I.AUYNGITES

sulfnreases seront conseillées; dans la syphilis, le traitement anti- (liathésique est commandé. Dans tous les cas, il est bon de prescrire nu malade de modifier son hygiène : éviter les refroidissements, ne |)as abuser de sa voix, peu fumer, renoncer aux boissons alcooliques l't irritantes; enfin les applications locales (teinture d'iode, tannin, nitrate d'argent même) pourront être utilisées.

IV. Laryngites des états infectieux. — Dans la morve, la \ariole, le typhus, les inflammations du larynx peuvent affecter amsi la forme chronique; nous n'avons rien de bien important à ajouter à ce que nous avons dit précédemment.

V. Laryngite chronique tuberculeuse {phthisie laryngée) . — La phthisie laryngée a été décrite depuis longtemps. On la trouve nettement indiquée dans iMorgagni, Borsieri (1), dans les thèses de Laignelet, de Cayol et de Pravaz (1824) ; mais on était loin d'en soupçonner la nature diathésique. 11 semble même que les auteurs se soient attachés, dès le début, à la différencier de la phthisie proprenoent dite ; c'est ainsi que Morgagni écrit dans sa vingt-deuxième lettre : « Bien des malades que l'on considère comme phthisiques sont atteints de phthisie trachéale. » Trousseau et Belloc eux-mêmes, dans le mémoire devenu classique qu'ils publièrent en 1837, accentuèrent cette confusion en comprenant dans leur description « les lésions organiques diverses qui, une fois développées, deviennent les causes véritables de la phthisie laryngée (2). > A ce titre, des faits de corps étrangers du larynx, de végétations syphilitiques, de cancer ou de kyste hydatique, etc., figurent au milieu de leurs observations.

Dès 1825 cependant, Louis avait indiqué le rapport qui existe fMitre les ulcérations du larynx et la phthisie pulmonaire : « Il faut considérer les ulcérations du larynx et surtout celles de la trachéeartère comme propres à la phthisie. » Andral avait soupçonné que ces ulcérations pouvaient être d'origine tuberculeuse, mais Barth seulement osa l'affinner en 1839; cette affirmation, du reste, fut bientôt confirmée par les recherches de Rokitansky, qui nonseolement démontra le tubercule laryngien^ mais avança que Taltération tuberculeuse était le viodus faciendi le plus habituel de la phthisie laryngée.

Quek|nes médecins partagent encore la manière de voir de Trousseau et de Belloc; ils comprennent sous le titre de phthisie laryngée

1) « Il y a des ulcérations du larynx cl de la trachée qui peuvent produire la fièvre hectique. • (Borsieri.) {t) Trousseau et Belloc, Phthisie laryngée. Paris, 1837, p. 70.

tlLïMES DU LARYNX.

., ..ic- ,nKrwtuiil une <lésoi^aiiisaliuii profbiide <tii

*" " ^ ^ -^iiriNK ailopt«r c«IIe opinion ; les mots phlhisir

. • ^ :ri«i'i*>H' nniquemeiit aux manifettatiotts laryn-

. >. -ii>i.i<tii«jUE. — Les lésions tuberculeuses du la- ..^.«■■K J*wles caracit'rcs généraux propres à léTolu- «.■■m wupreinent dit, cVst-ii-dire : 1* sous forme «le ■.~ .„xixiJruse8;2"sous forme deproduitscaséeux.Cetto «fci.ii'' 'KX'upe une place beaucoup plus iiiiportanle cpic U ~ " ..., i-s alii'ralioos de la ph I h isic laryngée (Thaon), bien . d «I [N'étendu que le tubercule caséoui Était rare an

.-ii«.-térisc au premier chef ces diiïf^rents modes d'allé-

.4 kur tendance marquée 0 déterminer des ulcérations,

^ -ijtttHis qui n'ont aucune disposition à se cicatriser. De

.^ -uJution anatomique du mal, deux périodes bien trai>-

.m' qui précède la phase d'ulcération, c'est la périodr

■ ■■■■}n; l'autre qui débute avec la production des ulcéra-

,^ m oeiiodf df désorganisation.

■■. „)df d'infiltrtttion. — Elle est constituée cssenliellemeni

i iNXMluclion de granulations tuberculeuses au-dessous de

.K^iiNii de la muqueuse laryngée et principalement au niveau

.^ .H<h-!i vocales inKricures. Ces granulations ne sont autre chose

.,1-, tubercules millalrcs isolés ou agminés dont la slruclnre

..n- MiMis est connue (voy. p. 20S). I.cs gianulalions sont diffuses

.■.iiUientes : dans ce dernier cas, elles tendent à se conrondre

^u, iv>iwer des nodules caséeux dont le rentre se ramollira plus

..„ ,1 qui, après s'i'tre vidés, donneront naissance à l'ulcération

,„,.4ttnent dite.

Il i-viste en général, memeâcettepériode, une rongeur diffuse do j lUiHtiiense laryngée, rougeur qui s'étend jusque dans la trachée. y. tWiode d'HMration et de désorganisation. — Les ulcéraaui» Mint de deux espèces [Cornil et Ranvier) ; ce sont des nlré- ■ ,,\n<t\a tuberculeuses proprement dites, formées |)ar la fonte des précédemment signalés; ce sont ensuite des ulcérales glanddlcs du larynx, détruites par suppuration, dépressions circulaires, en godi^t, qui se réunisla première espèce pour former des ulcérations s festonnés et décollés, ï fond gris-rosé et pré- .es granulations iniliaires sur leurs confins. I>?

LARYNGITES. «à3

siège de prédilection de ces ulcérations est sur les cordes vocales îofMeures et la région interarjténoîdienne, Tépiglolte enfin.

La muqueose du larynx n*est pas seule à prendre paît à ce processus destructeur; tous les éléments du larynx y participent : ligaments, articulations, muscles et cartilages. Les ulcérations gagnent en profondeur en môme temps qu'en surface; la matière sanieuse, muco-purulentc, qui les recouvre s'infiltre jusque dans les tissus profonds qu'elle dissocie, de sorte qu'il peut arriver un moment où le larynx tout entier semble en suppuration. Les fibres musculaires sont dilacérées ou en dégénérescence graisseuse; les cartilages sont érodés ou même détruits (ceci est fréquent sur l'épiglotte) ; ils sont décollés de leur périchondre ; là peuvent se former de véritables abcès qui vont s'ouvrir soit dans l'oesophage, soit sur les parties antéro-latérales du cou, et donner lieu à des fistules (Andral, Barth).

Longtemps on a |)ensé que l'infiltration œdémateuse devait être une complication fréquente de ces altérations complexes. Le fait est loin d'être démontré , ainsi que le prouvent les travaux de Ooléris et Gouguenheim (voy. Œdème de la glotte).

DESCRimoN. — Deux périodes cliniques distinctes correspondent aux deux phases anatoniiques que nous avons décrites plus haut.

Tant que la muqueuse laryngée n'est pas ulcérée, la symptomatologie n*a rien de bien caractéristique ; les signes physiques euxmêmes peuvent ne pas avoir une grande netteté.

Le début, en général, est lent, torpide, et ce n'est que progressivement et souvent d'une façon insensible que la toux et les modifications de la voix (phénomènes communs à toutes les laryngites) s'accentuent. D'autres fois c'est à la suite d'une inOammation aiguë du larynx que ces symptômes apparaissent.

l/enrouement est presque constant, mais non continu ; plus accentué le matin, à la suite d'un exercice violent ou d'une émotion vive, il diminue généralement après le repas. Le passage d'un air froid à une température plus chaude, ou invei*semeut, augmente la raucité de la voix; celle-ci est à son maximum d'intensité, chez la femme, la surveille de l'apparition des rt'gles (Trousseau et Bclloc). Parfois on observe de l'aphonie.

11 existe en même temps une petite toux, sèche au début, mais qui peut s'accompagner du rejet de crachats filants, striés eu jaune, ou formés de matières opaques. Il n'y a pas de douler

«2i xMALADlES DU LARYNX.

pression, peu ou point de gène respiratoire. Dès ce moment pourtant il existe souvent de la difficulté dans la déglutition, et des douleurs sympathiques dans les oreilles du côté correspondant à la corde vocale plus spécialement intéressée (Cli. Fauvel).

Vexamen lan/ngoscopique permet de constater rfe visu les altérations de la muqueuse. Ce que Ton observe le plus souvent, c'est une rougeur sombre, diffuse et accompagnée de gonflement des parties. Tantôt la tuméfaction est limitée aux cordes vocales, aux replis ary-épiglottiques, ou à la région interar^ténoî- (lienne; dans ce dernier cas, il est difficile de reconnaître la saillie des cartilages de Santorini ; tantôt le gonflement est unilatéral, tantôt enfin il est généralisé. Dans des cas plus rares, c'est un gonflement ])âle que Ton constate.

L*épiglotte est aussi presque constamment modifiée ; on y remarque soit du catarrhe simple, soit de la rougeur vive, soit, ce qui est assez commun, une décoloration marquée.

Quant aux symptômes généraux, ils sont nuls, peu accentués ou très-marqués, suivant l'existence ou la non-existence de lésions tiil)erculeuses du poumon, suivant le degré ou l'âge de ces lésions.

L'appareil symptomatique se dessine à mesure que la maladie progresse. Pour peu que les ulcérations soient étendues et profondes, la voix tend à s'altérer davantage : elle est rauque ou stridente (1); l'expectoration devient opaque, puriforme, striée de sang, voire même sanglante ; dans d'autres cas on y remarque des débris de cartilages ou de ligaments (Hunter aurait vu un malade rejeter ainsi son cartilage crlcoîdc presque tout entier,. Il ne faudrait pas croire cependant que l'altération de la voix soit toujours en rapport direct avec l'étendue des ulcérations (3); le degré d'altération des nerfs du larynx , l'état des muscles ten-

(1) Trousseau cl Belloc avaient d<^ji\ remarqué que renroucment slriflont correspond presque toujours à une ulcération.

(â) On voit souvent des malades présentant de petites ulcérations tuberculeuses qui sont presque aphones ; des syphilitiques, au contrairr, pouvenl avoir un larynx Irès-altéré et offrir des modifications de la voix relativement peu marquées. C'est que l'appareil de \i* phonation comprend deux appareils secondaires, un appareil à anche (le larynx), cl un instrument à vent (le poumon). Le bon état des deux appareils est nécessaire à rintégrité de la voix. Chez les phthisiques, le fonctionnement du soufllel est souvent défectueux, ce qui explique pourquoi, avec de faibles altérations laryngées, ils peuvent avoir des troubles vocaux très-acccntuér^. {Ch. Fauvel.)

LARYNGITES. S%)

seurs de la glotte, la présence d'exsudats sous-muqueux, etc., enfin rétat des poumons, ont aussi une grande influence.

La toux prend parfois des caractères particuliers. Trousseau Fa dénommée toux éructante {sont d'éructàiïon étouffée) dont la cause est rinocclusionderorificeglottique qui n'entre plus en vibration sous l'impulsion de la colonne d'air bruyamment expulsée par le mouvement expiratoire. L'inspiration peut être bruyante, accompagnée d'un sifflement prolongé et d'un certain degré de dyspnée qui va s'accentuant de plus en plus, à mesure que la maladie pn^resse.

Trousseau et Bellocont insisté sur ce fait que la pression exercée sur le larynx au-devant du cou ne provoque pas de douleur, alors même que le larynx est désorganisé au point de donner au doigt une sensation de crépitation. Par contre, il existe un degré de dysphagie très-marquéy dysphagie extrêmement douloureuse, qui fait redouter aux malades même l'ingestion des liquides, et qui va jusqu'à les empêcher d'avaler leur salive. La dysphagie est accompagnée parfois de régmigitations et de vomissements.

I^ marche de la phthisie laryngée est irrégulière et subordonnée en partie à la gravité des accidents dont le pounwn devient tôt ou tard le siège. C'est dire que la mort en est la conséquence presque inévitable. Le malade succombe surtout parce qu'il est tuberculeux. La mort est rarement le fait des lésions locales ; cependant elle peut résulter, dans quelques circonstances, d'un accès brusque et violent de dyspnée ou d'une infiltration œdémateuse ou tuberculeuse qui a entraîné l'asphyxie.

DuGNOSTic. — Deux éléments essentiels en sont la base : la constatation de manifestations tuberculeuses dans le poumon; la découverte à l'examen laryngoscopiquc d'ulcérations de forme et de siège déterminés. Il est bon pourtant de bien insister sur ce fait que, dès qu'un malade sera affecté de tuberculose pulmonaire, il ne s'ensuivra pas fatalement que toute laryngite qu'il contractera doive être considérée comme étant d'origine tuberculeuse. Un tuberculeux peut avoir une laryngite catarrhale simple, voire même syphilitique : on doit donc différencier avec soin la laryngite des tuberculeux de la phthisie laryngée. Jaccoud admet non«seulement que les tuberculeux peuvent être affectés de laryngite catarrhale chronique, mais que cette laryngite peut devenir ulcéreuse sans rien avoir de spécifique. S'appnyant sur les recherches de Clu Fauvel, Jaccoud établit ainsi qu'il suit le diagnostic différentiel des ulcérations laryngées tuberculeuses : c( Dans la phthisie, les lésions profondes siègent dans la. ré-

8% MALADIES DU URYNX.

gion aryténoidiettHeei sur les cordes Tecales iuférieares; les bords des olcéntioiis De sont pas laîllés à pic, ib soot au cootraire bourgeoDoaots et toméfiés, eo bourrelets ; daos la sfphUiê^ les lésions correspondantes occupent les parties suê-glottiques et Vépi glotte ;di^€C les ulcérations existent des excroissances, des condylonies, ou nne éruption papulo-tuberculeuse. » La coloration de la moqueuse est moins TÎnense dans la syphilis ; les altérations sont enfin moins localisées. On doit tenir grand compte des antécédents et de l'état général des malades.

La constatation de signes de tuberculose dans les sommets du poumon acquiert, dans Tespèce, une valeur de premier ordre. Il est bon de remarquer à cet ^rd que des altérations pulmonaires peu avancées passent £M:ilement inaperçues, la propa^tion des bruits laryngiens à travers les bronclies rendant souvent fort difficile Tin- Cerprétation des bruits puhnonaires.

Quand la lar) ngite chronique existe chez un tuberculeux, la distinction nous paraît fort délicate, puisque, suivant Jaccoud luimême, les lésions terminales peuvent être identiques à celles de la phthisie laryngée; ce n*est guère qu'au début que le diagnostic est possible, grâce à la prédominance des phénomènes de catarrhe, aux exulcérations épithéliales et aux saillies glandulaires.

I^ laryngite glanduleiisey décrite par Gi*een et Noël Gueneau de Mussy, se reconnaît plus aisément, grâce aux conditions au milieu desquelles elle se développe, et suitout grâce à la coexistence presque constante d'une pharyngite de même espèce. Les ulcérations de la laryngite glanduleuse sont déprimées en infundibulum.

La paralysie hystérique des cordes vocales a été confondue quelquefois avec la phthisie laryngée ; en dehors de l'existence possible d'autres manifestations de la névrose, l'examen laryngoscopique lève les doutes. (Voyez plus loin, page 844.)

ÉTiOLOGiE, PATHOGÊNIE. — Il u'existe qu'uuc seule cause de la phthisie laryngée, c'est la diatlièse tuberctUetAse, La laryngite tuberculeuse peut être la première manifestation du vice constitutionnel (le Caiit est rare, dixobs. de Krishaber); le plus souvent elle apparaît alors que les poumons ont déjà été envahis ; quelquefois elle ne se développe que dans les périodes ultimes de la maladie. C'est de trente à quarante ans qu'elle se déclare le plus souvent (J. Frank^. Trousseau et Belloc l'ont observée avant la puberté. E'^ ""ente chez les hommes que chez les femmes (Serre,

LARYNGITES. 8:27

Louis, Trousseau et Belloc ont pensé que la laryngite des pbthisiqnes avait son origine dans l'action irritante des crachats à leur passage dans le larynx. Cette explication, non admissible pour la laryngite tuberculettsCy qui peut être la manifestation initiale de la diathèse, est plausible quand il s*agit de la laryngite catarrhale chronique destuberculetix,

TfiAiTEMENT. — La thérapeutique est impuissante à faire rétrograder les productions tul>erculeuses, aussi n'avons-nous que des moyens pallîatife à opposer à cette affection. Par l'application de révulsifs sur le cou, par des inhalations ou des pulvérisations, entin par des attouchements soit avec un mélange de glycérine et de teinture d'iode, soit avec une solution étendue de tannin ou de clilorure de zinc, on peut modifier l'irritation des parties, rendre à la voix une partie de sa clarté, calmer la toux, etc. Les préparationsopiacées seront toujours employées avec profit contre la toux et la douleur.

On se rappellera que ladysphagie est un des accidents qui causent le plus de souffrance au malade. On arrivera à la calmer en badigeonnant le larynx, quelques instants avant les repas, avec un mélange d'eau de laurier-cerise (30 gr.) et d'extrait d'opium (1 gr.) (Fauvel, Dieulafoy). On évitera avec soin les boissons irritantes; contre l'état général on administrera les arsenicaux, les sulfureux, l'bnilc de foie de morue, etc.

La trachéotomie est indiquée en cas d'asphyxie imminente, et lorsque l'état général n'est pas trop mauvais.

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