HÉPATITE SUPPURÉE. — ABCÈS DU FOIE
Vhépatite suppurée pourrait être prise comme type des inflammations du foie. Connue déjà par les anciens, par Galien et par Celse, elle n’a été étudiée sérieusement que depuis quelques années. Au moment de la conquête de l’Algérie, on ne connaissait guère en France d’autres observations que les cinq cas qui sont rapportés par Louis. Les médecins anglais de l’Inde, Worehead, Twining et surtout Annesley, publièrent d’importants travaux où ils étudièrent avec le plus grand soin la symptomatologie de cette affection. Les recherches des médecins militaires de FAlgérie et des médecins de la marine ont puissamment contribué à faire connaître les abcès du foie; parmi ces travaux il faut en première ligne ceux de Cambay, L. Laveran, Haspel, Catteloup, Rouis, Dutroulau, Mabé, etc. Cependant cette histoire n’est pas purement exotique et les observations de Béhier, Gallard, Noël Gueneau de iMussy, Harley, renferment de précieux renseignements.
Étiologie. — Pathogénie. — Les abcès du foie sont rares dans nos contrées tempérées; assez fréquents dans les pays chauds, où le foie est soumis à une suractivité fonctionnelle marquée, ils s’observent surtout chez les individus non acclimatés, chez ceux qui font abus des liqueurs alcooliques, des aliments épicés, etc. L’hépatite est rare dans l’enfance et la vieillesse.
Le traumatisme donne assez rarement lieu à l’hépatite (4 cas seulement sur 318 observations, d’après Morehead).
L’inflammation pyémique, par métastase, est beaucoup plus fréquente. L’explication en est facile lorsque l’hépatite est sous la dépendance d’une inflammation de la veine porte (pyléphlébite) ou de ses radicules; lorsqu’elle survient par exemple à la suite d’opérations pratiquées sur le rectum (cautérisation d’un cancer, extirpation d’hémorrhoïdes, etc.), du taxis forcé d’un prolapsus du rectum (Cruveilhier). Il n’en est plus de même lorsque le foyer de suppuration siège sur un autre point du corps (blessure, fracture, etc.), notamment à la tête. On admet généralement aujourd’hui, et avec raison, que l’embolus parti du point suppuré traverse le poumon et n’est arrêté que par les capillaires hépatiques où la circulation est naturellement ralentie et la diapédèse plus facile, et dans lesquels il est lancé par le cœur gauche. Il faut noter cepen-
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dant que les endocardites ulcéreuses donnent très rarement lieu à des abcès métastatiques du foie.
11 n’est pas douteux que les ulcérations de la dysenterie puissent agir de la même façon en versant dans les radicules de la veine porte des matières septiques qui s’arrêtent dans le foie et y déterminent la formation d’abcès (1). Cependant il est certains cas bien avérés où l’hépatite précède la dysenterie : les relations pathologiques des deux affections sont alors bien obscures, et beaucoup d’auteurs, niant tout rapport entre la dysenterie et les abcès du foie, regardent ces deux maladies comme dues à une même cause miasmatique dépendant du climat (Cambay, Frerichs, Sachs).
Il existe quelques cas rares d’abcès du foie à la suite d’ulcérations typhoïdes (Leudet, Buckling, Delaire, Feltz, etc.), d’entérocolite ulcéreuse (Hilton Fagge, Veyssière), d ulcérations gastriques (Andral, Louis, Murchison).
Nous signalerons enfin l’irritation produite par un calcul ou un corps étranger enclavé dans les voies biliaires, la présence d’ascarides lomhricoïdes ayant pénétré dans le tissu du foie, etc.
Anatomie pathologique. Le foie atteint d’hépatite est augmenté de poids et de volume, gorgé de sang, très friable, de couleur lie de vin (Foiret). Autour des abcès, le tissu hépatique subit un ramollissement rouge, une sorte de splénisation (Andral) ; les cellules deviennent granulo-graisseuses et finissent par disparaître en laissant des lacunes.
L’abcès du foie se forme par infiltration purulente du tissu avec extension de proche en proche, ou plus souvent par la réunion do petits foyers isolés (Frerichs, Mac Lean), malgré l’opinion contraire de Dutroulau. Situés généralement dans le lobe droit, les abcès peuvent atteindre un volume considérable. La quantité de pus renfermée dans un abcès du foie s’élève souvent à 400 ou 500 grammes et, d’après Rouis, elle peut dépasser 1 litre : le foie tout entier se trouve transformé en une vaste poche purulente. Le pus est généralement blanc ou jaunâtre, épais, crémeux ; souvent il est coloré en i vert par de la bile. Si l’abcès est récent, le pus peut être de couleur rougeâtre, lie de vin ou chocolat, et contenir, ou du sang, ce qui j
(I) Cette influence de la dysenterie sur la production des abcès du foie «st aujourd’hui admise par la plupart des pathologistes. Acceptée sans conteste par Louis, par Ribes, par Budd, elle a été soutenue énergiquement depuis par Béhier et par Gallard : du reste, les statistiques de Catleloup et ■de Rouis admettent cette origine dans plus des deux tiers des cas. '
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est rare, ou des particules de tissu hépatique en suspension, fait très important au point de vue du diagnostic (S. Fenwich). Il y a ordinairement de la périhépatite au niveau de l’abcès. Le plus souvent le foyer est unique, 110 fois sur 146 observations (Rouis), 41 fois sur 66 cas (Duiroulau). Jamais on n’a rencontré plus de 12 abcès sur le même sujet.
Il serait très intéressant, au point de vue même de l’anatomie générale, de savoir en quel point débute l’abcès. Malgré le grand nombre de discussions et de travaux auxquels cette question a donné lieu, les notions précises font encore défaut. On admet généralement (|ue l’abcès a son origine dans la trame conjonctive (Winiwarter, Cornil et Ranvier, Rendu); cependant l’un de nous a constaté dans plusieurs cas que l’hépatite suppurée débutait aussi bien dans l’intérieur du lobule, aux dépens du parenchyme, que dans le tissu interlobulaire.
La transformation graisseuse du pus et sa résorption suivie de l’accolement des parois de l’abcès sont fort rares. Il est beaucoup plus fréquent de voir le pus se frayer une voie au dehors (1) après avoir déterminé des adhérences péritonéales, ou faire irruption dans le péritoine, la plèvre, les bronches, le péricarde (Rokitansky, Valleix, Graves, Malherbe, etc.), l’estomac (Murchison, Vallin), l’intestin, les voies biliaires ou la vésicule (Cruveilhier, Demarquay), la veine porte, la veine cave inférieure (Liorry, Valleix).
La terminaison par gangrène est excessivement rare (Frerichs).
Description. — Marche. — Terminaisons. — Les symptômes de l’hépatite sont très variables.
La forme aiguë des pays chauds débute quelquefois brusquement par une fiève vive et des symptômes d’une congestion hépatique intense : courbature, pesanteur dans l’hypochondre droit, point de côté assez vif avec tension et augmentation du volume du foie, qui dépasse les fausses côtes. Cès phénomènes peuvent s’amender assez rapidement, puis reparaître à nouveau, ou bien la maladie passe immédiatement à l’état confirmé. La fièvre devient intense et affecte le type intermittent hépatique (voy. plus loin Lithiase biliaire); la douleur prend un caractère de fixité remarquable et se localise au niveau du point abcédé (Mac Lean), en même temps que d’autres
(1) L’ouverture cutanée se fait le plus habituellement en avant, dans l'hypochondre droit ; cependant Portai, Frank ont noté l’ouverture dans la région lombaire, et Schenkius a observé un fait d’issue du pus au niveau de la cuisse.
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douleurs réflexes se manifestent dans l’épaule droite ou dans les muscles du cou. C’est également par action réflexe que cette douleur donne naissance à de la dyspnée et à une petite toux sèche et pénible, connue depuis Galien sous le nom de toux hépatique. On observe enfin des symptômes gastro-intestinaux, dont les plus importants sont les vomissements bilieux.
• L’ictère est rare; on ne connaît pas bien sa pathogénie dans les cas où il se présente : est-il dû à l’oblitération des capillaires biliaires (Rokitansky) ou à une destruction rapide des globules rouges du sang (Rendu)? Les urines sont simplement hémaphéiques (Gubler) et ne contiennent pas de pigment biliaire (Dutroulau). D’après Parkes et les auteurs qui acceptent les fonctions uropoïétiques du foie, l’urée et l’acide urique baisseraient proportionnellement à l’étendue des lésions de l’organe. Lecorché a constaté tout récemment l’exactitude de cette assertion, mais il croit les faits passibles d une autre interprétation.
La formation du pus est accompagnée d’un redoublement dans les symptômes généraux, de frissons, etc.; puis il survient souvent une détente trompeuse et de durée variable. L’abcès une fois formé donne lieu, comme signes physiques, à une tumeur perceptible à la palpation si l’abcès siège à la face supérieure du foie, à un abaissement du foie et à une déformation de la partie inférieure du thorax. Souvent il existe de Tœdème de la paroi; à une période avancée on aperçoit la fluctuation soit au travers des derniers espaces intercostaux, soit sur les points de la paroi abdominale en rapport
avec l’abcès. ^ .
Dans d’autres cas les symptômes que nous venons de décrire sont très atténués : c’est la forme subaiguë. D autres fois enfin le début est très insidieux; la maladie affecte les allures d un embarras gastrique fébrile; les malades se cachectisent peu à peu sans que l’on sache à quoi rattacher les quelques symptômes observés ; troubles digestifs, diarrhée, fièvre intermittente. Dans quelques cas les éléments du diagnostic font même complètement défaut et la suppuration ne se révèle qu’à l’autopsie.
La marche de la maladie est très variable : ici la suppuration mettra huit ou dix jours à se produire, là il lui faudra des semaines et des mois. La guérison s’observe assez souvent lorsque le pus est évacué au dehors, soit spontanément, soit par l’intervention chirurgicale; la résolution avant la formation de la collection purulente est possible. La durée de la maladie est toujours longue.
HÉPATITE SUPPURÉE.
Diagnostic. — L’hépatite peut être confondue dans les pays chauds avec la fièvre bilieuse, qui s’en distingue seulement par sa marche plus aiguë.
La congestion du foie est d’autant plus facile à confondre avec l’hépatite, qu’elle la précède et l’accompagne le plus souvent ; les frissons, lorsqu’ils existent, sont un bon signe de l’hépatite suppurée.
L’hépatite a été prise pour un embarras gastrique fébrile, pour une fièvre typhoïde (Descroizilles), une tuberculose miliaire généralisée (Gueneau de IMussy), un cancer de l’estomac (Trousseau). Une erreur assez fréquente consiste à croire à un début de pleurésie et plus tard à une pleurésie purulente (Ginlrac, Gueneau de Mussy, Rendu).
Noël Gueneau de Mussy a étudié avec soin les caractères des déformations thoraciques qui accompagnent ces deux affections : il a remarqué que dans la pleurésie le liquide qui pèse sur le diaphragme a de la tendance à rapprocher ses insertions costales et à tirer les côtes en bas et en dedans; tandis que les tumeurs liquides du foie, en repoussant le diaphragme, écartent et refoulent les côtes en haut et en dehors. Il y a là assurément un bon élément de diagnostic.
Gallard a rapporté une observation très importante concernant une pyélo-néphrite calculeuse du rein droit qui avait simulé complètement un gros abcès du foie; de pareilles erreurs peuvent être évitées, si l’on réfléchit que le côlon ascendant est accolé en ce cas à la face antérieure de la tumeur et donne naissance au milieu de la zone de matité qui lui correspond, à une zone sonore qu’il sera toujours bon de rechercher.
Traitement. — Au début d’une hépatite franche, chez un sujet vigoureux, on emploiera avec avantage une émission sanguine, ou au moins une application de sangsues à l’anus ou de ventouses scarifiées sur l’hypochondre. Nous n’insisterons pas ici sur les nombreux médicaments que l’on a préconisés, avec des chances diverses, contre l’inflammation suppurative du foie ; nous citerons seulement le calomel à dose purgative ou fractionnée, l’émétique à dose rasorienne, l’ipéca (Mac Lean), l’iodure de potassium, etc.
Lorsque l’abcès est formé, l’indication formelle est d’évacuer le pus. Boinet (cité par Rendu) conseille d’employer tout d’abord l’aspiration avec l’appareil Dieulafoy, méthode le plus souvent inoffensive (Jaccoud, Condon) et qui a rendu déjà de grands services. Si l’aspiration est insuffisante, on pratiquera Vhépatocentèse avec un
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irocart ordinaire qu’on laissera à demeure (Cambay, Ramirez, Gallard). Enfin on pourra ouvrir largement la cavité purulente, en employant les caustiques (Récamier) : dans ce cas on aura tout avantage à employer le pansement antiseptique de Lister.
Rochard a préconisé la large incision au bistouri ; grâce à la méthode listérienne, cette intervention hardie aurait été couronnée de succès.
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CIRRHOSE ATROPHIQUE.
«irrhose veineuse.
On désigne sous le nom de cirrhose vulgaire, atrophique, alcoolique, un processus inflammatoire chronique portant tout spécialement sur le tissu conjonctif du foie.
Indiquée par Yésale, Th. Bonel, Morgagni, connue de Bichat, la cirrhose (xtppo;, roux) a reçu son nom de Laennec, qui ,1a considérait comme une production hétérogène susceptible de se rencontrer
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dans d’autres organes et destinée à se ramollir. Boulland (182G) attaqua le premier cette manière de voir ; elle fut également combattue par Andral, pour qui la cirrhose était due à l’hypertrophie de la substance jaune et à l’atrophie de la substance rouge. Les travaux de Cruveilhier et de Becquerel n’eurent pas plus de portée que les précédents, la structure du foie leur étant inconnue.
Les recherches microscopiques permirent à Kiernan, à Carswell et à Hallmann de montrer que la cirrhose était due à l’hyperplasie du tissu conjonctif interlobulaire. Oppolzer rattacha, le premier, la cirrhose à la phlébite des ramifications de la veine porte ou à leur compression par les canalicules biliaires dilatés. La thèse de Gubler (1853), en nous faisant connaître les travaux étrangers, indiqua la voie aux anatomo-pathologistes français et leur servit de base pour l’étude de la cirrhose du foie.
Depuis quelque temps l’anatomie pathologique et la clinique étaient d’accord pour distraire de la cirrhose vulgaire une forme spéciale, la cirrhose hypertrophique ; l’excellente monographie de V. Hanot a définitivement opéré cette scission.
Étiologie. — Vabus des spiritueux^ telle est la cause la plus ordinaire de la cirrhose atrophique. Aussi cette maladie est-elle fréquente chez les peuples du Nord, où les excès alcooliques sont habituels, et chez les individus que leur profession incite à de nombreuses libations : tonneliers, liquoristes (Dickinson). C’est pour la même raison que la cirrhose est i|ioins commune chez la femme que chez l’homme et se rencontre surtout chez les adultes.
C’est surtout l’alcool concentré qui est actif (Frerichs), principalement lorsqu’il est ingéré, l’estomac étant vide (Budd) ; l’absorption en est beaucoup plus rapide, et son accumulation dans le foie plus prononcée (fait déjà signalé par Percy). C’est pour cela que tous les individus (entrepreneurs, bouchers, marchands de denrées comestibles) qui se rendent sur les chantiers et les marchés, de grand matin et par tous les temps, et sont, par cela même, entraînés à absorber à jeun beaucoup d’alcool, sont plus particulièrement prédisposés.
D’après les relevés de Becquerel, de Frerichs, de Forster, c’est de quarante à soixante ans que la cirrhose du foie atteint son maximum. Cependant on l’a observée aussi chez des enfants (Rilliet et Barthez, Frerichs, Wunderlich, Griffith, Cazalis, etc.). Peut-être conviendraitil de rechercher si, dans quelques-uns de ces cas, la cirrhose n’avait pas une origine biliaire (faits de Weber, de W. Fox}.
