TUBERCULOSE INTESTINALE

villosités, plus souvent encore dans les follicules dos et les glandes de l eyer ; elles sont identitjues à celles que nous avons déjà décrites Les glandes sont comprimées, atrophiées ; les villosités, au contraire’ sont épaissies. L’ulcération, lorsqu’elle siège sur une plaque de Peyer, est allongée dans le sens de l’intestin ; dans le cas contraire, les ulcérations sont transversales, annulaires, ce qui lient sans doute’ à ce que les granulations se forment surtout le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les bords des ulcérations sont saillants, sinueux, irréguliers; leur fond est couvert par des granulations plus OU moins avancées.

Ces ulcérations ont peu de tendance à la cicatrisation, qui se produit cependant dans quelques cas en donnant lieu parfois à des réirécissements.

Les lésions tuberculeuses de l’intestin s’accompagnent souvent des mêmes lésions dans le péritoine (Jaccoud). et les ganglions mésentériques, alors qu au contraire la tuberculose péritonéale se propage fort rarement à la muqueuse.

Les signes de la tuberculose intestinale n’ont rien de spécial et de caractéristique, et consistent surtout en une diarrhée très rebelle accompagnée de ténesme et d’épreintes. Quand les ulcérations hiègent dans le gros intestin, les selles sont parfois sanglantes et s accompagnent de coliques plus ou moins intenses. On observe fréquemment des poussées de péritonite au niveau des ulcérations par inflammation de voisinage. La perforation, les fistules stercorales, sont rares.

Le diagnostic est souvent fort difficile et doit se baser surtout sur les symptômes concomitants : symptômes généraux, fièvre hectique, signes de la tuberculose pulmonaire, etc.

Le traitement ne donne que des résultats négatifs au point de vue de la guérison, mais en arrêtant la diarrhée on diminue d’autant les causes d’épuisement du malade. On devra recourir aux astringents, au sous-azotate de bismuth, à l’opium, etc.

hZ a , “P- niMicale, 1867. - KlEBS.

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cnlnr,là I ' ('“‘■“S'-ès méd., 1876). - Du MÊME. De la luber-

Paris! 1878. ’"“ ' S'’"'’'”'"»- Thèse d'agrèj..

MALADIES DE L’INTESTIN.'

[cancer.

Le cancer de l’inteslin est beaucoup plus rare que celui de l’eslomac, dans la proportion de 1 à 2 d’après Lancereaux. Il est peutêtre plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Dans un relevé de 154 cas, Leiclitenstern en a trouvé 33 seulement pour l’intestin grêle et 131 pour le gros intestin indépendamment du rectum. Ces cas se répartissent de la façon suivante : S iliaque, 42 ; côlon ascendant, 6; cæcum, appendice vermiforme et valvule iléo-cæcale, 32; duodénum et jéjunum, 17 ; portion moyenne de l’iléum, 3; portion inférieure de l’iléum, 13. Cette prédominance du cancer dans l’S iliaque et le cæcum tient sans doute aux flexuosités de ces portions de l’intestin et aux plis que forme leur muqueuse (Baillie). Le cancer du duodénum coïncide souvent avec celui de l’estomac, du foie, du pancréas. Quant à la fréquence relative des diverses variétés du cancer, Lancereaux les classe dans l’ordre suivant : squirrhe, encéphaloide, épithéliome cylindrique, carcinome colloïde.

Le cancer se montre sous forme d’une tumeur arrondie unique ou de noyaux disséminés ; d’autres fois il occupe une certaine longueur de l’intestin qu’il transforme en un tube dur, rigide, incapable de toute contraction. »Le plus souvent il devient ulcéreux en même temps qu’il diminue considérablement la lumière de l’intestin : au-dessus de lui l’intestin est dilaté et rempli de matières fécales. Il n’est pas rare de voir survenir des perforations par rupture ou par ulcération et des communications anormales avec les viscères voisins du néoplasme.

Le cancer de l’intestin est souvent secondaire; lorsqu’il Qsi primitif, il offre une grande tendance à la généralisation.

Le cancer de l’intestin reste quelquefois complètement latent et ne se révèle qu’à l’autopsie. En général, après une période plus ou moins longue où l’on n’observe que des alternatives de constipation et de diarrhée, des coliques, un affaiblissement graduel, on voit survenir certains symptômes plus caractéristiques ; aux signes d’un rétrécissement vient se joindre une diarrhée abondante,, puriforme, très souvent mélangée de sang. La constipation s’observe quelquefois et, dans ce cas, si le rétrécissement cancéreux n’est pas situé trop haut, les fèces sont rubanées et comme passées à la filière, signe qui n’a de valeur qu’autant qu’il n’y a pas de temps à autre d’éva-

OCCLUSION INTESTINALE

cualions normales. En même temps la palpation de l’abdomen fera découvrir une tumeur dure et bosselée, plus ou moins bien limitée et adhérente, douloureuse, mate à la percussion, parfois rhythmicjuement soulevée par les battements aortiques. L’apparilion de la cachexie cancéreuse avec ses symptômes caractéristiques viendra souvent dissiper tous les doutes.

Le pronostic est toujours fatal et la mort survient au bout de quelques mois, soit par suite des progrès de la cachexie, soit plutôt par une complication (obstruction intestinale, péritonite^ perforation).

Dans ces conditions le traitement ne peut être que palliatif. On cherchera à soutenir le malade et à lutter contre la déperdition des forces. Le régime lacté devra être employé tant qu’il sera supporté, mais en même temps il faudra prévenir la constipation par l’emploi répété des purgatifs salins (sels de soude et de magnésie, eau de Carlsbad, Pullna, Hunyadi Jànos) ou de l’huile de ricin. Les douleurs seront calmées par l’opium à haute dose et les injections de morphine. Le traitement chirurgical (colotomie, anus artificiel) n’a donné que des résultats négatifs.

Cancer du rectum. — Le cancer du rectum appartient plutôt au domaine de la chirurgie qu’à celui de la médecine. Le cancer colloïde est plus fréquent dans le rectum que dans l’intestin, et l’épithélioma à cellules pavimenteuses s’observe à sa partie inférieure. Les tumeurs cancéreuses du rectum sont ordinairement appréciables au toucher ; elles donnent lieu à des douleurs très vives s’irradiant vers le sacrum et les lombes, à des épreintes, à du ténesme. La propagation du cancer au vagin et à l’utérus ou à la vessie est fréquente. Nous renvoyons aux traités de chirurgie pour l’étude détaillée du cancer du rectum, et surtout pour le traitement.

Rokitansky, Lebert, Wunderlich, Grisolle, Lancereaux, Jaccoud, etc. — A. Laveran. Arch. de physiologie, 1876. — Leichtensxern. Ziemsscn’s Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, vol. VII, Krankheiten des chylopoetischen Apparates. — Stephen Mackenzie. Annular stricture of the latcstine: its diagnosis and treatinent (Brit. med. Journ. May 1879).

OCCLUSION INTESTINALE

Synonymiej volvulus, étranglement interne^ passion diaçwe (Sydenham), colique de miséréré.

Sous le terme général d'occlusion intestinale on désigne tous les cas dans lesquels les matières fécales sont arrêtées dans leur trajet intestinal.

MALADIES DE L’INTESTIN

ÉTIOLOGIE. Pathogénie. Anatomie pathologique. — Au point de vue des causes qui lui donnent naissance on peut distinguer : l’occlusion par rétrécissement, par étranglement^ par volvulus, par invagination, par obstruction.

Occlusion par rétrécissement. — Le rétrécissement peut être spasmodique, pariétal, cicatriciel, ou dépendre d’une compression exercée par une tumeur voisine.

Le rétrécissement spasmodique (passion iliaque vraie de Sydenham, iléus nerveux) n’a certainement pas l’importance que lui attachaient les anciens auteurs, mais il ne doit pas être écarté d’une façon absolue. Outre qu’on peut l’observer secondairement sous une forme légère dans une foule de processus irritatifs de l’intestin, il est un certain nombre de faits, ceux de Jaccoud par exemple, où le spasme nerveux semble être la seule explication plausible des phénomènes observés.

Le rétrécissement pariétal est dû le plus souvent aux dégénérescences cancéreuses ou tuberculeuses de l’intestin, aux polypes de la muqueuse, parfois à la simple hypertrophie partielle des tuniques. Dans un cas observé par Laennec un kyste hydatique était la cause du rétrécissement.

Le rétrécissement cicatriciel est moins fréquent et s’observe dans la dysenterie, l’entérite simple ou tuberculeuse, la syphilis (rétrécissements du rectum).

Le rétrécissement par compression extérieure est rarement absolu. La grossesse lui donne quelquefois naissance; il en est de même des kystes de l’ovaire, des tumeurs fibreuses de l’utérus (Faucon), des hémalocèles péri-utérines, de l’hypertrophie sénile de la prostate, du cancer ou des kystes hydatiques du péritoine. Béhier a même noté les accidents de l’occlusion dans certains cas de rétroversion utérine simple. On a observé encore cette variété de rétrécissement dans les déplacements de la rate (Pétrequin), du foie, du pancréas, du rein, et par suite aussi de compressions exercées soit par des ganglions tuberculeux ou cancéreux du mésentère ou du petit bassin (Abercrombie), soit par des abcès de la fosse iliaque. Enfin, une anse intestinale distendue par les matières fécales peut comprimer une autre portion de l’intestin et en amener l’occlusion (Bamberger).

Occlusion par étranglement. — L’étranglement peut se faire sur un orifice naturel, comme les hernies du ligament large, la hernie iliaque de Rieux, la hernie antévésicale, etc., qui se sont étranglées dans les points qu’elles occupent (Parise), ou qui, après

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avoir été externes, ont été réduites en masses (Gosselin, Faucon). C’est dans le même ordre de faits qu’il faut ranger la hernie rétropéritonéale de Treitz, qui s’étrangle sur l’hiatus de Winslow, et la hernie diaphragmatique (Duguet).

L’étranglement par brides, beaucoup plus fréquent, se produit soit sur d’anciennes brides péritonéales très diversement disposées, soit sur des adhérences épiploïques, un diverticulum de l’iléum, l’appendice iléo-cæcal dont l’extrémité libre est venue se fixer sur la paroi abdominale ou sur un viscère (utérus, vessie, etc.).

L’étranglement porte le plus souvent sur l’intestin grêle.

Occlusion par volvulus. — Le volvulus est rare : il se produit sur des brides péritonéales par un mouvement rotatoire de la masse intestinale (étranglement rotatoire de Rokitansky) ; parfois l’anse intestinale se tord une ou plusieurs fois sur elle-même (Oulmont, Pa;jas).

L’obstruction intestinale par volvulus appartient plus particulièrement au gros intestin et spécialement à sa partie descendante, à l’S iliaque. Grâce à la laxité du mésocôlon qui sert à la fixer, la portion supérieure de l’S subit un mouvement de rotation de haut en bas et d’avant en arrière, de telle sorte que le rectum se trouve placé en avant du côlon. Ce mécanisme, qui, d’après les recherches de Léger et de Leichtenstein, est de beaucoup le plus fréquent, constitue la variété rectum en avant décrite par Potain, par opposition à la variété dite rectum en arrière, qui peut s’observer néanmoins et tient à la torsion en sens inverse de l’anse d’enroulement (torsion de haut en bas et d’arrière en avant). Ces distinctions ont une importance considérable au point de vue de l’intervention chirurgicale.

Le volvulus de l’S iliaque s’observe presque exclusivement chez l’homme (10 cas, Besnier).

Occlusion par invagination. — C’est la cause la plus fréquente de l’occlusion (37 p. 100 environ). D’après la statistique de Duchaussoy, l’invagination porterait plus souvent sur l’intestin grêle que sur le gros intestin; mais Rilliet, Bucquoy, Besnier sont d’un avis absolument opposé. Affection de tous les âges, l’intussusception est assez fréquente chez les enfants (Gorham, Rilliet). Ordinairement simple, elle peut être double, quelquefois même triple (Bucquoy) ; le sens de sa pénétration est en général celui des matières (invagination descendante), et elle peut être poussée assez loin pour que le cæcum vienne apparaître à l’anus ; cependant elle se fait quelquefois de bas en haut (invagination rétrograde).

MALADIES DE L’INTESTIN

Le mécanisme de l’inlussusception n’est pas toujours le même. Dans le cas de polypes, le poids de la tumeur suffit pour entraîner mécaniquement l’intestin : le plus souvent l’invagination est due aux inégalités et aux irrégularités des contractions péristaltiques. C’est ainsi, par exemple, que l’on doit expliquer les invaginations agonales que Ton rencontre si fréquemment aux autopsies.

Les portions invaginées présentent des rapports invariables qui ont été bien définis par Cruveilhier {Anatomie pathologique). La portion invaginée se compose de trois cylindres emboîtés les uns dans les autres : au centre, la lumière est circonscrite par la muqueuse du cylindre supérieur invaginé ; au milieu, il y a accolement des séreuses de la partie supérieure et de la partie moyenne; à l’extérieur, la muqueuse du cylindre inférieur invaginant s’oppose à la muqueuse de la partie moyenne. Le mésentère se trouve compris entre les deux séreuses accolées, et comme il est fixé en arrière, il exerce sur l’intestin une traction plus ou moins énergique qui efface sa lumière et la réduit à une simple fente (Jaccoud).

Les surfaces en contact deviennent rapidement le siège d’une inflammation intense qui parfois détermine des hémorrhagies à la surface intestinale. Les deux séreuses s’accolent l’une à l’autre ; l’exsudât intermédiaire comprime les vaisseaux mésentériques et amène la nécrose du cylindre invaginé; puis celui-ci est expulsé et la guérison a lieu (Thompson ; 65 faits, Duchaussoy). D’autres fois on observe des ruptures, des péritonites généralisées. C’est à un accident de ce genre que succomba l’illustre tragédien Talma.

Occlusion par obstruction. — Les corps susceptibles d’obstruer l’intestin sont, en première ligne, les matières stercorales condensées et durcies qui peuvent siéger dans tous les points de l’intestin, mais dont le cæcum est le lieu de prédilection. D’autres fois ce sont des calculs biliaires, des entérolithes (1) ou des corps étrangers quelconques qui ont pénétré dans les voies digestives par la bouche ou le rectum : noyaux de fruits, épingles, pièces de monnaie, fourchette, dentiers, limes, etc. Les vers intestinaux peuvent parfois se pelotonner et obstruer le tube digestif (Requin, Jaccoud). Tout récemment Friedlânder a attiré l’attention sur certains cas d’obstruc-

(1) On doit rapprocher des entérolithes le sable intestinal décrit par Laboulbène {Arch. gén. de méd., 1873, et Nouveaux éléments d'anatomie pathologique. Paris, 1879, p. 231 et fig. 40).

OCCLUSION INTESTINALE

tion inleslinale causée par l’absorption du vernis à laquer. Ces faits ont. été observés chez des ouvriers de Berlin et de Postdam : en pareil cas l’alcool du vernis étant absorbé directement dans l’estomac, la laque s’était déposée en pjrosse masse noire dans tout le trajet de l’intestin grêle.

La constipation habituelle par parésie des muscles de l’intestin est une cause prédisposante très puissante. Tout récemment, F. Gordan a signalé comme cause d’obstruction la dégénérescence graisseuse de l’intestin et la perle absolue de sa contractilité chez les personnes obèses ou prédisposées aux dégénérescences graisseuses viscérales. Ces faits doivent être rapprochés des pseudo-étranglements par paralysie transitoire de l’intestin, sur lesquels Henrot avait déjà depuis longtemps attiré l’attention.

Quelle que soit la lésion qui cause l’obstruction, on observe des altérations secondaires identiques : l’intestin, très dilaté et rempli de matières fécales au-dessus de l’obstacle, est au contraire rétréci et vide au-dessous ; il offre dans une étendue variable les lésions de l’entérite catarrhale. Dans les points où l’intestin n’est pas recouvert par le péritoine, on voit survenir des phlegmons (pérityphlile, périrectite) ; dans les autres il se développe une péritonite susceptible de se généraliser ; enfin on peut observer des ruptures, des fistules stercorales, etc.

Description. — L’occlusion intestinale confirmée présente un ensemble de symptômes caractéristiques qui sont : la douleur, la constipation, le ballonnement du ventre, les vomissements et un état général grave spécial.

La douleur peut survenir brusquement après une course, un effort, un repas copieux et offrir immédiatement une grande acuité, ou au contraire s’installer plus lentement et rester sourde et peu intense. Limitée d’abord au niveau de la lésion, elle s’irradie bientôt dans tout l’abdomen. Elle se présente avec des exacerbations paroxystiques et des reprises qui coïncident avec les contractions de l’intestin se révoltant contre l’obstacle.

La constipation est souvent le phénomène initial, comme dans les cas de stase stercorale {coprostase), de constriction exercée par les brides péritonéales ou les tumeurs abdominales. Au début on peut observer encore quelques évacuations jusqu’à ce que le segment inférieur de l’intestin se voit vidé ; plus lard la constipation devient absolue et persiste pendant toute la durée de la maladie; les gaz eux-mêmes ne peuvent être rendus par l'anus.

Il arrive quelquefois pourtant qu’on observe des selles dysentériques : ceci se voit principalement chez les enfants, en cas d’invagination du gros intestin, qui détermine toujours de l’inflammation du côlon descendant ; il est bon de savoir la possibilité de ces flux séreux qui peuvent faire croire, dans certains cas, au rétablissement du cours des matières.

L’abdomen est d’abord souple et non tendu, mais bientôt on voit survenir le ballonnement du ventre. Généralisé à tout l’abdomen, dans le plus grand nombre des cas, laissant les flancs très affaissés si le rétrécissement siège sur l’intestin grêle (Laugier, Bucquoy), le ballonnement devient bientôt considérable. A la percussion on obtient un son tympanique et souvent hydroaérique : il y a du gargouillement, des borborygmes ; les coliques, plus ou moins vives, sont pour ainsi dire appréciables à la vue, les anses intestinales venant se dessiner sous la paroi abdominale. Cette pneumatose refoule le diaphragme dont elle gêne les mouvements ; aussi voit-on survenir rapidement du hoquet et de la dyspnée.

Les vomissements sont constants : d’abord alimentaires, puis séreux et bilieux, ils deviennent d’autant plus rapidement fécaloïdes que l’obstacle est plus loin du rectum. Ces vomissements stercoraux sont composés de matières liquides, jaunâtres, grumeleuses ; leur odeur est caractéristique, ils laissent une horrible saveur dans la gorge du malade; ils se produisent à intervalles plus ou moins éloignés et amènent chaque fois une détente d’une certaine durée ; d’autres fois ils sont presque automatiques et surviennent sans aucun effort.

L’état général est en rapport avec la gravité de ces symptômes. Lé malade est plongé dans la torpeur; sa peau est froide, ridée, visqueuse; le fades est hippocratique, l’amaigrissement considérable. La respiration est très faible, la voix cassée et éteinte, le hoquet persistant. Les battements du cœur sont affaiblis, le pouls est petit et filiforme, la température s’abaisse. L’urine est parfois supprimée. A cette période ultime les douleurs et les vomissements disparaissent et le malade s’éteint dans le collapsus avec sa raison intacte ou à peine troublée. Dans quelques cas la terminaison funeste est encore précipitée par une rupture, une péritonite ou quelque autre complication, une pneumonie par exemple.

Cette marche régulièrement progressive de la maladie est constante. La durée totale est très variable et peut osciller de trois ou quaire jours à trois, quatre et même cinq semaines fi ^ousseau,

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Bultaud, Rafinesque). La durée moyenne est de six à huit jours. Quand elle se prolonge pendant plusieurs semaines, la marche des accidents est interrompue par une série de rémissions qu’il faut se garder de prendre pour une guérison assurée (Trousseau). La guérison est du reste possible et se produit soit par une débâcle amenant une détente soudaine, soit par le rejet du boudin invaginé (un mètre dans le cas de Debrou cité par Damaschino), soit par la création d’un anus artificiel. Le pronostic n’en est pas moins toujours fort grave.

Le pronostic varie naturellement suivant la nature de la lésion. Il est toujours sérieux, fatal quand on a affaire à un cancer de l’intestin par exemple, il est moins sombre quand on est en face d’un volvulus ou d’une invagination.

Diagnostic. — Il comporte trois éléments principaux : 1® le diagnostic de l’étranglement ; 2° celui de son siège ; 3® celui de sa cause. La solution de ces trois questions commande le pronostic et le traitement.

Le premier soin à prendre en présence des signes ci-dessus mentionnés, c’est d’examiner avec soin tous les orifices péritonéaux afin d’écarter l’hypothèse de la hernie étranglée. Cela fait, on ne confondra pas l’occlusion intestinale avec la constipation simple (dans ce cas les gaz sont encore rejetés par l’anus), avec la péritonite primitive, laquelle ne s’accompagne pas de constipation absolue et se présente toujours avec de la fièvre. Il ne peut y avoir de difficulté sérieuse que lorsque les deux affections coexistent.

L’étude attentive des antécédents et des conditions dans lesquelles se sont développés les accidents feront rejeter l’idée d’une colique de plomb, hépatique ou néphrétique, voire même celle du choléra avec lequel les symptômes de collapsus ne sont pas sans présenter une certaine analogie» On n’oubliera pas non plus de poser l’hypothèse d’un empoisonnement.

Le siège de l’étranglement intestinal est assez difficile à établir. Le météorisme par sa disposition spéciale peut être un bon indice (St. Laugier, 1840, voy. plus haut); l’apparition rapide des vomissements est en faveur d’un obstacle situé assez haut dans l’intestin ; l’anurie précoce serait un argument clans le même sens (1).

(1) Les Anglais attribuent une importance diagnostique considérable à l’apparition précoce de Vanurie ou à la persistance de la sécrétion urinaire. L’anurie précoce indiquant la non-absorption des liquides ingérés semble donc plaider en faveur d’un obstacle très haut placé dans l’intestin.