens à mettre en usage sont aussi variés que sont multiples les sources des palpitations dites nerveuses. Chez l'un il faudra supprimer le tabac ou l'abus des boissons excitantes qui entretient la dyspepsie, source des palpitations; chez un autre, il faudra administrer un vermifuge destiné à expulser le taenia qui entretenait l'irritabilité du cœur; ici c'est à l^hydrotliérapie qu'il faudra recourir; là, il faudra modifier l'état de l'utérus ou s'adresser à une médication reconstituante (fer, quinquina, arsenic, etc.). En pareille circonstance, plus

711 RIALÂDIES DU CŒUR.

<pie dans aucune autre, il faudra rechercher Vindication causale ; c*est le seul moyen de ne pas errer et surtout de ne pas nuire au malade.

La digitale, qui rend de si grands services dans les palpitations dites organiques, peut quelquefois aussi être conseillée avec avantage dans le cas de palpitations nerveuses; disons cependant qu'elle ne doit être employée qu'avec une extrême réserve dans les palpitations des hystériques.

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DU GOITRE EXOPHTUALMIQUE.

La dénomination précédente s'applique à un complexus morbide hien nettement caractérisé, à une véritable entité pathologique, constituée par la triade symptomatique suivante : 1° palpitations avec ou sans hypertrophie du cœur; S** développement exagéré du corps thyroïde, avec dilatation parfois énorme des vaisseaux du cou; 3" saillie des globes oculaires, ou exophthalmie.

Il est à peu près certain que, dès le conmiencement du siècle, Flajani (1 802) et Parry (1 828) observèrent cette singulière affection ; mais c'est à Graves et à Basedow qu'appartient surtout l'honneur d'avoir tracé un tableau d'ensemble de la maladie.

Depuis, de nombreux travaux ont été faits sur la matière : nous citerons en particulier ceux de Stokes, de Charcot, de Yulpian, d'Aran, de Trousseau, de Teissier (de Lyon). A côté de ces noms, il faut signaler ceux de Demours, de Sichel.de Mackenzie, de Desmarres, et principalement de Yon Graefe, le symptôme exophthalmic ayant dô naturellement attirer de bonne heure l'attention des ophthalmologistes.

Étiologie. — On n'est point encore fixé sm* les causes directes de la maladie de Graves; on sait simplement qu'elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme (42 ibis sur 50 cas dans la statistique de "Withuisen); que c'est en général une maladie de Tâge adulte, malgré les quelques exceptions qu'on a pu signaler (1 cas chez un enfant de deux ans et 1 autre chez un jeune homme

GOITRE EXOPHTHÀLMIQUE. 745

de quatorze ans, Trousseau) ; et qu*eufiii elle se développe de préférence chez les sujets d*un tempérament nerveux ou émotif.

Sur deux cents faits observés par Von Graefe, trois lui ont paru attribuables à un traumatisme céphalique. Les émotions, les frayeurs vives et les chagrins paraissent avoir une sérieuse influence pathogénique.

On a voulu (aire jouer un grand rôle à la chloro-anémie dans le développement de raffection; quatre observations recueillies par Teissier (de Lyon) chez des malades de robuste constitution contredisent cette manière de voir.

La nature intime de la maladie est encore inconnue, et les théories qui ont été émises pour en rendre compte sont toutes défectueuses en quelque point (tliéories de Friedreich, de Jaccoud, de G. Sée, etc.). La difGculté de l'interprétation réside dans ia coexistence de symptômes paraissant liés, les uns {palpitationsy exophthalmié) à f excitation du grand sympathique^ les autres {dilatation des vaisseaux du cou) à sa paralysie; de sorte que la nuladie de Graves, qui avait semblé tout d*abord n'être que la réalisation naturelle de la célèbre expérience de Cl. Bernard sur la seaion du grand sympathique cervical, est un processus morbide bien autrement compliqué. Jusqu'à plus ample informé , elle doit être considérée comme une névrose cardio-vasculairCy un troub'e profond de l'innervation vaso-motrice, comme disait Trousseau.

Description. — Les symptômes de la maladie de Graves peuvent se grouper sous quatre chefs principaux : 1** symptômes concernant Tétat du cœur; 2<* symptômes propres au corps thyroïde et aux vaisseaux du cou ; 3^ symptômes spéciaux au globe oculaire ; 4* enfin , modifications de Tétat général.

Cceur. — Les palpitations avec accélération des battements du cœur constituent une des manifestations constantes de la maladie. Le cœur peut battre cent trente, cent soixante fois par minute, c'est-àdire, ses battements peuvent être tellement précipités, qu'ils deviennent incomptables : c'est un véritable affolement, c'est la folie cardiaque de Bouillaud.

Sous l'influence de cette excitation anormale, un certain ^ degré d'hypertrophie peut se produire ; d'autres fois le muscle cardiaque, épuisé par cette sorte de surmenage* se laisse distendre, la dilatation s'ensuit, et (après elle une insuffisance relative de l'oriâce auriculoventriculaire gauche; celle-ci est temporaire et disparait généralement quand la maladie a rétrocédé. G. Sée toutefois aurait

746 NÉVROSES DU tOEUR.

VU, dans quelques cas, rinsuffisance mltrale ainsi produite persister après la disparition des accidents.

L'insuffîsance tricuspidienne peut apparaître sous l'influence d'un mécanisme analogue, mais un autre élément peut concourir à sa production : c'est la gêne que déterminent dans la circulation pulmonaire les accès de suffocation paroxystiques qui se répètent parfois à intervalles assez rapprochés; Friedreich Ta vue se produire d'une façon en quelque sorte aiguë et s'accompagner alors du pouls veineux qui lui est spécial.

Vaisseai^ du cou et corps tkyroUde, — Les vaisseaux du cou sont considérablement dilatés; ils sont animés de battements énergiques, et Toreille constate à leur niveau des souffles d'une grande intensité. Il s'agit parfois d'un susurrus intermittent, mais souvent c'est un véritable murmure continu qui se fait entendre. Les canaux veineux sont le' siège d'une turgescence toute spéciale (Marsch, Hénocque, Kœlen).

A part sa fréquence, le pouls radial contraste singulièrement par sa faible amplitude avec tout ce tumulte des vaisseaux carotidtens; il est habituellement petit, dépressible. Ce fait fort remarquable avait beaucoup frappé les premiers observateurs (Graves, Stokes, Hirsch).

Le corps thyroïde est volumineux. Cet accroissement de volume tient à la dilatation des vaisseaux qui le sillonnent dans tous les sens. On perçoit à son niveau des souffles analogues à ceux qui existent dans les vaisseaux voisins , de telle façon que la tumeur a pu en imposer pour un véritable anévrysme cirsoïde(cas de Stokes). L'hypertrophie épargne habituellement l'isthme de la glande, elle est en général plus accentuée du côté droit (Trousseau). Enfin, la tumeur présente un certain degré de réductibilité.

Quand la turgescence de la glande est poussée au maximum, la trachée peut être comprimée, et des crises de suffocation, poussées jusqu'à la menace d'asphyxie, apparaissent.

Globe oculaire. — L'exophthalmie est la modification la plus importante à signaler. Elle peut présenter tous les degrés, depuis la propulsion à peine appréciable du globe oculaire jusqu'à sa luxation. Les paupières alors ne peuvent plus se fermer; l'œil reste ouvert pendant le sommeil, et le visage du malade prend une expression étrange. La cornée, plus facilement offensée par les agents extérieurs, s'ulcère quelquefois. Chaque période menstruelle exagère passagèrement le degré de l'exophthalmie.

GOITRE EXOPHTHALMfQUE. 7i7

L'examen ophthalmoscopique révèle habituellement l'existence d*une injection choroîdienne très-marquée; Bœcker a de plus noté les battements des artères rétiniennes.

La vue pourtant est le plus souvent intacte, et ce n'est qu'assez exceptionnellement qu'on a noté la myopie, l'hypermétropie ou la diplopie. Yon Graef a insisté sur uq défaut de synergie entre les mouvements du globe de l'œil et de la paupière supérieure. Pour lui enfin, la pupille ne serait pas habituellement dilatée. Ce symptôme, cependant, a été relevé dans un certain nombre d'observations.

Etat général. — Un état nerveux tout spécial accompagne d'ordinaire ces différentes manifestations symptomatiques. Les malades sont irritables, leur caractère est profondément modifié , et l'on a vu jusqu'à l'excitation maniaque. L'aménorrhée est fréquente, l'insomnie habituelle. Il y a de la boulimie, et, malgré un appétit exagéré, de la tendance h l'amaigrissement ; les forces se perdent et l'affaîMissement peut être poussé jusqu'à la cachexie (d'où le nom de cachexie exophthalmique qui a été aussi attribué à la maladie).

M. Teîssier a vu une fois une hémiplégie transitoire se développer dans le cours de l'affection, et récemment, chez les malades atteints de goitre exophthalmique, on a signalé certaines altérations de la peau, surtout le vitiligo et l'urticaire chronique (Thèses de Raynaud, 1875, de Rolland, 1876).

Enfin, les malades ont une crainte exagérée de la chaleur; il y a même souvent une véritable augmentation de la température centrale. Le fait, déjà entrevu par Basedow, a été surtout mis en lumière par Teissier et noté depuis par de nombreux observateurs, principalement par Guttmann et Eulenburg.

Marche et diagnostic. — Le début de l'affection est habituellement lent et silencieux; dans quelques circonstances rares pourtant, son apparition s'est faite brusquement (Trousseau et Peter).

La maladie est de longue durée et lente évolution ; sa marche est caractérisée par des accès de suffocation, pendant lesquels le corps thyroïde présente un surcroit d'hypertrophie (Prœel), et qui peuvent directement mettre les jours du malade en danger. A ce moment on constate souvent un degré prononcé de surexcitation cérébrale. Sous l'influence de ces accès répétés, le malade tombe dans une sorte de marasme, de cachexie, à laquelle il peut succomber si une thérapeutique bien dirigée ne vient pas enrayer la marche des accidents.

718 HAUDieS DU UEl'R.

Hais le pins souvent les cltoses n'eu arrivent pas là, et les stati»tiques s'accordent pour reconnaître que la guérison s'obtient dans les 4/5 des cas. La grossesse, dans diverses circonslances, a semblé imprimer des allures lavurables à la marcbe de raiïdCtioii. M. Tcissier a vu dans un cas la maladie aboutir à l'aliénation mentale. Quand la mort n'est pas b conséquence de la cacliexic, elle se produit soit par syncope, soit par hémorrhagie (cérébrale, pulmonaire ou intestinale), soit par complications respiratoires ou cardiaques. Dans le cas de MM. Ollivier et Fournier, clic a été le bit de gii^rènes multiples; dans une obseiration de Bâtiicr et de Straus, le malade a succombé à une péritonite par gangrène de l'intestin.

La maladie de Basedow se présente souvent avec tout son cortège symptomaiique, mais il existe bon nombre de faits uù la triade est incomplète ; il y a, en d'autres termes, des /ormes /'rustes, de l'eiistense desquelles il faut bien être prévenu. C'est l'exophlbalmie qui manque le {^us ordinairement; c'est du reste le symptôme dont l'apparition, dans révolution chronologique des phénomènes, peut se faire attendre le plus longtemps. On prêtera la plus grande attention à l'accélération des battements du CŒur, fait véritablement essentiel qui distinguera le goitre lié ix la maladie de Graves du goitre endémique, ou de l'hypertropliic thyroïdienne, assez fréquente dans le coure de la grossesse. On se rappellera que, dans l'alTcctiau qui nous occupe, l'état de puerpéralité tend au contraire à atténuer les accidents.

Anvtomie PATHOLOGtQUE. — Lcs douuées fournies par les examens nécroscopiques sont encore incertaines. Les seules lésions neilemenl constatées sont : l'hypertrophie cardiaque accompagnée parfois de lésion valvulaire (lésion peut-être antérieure an développement de la maladie ou purement accidentelle) ; un certain d<^ré d'inlîltratioD gélaliniformc (Kœben) et de sclérose pcrivosculaire du corps thyroïde; enfin l'augmentation de volume du coussinet graisseux sur lequel repose le globe de l'œil, ctquc M. flichet a vu iuGItré de sérosité.

ithique » été soigneusement exploré, et, s'il est des cas us ont pu être relevées (Trousseau et Peter, Tratibc et iseo, Biermer, Geigel, Vircliow, LancereauxJ, il en est l'examen le plus scrupuleux u'a pu faire découvrir aud'alléralioii (cas d'Ollivier et Fournier). ENT. — S'il est des maladies dans lesquelles le précepte

ANGINE DE POITRINE. 7i9

primo non nocere doive être mis en usage, c*est assurément dans les cas de goitre exoplithalmique. On se gardera avant tout de faire des frictions résolutives à base d'iode, ou d'administrer ce médicament à l'intérieur, sous peine de voir les symptômes d'iodisme se déclarer sons Tinfluence des doses les plus modéréejs.

Le fer, malgré l'état anémique, sera manié avec la plus grande prudence, car il semble provoquer l'apparition des paroxysmes.

On pourra, par contre, recourir à Tusage du bromure de potassium pour calmer les palpitations (Gosset). La digitale sera utilisée avec grand avantage. Mais c'est surtout l'hydrothérapie qui doit élre conseillée : jusqu'ici c'est son emploi qui a fourni les meilleurs résultats.

Von Dusch, Guttmann et Ëuleubui^g auraient retiré quelque fruit de la galvanisation du cordon cervical du grand sympathique (courants continus).

Dans quelques cas où l'asphyxie était imminente, la trachéotomie a dû être pratiquée.

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Le mot à'angine de poitrine fit son apparition dans la nosologie avec les premières descriptions d*Heberden et de FothergilL Quelques mois auparavant, les grands traits de la maladie avaient été esquissés dans la fameuse lettre de Rougnon à Lorry. Depuis, les travaux de Desportes , de Lartigue, d*x\xenfeld, de Trousseau, et plus récemment ceux de Jaccoud et de Peter, en ont complété rhistoire.

Description. — L'angine de poitrine, affection à forme essentiellement paroxystique, est caractérisée par des accès survenant à intervalles plus ou moins rapprochés, et surprenant souvent le malade au milieu de toutes les apparences de la santé. Celui-ci éprouve

tout à coap une douleur rétro-sternale violente qui s'irradie suivant des directions déterminées; il pâlit, son corps se couvre d'une sueur froide, et, en proie à une angoisse inexprimable, il attend, anxieux et immobile, la fin de celte crise que les anciens auteurs définissaient « une pause de la vie » (Ëlsner).

C'est habituellement au niveau de la portion inférieure gauche du sternum que le point douloureux se fait sentir. Laennec Ta vu du côté droit, et Fothergill, dans plusieurs circonstances, l'a comparé à la sensation produite par une barre transversale étreignant la |)oitriue entre les deux mamelons. Il y a souvent en même temps un peu d'hyperesthésie de la paroi thoracique. Cette douleur est atroce, angoissante, à tendance syncopale; « il semble parfois au malade que des ongles de fer, ou la griiïe d'un animal lui déchirent la partie antérieure de la poitrine » (Laennec). La douleur ne se cantonne point dans ces régions : presque toujours elle s'accompagne d'uu sentiment d'engourdissement pénible dans le bras gauche; parfois l'iiTadiation se propage par l'intermédiaire du cubital dans les deux derniers doigts de la main; ou bien elle se fait sentir dans les branches superficielles du plexus cervical, et va jusqu'à simuler le trismus; plus rarement, elle se localise dans les rameaux des nerfs diaphragmatiques ou œsophagiens (cas de Hunter), ou bien encore dans les branches iléo-scrotales. La douleur testiculaire n'est point exceptionnelle (Laennec, Friedreich).

Pendant toute la durée de l'accès, la respiration n*est pas sensiblement modifiée ; et bien que souvent les malades se disent en proie à une grande gêne intra-thoracique, on peut constater que l'entrée de Tair dans la poitrine s'opère avec une grande r^uiarité. Le rhythme respiratoire n'est troublé que dans les cas où l'angine de poitrine tient à une lésion organique nettement caractérisée.

Il n'en est pas de même du cœur : parfois ses mouvements se précipitent; dans la grande majorité des cas, il bat plus lentement (jusqu'à 20 pulsations par minute. Peter, 15 cas, de Teissier). On peut observer des intermittences : l'état du pouls traduit du reste fidèlement ces différents caractères.

L'accès dure en général quelques secondes ou quelques minutes; mais à mesure que la maladie s'invétère, outre que les crises deviennent plus fréquentes, leur durée s'accroît considérablement, et il n'est pas très-rare alors (le les voir persister pendant plusieurs heures. Souvent une émission d'urines claires en marque la fin ; parfois on observe des éructations ou des vomissements ; laennec a noté le

gonflement testiculaire, Dajardin-Beaumetz a enregistré un cas d'orchite; en tont cas, le malade é{»rouve un sentiment de malaise général et de la courbature dans le tronc et les membres. Dans Tintenralle des accès, la santé est le plus souvent parûiite.

Étiologie et pathogênie. — Il font distinguer ici deux ordres de causes : l'' celles que l'on peut appeler provocatrices de Taccès; ±^ celles qui sont la source même, Torigine directe de la maladie.

1* Habituellement c'est la marche contre le vent qui détermine l'apparition delà crise, d'autres fois c'est à la suite d'un repas mal digéré qu'elle se produit; le plus souvent c'est une émotion violente, un excès, l'abus du tabac , qui la provoque. Peter l'a vue survenir h la suite d'une suppression menstruelle. Chez un malade de Dujardin-fieaumetZy c'était à la suite d'un mouvement intempestif du bras gauche qu'elle se déclarait. Souvent elle a son point de départ dans une émotion violente.

Ces faits en apparence disparates s'expliquent cependant aujourd'hui d'une façon assez rationnelle. Nous savons en effet, surtout de puis les travaux du professeur Peter, que l'angine de poitrine a son origine dans une modification fonctionnelle ou organique du plexus cardiaquCy et que, dans l'espèce, c'est principalement le pneumogastrique qui doit être incriminé; or, le pneumogastrique fournil à un triple département : cardiaque, pulmonaire, digestif. 11 est donc permis de penser que toute offense portée à une des branches du nerf, dans un point quelconque de son territoire, pourra l'impressionner d'une façon fâcheuse et provoquer l'accès ; et c'est pour cela que, parmi les causes provocatrices de la crise, nous enregistrons des excitations qui ont leur point de départ : a) dans le pneumogastrique cardiaque (émotion vive, congestion, névrite) ; b) dans le pneumogastrique respiratoire (marche contre le vent, action du tabac) ; c) dans le pneumogastrique stomacal (troubles digestifs).

Le nerf phrénique lui-même qui est souvent altéré par propagation, peut de son côté devenir le point de dépait de l'excitation déterminant la crise (Peter).

2* Considérée au point de vue des causes essentielles susceptibles de lui donner naissance, l'angine de poitrine est idiopathique ou symptomatique : dans le premier cas, c*est une simple névrose, comme disaient Romberg et Trousseau ; dans le second, elle est liée à une modification matérielle de certains éléments anatomiques. Les conditions pathogéniqucs de l'angine de poitrine dite essentielle

ne sont point encore complètement élucidées ; en dehors de certaines dispositions héréditaires, nenreuses ou arthritiques, en dehors de l'influence évidente du tabagisme [i\on ne sait rien de bien précis. Trousseau la considérait, dans quelques cas, comme une manifestation de Tépiiepsie larvée.

On est mieux fixé pour ce qui est de la nature de Tangine de poitrine symptomatique. Après avoir été attribuée à Tossification des artères coronaires (Heberden, Fothei^ill, Parry, Lartigue) ou des cartilages costaux (Hunter), elle doit être considérée aujourd'hui comm^ se rattachant, dans la grande majorité des cas, à i'aortile chronique, et conséqucmment à une névrite du plexus cardiaque. Plusieurs autopsies démonstratives confirment cette manière de voir (faits de Peter). Le nerf phrénique est souvent englobé dans le processus pathologique, et l'on a pu voir les tubes nerveux étranglés, étouffés au milieu dos produits de l'inflammation (Lancereaux, Peter). Ainsi envisagée (2), la maladie reçoit une interprétation satisfaisante pour la plupart de ses manifestations symptomatiques. La névrite du plexus cardiaque rend compte de la douleur rétro-stemale, spontanée ou provoquée par la pression; elle explique les troubles cardiaques, l'accélération des battements ou leur ralentissement, suivant que l'action morbide porte sur le sympathique ou sur le vague, suivant qu'elle détermine l'excitation du nerf ou qu'elle en entrave le fonctionnement. L'anesthésie des expansions terminales du pneumogastrique fait comprendre pourquoi certains malades, les fumeurs surtout, prétendent ne pas respirer, alors que l'air pénètre régulièrement dans le thorax : ils n'ont plus le sentiment de la fonction accomplie. L'anesthésie stomacale qui s'observe parfois chez les mêmes malades reçoit une explication analogue.

Quant aux irradiations douloureuses, c'est dans l'altération du

(1) L*influencc du tabac sur le développement de Tanginc de poitrine ne fait plus de doute pour personne; on admet généralement que le poison dissous dans le mucus bronchique va irriter directement les expansions du pneumogastrique. Cette action nocive du tabac est d'autant plus à craindre que Ton fume dans un espace mal aéré. Tel est le fait célèbre de Gélineao, qui nous a rapporté Thistoire d'une véritable épidémie d'angine de poitrine, les matelots réduits par le mauvais temps à vivre dans l'entrepont, se trouvaient dans une atmosphère continuellement saturée par la fumée du tabac; or la maladie en elle-même n'a rien de contagieux.

(2) Pour le professeur G. Sée Tathérome des coronaires jouerait encore un certain rôle dans la pathogénie de l'affection qu'il considère comme dépendant de l'ischémie des fllets cardiaques du pneumogastrique.

nerf phréniqoe et dans la présence des anastomoses qui le relient aux plexus voisins qu'il faut en chercher le mécanisme. Au nerf phrénique sont directement attribuables les points douloureux que l'on constate souvent sur les côtés du cou (au niveau de l'insertion des scalènes) ou sur les parois du thorax (insertions diaphragmatiques, la dixième côte principalement), manifestations diverses que les anciens décoraient du nom de goutte diaphragmatiqtie (Butter).

Les irradiations plus éloignées sont d'une interprétation moins facile, et Ton est bien forcé en pareil cas de faire intencnir les actions réflexes, seule explication possible du reste |X)ur toutes les irradiations, quel que soit leur siège, quand il n'existe pas d'altération anatomique (angine de poitrine essentielle).

Le diagnostic de l'affection en elle-même ne présente pas de sérieux embarras : douleur rétro-stemale, troubles cardiaques, irradiations douloureuses, l'ensemble symptomatique est caractéristique. L'accomplissement régulier des fonctions respiratoires suffit à distinguer l'angoisse propre à l'angine de poitrine de la dyspnée asthmatique, qui entre autres signes distinctife s'accompagne (f tilt arrêt de la respiration en inspiration,

La pleurésie diaphragmatique, la péricardite suraiguë, ont pu en imposer dans certains cas pour de l'angine de poitrine (faits d'Andral) ; ceci n'est point surprenant, si l'on réfléchit aux rapports qui unissent le nerf phrénique soit au diaphragme, soit au péricarde ; mais la persistance des phénomènes morbides en dehors des accès paroxystiques, leur plus longue durée, l'existence de la fièvre enfin, doivent empêcher la confusion.

Le véritable intérêt du diagnostic porte sur la nature même du mal. A-t-on af&ire à de fangine essentielle ou à de l'angine symptomatique? La maladie a éclaté d'une façon soudaine, chez un sujet jeune encore, à la suite d'une émotion violente, d'une suppression menstruelle, ou bien encore chez un fumeur de profession ; on a beaucoup de chances alors pour se trouver en face d'une névralgie simple du plexus cardiaque; mais si le sujet est plus avancé en âge, s'il a des vaisseaux athéromateux, si la percussion permet de reconnaître un peu de dilatation de la crosse de l'aorte, si enGn la douleur rétro-sternale persiste dans l'intervalle des accès, nul doote : la maladie est symptomatique, elle est liée à l'aortitc chronique.

Marche. Pronostic. — L'angine de poitrine essentielle est sus-