OEDÈME DE LA GLOTTE

autour des parties ulcérées ou altérées, les oblitérations vasculaires partielles résultant du travail iuQamniatoire qui s'accomplit sur leurs confins.

3*" Enfin roedème peut tenir à Texistence préalable d'une maladie hydropigènc (mal de Bright, scarlatine). Il existe même quelques observations où rinûltration la^iigée a été la première manifestation de la dyscrasie (Jaccoud, Fauvel) ; elle est au contraire exceptionnelle dans Tanasarque d'origine cardio-pulmonaire (1).

L'oedème de la glotte est relativement rare chez les enfants (dix- !)ept cas seulement sur les deux cent quinze observations de Sestier).

Anatomie PATHOLOGIQUE. — La Configuration anatomique du larjnx nous rend compte de la distribution de l'œdème ; la grande iaxité des replis glosso et ary-épiglottiques les prédispose à l'infiltration ; Sesiier a montré par des injections pratiquées sur le cadavre que les replis infiltrés peuvent augmenter jusqu'à quinze fois de volume. Au contraire, la grande adhérence de la muqueuse des cordes vocales avec les parties profondes s'oppose à la propagation de l'œdème, d'où sa rareté à ce niveau ; dans quelques cas exceptionnels pourtant, cette région peut être envahie (on compte en effet dans la scieiicc une vingtaine d'observations de véritable cedème glottique); rinfiltration sous-glottique est encore plus rare.

Au point de vue de son siège, l'oedème de la glotte présente donc trois types distincts qui sont : 1*^ l'cedème sus-^lottique ; i^ l'œdème glottique proprement dit; 3' l'œdème sous-glottique, variété exceptionnelle. On voit par cela même tout ce qu'a de défectueux l'expression d'œdème de la glotte, consacrée pourtant |)ar rasage, puisqu'elle représente une erreur anatomique (2).

Le liquide infiltré dans les mailles du tissu cellulaire varie de nature selon que la maladie a une origine inflammatoire, ou qu'elle dépend d'une d^'scrasie liydropigène. Dans le premier cas, on y observe de grandes cellules granuleuses, et surtout des globules sanguins et purulents ; dans les œdèmes consécutifs aux altérations profondes du lar}'nx (la pénchondrile par exemple), les globules

( I) Gougucnlieim a observé récemment un cas crœdème de la glotte chez un cardiar|uc: ce qui dominait, c'élail une dyspnée continue, sans sifflement 4^t sans bruits laryngiens spéciaux; au bout de quelques jours de repos les accidents s^amcndèrent.

(^ Il est facile, par contre, chez les .animaux, de reproduire artiflcielleuient rœdème glottique proprement dit (François-Franck, Gouguenheim).

blancssonttellemeut abondants que le liquide a un aspect purulent. Dans le second cas, le liquide est transparent (comme la sérosité do l'œdème en général), et contient parfois un réticulum fibrineux ; il est emprisonné au milieu des faisceaux du tissu connectif distendu « aussi s'échap|)e-t-il avec peine par une incision ; il est nécessaire de recourir à la pression pour en provoquer Técouleftient (Sesticr).Cefait anatomique a une certaine valeur au point de vue thérapeutique; il démontre le peu de proGt qu'on doit espérer du procédé dit des scaiificaiions.

Pour Méris et Gouguenheim, le gonQement des replis ar\épiglottiques chez les tuberculeux tiendrait à l'envahissement de la région par une infiltration de matière tuberculeuse ; cette variété anatomiqno doit être distinguée avec soin de l'œdème proprement dit, car elle imprime à la maladie des allures cliniques qui s'éloignent notablement du tableau classique de l'infiltration laryi^e œdémateuse.

Description. — Ce qui domine dans la symptomatologie de l'cBdème de la glotte, c'est la dyspnée : celle-ci peut se déclarer brusquement sous forme d'un violent accès qui va mettre du premier coup les jours du malade en danger ; ainsi se passent les choses dans les œdèmes aigus ou qui sont d'origine inflammatoire. D'autres fois la dyspnée s'établit progressivement, ne provoquant tout d'abord qu'un sentiment de constriction ou de gcne au niveau du larynx :1e malade a la sensation d'un corps étranger qui obstrue l'orifice supérieur des voies aériennes ; il cherche à s'en débarrasser par des mouvements de déglutition répétés qui lui occasionnent de vives douleurs, ou bien encore par des accès de toux qui l'épuisent. De temps k autre cette dyspnée, lente, mais continue, est interrompue par de violents paroxysmes de suffocation, sortes de spasmes réflexes qui entraînent l'obslruction de la glotte et augmentent au suprême degré l'angoisse du malade. « Le malade a quelque chose d'effrayant, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur » (Trousseau). Cependant les allures de la maladie ne sont point toujours aussi dramatiques. Suivant Peter et Krishaber, les crises de suffocation ne se produisent que dans les trois cinquièmes des cas; elles manquent surtout dans les œdèmes à marche presque chronique, comme le sont souvent ceux de la maladie de Bright ou des laryngites ulcéreuses.

On a dit que cette dyspnée était caractéristique, dans ce sens que, occasionnée |)ar Taccoleinent des replis œdématiés tremblotants el mobiles sous le poids de la colonne d'air inspiré, elle était

CEDËxMI:: DE LA GLOTTE. 831

essentiellemeDt inspiratoire ; l'expiration, au contraire, se ferait sans difficulté, les replis accolés s'écartant naturellement sous rinOuonce de la pression excentrique exercée par la colonne d'expiration. La chose est vraie dans quelques cas, et Ton peut voir des malades qui, à la suite d'une inspiration pénible et sifflante, ont une expiration silencieuse et facile, mais le fait est loin d'être constant; souvent l'expiration est aussi laborieuse que l'inspiration. C'est ce qui arrive dans ces cas signalés par Gouguenbeini chez les tuberculeux, où les replis ary-épiglottiques inGllrés sont durs et ont perdu toute espèce de mobilité. Quelques observateurs, Sestier entre autres, auraient noté au moment de l'expiration comme un bruit de drapeau qu'ils attribuaient à la mise en vibration des replis ar%'-épiglottiques agités par le passage de l'air.

Le plus souvent la voix est peu altérée, ce qui se comprend aisément, puisque les cordes vocales sont généralement intactes; elle est seulement sourde et elle s'accompagne d'une toux pénible avec accès de suffocation.

En introduisant profondément l'index derrière la base de la langue, on peut sentir quelquefois les replis ary-épiglottiques ^nflés ; cette exploration doit être faite avec de grands ménagements, car elle peut déterminer, par voie réflexe, l'apparition d'une crise de dyspnée (Thuillier, Legroux, Bricheteau).

L'examen laryngoscopique, quand il est possible, montre les replis ary-épiglottiques tuméfiés, congestionnés ou livides, suivant la nature de l'infiltration, lorsque l'oedème est sus-gloltique ; si c'est à l'œdème glottique proprement dit qu'on a affaire, on aperçoit les cordes vocales gonflées , d'une coloration gris sale ou violacée, et ayant l'apparence d'une petite vessie natatoire do poisson (Ch. Fauvel). Dans le cas d'œdème sous-glottique, on constate entre les lèvres de la glotte deux petites saillies rougeâtres qui ont Taspect d'un cbémosis palpébral (Fauvel). Quant aux symptômes généraux, ils sont peu marqués; il n'y a pas de modification tlier*miquc importante, sauf dans les périodes ultimes de l'asphyxie icyanose et refroidissement). Quand il existe un appareil général fébrile, il est le fait de la maladie primitive, dont l'œdème n'est qu'une complication (1).

(I) C*est inicntionnenement que dans le cours de noire description nous avons omis ou indiqué seulement certains signes qui figurent pourtant dans la sjmptomatologie classique de l'œdème de la glotte : tels le sifflement ianptgé in^ratoire s'entendanl à grande distance, et ces bruits laryngés.

832 MALADIES DU LAIIYNX.

Diagnostic. — Quand uu malade affecté d*unc affection chronique du larynx ou d'une affection qui prédispose aux hydropisies se présente avec des accès de dyspnée, de la ^nc inspiratoire, sans trouble très-sensible de la voix et sans difficulté expiratoire, le diagnostic d'œdème de la glotte s'impose en quelque sorte; il n'est pas même nécessaire de recourir à l'emploi du laryngoscope ou à l'exploration digitale ; toutefois ces procédés sont utiles pour s'assurer du siège exact de l'inûltration et des conditions qui lui ont donné naissance.

Mais quand les antécédents du malade restent inconnus, quand on se trouve sans renseignements en face d'un individu qui étouffe ou asphyxie, la chose est moins aisée. On s'assurera d'abord que la dyspnée est d' origine laryngée y ce que l'on reconnaîtra aux caractères de la gêne respiratoire et à la localisation des sensations du malade, et surtout au sifflement ou au tirage inspiratoire, tirage qui, dans quelques circonstances, peut revêtir les caractères d'un véritable cornage (1). Ceci établi, on procédera au diagnostic différentiel par voie d'élimination. L'idée d'un spasme glottique proprement dit, d'une laryngite striduleusc onde ladiplithérite sera promptement abandonnée si l'on n'a pas affaire à un jeune enfant, et si l'on peut constater l'absence de pseudo-membranes soit dans le pharynx, soit dans l'expectoration. Le diagnostic se restreint alors entre un corps étranger ou une tumeur du larynx, une parahsie glottique ou une compression laryngo-ti*achéale.

Les corps étrangers occasionnent une dyspnée continue et donnent heu, lorsqu'on ausculte le larynx, à des bruits qui valaient avec la nature de l'obstacle. Les compressions laryngo-trachéales sont caractérisées par la permanence de la dyspnée, qui toujours

bruits vocaux de Sestier^ auxquels l*éminent observateur ajoutiit tant d'importance. Nous pensons, avec Semon (de Londres) et Gouguenheim, que ces différents signes ne sont pas le fait de l'œdème de la glotte, mais celui de la paralysie des crico-arytcnoïdiens postérieurs avec laquelle on a souvent confondu rinliltration laryngée. (Voy. Comptes rendus^ Société clinique de Londres, in Britishmed. Journ., et plus loin article Pm-ahjsies du hnjnx.)

(1) Empis a défini le cornage t une respiration rude, rsiuquc cl stridente 8*entendantà dislance et à maximum inspiratoire. » Suivant Empis, ce symptôme est propre aux lésions de la trachée cl des bronches. 11 existe cependant un cornage laryngien. On l'observe : 1* dans rœdèmc de la glotte ; 2* dans la double paralysie des nerfs dilatateurs de la glolle. Dans ces cas il y a dyspnée, et celle-ci est indispensable à la production du phêvnaud.)