PÉRITONITE GÉNÉRALE CHRONIQUE, PÉRITONITE TUBERCULEUSE

La péritonite chronique est presque toujours de nature tuberculeuse ; la cirrhose atrophique du foie, la maladie de Bright s’accompagnent parfois de phlegmasie chronique du péritoine; mais, dans ces cas, la péritonite n’est qu’accessoire, sa symptomatologie est obscurcie et comme effacée par celle de la maladie principale. Lancereaux a décrit, d’autre part, une péritonite chronique alcoolique ; mais, au début, ses observations n’avaient pas paru absolument convaincantes. Pourtant les faits publiés depuis par Leudet, et ceux plus récents encore d’Hilton Fagge, semblent bien plaider en faveur de l’existence d’une péritonite chronique simple. Notre description cependant s’appliquera presque exclusivement à la péritonite chronique tuberculeuse, maladie extrêmement fréquente, parfois singulièrement difficile à diagnostiquer, que Grisolle surtout a fait connaître et dont il a tracé l’histoire de main de maître.

Anatomie pathologique. — A l’ouverture de l’abdomen, on constate que la paroi abdominale antérieure adhère dans toute son étendue aux viscères sous-jacents, par des fausses membranes qui dérobent souvent à la vue la totalité des intestins, à ce point qu’il faut recourir à une véritable dissection pour les découvrir. Les fausses membranes, épaisses, grisâtres ou noirâtres, ardoisées, forment par places des bosselures qui peuvent donner lieu à de graves erreurs de diagnostic. Dans leur intervalle existe un épanchement.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

le plus souvent puriforme, parfois séro-fibrineux, mélangé à des matières fécales lorsqu’il existe des perforations. L’épanchement d’ordinaire est peu abondant ; exceptionnellement il s’élève à deux à trois litres (forme ascitique). L’intestin grêle est refoulé et comme rétracté vers la colonne vertébrale, sous forme de paquet globuleux ; d’autres fois il forme une sorte de lame verticalement étendue de l’épigastre au détroit supérieur. Presque toujours (9 fois sur 10, d’après Grisolle), on trouve, tant à la surface de la séreuse viscérale que dans l’épaisseur des fausses membranes, des tubercules, tantôt sous forme de granulations grises ou jaunes, tantôt sous forme de masses caséeuses plus ou moins ramollies. L’épiploon, infiltré de masses tuberculeuses, forme parfois un épais tablier étalé au devant des intestins.

La muqueuse intestinale est généralement le siège d’ulcérations, de nature également tuberculeuse, qui peuvent amener la perforation de l’intestin et la formation d’abcès slercoraux, presque toujours enkystés; quelquefois on trouve une communication entre deux anses intestinales accolées et perforées; cette communication est produite « tantôt par une ulcération développée à la face interne d’une des anses intestinales, tantôt par l’intermédiaire d’un abcès tuberculeux qui, formé dans les fausses membranes, s’ouvre à la fois dans les deux anses d’intestin qui lui sont contiguës » (Grisolle); en un mot, la perforation peut se faire de dedans en dehors ou inversement. Les ganglions mésentériques sont fréquemment volumineux et en voie de transformation caséeuse (Gruveilhier, N. Gueneau de 31ussy); parfois cependant la phthisie mésentérique fait complètement défaut (Rilliet et Barthez).

Presque toujours, conformément à la loi de Louis, on trouve des tubercules dans le poumon, mais peu abondants, localisés au sommet et à un stade peu avancé dans leur évolution (granulations grises ou jaunes). 11 est rare, chez les enfants, qu’on ne rencontre pas en même temps avec une rate très volumineuse, des tubercules de la vessie, des uretères et des organes génitaux (Gueneau de Mussy).,

Dans la péritonite chronique simple, les granulations nuberculeuses font défaut; il est cependant une variété où le péritoine et les fausses membranes sont parsemés de granulations dites inflammatoires, larges, aplaties, de consistance scléreuse, qui ne se caséifient jamais, et qui sont constituées par du tissu fibro-élastique (Hérard et Cornil).

MALADIES DU PÉRITOINE

Étiologie. — La péritonite tuberculeuse se développe de préférence chez les enfants et les jeunes sujets, sans être rare cependant chez les adultes; on en a même observé quelques cas chez des vieillards. Presque toujours elle constitue la localisation primitive et demeure jusqu’à la mort la manifestation principale de la tuberculose. Jamais Grisolle ne l’a vue se déclarer dans le cours d’une phthisie pulmonaire confirmée.

Description. — Il est tout à fait insolite de voir la maladie débuter d’une façon aiguë ; le plus souvent elle procède insidieusement, elle est précédée de troubles généraux de l’innervation et de la nutrition « qui indiquent que l’organisme a conçu un germe hostile dont le développement peut lui être funeste » (N. Gueneau de Mussy); le malade maigrit, se plaint de coliques sourdes, de diarrhée alternant avec la constipation; il a soif, mange peu, la viande surtout lui répugne ; il est obligé de se déboutonner à la suite des repas ; le ventre grossit, proémine en avant et ne présente presque jamais cet évasement des parties latérales qu’on observe dans l’ascite. Il est parfois le siège d’un tympanisme exagéré, fait qui, en dehors de l’hystérie, doit toujours être considéré comme suspect (Gueneau de Mussy); le volume du ventre contraste singulièrement avec celui des membres qui diminue proportionnellement. Le faciès est altéré, parfois pigmenté ou d’aspect terreux.

En général, il n’y a pas d’épanchement abondant dans la cavité abdominale; dans quelques cas seulement il existe une véritable ascite avec tous les signes physiques qui la caractérisent (forme ascitique).

Par contre, la percussion fournit des signes fort importants. Souvent, malgré le développement du ventre, il n’existe de matité qu’au niveau des parties déclives, partout ailleurs on trouve une sonorité tympanique due au météorisme. Il n’y a pas de ligne de niveau régulière pour la matité comme dans l’ascite, et les changements de position du malade n’influencent guère les résultats obtenus par la percussion. La fluctuation manque ou bien elle est très obscure. Il* n’est pas rare de trouver en différents points de la matité à une percussion superficielle, et de la sonorité à une percussion plus forte, preuve que des anses intestinales sont fixées sous une nappe peu épaisse d’épanchement (N. Gueneau de Mussy). Millard a décrit avec soin un signe auquel il donne le nom de fluctuation' transmise ou à distance. Tapret explique cet intéressant phénomène par les déplacements provoqués d’une lame liquide reposant

PÉRITONITE TUBERCULEUSE

sur un plan résistant dans une cavité circonscrite. Avec les progrès de la maladie, l’épanchement diminue, mais la déformation du ventre, tout en changeant d’aspect, persiste et s’accuse même davantage. La palpation permet souvent de sentir les masses dures formées par les fausses membranes et les productions tuberculeuses. La paroi abdominale a perdu sa souplesse, elle ne se déplace plus sur les viscères et présente un empâtement, une résistance caractéristiques; les intestins se déplacent difficilement et en masse et l’on éprouve parfois une sensation analogue à celle que donne la palpation du ventre sur le cadavre (N. Gueneau deMussy).

La pression sur l’abdomen est peu douloureuse, parfois la douleur est nulle. Grisolle relate le fait curieux d’un infirmier atteint de péritonite tuberculeuse qui, par bravade, se donnait de grands coups de poing sur le ventre sans éprouver de douleur. En revanche, les douleurs spontanées profondes, les coliques, les tiraillements font rarement défaut. Ils existent surtout au début, où Tapret ne les a vus manquer que 86 fois sur 107. Plus tard, au contraire, sur 209 observations analysées, la douleur a été absente 111 fois.

Les fonctions digestives se troublent de plus en plus à mesure que la maladie fait des progrès ; à la diarrhée alternant avec la constipation se joignent parfois des vomissements; on observe de la lientérie, quand une communication anormale s’est établie entre le jéjunum et le gros intestin. Les perforations se font presque toujours sans grand éclat, sans poussée péritonéale aiguë, grâce à la présence des fausses membranes et des adhérences qui isolent l’épanchement. Dans quelques cas, la constipation est extrême, au point de simuler l’étranglement interne (Besnier, Liouville) ; l’étranglement vrai, par contre, est tout à fait exceptionnel.

La fièvre, qui peut manquer pendant un certain temps, s’établit bientôt et affecte la forme hectique, l’émaciation augmente, le fades devient terreux, les extrémités inférieures s’œdématient ; presque toujours les malades commencent à tousser et présentent les signes de la tuberculisation des sommets du poumon.

La maladie se termine presque invariablement par la mort, après une durée qui varie de deux mois à deux ans; la perforation intestinale, avec épanchement stercoral, hâte parfois l’issue fatale. Il existe quelques observations de péritonite tuberculeuse avec abcès stercoral ouvert par la cicatrice ombilicale (Vallin); ce mode de terminaison est suivi de mort à bref délai.