L. et T. — Pathol. et clin. méd

1202 MALADISS DU FOIE.

pour diminuer ses souffrances. La douleur atteint son maximiim au niveau des points suivants qui correspondent à peu près aux organes mis en cause : à Fépigastre {point épigastrique de Pemberton, Budd, Sénac, etc.), dans rhypocfaondre droit au nivean de la vésicule (poini cystiqus de Flemming), à Textrémité infàieare de i'omofdate droite {point icapulaire. de Bndd ) ; elle s*irradie dams le moignon de l'épaule , dans le bra^, parfois aussi dans le flanc droit (Trousseau) , opinion qui n'est pas admise par MnrchisQn.

La crise douloureuse s'accompagne souvent, de frissons , de nausées et de vomissements qui, d'abord alimentaires, deviennent ensuite muqueux ou même bilieux; il y a généralement de la constipation.

En même temps le ventre est météorisé et douloureux ; le foie est augmenté de volume, et il est souvent possible de constater la tuméfaction de la vésicule biliaire et la prince de calculs qui en se choquant réciproquement produisent un bruit comparé par J. L. Petit à celui que donne la collision de noix dans un sac à moitié vide.

Les phénomènes nerveux réflexes peuvent acquérir une grande importance et être asse^ intenses pour amener des convulsions épiieptiformes (Bax de Gorbie), du délire, des syncopes, parfois même la mort (Portai). Pendant les coliques hépatiques violentes on a signalé de la dyspnée, des palpitations de cœur, des congestions cérébrales ^Frerichs). La circulation reste généralement normale; le nombre des pulsations radiales est plus souvent diminué qu'augmenté (Wolff).

D'une façon générale l'accès de colique hépatique ne donne pas lieu à une élévation de la température centrale et on peut le considérer comme une maladie apyrétique. M. Peter (cité par Mossé) a fait d'intéressantes recherches sur la température coaiparée de l'aisselle et de l'hypochoodre droit dans la lithiase biliaire ; la température locale au niveau du foie s'est constamment montrée supérieure à celle de Taisselle.

L'ictère est un phénomène habituel mais non constant de la colique hépatique ; Wolff a même noté son abçence dans plus de k moitié des cas.

L'ictère ne se produit que dans le cas où un calcul ayant quitté le canal cystique, a pénétré dans le canal cholédoque ei lorsqu'il est suflSsaroment volumineux pour obstruer ce conduit; il 6ut cependant tenir compte de la possibilité du spasme des voies biliaires^

spasme qa'exptique facilement la présence de fibres musculaires daiis les parois du canal cholédoque et que Laborde a d'ailleurs Yéiifié expérimentalemeût. Llctère apparaît pendant Tacoès même (si l'accès se prokuiige) ou pan après, mais ce n*est guère que Tingtqoatre ou quvante heures après le débwt de l'accès qu'il est nettement établi et caractérisé par la coloration de la peau et des muqueuses et la couleur acajou des urines^

Marche. Durée. Terminaisons. -- La doréedelaccrfique hépatique est en moyenne de six à douze heures (Barth et Besnier). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs jours avec des exacerbaUoQs et des rémissions qui offrent une rentable périodicité. Dans certains cas Taocès est double (Jaccoud); une rémission se produit au moment où le calcul pénètre dans le canal cholédoque, beauoonp plus large que le cystique ; mais an nouvel accès édate quelques heures phis tard, au moment où le cholélithe se présente à l'orifice dnodénal qui est la partie la plus rétrécie du canal.

La termmaison a Heu brusquement par cessation pour ainsi dire instantanée de la doaleur ; le malade éprouve une sensation de bienêtre toute spéciale. Parfois on observe des symptômes critiques, comme des sueurs abondantes (Fauconneau-Dufresnc), ou bien une sorte de débâcle bilieuse (Willemin). La fin de la crise indique généralement que le calcul est parvenu dans l'intestin, et il est possible de le reti'ouver dans les fèces, soit entier, soit fragmenté. Dans des cas exceptionnels le calcul est expulsé par vomissement (Durand-Fardel, Murchison, Cornillon, etc.).

Formes frustes. — Nous venons de décrire l'attaque de colique hépatique type; dans bon nombre de cas beaucoup des symptômes de l'accès franc manquent ou se montrent sous une forme très-atténnée. D'après Sénac, ces accès frustes s'observent dans la proportion de 80 pour 400; on les décrit généralement sous le nom de prodromes^ et ils peuvent durer plusieurs années : ce sont des douleurs gastralgiqoes, des accidents dyspeptiques qui peuvent s*accompagiier d'une très4égère coloration de la peau et des muqueuses et même de vomissements, ou bien encore desdouleurs vagues arec tension daosrhypochondre droit que l'on met sur le compte d'un peu de congestion du foie. Chez le vieillard, la colique hépatique est souvent remplacée par un IHsson intense qui reparait plus ou moins régulièrement et qui ne s'accompagne pas de douleurs. Chez les femmes, la colique hépatique prend parfois l'apparence de troubles gastriques que l'on rapporte à l'hystérie et que le traite-

ment de la lithiase biliaire fait disparaître, lorsqu'on a fait le diag[nostic exact (Vulpian).

Certaines formes se traduisent seulement par un peu de gêne et de tension dansThypochondre droit, par la sensation d*un poids qui se déplace lorsque le malade change de position (Murchison), par une sensibilité spéciale à la palpation de la vésicule (Lendorf).

Pathogênie de l'accès. — En 1873, Muron, et après lui Dujardin-Beaumctz, Audigé, Laborde, provoquèrent expérimentalement, chez le chien, les symptômes de la colique hépatique telle qu'on l'observe chez l'homme. Un stylet de trousse introduit dans un gros conduit biliaire détermine d'abord une vive douleur, puis une contraction réflexe assez vive pour qu'on ne puisse le retirer sans effort; si on le maintient quelque temps dans le canal cholédoque, la bile s'accumule derrière lui et il se produit une suffusion ictérique manifeste. L'existence de fibres musculaires dans les parois des conduits biliaires chez le chien rend bien compte de ce rétrécissement spasmodique : chez l'homme, les fibres musculaires lisses des conduits biliaires ont été constatées par Grancher, Renaut, Charcot et Pitres ; Sappey décrit même une coucJie musculaire assez complexe. Mossé, dans les reclierches qu'il a faites chez Tenfant, a trouvé des fibres musculaires éparses dans le canal cysiique, mais très-abondantes dans le canal cholédoque ; dans un cas ce dernier conduit offrait une tunique constituée par d«ux plans de fibres : un plan interne sous-muqueux composé de fibres longitudinales, un plan externe circulaire d'une épaisseur très-notable. L'existence de ces fibres rend très-probable, chez l'homme, Tintervention du spasme dans la crise de colique hépatique, qui varierait d'intensité en raison directe de l'importance de cette couche musculaire. Chez l'adulte vigoureux, où elle est trés-marquée, la contraction est très-forte et la colique très-intonse; chez le vieillard, où les fibres sont rares et atrophiées, la contraction est lente, incapable de s'élever jusqu'au spasme, et ne sert qu'à la pn^ression normale du calcul. Il faut d'ailleui*s tenir compte de l'excitabilité nerveuse de chaque sujet.

Complications. — Les complications de la lithiase biliaire sont de trois ordres : a. les luies accompagnent la migration des calculs par les voies naturelles; b. les autres dépendent de l'arrêt et de l'enclavement des calculs; c. les dernières enfin sont produites par la migration des calculs hors des voies naturelles.

a. Les accidents de la première catégorie ont été déjà signalés

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en partie dans la description de la colique hépatique : ce sont les lipothymies et la syncope j précédées le plus souvent de frissons et de refroidissement des extrémités; la mort subite ou rapide, qui s'accompagne généralement de lésions du foie ou des reins et qui d'ailleurs est fort rare; les vomissements incoercibles. La congestion pulmonaire, signalée par N. Guéneau de Mussy dans ses Cliniques, s'observe surtout à la base du poumon droit et disparait en même temps que la congestion hépatique, avec laquelle elle offre une étroite connexité ; il est probable qu'elle est souvent d'origine réflexe comme la congestion hépatique elle-m<^me (Fabre, Mossé). Les troubles et lésions cardiaques portent rarement sur le cœur gauche, bien que Gangolphe admette l'existence d'une lésion mitrale passagère; la dilatation des cavités cardiaques droites, également temporaire, s'observe beaucoup plus fréquemment (Potain). Pour expliquer ces lésions du cœur droit, on pourrait admettre que la bile résorbée agit directement sur les capillaires pulmonaires et consécutivement sur le cœur ; mais comme l'ictère ne se produit pas toujours, et que, dans certains cas, des phénomènes cardiaques analogues se sont produits dans le cours d'affections gastriques ou même intestinales (J. Teissier, Destureaux), il est plus rationnel de croire à une action réflexe partant de la muqueuse des canaux biliaires et agissant sur les vaso-moteurs pulmonaires.

b. L'arrêt et l'enclavement du calcul se font, soit dans le canal C)*stiqtte, soit dans le cholédoque. L'occlusion du canal cystique peut être absolue et, dans ce cas , elle donne lieu à une dilatation considérable de la vésicule qui se remplit d'une sécrétion muqueuse ou sérfi'nïnqueu9e{hydropisiedela vésicule). Elle peut aussi produire de la cholécystite purulente. Dans les cas d'obsiruction du canal cholédoque, la bile continue quelquefois à filtrer dans l'intestin, de sorte qu'il ne se produit pas d'ictère (Cruveilhier, Charcot). Mais c'est là l'exception ; d'ordinaire on observe une rétention biliaire absolue qui se traduit cliniquement par de l'ictère et qui a pour effet anatomique la dilatation et l'irritation des voies biliaires. Si cette irritation est de longue durée on voit apparaître les phénomènes caractéristiques de la cirrhose biliaire on de l'angiocholite supparée , des abcès du foie et des tumeurs biliaires. Nous avons vu que la lithiase biliaire pouvait amener la pyléphlébite suppurative oo adhésive.

La fièvre intermittente hépatique peut se rencontrer dans tors les cas où il y a une affection durable de l'appareil biliaire, mais c'est

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dans la lithiase bilîaire qu'on i'^bserte le plnsseiiTent (Moimeret), qu'il y ait obstruction du canal cholédoque on seolenoient graveUe biliaire intra-hépatique. La fièTre inierniittente sfnptoroatiqoe i^pparaîi soit pendant Fictère qui suit une ooliqDe hépatique, soit en deliors de toute manifestatioD douloureuse. L'accès offre absolument les mêmes symptômes qu'un accès de fièvre palustre, et l'on toit se dérouler les trois stades de frisson , de chaleur et de soeurs dans le même ordre et avec une intensité tout aussi grande; les péiîodes apyrétiques sont très nettes, quelquefois la fièvre affecte le type quotidien, tierce, quarte, comme la ûèvre palustre. Mais en géniéral l'intermittence est bien moins régulière, les accès se reproduisent seulement au bout de quatre, cinq ou six jours et même daTiatage. Outre cette irrégularité, la fièvre intermittente hépatique se di^ingue encore par son caractère eespéral et par la diminution dans le taux de l'urée excrétée (Regnard, Brouardel). Cette fièvre pseudo-intermittente dure généralement deux ou trois mois; le plus souvent c& ahoulit à une terminaison fatale qui survient au milieu de symptâmes typhoïdes ou rappelant les accidents pernicieux des fièvres pahutresL

Il importe de séparer la fièvre intermittente symptomatiqoe de b fièvre hépatalgiqiLe (Cbarcot) que l'on observe parfois dans la colique hépatique et qui consiste surtout en frissons plus ou moi» intenses avec élévation de température mais sans stade de soev, comme Frerichs en a rapporté quelques observations. Ces deux espèces de fièvre n'ont pas la même signification clinique, bien qu'elles se rattachent à la même cause d'après M. Gbaroot U fièvre intermittente symptomatique parait devoir s'expliquer pu* la présence dans les voies biliaires enflammées d'un principe septiqne de nature inconnue. Le passage d'un calcul , soit en déchirant la muqueuse, soit en augmentant la pression dans les voies biliaires oo en déterminant une inflammation suraiguë, amènerait l'întroductiQD dans l'organisme de ce principe pyrétogène hypothétique et par suite le frisson de la colique hépatique.

Au point de vue symptomatologique la fièvre intermittente hépatique présente la plus grande analogie avec les accidents ftbrîles qu'on observe dans certaines maladies des voies arinaH*es. Celte fièvre uréîhrale ou ura-septifue s'observe également dans les cas où il existe un obstacle à l'émission de Turine et par suile où ce liquide est altéré (rétrécissement de l'urètbre, paralysie de b vessie, etc.). Les causes d'intermittence des aeridents sont absolument ignorées.

COLIQUES RÊl^ATlQtJËS. 1907

c. Lorsque ks calculs biHaires ne peuvent p&d être expidsés par les voies naturelles , ils out de la tendance è se frayer une ▼oie au milieu des tissus eilVironnants. Cette migralion anormale des calculs peut se faire brusquement. Il y a alors rupture: celle-ci se produite la suite d'un traumatisme^ d'un effort, d'une contraction spasmodique pendant un accès de colique hépatique et donne lieu quelquefois à une péritonite généralisée. Le plus souvent il s'est fait antérieurement des adhérences entre la vésicule biliaire ou le canal cholédoque et les organes voisins, et le calcul s'échappe par simple perforation en donnant Ken à une fistule. Celle-ci communique le pliis souvent avec le tube digestif, mais elle peut s'ouvrir dans le parenchyme hépatique, entre le foie et le péritoine, dans l'appareil génito-urinaire, dans l'appareil respiratoire, dans la veiae porte. Les fistules cutanées externes sont assez fréquentes, Morchison en a relevé 89 cas et Mossé ^cas nouveaux. f>es fistules autres que celles qui communiquent avec l'extérieur ou le tube digestif ont invariablement amené la mort; notons enfin que la migration des calculs dans l'intestin peut s'accompagner ultérieurement de symptômes très graves, tels que l'ocdusion intestinale, la perlbration du cscnm ou de son appendice, etc.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la lithiase biliaire n'ofire de difficultés que dans les fermes frustes qui sont souvent impossibles à reconnaître. L'accès de colique hépatique franche avec ses douleurs spontanées dans Thypochondre et k l'épigastre, ses irradiations du côté de l'épaule, les nausées ou les vomissements et la teinte sùbictérique des conjonctives qui l'accompagnent, s'impose presque au diagnostic : la présence du calcul ou de ses fragments dans les selles est un signe pathognomonique mais inconstant et difficile à constater. La colique néphréiique du o6té droîl pourrait être coofoodue avec la colique liépatique, mais l'absence de tuméfaction et de sensibilité du foie, 1^ irradiations doakMireuses dans le sens de l'uretère, la rétraction du testicule, le peu de fi^équenoe des vomissements, rexamen des urines, suffimot en géo^ pour fidre éviter l'erreur. La gasiralfie^ par la localisation plus spéciale de la douleur à l'épigastre, par ses irra* dîalions dass tous les sens, par le soulagôneot que procure la pression méthodique du creux épigasiriqne, par rintermitteoce des soufErances, par Tabsenoe enfin de pigment hiKaire dans les unnesy est pku facile encon à distiiiguer de la colique hépatique. Les mfiflses coosidératiéns s'appliquent à VefUéralfie, dans laquelle

la douleur siège sur le trajet des anses intestinales et en particulier au pourtour de Tombilic.

Bien que la colique hépatique se termine généralement par le retour à la santé, le pronostic doit être considéré comme sérieux en raison de la ténacité delà maladie, de la fréquence des récidiies, de la possibilité d'érosions de la muqueuse et de rétrécissements cicatriciels ultérieurs. Le pronostic est encore assombri par la gravité des complications que nous venons d'énumérer, mais qui fort heureusement sont assez rares. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la guénson complète peut être obtenue.

Traitement. — En présence d'un cas de colique hépatique l'indication première est de calmer la douleur ; en faisant cesser la douleur on fait, du même coup, disparaître le spasme dont elle est la cause. Les grands bains prolongés, l'opium et la belladone à hautes doses, mais surtout les injections sous -cutanées de morphine sont les meilleurs moyens pour arriver à ce résultat. Dans un certain nombre de cas, l'association de la morphine et du chloral a donné d'excellents résultats. La morphine ne peut pas toujours être supportée, surtout à cause des vomissements qu'elle occasionne ; il faut alors avoir recours aux inhalations de chloroforme poussées jusqu'à la résolution, ou prescrire cet anesthésique dans une potion gommeuse : la douleur cède parfois très rapidement à ce moyen. On peut encore employer les fomentations chaudes, les cataplasmes, h glace, les ventouses scarifiées, les sangsues ou même, si le sujet est vigoureux, une saignée générale.

Lorsque la crise douloureuse est terminée, il est bon d'administrer quelques légers laxatifs pour faciliter l'expulsion des cholélithes qui sont parvenus dans l'intestin.

Dans l'intervalle des accès on doit chercher à prévenir les récidives en faisant disparaître les calculs que renferme encore la vésicule et en empêchant qu'il s'en forme de nouveaux . Parmi les lithoHtriptiques employés, il faut citer en première ligne le classique remède de Durande^ qui était composé de deux parties d'essence de térébenthine et de trois parties d'éther sulfurique; aujourd'hui on n'emploie plus guère dans ce but que les perles d'éther ou de térébentliine. La médication alcaline , à laquelle on a attribué également une action spéciale sur la désagrégation des calculs et qu'on ne considère plus aujourd'hui que comme cholagogue, est indiquée surtout comme prophylactique dans les crises douloureuses. Les eaux ' ^<^hy, de Vais, d'£ms, de Carisbad, sont les

CANCER DES VOIES BlLlAIhES. 1209

plus actives. Le trailcnient thermal 5 Vichy doit dui*cr environ trente jours (Durand-Faixlcl), mais il est nécessaire de revenir à Vichy plusieurs années de suite et d'user des alcalins dans Tinterval le des saisons thermales.

Le régime des individus atteints de la lithiase biliaire devra être Tobjet d'une attention spéciale ; on aura soin de leur interdire Tusage des graisses et des épices.

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