PÉRITONITE GÉNÉRALE AIGUË

petit et concentré, mais par moments il peut offrir de l’ampleur et de la résistance (Grisolle).

La fièvre est constante dans la péritonite aiguë; la température centrale peut atteindre de 40 à 41 degrés avec de faibles rémissions le matin; elle reste élevée même pendant le collapsus et quand les extrémités se refroidissent (Jaccoud).

Dès le second ou le troisième jour, le ventre devient tendu et météorisé, la tuméfaction, qui est uniforme, est déterminée surtout par la paralysie de la tunique musculeuse de l’intestin, devenue impuissante à lutter contre l’élasticité des gaz qu’il renferme. A la percussion, on obtient un son tympanique plus ou moins obscurci à la partie inférieure de l’abdomen et vers les fosses iliaques, où s’accumule l’épanchement; il est très rare de trouver de la fluctuation, la quantité de liquide épanché étant très faible. Plus rarement encore on aperçoit soit à la main, soit par l’auscultation, un frottement analogue à celui qui s’observe si fréquemment dans la pleurésie ou dans la péricardite (Després père, Spittal, Bright); mais ce bruit de frottement se rencontre surtout dans la péritonite chronique.

Les intestins distendus refoulent le diaphragme et apportent une gêne considérable à la respiration, qui est anxieuse, courte, fréquente, entrecoupée; le malade, couché sur le dos, évite tout mouvement et restreint en outre volontairement sa respiration dans la crainte d’augmenter la douleur. La constipation est la règle ; l’urine est rare; parfois il existe de la dysurie, du ténesme vésical si l’inflammation a gagné la muqueuse vésicale.

Quand la maladie s’aggrave, le faciès se grippe davantage, le nez s’allonge et s’effile, les traits se tirent, les yeux s’excavent et se cerclent de noir, les mains, les pieds, la face se cyanosent, se refroidissent et se couvrent d’une sueur froide et visqueuse. Le pouls devient irrégulier, filiforme, souvent impossible à compter. Le météorisme augmente, mais la douleur diminue souvent et peut même cesser tout à fait, sans doute par suite de l’insensibilité qui résulte de l’asphyxie commençante et de la sidération de l’économie. Quelquefois les vomissements s’apaisent et sont remplacés par un hoquet de sinistre augure, ou bien « les liquides contenus dans l’estomac, au lieu d’être expulsés par ces secousses de vomissements, sortent sans effort par un simple mouvement de régurgitation » (Grisolle). La mort vient généralement vers le cinquième ou le sixième jour, à la suite d’un affaiblissement graduel et du collapsus, parfois au milieu

MALADIES DU PÉRITOINE

d’un léger délire et de quelques convulsions; plusieurs malades (( conservent leur intelligence jusqu’au dernier moment et meurent pour ainsi dire en parlant » (Grisolle),

Quand la terminaison doit être heureuse, les vomissements se calment, la douleur s’apaise, le pouls se relève et se ralentit, la tuméfaction du ventre et le météorisme se dissipent. Tantôt la résolution de l’inflammation s’elîectue complètement, tantôt elle est incomplète, et il reste des brides fibreuses et des adhérences qui sont une cause de dyspepsie, de constipation habituelle, de coliques et de tiraillements dans le ventre, qui disposent aux avortements (iM““ Boivin) ou déterminent la stérilité (Mercier), et qui peuvent même ultérieurement être l’occasion d’une obstruction intestinale et d’un étranglement interne. Le passage de la péritonite aiguë à l’état chronique est tout à fait exceptionnel.

La guérison de la péritonite généralisée aiguë peut encore se faire par l’évacuation du pus au dehors, par rupture spontanée de la cicatrice ombilicale. Ce mode de terminaison, extrêmement rare chez l’adulte, serait plus fréquent chez l’enfant ; à cet âge, la péritonite aiguë est relativement bénigne et s’accompagne souvent d’un épanchement considérable (péritonite à forme ascitique). Gauderon, sur 25 observations rapportées dans sa thèse, cite 8 cas de guérison survenus chez l’enfant par ce mécanisme; mais il faut se demander, avec Siredey, s’il s’agit bien, dans tous ces cas, de péritonite suppurée, et non de ces phlegmons sous-péritonéaux assez fréquents chez les jeunes sujets.

Telle est la physionomie et la marche de la péritonite généralisée aiguë, survenant chez un sujet en état de santé. Une mention spéciale doit être faite de la péritonite par perforation, qui se distingue de la péritonite ordinaire par l’acuité et l’instantanéité du début, par la violence de la douleur initiale pouvant entraîner aussitôt un état syncopal avec algidité et cyanose, et par la rapidité de la marche des accidents; la mort survient ordinairement dès le deuxième ou le troisième jour, quelquefois au bout de vingt-quatre heures déjà (Grisolle).

La péritonite par étranglement se présente aussi avec des allures qui lui sont propres. Dans ce cas, l’inflammation de la séreuse est précédée, pendant une période plus ou moins longue, des symptômes qui résultent de l’étranglement et qui varient avec le siège de celui-ci (hernie, occlusion, étranglement interne, invagination) et avec le viscère enclavé (intestin grêle, gros intestin, épi-

PÉRITONITE GÉNÉRALE AIGUE. m

•ploon). Il n’est pas rare de voir une perforation s’établir consécutivement, par la rupture ou la gangrène de la portion étranglée. ‘Quand l’étranglement est intense dès le début, qu’aucun symptôme prémonitoire ne l’a précédé, que le météorisme s’est rapidement généralisé, quand la constipation est absolue et que les purgatifs sont rejetés ou demeurent sans effet, le diagnostic entre la péritonite par perforation et l’étranglement interne est souvent fort embarrassant {pseudo-étranglements de Henrot).

Lorsque la péritonite, même celle qui est consécutive à une perforation, survient chez un sujet déjà malade et affaibli, dans le cours de la fièvre typhoïde par exemple, ou d’une dysenterie grave, l’allure de la maladie est bien moins tumultueuse que dans les formes dont «nous venons de nous occuper; la plupart des symptômes : frisson initial, douleur, vomissements, etc., peuvent faire défaut; le développement rapide du météorisme, l’aspect grippé et l’altération particulière de la physionomie, la petitesse et la fréquence du pouls, le ■refroidissement et la tendance au collapsus, parfois même une amélioration trompeuse de l’état cérébral du malade et le retour de l’inqelligerice peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Il y aurait exagération à appeler ces péritonites des péritonites latentes, car elles se révèlent toujours par un certain nombre de signes qu’il faut connaître et savoir rechercher.

Diagnostic. — Douleur abdominale intense, tympanisme, vomissements, fièvre, petitesse du pouls, tendance au collapsus, refroidissement des extrémités, altération profonde des traits, tels sont les caractères qui suffisent à faire reconnaître la péritonite aiguë, quand elle est franche et bien exprimée. Mais il est un certain nombre d’affections qui présentent un ou plusieurs symptômes analogues et dont le diagnostic différentiel avec la péritonite aiguë peut offrir quelques difficultés. Dans le rhumatisme des parois abdominales, la douleur, qui est extrême, rend la moindre pression intolérable; mais les vomissements, la fièvre, le météorisme, l’algidité, l’altéraqion des traits font défaut. Dans la colique hépatique et dans la colique néphrétique, outre la douleur extrême, il y a des vomissements, parfois porracés, un faciès grippé, des sueurs froides; mais la fièvre manque généralement, le ventre est plutôt rétracté que iballonné, enfin, la douleur elle-même est particulière, viscérale plutôt que superficielle, avec des irradiations spéciales. Certaines hystériques présentent parfois une hyperesthésie telle de la région abdominale, que, lorsqu’il s’y joint de l’ovaralgie, des vomissements, du

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météorisme intestinal si fréquent dans cette maladie, des troubles menstruels, la crainte d’une péritonite peut surgir; l’état du pouls, l’absence de fièvre, l’aspect de la physionomie, les antécédents de la malade dissiperont facilement l’erreur. L’hépatite, la néphrite, la cystite, pour peu que le revêtement péritonéal de ces organes soit atteint, prennent parfois un aspect qui simule de très près la péritonite ; un examen attentif des organes, la constatation de troubles antérieurs du côté du foie ou des reins, l’ictère, les altérations de l’urine permettront de reconnaître la véritable nature du mal. L’étranglement interne ou externe est parfois d’autant plus difficile à distinguer de la péritonite que celle-ci s’y surajoute toujours et entre pour une bonne part dans la production des accidents. L’existence d’une hernie non réductible, le météorisme partiel, l’obstacle total au cours des matières fécales et des gaz, les vomissements fécaloïdes, l’action habituellement heureuse des purgatifs, permettront le plus souvent de faire le diagnostic.

La péritonite par perforation, quand la douleur est peu intense, et que le collapsus, le refroidissement et la syncope s’établissent rapidement, peut rappeler presque trait pour trait le tableau de V hémorrhagie interne; le tympanisme, la douleur à la pression exercée sur l’abdomen serviront de guide dans ces cas.

Nous avons déjà signalé la difficulté, souvent insurmontable en l’absence d’autopsie, que présente le diagnostic entre la péritonite suppurée des jeunes sujets et le phlegmon sous-péritonéal de la paroi abdominale antérieure (Gauderon), d’autant mieux que, dans certains cas, le phlegmon peut être généralisé à toute la paroi abdominale (J. Besnier).

La péritonite reconnue, il faut encore en rechercher la cause. C’est ici que les anamnestiques, l’exploration des organes abdominaux, la marche de la maladie, son mode d’invasion, seront d’un précieux secours.

Ainsi que nous l’avons dit, quand la péritonite survient dans le cours d’une affection à forme adynamique, dans la fièvre typhoïde surtout, il peut arriver que la perforation intestinale ne provoque pour ainsi dire aucun symptôme apparent et ne soit reconnue qu’à l’autopsie; l’altération rapide des traits, le hoquet, le météorisme, l’état du pouls, l’algidilé soudaine, suffiront le plus souvent pour faire reconnaître ce redoutable accident.

Pronostic. — La péritonite généralisée aiguë est presque con- . stamment mortelle; cependant il existe des exemples de guérison.

PÉRITONITE PUERPÉRALE

même dans la péritonite par perforation. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, la guérison est moins exceptionnelle que chez l’adulte.

Traitement. — La péritonite aiguë est justiciable du traitement antiphlogistique ; quand l’état général le permettra, on appliquera 20 à 30 sangsues sur l’abdomen, on prescrira en outre des fomentations émollientes ou des cataplasmes, des bains prolongés, des boissons fraîches, acidulés et de la glace à l’intérieur. L’application permanente de compresses glacées, ou mieux, si le malade les supporte, de vessies de glace sur l’abdomen, a donné de bons résultats; M. Jaccoud conseille l’emploi des injections hypodermiques de morphine contre la douleur. On pourra recourir aussi aux frictions mercurielles énergiques, poussées jusqu’à salivation, ou à l’application d’un large vésicatoire sur l’abdomen. La péritonite par perforation exige avant tout le repos absolu, l’opium à hautes doses (20 à 30 centigrammes dans les vingt-quatre heures) et la suppression totale de l’alimentation et des boissons. La péritonite par étranglement comporte une thérapeutique spéciale (voy. plus haut. Occlusion intestinale).

PÉRITONITE PUERPÉRALE

On désigne ainsi la péritonite qui survient chez les femmes récemment accouchées ; son étude se rattache étroitement à la question tant controversée de la fièvre puerpérale.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques de la péritonite puerpérale ne diffèrent par rien d’essentiel de celles de la péritonite franche. Cependant il existe quelques caractères distinctifs : la rougeur du péritoine est moins accusée, l’hyperhémie moins intense ; en revanche, l’épanchement est beaucoup plus abondant, il est opaque, floconneux, lactescent.

Dans l’immense majorité des cas, l’utérus et ses annexes sont le siège de lésions multiples. La surface interne de l’utérus, surtout au niveau de l’insertion du placenta, est recouverte d’une matière putrilagineuse, sanieuse, formée de débris de la muqueuse et de caillots sanguins en voie de décomposition ; l’utérus lui-même est flasque, plus volumineux que ne le comporte le moment de l’involution auquel la mort a eu lieu. Si on le coupe en tranches, il est très rare qu’on ne trouve pas, soit une infiltration purulente, soit des gouttelettes de pus disséminées, correspondant à la section de

MALADIES DU PÉRITOINE

veines ou de lymphatiques enflammés. L’ovaire, les trompes, les ligaments larges, le tissu cellulaire sous-péritonéal (J. Cruveilhier) du petit bassin, sont fréquemment le siège d’une infiltration phlegmoneuse ou de véritables abcès. Enfin, presque toujours, on découvre une phlébite suppurée,des sinus utérins ou des veines utéroovariennes; plus fréquemment encore (Grisolle, Siredey, Fioupe), une lymphangite suppurée caractérisée par des traînées de lymphatiques, gorgés de pus, sinueux, renflés de distance en distance (au niveau des valvules), qui se dessinent sous la surface péritonéale de Tutérus et se dirigent vers les angles de l’organe, au niveau de l’insertion des trompes; on a pu les suivre jusque dans le réservoir de Pecquet et trouver du pus jusque dans le canal thoracique (Nonat, Velpeau).

Les lésions concomitantes de la péritonite puerpérale sont : la pleurésie, la péricardite purulente, la méningite, des arthrites suppurées, des abcès métastatiques dans le poumon, le foie et les différents viscères, en un mot, toutes les lésions de l’infection purulente ou de la septicémie.

Description. — La péritonite débute rarement pendant le travail, plus rarement encore pendant la grossesse; le plus souvent elle se déclare du deuxième au cinquième jour des couches. Le début est généralement solennel, marqué par un frisson intense avec une douleur abdominale; d’après les recherches de Béhier, la péritonite serait toujours précédée d’une période qu’il appelle latente^ caractérisée par une douleur provoquée par la pression sur l’utérus, surtout au niveau des angles ; cette période correspondrait à la sourde inflammation de l’utérus et de ses annexes. La péritonite puerpérale, une fois établie, présente une symptomatologie qui ne diffère guère delà péritonite commune: cependant quelques particularités l’en distinguent : la diarrhée est fréquente, comme dans tous les états septicémiques et contrairement à ce que l’on observe dans la péritonite commune, où la constipation est la règle; le météorisme est excessif, favorisé qu’il est par le relâchement de la paroi abdominale, déterminé par la grossesse ; la sécrétion lactée ne s’établit point, ou se tarit si elle s’était déjà établie; les lochies se suspendent ou diminuent d’abondance et deviennent fétides. Les phénomènes de collapsus, d’algidité, sont moins accusés et moins fréquents ; en revanche, la maladie revêt souvent un caractère franchement septique, se traduisant par de l’adynamie, du subdélire, de la stupeur, des tremblements, de la fuliginosité de la langue et des dents, et un véritable

PÉRITONITE PUERPÉRALE

appareil typhoïde. D’aalres fois, les allures de la phlegmasie sont plus franchement inflammatoires, le pouls reste vibrant, la peau chaude; ou bien elle s'accompagne d’un état saburral des premières voies avec vomissements bilieux qui dès 1782 avaient frappé Doullet et lui avaient fait décrire la forme gastrique de la fièvre puerpérale.

La durée est variable ; il est des cas foudroyants j surtout pendant les épidémies, où la mort survient dix à douze heures après le début apparent des accidents (Grisolle) ; le plus souvent, les malades sont emportés entre le sixième et lemeuvième jour. Quand la guérison doit avoir lieu, ce qui est exceptionnel, la phlegmasie, qui ne s’était du reste pas propagée à la totalité du péritoine, se circonscrit nettement dans le voisinage de la matrice, la fièvre s’amende, le pouls se relève, les vomissements cessent et le tableau clinique se réduit à celui de la pelvipéritonite puerpérale, dont il sera question plus loin.

Diagnostic. — Dans le cours de la puerpéral! té, on voit se développer un certain nombre d’états qui offrent, avec la péritonite puerpérale, des symptômes communs. La fièvre de lait s’annonce parfois par un véritable frisson, mais ce frisson est léger, de courte durée et il ne s’accompagne ni de météorisme, ni de vomissements, ni de l’altération des traits propre aux inflammations péritonéales. L’absence de ces mêmes signes, l’exacte localisation de la douleur dans le petit bassin, le caractère franchement inflammatoire de la fièvre, la chaleur halitueuse de la peau, la plénitude et la médiocre accélération du pouls, distingueront la péritonite infectieuse de la métrite et de la pelvipéritonite consécutives aux couches.

Grisolle a beaucoup insisté aussi sur les douleurs atroces que la constipation peut provoquer chez certaines femmes, vers le huitième ou le neuvième jour de raccouchement ; ces douleurs peuvent faire penser à la péritonite, mais l’absence de phénomènes généraux empêchera la confusion.

Pronostic. — Il est de la plus extrême gravité, surtout en temps d’épidémie et dans les Maternités. Plus la péritonite se déclare à une période rapprochée de l’accouchement, et plus elle est grave (Grisolle). Le météorisme considérable, le pouls fdiforme et persistant au-dessus de 120 pulsations, le fades grippé, les sueurs visqueuses, la langue fuligineuse, les épanchements dans les plèvres ^u dans le péricarde, annoncent constamment une issue fatale.

Etiologie. Nature. — La péritonite puerpérale se développe

MALADIES DU PRKITOINE.

rarement à l’état sporadique^ chez les femmes qui accouchent à domicile, surtout à la campagne. Dans ces cas, un accouchement laborieux, la longueur du travail, les manœuvres obstétricales, la rétention du placenta, la primiparité, jouent un certain rôle, mais il ne faudrait pas en exagérer l’importance. Le plus souvent la péritonite, ou, comme l’on dit, la fièvre puerpérale, est épidémique et les épidémies se développent particulièrement sur les femmes qui accouchent dans les hôpitaux ; l’encombrement, la viciation de l’air président au développement de ces épidémies qui se propagent ensuite par contagion. Quand l’épidémie est très accusée, les femmes accouchées en ville sont aussi atteintes, mais dans des proportions bien moindres qu’à l’hôpital. D’après les chiffres recueillis par Tarnier, la mortalité des femmes en couches est dix-sept fois plus considérable à l’hôpital qu’en ville.

Se basant sur les conditions qui président au développement de la fièvre puerpérale, sur ses caractères épidémiques et contagieux bien démontrés, un certain nombre de médecins et d’accoucheurs ont envisagé cette maladie comme une véritable pyrexie, comparable au typhus ou à la fièvre typhoïde (Trousseau), consistant dans une contamination primitive de l’économie par un agent spécifique; la métrite, la phlébite, la lymphangite utérine, ainsi que la péritonite, la pleurésie, les arthrites n’étant que les localisations de la maladie générale. Pour d’autres, il ne s’agit que de phlébites et de lymphangites utérines entraînant à leur suite une péritonite, une pleurésie suppurées, ou bien encore une véritable pyohémie, en dehors de toute cause générale et supérieure. Il y a exagération des deux parts : la spécificité absolue, V essentialité du puerpérisme infectieux ne saurait être admise, en présence de la constance et de l’antériorité des lésions des veines et des lymphatiques de l’utérus, porte d’entrée évidente du mal ; mais, d’autre part, il faut reconnaître que ces lymphangites, ces phlébites utéro-pelviennes sont d’une nature spéciale, septique (1), d’où la diffusion rapide de l’inflammation à la

(1) Déjà Coze et Feltz avaient remarqué depuis longtemps que le sang des malades atteintes de fièvre puerpérale contenait des bactéries qu’on ne retrouvait plus dans le sang des femmes normalement accouchées, mais ils n’avaient en rien préjugé leur origine. Pasteur, plus affirmatif, après avoir démontré devant l’Académie de médecine que l’agent du puerpérisme infectieux était un rnicrozoaire parfaitement iso-lable et cultivable (10 juin 1879j, vint déclarer que la fièvre puer{térale était la conséquence du développement d’organismes qui infectaient par leur présence le pus naturellement formé à la surface des parties blessées. De plus, en observateur pro-

PÉRITONITE PUERPÉRALE

séreuse abdominale, la contamination du sang et de la lymphe, l’intoxication générale, les suppurations éloignées et l’ensemble des accidents pyo-septicémiques. En d’autres termes, la question se réduit à celle de la pyohémie et de la septicémie chirurgicales : ici aussi il existe une plaie, la plaie placentaire qui, d’ordinaire se répare avec la plus grande facilité, mais qui peut êlre le point de départ des inflammations purulentes diffuses et métastatiques dont l’ensemble constitue ce que l’on a improprement appelé ia fièvre puerpérale.

Traitement. — La prophylaxie (1) de la péritonite puerpérale consiste surtout à soustraire les femmes en couches aux effets de l’encombrement et de l’infection nosocomiale ; le meilleur moyen consisterait dans une organisation des secours à domicile, permettant aux femmes nécessiteuses d’accoucher le moins possible à l’hôpital. Dans les Maternités, il faut s’efforcer, autant que possible, « de placer les femmes dans les mêmes conditions hygiéniques que celles qui accouchent chez elles, c’est-à-dire de donner à chaque femme une chambre particulière avec isolement complet » (Tarnier). Le pavillon isolé, à chambres séparées, que Tarnier a fait établir à la Maternité de Paris, réalise heureusement la plupart de ces conditions.

Puis lorsque la femme aura accouché, on l’entourera de soins assidus, parmi lesquels les soins de propreté tiendront le premier rang ; changement et désinfection fréquente des objets de literie ; lavages répétés; injections vaginales avec des solutions phéni- •quées, etc., et même lavages intra-utérins, s’il se produisait des phénomènes fébriles et le moindre soupçon de résorption. En d’autres

fond, Pasteur, ajoutait que les accidents variaient « avec l’état de ces parties et la constitution générale des sujets » (4 mai 1880). C’est qu’en effet la prédisposition spéciale de la femme enceinte joue dans l’espèce un rôle capital, ainsi que du reste l’a parfaitement compris le professeur Peter, quand, au sujet de ce qu’il appelle le typhus puerpéral pyogénique, il écrit que la maladie est essentiellement pyogénique, parce que l’organisme infecté est « de par la leucocytose de la femme enceinte prédisposé à faire du pus » (Clin.méd.). On trouvera toutes les recherches modernes sur l’origine parasitaire de la fièvre puerpérale exposées en grands détails, soit dans l’article de Stoltz du Nouveau Diction., soit dans la thèse de Doléris, ou enfin dans l’importante revue critique que Rendu vient de publier dans la Revue cl’Hayem (oct. 1882).

(1) Les recherches de l’école moderne sur l’atténuation des virus permettent d’entrevoir dès aujourd’hui la possibilité de mesures prophylactiques sérieuses à opposer aux ravages de la fièvre puerpérale.

Les dernières expériences de Chauveau (voy. Société des sciences méd. de Lyon, 1882) en sont une nouvelle preuve.

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termes, on guidera sa conduite d’après cette idée qu’on se trouve en présence d’une plaie utérine qui réclame une surveillance d’autant plus rigoureuse qu’elle est plus profondément située et en contact avec des liquides susceptibles de s’altérer plus facilement. Il va sans dire qn’on redoublera de précautions, si l’on traverse une période d’épidémicité.

Enfin, on a été impuissant à conjurer l’éclosion des accidents! Bien que dans l’immense majorité des cas, le traitement curatif reste inefficace, on n’en devra pas moins lutter avec énergie. La péritonite sera combattue par les moyens antiphlogistiques que nous avons mentionnés plus haut, et l’on essayera de prévenir les dangers de la septicémie par les préparations de quinine, par l’alcool, par une médication tonique et corroborante (vin, extrait de quinquina, etc.), enfin par les désinfectants : phénate de soude,, acide salicylique, etc.