HÉMORRAGIES BRONCHO-PULMONAIRES

Conséquense habituelle d’une congestion préalable, et qui joue vis -à- vis d’elle le rôle de cause nécessaire, l’hémorrhagie bronchopulmonaire, à l'exemple de la congestion qui la précède, peut avoir une double origine : elle peut être active ou passive.

Les hémorrhagies actives résultent le plus souvent d’un mouvement fluxionnaire dans la circulation artérielle du poumon, et généralement un crachement de sang les accompagne ; aussi les décrit-on communément sous le titre hémoptysie, du nom même du symptôme principal auquel elles donnent lieu. Les hémorrhagies passives, au contraire, s’effectuent dans le champ de la circulation veineuse, le raptus sanguin peut se faire sans hémorrhagie extérieure; c’est à elles qu’on a appliqué le nom ô.' apoplexie pulmonaire,

1° De l’hémoptysie.

Vhémoptysie (alp^a, tttôw, crachement de sang) ne constitue point en elle-même une véritable maladie : c’est un accident, un épiphénomène survenant dans le cours d’un grand nombre d’affections.

Ses causes sont des plus variées; elles peuvent se diviser en plusieurs catégories : il y a en effet des hémoptysies essentielles et des hémoptysies symptomatiques.

V hémoptysie essentielle est très rare ; cependant on l’observe quelquefois chez des sujets dont les vaisseaux se trouvent dans des conditions de fragilité toute spéciale (tels les scorbutiques, les hémophiliques ou certains faits d’atrophie jaune aiguë du foie); on la voit encore chez les femmes, les hystériques surtout, comme hémor-

rhagie supplémentaire ou complémentaire du flux menstruel supprimé ou écourté; de même, mais plus rarement, chez les hémor-' rhoïdaires. Quant à l’hémoptysie qui aurait pour origine une simple suractivité fonctionnelle, son existence n’est pas encore démontrée.

Les hémoptysies qui se produisent parfois lorsqu’on s’élève sur de hautes montagnes ou dans les ascensions en ballon, rentrent aussi dans l’histoire de l’hémoptysie essentielle : la raréfaction de l’air dans les poumons paraît être la cause principale de ces hémorrhagies ; les parois capillaires, qui ne sont plus soutenues par la pression de l’air, cèdent à la pression sanguine et se rompent; quelques auteurs pensent que la rupture des vaisseaux doit être attribuée à la dilatation des gaz du sang.

L’hémoptysie est presque toujours sijmptomatique. Ici vont figurer les causes les plus variées. Tantôt c’est une côte fracturée f qui a érodé le parenchyme pulmonaire et déchiré quelque vaisseau; \ tantôt c’est un anévrysme de Vaorte ou de l’artère pulmonaire j qui s’est ouvert dans une bronche. On peut citer ensuite parmi les causes de l’hémoptysie : la gangrène du poumon, la dilatation des bronches (1/6 des cas, Barth), les hydatiques pulmonaires (Hearn), le cancer du poumon, etc. Au Japon, on observerait très fréquemment un genre d’hémoptysie particulier, tenant à la présence dans les bronches, d’un parasite, la gregarina fusca (Bœlz). Mais la cause la plus fréquente de toutes est sans contredit la tuberculose, maladie danslaquelle V hémoptysie s’observe journellement, soit comme signe prémonitoire, soit à titre de complication.

Les hémorrhagies bronchiques se montrent en effet tantôt au début de la tuberculose, tantôt dans les dernières périodes de la maladie.

Les hémorrhagies de la dernière période ont un mécanisme des plus simples : l’ulcération d’un vaisseau avoisinant une caverne ou la rupture d’un anévrysme de petit volume situé dans la paroi d’une caverne ; mais on discute encore sur le mécanisme intime des hémorrhagies du début. Natalis Guillot pensait que le tubercule, en oblitérant un certain nombre de vaisseaux capillaires, déterminait autour de lui une congestion compensatrice très favorable à la production del’hémorrhagie. Cette théorie, soutenue depuis par Virchow, est mieux connue sous le nom de théorie de la fluxion collatérale. D’autres auteurs pensent avec raison que l’hémoptysie peut se produire sous l’influence seule de la congestion qui précède souvent l’apparition du tubercule, témoin ces hémorrhagies bronchiques

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parfois très abondantes qu’on observe chez des sujets très vigoureux en apparence, et ne présentant aucun signe appréciable d’altération tuberculeuse. M. Peter repousse la théorie de la fluxion collatérale ou de la congestion paraphymique, comme il l’appelle, et, se fondant sur ce fait que les phthisiques sont en général prédisposés aux hémorrhagies, aux épistaxis entre autres, il admet chez le tuberculeux une fragilité particulière des vaisseaux et une disposition spéciale du système nerveux; comme le fait judicieusement remarquer M. Peter, quand il y a hémoptysie et qu’on entend des râles, ce sont des râles de la base, et c’est au sommet que siège la congestion paraphymique.

Description. — Laissant de côté les hémoptysies foudroyantes qu’on observe à la suite de la rupture d’un anévrysme de l’aorte ou de l’ulcération d’un gros tronc vasculaire, et qui tuent si rapidement que le crachement d’une grande quantité de sang devient en quelque sorte l’unique symptôme du mal, nous prendrons comme type de notre description l’hémoptysie la plus commune, celle qui est en quelque sorte d’une observation journalière : nous voulons dire l’hémoptysie du tuberculeux.

En pareil cas, l’hémorrhagie bronchique présente de nombreuses variétés ; parfois elle mérite à peine le nom d’hémorrhagie : à la suite d’une quinte de toux, le malade a rendu un crachat muqueux strié de sang ou quelques crachats sanglants où le mucus bronchique se trouve mêlé à un sang rutilant. D’autres fois l’hémorrhagie esi^plus abondante : le malade a rejeté un demi-verre ou un verre d^sang plus pur, mais toujours rouge vermeil et mélangé à V écume bronchiquT^ avec laquelle le sang semble avoir été battu. Dans ce cas l’évacuation sanguine peut s’accompagner de troubles fonctionnels plus marqués. Outre une certaine terreur mêlée d’agitation à laquelle le malade a peine à se soustraire, il y a de la pâleur de la face, les extrémités se refroidissent, le pouls est petit, fréquent ; la respiration est accélérée, l’expression du visage dénote une angoisse profonde.

L’hémorrhagie bronchique peut s’effectuer d’un seul trait; et alors, que le flux sanguin se soit arrêté spontanément ou qu’il ait été suspendu par suite de l'intervention thérapeutique, après cette première évacuation tout rentre dans l’ordre; il y a bien encore quelques crachats sanglants expulsés à la suite d’une quinte de toux ; mais l’expectoration ne tarde pas à recouvrer ses caractères habituels, et le patient ne conserve de la crise qu’il a traversée

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qu’un état de fatigue générale, de brisement, et l’impression douloureuse que laisse toujours un accident de cette sorte.

Dans d’autres circonstances l’hémorrhagie se fait en plusieurs temps; la crise dure trois, quatre, ou cinq jours, présentant des moments de rémission ou des temps d’arrêt. En pareil cas l’hémorrhagie est habituellement plus abondante, la dépression des forces plus grande, souvent la fièvre s’allume, les jours du malade sont plus directement menacés.

Il est rare qu’une hémoptysie soit isolée ; cet accident est éminemment propre à se reproduire ; souvent le malade est averti de son retour par une sensation toute particulière au fond de l’arrièregorge, une sorte de goût métallique.

Diagnostic. — Il importe avant tout de bien établir que le sang rendu par l’expectoration vient des bronches. On s’assurera d’abord, si l’on a sous les yeux des crachats hémoptoïques, que le sang ne provient pas de la rupture des petites varices pharyngiennes qui accompagnent si souvent les inflammations granuleuses de l’arrièregorge ; à cet effet on examinera avec soin le gosier, sans oublier les fosses nasales; du sang épanché dans l’arrière-gorge à la suite d’une épistaxis et rejeté avec des mouvements de toux peut simuler une hémoptysie.

C’est surtout de l’hématémèse et de l’apoplexie pulmonaire que l’hémorrhagie bronchique doit être soigneusement distinguée. Tandis que le sang de l’hémoptysie est rouge vermeil, mélangé avec des crachats spumeux, et qu’il est rejeté habituellement dans les quintes de toux, le sang de l’hématémèse, au contraire, rendu par une sorte de vomissement ou de régurgitation, est d’ordinaire noir, non mélangé avec des crachats; il présente de plus une réaction acide qu’il emprunte aux sucs de l’estomac ; enfin, si on l’examine au microscope, on constate que les globules sanguins sont notablement déformés. Le diagnostic est donc assez facile.

L’hémorrhagie bronchique se distingue moins nettement de l’hémorrhagie qui accompagne souvent l’apoplexie pulmonaire. Cependant la couleur noirâtre des crachats, leur consistance visqueuse, la moins grande importance de l’hémorrhagie, suffisent d’ordinaire, suivant Graves, pour établir le diagnostic.

L’hémoptysie une fois reconnue, on doit en rechercher la cause : a-t-on affaire à une hémorrhagie supplémentaire, à une hémoptysie symptomatique d’une tuberculose commençante, d’un kyste hydatique, d’un cancer du poumon, etc. ? C’est ici que l’élude atten-

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tive des antécédents du malade doit trouver sa place, ainsi que l’examen minutieux des conditions au milieu desquelles s’est produite l’hémorrhagie, des accidents qui l’accompagnent, de la constitution du patient, des prédispositions héréditaires, et par-dessus tout l’exploration soigneuse des organes thoraciques.

Ajoutons pour compléter ces notions succinctes que l’hémoptysie des kystes hydatiques est d’ordinaire très peu abondante et qu’elle se montre surtout dans les dernières périodes de la maladie, à l’inverse de ce qui s’observe dans la tuberculose; quant aux crachats sanguinolents qui se rattachent à l’existence du cancer du poumon, ils ont ordinairement une teinte groseille caractéristique.

Pronostic. — Point n’est besoin d’insister sur la gravité absolue des hémoptysies foudroyantes qui relèvent d’une rupture d’un gros vaisseau ; la mort en est la conséquence fatale. Quant aux hémorrhagies de moyenne intensité, que les crachats hémoptoïques caractérisent, leur valeur pronostique dépend de la cause qui les produit ; l’hémoptysie, en effet, est moins grave par elle-même que par la nature des lésions dont elle trahit l’existence; il est rare que la vie soit directement menacée. Disons pourtant que l’hémoptysie des hémophiliques est toujours d’un pronostic sérieux ; elle peut tuer par asphyxie en obstruant les bronches (Jaccoud). D’après Peter, la forme hémoptoïque fébrile est éminemment grave : car le grand sympathique est intéressé et toutes les grandes fonctions sont compromises.

Les hémorrhagies bronchiques des femmes nerveuses et les hémorrhagies supplémentaires doivent être considérées comme bénignes.

Après avoir établi que l’hémoptysie est presque constamment symptomatique, et que la tuberculose est la maladie dans laquelle on l’observe le plus souvent, il reste à décider si elle ne peut pas devenir elle-même le point de départ des accidents qui la déterminent d’habitude; si, en d’autres termes, au lieu d’être effet, elle ne peut pas être cause. Ici se pose la question de la phthisie ah hemoptoe. Hippocrate, Morton, et depuis, Jaccoud, Niemeyer, B. Teissier, ont soutenu que la phthisie pulmonaire pouvait]’ se développer consécutivement à un épanchement sanguin dans le poumon. Peck et Lipmann ont injecté du sang dans les bronches de différents animaux, et ils l’ont toujours vu se résorber sans laisser aucune trace; ces expériences sans doute, sont peu favorables à la théorie de la phthisie ab hemoptoe, mais elles ne tranchent pas la ques- L. et T. — Path. et clin. méd. II. — 20

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lion qui est toujours à l’étude; des observations assez nombreuses semblent prouver que chez un individu prédisposé l’hémorrhagie pulmonaire favorise l’éclosion du processus tuberculeux (B. Teissier).

Traitement. — Il doit remplir plusieurs indications: la première consiste à combattre l’hémorrhagie, la seconde s’adresse à la cause qui lui a donné naissance.

On cherchera tout d’abord à calmer le malade et à modérer ses impressions de terreur et d’angoisse ; on le mettra dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, dans une chambre bien aérée, et on lui prescrira l’immobilité et le silence. Puis on appliquera des révulsifs sur les membres ; on promènera des sinapismes sur les bras et les jambes, on donnera des boissons froides, de la glace en petits fragments. A l’intérieur on administrera les astringents : la conserve de roses, le tannin, l’ergotine, la ralanhia, les acides minéraux (limonade sulfurique, eau de Rabel ou élixir acide de Haller). Dumas (de Montpellier) et Béhier ont donné l’opium à hautes doses.

Si ces moyens restent insuffisants, on pourra recourir à l’ipéca qui, entre les mains de Graves et de Trousseau, a donné de si bons résultats ; on prescrira l’ipéca à dose massive, 3 à 4 grammes, en paquets de 1 gramme à prendre de demi-heure en demi-heure. Monneret a employé avec le même succès le tartre stibié.

Dans les cas d’hémorrhagie rebelle et persistante, Noël Guéneau de Mussy couvre la poitrine de larges cataplasmes chauds, de façon à emprisonner presque complètement le thorax : ce procédé nous a donné aussi plusieurs succès.

L’indication causale dans l’hémoptysie liée à la tuberculose se confond avec la thérapeutique générale de la tuberculose; nous renvoyons donc le lecteur au chapitre consacré à cette maladie.

Le meilleur procédé pour combattre les hémorrhagies supplémentaires est de chercher à rappeler le flux habituel, dont la suppression a été le point de départ de l’hémorrhagie bronchique.

2° Apoplexie pulmonaire.

Synonymie : Pneumo-hémorrhagie (rxendrin). — Infiltration sanguine des poumons (Trousseau). — Hémorrhagie parenchymateuse des poumons (Walshe). — Hémorrhagie pulmonaire (Jaccoud).

Observée d’abord par Prosper Martiano, puis indiquée par Morgagni, Haller, Allan Burns, Corvisart, V apoplexie pulmonaire^ dont

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le nom a été vulgarisé surtout par Latour d’Orléans (1815), a été mise en relief par les recherches de Laennec. Les travaux ultérieurs d’Andral, Bouillaud, Rostan, Gruveilhier, Henri Guéneau de Mussy, Virchow, Ranvier, Tardieu, ont complété l’histoire de cette, maladie.

La thèse de Duguet représente aujourd’hui le travail le plus complet que nous possédions sur la question.

Anatomie pathologique. — Les épanchements sanguins pulmonaires se présentent sous deux aspects différents : 1° les épanchements infiltrés qui ne sont autre chose que les infarctus hémoptoïques de Laennec, et 2° les épanchements en foyer, ou par déchirure du parenchyme pulmonaire.

Le foyer infiltré (infarctus hémoptoïque, infiltration pétéchiale de Walshe, hémorrhagie corticale de Rayer) est constitué par un petit nodule noirâtre^ d’aspect granuleux, affectant la forme lobulaire et offrant à la coupe une coloration brune que Gendrin a comparée à celle d’une truffe. Ce nodule est constitué en majeure partie par des globules sanguins lassés les uns contre les autres, offrant, au microscope, la disposition d’une mosaïque ; on y trouve aussi des granulations pigmentaires, de grosses cellules épithéliales rondes pigmentées et quelquefois des cristaux d’hémathoïcline (Ranvier).

Les vaisseaux et les bronches compris dans le foyer sont remplis de sang coagulé. Enfin, il peut exister en même temps un peu d’épanchement interstitiel.

Au toucher il semble qu’il existe, entre les zones infiltrées et le tissu pulmonaire sain, une ligne de démarcation très nette. Mais le microscope fait souvent reconnaître autour de la zone noirâtre qui constitue le foyer proprement dit, deux autres zones concentriques, une rouge d’hépatisation et l’autre jaune ou de bronchopneumonie; les bronches qui traversent ces deux dernières zones sont remplies d’un mucus sanguinolent.

Les infarctus hémoptoïques, dont le nombre et les dimensions sont très variables, ont leur siège de prédilection dans le lobe inférieur, ou près du hile du poumon, c’est-à-dire dans les points où la circulation a de la tendance à se ralentir et où la puissance d’impulsion cardiaque se fait le moins sentir; quand ils sont superficiels, c’est surtout au niveau du bord tranchant qu’on les observe.

Le mode de production de ces infarctus est loin d’être complètement élucidé. Virchow n’y voit qu’une hémorrhagie par fluxion collatérale, Niemeyer et Duguet, ayant constaté que de l’infarctus part toujours un caillot qui s’étend le long de l’artère

pulmonaire, veulent aussi que ce caillot préexiste à l’épanchement mais, ne trouvant pas dans les vaisseaux des lésions suffisantes pour expliquer une thrombose, ils font de ce caillot un embolus dont le point de départ serait le ventricule droit. Duguet, se basant sur des expériences de Ranvier, repousse la théorie de l’hémorrhagie par fluxion collatérale, et admet que le sang s’épanche tout d’abord dans la gaine du vaisseau oblitéré et dont les parois se trouvent consécutivement altérées.

On connaît mieux les modifications ultérieures de l’infarctus. Tantôt il disparaît par simple ramollissement du coaguluin, résorption ou expectoration des éléments épanchés ; tantôt il y a enkystement du foyer, un véritable hématome (Walshe); ou bien il y a transformation caséeuse. D’autres fois enfin le foyer entre en suppuration ou se gangrène,, et s’il est superficiel,, il peut donner lieu à un hémothorax. Il est rare, d’ailleurs, que la plèvre soit absolument saine; il y a presque toujours un peu de pleurésie et des pseudomembranes au niveau du foyer apoplectique.

Quant aux grands foyers d'apoplexie, ils ne présentent rien de bien spécial : un vaste épanchement sanguin, au niveau d’un poumon déchiré, des bronches remplies de sang, et le plus souvent à côté de cela une pleurésie suraiguë (Gendrin, Rokitansky, Carswell).

Étiologie. — Les causes de l’hémorrhagie pulmonaire sont fort nombreuses, mais elles relèvent presque toutes d’un processus identique : la stase et V adynamie ou une disposition hémorrhagique. M. Duguet les groupe en quatre catégories suivant qu’elles dépendent : 1® d’une variation de tension dans les vaisseaux pulmonaires; 2° de l’étal du sang; 3° de l’état des vaisseaux; 4° d’une influence nerveuse.

A u premier groupe appartiennent toutes les maladies du cœur, si favorables à la stase pulmonaire, et principalement les maladies mitrales dont l’apoplexie peut être un des signes révélateurs; les myocardites qui disposent à l’adynamie, le refroidissement progressif des nouveau-nés (llervieux). Dans le second groupe se rangent la leucémie (Cornil et Ranvier), l’alcoolisme (Magnan, Verneuil). Dans le troisième figurent les traumatismes avec ou sans plaie pénétrante, la fièvre typhoïde (Dittrich), les rougeoles graves des enfants (Roger), les intoxications par le phosphore ou l’arsenic, l’artério-sclérose (deux faits de Martineau). Enfin dans le quatrième se classent les hémorrhagies pulmonaires qui se montrent dans le

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cours d’une lésion cérébrale, du côté de l’hémiplégie; Ollivier en a rapporlé plusieurs exemples. Ces derniers faits constituent en quelque sorte ia réalisation clinique des expériences de Brovvn- Séquard, qui démontrent la corrélation intime existant entre cerlaines hémorrhagies viscérales, les pulmonaires surtout et les lésions de la base de l’encéphale.

Description. — V apoplexie pulmonaire n’est pas aussi nette dans son expression symptomatique que Vhémorrhagie bronchique^ par cette raison que l’hémoptysie qui est constante dans le second cas, manque la plupart du temps dans le premier (dans les cinq sixièmes des observations, d’après Grisolle). Quand elle existe, l’hémorrhagie symptomatique de l’apoplexie pulmonaire est peu abondante, elle est constituée par le rejet d’un sang noir peu coagulable; quelquefois elle se fait par petites poussées successives (Grisolle) et se reproduit pendant dix, douze, quinze jours consécutifs.

Le symptôme le moins infidèle est sans contredit la dyspnée^ qui est proportionnelle à la quantité de sang épanché ou au nombre des foyers apoplectiques. La dyspnée peut être le seul indice révéiateur de l’hémorrhagie; telle la fameuse observation, rapportée par Corvisart, concernant un jeune étudiant qui fut pris subitement pendant la nuit d’une suffocation à laquelle il succomba bientôt, et dans le poumon duquel on trouva un vaste épanchement de sang.

Quand l’épanchement est très abondant, les malades meurent rapidement avec tous les signes de l’asphyxie; les bronches encomhrées par le sang deviennent imperméables à l’air; d’autres fois le sang fait irruption dans 1a plèvre et le malade meurt d’épuisement (Jaccoud).

Quand l’épanchement est moins abondant ou lorsqu’on a affaire seulement à des infarctus hémoptoïques, les signes physiques sont souvent assez caractéristiques. L’auscultation permet, par exemple, de reconnaître, dans un point limité du poumon, une zone où le murmure vésiculaire fait défaut, et cette zone est entourée d’une sorte de couronne de râles crépitants (Laennec). Quand l’infarctus est volumineux, on peut constater de la matité et du souffle (Peter). L’apoplexie pulmonaire, au point de vue des signes physiques, n’est pas toujours facile à distinguer de la pneumonie; aussi faut-il tenir grand compte, dans l’appréciation rigoureuse des faits, de la marche de la maladie, de l’état du pouls et de la température, et surtout des antécédents du malade.

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Dans les cas d’épanchement sanguin peu abondant, la guérison est la règle ; que le sang ait été directement résorbé, ou qu’après avoir subi certaines transformations, il ait été rejeté par l’expectoration, la résolution s’obtient en général. Quelquefois cependant le foyer hémorrhagique subit la désintégration gangréneuse, ou devient le point de départ d’une pneumonie bâtarde qui ne tarde pas à devenir consomptive (Graves).

Les principales affections avec lesquelles on pourrait confondre l’hémorrhagie pulmonaire sont : l’hémorrhagie bronchique, la pneumonie et la pleurésie.

Traitement. — Si l’hémorrhagie est abondante et la dyspnée considérable, on aura recours à des révulsifs puissants : sinapismes, ventouses sur le thorax, ou mieux encore on pratiquera une saignée copieuse (Laennec, Peter). Dans les autres cas, c’est aux expectorants nauséeux qu'on s’adressera de préférence : tartre stibié (Laennec, Richter), ipéca (Graves, Trousseau) ; le seigle ergoté, les acides minéraux seront réservés pour les faits où l’apoplexie est sous la dépendance d’une diathèse hémorrhagipare.

C’est à l’aide des procédés mis journellement en usage pour combattre l’asystolie (digitale, purgatifs, diurétiques) qu’on luttera contre les petites hémorrhagies si fréquentes dans les maladies du cœur et qu’on cherchera à les prévenir.

La térébenthine, recommandée particulièrement par Skoda et Const. Paul, semble avoir plusieurs fois rendu des services en prévenant la transformation gangréneuse des infarctus.

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