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conditions défavorables dans lesquelles s’elîcetue la nutrition et de la tendance à l’iiypochondrie que l’on voir survenir chez certains , malades.

Traitement. — La première indication du traitement est d’écarter la cause de la maladie, si cela est possible : on interdira l’alcool, le tabac, on astreindra le malade aux règles d’une bonne hygiène. Les repas seront peu abondants et suffisamment espacés, le régime diététique sera particulièrement surveillé : on proscrira autant que possible de l’alimentation les fécules et les sauces qui en coniiennent en certaine abondance, le sucre et les matières grasses : le lait sera parfois employé avec avantage.

On peut agir sur l’estomac de deux façons i directement ou indirectement. La médication indirecte comprend surtout les révulsifs et les dérivatifs. L’application des sangsues à l’épigastre, souvent employée autrefois, est ordinairemeut remplacée aujourd’hui par les cautères, les vésicatoires, les frictions avec l’huile de croton. Les bains sulfureux, les bains de mer, l’hydrothérapie, les frictions siimulantes, surtout dans les cas rebelles, peuvent donner de bons résultats.

Les moyens destinés à agir directement sur la muqueuse sont fort nombreux. Ce sont d’abord les alcalins particulièrement à base de soude, et certaines eaux minérales, comme celles de Hombourg, Vichy, Tougues, Vais, etc., qu’on prendra en boisson principalement le matin. On donnera ensuite les poudres absorlxantes ou isolantes, la magnésie, le bismuth, la craie, le charbon, notamment lorsqu’il se forme des gaz en abondance dans l’estomac distendu. Dans un certain nombre de cas, le quassia amara, le colnmbo, la rhubarbe, la noix vomique sous forme de gouttes amères de Baumé, modifieront heureusement l'état de relâchement des parois ventriculaires. Le nitrate d’aj gent a été employé comme topi(|ue à la dose de 2 à 10 centigrammes (Oppolzer, INiemeyer, Trousseau). U réussit surtout dans les gastrites à forme ulcéreuse qui s’accompagnent de douleurs très vives au moment de l’ingestion des aliments et d’expuition sanguinolente.

Dans la dilatation, Küssmaul a employé avec succès le lavage de l’estomac au moyen d’une pompe stomacale. Ces lavages seront faits soit avec l’eau pure, soit avec l'eau chargée de principes médicamenteux, l’eau de Vichy, etc.; le lavage avec le tube-siphon de raucher a remplacé avantageusement la pompe de Küssmaul.

Les symptômes peuvent fournir des indications spéciales ; la cou-

ULCÈRE SIMPLE

slipation demande l’emploi des drastiques qui 'agissent seulement sur l’inteslin ; les douleurs seront combattues parles prépaeations opiacées et la morphine, les vomissements parla glace, elc.ifVoy. Dyspepsie. )

Enfin on ne négligera pas les ressources que peuvent fournir les stations thermales et l’on conseillera aux malades Evian, Ems, Spa, Marienbad, Carlsbad, Vais, Vichy, etc. L’association des eaux minérales ferrugineuses à l’usage des eaux alcalines est suivie quelquefois d’excellents résultats.

Louis. Loc. cit., 1824.— Oppolzer. Wiener Med. Wocliens., 1851. — Eod. loco, 1867.— Beau. Traité de la dyspepsie. Paris, 1864. — Küssmaul. Traitement de la ■dilat. de l’estomac au moyen de la pompe stomacale (Deuts. Arch. f. klin. Medic. 1869, et Arch. gén. de méd., 1870). — Th. de Teillais. De l’ulcère chronique simple du duodénum. Paris, 1870. — W. Fox. Diseases of the Stomach, in a System of Medicine by Russell Reynolds, 1869. — Même sujet. London, 1873. — Ewlard. Arch. f. Anat. v.nd Phys., 1875. — Trousseau. Clin, méd., 1880. - Aust. Feint. A rare case of acute phlegmonous Gastrilis, etc. (Philad. Med. Times, 1878). — Marchal. De la dilatation de l’estomac. Th. de Paris, 1879. — Vulpian. Clinique médicale; Notes du D' Raymond. Paris, 1879. — Leven. Traité des maladies de l’estomac, 1879.

ULCÈRE SIMPLE DE l’ESTOMAC ET DU DUODÉNUM.

Synonymie : Ulcus rolundum. — Uleère perforant (Rokitansky).-— Ulcère rond (Niemcyer).*— 77^cère de Vestomac (Brinton). — Gastrite ulcéreuse (Valleix).

L’ulcère simple de l’estomac n’a été nettement distingué des ulcérations cancéreuses .et des autres éi osions delà muqueuse qu’en 1830 et 1838 par Gruveilhier (1) et, un peu plus tard, en 1839, par Rokitansky, Depuis lors de nombreux travaux ont été faits sur ce sujet : nous citerons ceux de Dietrich, Brinton, Virchow, Rindllebcb, Pavy, W. Fox^ Niemeyer, Lebert, Luton (de Reims), etc.

Étiologie. — Vuicère simple de Vestomac est assez fréquent, car Brinton, sur un relevé de 7226 autopsies, l’a noté 360 fois, ce qui donne une moyenne d’environ 5 pour 100. Cette fréquence atteint son maximum de vingt à trente ans pour diminuer ensuite, quoique très lentement. Le sexe a une inlluence

(1) Si l’ulcère simple de l’estomac était complètement inconnu sur le continent avant les beaux travaux de Gruveilhier, on peut dire qu’en Angleterre la maladie était bien décrite dès la fin du siècle dernier. On en trouvera l’anatomie pathologique détaillée dans l’ouvrage de Matthew Baillie, The morbid Anatomij, London, 1797, et établie sur des pièces appartenant à la collec.ion de Hunier.

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marquée; les hommes y sont moins prédisposés que les femmes dans la proportion de 1 à 2 d’après Brinton, de 2 à 7 d’après Willigk. L’ulcère simple est beaucoup moins commun en France qu’en Angleterre, en Allemagne et dans les pays du Nord ; cela tient sans doute à ce que dans ces pays les abus alcooliques sont plus fréquents que chez nous. V alcoolisme joue eu elîet un grand rôle dans la production de l’ulcère simple. Il en est de même de la chlorose; Lutoii croit que les troubles menstruels qui accompagnent souvent cet état peuvent amener du côté de l’estomac des hémorrhagies supplémentaires et des érosions ulcéreuses, dont l’anémie chlorotique ne serait que la conséquence. Il est peut-être plus vraisemblable d’admettre que les troubles de la menstruation sont sous la dépendance de l’ulcère stomacal et de la gastrite concomitante.

L’influence de plusieurs autres états morbides : urémie, syphilis, tuberculose, puerpéralité, est loin d’être nettement démontrée.

V ulcère simple du duodénum se développe dans les mêmes circonstances; il reconnaît comme cause spéciale les brûlures du tégument externe (Curling) ; il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme (Krause).

Pathogénie. — Gruveilbier (1856) regardait l’ulcère simple comme une ulcération folliculeuse, et Valleix en avait fait une gastrite ulcéreuse.

Rokitansky admit une stase circonscrite succédant à l’hyperhémie de la muqueuse, puis une infiltration et une érosion hémorrhagique avec gangrène consécutive. Sa théorie a été en partie confirmée par les expériences de Muller reproduisant rulcère stomacal par la ligature de la veine porte, et par des observations plus récentes de Rindfleisch attribuant aussi la production de l’idcère à an infarctus hémorrhagique que dissoudrait le suc gastrique.

Pavy, qui admet également la congestion et la stase sanguine , fait jouer un rôle important à l’acidité du contenu stomacal, qui est exagérée et n’est plus en rapport avec l’alcalinité du sang qui circule dans les vaisseaux du ventricule ; d’où possibilité de la digestion de la muqueuse stomacale qui n’est plus défendue par son épithélium. Cette opinion, qui est partagée par Vulpiau et Gerbardt, trouve sa preuve analomitiue dans ce fait que l’ulcère simple se produit uniquement dans un milieu acide : aussi cst-il exceptionnel dans la dernière portion du duodénum.

Quoi qu’il en soit, la théorie qui eut le plus de rct<‘uiissement est

ULCÈRE SIMPLE

celle de Virchow. Four Virchow le phénomène essentiel, primitif, est l’oblitération par embolie d’un capillaire gastrique. Cette obstruction embolique entraîne une mortification partielle de la muqueuse, et sa digestion par le suc gastrique, après élimination de l’eschare. Les mortifications exactement limitées au territoire arrosé par un bouquet vasculaire, la forme en cratère de rulcération reproduisant aussi la distribution de la zone artérielle, lui semblent des preuves péremptoires; cette théorie néanmoins ne nous paraît pas susceptible de généralisation, car- elle se prête mal à l’interprétation des hémorrhagies abondantes et. de plus, le caillot obturateur a été rarement retrouvé.

Mieux vaut encore, jusqu’à plus ample informé, partager l’opinion de Brinton et ne pas considérer l’ulcère stomacal comme ayant toujours une cause univoque. Toutes les causes pouvant troubler la circulation stomacale (que ce soit la stase veineuse produite par la cirrhose du foie, le spasme artériel de l’hystérie ou de la chlorose, ou bien encore le traumatisme) sont susceptibles de produire l’ulcère simple par mortification de la muqueuse gastrique ou duodénale ; mais ici encore nous tenons à faire remarquer qu’on a trop réagi contre la doctrine de Broussais et qu’on a été trop loin en rejetant presque totalement les idées de Cruveilhier. La gastrite paraît être quelquefois la cause de l’ulcère simple, là fréquence de celte affection chez les alcooliques en est une preuve ; l’un de nous a publié un cas où l’origine inflammatoire était incontestable (Laveran).

Enfin l’ulcère simple peut reconnaître pour point de départ la fonte d’une plaque d’aihérome (Fôrster), d’un tubercule, d’une gomme syphilitique, peut-être aussi la rupture d’un petit anévrysme des artères stomacales (Gai lard).

Anatomie pathologique. — L’ulcère simple de l’estomac peut varier de quelques millimètres de diamètre à plusieurs centimètres (1 ) ; sa forme est ordinairement ronde, quelquefois ovale ou irrégulière, parfois même annulaire au niveau du pylore. L’ulcère

(1) Cruveilhier en a observé un ayant 165 millimètres dans son plus grand diamètre, et occupant toute la petite courbure du cardia au pylore.

Au point de vue anatomique et pathogénique, l’ulcère simple doit être absolument distingué de ces petites ulcérations superficielles accompagnant certaines formes de gastrites, et même de ces ulcérations multiples qui semblent être le résultat de petits abcès périglandulaires et dont Leudet puis Balzer ont fourni des exemples.

MALADIES DE L'ESTOMAC

siège le plus, souvent, sur la petite courbure ou au voisinage dirpylore; moins fréquemment près de l’orifice du cardia, et sur les faces anlérieuro ou. postérieure,, plus rarement encore dans le grand ctd-de*saG et sur la* grande eouduMe;

La marche des lésions comprend trois périodes : l’érosion, l’ulcé' ration 1 proprement dite,, la cicatrisation..

Au début ce sont de petites érosions superficielles, plus ou moins nombreuses, n’intéressant que la muqueuse, très nettement arrondics^;.ce sontles érosions'follieuleuses de Cruveilhier; on les a aussi camparéesi à des aphthes.

Dans la seconde période, l’ulcère est ordinairement unique, 6^ fois -sur 79 cas (Rokitansky) (1) ; ses bords, minces et taillés à pic, ne présentent de bourrelet que dans les formes très anciennes.. L!ulcère est souvent recouvert de mucus^ou de sang altéré ; lorsqu’on l’a détergé,.il offre la forme d’un tronc de cône dont, le sommet est tourné vers la séreuse ets’eii rapproche plus ou moins. Le fond de l’ulcère est habituellement recouvert d’une couche grisâtre formée de leucocytes de corps granuleux et de globules sanguins. Sur une coupe, le tissu conjonctif se montre épaissi^ les fibres musculaires sous-jacentes sont un peu augmentées de volume; il n’y a jamais de suc rappelant cdui: dm cancer. Les' tuniques des artérioles voisines sont très hypertrophiées; mais la lumière du vaisseau n’est jamais oblitérée. Le travail de désorganisation gagnant peu à peu en profondeur peut ulcérer un vaisseau: ou jAerforer complètement la paroi stomacale. C’est ainsi qu’un des viscères voisins de l’estomac (foie, pancréas, côlon) ou un gros vaisseau; peut arriver à former le plancher de r ulcération ►

L’ouverture des: artères voisines de l’ulcère se produit par émsion ou par rupture brusque des tuniques. Si celle’ rupture porte sur de. petits vaisseaux, il n’y a qu’une légère hémorrhagie ; si au conti’aire elle. atteint un gros vaisseau^ il se produit une hémalémèse. abon*dante, quelquefois même fondroyaute. Les artères les plus souvent al'teimesiSOiU par ordre de fréquence': la splénique, la pylorique et ses branches, les coronaires, la gastro-épiploïque gauche.

La perforation a lieu lorsque le travail uJcératif s’est propagé jusqu’à, la séreuse. Üne péritonite généralisée peut se produire à la

(1) Les' ulcères multiples' sont loin cependant d’ètre rares. Brinton a obswvé souvent 2 ou 3 ulcérations chez le même sujet (73 sur 463 observations)!, Rokitansky en a vu 5. Le* fait de Bachelier en 1832, à la Société, anatomique, en offrait 4 très volumineuses

ULCÈRE SIMPLE

«urte de cette perforation et être rapidement mortelle ; d’ordinaire !la péritonite reste limitée par suite d’adhérences qui se sont produites antérieurement;; la paroi stomacale est remplacée par les organes voisins que des poussées de péritonite circonscrite ont rendus adhérents. La perforation ulcéreuse est obturée par le lobe gauche du foie, le pancréas (15 fois sur 22., Damaschino), l’épiploon, plus rarement par la rate, l’arc transverse du côlon (Régnier), le sterinum (Barth), le diaphragme (Bouley). Le travail ulcératif continue dans le tissu même de ces parois accidentelles et peut amener des fistules abdominales, des communications avec le côlon, la troisième portion du duodénum, la rate (Vigla), les bronches (Cruveilhier).

La troisième période est celle de réparaüon et de cicatrisa^ tion. Les cicatrices sont circulaires ou étoilées, d’un aspect lisse, déprimées, blanches ou pigmentées, sans glandes et sans revêtement de cellules a leur surface. Le plus souvent ces cicatrices subissent une forte rétraction dont les conséquences les plus graves sont la diminution de volume, l’immobilité d’une partie des parois, et surtout le rétrécissement du pylore. Il n’est pas rare d’observer un travail ulcératif nouveau a« niveau de ces cicatrices (ulcère récidivé).

Les lésions du catarrhe chronique accompagnent souvent l’ulcère simple, ainsi que nous l’avons déjà indiqué..

V ulcère simple du duodénum n’offre rien de spécial à signaler, si ce n’est* sa localisation presque constante à la première portion du duodénum, et la possibilité de l’atrésie du canal cholédoque par une cicatrice lorsque l’ulcère siège au niveau de l’ampoule de Vater (1).

Description. — L’évolution de l’uloère simple se fait parfois msidieusement, sans donner lieu à aucun symptôme, jusqu’au jour où survient brusquement une péritonite -aiguë par perforation ou bien une hématémèse foudroyante.

Le plus souvent les symptômes initiaux sont ceux d’tme gastrite du d’une dyspepsie chronique.; puis, ces symptômes s’accentuant davantage, la douleur et les vomissements , prennent des caractères particuliers et caractéristiques de l’ulcère simple. Le début peut .aussi être marqué par une hématémèse abondante, parfois suffisante pour amener la syncope.

(I) Damascliino cependant .rapporte un fait dû à Slich, relatif à un ulcère rsimple de la deuxième portion du duodénum, le malade ayant succombé à une perforation de l’aorte.

488 MALADIES DE L’ESTOMAC

Les caractères séméiologiques les plus importants sont les douleurs, les vomissements et les hémorrhagies,

La douleur est localisée en deux points qu’elle occupe alternativement ou simultanément, l’épigastre et la colonne dorsale (Gruveilhier, Brinton). A l’épigastre la douleur est très nettement limitée au niveau de l’appendice xiphoïde, parfois un peu en dehors, sans qu’il soit possible de se servir de cette particularité pour le diagnostic du siège anatomique de l’ulcère. Le point spinal correspond à la sixième ou à la septième vertèbre dorsale.

La douleur est variable : elle peut être sourde et contusive, lancinante, lérébrante ; il semble, à certains malades, qu’un animal les ronge ou qu’on les brûle avec un fer rouge. La pression à l’épigastre exaspère la douleur et retentit sur le point spinal : il en est souvent de même de la marche, des mouvements brusques. L’ingestion des aliments réveille la douleur, soit immédiatement, soit après un certain temps; on peut même ainsi présumer le siège de la lésion, l’exagération de la douleur ayant lieu beaucoup plus tard si l’ulcère avoisine le pylore que s’il se trouve à la région du cardia. Dans quelques cas rares (faits de Gallard) dont nous avons pu récemment observer un exemple, l’ingestion des aliments soulage la douleur. Brinton a vu un malade chez lequel l’eau-de-vic produisait le même effet. Mais le contact du contenu stomacal avec l’ulcération est habituellement si pénible, que Ton voit les malades prendre les positions les plus bizarres pour l’éviter (Oshorne, Brinton).

Outre ces douleurs fixes, on observe souvent des crises douloureuses désignées sous le nom de cardialgiques. Les explications que l’on a tenté d’en donner ne sont pas jusqu’à présent très satisfaisantes. On leur a attribué comme causes les impressions morales vives (peur, colère), le retour des règles, les tiraillements exercés sur les adhérences (Niemeyer), etc. La cardialgie n’est pas toujours identique ; Leven a fait remarquer avec raison qu’il existe des différences très marquées suivant que le point de départ des douleurs est dans le pneumogastrique ou dans le sympathique : dans le premier cas, les douleurs coïncident avec de la dyspnée, des palpitations ; dans le second, elles sont beaucoup plus profondes et s’accompagnent de troubles vaso-moteurs dans un côté du corps.

Les vomissements sont de trois sortes : alimentaires, muqueux ou pituiteux, hémorrhagiques.

Les vomissements alimentaires suivent de plus ou moins près les repas; ils terminent souvent les accès cardialgiques. Certaines sub-

ULCÈRE SIM1»LE

stances sont bien tolérées par l’estomac ; d’aulres, au contraire, sont constamment rejetées, par exempte le vin, la graisse, parfois la viande. Les vomissements muqueux et pituiteux, qui se produisent très fréquemment, ne diffèrent pas de ceux de la gastrite chronique et reconnaissent les mêmes causes. Les vomissements de sang sont, au contraire, pathognomoniques. Nous avons dit déjà que dans quelques cas ils étaient foudroyants; le plus souvent ils se composent de sang rouge, liquide ou bien coagulé, en caillots violacés ou noirâtres; si l’ulcération atteint seulement de petits vaisseaux, le sang est digéré par le suc gastrique, et les matières vomies ont la couleur de la suie ou du marc de café. D’après Müller, l’hématémèse est loin d’être un symptôme constant de l’ulcère de l’estomac : elle s’observerait 29 fois sur 100 cas seulement. Néanmoins, quand elle existe, elle est remarquable par sa soudaineté et par son abondance : double caractère qui lui est spécial et qui peut servir à la distinguer du vomissement de sang symptomatique du cancer de l’estomac.

Le sang, lorsqu’il n’est pas rendu par vomissement, passe dans les selles qui offrent alors l’aspect du mélœna.

Les troubles digestifs qui accompagnent habituellement l’ulcère (flatulences, pyrosis, constipation, etc.) n’«ffrent rien qui leur soit propre : ce sont ceux du catarrhe gastrique.

Cette description s’applique de tous points à l’ulcère duodénal, qui se comporte comme celui du pylore et qui ne présente d’autre particularité que de s’accompagner parfois d’ictère, et plus souvent de vomissements bilieux.

L’ulcère simple n’évolue pas sans troubles profonds pour la santé. La continuité des souffrances, les vomissements, les hémorrhagies, amènent rapidement l’anémie, le dépérissement et la cachexie ; le fades des malades est souvent tout spécial et caractéristique. Jamais du reste on ne voit apparaître la teinte jaune paille du cancer.

31ARCHE. Terminaison. — La marche de l’ulcère de l’estomac est lente et irrégulière avec des périodes de rémission et d’aggravation ; elle offre une grande tendance aux récidives, soit par la formation d’ulcérations nouvelles, soit par la déchirure d’une cicatrice. Parfois une hémorrhagie ou une perforation vient hâter le dénouement.

La durée est variable et toujours longue, si nous en exceptons les formes foudroyantes. Rarement elle est de moins de deux ans : la moyenne est de cinq années. Dans un cas de Luton, t’ulcère remontait à dix-sept ans.

MALADIES DE L’ESTOMAC

La guérison s’obtient dans plus de la moiiié des cas (Dietricli, Brinlon), beaucoup plus souvent encore d’après Grisolle. La mort survient de trois façons différentes : par consomption, ce qui est fort rare (2 cas sur 100) ; pdiV hémorrhagie, rapidement funeste (4 à 5 cas pour 100); par perforation, dans un huitième des cas environ (Brinlon) ; cette dernière complication s’observant surtout pour les ulcérations de la face antérieure de l’eslomac (une fois sur six environ).

Diagnostic. Pronostic. — Nous avons indiqué déjà les difficultés que présente le diagnostic de l’ulcère simple et de la gastrique chronique. Ce diagnostic, en effet, ne peut se faire par exclusion, mais seulement d’après les caractères absolus de l’ulcère, principalement les vomissements et la douleur. Nous nous occuperons du diagnostic différentiel de l’ulcère rond avec le cancer lorsque nous aurons étudié celte dernière maladie.

La gravité du pronostic est atténuée par le nombre assez considérable des guérisons nettement constatées.

Traitement. — Les mouvements et les changements de volume de l’estomac après l’ingestion des aliments, l’irritation mécanique et chimique produite par le suc gastrique et les substances ingérées, telles sont les causes qui s’opposent à la cicatrisation de l’ulcère simple. Aussi doit-on prescrire le repos absolu (B. Foster) toutes les fois qu’il est possible : la diète complète sera employée dans toutes les formes graves et dans les recrudescences. Pour nourrir les malades, il faut avoir recours aux aliments qui réduisent au minimum le travail fonctionnel de l’estomac, et c’est le lait qu’on choisira de préférence. Le régime lacté constitue la médication la plus efficace que l’on puisse opposer à l’ulcère rond de l’estomac. Si l’amélioration se produit, on donnera les bouillons de viande ou bien encore la viande pilée avec son tiers en poids de pancréas de porc ou de bœuf et additionnée d’eau tiède suivant le procédé de Leube. Plus tard on fera prédominer le régime végétal.

Ici comme dans la gastrite chronique se présente une double médication topique externe et interne.

Les révulsifs seront les vésicatoires à l’épigastre, les frictions avec l’huile de croton, les cautères ; mais on en usera avec ménagement, car il n’est pas encore bien prouvé qu’ils aient rendu de véritables services.

Les médicaments employés à l’intérieur sont nombreux. Luton attribue une grande valeur au perchlorure de fer à la dose de dix

CANCER

gouttes clans un verre d’eau sucrée, trois ou quatre fois par jour. Le sous-nitrate de bismuth, à la dose de 2 à 3 grammes, produit des résultats analogues. Tous deux paraissent agir surtout en préservant la surface de rulcère du contact du suc gastrique et des aliments.

L’eau de chaux est fréquemment prescrite. Elle agit à titre d’alcalin léger et restreint les fermentations gastriques qui exaspèrent notablement les douleui’s.

Le nitrate d’argent a été employé comme dans le catarrhe chronique (Ch. Schülzenberger).

Les manifestations douloureuses seront combattues avec la belladone, la jusquiame, les préparations opiacées, la morphine.

Contre les vomissements on utilisera également les narcotiques, l’opium, la glace à l’intérieur. Contre l’hématémèse on emploiera en outre le perchlorure de fer et l’ergotine.

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CANCER

Malgré sa fréquence, le cancer de l’estomac était à peu près inconnu des anciens auteurs, et il faut arriver jusqu’à Morgagni pour en trouver des faits complets et bien étudiés, (fest surtout aux auteurs français du commencement du siècle que l’on doit d’avoir établi l’histoire clinique du cancer en le séparant nettement des autres affections chroniques de l’estomac.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Étiologie. — L’estomac est, avec Tulérus et le sein, un des organes que le cancer atteint le plus souvent; il serait meme son siège le plus fréquent (D’Espine, Virchow, Wyss). La proportion du cancer stomacal relativement à toutes les autres manifestations de la diathèse cancéreuse, est de 34,9 pour 100 (Virchow) ; d’après Wyss, cette proportion, relativement aux autres affections chroniques de l’estomac, est de 35,6 pour 100; enfin, cette maladie atteint à Genève 1/38^ de la population (Marc d’Espinc).

Quelques travaux ont été faits sur sa distribution géographique. J. Frank dit que le cancer de l’estomac est plus rare en Lithuanie qu’en Autriche. Il est plus fréquent en Suisse qu’aux États-Unis (d’Espine); il est rare en Égypte, en Turquie et en Perse; Griesinger ne l’a même jamais rencontré en Égypte.

Le sexe ne semble pas avoir d’influence bien marquée. Tandis que Ghardel, Valleix, Brinton, croient qu’il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme, Lebert et d’Espine soutiennent l’avis contraire. Il est plus fréquent après la ménopause.

Le cancer est une maladie de l’âge mûr. D’après les statistiques de d’Espiiie, de Lebert, à Paris et à la polyclinique de Breslau, il est rare avant trente ans et après soixante et dix ; fréquent entre trente et un et soixante et dix ans, il atteint son maximum entre quarante et un et soixante ans. Nous devons cependant signaler à ce propos deux cas de cancer congénital uniques, croyons-nous, dans la science. Le premier, un squirrhe du pylore, fut observé par Th. Williamson en 1841 ; le second, présenté par Cullingsworth au Congrès de la Brilish Medical Association en 1877, était un épithélioma à cellules cylindriques, ainsi que l’a démontré l’examen histologique fait par J. Dreschfeld (de Manchester). Dans les deux cas, l’enfant, bien portant à la naissance, commença à vomir au dixième jour et mourut au bout de cinq semaines.

L’hérédité est exceptionneUe, tout au moins pour ce qui est de la transmission directe du cancer sous une forme identique.

Les relations et l’antagonisme que l’on a voulu établir entre le cancer de l’estomac et l’arthritisme, l’herpétisme, la tuberculose, les lésions valvulaires, l’excès de travail intellectuel, etc., sont encore à démontrer.

L’influence du séjour à la ville ou à la campagne, de la fortune^ de la profession, est très contestable; mais il n’en est pas de même des émotions morales dépressives et des chagrins profonds et pro-

CA^XER.

longés qui sont assurément une des causes, sinon la cause la plus fréquente, du cancer stomacal.

Enfin, on a encore invoqué l’irritation produite par les abus alcooliques, les contusions de la région épigastrique, la gastrite chronique (Beau): pas plus que les précédentes, ces causes ne peuvent faire naître la maladie en dehors àQ,\di prédisposition.

En général le cancer de l’estomac est primitif.

Anatomie pathologique (1). — Le pylore est le lieu d’élection du cancer de l’estomac (59 faits sur 102 cas de cancer de l’estomae d’après Brinton); viennent ensuite, par ordre de fréquence, la petite courbure, le cardia, les faces antérieure et postérieure, la grande courbure, la totalité de l’organe. Il faut remarquer que le cancer du pylore atteint rarement la valvule du côté qui regarde le duodénum, tandis qu’au contraire le cancer du cardia coïncide le plus souvent avec la même altération de l’extrémité inférieure de l’œsophage.

Lancereaux, sur un relevé de 35 cas, a trouvé les chiiïres suivants : épithéliome cylindrique, 7; carcinome encéphaloïde, 10 ; squirrhe, 15 ; carcinome colloïde, 3. D’après Cornil et Banvier, le squirrhe est plus rare que l’encéphaloïde, et de nombreux travaux ont établi que l’épithéliome à cellules cylindriques est le plus commun des cancers de l’estomac (Bidder, Fôrster, Virchow, Cornil, etc.).

Le cancer épithélial est tout particulièrement susceptible de la disposition en nappe ; plus que tout autre en conséquence il répondra à la forme clinique que nous aurons à décrire plus loin sous le titre de cancer latent.

Le squirrhe prend naissance dans le tissu conjonctif sous-inuqueux (Cornil et Ranvier) sous forme de petites tumeurs, de nodosités à surface irrégulière et bosselée. C’est le plus dur des carcinomes; à la coupe il est résistant et crie sous le scalpel. Il est composé (voy. X. I, p. 251) d’un stroma übreux très dense limitant quelques alvéoles peu développés et irréguliers, remplis de suc et d’élémonis

( 1) Frappé de la fréquence des tumeurs cancéreuses au niveau des orifices naturels, et des points rétrécis qui dans les cavités viscérales servent de transition entre deux régions tapissées par un épithélium de nature différente, Conheim a imaginé une ingénieuse tliéorie du développement des néoplasies cancéreuses. Pour Conheim, le cancer est le fait du bourgeoiinement, à un âge plus ou moins avancé de la vie, d’un noyau épitliélial inclus, pendant la vie fœtale, dans une zone épitliéliale liélérogène, et resté jusque-là latent. Cette théorie attend encore sa démonstration directe.

MALADIES DE L’ESTOMAC

ccllnlarres cancéreux. Les fibres apparaissent sous forme detraclus d’un blanc grisâtre, très serrés et irrégulièrement disposés : quelques-uns se détachent des bords de la tumeur et s’enfoncent dans l’épaisseur des tuniques stomacales ; aussi la tumeur n’est-elle jamais nettement limitée. Les celiules renfermées dans les mailles de ce tissu fibreux sont très grandes et varient de 10 à 35 ju, avec des noyaux énormes ayant eux-mêmes de 10 à ‘15|:/; elles sont souvent alieinies de dégénérescence graisseuse. Comme elles sont peu abondantes, on obtient fort peu de suc cancéreux par le raclage de la tumeur. Les vaisseaux sont rares et peuvent meme manquer dans certaines portions de la tumeur : Cornil a bien montré comment se faisaient celte oblitération et cette disparition des capillaires par prolifération de leurs noyaux. Le squirrhe, très dur à l’intérieur, a de la tendance à s'ulcérer superficiellement : après avoir envahi la muqueuse il forme à sa surface une ulcération reposant sur une base indurée^ avec des bords inégaux et renversés en dehoi'S et un fond déprimé et fongueux. La tunique musculaire est souvent très^ liyperlrophiée (Louis), souvent aussi envahie par le carcinome et dégénérée; parfois enfin elle a complètement disparu.

V encéphaloide présente une surface irrégulière et bosselée c’est aussi dans le tissu sous-muqueux qu’il naît le plus souvent. îl forme des masses plus ou moins considérables, en général assez bien limitées, parfois au contraire un peu diffuses. Il diffère du squirrhe par le moindre développement des fibres conjonctives, la largeur des alvéoles et la quantité de suc et de cellules cancéreuses : aussi est-il assez mou. Le raclage donne un suc abondant que la pressioir seule fait sourdre sur la surface de section. Les capillaires sont plus nombreux et plus dilatés que dans le squirrhe : souvent celte dilatation devient considérable, anévrysmale, et fait ilonner à la tumeur le nom de carcinome liématode ou télangiectasique, forme rare dans l’estomac. L’encéphaloïde a une grande tendance à s’étendre et à gagner les tissus voisins. Son évolution se continuant, il se ramollit rapidement et donne lieu à des ulcérations semblables à celles du squirrhe, mais plus étendues.

Le carcmome colloïde est celui qui a le plus de tendance à s'étendre en nappe dans l’épaisseur des tuniques de l’estomac. Soir stroma est peu abondant, les alvéofes beaucoup plus grands sont remplis d’un liquide muqueux et gélaliniforme. Il offre peu de tendance à 1 ulcération.

Le cancer mélanique ne diffère des précédents que par la pré-

CANCER

scnce d’une matière granuleuse noire. Le cancer mélanique de l’estomac est toujours secondaire.

Les tumeurs cancéreuses, siégeant souvent au pylore, produisent en général le rétrécissement de cet orifice et la dilatation consécutive de l’estomac ; elles peuvent aussi amener des changements de forme et de direction ou réduire la capacité de l’organe. Leur marche progressive détermine des poussées de péritonite circonscrite et des adhérences avec les organes voisins, de sorte que, s’il y a perforation, ces viscères viennent remplacer la paroi stomacale, comme nous l’avons vu déjà pour l’ulcère simple : ou a observé des communications avec rintestin, la vésicule biliaire, le péricarde, la paroi abdominale, comme l’un de nous en a rapporté un exemple. Le cancer de l’estomac se propage souvent au diaphragme, aux plèvres et aux poumons par les lymphatiques (Debove). Les ganglions lymphatiques qui avoisinent l’estomac, et particulièrement ceux du grand épiploon, ceux de la face inférieure du foie, sont fréquemment envahis par la dégénérescence.

Description. — Quelle que soit sa variété anatomique, le cancer de l’estomac se présente toujours avec la meme marche et les mêmes caractères cliniques. Son début est insidieux : de la perte de l’appétit, des digestions lentes et difficiles avec pyrosis, de la pesanteur à l’épigastre, des vomissements pituiteux, muqueux ou alimentaires, tels sont les premiers symptômes que l’on observe, et que rien ne distingue bien nettement, on le voit, de ceux de la gastrite ; si ce n’est toutefois que l’anorexie est souvent très prononcée, porte surtout sur les aliments azotés, particulièrement sur la viande, et cela longtemps avant l’apparition de tous les autres troubles fonctionnels. Puis i’état général s’aggrave, l’amaigrissement et la débilité font des progrès rapides, les douleurs deviennent plus vives ; enfin l’apparition d’une tumeur à l’épigastre ou des vomissements noirs vient changer les présomptions en certitude et permet d’affirmer le diagnostic.

Les' vomissements sont à peu près constants : au début, ils se produisent surtout le matin à jeun comme les pituites des alcooli- (|ues et se présentent sous forme de matières lilantes recouvertes d’une écume grisâtre. Les vomissements alimentaires sont très variables; ils peuvent avoir lieu presque immédiatement après le repas, quelque temps après ou même à plusieurs jours de distance, sans que l’on puisse en tirer de conclusion au point de vue du diagnostic. C’est surtout lorsqu’il y a dilatation stomacale, soit par rétrécissement du pylore, soit par asthénie musculaiie, que se pro-

MALADIES DE L’ESTOMAC

duiseiit ces vomissements à longs intervalles ; ils se composent en général des matières ingérées depuis le dernier vomissement, plus ou moins décomposées ou attaquées par le suc gastrique; on y rencontre fréquemment des sarcines. Les vomissements non alimentaires semblent dus à l’irritation spéciale que produit la tumeur cancéreuse par sa présence même ; les vomissements alimentaires, à la sténose du pylore, à l’inertie ou à la destruction des fibres musculaires, au catarrhe chronique. Comme dans l’ulcère stomacal, le vomissement alimentaire peut être en quelque sorte électifs c’est-àdire ne porter que sur une des substances ingérées pendant le repas, alors que les autres sont bien tolérées.

Lnfin le vomissement peut être hémorrhagique : l’hémitémèse n’a été notée par Brintori que 42 fois sur 100 cas, ce qui tient sans doute h la rareté du vomissement dans l’épiihélionia. L’hémalémèse de sang pur est assez rare, mais se rencontre cependant quelquefois et peut même être le symptôme initial. Ordinairement l’ulcération cancéreuse atteignant de petits vaisseaux, le sang est épanché en petite quantité, séjourne dans l’estomac où il est en partie digéré par le suc gastrique, et il est rendu sous forme d’une poussière noire que l’on a comparée à du marc de café ou à de la suie. Ce vomissement noir, lorsiju’il se produit, a la plus grande importance au point de vue du diagnostic, bien qu’on puisse le rencontrer aussi dans l’ulcère simple,

La constipation est la règle, à moins toutefois que l’ulcération n’ait détruit en partie la valvule pylorique : il y a alors de la diarrhée lientérique et les aliments sont rendus presque sans altération. Le plus souvent il y a des alternatives de constipation et de diarrhée, ainsi que cela se rencontre d’ailleurs dans la plupart des dyspepsies. Dans le cas d’hémorrhagie, si le sang n’est pas rendu par vomissement, il passe dans les selles qu’il colore fortement en noir {mé^ læna).

La tumeur épigastrique est un des signes les plus sûrs du cancer stomacal ; d’api ès brinlon, elle se rencontre dans 80 cas sur 100. Mais cette proportion varie, on le conçoit, avec les dilîérentes périodes où l’on est appelé à faire l’exploration du malade. Elle siège ordinairement au-dessous de l’appendice xiphoïde ou sous le muscle grand droit du côté droit: lorsqu’on la recherche, on doit donc toujours ()lacer les muscles de l’abdomeii dans un relâchement aussi complet que possible, en faisant fléchir les cuisses du malade et en le faisant respirer la bouche ouverte. Mais il faut procéder toujours

CANCER

avec ménagement, une exploration un peu brutale n’étant point in- (lilTérente pour le patient. La tumeur a une forme variable : parfois il est facile de la limiter à travers les parois amaigries de l’abdomen d’autres fois, au contraire, elle est étalée (surtout dans le cancer colloïde) et ne produit qu’une espèce A’ empâtement s’étendant plus ou moins à l’épigastre et dans les bypochondres. Quant aux tumeurs du cardia et de la petite courbure, on conçoit combien il est dilïîcile de les percevoir. La percussion donne de la matité ou de la submatité au niveau de la tumeur. A moins d’adhérences par péritonite la tumeur est toujours un peu mobile et se déplace suivant les mouvements de l’estomac, mais elle ne suit pas les mouvements du diaphragme. Il n est pas rare de la sentir soulevée par des pulsations isochrones avec le pouls; ces pulsations sont dues aux battements de l’aorte abdominale et du tronc cœliaque transmis jusqu’à la paroi par un corps dense interposé.

A ces deux symptômes presque pathognomoniques, le vomissement noir et la tumeur, il faut ajouter la douleur. Celle-ci manque rarement : elle ne présente pas le caractère intermittent, paroxystique, qu’elle a dans l’ulcère simple : en général elle est continue, le plus souvent lancinante, parfois sourde et contusive. L’ingestion des aliments, la pression à l’épigastre l’exaspèrent, et il n’est pas rare d’observer le point spinal et des irradiations dans les hypochondres.

Les symptômes généraux sont ceux que nous avons décrits sous le nom de cachexie cancéreuse. Ils sont précoces, le défaut de nuliilion amenant un amaigrissement et un affaiblissement rapides. Les téguments sont secs, flasques, ridés et prennent la teinte jaune paille caractéristique, le ventre se rétracte en bateau. Le pouls est faible et misérable, les urines sont rares et surchargées d’urée et d acide urique dont la présence est imputable sans doute à l’autophagie. Enfin on voit survenir de l’anasarque cachectique ou une phlegmatia alba dolens par phlébite ou thrombose. Souvent aussi dans cette période ultime la langue se recouvre de muguet.

Cancer latent. Il arrive parfois que le cancer ne donne lieu à aucun des symptômes que nous venons d’énumérer et ne se révèle qu à 1 autopsie. Aussi ces cas ont-ils fréquemment donné lieu à des erreurs de diagnostic; les praticiens les plus exercés, Cruveilhier, Barth, Andral et bien d’autres après eux, s’y sont trompés. G est que non seulement le cancer peut rester ainsi à l’état latent j mais peut revêtir les formes les plus variées et les moins attendues.