L. et T. — Paihol. et clin. raéd

7H MAUMES Ri; CfTXR.

ceptible de guériwn, même lorsqu'elle est d'origine tabagique ci dure depuis longtemps. Les intenaiies des accès peuvent se prolonger, leur intensité décrtritre, et finalement les crises disparaître (Aienfeld, Bonchnt).

Dans quelques cas la maladie ne se manifeste que par de rares paroxysmes. Il est même des malades qui n'oni jamais eu qu'une seule crise. Desporles pensait que plus les accèséiaient rares, plus la vie du malade était menacée parlerait même delà crise. Cette corrélation entre le nombre et la gravité des accès est encore à démontrer.

Quand la maladie est symplomaiiquc, le pronostic devient des plus sévères. Les accès se rapprochent de plus en plus, leur durée s'acc«ntue, et le malade est exposé a la mort subite. Il peut mourir sidéré par la douleur (arrêt du cœur par excitation du pneumogastrique), ou bien il succombe plus lentement, dans la dyspnée, la cyanose, le cœur. Dans les relevés de Forbes concemaut les faits d'angine de poitrine où la mort a paru directement imputable a la maladie, la mort subite figure 49 fois sur 64.

TRtiTEMF.NT. — Il doit varier suivant que l'angine est idiopathiquc ou symptomalique.

Uans le premier cas, on n'aura guère à combattre que la manifestation paroxystique; à cet effet, ou pratiquera des inhalations d'étber ou de chloroforme, nnc injection hypodermique de chk>rii>- <lrat(- de mnrphine; on réussira ainsi le plus souvent a calmer le malade. Dans nn cas de Peter, l'accc's fut enrayé par une application do sangsues sur la r^ion du cœur. Survenu à la suite d'une suspension dans récoulemcnl menstruel, ce cas pouvait $tr« considén'- comme dépendant d'une congestion supplémentaire ayant porté son action sur le plexus cardiaque.

Dans l'intervalle des crises, on pourra chercher à modifier l'état coiistiiniioimcl (nerveux ou arthritique) qui peut tenir la crise sous sa dépendance. On donnera l'arsenic (Alexander), l'aconit (Imbert- Cuurb.'viv), la belladone ou le bromure de potassium.

Lorsque l'angine est symptomatique, il faut recourir à une médicatioii plus énergique. Les révulsifs cutanés, surtout ceux qui me façon persistante, ont rendu des services et produit améliorations. On peut espérer, par leur emploi, entrale corUino mesure le travail d'inflammation sourde qui rasse de l'aorte pour se propj^r dansles pleins voisins, l'élber et de la morphine est encore ici d'une grande •seulement pour attémier l'accès, mais pour le prévenir,

la nKMpbîne, administrée avant le repas, rendra le malade moins impressionnable pendant ia période digestive.

ROGGNON. Leltro à Lorry, toucbaat les causes de U maladie de M. Cliarles anciea capitaine de cavalerie, arrivée à Besançon le 20 février 1768. Besançon. 1868. — FoTUBRGiLL. Ca8« of anjtna pectoris (Med. Obs. and Inquiries t. 1775). — Hbberden. lied, transact. of the soc. of Physic. of Lond., vol. 2, p. 45, et vol. 8, p. 1. — Parrt. Inquiry in to the sympt. and causes and tho syncop. ang-inosa, etc. Bath, 1800. -- Desportes. Angine de poitrine. 1813. — JORINE. Mëin. sur l'angine de poitrine. Paris et Geoève, 1815. — Raiob-Dblorme. Art. angine de poitrine, in die t. en 30 vo Paris. 1833. — Laennec. Traité de l'auscultai (ion mddiate. Paris 1837. — Lartigub. De raopne ùe poitrine. Paris. 1846. — Skoda. Névralgie cardiaque. Clinique européeane. i859. — Trousseau. Clinique méd. Paris, 1861-1865. Axenfbld.— Art.ang. de poil, iii Path. Requin. IV. — Beau. Gaz. méd. hop., 1862. — Gélineau. Gaz. hop., 18^. — Jaccoud. Art. angiue de poitrine, in nouv. Dict. de raéd. et de chirurgie. — NoTHMAGCL. Angina pectoris vasomotoria (Deulsches Arch. Kiin. Méd., 18G7). — G. S^B. Leçons cliniques faites à la Cliarité, in France méd., 1875. — Stoupy. De la dilatation athéromateuso de la crosse do l'aorte, thè^e. Paris, 1875. — Peter. Leçons de clinique méd. et cours Inédit de la Faculté, 1878.

HÀUDIES DES VAISSEAUX.

ARTÉRITE ET ATHÊROME

L'inflammation des artères est aiguë ou chronique. L'existence de Vartérile aiguës admise d'abord avec exagération, puis mise en donte à la suite de la découverte des embolies, est aujourd'hui définitivement acceptée, mais considérée comme rare. Varier ite chronique, dont le terme Qnal est souvent Yalhérome, occupe, au contraire, depuis les travaux de Virchow, Rokitansky, Robin, etc., une large place dans le cadre de la pathologie.

Artêrite aiguë. — Les recherches de MM. Cornil et Ranvier ont beaucoup contribué à établir le caractère des lésions qui la distinguent A côté d'un aspect dépoli de Vendartère ou d'une injection vasculaire anormale (injection qu'il faut se garder de confondre avec la rougeur par imbibition, (fait sur lequel Bouillaud avait déjà insisté), on observe un gonflement ayant Taspea de plaques saillantes et demi-transparentes, auxquelles leur consistance demi-molle a valu le nom de plaques gélatini' formes. Les dimensions de ces plaques varient suivant que les nodules qui les constituent sont isolés ou confluents ; elles peuvent atteindre une certaine épaisseur et rétrécir d'une façon notable le calibre du vaisseau enflammé. Dans ces cas, il arrive fréquemment que la portion la plus interne de l'endartère, anémiée par comprcs-

(saignées locales, vésicatoires répétés, etc.) pour combattre Fendocardite ou la péricardite aiguë.

Artérite CHRONIQUE. — Les lésions de Vartérite chronique ne différent pas seulement de celles de rartérite aiguë, par la moindre rapidité dans révolution. A part les cas assez rares où die succède à une artérite aiguë, Tartérile chronique a généralement pour base un processus pathologique d*nn ordre différent : la dégénérescence graisseuse. Celle-ci peut porter sur les trois tuniques. Dans la tunique interne elle affecte la forme de petits îlots qui donnent à la membrane un aspect blanchâtre opalescent; les granulations graisseuses sont groupées autour des éléments cellulaires dont la coloration par le carmin décèle la présence. Dans la tunique externe elles s'infiltrent dans les cellules du tissu connectif, dont elles représentent exactement la forme. Dans la tunique moyenne, les éléments graisseux se condensent au milieu des élément élastiques, dans les vaisseaux de gros calibre; dans les fibres musculaires et dans leurs interstices, au niveau des artères de plus petit volume.

Autour de ces foyers de désintégration granulo-graisseusc il se produit une irritation lente, une artérite chronique ; les tissus tendent à revêtir un aspect fibrillaire, et les cellules de nouvelle formation, s*abouchant par leurs exti^mités, affectent une disposition aréolaire sur laquelle Rokitansky insiste beaucoup. Un peu plus loin, entre les espaces circonscrits par les faisceaux fibrillaires, il se fait un dépôt de jeunes cellules, qui donnent aux parties Fapparence du tissu de cartilage (cartilage fibrillaire des cartilages costaux) ; cette transformation est désignée sous le nom de transformation chondro'ide, mais il n'y a pas là à proprement parler de véritable tissu de cartilage. Ck>nsécutivement, ces différents points peuvent à leur tour subir la dégénérescence graisseuse, qui devient alors une dégénérescence secondaire.

Pendant ce temps, la graisse s'est accumulée dans les parties centrales de la plaque : elle s'y est comme fluidifiée. Une sorte de kyste se produit ainsi , et c'est à cette petite cavité remplie d'une espèce de bouillie jaunâtre formée de détritus graisseux, de cristaux d'acides gras, de cholestérine etc, qu'on réserve la dénomination d'athérome. Au niveau même de i'athérome, la paroi du vaisseau se laisse déprimer; mais il existe autour de lui un bourrelet saillant d'endartérite qui lui donne l'apparence d'une pustule ombiliquée de variole (pustule attiéromateuse). La pustule d'athérome

ARTÉRITE. ATHÊROMË. 759

ii*est séparée de la cavité de Tartère que par une mince couche ^îtliéliale; celle-ci peut se rompre et Tathérome se vide dans le torrent circulatoire; le sang alors pénétre dans la cavité ainsi rompue et laisse une coloration brunâtre 5ur les parois de la poche, coloration qui s'expMque facilement par un dépôt de pigment sanguin. Tontes les pustules d'athérome ne se rompent pas ainsi ; il en est d'autres où la graisse se résorbe en partie et qui se transforment en une espèce de mastic dense, épais et jaunâtre; elles finissent parfois par s'infiltrer de sels calcaires.

La dégénérescence calcaire est le terme ordinaire, les plaques semi-cartilagineuses : ces plaques se présentent sous forme de petites lames minces et superficielles, dures et cassantes qui se brisent souvent en donnant naissance des fissures où le sang s'insinue pour y déposer du pigment. Les plaques calcaires sont parfois comme imbriquées; on peut les observer sur tous les vaisseaux d'un certain calibre, mais on les rencontre phis accentuées au niveau de Taorte et surtout au niveau de la crosse.

Les lésions que nous venons de passer en revue s'observent dans la région profonde de la membrane interne; mais elles s'accompagnent toujours d'une périartérite chronique. La couche moyenne, de son côté, tend à disparaître, si bien que la structure des trois membranes semble s'uniformiser; la paroi de l'artère dans son ensemble subit une transformation conjonctive, qui diminue notablement sa résistance et qui est des plus favorables à la dilatation, premier degré de l'anévrysme.

Tandis que dans l'artérite aiguë les lésions sont localisées, dans Tartérite chronique elles ont une grande tendance à la générali" mtioHy d'où le nom d'athéromasie généralisée que Ton donne souvent à cette sorte de dégénérescence. Les lésions de l'artérite chronique ont cependant une prédilection plus marquée pour l'aorte et les artères de la base du cerveau et il existe de nombreux cas où l'aorte était véritablement transformée en un conduit rigide, aiulogue en quelque sorte à ces conduites d'eaux dont un dépôt de sels calcaires a incrusté toute la surface. Les aspérités qui tapissent l'aorte et les vaisseaux périphériques provoquent un ralentissement notable dans le cours du sang et nécessitent de la part du cœur un effort plus grand pour faire progresser Fondée sanguine, d'où Ihypertrophie du ventricule gauche qui accompagne presque constamment Vathéromasie généralisée. Alaiss'il importe de connaître cette- particularité; il est bon aussi de savoir

7litl MALADIES DES VAISSEAUX,

que dans certains cas les rOles peuvent ttre inlcrrcrtis et<|u'îl ciislc des exemples d'atliéromc de la crosse aortiquc cotisécutif à une hypertrophie cardiaque. L'aihérome semble être ici ta conséquence d'une irritation sourde produite dans les tuniques de l'artère par le clioc trop accentué que produit alors la colonne sanguine.

Le sang artériel semble cnOn jouer un certain rôle dans la production de l'athérome ; Bichat avait déjà remarqué la rareté des indurations vascutaires au niveau de l'artère pulmonaire. Des recherches plus délicates ont montré depuis que, dans les cas de maladie bleue où il existait un mélange des deux sangs, ce vaisseau pouTait subir la dégénérescence atbéromaleuse.

Telles sont les modifications de structure qui caractérisent en général l'endarlérite chronique qu'on appelle encore endartéritf déformante, noueuse ou arlérto-aclérose. Il existe certainemeni encore d'autres altérations dont les parois des artères peuvent être le siège , mais elles sont moins bien connues.

Étiologie. — A parties cas où la dégénérescence athénxnaleuse de l'aorte semble être la conséquence de 1 hypertrophie du cceur, l'endartérite chronique est ciMistamment l'expression d'un vice constitutionnel et traduit toujours l'existence d'un état dialhésique : nous n'en excepterons pas mâme Vartério-sclirose qui accompagne certaines formes de la maladie de Sright, la néphrite interstitielle.

L'ilge, les habitudes alcooliques, mais surtout l'artliritisme et la prédisposition goutteuse en sont les agents habituels. Le saturnisme y conduit fréquemment. Nous y joindrons le rhumatisme et principalement cette forme à laquelle Jaccoud a donné le nom de rhumatisme fibreux. Dans ce cas pourtant les lésions doivent être un peu diiïérentes, et bien qu'à ce sujet les recherches microscopiques soient encore incomplète?, il est permis de penser que l'induration des artères doit tenir alors plus spécialement i un épaississement des éléments fibreux de leurs parois, qu'aux diiïérentes lésions d'ordre surtout régressif que nous avons signalées plus haut.

La syphilis peut aussi produire l'aitérite. Les observations de

Vilks et Moion, de Jackson, de Lancereaux et les travaux plus

récents d'Heubner ont défini tivement établi l'existence de l'arté-

rile syphiUtique. En dehors do l'artéiile gommeuse, il peut exister

le lésion décrite surtout par Heubner : cite est

le néoplasie blanchâtre, née au-dessous de

armée d'éléments fusifornies circonscrivant des

desquelles s'accumulent des éléments cellulaires

ARTÊRITE. ATHÊROME. 76t

(cellules plates ou cellules géantes). Le néoplasme arrivé rapideirent à son apogée, peut subir la rétraction inodulaire. Dans une observation de MM. Charcot et Pitres, on a constaté nettement de la périartérite.

SYiiPTOïkiATOLOGiE. — La Sénilité précoce, telle est l'expression symptomatique de Tathéromasie généralisée, considérée dans son ensemble; « on a l'âge de ses artères», comme a dit Cazalis.

Cette détérioration générale se comprend aisément, quand on réfléchit aux diverses conséquences qui doivent résulter, pour les différents oignes de la perte de l'élasticité des artérioles qui ne peuvent plus obéir à Faction du système nerveux chargé de r^er les circulations locales et de présider, par cela même, aux phénomènes les plus intimes de la nutrition.

£n dehors de cette action désastreuse exercée sur la nutrition générale, les accidents les plus graves menacent à chaque instant les jours du malade dont le système artériel a subi cette dégénérescence. Que la circulation-s'arrête dans les artères coronaires : la dégénérescence graisseuse du cœur, et sa rupture, pourront en être la conséquence. Qu'elle soit suspendue dans une des artères sylviennes par production d'un thrombus, ou par oblitération embolique dont le point de départ aura été un caillot détaché des aspérités de l'aorte, et des phénomènes hémiplégiques se produiront ; qu'une des artères de la base du cerveau se rompe, alors se manifesteront avec un ictus apoplectique, les accidents de Thémorrhagie méningée.

Sans aller si loin, le trouble apporté à la circulation cérébrale se traduira en général par de la tendance au vertige, des éblouissements, souvent par un amoindrissement des facultés intellectuelles.

Ajoutons à cela les oblitérations possibles des artères périphériques et la gangrène sèche qui en est la conséquence (gangrène sénile), les altérations du mal perforant plantaire que les recherches de Duplay et Morat, de Lefort, de Charcot ont placées sous la dépen-

Fie. 5t.

dance d'une dégénération des nerfs cutanés relevant elle-même de l'entrave circulatoire qui résulte de l'athérome ; joignons-y les lésions de la néphrite interstitielle suite de la généralisation aux vais-

'.*0t SILAMES MS TAlSSEAn.

seaux do rcia et af ce le taUeao

UlMMH <k rathéraney nous aoroos mie iiVeda pnmêUk résené k

VaikéromaUmx.

Le diagna$tie n'offre pas habitueflemeni de difcaité, L'expkntkm des artères superficielles (temporale, radiale, etc.), qm se présentent floos fnme d*mi cordon dur, sineax, parfois comme annelé, soffit poar affirmer mie lésion dont plosienrs des tioabics fonctionnels indignés précédemment avaient déjàpo inre soupçonner Texistence.

Ijt tracé qib^-gmographiqoe, parflMs pli» déKcat qoe Texploration digitale, est de son côté caracléristiqne. Une ascension bnisque, rectiligne marqne le début de b pnbation. Le sommet est représente par un liait horizontal conira sons le nom de plateau^ la ligne de descente n'offre rien de spécial. Le caractère essentiel est dans l'existence du plateau qui indique b perte de rélasticîté de l'artère ; celle-ci est devenue incapable de réagir contre l'ondée sanguine qui Ta préabblement distendue.

Le traitement à appliquer k Vathéromasie généralitée ne saurait être formulé d'une bçon générale. Il se réglera d*après les manifestations multiples qui peuTent en découler. Il ne s'agira donc que de médications purement symptomatiques, car malheureusement nous sommes impoissants à provoquer la régression des altérations anatomiques.

Toutefois une inaction absolue serait coupable ; et, sans parler de la prophylaxie qui commande de soustraire à l'action de l'alcool ou du ^omb les malades chez qui ces différents agents semblent avoir provoqué la dégénérescence athéromateuse ; il faut prescrire tme hygiène sévère dont le résultat sera non de guérir l'athéromasie, mais de prévenir certaines de ses conséquences; embolies, ruptures vascubires, etc. etc. A cette fin, tout excès, toute émotion morale vive sera soigneusement évité. L'iodure de potassium a pu rendre des services dans quelques cas.

AoRTiTK CHRONIQUE. — Nous pouvons répéter ici ce que nous avons dit à propos de Vaortite aiguë ; les mêmes raisons justifient une description spéciale, d'autant plus qu'un appareil symptomatique particulier accompagne cette localisation de Tartérite et permet souvent de la reconnaître. Nous n'avons en vue que l'athérom{? de la crosse aortique.

Les altérations de structure sont celles que nous avons énumérées plus haut, portées, si l'on peut dire ainsi, à leur summum 'nsité. Souvent même elles existent à ce niveau alors qu'elles

ARTÊRITE. ATHÉROME. 763

ne sont pas encore propagées dans d'autres départements vascalaires. BAais ce qu'elles offrent de remarquable, c'est la possibilité de leur extension aux valrules sigmoîdes, et comme conséquence la production d'une véritable lésion d'orifice. La dilatation soit cylindrique, soit anévrysmatique de la portion ascendante du vaisseau accompagne fréquemment l'aortite chronique.

Les signes physiques liés à la lésion sont ordinairement : de la submatitéy sur le bord droit du sternum, au niveau du troisième espace intercostal et dans quelques cas des battements facilement perceptibles au même endroit ; il peut même y avoir du frémis* sèment. L'auscultation décèle l'existence d'un souffle systolique, râpeux, intense, se prolongeant dans les vaisseaux du cou. Le second bruit présente généralement un timbre éclatant^ comme parcheminé j métalliquey dû fort probablement à l'épaisstssement des valvules. Si celles-ci sont devenues insuffisantes, il se produira un bruit de soufffe diastolique, et l'oreille percevra un brtiii de va-et-vient simulant Vexistence d'une double lésion de l'orifice aortique. L'intensité et la rudesse du premier bruit coïncidant avec une certaine ampleur du pouls, la dilatation partielle de l'aorte, écarteront l'idée du rétrécissement, surtout si à ces signes physiques s'ajoutent les troubles fonctionnels de ïangine de poitnne et la douleur rétro-sternale. Les rapfiorts de la crosse de l'aorte avec le plexus cardiaque suffisent amplement à expliquer ces derniers symptômes. Du reste, il existe des nécropsies dans lesquelles la névrite a été constatée. (Peter, Lancereaux).

Nous ne reviendrons pas sur la description de l'accès d'angine de poitrine, qui a déjà été faite l'accès; symptomatique ne diffère en rien de l'angine de poitrine dite essentielle. Mais en dehors des paroxysmes il peut exister certains troubles qui dénotent un travail d'irritation sourde et continue autour du nerf pneumogastrique et en premier lieu une modification dans le nombre des battements du cœur : c'est parfois de l'accélération, le cœur bat 120, 30 fois par minute ; d'autres fois c'est un ralentissement, les chiffres de 18, 20 pulsations par minute on été plusieurs fois observés. Les notions que la physiologie nous fournit au sujet des fonctions du pneumogastrique rendent suffisamment compte de ces symptômes en apparence contradictoires. La pression pratiquée méthodiquement sur les parties latérales du cou et sur le trajet du pneumogastrique, en réveillant de la douleur, révélera cet état irritatif du plexus cardiaque et pourra devenir un signe utile pour le diagnostic.

76i MALADIES DES VAISSEAUX

Le malade est généralement paie, son faciès rappelle celui de Tinsuffisanoe aortique ; il est anxieux et redoute l'apparition des accès, qu'il sait déterminés parfois par un mouvement intempestif, par une marche contre le vent, par une digestion laborieuse. C'est qu'en effet toute initation portant sur un des départements où va se distribuer le pneumogastrique (pneumogastrique respiratoire, ou pneumogastrique stomacal) peut retentir sur le pneumogastique cardiaque et provoquer l'accès (Peter).

Ces crises sont très graves ; le malade est exposé à mourir par syncope. Il peut tomber comme sidéré.

Traitement. — Nous n'avons pas plus de prise sur la dégénérescence athéromaleuse de l'aorte que sur l'artérite en général ; cependant la révulsion chronique doit être tentée en pareil cas (application de cautère), car même en admettant qu'on ne s'of^se pas à l'évolution de la lésion aortique , on peut toujours espérer combattre le processus inflammatoire péri-artériel et prévenir l'alté* ration du plexus cardiaque (Peter).

L'usage des perles d'éther, delà morphine avant les repas pourra s'opposer au retour trop rapproché des paroxysmes. Quant à ceux-ci, les injections sous-cutanées sont le moyen le plus propre à les calmer.

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ANÉVRYSMES DE L'aORTE.

Parmi les anévrysmes des gros troncs artériels dont l'étude ressort du domaine de la pathologie médicale, ceux de l'aorte tiennent le premier rang. Il suffît, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les relevés statistiques des médecins écossais dont la compétence en pareille matière est reconnue de tous. Aussi les anévrysmesL de l'aorte nous occuperont presque exclusivement; et

ANËVRYSMES. 765

encore notre attention se portera-t-elle sur ceux de la crosse àortiquty les plus observés. Noos nous contenterons, à propos du diagnostic, d'indiqner les principaux signes des anévrysmes siégeant sur une autre portion de l'aorte ou surle tronc bracbio-cépha- Uque.

ÉTiOLOGiE. — L'anérrysme aor tique se rencontre surtout à partir de 35 à 40 ans; il est plus fréquent chez Tbomme que chez la femme, différence fatcile à comprendre puisque l'alhérome est une des conditions les plus favorables à son développement. Pour se produire, Tanévrysme suppose le plus souvent Texistence de lésions antérieures des vaisseaux ; il n*esl pas étonnant dès lors de retrouver son siège d'élection précisément là où les lésions de Tendartérite chronique sont naturellement le plus accentuées (crosse aortique, face postérieure de l'aorte descendante). L'alcoolisme, la goutte, Tarthritisme, qui altèrent la structure des vaisseaux, peuvent donc être considérés comme favorisant sa prodoctioD.

L*altération primitive des parois vascnlaires n'avait pas échappé à Scarpa : « Les dégénérescences stéatomateuseSj ulcéreuseSy fongueuses et squameuses de la tunique interne des artères, écrivaitil, sont la cause la plus commune de la rupture de la tunique propre de l'aorte et par conséquent de l'anévrysroe. »

Les grands efforts prédisposent à laoévrysme de l'aorte. Morgagni avait depuis longtemps signalé sa fréquence chez les cochers. Les malades que nous avons observés nous-mêmes avaient tous des professions qui nécessitaient un travail manuel pénible ou de puissants efforts de voix.

Lestraumatismesdela région thoracique paraissent dans quelques cas ne point avoir été étrangers au développement de la maladie.

Anatomie pathologique. — Nous ne pouvons pas à propos des ané\T)'smes de l'aorte, entrer dans tous les détails anatomiques que comporte une pareille question ; nous renvoyons pour ce qui est des altérations générales de texture aux traités spéciaux, où Ton trouvera tous les développements désirables sur le mécanisme de l'ectasie vascnlaire, la structure des parois de la poche, la nature des caillots qu'elle renferme, etc. (voy. Broca, Traité des anévrysmes; LéoD Le Fort, article du Dkt. encyclopédique). Nous indiquerons les particularités qui sont propres à l'anévrysmc de l'aorte : sa disposition, sa forme, ses rapports, etc.

Disons tout d'abord qu'il n'y a plus lieu de discuter sur la ques-

tîon de savoir si un anévrysme de l'aorte est mixte interne, mixte externe, faux primitif ou faux consécutif, etc., question qui, au temps de Corvisart et de Laennec, divisait les pathologistes; les recherches de Cornil et Ranvier ont prouvé que, dans les artères frappées d*artérite chronique, la tunique moyenne tend à disparaître, et que toute poche anévrysmale qui se forme dans ces conditions, est constituée par les deux membranes interne et externe adossées et modifiées par rinflamniation.

L' anévrysme est dit fu$iforme si Taorte s*est laissée distendre régulièrement dans toute la circonférence d'un segment limité. Ici tous les degrés peuvent s'observer, depuis la dilatation la plus légère jusqu'à une distension égale au volume d'un poing et davantage. La poche est dite sacci forme si la dilatation porte sur un point limité de la circonférence d'un segment vasculaire. Enfin on a donné le nom d'anévrysmes kystogéniques ou cupuliformes à de petites poches anévrysmales régulièrement hémisphériques, siégeant surtout à lorigine de l'aorte et qui s emblent avoir pour point de départ un foyer athéromateux rompu.

Laeimec a le premier rap|)orté, dans son traité de Vauscultaiion médiate, une remarquable observation d' anévrysme disséqiuintde l'aorte (1). Selon Laennec, le sang se serait infiltré entre la tunique moyenne et la tunique externe et aurait pénétré ainsi jusqu'au niveau (les iliaques primitives. Selon Peacock, dont les recherches ont été confirmées par celles de Duguet et de Bail, le sang pénétrerait toujoui-s entre les tuniques interne et moyenne ou entre les lames de celte dernière. La tunique externe serait incapable de résistera la pression sanguine.

Le siège le plus commun des anévrysmes de l'aorte thoracique, est par ordre de fréquence : l^la partie ascendante de la crosse; 2" sa convexité; S"* la portion descendante. Le volume de la tumeur vadepuis celui d'une d'une aveline jusqu'à celui tête de foetus; le plus souvent la tumeur est unique, on peut cependant en rencontrer deux et même trois sur des points assez rapprochés ctchez le même individu.

Comme dans toute poche anévrysmale, on trouve dans les anévrysmes de l'aorte des caillots mous et cruoriques au centre de la poche et à la périphérie des caillots fibrineux stratifiés en contact

(1) Obs. LIV — Jean Millet, Anévrysme disséquant de Taorte, chez un sujet attaqué d'hypertrophie simple du ventricule droit (t. UI page 420).

ANËVRYSMES. 767

avec la paroi. Dans certains points de la périphérie, la filHÎne peut subir la désintégration granuleuse, de façon à former de petites aufractuosités irrégulières (Vulpiau). Ou observe encore entre les lames de fibrine des lacunes ou des îlots jaunâtres formés par des granulations graisseuses et du pigment sanguin.

En augmentant de volume, la poche anévrysmale détermine dans les organes voisins des altérations. Parfois c'est un travail d'inflammation chronique, qui peut contribuer à augmenter l'épaisseur de ses parois en formant tout autour d'elle comme une carapace résistante. Le plus souvent, Vanévrysme ttse les tisms avec lesquels il se trouve en contact (et ceci est dû aux mouvements d'expansion et aux battements dont il est le siège); c'est ainsi qu'on voit les corps vertébraux s'ulcérer et se détruire, le sternum et les côtes s'user jusqu'à disparaître sur une large surface, les bronches, l'œsophage se perforer, etc. Enfin la tumeur s'use ellemême et finit par se rompre; elle s'ouvre alors, soit à l'extérieur soit dans les bronches, Tcesophage, le médiastin, voire même la veine cave, donnant ainsi naissance à un anévrysme artériosoreinetu!^ variété dont Bouillaud a rapporté plusieurs exemples. La rupture dans le péricarde a été plusieurs fois observée : la mort arrive presque subitement, |)ar compression brusquement du cœur (Voir H. Lagrolet Paris 1878).

La perforation peut se faire sur un ou plusieurs points à la fois; ses dimensions varient à l'infini ; quelquefois c'est à peine si elle laisse introduire un stylet.

Il n'est pas rare de rencontrer des tubercules dans les poumons des malades morts d'anévrysme aortique. Il est probable qu'il existe entre les deux lésions des rapports directs de cause à effet. Nous aurons à interpréter plus loin ces différents faits. Enfin, parmi les lésions secondaires, il faut mentionner encore l'insuffisance aortique, complication très-fréquente quand l'anévrysme siège près de l'origine de Taorte, et l'hypertrophie du ventricule gauche, qui peut être considérée comme à peu près constante.

Description. — « Peu de maladies sont aussi insidieuses que l'anévrysme de l'aorte ; ou ne le reconnaît que lorsqu'il se prononce à l'extérieur. On peut à peine le soupçonner lorsqu'il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d'une manière grave; et, lorsqu'il ne produit ni l'un ni l'autre de ces effets, souvent le premier indice de son existence est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. J'ai vu mourir de cette ma-

nière des hommes que l*on croyait dans Tétat de santé le plus florissant et qui ne s'étaient jamais plaints de la plus légère incommodité. On peut donc dire que Fanérrysme de Taorte par lui-même n'a point de signes qui lui soient propres. Tous ceux qui ont été indiqués par les auteurs et particulièrement par Corvisart annoncent seulement l'altération ou la compression des organes environnants • (Laennec, t. III, pag. 449). Il y a plus de quarante années que ces lignes ont été écrites, et dans bien des cas encore aujourd'hui il est permis d'en vérifier l'exactitude.

Dans un certain nombre de circonstances cependant, l'affection peut se révéler: 1" par des signes physiques; S"" par des troubles ionctionnçls.

Les signes physiques sont fournis, par l'examen du thorax; par l'étude du pouls.

V examen du thorax permet de constater parfois de la voussure dans la région qui correspond à la crosse aortiqne; la percussion donne un son mat au même niveau. Il existe souvent dans le même point un centre de battements nettement distincts des battements cardiaques; d'autres fois c'est un simple soulèvement qu'on reconnaît seulement en examinant le thorax à jour frisant^ ou en fixant avec de la cire molle un mince drapeau de papier (Green) au niveau de la région suspecte ; les oscillations de cet index suffisent pour démontrer des battements, non perceptibles à un examen superficiel.

Les battements sont simples ou doubles pour chaque systole cardiaque. Il y a là une question de siège : les battements doubles ne se rencontrent que dans les anévrysmes de l'aorte ascendante. Le premier est dû à la pénétration de l'ondée systolique dans l'intérieur de la poche; le second est d'une interprétation plus difficile et a peutêtre des origines multiples (théories de Beilingham, Jaccoud, etc.).

Le double battement est, croyons-nous, susceptible d'une interprétation rationnelle, si l'on veut bien comparer ce qui se passe dans une poche anévrysmale avec ce que Ton observe souvent dans la pulsation artérielle. La pulsation artérielle présente quelquefois au doigt qui l'explore la sensation d'un double soulèvement; le tracé sphygmographique traduit alors cette impression par une ligne ascensionnelle très-brusque, suivie d'un ascendant qui va terminer le sommet de la pulsation ; ce qui veut dire que la dilatation se fait comme en deux temps : un premier pendant lequel l'artère cède sans résistance à la pression artérielle; un second pendant lequel l'artère résiste à la distension.

ANÉVRYSMEvS DE L*AORTE. 7G9

Ne pourrait-on pas admetti^ que, dans les anévrysmes, les choses se passent d*une façon analogue, une distension en deux temps donnant Heu à un double battement (Franck).

Quoi qu'il en soit, ces battements retardent toujours sur la systole cardiaque, et ils sont expansifs. Quelquefois la tumeur est ébranlée dans son ensemble par un mouvement presque continu, jeprésentant une sorte de thrill, qu'on peut attribuer à la mise en vibration des lamelles de fibrine et des aspérités qu'elles forment dans Finlérieur de la poche.

Dans les points où l'on a pu constater ces modifications, l'auscultation fait reconnaître deux signes nouveaux, des claquements ou des souffles : ceux-ci, comme les battements peuvent être simples on doubles ; ils sont doubles lorsque la tumeur se trouve à proximité de Toriûce aortique; alors le premier claquement est dû au choc de l'ondée systolique contre les parois de la poche, le second n'est qu'un claquement sigmoîdien propagé. Quand ces claquements sont remplacés par des souffles, c'est qu'il est sunenii quelque modification anatomique nouvelle dans la structure de la poche, de l'aorte ou du cœur ; c'est l'athérome, la compressionde l'aorte par la tumeur, pour le premier souffle; une insuffisance aortique pour le second (1).

Le tracé cardiograpbique ou sphygmographique recueiUi directement sur la tumeur peut dans un certain nombre de cas reproduire Gdèlement ces diverses particularités, témoin le tracé ci-joint, obtenu chez une malade qui offrait une tumeur anévrysmale faisant ane énorme saillie, et qui était affectée eu même temps d'une large insu£Bsauce aortique; le crochet qui caractérise le sommet de la pulsation semble en être une preuve catégorique.

Il faut bien savoir cependant que ce signe ne suffit pas pour affirmer Tinsuffisance aortique. Nous avons eu déjà l'occasion de dire que le crochet de Corrigan est simplement la preuve d'une faible tension artérielle; or, dans aucune condition, mieux que dans un lai^ poche anévrysmale, la tension ne doit se trouver plus subitement abaissée.

L'examen des tracés sphygmographiques du pouls radial nous fournit des renseignements plus sûrs. Un tracé constitué par des ondulations régulières^ dans lesquelles la ligne d'ascension atteint

(I) Il semble pourtant, dans certains cas, que les bruits de souffle puissent reconaaltre directement pour point de départ, le passage du sang à travers rorifiee de la poche. Pour le premier souffle, la haute pression que le sang acquiert dans faorte au moment de la systole ventriculaire rend le fait très-