II
MALADIES DES REINS
L’hydronéphrose est générale ou partielle, complète ou incomplète. L’hydronéphrose partielle peut être limitée à un seul calice, à une portion du rein très peu étendue, et simuler un kyste du rein. Lorsqu’elle porte sur tout le bassinet, la distension donne lieu à une tnmeur sphéroïde faisant saillie au niveau du hile du rein. Le rein refoulé excentriquement et comprimé semble coiffer la tumeur ; sa surface est tantôt unie, tantôt bosselée si les calices prennent part à la distension. La tumeur atteint souvent le volume d’une tête de fœtus ou d’adulte.
Le tissu rénal refoulé et comprimé ne tarde pas à s’enflammer; la néphrite commence dans ce cas dans les pyramides de Malpighi et elle ne s’étend qu’en dernier lieu à la substance corticale, contrairement à ce qui arrive dans la néphrite interstitielle primitive. Lorsque la distension du bassinet et des calices est considérable, la substance rénale s’atrophie (1) déplus en plus, elle n’est plus représentée dans les cas extrêmes que par une lame de quelques millimètres d’épaisseur. L’hydronéphrose apparaît alors sous la Jorme d’une tumeur volumineuse, bosselée, fluctuante, séparée en plusieurs loges par des cloisons fibreuses qui partent de la capsule.
Les uretères prennent souvent part à cette ectasie, ils peuvent atteindre le volume d’un intestin d’enfant et même former de véritables anses comme l’intestin.
La nature du liquide contenu dans la tumeur varie suivant la durée de l’hydronéphrose et suivant que l’obstacle au cours de Turine est absolu ou incomplet. Au début, on retrouve toujours dans le contenu de la poche kystique les éléments constitutifs de l’urine (Rayer), le liquide kystique ne diffère guère de l’urine que par la présence d’une notable quantité d’albumine ; "plus tard, il devient gélatineux et prend une teinte jaunâtre due à la sécrétion du mucus par la muqueuse du bassinet; dans une troisième période, la mu queuse s’est atrophiée et, comme le parenchyme rénal ne donne
(1) On lira avec grand intérêt l’important article que MM. I. Straus et A. Germont viennent de publier dans les Archives de physiologie et où sont étudiées avec une minutieuse exactitude les lésions atrophiques du rein à la suite de la ligature d’un uretère. Celte atrophie serait simple et nullement d’origine inflammatoire.
HYDRONÉPHROSE.
plus lieu à aucune sécrétion, le contenu du kyste perd son apparence muqueuse pour devenir complètement séreux.
Description. — Les symptômes de l’hydronéphrose commençante sont généralement peu précis et dans beaucoup de cas n’attirent pas l’attention du malade ; on observe quelquefois des douleurs qui rappellent celles de la colique néphrétique ou des hématuries légères.
Lorsque l’hydronéphrose a atteint un certain volume, le malade accuse parfois une sensation de tension, de pesanteur à la région lombaire; mais le seul signe caractéristique de l’hydronéphrose est ^ l’apparition de la tumeur rénale.
Comme toutes les autres tumeurs du rein, la tumeur produite par l’hydronéphose s’étend en haut vers l’hypochondre, en bas vers la fosse iliaque; lorsqu’elle est très volumineuse, elle repousse les intestins et occupe la plus grande partie de l’abdomen. A la palpation, qu’il est souvent nécessaire de pratiquer en faisant placer le malade sur ses mains et sur ses genoux, on constate la déformation de la région lombaire en même temps qu’on perçoit la fluctuation. Dans certains cas, la tumeur disparaît très rapidement tandis que le malade rend une quantité considérable d’un liquide plus ou moins filant et visqueux, renfermant peu d’urée et beaucoup d’albumine ; peu après l’issue de ce liquide, on voit la tumeur se reformer : on a donné à celte forme le nom d'hydronéphrose intermittente, et Cole a bien montré qu’elle avait toujours pour cause une obstruction plus ou moins complète et temporaire des voies urinaires.
L’hydronéphrose, surtout lorsqu’elle n’atteint qu’un rein, ne donne lieu qu’à fort peu de symptômes généraux. Il n’y a pas de fièvre. La circulation n’est pas troublée en général, bien qu’on ait parfois signalé l’hypertrophie cardiaque (Goats). Cette hypertrophie cardiaque, surtout quand l’hydronéphrose est double, est aujourd’hui nettement confirmée par les observations de Gohnheim et de Straus.
L’hydronéphrose peut guérir complètement par la disparition de l’obstacle dont elle dépend, dans la grossesse par exemple, ou après l’expulsion d’un calcul arrêté dans les conduits excréteurs ; si le rein n’a pas subi d’altérations trop considérables, toute trace de l’hydronéphrose disparaît. Mais le plus souvent la mort est la conséquence de l’hydronéphrose : tantôt le kyste s’enflamme et l’on voit survenir la pyélite ; tantôt l’anurie amène la terminaison fatale au milieu de symptômes urémiques. Dans quelques cas on a observé la mort subite.
MALADIES DES REINS
La guérison peut survenir lorsqu’un seul rem est atteint et que le kvsle se vide spontanément ou à la suite d’une intervention chntir- ^ricale ; mais lorsque le rein opposé devient malade ou que 1 hydronéphrose est double, la terminaison fatale est la règle.
Le diagnostic de T hydronéphrose est fort ohscur au début.
Lorsque la tumeur est formée, le meilleur sigim de 1 hydronéphrose est la disparition rapide de la tumeur coïncidant avec une diurèse abondante ou avec le cathétérisme qu’il faut toujours faire dans ce cas; en dehors de cette condition, les méprises sont fréquentes II est facile de confondre l’hydronéphrose avec un de r ovaire; on trouve, en effet, dans les deux cas les mêmes symptômes ; tumeur unilatérale, se développant peu à peu, offrant une fluctuation facile à sentir à travers les parois de l’abdomen. La présence d’anses intestinales en avant de la tumeur ne peut pas servir de critérium, puisque le même phénomène se présente parfois avec le kyste de l’ovaire (Spencer Wells). On étudiera avec soin les conditions dans lesquelles l’affection s’est développée, les rapports que la tumeur affecte avec l’utérus, etc.; la ponction exploratrice et l’examen du liquide extrait par ce moyen rendent parfois des services, mais il faut bien se rappeler que, dans certains cas, le liquide de l’hydropisie rénale ne contient plus aucun des éléments de
Le traitement de l’hydronéphrose est purement palliatif dans la plupart des cas. Si kon soupçonne l’enclavement d’un calcul dans l’uretère on peut, suivant le conseil de Roberts, soumettre la tumeur à des manipulations pour faire progresser le calcul; mais c est la une méthode qui n’est pas sans danger, et il vaudrait sans doute mieux cherchera diminuer le spasme au moyen d’injections sous-
cutanées de morphine (Laiicereaux). ^
La ponction de la tumeur donne parfois de bons résultats en diminuant la pression dans l’intérieur du rein et en arrêtant les progrès de l’ati opine, il faut reconnaître toutefois que, l’obstacle persistant, la tumeur se reproduit rapidement. . , „ .j j
L’exploration du canal de l’urèthre et de la vessie, a 1 aide du cathétérisme, ne doit jamais être négligée; quand l’obstacle au cours de l’urine siège dans cette partie inférieure des voies urinaires, on peut obtenir de très bons résultats à l’aide des moyens dont la chirurgie dispose.
T m J Jniirn 4818 Rayer. Traité des maladies des reins, t. III.
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CYSTITE.
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CYSTITE.
La cystite est l’inflammation de la vessie. Elle est aiguë ou chronique.
Cystite aigue. Étiologie. — La cystite aiguë peut se développer spontanément sous l’influence du froid (cystite a frigore)^ mais c’est là un fait très rare. La cystite est souvent due à la propagation d’une blennorrhagie, à une irritation directe par des substances qui s’éliminent par l’urine (cantharides, cubèbe, balsamiques), par des calculs provenant des reins, par le cathéter, par des injections uréthrales, par l’urine elle-même lorsqu’une affection de l’urèlhre, de la prostate, de la moelle épinière ou une maladie générale a amené la stagnation de l'urine dans la vessie et sa décomposition ammoniacale. Enfin l’inflammation vésicale aiguë peut être symptomatique de tubercules ou d’autres productions néoplasiques développées dans les parois du réservoir urinaire.
La cystite aiguë est superficielle, limitée à la muqueuse, ou bien l’inflammation atteint toutes les couches qui composent la paroi de la vessie; elle peut aussi être généralisée ou n’occuper qu’un point limité de la vessie et en particulier le trigone et le col de la vessie {cystite du col). Dans les cas assez rares dans lesquels on a pu observer les lésions de la cystite aiguë, on a généralement trouvé la capacité de l’organe augmentée, plus rarement diminuée.
Anatomie pathologique. — La muqueuse est hyperhémiéc dans toute son étendue ou présente seulement des plaques rouges et turgescentes. Les glandes muqueuses sont tuméfiées, saillantes ; la surface vésicale est recouverte d’un mucus opaque ou d’exsudations fibrineuses, grisâtres, superficielles ou profondes, analogues à la couenne d’un caillot sanguin (cystite cantharidienne, blennorrhagiqiie). Lorsque l’inflammation est très vive, l’exsudât est parfois interstitiel eî donne naissance à des ulcérations généralement peu
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étendues, mais qui gagnent facilement les tissus sous-jacents; quelquefois même on a observé la gangrène (Chopart). Le plus souvent alors la cystite est traumatique et reconnaît pour cause soit la pression prolongée de la tête du fœtus sur les pubis, soit une opération sur les voies urinaires (taille, lithotritie). Dans les cas où l’inflammatioii est très vive, les parois vésicales sont indurées, épaissies, infiltrées de pus, ou bien elles renferment de petites collections purulentes qui peuvent décoller le péritoine et devenir le point de départ de péritonites mortelles (Valette).
Description. — La cystite aiguë, qu’elle soit généralisée ou partielle, limitée au col par exemple, donne lieu à deux ordres de phénomènes caractéristiques : la douleur et les modifications de' Vurine.
L’intensité de la douleur est variable : d’abord sourde et profonde, elle devient souvent d’une acuité excessive; elle se limite à la région hypogastrique ou s’irradie vers ja région périnéale ou le testicule. Le symptôme capital est le ténesme vésical, qui s’accompagne d’un besoin de miction impérieux se répétant à intervallestrès rapprochés, parfois même de minute en minute : il y a alors une véritable incontinence continue (Fournier). C’est surtout au. moment où les dernières goul,tes d’urine sont évacuées que la douleur survient sous forme d’une épreinte convulsive excessivement’ pénible. L’hyperesthésie, due à l’inflammation, empêche toute tolérance de la vessie pour l’urine, et dès que quelques gouttes de liquide sont arrivées dans la vessie, le besoin de la miction se reproduit. La contraction spasmodique du col donne lieu à des tentatives d’expulsion involontaires et amène souvent le rejet de quelques gouttes d’un liquide blanchâtre, laiteux, qui détermine à son passage dans l’urèthre une horrible sensation de brûlure. Il peut y avoir paralysie de la vessie, la rétention de Turine se traduit alors par l’apparition d’une tumeur dure, piriforme, douloureuse, au^ dessus du pubis.
L’urine est ordinairement diminuée de quantité surtout dans la^ cystite cantharidienne. Au début de la miction, l’urine est claire et transparente, puis elle devient blanchâtre et laiteuse, et son expulsion est suivie de l’écoulement d’un mucus plus ou moins épais, mélangé de sang, parfois même de sang pur. Dans la cystite cantharidienne l’urine contient souvent des lambeaux pseudo-membraneux (Morel-Lavallée).
Le plus souvent le malade reste sans lièvre. On observe en générât
CYSTITE.
un peu de concenlration du pouls, du malaise, de l’anxiété, de l’insomnie résultant du ténesme. L’appétit est diminué, la constipation est opiniâtre et s’accompagne souvent de ténesme rectal.
La cystite aiguë peut se terminer par suppuration ou gangrène; le plus souvent elle aboutit en quelques jours à une résolution complète. Dans quelques cas les symptômes persistent en diminuant d’intensité : la cystite devient chronique.
Cystite chronique {Catarrhe vésical). — Étiologie. — La cystite chronique peut reconnaître pour causes la plupart des conditions que nous avons signalées dans la cystite aiguë, mais ce sont surtout les aiïections de la prostate et de Turèthre qui lui donnent naissance; aussi comprend-on facilement que la fréquence de la cystite augmente avec l’âge et que la maladie soit beaucoup plus commune chez l’homme que chez la femme.
Anatomie pathologique. — La capacité de la vessie est souvent diminuée dans la cystite chronique, la muqueuse est brunâtre ou grisâtre dans sa totalité ou seulement par places; elle est épaissie, bourgeonnante et ramollie, recouverte d’un mucus puriforme, de pus véritable ou d’exsudats fibrineux analogues aux pseudo-membranes diphthériiiques. L’urine, en séjournant dans la vessie, devient promptement ammoniacale; elle est fortement alcaline et laisse se déposer de nombreux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.
Les parois de la vessie sont le plus souvent hypertrophiées et sclérosées. L’épaississement, qui porte d’abord sur le tissu conjonctif sous-muqueux, atteint bientôt les fibres musculaires qui forment des colonnes saillantes {vessie à colonnes), limitent des excavations dans lesquelles l’urine stagne et se décompose. Au bout de quelque temps les fibres musculaires perdent leur contractilité, elles subissent une sorte de segmentation et de dégénérescence granulo-graisseuse et sont remplacées en dernier lieu par du tissu fibreux.
Dans les cas plus graves, ces lésions se compliquent d’ulcérations, de véritables fongus vésicaux vasculaires et friables, d’infiltration purulente des parois ou d’abcès sous-muqueux qui peuvent déterminer des péricystitesavec fistules rectale, vaginale ou même externe, de gangrène limitée ou généralisée. Les reins sont rarement indemnes ; ordinairement ils présentent les lésions de la pyélo-néphrite ou de la néphrite suppurée.
Description. — La douleur n’est plus dans la forme chronique le phénomène capital : le malade n’accuse qu’un peu de gêne et
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de pesanteur au périnée et à la région hypogastrique; la clysurie est peu marquée et ne s’observe qu’au moment de l’émission des dernières gouttes d’urine; elle augmente parfois d’intensité à mesure que la maladie fait des progrès et donne lieu alors à des douleurs un peu plus vives.
Les modifications de Vurine sont plus importantes. Au début, lorsque les lésions sont peu marquées, l’urine est abondante, claire, acide, des dépôts floconneux de mucus se déposent seulement par le refroidissement. Bientôt l’urine devient trouble et laisse déposer un abondant sédiment muco-purulent, purulent ou gélatineux; ce dépôt devient visqueux par l’addition de l’ammoniaque en excès, et le microscope permet d’y reconnaître des globules de pus, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, des cellules épithéliales et parfois des globules rouges plus ou moins altérés. La réaction de l’urine est toujours alcaline et son odeur ammoniacale, ce qui tient à la transformation de l’urée en carbonate d’ammoniaque, transformation qui est probablement due à l’introduction de ferments dans la vessie par les sondages répétés.
La marche de la cystite chronique est essentiellement lente; sa durée est souvent de plusieurs années. Lorsque l’obstacle qui s’opposait au cours de l’urine peut être levé, la maladie guérit parfois rapidement, comme cela se voit à la suite des opérations d’uréthrotomie, de lithotriiie ou de taille. Dans le cas contraire, les malades présentent au bout d’un certain temps les symptômes caractéristiques des suppurations chroniques; ils deviennent pâles et blafards, leurs forces diminuent, l’appétit disparaît, et comme les malades sont forcés d’uriner souvent, leur sommeil est troublé et peu réparateur. La cachexie ainsi produite suffit parfois pour amener la mort; le plus souvent, lorsque la terminaison doit être fatale, on observe les symptômes d’une fièvre urineuse ou uroseptique^ que l’on a rapportée à V ammoniémie; cette fièvre, qui débute par un frisson intense et qui affecte fréquemment un type intermittent, amène parfois la mort en vingt-quatre ou quarante-huit heures.
Diagnostic. — La cystite aiguë présente des symptômes trop caractéristiques pour qu’il soit possible de la méconnaître, et l’hésitation, lorsqu’elle existe, n’est jamais de longue durée. La prostatite aiguë, avec laquelle on pourrait à la rigueur confondre la cystite aiguë et en particulier la cystite blennorrhagique, ne s’accompagne pas de ténesme vésical ; le ténesme rectal est au contraire très accusé ; la prostatite ne modifie pas la composition de l’urine; la douleur à
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laquelle elle donne lieu s’irradie vers l’anus et augmente par les mouvements et surtout pendant la défécation. Il existe une tumeur très douloureuse de la prostate, facilement appréciable au toucher rectal; enfin la prostatite s’accompagne de dysurie, de rétention d’urine, de symptômes généraux fébriles.
Le diagnostic de la cystite chronique présente aussi peu de difficultés. Lorsque l’iirine contient du pus, il importe de savoir si ce pus provient de l’urèthre, de la vessie ou des conduits urinaires sous-vésicaux. Lorsque le pus provient de l’urèthre, il est toujours expulsé avec les premières gouttes d’urine. D’après Mercier, on peut s’assurer si le pus vient de la vessie ou des reins, en lavant la vessie avec une sonde à double courant et en recueillant l’urine quelques instants après : si elle contient du pus, il admet, d’après la rapidité de cette formation, que celui-ci a une origine rénale.
Traitement. — Dans la cystite aiguë on emploiera les antiphlogistiques; on appliquera quinze à vingt sangsues au périnée ou même on pratiquera une saignée générale. Les grands bains produisent d’excellents résultats et l’on doit toujours y avoir recours, même lorsque la cystite est d’intensité moyenne : on prescrit alors le repos complet, des boissons émollientes (graine de lin, chiendent) ou gazeuses, une diète légère, des topiques calmants sur la région hypogastrique. On peut aussi avoir recours aux opiacés pour calmer la douleur. Le baume de copahu est spécialement indiqué dans la cystite blennorrhagique; malheureusement son action n’est pas constante (Fournier). Dans la cystite cantharidienne c’est le camphre, en potion ou en lavement, qui réussit le mieux. On aura toujours le soin d’examiner la vessie, et, s’il y a rétention, on pratiquera le cathétérisme malgré les inconvénients qu’il présente. On surveillera avec soin la période de déclin de la cystite pour s’opposer à ce qu’elle passe à l’état chronique.
La cystite chronique étant le plus souvent symptomatique, il faut avant tout s’attaquer à la maladie primitive (calculs vésicaux, rétrécissements uréthraux, etc.). La vessie sera vidée souvent pour éviter la décomposition ammoniacale de l’urine; en même temps on aura recours aux astringents (alun, acétate de plomb, tannin) ou aux balsamiques (copahu, térébenthine, eau de goudron). Certaines eaux minérales semblent agir à la fois sur le catarrhe vésical et sur la santé générale et doivent être conseillées (Vichy, Ems, Conirexéville). L’acide benzoïque a été préconisé depuis quelques années : d’après Gosselin et Albert Robin, il forme un hippuraie d’ammo-
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Iliaque beaucoup moins toxique que le carbonate, relarde la décomposition ammoniacale de l’urine et empêche la formation des dépôts phosphaiiques, point de départ des calculs. La médication lactée donne parfois de très bons résultats.
Les injections détersives ou médicamenteuses ont été conseillées contre la cystite chronique. Four les premières on emploie l’eau tiède ou froide, pour les secondes on se sert du tannin, du goudron, de la teinture d’iode, du silicate de soude, du sulfate de zinc, du nitrate d’argent, etc.
Le régime doit être l’objet d’une attention spéciale. On proscrira les excitants, le thé, le café, la bière, etc., et par une diète alimentaire bien choisie on soutiendra les forces des malades (viandes saignantes). On y joindra le vin de quinquina, le fer, etc.
Morel-Lavallée. Cystite cantharidienne (Arch. gén. de méd., 1856). — Baizeau. Gazette des hôpitaux, 1861 . — Mercier. Rcch. sur le trait, des maladies des org’anes génito-urinaires. — A. Fournier. Art. Blcnnorrhagi', in Nouv. Dict. de méd. et de chir. pr., 1866. — Urbvnek. Cystitis Crouposa (Wien. med. Presse, 1837).
— DUBRUEtL. Injections de sulfate de soude dans la vessie, etc. (Gaz. des hôp., 1872).
— Valette (de Lyon). Art. Cystite, in Nouv. Dict. de méd. et de chirurg. pr., 1872.
— Tillaux. Sur le traitement de la cystite chronique du col (Bull, de thérap., 1873). — A. Perrin. De la cystite dans la blennorrhagie, th. de Paris, 1874. — Gosselin et A. Robin. Traitement de la cystite ammoniacale par l’acide benzoïque (Arch. gén. de méd., 1874;. — Lubanski. Cystite rebelle (Lyon médical, 1874). — Kirmisson. Bull, de la Soc. anat., 1875. — Du Cazal. Cystite chronique compliquée de la présence d’organismes inférieurs dans la vessie (Gaz. hebd., 1877).
PHLEGMON HYPOGASTRIQUE.
Synonymie : Plegmon sous-péritonéal, prépéritonéal, prévésical, de la cavité de Retûus.
Le phlegmon hypogastrique est l’inflammation du tissu cellulaire situé en avant et autour de la vessie, dans les points où celle-ci n’est pas tapissée directement par le péritoine. Ce tissu cellulaire remplit une cavité bien décrite par Retzius, qui s’étend depuis les replis demi-circulaires de Douglas jusqu’au plancher du bassin où elle communique avec le tissu cellulaire périvésical et périreclal : la loge prépéritonéale doit être considérée comme un espace surmonté d’une arcade à concavité inférieure et à piliers latéraux assez courts (Gérardin, Bouilly).
Historique. — L’histoire du phlegmon hypogastrique est de date récente. Les quelques observations que l’on trouve depuis
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Fabrice de Hilden et Van Swielen jusqu’à Dance (1832), sont beaucoup trop vagues pour qu’on puisse sûrement les rapporter à l’inflammation de la cavité prévésicale. En 1850, Bernutz publia un important travail sur les phlegmons de la paroi antérieure de l’abdomen, auxquels il attribuait comme siège le fascia propria qui double le péritoine. En 1862, Constantin Paul fit connaître les recherches anatomiques de Retzius, telles que Hyrtl les avait communiquées à l’Académie des sciences de Vienne, et sépara nettement les phlegmons hypogastriques des autres inflammations des tissus voisins. Quelques années plus tard, Labuze, Gallasch, Vaussy apportaient de nouveaux faits; en 1877, M. Vallin communiqua à la Société médicale des hôpitaux une observation curieuse de pldegmon hypogastrique et, dans la discussion qui suivit, l’un de nous cita un cas analogue. La même année, M. Arnould étudiait avec soin l’étiologie de ces phlegmons sur lesquels Reliquet publia également une note en 1878. Plus récemment encore, Castaneda y Campos et A. Gérardiii ont consacré leurs thèses inaugurales à ce sujet, et M. Bouilly a très bien résumé, dans sa thèse d’agrégation, l’histoire des inflammations de la cavité de Retzius.
Étiologie. — On a distingué les phlegmons hypogastriques en phlegmons spontanés et idiopathiques et en phlegmons symptomatiques ou propagés.
Le phlegmon hypogastrique est une affection assez rare; Bouilly n’a pu en recueillir que 43 cas dont 27 sont idiopathiques et 16 seulement symptomatiques.
Vâge a une influence marquée sur la production du phlegmon hypogastrique idiopathique; le maximum de fréquence de cette affection tombe entre vingt-deux et vingt-cinq ans. Le sexe joue également un rôle important, puisque sur 27 cas les femmes n’ont été atteintes que 4 fois (Bouilly). Pour le phlegmon symptomatique l’importance de l’âge et du sexe est fort diminuée.
Le traumatisme a été observé comme cause du phlegmon hypogastrique dans un certain nombre de cas. Les blessures de la région hypogastrique par de petits projectiles ont parfois donné lieu au développement du phlegmon (Larrey, Bousquet in Gérardin).
Des troubles digestifs variés : dysenterie, coliques violentes, constipation, dyspepsie ancienne, etc., ont souvent précédé l’apparition de l’inflammation et semblent avoir avec elle des rapports de cause à effet (Bernutz, Guyon, Gérardin); pour Arnould les troubles digestifs qui surviennent chez les jeunes soldats sous l’influence du
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changement de régime, seraient une des causes d’inflammation du tissu cellulaire prépéritonéal.
L’état puerpéral semble prédisposer à cette maladie (Bouilly). Chez la femme, les alTections utérines ou péri-utérines se communiquent souvent au tissu cellulaire périvésical ; chez l’homme, les lésions de la vessie ont la même influence, notamment la cystite chronique, les ulcérations de la vessie, les calculs. Les inflammations de la prostate, des vésicules séminales (Reliquei), de l’épididyme et du cordon à la suite de blennorrhagie (Faucon), ont été signalées dans quelques cas comme causes du phlegmon hypogastrique.
Anatomie pathologique. — L’examen anatomique des lésions du phlegmon hypogastrique idiopathique n’a pu être fait qu’exceptionnellement, la maladie aboutissant le plus souvent à la guérison. Dans deux cas qui ont été publiés par AVenzel Gruber dans les Archives de Virchow et traduits par Constantin Paul, il existait une tumeur assez volumineuse derrière la symphyse pubienne : dans le premier cas, la paroi antérieure de la cavité était formée par le tissu cellulaire sous-cutané et par la portion interne de la gaine des muscles droits de l’abdomen; la paroi postéro-inférieure était formée par la cavité prépériionéale, le sommet de la vessie, la symphyse et le pubis. Le pus, dont la quantité peut être considérable, donne lieu souvent h des fusées purulentes.
Description. — Guyon et Gérardin distinguent trois périodes dans la marche du phlegmon hypogastrique : 1° une période de troubles généraux plus ou moins graves; 2" une période de troubles urinaires; 3® une période de symptômes physiques locaux (tumeur hypogastrique). Nous pensons, avec Bouilly, que les symptômes urinaires ne sont pas assez constants pour constituer une période à part et qu’il y a lieu de décrire seulement deux périodes : 1“ une période de troubles généraux et locaux indiquant un état de souffrance de l’intestin ou de la vessie; 2® une deuxième période dans laquelle apparaît la tumeur hypogastrique avec ses caractères particuliers.
La première période s’accompagne le plus souvent de troubles du côté de l’intestin; tantôt ce sont des coliques violentes, tantôt des vomissements ou une constipation opiniâtre, tantôt enfin de véritables symptômes d’étranglement (obs. de Laveran). Bien que la fièvre puisse s’allumer dès la première période et débuter par un frisson long et intense, la maladie ne s’accompagne en général que
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d’une fièvre très modérée (Gérardin). La douleur manque très rarement : elle est généralement très vive et siège à l’hypogastre ; elle s’exagère par la palpation et la pression, par la contraction des muscles abdominaux (toux, défécation, etc.). Le malade marche plié en deux, pour mettre ses muscles de la paroi abdominale dans le relâchement, ou même il est forcé de rester complètement au repos. Les troubles de la miction sont peu marqués, ils consistent seulement en besoins fréquents d’uriner avec miction douloureuse dans quelques cas.
La deuxième période est caractérisée par l’apparition de la tumeur hypogastrique ; le plus souvent la tumeur apparaît du troisième au dixième jour après le début de la maladie. Diffuse et mal limitée au début, la tumeur hypogastrique prend au bout de quelques jours un aspect caractéristique ; elle forme à la région hypogastrique un globe saillant avec des dépressions latérales correspondant aux deux fosses iliaques ; on dirait la vessie fortement distendue. Cette tumeur, qui disparaît profondément derrière le pubis, s’élève en haut jusqu’à une distance de quatre à cinq travers de doigt de l’ombilic ; latéralement elle empiète généralement sur Tun des côtés, surtout sur le côté droit.
Cette tumeur, d’abord très dure, se ramollit au bout de quelque temps et présente une fluctuation profonde qu’avec un peu d’attention il est facile de distinguer de la rénitence qu’offre la vessie distendue par l’urine.
Par le toucher rectal, on constate que la prostate est saine et qu’il existe à une hauteur variable une tumeur dure qui est manifestement en rapport avec la tuméfaction hypogastrique. Chez la femme, le toucher vaginal permet de constater le refoulement de l’utérus eu arrière et l’effacement du cul-de-sac antérieur au niveau duquel le doigt perçoit une sensation de fluctuation lorsqu’on pratique en même temps le palper sus-pubien.
Le cathétérisme ne donne issue qu a quelques gouttes d’une urine limpide et claire, normale; il ne modifie aucunement le volume de la tumeur ; la miction est toujours un peu gênée à cette période.
La douleur spontanée, toujours assez vive, est bien limitée à la région hypogastrique, d’où elle irradie dans tout l’abdomen lorsque le malade fait des mouvements. Au moment de la suppuration, cette douleur change un peu de caractère, elle se localise davantage et s’accompagne de battements.
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A cette période il existe toujours quelques symptômes généraux, des frissons, de la fièvre.
Marche. Durée. Terminaisons. — La durée du phlegmon hypogastrique ne peut pas être exactement précisée : le plus souvent la maladie évolue dans l’espace d’un mois ou six semaines -, parfois cependant la durée atteint quatre, cinq, six mois, un an ou même davantage.
Le phlegmon hypogastrique peut se terminer de trois façons différentes : par résolution, par induration, par suppuration.
La terminaison par résolution est assez fréquente, malgré l’opinion contraire de Poisson; sur un relevé de 29 cas de phlegmon hypogastrique spontané, Bouilly l’a notée 8 fois ; c’est de beaucoup la terminaison la plus heureuse.
La terminaison par induration est beaucoup plus rare ; l’induration finit par se dissiper au bout d’un temps variable ; la terminaison par induration n’est donc qu’une variété de la terminaison par résolution.
La suppuration est la terminaison la plus commune ; sur le total des 29 cas précités elle a été observée 21 fois. Elle s’annonce comme toute formation de pus par des frissons, de la fièvre, de l’anorexie, une douleur fixe et pulsative, de la rougeur et de l’œdème de la peau, etc.
Une fois formé, le pus doit être évacué ; si l’on n’intervient pas chirurgicalement, on voit la peau s’amincir en un point situé audessus de la symphyse ou un peu au-dessous de l’ombilic, et le pus se faire jour au dehors. L’abcès peut aussi s’ouvrir dans le rectum, dans le péritoine ou fuser à la partie supérieure et interne de la cuisse, à la région trochanlérienne, ou même jusque dans les bourses. L’ouverture dans la vessie est plus rare. Dans quelques cas, l’abcès communique avec deux organes à la fois.
Le pus est louable ou bien rougeâtre, de mauvaise nature, mélangé de gaz horriblement fétides ; il a souvent une odeur fécalüïde. Après l’évacuation du pus, la tumeur disparaît en ne laissant qu’une plaque d’induration qui s’efface lentement.
Diagnostic. — Le diagnostic différentiel du phlegmon hypogastrique et de la péritonite est très délicat au début, car les symptômes locaux ne diffèrent que par des nuances (Bernutz) ; dans le phlegmon hypogastrique, les douleurs sont plus localisées que dans la péritonite, les vomissements et les nausées sont moins fréquents et moins rebelles aux agents thérapeutiques, la constipation est moins
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opiniâtre. Les symptômes généraux sont beaucoup moins graves ; la prostration profonde, le faciès hippocratique, le pouls abdominal, la fièvre, sont si caractéristiques dans la péritonite, qu’ils lèvent bientôt tous les doutes.
Ventéralgie se distingue assez facilement du phlegmon hypogastrique par le caractère névralgique des douleurs, leur intermittence, leur variabilité de siège.
Lorsque la tumeur hypogastrique est formée, il faut reconnaître la nature de la tumeur et la différencier des autres maladies de la région qui peuvent lui ressembler. La confusion avec la rétention d'urine est facilement évitée par le cathétérisme qui ne donne issue qu’à quelques gouttes d’urine normale et laisse subsister la tumeur. Les tumeurs des parois abdominales font corps avec ces parois et sont beaucoup plus superficielles que la tuméfaction formée par le phlegmon hypogastrique; leur marche est d’ailleurs bien différente. Les erreurs sont beaucoup plus difficiles à éviter avec les tumeurs du bassin, quelle que soit leur nature.
Pronostic. — Le pronostic du phlegmon hypogastrique est généralement peu grave, cependant il doit toujours être réservé; la diffusion de la suppuration, l’ouverture de l’abcès dans le péritoine, la longue durée de la suppuration et l’épuisement qui en résulte sont des complications redoutables.
Traitement. — A la première période, le traitement antiphlogistique est naturellement indiqué : on prescrira le repos absolu, les cataplasmes émollients, les onctions mercurielles belladonées, les sangsues au nombre de dix à vingt à l’hypogastre. Si la douleur est intense on la calmera avec des opiacés ou plutôt avec des injections hypodermiques de morphine.
Lorsque la tumeur est constituée, on peut encore chercher à en amener la résolution par les vésicatoires, la teinture d’iode, etc. ; mais dès que le pus est formé il faut intervenir et lui donner une issue facile en faisant une large ouverture, en ponctionnant ou en drainant l’abcès. On choisira pour ouvrir l’abcès le point le plus superficiel, le plus saillant, celui au niveau duquel on sent le mieux la fluctuation; chez la femme ce sera souvent la paroi antéro-supérieure du vagin.
Bernutz. Phlegmon profond de la paroi abdominale (Arch. gén. de me'd., 1850). — Hyrtl (commmnication de Retzius). Sitzungb. der kaiserl. Acad, in Wien, 1858. — Wenzel Gruber. Virchow’s Archiv, 1862. — G. Paul. Études anat. nouv. sur la re'gion hypogastrique (Bull. Soc. anat., 1862), — Gallash. Pericystitis durch Bruch [dcs Exsudats in das Rectum ; Heilung (Jahrb, f. Kinderh., 1875), — Yausst.
MALADIES DU PÉRITOINE
Phlegmons sous-péritonéaux, th. de Paris, d875. — Vallin, A. Laveran. Phlegmons hypogastriques (Soc. méd, des hôp., 1877), — Faucon. Péritonite et phlegmon sous-péritonéal d’origine blcnnorrhagique (Arch. de méd., 1877). — Arnould. Phlegmons péritonéaux, pérityphlite et péricystite (Bull. méd. du Nord et Gaz. méd., 1877). — Poisson.^ Th. de Paris, 1877. — Reliquet. Note sur les phlegmons périvésicaux (Un. méd., 1878). — Castaneda y Gampos. Phlegmon de la cavité péritonéale de Retzius, th. de Paris, 1879. — Guyon. Des phlegmons prévésicaux (Gaz. des hôp., 1879). — A. Gérardin. Rech. sur la cavité péritonéale de Retzius et sur son inflammation, th. de Paris, 1879. — Bouilly. Des tumeurs aiguës et chroniques de la cavité péritonéale, Ih. pour Tagrég., 1880.
MALADIES DU PÉRITOINE
D’une façon générale, le péritoine reproduit les caractères ordinaires des membranes séreuses et est construit sur le même type : revêtement de cellules plates, endothéliales, reposant sur une lame de tissu connectif aréolaire plus ou moins épais et d’une vascularité variable selon les régions. Ce qui dislingue toutefois le péritoine, c’est d’abord son étendue considérable, ses replis multiples (épiploons, mésentère) et ses connexions intimes avec la plupart des viscères abdominaux dont il revêt les uns en totalité (foie, rate, estomac, iniesiins), tandis que d’autres, tels que le rein, le pancréas, la vessie, ne sont revêtus que partiellement par le péritoine qui passe devant eux. La grande mobilité de la plupart de ces viscères, leurs variations de volume, la fréquence de leurs inflammations expliquent la fréquence des péritonites, tant circonscrites que généralisées; les connexions, bien connues actuellement, qui existent entre le système lymphatique et les grandes séreuses (Recklinghauscn, Ranvier), permettent de comprendre la facilité avec laquelle certaines inflammations putrides ou septiques des organes abdominaux se propagent au péritoine (péritonite puerpérale). La disposition plus complexe du péritoine pelvien chez la femme, les nombreux replis qu’il forme autour des organes génitaux internes, la libre communication qui existe au niveau de la trompe entre la séreuse abdominale et la muqueuse génitale, expliquent la fréquence relative de la péritonite en général et surtout de certaines péritonites :irconscrites chez la femme.
Dans les replis du péritoine cheminent des plexus nerveux très riches provenant du grand sympathique et présentant sur leur trajet des appareils ganglionnaires nombreux; on y remarque, en outre, comme sur les nerfs cutanés, des corpuscules de Pacini (1). Cette
(1) Voy. L. Jiillien, Contributioii à l'élude du péritoine, ses nerfs et leurs terminaisons. Paris, 1872.
DES PÉRITONITES.
innervation si puissante explique l’énergie des sympathies que provoque l’irritation inflammatoire du péritoine ; la prostration, l’algidité, la tendance à la syncope et au collapsus, qui impriment aux lésions péritonéales une physionomie particulière, et que Gubler a décrites avec soin sous le nom significatif de péritonisme. Les recherches de Ludwig, de Cyon, de Goltz (i), celtes plus récentes de Worm-Müller, de Lesser, de Cohnheim sur la circulation abdominale et sur ses connexions avec le bulbe et le cœur, jettent une nouvelle lumière sur les phénomènes de sidération et de collapsus si fréquents dans le cours de la péritonite. Les expériences plus récentes encore de Morel, pratiquées à notre instigation dans le laboratoire de M. Chauveau (décembre 1879), confirment pleinement certains faits qui établissent un rapport entre les dilatations cardiaques et quelques affections du péritoine, l’hématocèle entre autres. Il résulte de ces expériences auxquelles nous avons plusieurs fois fait allusion, que les excitations portées à la surface du péritoine entraînent par voie nerveuse, une augmentation de pression dans l’artère pulmonaire très favorable à la dilatation ventriculaire.
Depuis les importantes recherches de Recklinghausen et de Ranvier, on connaît bien aujourd’hui les propriétés absorbantes du péritoine, propriétés qu’il doit à la présence, au niveau de la région diaphragmatique, de lacunes ou de puits lymphatiques parfaitement décrits. Cette faculté d’absorption peut être considérable (expérience de Blanchard in Laboratoire de Lépine); elle a été utilisée dans ces derniers temps surtout par Golgi et Bizzozero, qui ont pratiqué plusieurs fois avec succès la transfusion intrapéritonéale (2).
Nous décrirons successivement les différentes formes de la péritonite, aiguë ou chronique, généralisée ou partielle, Vascite ou hydropisie du péritoine, et enfin l’épanchement de sang enkysté dans le petit bassin chez la femme, Vhématocèle.
(1) Goltz a vulgarisé une expérience célèbre, réalisée déjà d’ailleurs en France par Rrown-Séquard, et qui consiste à produire chez les animaux (les grenouilles principalement) l’arrêt du cœur en diastole par l’excitation brusque du plexus cœliaque : la mort arrive alors par syncope.
Consultez aussi P. Reynier et Ch. Richet, Expériences relatives au choc péritonéal (Comptes rendus Acad, des sciences, 1880).
(2) Consultez particulièrement : Bizzozero et Colgi, Observatore, nov. 1879; Dubar et Rémy, Exp. sur l’absorption par le péritoine (Journ. de l’anatomie et de la physiologie, 1882; Blanchard, Quelques considérations sur la séreuse péritonéale, th. Lyon, 1882.
