L. et T. — Path. et clin. méd. II. — Il

162 MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

Les figures schématiques 23, 24, 25, empruntées à l’ouvrage de Mandl, font très exactement saisir cette action des constricteurs et des dilatateurs glottiques.

Les nerfs du larynx émanent tous du tronc du pneumogastrique accru de la branche interne du spinal. Le laryngé supérieur donne à la muqueuse sa sensibilité, mais envoie aussi un rameau moteur au muscle crico-thyroïdien. Tous les autres muscles sont innervés parle récurrent, ou laryngé inférieur, qui, après avoir pénétré sous

a membrane thyroïdienne, se divise en une série de rameaux secondaires pour chacun des groupes musculaires auxquels il va porter la motricité. Les travaux de Krishaber ont démontré que les deux récurrents agissent d’une façon synergique.

A. Gouguenheim a décrit dans ces derniers temps, dans l’espace qui est compris entre la trachée, le larynx et l’œsophage, une série de petits ganglions lymphatiques ; ces ganglions sont susceptibles de s’hypertrophier par le fait de certaines alîeciions de la muqueuse laryngée; de comprimer le récurrent qui est proche, et de donner ieu à des accidents sérieux.

S*" Trachée. Bronches. — Nous ne pouvons nous étendre ici sur la structure de la trachée et des gros tuyaux bronchiques; ceux-ci ne représentent que de simples conduits de passage qui ne sont le siège d’aucun acte physiologique important. Nous rappellerons sim-

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

plement que, grâce à l’existence d’anneaux fibro-cartilagineux dans l’épaisseur de leurs parois, ces canaux restent toujours béants, propriété qui favorise la circulation aérienne (1). Au-dessous de l’épithélium qui tapisse leur surface (épithélium qui reste cylindrique à cils vibratiles jusqu’au niveau des acini pulmonaires) et d’un chorion muqueux riche en éléments élastiques et en glandes acineuses, on rencontre une charpente fibro-cartilagineuse qui tend à disparaître à mesure que l’on se rapproche des extrémités bronchiques et des éléments musculaires formant des anneaux complets, visibles à l’œil nu, jusque sur les bronches de et qu’on appelle muscles de

Reissesen.

Ces muscles sont-ils capables de se contracter énergiquement et de rétrécir le calibre des voies aériennes ? Certains physiologistes le pensent. Sans rien affirmer pour notre part, nous nous contenterons de citer l’expérience bien connue de P. Bert, qui en excitant le pneumogastrique d’un chien après avoir lié l’extrémité supérieure de la trachée, où avait été introduit auparavant un tube manométrique, a vu la pression s'élever dans le manomètre. Ce fait doit être pris en considération ; il pourra servir à expliquer plus tard certains accidents nerveux d’origine pulmonaire, la dyspnée de l’asthme en particulier.

La trachée et les bronches sont en contact, dans une grande étendue de leur trajet, avec des ganglions lymphatiques. Ceux-ci sont accumulés surtout au niveau des points de division des canaux aériens (trachée, bronches). Ils sont susceptibles de s’ hypertrophiée ou de dégénérer ; ils déterminent alors des compressions dont Pimportance a été mise en relief par les récents travaux de Noël Queneau de Mussy et de Baréty. La compression peut porter non seulement sur les canaux à air, mais sur les troncs nerveux qui rampent le long de la trachée. Le pneumogastrique est souvent intéressé; delà une toux convulsive, paroxystique, à allures tout à fait spéciales, et qui constitue un des meilleurs signes de V adénopathie bronchique.

4° Poumons. Lobule pulmonaire. — Quand on examine à l’œil nu la surface d’un poumon, on y constate un grand nombre de lignes foncées, s’entre-croisant dans tous les sens et limitant une série de

(1) L’épithélium bronchique est très résistant. Les expériences d’CErstel ont démontré qu’on le retrouve encore intact au-dessous des pseudo-membranes qu’on peut provoquer dans les bronches par l’action de l’ammoniaque.

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

petits espaces irrégulièrement losangiques. Ces espaces correspondent à la base de pyramides dont le sommet, tourné vers le centre du poumon^ va aboutir à l’extrémité d’une des dernières ramifications bronchiques; or ces pyramides ne sont autre chose que les lobules pulmonaires, sortes d’unités anatomiques en lesquelles le parenchyme du poumon peut se décomposer tout entier. La structure intime d’un de ces lobules, une fois connue, on connaît celle de l’organe dans son ensemble.

Il n’y a pas très longtemps que la structure du poumon est nettement établie. Sans remonter jusqu’aux anciens qui considéraient cet organe comme un mélange d’air et de sang, nous rappellerons que depuis 1661 (époque à laquelle Malpighi, découvrant la circulation dans les capillaires du poumon, affirma pour la première fois la structure lobulaire de l’organe et décrivit le réseau sanguin périlobulaire), deux grandes opinions se sont constamment trouvées en présence.

Les uns voulaient, avec Malpighi, Sœmmering (qui soutint victorieusement ses idées à l’occasion du concours proposé par l’Académie des sciences de Berlin en 1804), puis avec Magendi, Rossignol, Le Fort, Kôlliker, que la bronche terminale s’ouvrît dans un appareil spécial, le lobule pulmonaire; les autres soutenaient, avec Willis, 1675, Helvétius, Haller, Reissesen, le compétiteur de Sœmmering, que chaque bronchiole se terminait par un renflement ampullaire indépendant de toutes les ampoules voisines. Laennec, avec sa théorie de la cellule terminale, doit évidemment être rangé dans cette seconde catégorie.

Les recherches modernes ont donné raison à l’ancienne opinion de Malpighi. C’est à un médecin belge. Rossignol, que revient l’honneur d’avoir apporté à cette théorie l’appui le plus sérieux. Dès 1846, Rossignol décrivait dans un mémoire présenté à l’Académie de Bruxelles, la bronche intralobulaire, les infundibula, enfin les cavités alvéolaires. Seulement Rossignol s’était trompé quand il avait affirmé que les alvéoles pulmonaires formaient plusieurs plans superposés. Dix ans plus tard, Kôlliker corrigea cette erreur en prouvant qu’il n’existait qu’un seul plan d’alvéoles dans les cavités infundibulaires. Le Fort compléta les recherches de Kôlliker en montrant la présence des alvéoles sur les parois des derniers tuyaux émanés des bronches. Les travaux plus récents encore de Sappey, de Hell, de Schültze, de Watters et de Charcot ont définitivement résolu cette question si difficile.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

Le poumon est un assemblage de lobules, tassés les ims contre les autres, séparés seulement par des espaces formés de tissu connectif et dans lesquels circulent des vaisseaux artériels, veineux, lymphatiques. Adoptant, dans notre description, la méthode topographique suivie par Kiernan pour l’élude du lobule hépatique et dont Charcot a fait une application si heureuse à celle du parenchyme pulmonaire, nous examinerons successivement : 1° le lobule pulmonaire lui-même et l’espace qu’il circonscrit, c’est-à-dire l’espace intralobulaire ; 2° les régions intermédiaires aux différents lobules ou espaces interlobulaires.

A. Lobule propremeîît dit (espace intralobulaire). — Nous

considérons successivement une coupe longitudinale, puis une coupe transversale.

Rindfleisch et Charcot ont eu recours au schéma suivant, pour faire comprendre l’aspect général du lobule examiné dans le sens de sa longueur (0“,01 en moyenne) (fig. 26)'. Oii y voit pénétrer la bronche terminale (B) qui est accompagnée d’une ramification de l’artère pulmonaire (1), et enveloppée d’un peu de tissu connectif. Ces divers éléments constituent comme un pétiole auquel est suspendu le lobule.

La bronche devenue intralobulaire traverse le lobule de haut en bas en

occupant presque exactement son centre, et sans présenter d’importante modification de calibre (un tiers de millimètre généralement). Elle se divise ensuite suivant le mode dichotomique. Dans son trajet, elle donne naissance à une série de bronchioles sé-

ria. 26. — Coupe lougitudinale du lobule pulmonaire (dessin schématique).

A. coupe de l’acinus pulmonaire.

(1) L’artère pulmonaire accompagne la bronche intralobulaire jusque dans ses plus fines divisions. Les veines pulmonaires s’en séparent, au contraire, au moment où la bronche pénètre dans le lobule.

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condaires, bronchioles courtes^ d’un diamètre à peu près égal à celui de la bronche intralobulaire, et qui s’en séparent presque à angle droit, en affectant la disposition connue en botanique sous le nom de type alternant ; elles se divisent aussi d’une façon dichotomique pour constituer les bronches acineuses. Alors prend naissance un système canaliculaire nouveau, ayant sa structure et ses fonctions spéciales, c’est un petit système aérien absolument indépendant : c’est yacirius de Rindfleisch, le système des conduits alvéolaires de Schültze, la lobulette de AVatters. Chaque acinus mesure en moyenne 3 millimètres, et est séparé de l’acinus voisin par du tissu connectif très visible chez l’enfant (Charcot).

La figure 27, qui est le développement de la partie A de la figure 26, représente la disposition essentielle d’un acinus.

La bronche acineuse aboutit à un petit espace (A), point de réunion (Watters), vestibule (Charcot), où convergent les conduits alvéolaires (B) aboiuissant eux-mêmes à l’infundibulum (O), éléments tapissés par les alvéoles'(C) dans toute leur étendue.

La structure des canalicules respiratoires a été bien mise en relief par Kôlliker : ces canalicules sont constitués par des tractus connectifs peu développés, par des fibres élastiques en grand nombre, et par quelques fibres musculaires qui jouent du reste un faible rôle.fLes fibres élastiques au contraire sont très développées ; elles forment des sortes d’anneaux à l’origine des conduits alvéolaires ; pour Schültze, elles en formeraient même à l’orifice des alvéoles. De ces anneaux élastiques partent des fibres de même nature qui se distribuent irrégulièrement dans le reste du parenchyme.

Quand on arrive à l’alvéole, la structure des poumons est des plus simples : une mince charpente fibro-élastique, en rapport par une de ses faces avec un réseau capillaire très serré, et tapissée sur l’autre

Fig. 27. — Coupe de l’acinus pulmonaire.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 167

par un épithélium aplati. L’existence de cet épithélium, contestée par Zenker, a été dévoilée par les imprégnations au nitrate d’argent d’Elenz et d’Eberth. L’épithélium pulmonaire est très nettement visible sur le poumon du triton, de la grenouille et du serpent. Chez l’homme il est primitivement cubique (fœlus de trois mois), mais à mesure que la cavité alvéolaire se distend avec 1 âge, il tend à s’applaiir progressivement (Kuttner); les bords des cellules s effacent dans certains points (Colberg), mais on reconnaît toujours leurs noyaux, qui sont ovalaires, réfringents, et entourés d’un demi-cercle granuleux (1).

Le réseau vasculaire émane des subdivisions de Tarière pulmonaire, qui ont suivi la bronche jusque dans ses dernières ramifications. De plus, entre chaque acinus, entre chaque infnndibulum, entre chaque alvéole même, il existe un fin réseau lymphatique, dont l’existence a été démontrée par les travaux de Grancher.

C’est en pratiquant une coupe transversale du lobule qu’on juge de sa structure et des rapports qui existent entre les divers lobules. Les coupes suivantes, dessinées d’après nature par Grancher, tout en conservant un caractère demi-schématique, montrent à la fois la constitution des espaces intra et interlobulaires. Au centre de la figure 28 on voit la coupe de la bronche intralobulaire {b) et des deux ramifications artérielles {a, a) qui Taccompagnent. De là partent de petits tractus connectifs qui vont se confondre avec le tissu conjonctif interlobulaire. Entre chacun des départements qu’ils limitent, on remarque une série d’espaces tapissés d’alvéoles qui ne sont autre chose que les coupes des conduits, ou des extrémités alvéolaires et infundibulaires du lobule. La figure 29 représente un de ces départements considérablement amplifié.

B. Les espaces interlobulaires qui sont représentés en E dans la figure 28 ont une constitution peu compliquée : des faisceaux de tissu connectif au milieu desquels se distribuent des vaisseaux sanguins et lymphatiques; ces derniers forment autour de chaque lobule

(1) L’épithélium pulmonaire, bien que naissant du feuillet interne du blastoderme, a l’aspect d’un endothélium; en présence des irritations morbides il réagit tantôt à la manière des endothéliums, tantôt au contraire à la façon d’un épithélium. Ceci semble contradictoire avec les idées théoriques émises par His et Valdeyer, qui prétendent que les tissus conservent toujours leur indépendance embryogénique.

On lira avec grand intérêt à cet égard les leçons professées par M. Charcot, en 1877, à la Faculté de médecine, sur les cirrhoses viscérales {Progrès médical, 1878).

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un riche réseau, réseau circumlobulaire, qui complète avec les réseaux périacineux, périinfundibulaire et périalvéolaire dont noos avons déjà parlé, l’appareil lymphatique du lobule. Ces réseaux donnent naissance à des troncs plus volumineux qui vont aboutir

Fig. 28 et 29. — Coupe transversale du lobule pulmonaire (J. Grancher). — a. ramification de l’artèr.i pulmonaire; b, bronche intra-lobulaire ; E. espaces lobulaires; V. veines; L. espaces lymphat'ques.

aux ganglions bronchiques ; ceux qui émanent de la portion inférieure du poumon gauche vont se jeter dans les ganglions œsophagiens.

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On sait depuis les recherches deTroisier, Cliarcot, Grancher, etc., que ces lymphatiques qui sont en communication directe avec la cavité pleurale servent souvent à propager jusqu’à l’intérieur du parenchyme les inflammations nées primitivement à la surface de la séreuse, donnant ainsi naissance à ces pneumo7iies pleurogènes bien étudiées dans ces dernières années.

Il existe dans le poumon un double système artériel et veineux. Les artères bronchiques sont destinées à la nutrition de l’organe; l’artère pulmonaire constitue un système de fonction. Un système veineux de même nom correspond à chacun de ces deux systèmes artériels. Cependant il est bon de se souvenir que le sang des ramifications extrêmes de l’artère bronchique revient au cœur par la voie des veines pulmonaires, de sorte que, sur ses dernières limites, l’artère bronchique devient vaisseau de nutrition et de fonction tout à la fois.

L’importance de ces notions d’anatomie, au point de vue de la compréhension des phénomènes morbides que nous aurons à analyser, s’impose d’elle-même et justifie les détails dans lesquels nous avons dû entrer.

C’est au niveau de l’alvéole que s’accomplissent les phénomènes essentiels de la respiration, phénomènes qui résultent du conflit de l’air et du sang à travers la mince paroi qui les sépare. A chaque inspiration une nouvelle colonne d’air chargée d’oxygène vient se mettre en rapport avec le sang veineux lancé par l’artère pulmonaire, de telle façon qu’en vingt-quatre heures, 20 000 litres de sang répandus sur une surface de 150 mètres carrés (surface du réseau capillaire des alvéoles) se trouvent avoir été régénérés (1).

On comprend aisément, en face de l’activité prodigieuse de ces échanges chimiques, une des sources les plus importantes de la cha-

(1) La question du mécanisme intime des échanges gazeux dans le poumon est un point de physiologie du plus haut intérêt. Robin, on le sait, admettait le déplacement du gaz carbonique par un acide (acide pneumique) développé au niveau même du poumon ; cet acide n’existe pas. Pour Ludwig et ses élèves, c’est encore un acide provenant de l’oxydation de l’hémoglobine qui met le gaz carbonique en liberté. Les recherches faites au laboratoire de Pflüger ont montré que la tension de l’acide carbonique ne s’élève pas au niveau du réseau capillaire du poumon; aussi incline-t-on à admettre aujourd’hui que le dégagement de l’acide carbonique se fait sans intervention de combinaison chimique par le simple jeu de « la pompe respiratoire » (Bert).

MAL4DIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

leur animale, quels graves inconvénients doivent résulter pour la nutrition générale du jeu défectueux de l’acte respiratoire, quelle que soit du reste la nature de la lésion qui en entrave le fonctionnement. Ces dangers sont accrus encore par le ralentissement de la circulation périphérique, qui est la conséquence de la diminution ou de la disparition de V élasticité pulmonaire^ laquelle aide dans une si large mesure à la progression du sang dans les gros canaux veineux; l’importance du rôle de l’élasticité pulmonaire soupçonnée ou indiquée seulement par Barry et Bérard, ne saurait plus être contestée depuis les travaux d’Hermann, de Rosapelly, de d’Arsonval, etc., etc.

Il était nécessaire d’assurer le fonctionnement régulier et continu d’un organe aussi indispensable à l’entretien de la vie que le poumon. Aussi un système névro-musculaire des plus compliqués lui a été annexé. La mécanique respiratoire est simple en elle-même, puisqu’elle consiste en des mouvements successifs de dilatation et de retrait de la cage thoracique (1), mouvements d’inspiration et d’expiration destinés : les premiers, à apporter dans la cavité pulmonaire un air oxygéné ; les seconds, à rejeter l’air devenu impropre à la révivification du sang. Les mouvements inspiratoires sont actifs, les mouvements d’expiration sont passifs, et tiennent en partie au retour spontané du poumon à ses dimensions naturelles.

L’inspiration se produit sous l’influence d’un acte réflexe qui a son point de départ, soit au niveau du poumon (excitation des extrémités du pneumogastrique qui peut être considéré comme le nerf sensitif du poumon), soit au niveau de la peau (les expériences d’Endlmizen ont montré qu’un animal recouvert d’un enduit imperméable meurt asphyxié avec arrêt de la respiration; les mouvements respiratoires reparaissent si l’on décolle le vernis dans un point même très limité de la surface du tégument). L’action nerveuse se réfléchit au niveau du bulbe, siège du centre respiratoire (2) (nœud vital de Flourens), et se transmet par l’intermédiaire des nerfs ra-

(1) Les mouvements du thorax et du poumon sont liés étroitement les uns aux autres par suite du vide pleural. Ces mouvements se répètent environ vingt fois par minute (Magendie); ils s’accélèrent un peu chez le vieillard (Hourman et Dechambre). Voy. note additionnelle d’Andral au Traité de Laennec (4.® édition, t. I, p. 27).

(2) Chose bien remarquable, l’acide carbonique est un des meilleurs excitants de ce centre ; de telle sorte que les mêmes conditions qui produisent l’asphyxie fournissent le moyen de la combattre.

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chidiens {intercostaux^ phrénique, etc.) jusqu’aux muscles qui doivent dilater le thorax, y faire baisser la pression et provoquer dans son intérieur l’appel d’air qui constitue Tinspiration proprement dite.

Les muscles qui entrent alors en jeu sont : eu première ligne le diaphragme, les intercostaux et les surcostaux, et accessoirement les scalènes, le grand dentelé et la partie inférieure du grand pectoral. Dans les inspirations prolongées et profondes, le sterno-cléido-mastoïdien et la portion supérieure du trapèze entrent en contraction ; celle-ci est réglée par la branche externe du spinal. Ces muscles ont pour but de ralentir le mouvement de retrait des parois thoraciques et prolongent ainsi la durée de l’expiration, fait essentiel pour l’émission des sons chantés, d’où le nom de nerf des chanteurs donné à la branche externe du spinal (1).

Dans quelques circonstances, l’expiration elle-même devient active (toux, sanglot, etc.) ; alors les muscles qui entrent en contraction sont principalement les sous-costaux, le petit dentelé inférieur, les trois quarts supérieurs du grand pectoral, la partie dorsale du trapèze, les muscles abdominaux.

Ainsi le pneumogastrique, le phrénique, le spinal, les nerfs intercostaux sont les agents nerveux essentiels de la respiration. Parmi eux, le pneumogastrique est le plus important.

Une expérience célèbre, due à Rosentbal, semble prouver qu’il y a antagonisme entre le pneumogastrique et le laryngé supérieur. Suivant Rosenthal, en effet, l’excitation du bout central du nerf laryngé supérieur déterminerait la tétanisation des muscles expirateurs avec occlusion de la glotte, tandis que la galvanisation du bout central du pneumogastrique produirait le spasme des muscles inspirateurs. Il est fort probable que Rosenthal a été induit en erreur. U excitation du laryngé supérieur comme celle du pneumogastrique produit V arrêt respiratoire en inspiration» Nous avons vu répéter maintes fois l’expérience par François-Franck, et toujours avec le même résultat. Il y a là un fait physiologique important qui

(1) On consultera avec profit à cet égard les traités de Duchenne (de Boulogne) : Electrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique, 3® édit., Paris, 1872, et Physiologie du mouvement où Ton trouvera des renseignements extrêmement exacts sur les fonctions de ces divers agents musculaires, et du diaphragme en particulier. Voy. aussi Cl. Bernard, Leçons sur la physiologie et la pathologie du système nerveux. Paris, 1858.

\n MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.

doit être signalé, car il est en désaccord avec plusieurs théories paihogéniques sur lesquelles nousaurons à revenir plus tard (1).

La queslion des nerfs vaso-moteurs du poumon prend depuis quelques années une importance nouvelle; l’étude des cardiopathies rédexes l’a remise en honneur. Déjà, comme nous avons eu l’occasion de le dire, Vulpian et Brown-Séquard avaient pensé que le pneumogastrique n’était pas le nerf vaso-moteur pulmonaire, et que ce rôle devait être attribué au sympathique. Les expériences de François -Frank viennent de démontrer que les excitations portées sur les fdels émanés du premier ganglion thoracique augmentent la tension dans le cœur droit par suite du resserrement des vaisseaux du parenchyme.

Les phénomènes de la respiration se divisent naturellement en deux grands groupes : 1° des actions mécaniques placées sous la dépendance du système nerveux ; 2“ des actions chimiques. La maladie peut modifier ces deux ordres de phénomènes, de telle sorte qu’il existe une séméiologie tirée de l’appréciation des actes respiratoires d’origine mécanique ou dynamique, comme il y en a une autre qui consiste dans l’examen du mode d’accomplissement ou de l’activité des actions chimiques.

A. On se rend compte de l’état physique de la respiration par : 1° Vinspection du thorax et sa mensuration ; 2° \di palpation à l’aide delà main appliquée à plat sur la paroi thoracique; 3'’ la percussion; 4° {'auscultation.

B. Le bilan des actions chimiques nous est fourni par l’analyse de Fair expiré. L’évaluation de la quantité d’acide carbonique ou de vapeur d’eau exhalée donne de précieux renseignements. Mais ces derniers procédés d’étude nécessitent des appareils qui ne peuvent être entre les mains que d’un nombre restreint d’observateurs.

L'inspection des parois thoraciques doit'porter sur plusieurs points: 1° Le rythme de la respiration : le nombre des inspirations, leur mode de succession, leur durée; tous ces éléments ont souvent une valeur diagnostique et pronostique considérable, témoin la respiration irrégulière de la méningite tuberculeuse, la dyspnée

(1) Dans un mémoire tout récent publié dans les Archiv de Pflüger, Rosenbacli avoue lui-même l’erreur où il est tombé avec Rosenthal. Il y avait un vice d’expérimentation qui a fait passer inaperçue la tétanisation du diaphragme.

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inspiratoire de l’asthmatique, la respiration de Cheyne-Stokes dans la néphrite interstitielle ou dans l’insuffisance aortique. 2® Le type respiratoire : le malade respire-t-il par les côtes supérieures ou inférieures, ou encore par la diaphragme ? l’expansion du thorax se fait-elle symétriquement des deux côtés? etc. 3° Le ^;ol^twedu thorax: est-il égal à droite et à gauche; ou se modifie-t-il pour un même côté dans un espace de temps donné ? renseignements très importants au point de vue du diagnostic et de la marche des épanchements pleuraux. 4° La forme du thorax sera étudiée du même coup : avec le cyrtomètre de Wolllez, on obtiendra tout à la fois ces deux données différentes : forme et volume. Certaines déformations sont caractéristiques. Un observateur exercé distinguera sans peine la poitrine globuleuse de l’asthmatique et de l’emphysémateux de la poitrine en carène du rachitique. 5° Vélat des espaces intercostaux : leur effacement, avec élévation des côtés, fera immédiatement soupçonner une pleurésie, etc., etc.

Palpation. — C’est un mode d’examen qu’il ne faut jamais négliger; Monneret en a montré toute l’importance. Quand on fait parler un malade à haute voix, les vibrations qui se produisent au niveau de la glotte sont transmises par l’intermédiaire de la colonne d’air renfermée dans les bronches jusqu’à la cage même du thorax, qui entre aussi en vibration. L’existence d’une couche liquide entre la cavité résonnante et la paroi explorée arrête la transmission de ces vibrations; l’interposition d’un tissu dense, homogène et bon conducteur du son, les exagère au contraire : faits essentiels pour différencier un épanchement pleurétique d’une induration ou d’une hépatisation pulmonaire.

Percussion, — La percussion sur un réservoir à air dont les parois ont une certaine tension fournit de la sonorité. Si entre la paroi et la cavité sonore se trouve placée une couche de liquide ou de tissu densifié, la cavité normalement sonore résonnera moins bien, ou ne résonnera plus sous le doigt, et l’on trouvera enco re dans l’emploi de ce procédé d’excellents signes diagnostiques. La sonorité a ses degrés, c’est ainsi que l’on décrit un son clair, plein ou élevé, et un son creux ou profond. Quand la sonorité est exagérée, on dit qu’elle est tympanique. Ces différences tiennent à l’état de tension de l’air dans les alvéoles pulmonaires, ou bien à l’existence de gaz dans la cavité des plèvres.

La percussion nous édifie encore, par la sensation de résistance que l’explorateur éprouve sous son doigt, sur le degré

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d’élasticité du parenchyme pulmonaire et de l’appareil costal qui le recouvre. Chez les vieillards, la cage thoracique perd en grande partie sa souplesse, par suite de l’ossification des cartilages costaux.

Vient enfin V auscultation : c’est elle qui nous apporte les plus utiles enseignements.

A l’état normal, l’entrée de l’air dans la poitrine se fait presque silencieusement, l’oreille ne perçoit qu’un murmure doux et comme soyeux, dû au déplissement des vésicules pulmonaires (1) et au passage de l’air dans les brouches : c’est le bruit de respiration pulmonaire, ou la respiration vésiculaire. Le murmure inspiratoire est trois fois plus long que le murmure qui accompagne l’expiration. Le murmure respiratoire est un peu plus accentué dans les points qui correspondent à la racine des grosses bronches, surtout du côté droit ; il est plus énergique chez l’enfant que chez l’adulte ; il se renforce aussi quand la respiration s’accélère.

L’air contenu dans le poumon peut transmettre jusqu’à l’oreille du médecin le retentissement delà voix et de la toux, mais ce retentissement est peu marqué ; dans l’état de santé c’est un frémissement quelque peu analogue à celui que la main perçoit par la palpation, à moins toutefois qu’on pratique l’auscultation dans l’espace interscapulaire, auquel cas on entend le résonnement de la voix dans les gros tuyaux bronchiques. C’est que le parenchyme pulmonaire, sorte d’éponge aérienne, est mauvais conducteur du son, et qu’il transmet incomplètement les bruits qui prennent naissance au niveau de l’orifice supérieur du larynx.

La maladie peut modifier ces caractères, de telle sorte que l’exploration doit porter sur V auscultation : 1° de la respiration, 2° de la toux, 3® de la voix.

L’auscultation de la respiration révèle l’existence de phénomènes nouveaux, tenant soit à la transformation des bruits normaux, soit à l’existence de bruits spéciaux, surajoutés. En général, ce sont des souffles, depuis la respiration bronchique jusqu’au souffle tubaire ou amphorique, des râles qui sont ou secs ou humides, grande division à laquelle peuvent se ramener leurs différentes modalités. Les

(1) Chauveau et Bondet (de Lyon); à la suite d’expériences pratiquées en 1861, ont admis que le murmure vésiculaire était dû à une prodigieuse quantité de petites veines fluides produites par l’arrivée de l’air dans les infundibula {Galette hebd., 1862).

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE 175

râles humides impliquent nécessairement l’idée d’un conflit entre un liquide et des gaz.

L’existence de frottements superficiels indique que les surfaces de la plèvre n’ont plus le poli qui leur assurait un glissement silencieux.

V auscultation de la voix transmet celle-ci, soit atténuée, soit exagérée (bronchophonie); il semble parfois que le malade vous parle dans l’oreille (pectoriloquie) ; l’auscultation peut nous révéler encore l’existence de phénomènes spéciaux (égophonie, tintement métallique), signes dont la valeur diagnostique est très grande.

V auscultation de la toux fournit des renseignements de même ordre que l’auscultation de la voix : en exagérant certaines phases de l’acte respiratoire, en accentuant, par exemple, et en rendant plus brusques les phénomènes de l’expiration elle fait souvent apparaître des bruits qui ne sont pas perçus quand le malade respire tranquillement (craquements de la tuberculose au début, souffle pleurétique, etc.).

Nous avons vu^ à propos de la pathologie du cœur, que les contractions de cet organe sont susceptibles de provoquer, soit dans le poumon, soit dans la plèvre, des bruits anormaux. Nous nous contentons de rappeler ces faits ici, et nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit précédemment au sujet de ces bruits.

Dt ux autres phénomènes occupent également une place de premier ordre dans l’étude séméiologique des maladies des voies respiratoires ; la toux eiV expectoration.

La toux est un phénomène réflexe qui a pourpoint de départ l’irritation, dans le larynx, les bronches ou le poumon, des terminaisons du pneumogastrique. Cette irritation se transmet, en traversant le bulbe et les régions supérieures de la moelle, jusqu’aux nerfs qui se rendent aux muscles expirateurs; il se produit alors une expiration brusque et sonore qui lance à travers Vorifice glottique resserré une colonne d’air à haute pression et de grande vitesse qui le fait entrer en vibration.

Les caractères de la toux ont une grande importance clinique. Il faut tenir compte de son timbre, de son rythme, des conditions et des attitudes qui la provoquent, de l’époque d’apparition des accès, de leur mode de succession, etc. Il est souvent possible de rapporter l’accès qu’on observe à certains types bien définis, qu’il sufifit alors de constater pour faire le diagnostic, telles : la toux férine et à reprise de la coqueluche, la toux éructante de la phthisie laryngée,

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

la loux laryngée superficielle des hystériques, la toux rauque et sonore de la laryngite striduleuse-

La toux n’a souvent d’autre but que de provoquer l’expulsion de certains produits qui encombrent les bronches; en d’autres termes, elle détermine V expectoration. Celle-ci renseigne exactement sur l’état anatomique des voies respiratoires; le degré de densité et de transparence des crachats, leur état de plus ou moins grande aération^ leur couleur^ leur odeur enfin, permettent souvent de dire s’ils tiennent à une hypersécrétion simple, catarrhale, de la muqueuse bronchique, à une exsudation inflammatoire développée au niveau des alvéoles, ou à l’existence d’une cavité suppurante creusée dans l’épaisseur du parenchyme. L’examen microscopique des crachats, en y révélant dans certains cas la présence des éléments qui entrent dans la constitution du tissu pulmonaire (débris de tissu, fibres élastic[ues, etc.), fournit d’utiles renseignements sur la nature des lésions qui échappent aux autres procédés d’exploration.

Quand l’expectoration est sanglante, elle prend le nom d’hémoptysie et devient ainsi un des signes auxquels on attache la plus haute importance dans le diagnostic et le pronostic des affections du poumon.

C’est en nous appuyant sur ces différentes notions que nous allons aborder la description des maladies : 1® des fosses nasales ; 2° du larynx; 3® des bronches; 4° du poumon proprement dit; 5® nous terminerons par les affections de la plèvre.

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CORYZA

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