I.e cancer des voies biliaires est primitif ou secotidaire
Le cancer primitif n*e$t pas connu depuis très-longtemps, bien que ce ne soit pas une aflection absolument rare. Durand-Fardel en a\ait fait une étude spéciale portant sur six cas» et Stokes avait pu* blié une obsenation de tumeur fongueuse du canal cholédoque. I^s recherches plus récentes de Bertrand, élève de M. Cornil, et de Yillard ont bien établi son histoire.
Le carcinome primitif de la vésicule, car c*est elle qui est surtout atteinte, est généralement un carcinome colloïde. Cependant on y rencontre parfois le carcinome encéphaloîde, le squirrlie et Tépithé* lioma cylindrique. La tumeur alTecte souvent la forme villeiLse et présente une surface inégale et bourgeonnante ; sa propagation aux conduits biliaires occasionne fréquemment de la rétention et des
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abcès biliaires. Les ganglions lymphatiques du bile du foie sont toujours altérés secondairement, et la dégénérescence cancéreuse s'étend quelquefois à l'estomac, à l'intestin, voire même aux parois abdominales.
Le cancer primitif de la i^sîcule se rencontre principalement chex les Tieillards, surtout chez les femmes. Il offre cette particularité de coexister presque toujours (14 fois sur 15 cas relevés par Bertrand), avec la présence de cholélitbes dans la vésicule. Hilton Fagge et avec lui la plupart des observateurs anglais pensent que la lithiase biliaire précède l'apparition du cancer et contribue à lui donner naissance. Il est plus probable que le cancer, par la stagnation qu'il détemÛDe dans le cours de la bile, est la cause de la lithiase biliaire (Gomil et Ranvier).
Le cancer primitif de la vésicule reste souvent pendant longten^ à l'état latent. L'ictère est assez rare, le canal cholédoque étant libre dans la i^upart des cas; k une période avancée, la vésicule cancéreuse forme dans Thypochondre droit, au-dessous du rebord des Hausses côtes, une tumeur très-appréciable. La cachexie cancéreuse est aussi accusée que dans toutes les autres maniïestations de la diathèse.
liorsqu'il est secondaire, le cancer des voies biliaires reconnaît pour cause la propagation d'une tumeur développée dans le foie oa dans les organes voisins, principalement dans la tête du pancréas.
Le cancer du pancréas n'est pas très-fréquent : Willigk en a relevé 29 cas sur 467 autopsies de carcinomateux, presque toujours à l'état secondaire. Lorsqu'il est prinûtif, il occupe de préférence la tête du pancréas d'où il s'étend très-rapidement au duodénum, aux ganglions et au canal cholédoque ; dans certains cas plus rares, le canal cholédoque est seulement dévié et comprimé, mais non atteint par la dégénérescence cancéreuse. De toutes façons, l'ictère se produit très-rapidement et coexiste souvent avec l'ascile par compression de la veine porte et des mésaraîques. Le carcinome colloïde, l'épithélioroe cylindrique et le sarcome mélanique s'observent quelquefois dans la tête du pancréas, mais le squirrhe est beaucoup plus fréquent.
DURAND-PAnDBL. Ardi. gén. de mdd., 1S40. — Stokes. Dublin qurt Journ. at mtd.. 1846. — Bertrand. Thèse de Paris, 1870. >- Villabo. Étsde sur le cMcer pràaitif des voies biliaires, 1870. — H. Fagge. Guy's Hosp. Rep., 1875. — Butei» De la rétention biliaire, th. de Paris, 1877. -- Norvan Hoore, Coupland. Primary cxacer o( Galt-Bladder (Traaa. of pakh. Soc.,i dëc. 1879).
CHOLÉCYSTITE. 4811
CHOLÉCYSTITE.
Ea cholécystite ou inflammation de la vésicule biliaire coïncide généralement avec le catarrhe des autres voies biliaires; on peut aussi la trouver isolée.
L*a(rection calculéuse est la cause la plus fréquente de la cholé^ cystite; si dans quelques cas les calculs de la- vésicule ne donnent lieu à aucun symptôme fonctionnel, il en est beaucoup d'autres où leur seule présence détermine des réactions inflammatoires parfois très-intenses. Certains observateurs ont signalé la cholécystite dan$ le cours de la fièvre typhoïde : Louis, Andral, Budd, Leudet, Charcotet Dechambre, etc., en ont rapporté des exemples; cepen-r dant cette aflection est loin d'être conmiune, puisque HageumiÛleri dans sa ihèse, n'a pu en réunir plus de dix-huit cas. Dans quelques faits rares, la cause de la cholécystite est restée inconnue, et Tin* flaromation de la vésicule a pu être considérée comme eisentielh. Dans un cas rapporté par Labbé, la gangrène de la vésicule a été observée sous l'influence de Tinanition. £n&n on peut encore triMi* Ter la cholécystite dans le choléra et la dysenterie.
La cholécystite est généralement suppurative : la muqueuse de la vésicule est rouge, ramollie, œdématiée avec infiltration du tissu conjoDctif sous-jacent. Les parois, sous l'influence de l'irritation continue causée par les cholélilhes, présentent çà et là de petites ulcérations qui gagnent peu à peu en profondeur^ atteignent les tuniques externes et se terminent par la perforation. C'est en eflet sur la vésicule que portent généralement ces fistules biliaires internes ou externes que nous avons signalées à propos des accidents de la lithiase biliaire : les fistules cystico-duodénales et cystico-coliques sont de beaucoup les plus fréquentes parmi les fistules internes; les fistules s'ouvrant à l'extérieur sont encore plus communes. Dans certains cas, l'inflammation acquiert un tel degré d'intensité qu'elle aboutit au sphacèle, comme Leared et Murchison en ont rapporté des exemples.
Le contenu de la vésicule atteinte de suppuration est un pus verdâtre mélangé à de la bile et contenant le plus souvent des calculs. On observe parfois de petits abcès dans le tissu conjonctif qui entoure la vésicule (Gubler).
La cholécystite aflecte quelquefois une marche chronique. Les parois de la vésicule biliaire sont alors transformées en un tissu fibreux dans lequel on ne reconnaît plus la structure normale; les
parois se rétractent et s'appliquent exactement sur les calcub qu'elles enkystent. C'est la cholécystite «c/^rews^ on atrophie de la vésicule (Ogie). Dans ce cas on observe fréquemment l'induration et l'ossification des parois de la vésicule.
Lorsque la cholécystite n'est pas calculeuse, l'inflammation est généralement ulcéreuse ; Leudet a cependant signalé dans la fièvre typhoïde la cholécystite phlegmoneuse ou purulente dont l'un de nous a observé un exemple (thèse de Hagenmûller).
Les symptômes delà cholécystite, lorsqu'il n'existe pas de tumeur biliaire formée par la distension de la vésicule, ne diflfèrent pas sensiblement de ceux de l'angiocholibe généralisée ou sont même beaucoup plus difficiles à reconnaître ; l'ictère fait souvent défaut. La cholécystite peut rester à l'état latent et ne se traduire i|ue par la rupture subite et rapidement mortelle (Littré, Cruveilhfcr). Des hématémèses peuvent être obser\ ées dans la cholécystite ulcéreuse ; Budd en a rapporté un exemple.
Lorsque la vésicule est distendue par la bile et le pus on observe, outre la douleur localisée et les symptômes généraux de rinflaromation des voies biliaires, la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse dans l'hypochondre droit. Cette tumeur, formée par la vésicule, fait saillie au-dessous du rebord des fausses côtes en dehors du muscle grand droit de l'abdomen ; parfois elle prend un grand développement, atteint l'ombilic ou descend même dans la fosse iliaque. C'est dans ces cas, assez rares d'ailleurs, que Ton a pu par la ponction retirer plusieurs litres de bile de la vésicule. Lorsque la tumeur est aussi volumineuse, elle peut donner lieu à des troubles circulatoires et digestifs par la compression qu^elle exerce sur les vaisseaux voisins et sur le pylore.
La rupture de la vésicule avant la formation d'adhérences avec les organes du voisinage, peut entraîner très rapidement la mort; le plus souvent ces adhérences ont le temps de s'établir et la perforation de la vésicule donne lieu aux diverses fistules que nous avons signalées. La mort survient parfois au milieu des symptômes de Ticière grave.
Le pronostic quoique grave n'est pas nécessairement fatal; laguérison a été observée dans un certain nombre de cas.
Le traitement médical ne diffère pas de celui de l'angiocholiie catarrhale ou purulente (révulsifs, saignées locales, opium, morphine, etc.). Le traitement chirurgical par la cholécystomic (Marion Sims), indiqué par Petit dès 1743, a été pratiqué par
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G. Brown, Marlon Sims et Lawson Tait et a donné deux cas de guérison sur trois opérations. Ces praticiens vont même plus loin, et, reprenant les idées de Thudichuni et de Handfield Jones, conseillent la cholécystomie pour l'extraction des cholélithes de la vésicule.
Petit. Mëm. de TAcad. royale de niôd., 1743. — Littré. DîcL en 30 vol., i833. — Louis. Rechcrclus sur la fièvre typhoïde, iKil. -» Leuoet. Bull, de la Soc. anat., 1853. — Labbâ. Eod. loc, 1858. — Thudicuum. The Uncct. 1859. — Leared. Pathol. Trans., t. X. — OcLB. Sainl-Gcorgos* Hosp. Rcp., 1868. — Haoenmïiller. De I» choldcystite dans la fièvre typhoïde, th. de ParU. 1876. — Marion Sims, BnowN. Cfaolecyslomy in Dropsy of the Gall-Bladdcr (Bnt. Med. Journ., 1878). — L\^ SON Tait. Bod. lot., 1379.
